Sauvignet - ORL

Question 1

Quels sont les 5 mouvements nécessaires de protection lors de la déglutition ?

Answer 1

• Montée du larynx
• Abaissement de l’épiglotte (grâce au recul de la base de langue)
• Cordes vocales qui se ferment
• Bandes ventriculaires qui se ferment
• Fermeture du voile du palais

Question 2

Les différents types de FR :

Answer 2

• Les FR dites « avant »
• Les FR dites « pendant »
• Les FR dites « après »
• Les FR dites silencieuses ou à « bas-bruit »

Question 3

Les fausses routes “avant”

Answer 3

• Régurgitation parle le nez : incompétence du sphincter vélo-pharyngé ou trop forte pression lors de la propulsion du bolus. FR qui ne met pas réellement le patient en danger
• Bavage : perte d’une partie de l’alimentation. Peut amener à une dénutrition mais pas risque
pulmonaire.
• Incapacité + ou – importante de propulsion, incoordination
neuromusculaire, pénétration du bolus dans le pharynx AVANT toute fermeture lors de la déglutition. (on la retrouve dans le cadre de chirurgie de la base de langue type BPTM ou laryngectomie supra glottique)
> Fausses routes directement liées à la texture et au volume du bolus, à la pression intra-buccale, et aux terminaisons sensitives/nerveuses de l’oropharynx.

Cette FR se retrouve souvent dans les pathologies neurologiques ou chez les patients qui ont des troubles de la sensibilité.

Question 4

Les fausses routes “pendant”:

Answer 4

➔ J’avale = je tousse ou plutôt je tousse pendant que j’avale
• Incompétence + ou – importante du sphincter laryngé à être efficace et à se fermer au moment de la déglutition: chirurgies laryngées, immobilités laryngées
• Incoordination pharyngo-laryngée
• Ralentissement neuro-musculaire

Question 5

Les fausses routes “après ou secondaires”:

Answer 5

➔ J’avale puis je tousse (le temps entre la déglutition et la toux dépend du type de bolus et de la zone où est retenue la stase).
• FR par bol alimentaire qui n’est pas passé dans le tube digestif et qui au moment de la réouverture du larynx, entre dans les voies respiratoires = débordement de stases (présentes dans les sinus piriformes, les vallécules, ou le long du pharynx, sténoses œsophagiennes, diverticules = poches dans les voies digestives) : inhalation à la reprise respiratoire.

Question 6

Les fausses routes “silencieuses ou ‘à bas bruit’”:

Answer 6

➔ J’avale, je fais une fausse route mais je ne tousse pas
• Ce sont les plus embêtantes car on ne peut pas tellement les détecter (en raison de l’absence de toux)
Il faut utiliser la voix comme de la déglutition et les signes indirects de FR sont à surveiller de très près :
• Absence ou émoussement du réflexe tussigène (par radiothérapie ou chir orl, présence prolongée d’une canule de trachéo…)
Moyen de se rendre compte d’une FR silencieuse :
• Observer la voix
• Fort encombrement bronchique
• Désaturation à chaque prise alimentaire
• Traces dans la canule, sans toux
• Température, pic de fièvre
Le patient lui-même ne sait pas qu’il a fait une fausse route

Question 7

Comment dépister les fausses routes ?

Answer 7

• Examen clinique (regarder et écouter) la voix et la toux
• Perte pondérale
• Episodes de fièvre : premier symptôme d’une pneumopathie d’inhalation. La
fièvre causée par la fausse route a lieu 2/3h après le repas. Elle n’est pas forcément forte (elle ne peut être qu’à 38°2/38°6). Ce sont des pics qui passent plus ou moins inaperçus (souvent juste des petits frissons). Le pic de fièvre inexpliqué doit tout de suite nous faire penser aux fausses routes.
Demander au patient de prendre sa température chaque jour à jeun et si
suspicion lui demander de la prendre aussi chaque jour 2h après le repas.
• Encombrements bronchiques fréquents et massifs et purulents (glaires). Des
« bronchites » à répétition sont un signe d’alerte. Les FR sont visibles sur une radio

Question 8

La première chose à travailler avec un patient est d’….

Answer 8

d’entraîner sa capacité à expectorer, tousser, cracher.

Question 9

Préparer la reprise alimentaire :

Answer 9

On effectue toujours de bas en haut :
1) Expectorer : souffler fort, capacité à faire de la buée comme dans la kiné
respiratoire. Le patient souffle très fort, et à force de souffler dedans il fait remonter les sécrétions des bronches dans la trachée, puis il est encouragé à les tousser et à les cracher. Donc l’expectoration c’est la remontée au niveau des bronches des sécrétions (étage sous-glottique)
2) Tousser : utilisation du sphincter glottique, utiliser une accumulation de pression au niveau du larynx pour ensuite pouvoir cracher (nettoyage du plan glottique)
3) Cracher (nettoyage de BDL)
• per os : obturer l’orifice trachéal (OT) chez un patient trachéotomisé qui a été
décanulé (pour ne pas que les sécrétions sortent par cet OT car après décanulation, l’orifice reste ouvert encore quelques jours). S’il y a éventuellement une canule, il faut vérifier que la canule soit fenêtrée.
4) Respirer (souffler sur ch/apnées sur flottages/voyelles piquées)

Question 10

Le but de la préparation à la reprise alimentaire :

Answer 10

• Eviter les FR
• Eviter les stases : les premiers jours, quand il n’a rien mangé depuis plusieurs jours, que la salive est difficile à avaler, des stases salivaires tapissent le larynx et donc on nettoie et on ne reste pas sur un terrain sale.
• Eviter l’érosion de la sensibilité pharyngée en enlevant les glaires qui baignent dedans
• Préserver les sutures : en enlevant les glaires etc, pour éviter que les sutures baignent dans une humidité trop importante.
• Mobiliser les structures restantes : c’est l’un des premiers exercices que l’on peut faire faire avant même les praxies, les exercices de voix = faire travailler la contraction du pharynx, l’efficacité respiratoire, etc, en l’encourageant à expectorer, tousser, cracher.
• Chez le patient on aura des indicateurs par rapport à ses capacités à expectorer, tousser, cracher. Si le sphincter est défaillant, on sera dans l’impossibilité de faire un affrontement (tousser), mais on va insister sur la qualité de l’expectoration ainsi que du crachat (base de langue contre pharynx pour faire remonter au maximum)

Question 11

Travail des praxies pour :

Answer 11

renforcer la déglutition et améliorer l’articulation.
On va insister sur les praxies de contre-résistance qui vont augmenter le tonus et l’amplitude du mouvement de la base de langue pour l’amener vers les structures plus à l’arrière et pour renforcer la déglutition. + la répétition de phonèmes postérieurs.

Question 12

Exercices de travail de la langue dans la phase orale :

Answer 12

• La tirer à plat loin devant/la rentrer à plat loin au fond (x10)
• La pousser dans les joues, à gauche, à droite. On peut rajouter de la contre-
résistance en appuyant sur la langue au travers des joues.
• Balayer le palais d’avant en arrière.
• La claquer au palais en prolongeant le contact : la maintenir bien ventousée,
puis ensuite on la claque.
• Contre-résistance : mettre deux doigts sur le dos de la langue, tirer la langue, la lever, la pousser vers les côtés, compresse, déglutition bouche ouverte. L’effort ne doit pas durer plus de 2/3 secondes, 10 fois de suite. Il ne faut pas hésiter à exercer une pression assez forte.
• Répétition de phonèmes postérieurs [krra, krro, krre, krri,…], en prolongeant la partie « Krr ».
Ces exercices sont nécessaires pour des patients nécessitant un travail sur le sphincter pharyngé, ou qui ont été opérés de la langue. On ne proposera pas cela à un patient ayant eu une cordectomie de type I !

Question 13

Les exercices du travail des lèvres dans la phase orale :

Answer 13

Principalement pour les BPTM:
• Alterner [i/y]
• Bruit du baiser
• Maintenir un abaisse-langue horizontal au travers des lèvres
• Contre-résistance : maintenir les lèvres fermées malgré l’étirement par les
doigts
• Sonde ballonnet : on gonfle le ballonnet, on met la sonde derrière les lèvres et
ça fait une contre-résistance
• Bouton : on prend un bouton, on met un fil dans le bouton, on le met vertical
entre les lèvres et les dents, et on laisse tendre le fil en résistant.

Question 14

Les exercices du travail des joues dans la phase orale :

Answer 14

• Les gonfler
• Les aspirer
• Les gonfler contre-résistance : fait travailler la tenue des lèvres, la résistance du
voile du palais

Question 15

Les exercices du travail du voile dans la phase pharyngée :

Answer 15

• Alterner les voyelles orales/nasales : a/an, o/on…
• On peut travailler la résistance en faisant souffler par une paille dans un verre d’eau. Pour complexifier on peut demander à souffler dans un yaourt (demande une pression plus importante). Dans les extrêmes on peut boucher la paille.
• Aspirer par une paille, différentes textures (eau, yaourt). Il est important de prendre des pailles transparentes : on visualise uniquement la montée de l’eau

Question 16

Les exercices du travail du sphincter laryngé dans la phase pharyngo-laryngée:

Answer 16

• Apnées
• Glottages (plutôt expiratoires)
• Déglutition supra-glottique à vide : on fait avaler à vide (salive) un peu fort. Il doit faire un effort pour avaler. Tout est donc majoré niveau force. On peut le renforcer avec la décomposition de la déglutition en matérialisant. Cela renforce chaque phase et majore la tenue de l’apnée.
• Déglutition supra-glottique contre-résistance : idem mais quand le patient avale, il appuie son front sur ses mains. Le fait de faire une résistance avec la tête et la zone pharyngée permettra de majorer la qualité de la déglutition.
• Déglutition bloquée: au moment où on aide avec la manœuvre de Mendelsohn, on demande au patient de maintenir l’apnée (et donc de garder le larynx en hauteur) = pas facile, il se peut que cela nous fasse tousser quand on essaye sur nous.
• Mendelsohn : manœuvre qui permet de renforcer l’ascension du larynx. Si on voit que le larynx a du mal à monter, que c’est fibreux, post-radique, au moment où le patient avale, on va aider l’ascension laryngée avec une prise au niveau des mains (on se met au niveau du cricoïde). La pression exercée doit être assez forte.

Question 17

Travail de la sensibilité (améliorer la coordination) :

Answer 17

• A travailler avec les patients ayant eu de la radiothérapie
• Massages cervicaux
• Stimulations intra-buccales au toucher (osteovox, stylet, brosses) : toucher les
piliers avec un guide-langue par exemple. On peut mettre au congélateur des petites tiges assez fines non piquantes, ou des manches de cuillères de différente taille assez longs et on vient titiller les piliers, le voile, l’arrière du pilier, l’arrière de la langue.
• On peut également dessiner la langue et on le prévient qu’on va travailler la sensibilité de la langue. On touche une région de la langue et on lui demande s’il sent ou non. Cela nous donne une cartographie de la langue avec les zones sensibles et insensibles.
• Stimulations intra-buccales au froid, au chaud de la langue, des piliers, du pharynx…
• Stimulations extra-buccales (plancher, lèvres, cou…): les zones souvent déficitaires en sensibilité sont la langue et le voile.

Question 18

Un patient ayant eu un hémilaryngectomie partielle supracricoïdienne gauche, quelle position lui demander de remanger ?

Answer 18

A gauche. A partir du moment où le patient possède un côté défectueux, on l’oriente de ce côté.

Question 19

Dans les postures de sécurité” pour larynx défaillant : n°1 : protéger un sphincter laryngé bilatéralement défaillant (s’il manque un étage
entier et que le larynx ne fonctionne pas bien)

Answer 19

1/ Abaisse le menton vers le thorax, au milieu (car c’est bilatéral !) Enchaînement :
• Mettre en bouche
• Posture (menton – thorax)
• Inspirer (par le nez)
• Bloquer
• Avaler
• Expirer bruyamment/tousser/racler
• Inspirer
• Redresser la tête

Variantes : le penseur, corps en avant, main faisant une pression sur le front…
Question : Quelles chirurgies seraient susceptibles d’avoir ce type de posture ? :
• Laryngectomie partielle supra-glottique BILATERALE !
• Laryngectomie supracricoïdienne avec CHEP 2 ou CHP 2

Question 20

Dans les postures de sécurité” pour larynx défaillant : n°2 : protéger un sphincter unilatéralement défaillant
Quand j’ai une atteinte unilatérale, je vais vers le côté qui ne marche pas, je tourne la tête vers le côté défaillant

Answer 20

1/ On abaisse le menton vers le thorax ET on le pivote du côté défaillant (on ferme le larynx de ce même côté)
Enchaînement :
• Mettre en bouche
• Posture (menton – thorax puis je tourne le menton vers l’épaule)
• Inspirer
• Bloquer • Avaler• Expirer bruyamment/tousser/racler
• Inspirer
• Redresser la tête

Question : Quelles chirurgies seraient susceptibles d’utiliser ce type de posture ? :
Les frontolatérales si on n’a pas d’abaissement de la bande ventriculaire
Les laryngectomies supracricoïdiennes avec un seul aryténoïde restant (CHEP 1 ou CHP 1): on a potentiellement nécessité de pivoter du côté où on n’a plus d’aryténoïde.

Question 21

Dans les postures de sécurité” pour larynx défaillant : Les postures facilitatrices : aider à propulser (pour base de langue défaillante). Problème de propulsion donc on va utiliser la gravité et cette fois j’incline la tête vers le côté qui fonctionne.

Answer 21

Incliner la tête du côté « valide » : la pesanteur entraîne le bolus du côté efficace.
• Pour des chirurgies de la phase orale : glossectomies, oropharyngectomies « hautes »
• On n’a pas besoin de protéger, mais de faire glisser : cela concerne toutes les chirurgies touchant la phase orale (mastication, préparation du bolus alimentaire), les patients ayant des problèmes de langue ou du plancher buccal (glossectomie, pelvectomie).
20% des patho nécessitent des postures facilitatrices, le reste nécessite des postures de sécurité. Lorsque l’on a un doute, on bascule en sécurité.
• Enchaînement :
- Mettre en bouche (cuillers adaptées, pailles, seringues…)
- Posture
- Avaler (aide de la succion, en plusieurs fois si nécessaire)
- Redresser la tête
- Puis nettoyage de la bouche ou enchaînement des cuillérées/gorgées

Question 22

Attention, le sphincter laryngé doit être intact dans les postures facilitatrices : aider à propulser sinon :

Answer 22

• Pour des chirurgies très antérieures ou pour des chirurgies vélaires on peut
même demander au patient de lever légèrement la tête.
• Si ce sont des chirurgies qui cumulent un problème au niveau de la phase orale,
et une petite exérèse au niveau du pharynx > S’il y a une double localisation, on privilégie la protection.
• La facilitation c’est pour les patients avec uniquement un problème de langue ou de plancher buccal.
• Pour faciliter la phase orale, on peut proposer des cuillers avec un long manche, mettre la cuillérée sur l’arrière pour ainsi éviter que le bolus stagne vers l’avant de la bouche. Le bol alimentaire est déposé sur le dos de la langue : on est ainsi très proches de la phase pharyngée : la stimulation des piliers est ainsi quasi immédiate et le déclenchement de la déglutition peut se faire. Au niveau des textures, on leur proposera des choses semi-liquides (soupes, purées très liquides).

Question 23

Quelles textures pour une glossectomie ?

Answer 23

Au début = texture homogène, lisse, pâteuse.
Il faut faciliter la propulsion, posture facilitatrice… :
• Salive
• En 1er on utilisera des liquides plus ou moins épais, selon si présence d’un
bavage ou non (plus le liquide sera épais, moins on aura de bavage) : soupe,
yaourt liquide, YOP, etc…
• En 2ème desserts gélifiés/yaourts
• Purées
• Et moulinés
• Puis élargissement des textures
 Du plus fluide au plus épais

Question 24

Quelles textures pour les patients nécessitant des postures de sécurité ?

Answer 24

• S’applique aux patients laryngectomisés partiels
• On commence par du froid, puis on élargira vers des purées, puis du liquide
• Salive
• 1/ Crème dessert/compote
• 2/ Purée
• 3/ Mouliné
• 4/ Eau gélifiée
• 5/ Liquides épais
• 6/ Liquides gazeux (car plus stimulant)
• 7/ Eau plate et autres liquides

Question 25

Les conseils à donner portent sur :

Answer 25

• Température des aliments (le froid passe mieux que le chaud : contraste entre la température de l’aliment et celle de notre corps)
• Postures
• Adaptations des textures (épaississants…)
• Semainier
• Suivi poids/température
• Guidance familiale

Question 26

La prise en charge de la voix possède 3 axes :

Answer 26

• Soit on fait travailler le sphincter
• Soit on fait naître une voix
• Soit on améliore la voix déjà existante
Selon la chirurgie, on prend cette suite-là en route. Si notre patient arrive et est déjà à l’étape n°2, on travaille l’étape n°2 et l’étape n°3, et on ne travaille pas le sphincter.

Question 27

Dans quel cas travaille-t-on le sphincter néo-glottique ?

Answer 27

Pour : CHEP 1, CHP 1, CHP 2

Question 28

Comment travailler le sphincter néo-glottique ?

Answer 28

Adapter en fonction des structures restantes…
• Manipulations laryngées
• Reniflements : pour travailler la mobilité des aryténoïdes (bascule avant) (ouv/ferm très rapide) en reniflant de façon brève plusieurs fois.
• Les glottages contre-résistance : ces laryngectomies où les problèmes de
sphincter sont les seuls domaines où l’on aura des glottages à faire. On demande au patient de prendre de l’air, et on force un peu.
• Les glottages soufflés : je prends de l’air, je bloque et je souffle.
• Les glottages voisés : on prend de l’air, on bloque et on fait venir du son sur le « aaa ».
• Ch/l : alternance entre ouverture/fermeture des aryténoïdes et constriction du pharynx (donc de la néoglotte).
• Paille bouchée : on souffle dans une paille, sans exiger de son.
• Voyelles piquées : quand on commence à avoir un peu de voix : /a/ - /a/ - /a/. C’est un peu dur au départ donc pour aider on peut partir sur [kraaaaa] (le « a » peut être soufflé au début ce n’est pas grave)
• Chaines d’occlusions sourdes (pa pa pa pa…) : on accumule plein de pression sur le /p/ et on lâche en cocotte-minute en revenant bien fermer derrière. On est ici sur de la résistance assez forte : assez bénéfique pour les laryngectomies, et change du traditionnel /krak/, /krik/, /krok/ que l’on fait faire en boucle.
(Par exemple au début pour une LSCP) avec CHP 2

Question 29

Travail de la pose de la voix après le sphincter :

Answer 29

Du plus facile au plus difficile :
• Chaînes d’occlusion (kzkzkz)
• Mots/phrases avec/sans manipulation laryngée : on est ici sur de la répétition de mots : /kraaa/, /crèèèèème/,et on prolonge la voyelle postérieure qui est aidante.
• Son joues gonflées
• Fricatives sourdes/sonores (ffffvvvvv)
• Tous ces exercices, notamment les /fv/ peuvent être réalisés dans les chirurgies
suivantes (on imagine quelqu’un qui arrive et qui sait déjà faire /sz/) :
- Pour les cordectomies type I (tout début de la rééduc), II, III
- Laryngectomies supracricoïdienne (mais en fin de rééducation)
- Fin de rééducation des grosses laryngectomies partielles
• Fricatives + voyelles (szi, chjou, fvo…)

Question 30

Après la pose de voix, l’amélioration du timbre, du confort :

Answer 30

C’est la dernière étape, la fin de la rééducation (ou le début cordectomies de type I) :
• Respiration tenue/projetée : efficacité respiratoire, relâchement, faire en sorte que la respiration ne soit pas uniquement thoracique.
• Sons dans la paille (pincée, bouchée) : c’est difficile, c’est vraiment lorsque l’on doit poser la voix du patient.
• Mouches : prolongation d’un /m/ bouche fermée : travail sur une résistance pas très importante, son de sonorité fermée.
• Voyelles tenues : /a/, /é/ tenus. Sur un /a/ tenu on peut entendre s’il y a des attaques, du serrage, du souffle, de l’éraillement, etc. La répétition de voyelles tenues peut donner beaucoup d’informations et peut aiguiller sur les exercices sur lesquels il faut insister.

Puis des exercices proches de la rééducation des dysphonies dysfonctionnelles. Travail sur des variations d’intensité, des variations de hauteur :
• Sirènes/glissandos
• Exploration de l’étendue vocale
• Travail de la résonance sur voyelles tenues
• Vocalises
• Intensité sur texte/spontané avec ou sans bruit ambiant. Avec bruit ambiant
plutôt en fin de rééducation.