SANGRAMENTOS GINECOLOGICOS, ENDOMETRIOSE, INFERTILIDADE

Question 1

QUAIS SÃO OS SANGRAMENTOS GINECOLOGICOS ?

Answer 1

->SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL;
->POLIPOS UTERINOS;
->ADENOMIOSE;
->LEIOMIOMATOSE;

Question 2

COMENTE SOBRE O SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA)

Answer 2

->O SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL É UM SINTOMA, NÃO É UM DIAGNÓSTICO;

->RELEVÂNCIA CLÍNICA E EPIDEMIOLOGICA;
->SUA = MAIS DE 1/3 DAS CONSULTAS AMBULATORIAIS;
->PREVALÊNCIA VARIA DE 3% A 30% EM IDADES REPRODUTIVA;
->TENDE A APARECER MAIS NOS EXTREMOS DA VIDA REPRODUTIVA;

->DEFINIÇÃO:
-MUDANÇA NO PADRÃO DE SANGRAMENTO MENSTRUAL, COM ALTERAÇÃO NOS ULTIMOS 6 MESES… !!!

->FREQUÊNCIA FLUXO NORMAL:
-NORMALEMENTE O INTERVALO DO FLUXO MENSTRUAL VEM DE 21 a 35 DIAS (EM UMA MÉDIA: 28 DIAS);

->DURAÇÃO DO FLUXO NORMAL:
-NORMALMENTE 2 a 6 DIAS (PODE SER LEVADO COMO NORMAL ATÉ 8 DIAS);

->VOLUME DO FLUXO NORMAL:
-20 a 60 ml;

OBS) O DIAGNOSTICO DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMLA É DIAGNOSTICO SINDROMICO !!
TIPOS DE DIAGNOSTICOS:
-Sindrômico: conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo paciente;
-Topográfico: local da lesão causadora do sintoma do paciente;
-Etiológico: qual a causa da lesão (vascular, inflamatória, degenerativa etc).

Question 3

QUAIS AS CAUSAS DE SUA

Answer 3

->PROPOSTO PELA FIGO, O SISTEMA PALM / COEIN;

->CAUSAS ESTRUTURAIS “PALM”:
-Polipo;
-Adenomiose;
-Leiomioma (MIOMA);
-Malignidade (ou lesões precursoras);

->ÚTERO NORMAL “COEIN”:
-Coagulopatias;
-Ovulopatias (disfunções ovulatórias);
-Endométrio;
-Iatrogênica;
-Não classificadas;

OBS) SANGRAMENTO CAUSADO POR DIU = IATROGENICA;
SANGRAMENTO POR ALTERAÇÃO MULLERIANA = NÃO CALSSIFICADAS;

Question 4

COMENTE SOBRE O SUA AGUDA E O SUA CRÔNICO

Answer 4

->SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL AGUDO:
-NECESSITA INTERVENÇÃO IMEDIATA PARA CESSAR O SANGRAMENTO;

->SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL CRÔNICO:
-SANGRAMENTO ANORMAL EM VOLUME, DURAÇÃO OU FREQUÊNICA PRESENTE POR PELO MENOS 6 MESES;
-PODE SER INVESTIGADO COM MAIS CALMA;

Question 5

COMENTE SOBRE A ETIOLOGIA DA SUA

Answer 5

->VARIA COM A FAIXA ETÁRIA;

->SANGRAMENTO GENITAL (UTERINO):
1) MENTRUAÇÃO (FISIOLOGICO);
2) SANGRAMENTO ANORMAL: DIVIDO EM:
- ORGÂNICO;
- DIFUNCIONAL (DESCONTROLE DE CICLO, DISFUNÇÃO OVULATORIAL) “SUD”;

Question 6

COMENTE SOBRE O SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL (SUD) OU SANGRAMENTO UTERINO NÃO ESTRUTURAL POR DISFUNÇÃO OVULATÓRIA

Answer 6

->SANGRAMENTO DIFERENTE DO HABITUAL (NORMAL DA PACIENTE), COM ALTERAÇÃO NA DURAÇÃO E/OU FREQUÊNCIA E/OU VOLUME;
->NENHUMA CAUSA ORGNICA É IDENTIFICADA (SEMPRE REALIZAR EXCLUSAO DAS CAUSAS ORGANICAS “COAGULOPATIAS “PTI, von Willebrand…” , USO DE MEDICAMENTOS, MIOMAS, ADENOMIOSE, POLIPOS …);
->SUD É DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO !!
->RESPONDE AO TRATAMENTO HORMONAL;

->EPIDEMIOLOGIA:
-MULHERES NOS EXTREMOS DA VIDA REPRODUTIVA;
-APROXIMADAMENTE 20% DAS PACIENTES SÃO ADOLESCENTES (COMO HÁ IMATURIDADE DO EIXO HIPOTALO-HIPOFISE-OVARIO, OCORRE BASTANTE SANGRAMENTO ANORMAL APÓS MENARCA “POR APROX 2 ANOS”) ;
-50% DOAS CASOS SITUAM-SE ENTRE 40 E 50 ANOS (COMO OCORRE ESGOTAMENTO/DIMINUIÇÃO DOS FOLICULOS, O EIXO HHO NÃO FUCIONA CORRETAMENTE, OCORRENDO SANGRAMENTO ANORMAL NESSA FASE);

OBS) TODOS SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL É UM SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, MAS NEM TODO SUA É DISFUNCIONAL;

-> TRATAMENTO DO SUA É COM HORMONIO. SE NAO HOUVER RESPOSTA A HORMONIO TERAPIA, PROVAVEL QUE TRATA-SE DE OUTRA CAUSA QUE NAO FOI IDENTIFICADA;

Question 7

COMENTE SOBRE O ROTERIO INVESTIGATIVO DA SUA

Answer 7

->CAUSAS ORGANICOS DE SUA: (PALM /COEIN)
-MIOMATOSE;
-ADENOMIOSE;
-POLIPOS;
-TRAUMA;
-CÂNCER;
-COAGULOPATIA

->CAUSAS DIFUNCIONAL DE SUA:
-DIAGNOSTICO DE EXCLSÃO;

Question 8

COMENTE SOBRE O ROTERIO INVESTIGATIVO DA SUA (PERGUNTAS CHAVE ?)

Answer 8

1) ANAMNESE:
->HISTORIA MENTRUAL (ATRASO?, CICLICIDADE?);
->USO DE MEDICAÇÕES;
->DOENÇAS ASSOCIADAS (COAGULOPATIAS?);
->ULTIMA COLPOCITOLOGIA;

2) EXAME FISICO:
->MAMAS (GALACTORREIA?);
->VULVA (ULCERAS?);
->VAGINA (LACERAÇÕES ? CORPO ESTRANHO?);
->COLO (LESÕES ?);
->ÂNUS (HEMORROIDA) ? URETRA ?
->TOQUE BIMANUAL (VOLUME UTERINO / ANEXOS);
->INSPEÇÃO GERAL (OBESIDADE ?, HIPERANDROGENISMO ? FACIES TIPICA ?);
->AVALIAR SINAIS VITAIS / NIVEL DE CONSCIENCIA;

Question 9

COMENTE SOBRE O ROTERIO INVESTIGATIVO DA SUA (PROPEDEUTICA)

Answer 9

1ª) ORIGEM DO SANGRAMENTO GINECOLOGICO -> 1º EXAME ESPECULAR E INPEÇÃO VULAR (LACERAÇÕES ? LESOES ?)

2ª) IDADE -> AVALIAR CAUSAS PELA FAIXA ETÁRIA;
->FASE NEONATAL: PRINCIPAL CAUSA É SANGRAMENTO DE PRIVAÇÃO DE ESTROGENIO MATERNO APÓS CLAMPE DO CORDAO;
OBS) OUTRO MECANISMOS: PODE OCORRER ATIVAÇÃO DO EIXO HHO ANTES DA PUBERDADE, PODENDO GERAR TELARCA PRECOCE E SANGRAMENTO. NORMALMENTE HÁ REGRESSAO, MAS AVALIAR POSSIBILIDADE DE EVOLUÇÃO PARA PUBERDADE PRECOCE;

->INFÂNCIA:
-CORPO ESTRANHO (PAPEL HIGIENICO…) ;
-INFECÇÃO INESPECIFICA (HIGIENE INADEQUADA);
-EXCLUIR: TRAUMA / ABUSO SEXUAL / CA VAGINA (SARCOMA BOTRIOIDE) / CA OVARIO SECRETOR DE ESTROGENIO (PUBERDADE PRECOCE);

->ADULTA:
-DISFUNCIONAL;
-ANORMALIDADE GESTAÇÃO (ABORTAMENTO, ECTOPICA, MOLA..);
-GINECOPATIAS: MIOMATOSE, ADENOMIOSE, POLIPOSE;
-OUTRAS: INFECÇÃO / NEOPLAISIAS;

->PÓS MENOPAUSA:
-ATROFIA ENDOMETRIAL (30%);
-TERAPIA HORMONAL ESTROGÊNICA (30%);
-3º LUGAR: CA DE ENDOMETRIO (SEMPRE EXCLUIR)!!

3ª) SEXUALMNTE ATIVA:
-GESTAÇÃO;
-ABORTAMENTO;
-IST;

4ª) MOMENTO DO SANGRAMENTO:
-PÓS COITO: TRAUME, IST, CA DE COLO …

5ª) DOENÇA SISTEMICA:
-TIREOIDOPATIAS;
-HIPERPROLACTINEMIA;
-HEPATOPATIA;
-INSUF RENAL

Question 10

COMENTE SOBRE O ROTERIO INVESTIGATIVO DA SUA (EXAMES COMPLEMENTARES):

Answer 10

->SEMPRE AVALIAR A NECESSIDADE DA SOLICITAÇÃO DOS EXAMES COMPLEMENTARES;

->HEMOGRAMA COMPLETO (HEMATÓCRITO / PLAQUETAS) *;
->BETA HCG *;
->ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL *;
->COLPOCITOLOGIA *;
->HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA (ESHRE -> AVALIAR FATORES DE RISCO PARA LESAO PRECURSORAS ENDOMETRIAL E CA DE ENDOMETRIO );
->COAGULOGRAMA (KPTT / TAP / FATOR VIII…);
->TSH / PROLACTINA;
->PERFIL HEPATICO;
->PERFIL RENAL;

OBS) OS EXAMES COM *, SÃO IMPORTANTES SEMPRE PEDIR, O RESTO, AVALIAR CASO A CASO;

Question 11

COMENTE DO MANEJO DO SUA PÓS MENOPAUSA

Answer 11

1) ANAMNESE + EXAME FISICO;

2) USG TV;

3) SE ENDOMETRIO COM ESPESSURA > 4 - 5 mm -> REALIZAR INVESTIGAÇÃO ENDOMETRIAL;

3) SE ENDOMETRIO COM ESPESSURA ≤ 4 - 5 mm -> SEMPRE AVALIRAR FATORES DE RISCO (MESMO COM ESPESSURA NORMAL):
-SE SIM = INVESTIGAÇÃO ENDOMETRIAL;
-SE NÃO, MAS PERSISTENCIA DA SUA = INVESTIGAÇÃO ENDOMETRIAL;
-SE NÃO = OK

Question 12

COMENTE SOBRE O MANEJO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Answer 12

->SANGRAMENTOS ANOVULATORIOS 80 - 85%;

->SEMPRE INVESTIGAR CAUSAS ORGANICAS, ANTES DO DIAGNOSTICO DE SUD;

->CAUSA:
-PUBERDADE: IMATURIDADE DO EIXO HHO;
-MENACME: MECANISMO DE FEEDBACK INAPROPRIADO (QUADRO SEMELHANTE DO SOP);
-CLIMATERIO: INSUFICIÊNCIA PROGRESSIVA DA FUNÇÃO OVARIA;

OBS) O HORMONIO QUE PARA O SANGRAMENTO É O ESTROGENIO (PROLIFERAÇÃO/REPITELIZAÇÃO DE ENDOMETRIO);

->TRATAMENTO:
1º) ESTROGENIOTERAPIA (PILULA);
-ESTROGENIOTERAPIA -> RAPIDA REEPITELIZAÇÃO (FORTALECE A MALHA RETICULAR DO ESTROMA DE SUSTENTAÇÃO) -> INTERRUPÇÃO DO SANGRAMENTO -> MAIOR CRESCIMENTO DA ESPESSURA ENDOMETRIAL -> CESSADO O ESTIMULO, SANGRAMETO MIOR;

2º) PROGESTOGENIOTERAPIA (TERAPIA DE REPOSIÇÃO):
-ESTABILIZAÇÃO E COMPACTAÇÃO DO ENDOMETRIO;
-INTERROMPE O EFEITO PROLIFERATIVO DO ESTROGENIAO SOBRE O ENDOMETRIO -> SECRETOR;
-NÃO PROMOVE REEPITEÇIZAÇÃO DO EPITELIO NEM A INTERRUPÇÃO DO SANGRAMENTO;

OBS) PARA PARAR O SANGRAMENTO, INICIA A TERAPIA COM ESTROGENIO, NO ENTANTO, COMO O ESTROGENIO PROLIFERA MUITO O ENDOMETRIO, QUANDO ELA PARACE A HORMONIOTERAPIA, APRESENTARIA GRANDE SANGRAMENTO E DE FORMA IRREGULAR. PARA ISSO NAO OCORRER, TAMBÉM USA-SE A PROGESTERONA, COM O OBJETIVO DE ESTABILIZAR O ENDOMETRIO, DEIXANDO CICLOS REGULARES E AJUDANDO NA DIMINUIÇÃO DE SANGRAMENTO, QUANDO A HORMONIOTERAPIA FOR CESSADA.

Question 13

CONDUTA PRATICA DA SUA

Answer 13

->SEMPRE AFASTAR DOENÇA HEMATOLOGICAS (PTI, von willebrand) NAS PACIENTE ADOLESCENTES;

->SE PACIENTE JÁ INICIOU ATIVIDADE SEXUAL, AFASTAR GRAVIDEZ TOPICA OU ECATOPICA (MENACME);

->AFASTAR CANCER DE ENDOMETRIO NA PERIMENOPAUSA;

OBS) PACIENTE COM SANGRAMENTO E INSTABILIDADE HEMODINAMICA, PODE SER REALIZADO CURETAGEM DO ENDOMETRIO.

Question 14

COMENTE SOBRE A ADENOMIOSE ?

Answer 14

->TECIDO HETEROTÓPICO ENDOMETRIAL (GLÂNDULA E ESTROMA) NA INTIMIDADE DO MIOMÉTRIO, ISTO É, INFILTRAÇÃO DE ENDOMETRIO NO MIOMETRIO.

->ADENOMIOSE OCORRE QUANDO A CAMADA BASAL DO ENDOMÉTRIO ULTRAPASSA O SEU LIMITE NORMAL COM O MIOMETRIO.
->AS GLANDULAS ENDOMETRIAIS INVADEM O MIOMÉTRIO RESULTANDO NA PRESENÇA DE TECIDO GLANDULAR ECTÓPICO;
->NA ADENOMIOSE, OCORRE UMA HIPERTROFIA E HIPERPLASIA MIOMETRIAL;

-> HIPERTROFIA / HIPERPLASIA / INFLAMAÇÃO;

Question 15

COMENTE A CLASSIFICAÇÃO DA ADENOMIOSE

Answer 15

1) FOCAL:
-CONJUNTO FOCAL CIRCUNSCRITO;
-PRESENÇA/CONCENTRAÇÃO DE ADENOMIOMA EM UM LOCAL ESPECIFICO DO MIOMETRIO, FORMANDO UM “NODULO”;

OBS) O ADENOMIOMA, NAO APRESENTA A PSEUDOCAPSULA, PRESENTE NO MIOMA. DEIXANDO A ADENOMECTOMIA MAIS COMPLEXA;

2) DIFUSA:
-DISTRUBUIÇÃO POR TODO O MIOMÉTRIO;
-MAIS COMUM;
-PAREDE POSTERIOR É A MAIS ACOMETIDA;

Question 16

COMENTE SOBRE A CLINICA DA ADENOMIOSE

Answer 16

->SINAIS E SINTOMAS:
-MENORRAGIA (50%) -> SANGRAMENTO;
-DISMENORREIA (30%) -> SECUNDARIA E PROGRESSIVA;
-AMOLECIMENTO E AUMENTO UTERINO;
-DISPAREUNIA;
-DOR PELVICA CRONICA;

OBS) DISMENORREIA PRIMARIA: É QUANDO A PACIENTE APRESENTA COLICA DESDE OS PRIMEIROS CICLOS MENTRUAIS;
DISMENORREIA SECUNDARIA: É QUANDO A PACIENTE APRESENTA PIORA SIGNIFICATIVA DA COLICA AO LONGO DA VIDA;

Question 17

COMENTE SOBRE O DIAGNÓSTICO POR DA ADENOMIOSE

Answer 17

->O DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DA ADENOMIOSE É ANAMNESE + EXAME FISICO + EXAME DE IMAGEM;

->USG TV:
-OBSERVA-SE UM MIOMETRIO HETEROGÊNIO E/OU HIPERTROFIA DA PAREDE POSTERIOR;
-PODE VIR NORMAL, MAS NÃO EXCLUI A HIPOTESE DE ADENOMIOSE;

-> RESSONANCIA MAGNETICA (MELHOR EXAME):
-VERIFICA-SE O EXPESSAMENTO DA JUNÇÃO MIOENDOMETRIAL (ENTRE O MIOMETRIO E ENDOMETRIO): ZONA JUNCIONAL MIOENDOMETRIAL > 12 mm;
-BEM SUGESTIVO DE ADENOMIOSE;

OBS) A PRENSEÇA DE CISTO ENDOMETRIAL É ALTAMENTE SUGESTIVO DE ADENOMIOSE;
-ASPECTO DE QUEIJO SUIÇO;

OBS) O DIAGNOSTICO DEFINITIVO DA ADENOMIOSE É POR HISTERECTOMIA COM AVALIAÇÃO DO ENDOMETRIO. NO ENTANTO, NAO SE FAZ HISTERCETOMIA EM TODAS AS PACIENTES, MANTENDO APENAS TRATAMENTO PELO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO !!!
O DIAGNOSTICO NAO É POR BIOPSIA;

Question 18

COMENTE SOBRE O TRATAMENTO DA ADENOMIOSE

Answer 18

->SEM DESEJO DE GESTAÇÃO ATUAL:
-SIU DE PROGESTERONA (MIRENA);

->INFERTEIS (A ADENOMIOSE, PROVOCA UMA INFLAMAÇÃO UTERINA, O QUE DIFICULTA A IMPLANTAÇÃO, LOGO UTILIZA-SE MEDICAÇÕES PARA DIMINUIR A INFLAMÇÃO E TENTATIVA DE GESTAÇÃO):
-ANALOGO DE GnRH OU;
-SIU DE PROGESTERONA;
-USO POR PELO MENOS 6 MESES;

->NA FIV (PACIENTE QUE NÃO RESPONDERAM AO TRATAMENTO DA INFETILIDADE, CITADA ANTERIOR OU POSSUI OUTRO FATOR DE INFETILIDADE):
-PROTOCOLOS LONGOS COM ANALOGO DO GnRH (6 MESES ANTES);

->PROLE CONSTITUIDA OU TRATAMENTO REFRATARIO: HISTERECTOMIA;

Question 19

COMENTE SOBRE A LEIOMIOMATOSE (MIOMAS)

Answer 19

->DEFINIÇÃO:
-TUMORES BENIGNOS: FIBRAS MUSCULARES LISAS DO UTERO + ESTROMA DE TECIDO CONJUNTIVO EM PROPORÇÕES VARIAVEIS;

->LOCALIZAÇÃO:
-PODE APARECER DESDE O CORPO UTERINO ATÉ CERVICE/COLO UTERINOS;

->PSEUDOCÁPSULAS:
-EXTRAÇÃO DA PARTE MUSCULAR CIRCUNDANTE (FACILITA NA MIOMECTOMIA);

OBS) TUMOR BENIGNO MAIS COMUM DO UTERO;

Question 20

COMENTE SOBRE OS FATORES ASSOCIADOS COM LEIOMIOMATOSE

Answer 20

->TUMOR BENIGMO MAIS COMUM;
->MAIS RECEPTOR DE ESTROGENIO (COM ISSO O LEIOMIOMA É ESTROGENIO DEPENDENTE);
->MAIS RECEPTORES DE PROGESTERONA;
->MAIS AROMATASE (CONVERSÃO DE ANDROGENIO EM ESTROGENIO);
->HERANÇA GENÉTICA !!
->MAIS COMUM RAÇA NEGRA > BRANCA;
->FATORES ATEROGÊNICOS, COMO HAS;

OBS) O TRATAMENTO DO MIOMA COM HORMONIO É PARA MELHORAR OS SINTOMAS, E NAO FAZER O MIOMA DESAPARECER;

->RISCOS:
-MENARCA PRECOCE (MAIOR TEMPO DE EXPOSIÇÃO HORMONAL);
-NULIPARIDADE (MAIOR EXPOSIÇÃO AO ESTROGENIO DO QUE A PROGESTERONA);
-OBESIDADE (MAIOR PRODUÇÃO PERIFERICA DE ESTROGENIO “AROMATIZAÇÃO PERIFERICA”);

->PROTEÇÃO:
-TABAGISMO (EFEITO ANTI ESTROGENICO);
-PRIMIPARIDADE PRECOCE (EXPOSIÇÃO PRECOCA A PROGESTERONA);
-ACO;

Question 21

COMENTE SOBRE OS TIPOS DE MIOMAS

Answer 21

->TIPOS: DE ACORDO COM A DISTRIBUIÇÃO NO UTERO.
1) SUBSEROSO;
-NAO TEM RELAÇAO COM CAVIDADE UTERINA;
-A MAIORIA É ASSINTOMATICO;
-NÃO PROVOCA SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL;
-PROVOCA EFEITO COMPRESSIVO EM ESTRUTURAS ADJACENTES;
-DOR PELVICA;

2) INTRAMURAL;
-RELAÇÃO NA PAREDE UTERINO/CAVIDADE UTERINA
-PROVOCA SANGRAMENTO ANORMAL;
-DISMENORREIA;

3) SUBMUCOSO;
-ALTERA A CAVIDADE / PAREDE UTERINA;
-SANGRAMENTO ANORMAL/
-ASSOCIAÇÃO INFERTILIDADE (PREJUDICA A NIDAÇÃO);

Question 22

COMENTE SOBRE O DIAGNOSTICO DO LEIOMIOMA

Answer 22

->EXAME FISICO + COMPLEMENTARES;

1) EXAME FISICO:
-HÁ MIOMAS QUE PODEM CHEGAR NA CICATRIZ UMBILICAL / APENDICE XIFOIDE;
-PODE ADQUIRIR TAMANHO GIGANTESCOS POR SER HORMONIO DEPENDENTE;

2) ULTRASSONOGRAFIA:
-PRIEMIRO EXAME DE IMAGEM A PEDIR;
-PRESENÇA DE NODULO HIPOECOICO;
-A PARTIR DA USG É POSSIVEL DAR DIAGNOSTICO DE MIOMA !!

3) RESSONANCIA MAGNETICA:
-SOLICITAR SE PRESENÇA DE MIOMA MUITO VOLUMOSE / MULTIPLOS MIOMAS OU SUSPEITA DE OUTRAS GINECOPATIAS ASSOCIADAS;
-MAIS PRECISO (AJUDA NO PLANEJAMENTO CIRURGICO);
-PRESENÇA MAIS DE 4 MIOMAS;
-COMPLEMENTA A CLASSIFICAÇÃO;
-CONTROLE DO TRATAMENTO;

4) HISTEROSCOPIA:
-AUXILIA NA DECISÃO TERAPÊUTICA;
-PADRÃO OURO PARA DETECTAR LESOES INTRACAVITARIOS;
#VANTAGENS:
-VISÃO DIRETA DO ENDOMETRIO;
-CONFIRMAÇÃO DIAGNOSTICA;
-DOENÇAS ASSOCIADAS AO MIOMA;
-CLASSIFICAÇÃO;
-HISTOPATOLOGICO;
-CONTROLE TRATAMENTO / COMPLICAÇÕES;

Question 23

COMENTE COMO PENSAR NOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS NOS SANGRAMENTOS UTERINOS

Answer 23

->PRESENÇA DE DE SANGRAMENTO:
-MIOMATOSE

->SANGRAMENTO AO COITO (SINUSIORRAGIA):
-POLIPOSE (PRESENÇA DE ALGO NO COLO);

->PREDOMINIO DE DISMENORREIA:
-ENDOMETRIOSE (NÃO CAUSA SANGRAMENTO UTERINO);

->PRESENÇA DE SANGRAMENTO + DISMENORREIA:
-ADENOMIOSE / ADENOMIOMA;

OBS) LEMBRA QUE UMA PACIENTE PODE TER MAIS DE UMA PATOLOGIA JUNTAS. EX: PRESENÇA DE MIOMA + ENDOMETRIOSE; MIOMA + ADENOMIOSE;

Question 24

COMENTE SOBRE A CLASSIFICAÇÃO DOS MIOMAS

Answer 24

->ESGE (SOCIEDADE EUROPEIA DE ENDOSCOPIA GINECOLOGICA)
-CLASSIFICAÇÃO EM:
#GRAU 0: SEM INVASÃO DA PAREDE UTERINA;
#GRAU 1: < 50% INVASÃO MIOMETRIAL;
#GRAU 2: > 50% INVASÃO MIOMETRIAL;

->CLASSIFICAÇÃO DA FIGO:
-FIGO 0 = NIVEL 0 DA ESGE;
-FIGO 1 = NIVEL 1 DA ESGE;
-FIGO 2 = NIVEL 2 DA ESGE;

->CLASSIFICAÇÃO STEP-2 (PROFESSOR LASMAR):
-SIZE: TAMANHO DO NODULO EM CENTRIMETROS;
-TOPOGRAPHY: TOPOGRAFIA DO MIOMA;
-EXTENSION: EXTENSÃO DA BASE DO NODULO EM RELAÇÃO À PAREDE DO UTERO;
-PENETRATION: PENETRAÇÃO DO NODULO NO MIOMETRIO;
-LATERAL WALL: ACOMETIMENTO DA PAREDE LATERAL;
OBS) TEM UMA TABELA QUE SOMA PONTOS;

Question 25

COMENTE SOBRE O TRATAMENTO DA LEIOMIOMATOSE

Answer 25

->FATORES DECISÓRIOS:
-SINTOMA x DESEJO DE GESTAÇÃO;

->ASSINTOMATICA: NÃO TRATAR !!

->SINTOMATICA:
-LEVE / MODERADO / MIOMA PEQUENO: EXPECTANTE / CLINICO (HORMONIO…)
-INTENSO E NULIPARA: MIOMECTOMIA (PODE SER POR HISTEROSCOPIA / LAPAROSCOPICA);
-INTENSO E MULTIPARA: HISTERCTOMIA OU MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA SE MIOMA SUBMUCOSO NIVEL 0 e 1;

->MEDICAÇÃO NO PREPARO CIRURGICO:
-ANALOGO GNRH: DIMINUIÇÃO DO MIOMA / DIMINUIÇÃO ANEMIA;

OBS) NAO PODE UTILIZAR O ANALOGO DO GNRH POR LONGO PERIODO, DEVIDO PROVOCAR UMA “MENOPAUSA” NA PACIETE. PODE FAVORECER OSTEOPOROSE;

->QUANDO POSSO REALIZAR MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA ?
-ESGE: NIVEL 0 e 1 ; FIGO: 0 e 1;
-LASMAR: 0 a 4 (BAIXA COMPLEXIDADE) / 5 a 6 (COMPLEXA); SOMATORIO MAIOR QUE 6, NAO É INDICADO MIOMECTOMIA POR HISTEROCOPIA, MAS VIDEO OU OUTRA VIA;

Question 26

O QUE É A ENDOMETRIOSE ?

Answer 26

->PRESENÇA DE TECIDO ENDOMETRIAL (GLANDULAS E ESTROMA) FORA DA CAVIDADE E DA MUSCULATURA UTERINAS, QUE INDUZ UMA REAÇÃO INFLAMATORIO CRÔNICA;

Question 27

QUAL É A PREVALÊNCIA DA ENDOMETRIOSE ?

Answer 27

->NA POPULAÇÃO EM GERAL, NÃO É TOTALMENTE CONHECIDA;
->5 a 10% DAS MULHERES NA MENACME;
->50% DAS MULHERES COM DOR PELVICA CRÔNICA;
->ATRASO DE 7 a 10 ANOS NO DIAGNÓSTICO;

OBS) EXISTEM PACIENTES QUE POSSUEM ENDOMETRIOSE, MAS SÃO ASSINTOMATICAS;

Question 28

QUAIS OS FATORES DE RISCO DA ENDOMETRIOSE ?

Answer 28

->EXPOSIÇÃO A ESTRÓGENOS:
-MENACME;
-NULIPARIDADE;
-PRIMIGRAVIDEZ TARDIA;
-MENARCA PRECOCE;
-MENOPAUSA TARDIA;

->REFLUXO MENSTRUAL:
-CICLOS CURTOS;
-FLUXO AUMENTADO;
-MALFORMAÇÕES MULLERIANAS (FAVORECE MENTRUAÇÃO RETROGRADA);
-ESTENOSES IATROGÊNICAS (FAVORECE MENTRUAÇÃO RETROGRADA);

->HISTORIA FAMILIAR;

Question 29

QUAIS SÃO OS FATORES DE PROTEÇÃO DA ENDOMETRIOSE ?

Answer 29

->MULTIPARIDADE (MAIOR AÇÃO DA PROGESTERONA);
->INTERVALOS DE LACTAÇÃO PROLONGADA;
->MENARCA TARDIA;

Question 30

COMENTE SOBRE A ETIOPATOGENIA DA ENDOMETRIOSE

Answer 30

->75 a 90% DAS MULHERES POSSUEM REGURGITAÇÃO TRANSUBARIA DO FLUXO MENTRUAL. E ISSO FAVORECE A IMPLANTAÇÃO DE CELULAS FORA DA CAVIDADE UTERINA. NO ENTANTO, NEM TODAS AS PACIENTE QUE APRESENTAM ESSE REFLUXO, DESENVOLVERÃO ENDOMETRIOSE;

->EFUENTE MENSTRUAL + SISTEMA IMUNE + TOXINAS;

->AINDA NÃO SE SABE 100% DA FISIOPATOLOGIA DA ENDOMETRIOSE, MAS EXISTEM VARIAS HIPOTESES;

Question 31

COMENTE SOBRE O QUADRO CLINICO DA ENDOMETRIOSE

Answer 31

->DIAGNÓSTICO CLINICO = 2D -> 7D;

1) DOR PELVICA CRONICA !!
2) DIFICULDADE PARA GESTAR !!
3) DISPAREUNIA;
4) DOR PARA URINAR (DISURIA);
5) DOR OU DIFICULDADE PARA EVACUAR (DISQUEZIA);
6) DISMENORREIA;
7) DOR LOMBAR;

->A MANIFESTAÇÃO CLINICA VARIA DE ACORDO COM O LOCAL DE IMPLANTAÇÃO DAS CELULAS ENDOMETRIAIS (DOENÇA SITIO DEPENDENTE);

OBS) NÃO HÁ CORRELAÇÃO DIRETA ENTRE EXTENSÃO DAS ELSOES E INTENSIDADE DA DOR;

Question 32

COMENTE SOBRE O DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE

Answer 32

1)CLINICO:
->ANAMNESES:
-SEMPRE AVALIAR OS 7 Ds;

OBS) DISMENORREIA = MELHORA MARCADOR CLINICO (NORMALMENTE SURGE AO LONGO DA VIDA) !!!

->EXAME FISICO:
-ESPECULAR;
-TOQUE VAGINAL (AVALIAR ACOMETIMENTO DE FUNDO DE SACO POSTERIOR / LIGAMENTOS UTEROSACROS..)
-TOQUE RETAL (SUSPEITA DE ENDOMETRIOSE INFILTRATIVA PROFUNDA);

2) LABORATORIAL:
->MARCADORES BIOLÓGICOS:
-CA 125 (POUCO ESPECIFICO, MAS PODE INDICAR GRAVIDADE E VERIFICAR RESPOSTA AO TRATAMENTO);
-TNF ALFA;
-IL 8;
-VEGF;
-GLICODELINA A;

->NÃO EXISTE UM MARCADOR ESPECIFICO DA ENDOMETRIOSE !!!

3) IMAGEM:
->USG TV COMUM:
-DIFERENCIAR DE ENDOMETRIOMA E ADENOMIOSE;

->USG TV COM PREPARO INTESTINAL
->RM COM PREPARO INTESTINAL
-AJUDA NO MAPEAMENTO E ESTADIAMENTO DA DOENÇA;

->QUANDO INDICAR LAPAROSCOPIA (NÃO FAZ DE ROTINA):
-DIAGNOSTICO DEFITIVO = HISTOPATOLOGICO (NO ENTANTO, NAO NECESSITA DO HISTOPATOLOGICO PARA FAZER DIAGNOSTICO DE ENDOMETRIOSE);
-EXAMES NORMAIS E FALHA TERAPEUTICA;
-SUSPEITA DE ESTADIOS AVANÇADOS;
-INFERTILIDADE;

OBS) EXAMES NORMAIS PARA ENDOMETRIOSE, NAO EXCLUI O DIANGNOSTICO;

Question 33

COMENTE SOBRE O TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE

Answer 33

->VÁRIAS POSSIBILIDADES TERAPÊUTICAS:
-A ESCOLHA DO TRATAMENTO, DEPENDE DAE CASO A CASO;
1) CONDUTA EXPECTANTE:
-SEM SINTOMAS;
-SNTOMAS MÍNIMOS;
-MULHER NA PERIMENOPAUSA;

2) SINTOMATICO / CLINICO;
-O TRATAMENTO CLINICO VISA MELHORAR A DOR E MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA DA PACIENTE;
-TRATAMENTO MEDICAMENTOSO, SEQUENCIA:
1- PROGESTOGÊNIOS / ACO (PROMOVE A DECIDUALIZAÇÃO DOS FOCOS DE TECEIDO ENDOMETRIAL. ALÉM DE SER MAIS BARATO E MENOS EFEITOS COLATERAIS. PROMOVE UM ESTADO DE PSEUDOGRAVIDEZ);
2 - DANAZOL (ESTROGENIO - AMENORREIA - PROMOVE ESTADO PSEUDOMENOPAUSA “RESSECAMENTO VAGINAL, FOGACHOS…);
3 - INIBIDORES DA AROMATASE (PROMOVE ESTADO PSEUDOMENOPAUSA “RESSECAMENTO VAGINAL, FOGACHOS…”);
4 - ANALOGOS DO GNRH (PROMOVE ESTADO PSEUDOMENOPAUSA “RESSECAMENTO VAGINAL, FOGACHOS…);

OBS) DANAZOL: O danazol inibe os picos de FSH e LH característicos da parte média do ciclo menstrual, e reduz a natureza pulsátil da liberação de LH.

3) ABORDAGEM CIRURGICO;
-PREFERENCIALMENTE POR VIA MINIMAMENTE INVASIVA: LAPAROSCOPIA OU ROBOTICA;
-PRESERVAR O UTERO E TECIDO OVARIANO SADIOS: “TISSUE” REDUTORA;
-SUCESSO TERAPÊUTICO É CIRURGIAO DEPENDENTE;
-ABORDAGEM DO ENDOMETRIOMA OVARIANO: CISTECTOMIA/OOFOROPLASTIA LAPAROSCOPICA !!!;

OBS) CISTECTOMIA É TIRAR O ENDOMETRIOMA PELA CAPSULA !!

4) RESTAURAR A FERTILIDADE;
-TRATAMENTO DA INFERTILIDADE;
-TRATAMENTO CLINICO NÃO RESOLVE;
-ENDOMETRIOSE MÍNIMA / LEVE: LAPAROSCOPIA (LSC) PARA RETIRADA DOS ENDOMETRIOMAS (A FIV É UM METODO MUITO CARO);
-ENDOMETRIOSE MODERADA / GRAVE: LAPAROSCOPIA / FIV (FERTILIZAÇÃO IN VITRO)
-ENDOMETRIOMA OVARIANO: CISTECTOMIA (ANTES DA CIRUGIA, SEMPRE AVALIAR A RESERVA FUNCIONAL OVARIANA DA PACIENTE);

OBS) SEMPRE INVESTIGAR OUTROS FATORES DE INFERTILIDADE, TANTO FEMININO QUANTO MASCULINO;

Question 34

RESUMO ESQUEMA TRATAMENTO ENDOMETRIOSE

Answer 34

1) DOR PELVICA: SUSPEITA DE ENDOMETRIOSE;
2) EXAME FISICO E IMAGEM NORMAIS -> TRATAMENTO CLINICO -> CASO NAO HOUVER MELHORA -> TRATAMENTO CIRURGICO;

2)EXAME DE IMAGEM: ENDOMETRIOMA > 5 - 6 cm / LESÃO EM URETER, ILEO, APENDICE OU RETOSSIGMOIDE (SINAIS DE SUBOCLUSAO)
->SIM = TRATAMENTO CIRURGICO;
->NÃO = TRATAMENTO CLINICO;

OBS) SE EM USG APRESENTAR ENDOMETRIOMA OVARIANO (VIDRO FOSCO / VIDRO RUIDO), SEMPRE AVALIAR INVESTIGAÇÃO DE ENDOMETRIOSE INFILTRATIVA PROFUNDA !!! REALIZAR USG OU RNM COM PREPARO;

Question 35

QUAL É A DEFINIÇÃO DE INFERTILIDADE ?

Answer 35

->”AUSENCIA DE GRAVIDEZ, APÓS UM ANO DE COITO DESPROTEGIDO” !!!
- O CASAL DEVE TER DE 2 a 4 RELAÇÕES SEXUAIS POR SEMANA;
- 1 ANO TENTATIVA DE GRAVIDEZ, SEM CONTRACEPÇÃO;

->IDADE DA MULHER / TEMPO:
- MULHER < 35 ANOS —–> 12 MESES DE TENTATIVA PARA INICIAR INVESTIGAÇÃO DE INFERTILIDADE;

• MULHER > 35 ANOS ——> 6 MESES / IMEDIATA PARA INICIAR INVESTIGAÇÃO DE INFERTILIDADE;

Question 36

COMENTE SOBRE AS CAUSAS E AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE

Answer 36

->FATORES:
-MASCULINA: 35%;
-TUBOPERITONEAL: 35%;
-OVULATORIA: 15%;
-ISCA (INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE): 10%;

->AVALIAÇÃO BASICA:
1) MASCULINO:
-ESPERMOGRAMA;

2) FEMININO:
-DOSAGENS HORMONAIS (AVALIAR CAUSA OVULATORIA);
-USG TV (AVALIAR CAUSA UTERINA);
-HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG): AVALIAR CAUSA TUBULO PEPRITONEAL E CAVIDADE UTERINA (VER SE CONTRASTE PASSA);

->DOSAGEM HORMONAL:
-FSH < 10 DO 3° - 5° DIA DO CICLO = BOA RESERVA OVARIANA ( VALORES > 10 OU 15, RESERVA RUIM);
-ANTI MULLERIANO: MELHOR EXAME PARA AVALIAÇÃO RESERVA OVARIANA, MAS POUCO DISPONIVEL (PODE SER DOSADO EM QUALQUER FASE DO CICLO, POIS SOFRE MENOS INTERFERENCIA VALOR);

OBS) PODE SER REALIZADO A DOSAGEM DE PROGESTERONA NA FASE MEDIA / LUTEA / TARDIA PARA VERIFICAR OVULAÇÃO;

OBS) PODE SER DOSADO PROLACTINA E TSH TAMBÉM;

OBS) O HORMONIO ANTI MULLERIANO E O FSH SAO GRANDE MARCADORES DE QUANTIDADE DE RESERVA OVARIANA. JÁ A IDADE É O GRANDE MARCADOR DE QUALIDADE;

->HISTEROSSALPINGOGRAFIA:
-INVESTIGAÇÃO INCIAL PARA TUBA E CAVIDADE UTERINA;
-VERIFICAR PERVIEDADE DA TROMPA E CAVIDADE UTERINA;
-É UTILIZADO CONTRASTE. O OBJETIVO DO EXAME É VERIFICAR ESTRAVAZAMENTO DE CONTRASTE NO PERITONEO/TUBA (INDICA PERVIEDADE). ESTRAVAZAMENTO BILATERALEMNTE= PROVA DE COTTE POSITIVA BILATERAL;
-EXAME INCIAL, MAS NÃO É PADRÃO OURO;

OBS) A HISTEROSCOPIA SÓ SERA SOLICITADA SE A USG TV OU HISTEROSSALPINGOGRAFIA MOSTRAR ALGUMA ALTERAÇÃO;

->LAPAROSCOPIA:
-PADRÃO OURO PARA TUBA PERITONEAL;
-SO SERA REALIZADA SE HISTEROSSALPINGOGRAFIA VIER ALTERADO;

Question 37

COMENTE SOBRE CONDUTA TERAPEUTICA FATOR MASCULINO

Answer 37

->CIRURGIA:
-PACIENTE COM VARICOCELE, NO ENTANTO, EVIDENCIAS NÃO MOSTRAM AUMENTO TAXA DE GRAVIDEZ, NOS PACIENTE QUE REALIZARAM CIRURGIA;
-REANASTOMOSE DO DUCTO DEFERENTE (PÓS VASECTOMIA) !!

->GONADOTROFINAS:
-PACIENTE COM QUADRO DE HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO;

->TECNICA DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA:
-A NORMALIDADE DO ESPERMOGRAMA É TER CONCENTRAÇÃO > 20.000.000/ML SPTZ;
-QUANDO REALIZAR INSEMINAÇÃO INTRA UTERINA (IIU(:
#CONCENTRAÇÃO > 5.000.000/ML, MAS MENOR QUE 20.000.000/ML + MORFOLOGIA E MOTILIDADE NORMAIS;
-QUANDO REALIZAR FIV COM ICSI (INSEMINAÇÃO CITOPLASMATICA):
#CONCENTRAÇÃO ≤ 5.000.000/ML

OBS: FIV COM ICSI JÁ REALIZA A FECUNDAÇÃO LABORATORIALMENTE E IMPLANTA O EMBRIAO; A IIU É JOGADO O SEMEN NA CAVIDADE UTERINA NO MOMENTO DA OVULAÇAO;

->DOAÇÃO DE SEMEN:
-AZOOSPERMIA (AUSENCIA DE SPTZ);

OBS) PARA DIZER QUE UM ESPERMOGRAMA É ALTERADO, ELE DEVE SER REPETIDO MAIS DE UMA VEZ APÓS 3 MESES;

Question 38

COMENTE SOBRE CONDUTA TERAPEUTICA NO FATOR TUBOPERITONEAL

Answer 38

->CIRURGIA:
-LISE DE ADERENCIA PELVICAS;
- < 35 ANOS;
-OBSTRUÇÃO DISTAL;
-OBSTRUÇÃO CORNUAL;

->TECNICA REPRODUÇÃO ASSITIDA:
-SE A DESOBSTRUÇÃO TUBARIA DISTAL É IMPOSSIVEL;
-SE A DESOBSTRUÇÃO TUBARIA CORNUAL É IMPOSSIVEL EM < 35 ANOS;
- > 35 ANOS (DIMINUIÇÃO FOLICULOS OVARIANOS);
-OBSTRUÇAÕ CORNUAL EM > 35 ANOS;

Question 39

COMENTE SOBRE CONDUTA TERAPEUTICA NO FATOR OVARIANO

Answer 39

->CORREÇÃO DA ENDOCRINOPATIA / CIRURGIA DOL (DRILLING OVARIANO);
-EX: SOP (FALHA NA INDUÇÃO OVARIANA, PODE SER PENSADO NO DRILLING OVARIANO);

OBS) O drilling laparoscópico está indicado para pacientes com SOP com resistência ovulatória ao uso do citrato de clomifeno, índice de massa corpórea (IMC) inferior a 30 kg/m2 e hormônio luteinizante (LH) pré-cirúrgico superior 10 UI/L.

->INDUÇÃO DA OVULAÇÃO:
-CITRATO DE CLOMIFNEO: ANOVULAÇÃO;
-GONADOTROFINAS: RESISTENCIA AO CITRATO DE CLOMIFENO;

OBS) CUIDADO COM O LETROZOL !!

->TERAPIA DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA:
-BAIXA RESERVA: [FSH] > 15 MUI/ml E/OU CFA < 5 a 7 FA EM AMBOS OS OVARIOS;

OBS) CFA: CONTAGEM DOS FOLICULOS ANTRAIS;

->OVODOAÇÃO:
-INSUFICIENCIA OVARIANA PREMATURA (IOP);
- < 40 ANOS;

Question 40

COMENTE SOBRE A INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE

Answer 40

->TERAPIA REPRODUÇÃO ASSITIDA: IIU OU ICSI;

1) HISTORIA E EXAME FISICO NORMAIS;
2) USG E HISTEROSSALPINGOGRAFIA NORMAIS;
3) OVULAÇÃO E CICLOS MENTRUAIS NORMAIS;
4) ESPERMOGRAMA NORMAL

= ISCA (INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE) !!