REUMATOLOGIA Flashcards
Osteoartrose:
Definição | Prevalência | FR
Fisiopatologia
Clínica (4) | O que não há? (2)
Articulações mais acometidas (4)
Deformidades (2)
Qual geralmente é poupada, apesar de sustentação?
Definição: doença degenerativa articular.
Prevalência: aumenta com a idade avançada.
Fatores de risco: mulher, obesidade, HF +
Fisiopatologia:
Destruição articular > lesão subcondral > osteófitos
Clínica:
1. Dor crônica que melhora com o repouso
2. Rigidez matinal < 30 minutos
3. Dor uniarticular no início e progressiva
4. Redução da amplitude do movimento
O que não há?
1. Manifestações sistêmicas
2. Exames laboratoriais alterados
Quais as articulações mais acometidas?
1. Coluna vertebral (cervical também)
2. Quadril
3. Joelho
4. Interfalangianas (distais)
- Nódulos de Heberden = distais
- Nódulos de Bouchard = proximais
Qual geralmente é poupada, apesar de sustentação?
Tornozelo
Osteoartrose:
Sinais radiológicos (3)
Diagnóstico (3)
Tratamento (3) - opções de sintomáticos (3)
Sinais radiológicos:
1. Osteófitos
2. Redução do espaço articular
3. Esclerose subcondral
Diagnóstico:
1. Clínica
2. Radiografia
3. Líquido articular não inflamatório SN
Tratamento:
1. Fisioterapia: reforço muscular
2. Perda de peso
3. Sintomáticos:
- AINE oral e/ou TÓPICO
- Creme de capsaicina
- Duloxetina: dor cônica | depressão associada
Lombalgia idiopática ou mecânica:
Definição | Prevalência
Clínica (3)
Diagnóstico
Tratamento
Definição: espasmo doloroso muscular, ou seja, contratura de musculatura paravertebral.
Causa mais comum de lombalgia (7,5%).
Clínica:
1. Dor lombar que raramente irradia
2. Pode ser súbita
3. Dura cerca de 3-4 dias
Diagnóstico:
Clínico, e exclusão de outras causas.
Tratamento: repouso e sintomáticos
Espondilite anquilosante:
Definição
Epidemiologia
Clínica (7) - como é o início? / manifestação extra-articular mais comum
Diagnóstico (3)
Marcadores inflamatórios + e - (2)
Tratamento (4)
E o corticoide?
Definição: entesite ascendente
(coluna vertebral)
Epidemiologia:
- Homem jovem (média em 23 anos)
Clínica:
- Início: sempre com SACROILEÍTE
1. Dor lombar persistente que melhora com a atividade
2. Rigidez matinal > 30 minutos
3. Postura do esquiador (coluna rígida em bambu - anquilose)
4. Uveíte anterior
- extra-articular mais comum
5. Sinovite/entesite de outras articulações
6. Fibrose pulmonar de lobos superiores
7. Insuficiência aórtica e distúrbios de condução
Diagnóstico:
1. Clínica > 3 meses
2. Raio X de coluna
- sacroileíte
3. Marcadores: HLA-B27 +
- FR e anti-CCP negativos
Tratamento:
1. SUSPENSÃO DO TABAGISMO
2. Fisioterapia
3. AINE
4. Anti-TNF alfa (Infliximabe)
E o corticoide?
Não fazer, pode até piorar o quadro.
Espondiloartrites:
Quais são? (6)
Acometimento articular clássico
Laboratório (2)
Espondiloartrite + prostatite: no que pensar?
Quais são?
espondilite anquilosante
artrite reativa
artrite e espondilite psoriásica
artrite e espondilite enteropáticas
espondiloartrite de início juvenil
espondiloartrite indiferenciada
Clínica: acometimento axial das articulações
Laboratório: ausência do fator reumatoide ( “soronegativas”) e associação com o gene HLA-B27.
Espondiloartrite + prostatite: no que pensar?
Artrite reativa por Clamídia
Artrite:
Mono/Oligoartrite vs. Poliartrite
Tipos mais comuns de poliartrite (5)
Tipos mais comuns de oligoartrite (5)
Mono/Oligoartrite: < 4 articulações
Poliartrite: >= 4 articulações
Tipos mais comuns de poliartrite:
Artrite Reumatoide: aditiva e pequenas articulações
Febre Reumática: migratória e grandes articulações
Artrite Lúpica: migratória e pequenas articulações
Artrite Gonocócica: lesão cutânea
Síndrome Reumatoide: parece a Artrite Reumatoide, mas não preenche critério
Tipos mais comuns de oligoartrite:
Artrite séptica: muito intensa, inflamação sistêmica
Gota: podagra | fator precipitante
Síndrome de Reiter:
artrite + uretrite + conjuntivite
Artrite Idiopática Juvenil: < 16 anos
Osteoartrose: > 50 anos | crônico
Artrite Reumatoide:
Definição
Fisiopatologia
Epidemiologia
Clínica (6) e deformidades (4)
- por que o cuidado com cervicalgia?
Há acometimento de coluna torácica e lombar?
Rigidez articular
Manifestações extra-articulares (5) e prevalência
Para qual neoplasia a AR é fator de risco?
Definição: Doença autoimune que tem como alvo a membrana sinovial das articulações entre ossos longos.
- SINOVITE
- DESTRUIÇÃO/EROSÃO ARTICULAR que gera deformidades (mais tardio)
Epidemiologia:
Sexo feminino
25-55 anos
Clínica:
1. Poliartrite simétrica
2. Pequenas articulações: mão-pé-punho
- METACARPOFALANGIANAS
3. Poupa interfalangianas distais
4. Deformidades segmentares:
a. Desvio ulnar das mãos
b. Dedo em pescoço de Cisne
- flexão de interfalangiana distal
c. Dedo em Abotoadura
- flexão de interfalangiana proximal
d. Punho em Dorso de Camelo
4. Síndrome do Túnel do Carpo
- Nervo Mediano
5. Cisto de Baker
6. Subluxação atlantoaxial (C1-C2)
- cuidado com dor cervical
- deslizamento pode levar à compressão medular
Há acometimento de coluna torácica e lombar?
Muito raro
Doença inflamatória:
Rigidez matinal > 1 hora
Manifestações extra-articulares:
- 40% dos casos
- piora de prognóstico
1. PERICARDITE:
- mais comum
2. Nódulos reumatoides
3. Síndrome de Sjogren:
- 20-30% dos com AR
4. Derrame pleural
- hipoglicorraquia
5. Vasculite em pele, pulmão, vasa nervorum, rim
- necrose de polpas digitais
Para qual neoplasia a AR é fator de risco?
Linfoma, sendo o mais comum o NH de Grandes Células B
Cisto de Baker:
Definição
Clínica
Diagnóstico
Definição: Cisto que se forma em região posterior do joelho em fossa poplítea de paciente com ARTRITE REUMATOIDE.
Clínica:
Rompimento gera dissecção de musculatura da panturrilha.
Dor + edema da região.
Diagnóstico diferencial com TVP.
Diagnóstico: USG.
Síndrome de CAPLAN vs. Síndrome de FELTY:
Tríade clássica de cada
Síndrome de CAPLAN:
1. Artrite Reumatoide
2. Nódulos reumatoides
3. Pneumoconiose
Síndrome de FELTY:
1. Artrite Reumatoide
2. Neutropenia
3. Esplenomegalia
Artrite Reumatoide:
Critérios para diagnóstico (4)
- qual o autoanticorpo mais específico?
Tratamento:
- Sintomáticos
- DARMDs convencionais vs. biológicas
Posso usar Azatioprina?
Qual o objetivo do tratamento?
Quais os cuidados antes do início da imunossupressão? (3)
Critérios para diagnóstico (>= 6 pontos):
1. Envolvimento articular:
Poliartrite simétrica aditiva de pequenas articulações
2. Duração da doença:
Tempo >= 6 semanas
3. Marcadores inflamatórios:
VHS e PCR elevados
4. Sorologia:
1. Fator reumatoide: 70-80%
2. Anti-CCP: 70-80%
- MAIS ESPECÍFICO
Tratamento:
- SINTOMÁTICO: menor tempo possível
1. AINES
2. Corticoide em baixa dose (anti-inflamatório)
- posso manter para remissão em <= 10 mg/dia
- DARMD (modificadoras de doença)
CONVENCIONAIS:
1. Metotrexate: ESCOLHA, geralmente a primeira droga
- tanto em quadros leves quanto moderados a graves
- reposição de ácido fólico
+-
2. Hidroxicloroquina
3. Sulfassalazina
Posso usar Azatioprina?
Não, apesar de ser imunossupressor não é DARMD
BIOLÓGICAS:
- quadros mais graves: alto custo
Anti-TNF: Infliximabe
Qual o objetivo do tratamento?
Remissão ou pelo menos atividade leve
Quais os cuidados antes do início da imunossupressão?
1. PPD para avaliação de ILTB
2. Sorologia para HBV
- se +: Entecavir
3. EPF ou tratamento empírico:
- risco de Estrongiloidíase
Síndrome Reumatoide:
Principal causa
Clínica
Diagnóstico - dosagens (3)
Tratamento
Principal causa: pós-viral
Clínica: lembra a AR
- não preenche critérios para diagnóstico
- pode acometer interfalangiana distal
- geralmente duração mais curta
Diagnóstico: exclusão de AR +- sorologias virais
- dosar marcadores inflamatórios
- dosar FR e anti-CCP
Tratamento: sintomáticos - quadro é autolimitado
Febre Reumática:
Definição
Epidemiologia
Órgãos mais afetados - prevalência
Clínica
Acometimento cardíaco agudo vs. crônico
Tipo mais comum de coreia na infância
Se acometimento de pele …
Definição: sequela não supurativa de faringoamigdalite por S. pyogenes (beta hemolítico do grupo A).
Reação cruzada imunomediada.
Epidemiologia: crianças em idade escolar (5-15 anos).
Mais comum em países subdesenvolvidos.
No Brasil a grande causa de Estenose Mitral é sequela da Febre Reumática.
Acometimento de:
1. Articulações (60-80%)
- Poliartrite Assimétrica Migratória de Grandes Articulações
- Não há deformidade
2. SNC (10-15%)
- Coreia de Sydenham: não deixa sequelas
- coreia mais comum da infância
- pode ser mais tardio (1-6 meses após)
- melhora com sono | piora com estresse
- labilidade emocional
3. Coração (50-60%)
- Lesão valvar MITRAL aguda: insuficiência
- Lesão valvar MITRAL crônica: estenose
- Segunda válvula mais acometida: aórtica
4. Pele (1-5%)
- Eritema marginado: mais centralizado, sem prurido
- Nódulos subcutâneos
Se acometimento de pele …
Muito provável o acometimento cardíaco associado.
Febre Reumática:
Critérios de Jones:
Maiores (5)
Menores (5)
Obrigatório (2)
4 formas de fazer o diagnóstico
Qual o grande risco?
Critérios de Jones:
2 critérios maiores + obrigatório
1 critério maior + 2 menores + obrigatório
Recorrência: 3 menores + obrigatório
Coreia de Sydenham isolada
- MAIORES:
1. Artrite
2. Cardite
3. Eritema marginado
4. Nódulos SC
5. Sydenham - MENORES:
1. Poliartralgia
2. Febre
3. Aumento de PCR
4. Aumento de VHS
5. Aumento do intervalo PR no ECG - OBRIGATÓRIO: comprovação de infecção
Cultura positiva para S. pyogenes OU
Anticorpos: ASLO ou Anti-DNAse B
Qual o risco?
Recorrência aumenta o risco de episódios mais graves
Febre Reumática:
Tratamento (3)
Como é feita a corticoterapia na cardite?
Medida epidemiológica
Terapia anti-inflamatória (3)
Profilaxia primária
Tratamento:
1. Medida epidemiológica:
Erradicação do S. pyogenes:
- Penicilina Benzatina DU
2. Terapia anti-inflamatória:
- AAS: resposta dramática na Artrite
- Corticoide dose alta: Cardite
- Sedativos +- Corticoide: Sydenham
3. Repouso
Como é feita a corticoterapia na cardite?
1-2 mg/kg/dia VO ou EV por 2-3 semanas
Redução gradual da dose completando 4-12 semanas
Profilaxia primária:
Tratamento da Faringite até o 9° dia de doença
- Penicilina benzatina
- Amoxicilina 10 dias
Febre Reumática:
Profilaxia secundária:
Como?
Por quanto tempo? 4 grupos
Indicada para todos que já tiveram Febre Reumática.
PENICILINA BENZATINA 21/21 DIAS:
- outras opções se alergia são VO diariamente
- sulfadiazina ou eritromicina
Sem cardite:
até 21 anos ou 5 anos após o último surto
- o que durar mais tempo
Cardite sem sequela ou lesão residual / IM leve:
até 25 anos ou 10 anos após o último surto
- o que durar mais tempo
Lesão residual moderada-grave:
até 40 anos ou eternamente
- depende do risco e exposição do paciente
Se cirurgia valvar por comprometimento grave:
eternamente
Artrite séptica:
Definição
Principal tipo celular envolvido
Principais agentes (2):
- clínica e epidemiologia
Diagnóstico - parâmetros (4)
Tratamento (2)
Definição: infecção da articulação.
Principal tipo celular envolvido: Neutrófilo.
Principais agentes:
1. N. gonorrhoae (Gram -)
- mais comum em adulto jovem sexualmente ativo
- bifásica: fase poli > monoarticular
- lesões CUTÂNEAS
- leucócitos não tão aumentados à artrocentese
- baixa sensibilidade para Diplococo Gram Negativo
2. S. aureus (Gram +)
- mais comum em adultos
- porta de entrada
- monoarticular
Diagnóstico: ARTROCENTESE
1. Aspecto turvo /purulento
2. Queda da glicose
3. Leucometria >= 20/50.000
4. Gram ou cultura com bactéria
Tratamento:
1. Gonococo: Ceftriaxone IM 7-10 dias
2. S. aureus: Oxacilina 3-4 semanas
+ DRENAGEM
Artrite Gotosa:
Definição e Fisiopatologia
Quadro clínico (2)
Diagnóstico - achados
Tratamento CRISE (3)
- posso utilizar AAS para analgesia?
Profilaxia de crises (4)
Quando devo iniciar o Alopurinol?
Ácido Úrico pode estar normal / diminuído na Gota?
Definição: artrite por deposição de cristais de monourato dissódico por HIPERURICEMIA.
PRECIPITAÇÃO: fator precipitantes: variações agudas de AU, álcool, trauma.
FAGOCITOSE e INFLAMAÇÃO.
Quadro clínico:
1. Monoartrite aguda intensa
- Podagra: mais comum
2. Artrite crônica: Gota Tofosa (menos comum)
Diagnóstico:
- Solicitar ARTROCENTESE para excluir séptica
SEMPRE - mesmo que história de gota excluir
Achado: Cristais de Monourato Dissódico
Forte BIRREFRINGÊNCIA NEGATIVA
Obs: posso ter aumento da celularidade e infiltrado inflamatório.
Tratamento:
CRISE GOTOSA:
1. AINES (Indometacina)
2. Corticoide: sistêmico ou intra-articular
3. Colchicina
- NÃO INICIAR DROGA QUE ALTERA AU
- posso utilizar AAS para analgesia?
Não, AAS pode gerar variação nos níveis de AU e piorar o quadro
Profilaxia de crises:
1. Mudança no estilo de vida
- álcool, gorduras, Tiazídicos
2. Colchicina
3. ALOPURINOL
4. Probenecida: uricosúrica
Quando devo iniciar o Alopurinol?
1. AU > 13 em homens
2. AU > 10 em mulheres
3. AU urinário em 24 horas > 1100 mg/dia
4. Crise de gota prévio
- tofos
- >= 2 crises no último ano
Ácido Úrico pode estar normal / diminuído na Gota?
Sim, por um efeito uricosúrico
Artrite Idiopática Juvenil:
Definição
Formas clínicas:
- Oligoarticular: clínica | grande risco | persistente vs. estendida | tratamento
- Poliarticular: clínica | prognóstico | tratamento
- Sistêmica: clínica (4) | complicação | tratamento
Definição: síndrome articular crônica >= 6 semanas em < 16 anos.
Formas clínicas:
OLIGOARTICULAR:
- forma mais comum: 50-60% dos casos
- 1-4 articulações
- 50% dos pacientes tem FAN positivo
- persistente: até 4 articulações acometidas
- estendida: > 4 articulações acometidas > 6 meses
- uveíte anterior:
meninas
< 6 anos
FAN + : referenciar ao oftalmologista
TRATAMENTO:
- AINES em monoterapia
POLIARTICULAR:
- >= 5 articulações
- pode haver FR +: pior prognóstico
TRATAMENTO:
- AINES + DARMD (Metotrexato)
SISTÊMICA (Doença de Still):
- Clínica:
Artrite +
rash rosa salmão surto-remissão em
tronco +
febre alta e intermitente +
adenomegalia generalizada
hepatoesplenomegalia
- Complicação:
SÍNDROME DE ATIVAÇÃO MACROFÁGICA
- inflamação e pancitopenia
- VHS baixa paradoxalmente
TRATAMENTO:
- Anti interleucinas
Artrite Reativa:
Definição
Agentes mais comuns (2)
Clínica clássica (3)
Manifestações extra-articulares (3)
Diagnóstico
Tratamento (3)
Definição: síndrome articular após infecção à distância. Reação imunomediada que ocorre um tempo depois.
Agentes mais comuns:
1. Diarreia tipo disenteria por Shigella
2. Uretrite / cervicite: Clamídia
Clínica: SÍNDROME DE REITER
1. Artrite mono/oligoarticular assimétrica e de grandes articulações
2. Uretrite
3. Conjuntivite
Manifestações extra-articulares:
1. Ceratoderma blenorrágico:
- lesões ceratóticas / descamativas em extremidades
2. Balanite circinada
3. Dactilite
- dedo em salsicha
Diagnóstico: clínico epidemiológico!
- não é necessário fazer radiografia ou artrocentese
Tratamento:
AINE +- corticoide
+ ATB se infecção ativa
Coreia de Sydenham:
Epidemiologia
Definição
Particularidades
Tratamento de primeira escolha
Prognóstico
Epidemiologia: principal causa de coreia na infância.
Definição: movimentos incoordenados e involuntários coreiformes secundários a um quadro de Febre Reumática.
Particularidades:
- pode se manifestar meses após o quadro
- pode dar diagnóstico de febre reumática
- é um critério maior de Jones
- piora com estresse e exercício físico
- melhora com sedativos e convulsivantes
Tratamento de primeira escolha: Haloperidol
Prognóstico: bom, sem risco de sequelas futuras
Cite 5 condições nas quais devemos evitar o uso de AINES
- Úlcera péptica
- HAS descontrolada
- TFG < 60
- Insuficiência cardíaca moderada a descompensada
- Hipercalemia
- vasoconstrição de arteríola aferente
Pseudogota:
Definição
Achado característico
Como diferenciar à artrocentese?
Qual o tratamento? (5)
Definição: quadro de artrite mono/oligoarticular semelhante à gota relacionada a deposição de SAIS DE PIROFOSFATO DE CÁLCIO que geram ativação imune intermitente.
Achado característico:
- Condrocalcionose: calcificação meniscal
Como diferenciar à artrocentese? pesquisa de cristais por luz polarizada com BIRREFRINGÊNCIA FRACA E POSITIVA.
- na Gota: forte e negativa
Qual o tratamento?
1. Aspiração intra-articular
2. Corticoide intra-articular
3. Gelo
Se não resposta: AINES ou Colchicina
Psoríase:
Fisiopatologia
Psoríase vulgar: clínica | localização | método e sinais diagnósticos (3)
Artrite Psoriásica: clínica e tratamento (3)
Posso fazer dx de psoríase se só houver artrite?
Fisiopatologia: hiperproliferação celular e morte celular (descamativa) + vasodilatação (hiperemia e sangramentos). PLACA ERITEMATODESCAMATIVA.
Psoríase vulgar: mais comum
- Placas eritematodescamativas, delimitada e prateada
- Área extensora: couro cabeludo, cotovelo, joelho
- Invertida: em áreas flexoras (HIV, obesos e negros)
- Fenômeno de KOEBNER: surge em lesão de trauma
- reverso: melhora de lesão após trauma
- Diagnóstico: Curetagem de Brocq
a. Sinal da vela (descascando)
b. Sinal da Membrana (translúcida)
c. Sinal de AUSPITZ (orvalho sanguíneo)
Artrite Psoriásica:
- Definição: artrite, seja qual for, em pessoa com psoríase. Pode ser muito heterogênea.
- Se artrite de pequenas articulações: pega interfalangianas distais
- Tratamento:
1. AINEs
2. Se refratário: DARMD
3. Se refratário: Biológicos (anti-TNF alfa)
Posso fazer dx de psoríase se só houver artrite?
Sim, se paciente apresentar HF +
Alguns casos a artrite surge antes das lesões de pele
Fibromialgia:
Definição | Temporalidade
Clínica
Exames laboratoriais estão …
Tratamento crônico (2) - dor (3)
Tratamento dor aguda
Definição:
Dor MUSCULOESQUELÉTICA e ARTICULAR crônica (› 3 meses), generalizada, que em geral vem acompanhada de ALTERAÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS típicas como:
- distúrbios do sono,
- fadiga,
- cefaleia,
- parestesias,
- síndrome do intestino irritável e
- alterações do humor (depressão e/ou ansiedade).
Exames laboratoriais: normais.
Tratamento:
1. Dor crônica:
a. Amitriptilina / Nortriptilina
b. Duloxetina
2. Exercícios físicos aeróbios
3. Dor aguda:
a. Paracetamol
b. Tramadol
Vasculites:
Definição | Clínica (2)
Laboratório - menos específico (4)
Laboratório - mais específico (2) - a que são associados?
Diagnóstico - ideal | e se grandes vasos?
Classificação:
Grandes (2) - clínica (3) | Médios (2) - clínica (3)
Pequenos (5) - clínica (3)
Variável
Definição:
- Primárias vs. secundárias
Clínica:
1. Sintomas sistêmicos inespecíficos
2. Específica: depende do vaso acometido
Laboratório - menos específico:
1. Aumento de VHS e PCR
2. Anemia normo / normo
3. Leucocitose
4. Trombocitose
Laboratório - mais específico:
ANCA positivo
a. c-ANCA: antiproteinase 3
Granulomatose de Wegener
b. p-ANCA: antimieloperoxidase
Poliangiite microscópica
Churg-Strauss
Diagnóstico - ideal:
1. Biópsia de vaso ou estrutura acometida (pele, nervo)
- se não puder fazer: Grandes Vasos: Angiografia
Classificação:
1. GRANDES vasos (aorta e grandes ramos)
a. Arterite temporal
b. Arterite de Takayasu
- Clínica: Claudicação, redução de pulso e sopro
- MÉDIOS vasos
a. Kawasaki
b. PAN: Poliarterite Nodosa
- Clínica: Livedo reticular, mononeurite múltipla, microaneurismas - PEQUENOS vasos
a. Poliangiite microscópica
b. Churg-Strauss
c. Wegener
d. Henoch-Schonlein
e. Crioglobulinemia
- Clínica: púrpura palpável, glomerulonefrite e hemorragia alveolar - Variável calibre
a. Behçet
b. Buerger
Arterite de Takayasu:
Epidemiologia
Quais os vasos? (4)
Clínica (5)
Diagnóstico
Tratamento
Se alteração mais importante
Epidemiologia: mulher jovem.
Quais os vasos? Grandes
- aorta
- subclávia
- carótida
- renal
Clínica:
1. Claudicação de MMSS
2. Queda de pulso braquial
3. Diferença de PA > 10 mmHg entre MMSS
4. HAS renovascular: estenose de artéria renal
5. Vertigem / Síncope: carótida
Diagnóstico: Aortografia / arteriografia de outro vasos
Tratamento: imunossupressão
Corticoide +- Metotrexato
Se alteração mais importante: revascularização.
Arterite Temporal / de Células Gigantes:
Epidemiologia
Clínica (4)
Associação característica
Diagnóstico (3)
Tratamento
Epidemiologia: mulher idosa.
Clínica:
1. Cefaleia
2. Claudicação mandibular
3. Amaurose:
4. Dor e espessamento da A. Temporal
Associação em 40%: Polimialgia Reumática
- claudicação e dor articular em cinturas escapular e pélvica
Diagnóstico:
1. Biópsia = típico
2. USG
3. Elevação de VHS - alto VPN
Tratamento:
Corticoide
Arco Aórtico:
Vasos que o formam e ordem em que se apresentam