CIRURGIA Flashcards
Proctologia:
Hemorroidas internas:
Definição / Fisiopatologia
Clínica (2)
Classificação (4) / Tratamento
Técnicas disponíveis de Hemorroidectomia (2)
Definição: engurgitamento de vasos do plexo hemorroidário interno e invasão do canal anal
Clínica:
1. Sangramento anal indolor
2. Prolapso (mucosa)
Diagnóstico: clínica + anuscopia
Tratamento/MEVs:
1. Dieta rica em fibras (20-30g)
2. Hidratação (1,5-2L)
Classificação:
Tipo I: sangramento indolor sem prolapso
MEV +- Ligadura elástica (sintomático)
Tipo II: prolapso com redução espontânea
Ligadura elástica
Tipo III: redução manual do prolapso
Ligadura elástica ou Hemorroidectomia
Tipo IV: irredutível
Hemorroidectomia
Hemorroidectomia:
1. Aberta: mais realizada no mundo
Milligan-Morgan
- menor chance de infecção
- pós operatório mais longo (Proctil)
2. Fechada: mais realizada nos EUA
Ferguson
Proctologia:
Hemorroidas externas:
Definição / Fisiopatologia
Clínica
Tratamento
Quando solicitar colonoscopia? (5)
Definição: trombose de plexo hemorroidário externo
Clínica: dor perianal (trombose)
Diagnóstico: clínica + anuscopia
Tratamento:
< 72 horas: excisão com anestesia local
> 72 horas: banhos de assento e analgesia (Proctil, Lido)
Quando solicitar colonoscopia?
1. Rastreio tradicional >45-50 anos
2. Anemia ferropriva
3. Alteração no padrão intestinal
4. Teste imunoquímico fecal positivo
5. Familiar com DII
Proctologia:
Fissura anal:
Clínica aguda (2) vs. crônica (3)
Localização | Epidemiologia
Medidas para evitar a cronificação (5)
Indicações de tratamento cirúrgico (2)
Clínica aguda (< 6 semanas):
1. Sangramento anal (raias no papel)
2. Dor intensa
Clínica crônica (>6-8 semans):
1. Dor ao evacuar (principal queixa)
2. Papilite hipertrófica
3. Plicoma anal sentinela
Localização mais comum: região medial e POSTERIOR do canal anal (menor vascularização)
Epidemiologia: homens = mulheres
- nas mulheres: predomina em jovens e meia-idade
Como evitar a cronificação?
Dor > Hipertonia esfíncter INTERNO > Isquemia > Má cicatrização
1. Higiene sem papel
2. Dieta laxativa (fibras e água)
3. Tratamento tópico:
a. Dor: lidocaína
b. Relaxamento ML: Nitrato ou Bloq. Canais de Cálcio
c. Inflamação e isquemia: corticoide
Indicações de tratamento cirúrgico (crônica):
1. Refratariedade ao tratamento clínico
2. Manometria com tônus esfincteriano aumentado
Proctologia:
Abcesso anorretal:
Definição
Localização (4)
Clínica (2)
Diagnóstico
Tratamento (2)
Complicação principal e prevalência
Definição: abcesso em espaço interesfincteriano por inflamação de glândulas de Chiari
Localização:
1. Perianal (mais comum)
2. Interesfincteriano (origem das glândulas)
3. Isquiorretal (nádega)
4. Supraelevador
Clínica: dor perianal + abaulamento com sinais flogísticos
Diagnóstico: clínica +- RNM de pelve ou TC
Tratamento:
1. DRENAGEM IMEDIATA (risco de Fournier)
- feita mesmo se não houver flutuação
+-
2. ATB 5 dias (Amoxi-Clav ou Cipro + Metro)
- sepse, imunossupresso, DM, celulite
Complicação principal: fístula anorretal
40-60% desenvolve, mesmo com drenagem adequada
Proctologia:
Fístula anorretal:
Classificação (4) (2)
Trajeto (2)
Clínica (2)
Diagnóstico (2)
Tratamento (2)
Classificação:
- Simples vs. Complexa
- Classificação de PARKS:
1. Interesfincteriana (45%) = simples
2. Transesfincteriana (30%) = maioria simples
3. Supraesfincteriana (20%) = complexa
4. Extraesfincteriana (5%) = complexa
Trajeto (Goodsall):
1. Retilíneo: originada de abcesso anterior
2. Curvilíneo: originada de abcesso posterior ou anterior > 3cm da borda anal
Clínica: dor + secreção purulenta
Diagnóstico: clínico + RNM (padrão-ouro)
Tratamento:
1. Simples: Fistulotomia / Fistulectomia
2. Complexa: Drenagem de Sedenho ou Seton
Proctologia:
Cisto pilonidal:
Localização
Tratamento (4)
Localização: região sacrococígea (DD com abcesso)
Tratamento:
1. Exérese completa (evitar recidivas)
2. Se formação ed abcesso:
a. drenagem FORA da linha média
b. exérese eletiva
3. Deixamos aberto para evitar infecção
4. +- retalhos cutâneos
Criptorquidia:
Quadro (2) | Diagnóstico
Complicações (3)
Quando operar? Campbel | SBP | Nelson
Quando operar de imediato?
Tratamento reduz taxas de complicação?
Quadro:
1. Hipotrofia da bolsa escrotal
- Pensar em testículo retrátil
2. Ausência de testículo à palpação
Diagnóstico:
1. USG pélvica
2. Laparoscopia
Complicações:
1. Sub ou Infertilidade
2. Câncer
3. Torção testicular
Quando operar?
Campbel: 12-28 meses
SBP: até 2 anos, sendo o ideal entre 6-12 meses
Nelson: 9-15 meses
Se hérnia inguinal associada:
Operar de imediato
Tratamento reduz taxas de complicação?
1. Não há consenso sobre a redução do risco de neoplasia
2. Redução de infertilidade e de torção testicular
Torção Testicular:
Clínica (2) | Exame físico (5)
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico (2)
Tratamento (3) | Quando é mais eficaz?
Clínica:
1. Dor testicular AGUDA
2. Desencadeada por atividade física ou noturno
Exame físico:
1. Testículo aumentado e retraído
2. Orientação transversa
3. Epidídimo mais anterior
4. Queda de reflexo cremastérico
5. Sinal de Prehn negativo (sem alívio da dor)
Diagnóstico diferencial: Torção dos Apêndices Testiculares
Diagnóstico:
CLÍNICO
USG com Doppler (desde que não atrase conduta)
Tratamento:
Correção da torção
Avaliação = fixação (viável) ou orquiectomia (inviável)
Fixação contralateral
Mais eficaz:
Nas primeiras 6 horas após início do quadro
Torção dos Apêndices Testiculares:
Epidemiologia
Clínica quando comparada à torção testicular
Conduta (2)
Epidemiologia:
Causa mais comum de escroto agudo
Clínica quando comparada à torção testicular:
Mais insidiosa e menos intensa
Conduta:
Na dúvida: tratamento cirúrgico
Se afastada torção testicular: tratamento conservador
Hérnia Umbilical:
Por que ocorre?
Tratamento em crianças | Indicações cirúrgicas (4)
Tratamento em adultos | Correção com ou sem tela?
Por que ocorre? Defeito na cicatriz/anel umbilical
- Criança: defeito congênito
- Adulto: aumento na pressão intra-abdominal (ascite, gestação)
Tratamento em crianças:
- Conservador com tolerância até 4-6 anos.
- Indicações cirúrgicas:
1. Criança com hérnia inguinal concomitante;
2. Defeito > 2cm;
3. Associada à derivação ventrículo-peritoneal (DVP);
4. Não fechamento espontâneo até 4-6 anos.
Tratamento em adultos:
- Conservador
- Cirúrgico: sintomáticos ou associados à ascite intratável
Mais comumente: uso de telas.
Hérnia epigástrica:
Onde se forma?
Clínica
Onde? Linha média/linha alba entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide.
Clínica: Desproporcional: múltiplas hérnias pequenas, mas o paciente sente muita dor.
Hérnia incisional:
Onde?
Fatores de risco (8) | Qual principal?
O que é a Hérnia de Littré?
E a Hérnia de Richter?
Onde? Área de incisão cirúrgica prévia.
Fatores de risco:
1. Infecção do sítio cirúrgico = PRINCIPAL
2. Seroma
3. Hematoma
4. Obesidade = aumento da PIA
5. Desnutrição
6. Idade avançada
7. Uso de corticoide
8. Técnica incorreta
Hérnia de Littré:
Conteúdo é formado pelo Divertículo de Meckel.
Hérnia de Richter:
Conteúdo é formado pela borda antimesentérica de alça intestinal
Hérnias de Spiegel:
Onde? 3 pontos a se marcar
Como faço o diagnóstico? Por quê?
Onde?
Entre a borda lateral do Reto Abdominal e a Linha Semilunar de Spiegel (linha imaginária que marca a junção muscular mais lateral do abdômen).
Abaixo da linha arqueada de Douglas.
Como faço o diagnóstico?
É uma hérnia INTERPARIETAL, desenvolvendo-se entre os folhetos aponeuróticos.
Pode não haver abaulamento clássico.
Exame de imagem pode ser necessário.
Hérnias lombares:
Onde se formam?
Quais são? Onde cada uma se localiza?
Qual a mais comum?
Onde: Hérnias que se formam nos triângulos lombares, tanto no superior quanto inferior.
Hérnia de Grynfelt
- Abaixo da 12° costela
- Mais comum
De Petit
- Acima da Crista Ilíaca
Anatomia do canal inguinal:
Parede posterior (3) - seus orifícios
Parede anterior - seu orifício
Borda lateral - qual sua importância?
Início e final do canal
Trajeto (2)
Conteúdo masculino (2) | feminino
Parede posterior:
1. Fáscia Transversális
- Anel inguinal interno
- Canal femoral (2 orifícios)
2. M Transverso do Abdômen
3. M Oblíquo Interno
Parede anterior:
Aponeurose do M Oblíquo externo
- Orifício: Anel Inguinal Externo
Borda lateral:
Ligamento inguinal ou de Poupart
- divide as hérnias inguinais das femorais (abaixo/lateral)
Início: ANEL INGUINAL INTERNO/PROFUNDO
Buraco na fáscia Transversalis
Final: ANEL INGUINAL EXTERNO/SUPERFICIAL
Buraco na aponeurose do M. Oblíquo Externo
Trajeto:
Posterior para anterior
Lateral para medial
Conteúdo masculino:
1. Funículo espermático (vasos, ductos deferentes, plexo venoso panpiniforme)
2. Conduto peritônio vaginal obliterado para evitar comunicação entre saco escrotal e peritônio após passagem do testículo.
Conteúdo feminino:
Ligamento redondo do útero
Hérnia inguinal indireta:
Epidemiologia
Onde ocorre? Por que ocorre?
- Pediatria: é mais ou menos comum em prematuros?
Vascularização da região inguinal provém de vasos…
Epidemiologia: mais comum de TODAS em TODOS os grupos.
Hérnias inguinais são 25x mais comuns em homens do que mulheres.
Onde? Anel inguinal INTERNO (buraco na fáscia transversalis).
Por quê? Patência do conduto peritônio-vaginal.
- Pediatria: é mais ou menos comum em prematuros?
Mais, pois o conduto peritônio vaginal costuma se obliterar com 34 semanas.
Vascularização da região inguinal provém de vasos
ILÍACOS EXTERNOS
Obs: Internos = vísceras pélvicas, órgãos genitais, nádegas e região medial da coxa
Hérnia inguinal direta:
Por quê?
Onde ocorre? Quais os limites? (3)
Hérnias em relação aos vasos epigástricos inferiores
Como chamo a área de maior fragilidade do Hasselbach?
Por quê? Enfraquecimento posterior do canal inguinal > fáscia transversális.
TRIÂNGULO DE HASSELBACH:
1. Inferior: Ligamento inguinal ou de Poupart
2. Látero-superior: Vasos epigástricos inferiores
- Se medialmente: direta
- Se lateralmente: indireta
3. Medial: borda lateral do reto abdominal
Triângulo de Hessert: área de maior fragilidade
Hérnias inguinais direta e indireta:
Como diferenciar em exame físico? (2)
Classificação de Nyhus (I-IV)
Como diferenciar no exame físico:
- Anel inguinal externo em direção ao anel interno + Valsalva:
Toco hérnia:
1. Polpa do dedo = DIRETA
2. Ponta do dedo = INDIRETA
- Manobra de Landivar:
Ocluo com o dedo o anel inguinal interno do paciente
À Valsalva:
1. DIRETA = hérnia protrai
2. INDIRETA = não protrai
Classificação de Nyhus:
I. Indireta com anel inguinal interno normal/preservado;
II. Indireta com anel inguinal dilatado (> 2cm);
III. Defeito na parede posterior
a. Direta
b. Indireta
c. Femoral
IV. Recidivante
a. Direta
b. Indireta
c. Femoral
d. Mista
Hérnia Femoral/Crural:
Definição
Epidemiologia - sexo | lateralidade | risco
Limites do canal femoral (4)
Prognóstico se operada de urgência
Definição: hérnia que se anuncia no canal femoral, abaixo do ligamento inguinal.
Epidemiologia:
- Mais comum em mulheres
- Mais comum à direita
- Maior risco de encarceramento
Limites do Canal Femoral:
Teto: Ligamento inguinal
Assoalho: Ligamento pectíneo/Cooper
Medial: Ligamento Lacunar
Lateral: Veia femoral
Prognóstico se operada de urgência:
Elevada mortalidade
Tratamento Hérnias Inguinais/Femorais:
Obrigatório?
Se encarceramento? Tempo | Obstrução intestinal
Se estrangulamento? Abordagens (2) - lesão nervosa
Quais os nervos mais lesados? (3)
E se redução durante anestesia?
Não: sintomáticos | encarceramento ou estrangulamento.
Encarcerada:
Redução manual com a MANOBRA DE TÁXI.
- 6-8 horas: sem consenso
- Obstrução intestinal: sem consenso
Estrangulada:
Quando há sofrimento isquêmico.
CIRURGIA DE EMERGÊNCIA: INGUINOTOMIA
1. Sem necrose: redução
2. Com necrose: ressecção + anastomose primária e correção
- Anterior = cx tradicional
maiores lesões nervosas
a. Ilioinguinal
b. Ilio-hipogástrico
c. Ramo genital do genitofemoral
- Posterior = videolaparoscopia
O que fazer se houver redução durante a anestesia?
Laparotomia mediana.
Hérnia inguinal:
Tratamento:
Quais os nervos mais lesados em abordagem anterior?
Quais os nervos mais lesados em abordagem posterior?
Quais os nervos mais lesados em abordagem anterior?
a. Ilioinguinal
b. Ilio-hipogástrico
c. Ramo genital do genitofemoral
Quais os nervos mais lesados em abordagem posterior?
a. Cutâneo femoral lateral
b. Ramo femoral do genitofemoral
c. Nervo femoral
Tratamento Hérnias Inguinais/Femorais:
Correção cirúrgica (2)
Técnicas: Shouldice | Lichtenstein | Femorais (2) | Bassini
Qual a mais associada a recidivas?
Prevalência e por que ocorrem?
Qual o tipo de fio utilizado para fixação da tela?
HERNIORRAFIA ANTERIOR + REFORÇO DA PAREDE POSTERIOR
Técnicas:
1. Shouldice
- imbricação (sutura) das camadas musculares de parede posterior
- mais associada a recidivas: dificuldade
- Lichtenstein
- Tela Livre de Tensão substituirá a parede posterior
- Fixada ao longo do ligamento inguinal
- Técnica de escolha - Mc Vay
Reparo da hérnia femoral sem tela.
Sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper. - Plug femoral:
Cone de tela no canal femoral - Bassini:
- Sutura de uma camada muscular
- Maior índice de RECIDIVAS
- Não foi abandonada se antes da Lichtenstein
Recidivas são raras, mas quando há é devido à erro técnico.
Qual o tipo de fio utilizado para fixação da tela?
Inabsorvível, principalmente o Prolene.
Nefrolitíase:
Tipos de cálculos (3)
Etiologia principal | pH | Prevalência | Características
Qual a relação do cálcio com diurético de alça?
Dieta e nefrolitíase: fatores de risco (2) e proteção (2)
Qual a principal causa de hipocitratúria?
Obesidade é fator de risco para cálculo de …
Qual a medicação que reduz a calciúria?
- Oxalato de Cálcio (70-80%)
- Etiologia principal: hipercalciúria idiopática
- Qual a relação do cálcio com diurético de alça? aumentam a calciúria e a incidência de cálculos
- Associação com Doença Inflamatória Intestinal - Estruvita (10-20%) = Coraliforme
- Fosfato amoníaco magnesiano
- Etiologia principal: ITU por produtoras de urease (PH > 6)
- Pielonefrite xantogranulomatosa
- PROTEUS
- Encaminhar ao urologista, pois DEVEM SER REMOVIDOS - Ácido úrico (5-10%)
- Etiologia principal: hiperuricosúria (pH < 5)
- tratamento pode envolver alcalinização de pH
- radiotransparentes - vemos na USG
- obesidade é fator de risco (maior excreção de AU e ph urinário mais ácido)
Dieta e nefrolitíase:
- fatores de risco: proteínas e sódio (restrição de hipercalciúria idiopática) e vitamina C (oxalato)
- proteção: água e citrato (liga ao cálcio)
Qual a principal causa de hipocitratúria?
Dieta rica em proteínas
Qual a medicação que reduz a calciúria?
Tiazídicos
Nefrolitíase:
Clínica (3)
Quais os pontos de estreitamento de ureter? (3)
Diagnóstico - opções (3)
- e a urografia excretora?
Tratamento agudo - medidas gerais (4)
Outras opções terapêuticas (2)
Clínica:
Maioria = assintomática
1. Hematúria: sintoma mais comum
2. Cólica nefrética: quando obstrução
- mais comum em FLANCOS
3. Sintomas irritativos: quando na JUV
Quais os pontos de estreitamento de ureter?
- JUP (junção ureteropélvica)
- Cruzamento de vasos ilíacos
- JUV (junção ureterovesical)
Diagnóstico: exame de imagem
- Rx de abdomen / USG
- TOMOGRAFIA ABDOMINAL SEM CONTRASTE
- e a urografia excretora? baixa acurácia
Tratamento agudo: Terapia Médico Expulsiva (TME)
- pode ser feita por até 4-6 semanas antes da avaliação
1. Analgesia (AINEs) +
2. Alfabloqueador (Tansulosina ou Doxasosina)
3. Evitar desidratação (hidratação parcimoniosa)
4. Avaliar intervenção urológica
Outras opções terapêuticas:
1. Bloqueadores de canais de cálcio
2. Opioides
Nefrolitíase:
Indicações de intervenção urológica (7)
Rim / ureter proximal (JUP) - opções (2) e indicações
Ureter médio / distal
Indicações:
1. > 10 mm
2. Sintomas refratários
3. Rim único
4. Obstrução bilateral
5. Cálculo coraliforme
6. Doença recorrente
7. Pielonefrite associada (desobstrução > resolução)
Rim / ureter proximal (JUP):
1. < 2 cm e densidade < 1000
LECO = Litotripsia extracorpórea
2. > 2 cm ou densidade > 1000
Nefrolitotripsia percutânea
Ureter médio / distal:
Ureterolitotripsia
- LECO é contraindicada? não, mas tem efetividade baixa
Nefrolitíase complicada:
Definição
Conduta - opções (2)
Definição: litíase com infecção.
Intervenção urológica paliativa:
Desobstrução imediata:
Emergência urológica:
- Stent ureteral duplo J
- Nefrostomia percutânea
Cistinúria:
Por que ocorre?
Doença genética que cursa com cálculos renais.
Presença de cistina / cristais de cistina na urina é sempre patológica, portanto.
Acesso venoso central:
Qual o transdutor utilizado?
Quando incompressibilidade venosa, qual a conduta?
Qual o mais suscetível à infecções?
Qual a relação anatômica entre V. Jugular e A. Carótida?
O que fazer se dor de ouvido durante a passagem?
Qual o transdutor utilizado?
Linear
Alta frequência
Quando incompressibilidade venosa, qual a conduta?
Procurar outro sítio, pode indicar alguma obstrução, como placa de ateroma
Qual o mais suscetível à infecções?
Femoral
Qual a relação anatômica entre V. Jugular e A. Carótida?
Veia Jugular na maioria está em posição ANTEROLATERAL em relação a Carótida
O que fazer se dor de ouvido durante a passagem?
Fazer o reposicionamento
- Veia subclávia > Veia jugular interna
- posso usar radioscopia para reposicionar
Pré-operatório:
ABCDE - check list
Antibioticoprofilaxia:
Cirurgia limpa | limpa-contaminada | contaminada | suja
Qual o ATB profilático de escolha?
Quando fazer o ATB?
Até quando fazer o ATBprofilaxia?
Quando fazer o repique?
E se alto risco de MRSA?
E a traqueostomia / drenagem de tórax?
A: Antibioticoprofilaxia
B: Beira leito
C: Cardiovascular
D: Drogas
E: Exames complementares
Antibioticoprofilaxia:
CX LIMPA:
- não invade tratos contaminados
- exemplos: cx ortopédica, cx cardíaca, neurocirurgia, hérnia e cirurgia plástica, tireoidectomia
Conduta: não fazer ATB
- exceção: hernioplastia com tela; prótese; osso
- hernioplastia com tela por vídeo: poderia não fazer ATB
CX POTENCIALMENTE/LIMPA CONTAMINADA:
- invade tratos contaminados, sob controle
- boa técnica asséptica
- região SEM inflamação
- exemplos: colecistectomia por colelitíase
Conduta: ATBprofilaxia
- exceção: CVL não é obrigatório
CX CONTAMINADA:
- invade tratos contaminados sem controle
- região com inflamação
- exemplos: colecistectomia por colecistite aguda
Conduta: ATBprofilaxia
CX INFECTADA OU SUJA:
- infecção ativa
- víscera perfurada
Conduta: ATBterapia
Qual o ATB profilático de escolha?
- buscando cobertura de Gram +, via de regra
1. Cefazolina: 3 horas
2. Cefalotina: 2 horas
- se cirurgia colorretal / obstrução intestinal: gram - e anaeróbios
Cefalosporina de Segunda (Cefoxitina)
Cefalosporina de Primeira + Metronidazol
Quando fazer o ATB?
30-60 minutos antes da primeira incisão
- se Vancomicina: 2 horas antes
Até quando fazer o ATBprofilaxia?
Mais indicado: suspensão no final da cirurgia
- autorizado manter até 24 horas
Quando fazer o repique?
1. Após 2-3-4 horas dependendo da MV da droga
2. Sangramento > 1,5-2 litros
E se alto risco de MRSA?
Vancomicina 2 horas antes do procedimento
E a traqueostomia / drenagem de tórax?
Não precisa fazer ATB profilaxia, pois fica aberto, não fecho após.
Pré-operatório:
Beira leito - perguntas relevantes:
Protocolo de Cirurgia Segura (3)
Alergias?
Via aérea difícil?
Jejum?
- Nome, cirurgia e lado?
PROTOCOLO DE CX SEGURA:
- Sign in: antes da indução anestésica
- Time out: antes da incisão cirúrgica- anestesista e cirurgião
- Sign out: antes de sair de sala
- enfermagem
- Sign out: antes de sair de sala
- anestesista e cirurgião
- Alergias?
Drogas, esparadrapo, látex - Via aérea difícil?
MALLAMPATI
I: Fauces e Pilares amigdalianos
II: Ponta da úvula
III: Base da úvula
IV: Palato duro - Jejum?
- Líquidos claros: 2 horas (MALTODEXTRINA)
- Leite materno: 4 horas
- Fórmula láctea / outros leites / dieta branda: 6 horas
- Sólidos: 8 horas
Pré-operatório:
Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR)
- parâmetros (6) | cirurgias de maior risco | e se mau prognóstico?
Capacidade Funcional
- 4 grupos | e se mau prognóstico?
Quando posso liberar o paciente para a cirurgia?
Quando não posso operar - cardiopatias graves?
E a Pressão Arterial?
Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR) = de Lee:
- Se >= 2 preditores: mais cuidado, avaliar METs
TODAS PONTUAM IGUALMENTE
1. Coronariopata
2. Insuficiência cardíaca congestiva
3. DRC com Cr > 2
4. DM insulinodependente
5. Doença cerebrovascular (AVC ou AIT)
6. Grande cirurgia
- torácica | abdominal | vascular > 2 horas
Capacidade Funcional:
1 MET: cuidados próprios
4 METs: subir 1 lance de escadas
4-10 METs: limpar a casa / arrastar móveis
> 10 METs: prática de esportes
Se < 4 METs: teste não invasivo para avaliar função cardíaca
Quando posso liberar o paciente para a cirurgia?
Índice cardíaco revisado < 2 pontos: liberado
Capacidade funcional >= 4 METs: liberado
Teste cardíaco não-invasivo bom: liberado
Quando não posso operar - cardiopatias graves?
1. Angina instável
2. ICC descompensada
3. Arritmia grave
4. Valvopatia grave
E a Pressão Arterial?
- Valor ideal < 140x90 mmHg
- Suspender eletiva: > 180x110 mmHg
30 dias: tempo mínimo ideal para controle
Pré-operatório:
Classificação de ASA (6)
E se cirurgia de emergência?
Classificação de ASA:
I: sem doença sistêmica | ausência de consumo de álcool ou insignificante
II: doença que não limita (HAS, DM controlados) | etilismo social | obesidade (IMC > 30) | tabagismo
III: doença que limita, mas não incapacita
IV: doença incapacita
V: moribundo | expectativa de desfecho de óbito | exemplo: dissecção de aorta, rotura uterina, AVE hemorrágico + HIC
VI: morte encefálica declarada em transplante
OBS: Se cirurgia de EMERGÊNCIA: sufixo E
Pré-operatório:
Drogas:
O que mantenho? (6)
Suspensão no dia da cirurgia (2)
Suspensão com 2 dias (3)
Suspensão com 5 dias (2)
E os fitoterápicos? (3)
E a estatina?
E o AAS?
O que mantenho?
1. Corticoide:
- indicar Hidrocortisona EV até 24-48h
2. Anti-hipertensivo
3. Insulina
- diminui dose da manhã da cx
- glicemia entre 80-180 mg/dl
4. Psicotrópico
5. Levotiroxina
6. Metimazol e PTU
Suspensão no dia da cirurgia:
1. Antidiabéticos orais
- exceção: iSGLT2 3-4 dias antes
- exceção: Metformina 48h antes
2. Heparinas:
- HNF: 4-6 horas
- HBPM: 12-24 horas
Suspensão com 2 dias:
1. NOACS: 24-48 horas
- se alto risco: podemos fazer ponte com heparina
2. Metformina
3. AINEs: 1-3 dias
- altera função plaquetária
Suspensão com 5 dias:
1. Antiagregantes: Clopidogrel, Ticagrelor
2. Varfarina:
- INR <= 1,5
- terapia de ponte com heparina
E os fitoterápicos?
- podem alterar função plaquetária
1. Ginko: 36 horas
2. Alho: 7 dias
3. Ginseng: 7 dias
E a estatina?
Não suspender
E o AAS?
- No Brasil: manter em coronariopata, a não ser que seja neurocirurgia, RTU de próstata
- Se uso por dor: suspensão 7-10 dias antes (MED)
Pré-operatório:
Exames complementares:
Solicito conforme ……… ou:
Idade - Sabiston
- Nova edição do Sabiston …
E o COAGULOGRAMA? (7)
- solicito em cirurgias vasculares?
E o RX de tórax? (3)
E quando cirurgias pulmonares?
Solicito exames conforme comorbidades ou:
Idade - Sabiston:
< 45 anos: nada
45 anos em homens: ECG
55 anos: hemograma + ECG
> 70 anos: ureia / creatinina + eletrólitos + GJ
Nova edição do Sabiston:
ECG em cirurgias de alto risco
(HCPA 2022 - duodenopancreatectomia)
- independentemente de idade e comorbidades
E o COAGULOGRAMA?
1. Estimativa de perda sanguínea > 1,5/2 L
2. Cirurgia cardíaca
3. Cirurgia torácica
4. Neurocirurgia
5. Cirurgia oftalmológica (exceto catarata)
6. Hepáticas
7. Renais
8. Anamnese suspeita de distúrbio da coagulação
- solicito em cirurgias vasculares?
Por si só não é indicação
E o RX de tórax?
1. Cirurgia cardíaca
2. Cirurgia torácica
3. >= 65 anos pela USP
E quando cirurgias pulmonares?
Espirometria
Febre no pós-operatório:
Quais são as principais causas?
1-3 dias
3-5 dias
5-7 dias
5-10 dias
IAM pode ser causa de febre?
——
OBS: Aumento de cortisol no pós-operatório ocorre …
P = Pulmão: 1-3 dias
- Atelectasia pulmonar: 1-3 dias, principalmente nas primeiras 24 horas
- pneumonia
P = Piúria: 3-5 dias (ITU)
P = Perna: 5-7 dias (trombose)
- cirurgias ortopédicas
- pacientes oncológicos
- associação com taquipneia, dispneia
P = Parede: 5-10 dias (abdominal)
- infecção de sítio cirúrgico
- deiscência de aponeurose
- evisceração
P = Piriri (Diarreia)
P = Perigosas Drogas
IAM pode ser causa de febre?
Sim, apesar de a maioria dos IAM não ter
————
Aumento de cortisol no pós-operatório:
- Início na incisão cirúrgica
- Duração de 5-7 dias
Seroma vs. Evisceração:
O que caracteriza ambos?
Características do líquido | Quantidade
Aspecto da ferida
Causas de seroma
Causas de Evisceração - 3 grupos
Tratamento
Seroma deve sempre ser tratado?
E marcadores inflamatórios aumentados?
E o que é a eventração?
Ambos: saída de líquido da ferida operatória
Seroma:
- Líquido amarelo citrino (líquido linfático)
- Quantidade pequena
- Ferida abaulada
Qual a causa? Grandes descolamentos de pele
TRATAMENTO: punção (primeira escolha) ou retirada de alguns pontos para alívio sintomático
- obs: hematoma fazemos retirada de pontos
Evisceração:
- Líquido serossanguinolento (água de carne): ascite com sangue
- Quantidade GRANDE
- Ferida com extravasamento de líquido
Qual a causa?
1. Técnica: ruim | urgência
2. Cicatrização: desnutrição | idade avançada | infecção | corticoide | tabagismo | câncer | DM
3. Aumento da pressão: PIA aumentada | Obesidade
TRATAMENTO: laparotomia e ressutura de aponeurose
Seroma deve sempre ser tratado?
Não, tratamos mais pela sintomatologia e desconforto do paciente
E marcadores inflamatórios aumentados?
Exclusividade da evisceração, seroma não gera isso
E o que é a eventração?
Evisceração por ruptura de aponeurose, mas pele já fechada.
Acaba se tornando hérnia incisional: correção em um segundo momento.
Infecção do Sítio Cirúrgico:
Definição
Como confirmar a infecção? (2)
Superficial | Profunda | Cavidade:
Clínica e Tratamento
Qual o objetivo da colocação de dreno?
- ele previne infecção? ajuda na peritonite purulenta?
Definição: infecção que surge até 30 dias de pós-operatório ou se implante até 1 ano após a colocação
Como confirmar a infecção?
1. Cultura positiva
2. Drenagem purulenta
Superficial: tecido cutâneo e subcutâneo
- Drenagem purulenta
- Sinais flogísticos locais, em geral sem sinais sistêmicos
- Tratamento: DRENAGEM
Profunda: tecido aponeurótico e muscular
- Drenagem purulenta de fáscia e músculo
- Abcesso em exame de imagem complementar
- Febre > 38° C
- Tratamento: Drenagem + ATB
Cavidade
- Drenagem purulenta por dreno cavitário
- Abcesso intracavitário em exame de imagem
- Febre > 38° C e toxemia
- Distensão abdominal
- Tratamento: Drenagem + ATB
- DRENAGEM PERCUTÂNEA, a princípio não precisa fazer laparotomia
Qual o objetivo da colocação de dreno?
Monitorização de formação de abcesso. Coleção localizada.
- ele previne infecção? não, monitora.
- ajuda na peritonite purulenta? não, quadros difusos não são beneficiados.
Hipertermia Maligna:
Etiologia
Clínica geral | Gatilhos (2)
Alterações à exposição (7) e Fisiopatologia
Tratamento (2)
- como fazer o resfriamento do paciente? (3)
Etiologia: doença hereditária autossômica dominante
Clínica geral: assintomática até GATILHO:
1. Succinilcolina
2. Agentes inalatórios
Alterações à exposição:
HIPERCALCEMIA E HIPERCONTRAÇÃO:
1. Febre de até 42°C
2. Taquiarritmias
3. Acidose metabólica
4. Espasmo de Masseter
5. Hipercapnia
6. Rabdomiólise
7. Hipercalemia
Qual o tratamento?
1. Suporte
- O2 a 100%
2. DANTROLENE: antídoto
- como fazer o resfriamento do paciente?
1. Cobertores térmicos
2. Compressas geladas
3. Líquidos parenterais frios
Projeto ERAS e ACERTO:
Jejum | Realimentação
Prevenção de náuseas e vômitos (2)
Fluidos endovenosos | Sondas e Drenos
Analgesia | Mobilização | Tricotomia
- Jejum pré-operatório ABREVIADO:
- Maltodextrose VO até 2 horas antes da cirurgia
- Menor frequência de náusea e vômitos
INDEPENDE DO TIPO DE ANESTESIA - Realimentação precoce
- Máximo de 6 horas na maioria
- Mesmo se anastomoses em TGI - Prevenção de náuseas e vômitos
- Procinético regular
- Jejum pré-operatório abreviado - Reduzir fluidos endovenosos
- < 30 ml/kg/dia - Uso racional de sondas e drenos
- Analgesia regular
- opoiode free: redução de náuseas, evitar queda de peristalse e constipação - Mobilização ultraprecoce
- Tricotomia após a indução anestésica
Aneurisma da Aorta Abdominal:
Definição de aneurisma
Classificação: anatomia e formação
Etiologia
Quais os tipos de aneurisma de aorta? (4)
- qual o tipo mais comum?
Definição de aneurisma:
Dilatação > 50% do diâmetro do vaso
- se menor: ectasia
Classificação:
- anatomia:
1. Fusiforme
2. Saculares - maior risco de ruptura
- formação:
1. Verdadeiro: todas as camadas
2. Pseudoaneurisma: hematoma pulsátil não contido por todas as camadas
Etiologia:
Aorta: degenerativo: ATEROSCLEROSE
Quais os tipos de aneurisma de aorta?
Tipo I: Infrarrenais
- mais comum
- segmento livre abaixo das renais
- bom prognóstico
Tipo II: Justarrenais
- imediatamente após a emergência das renais
Tipo III: Pararrenais
- engloba a emergência das renais
Tipo IV: Toracoabdominais
- acima e abaixo da emergência das renais
- qual o tipo mais comum?
Tipo I = Infrarrenal
Aneurisma da Aorta Abdominal:
Fatores de risco (8) - qual o principal?
Fatores de proteção (3)
Clínica
Diagnóstico geralmente é …..
USG - vantagens (3) e desvantagem
TC / Angio TC - vantagens (4)
Angio-RNM - vantagens (2) e desvantagem
Arteriografia - vantagem e desvantagem
Fatores de risco:
1. TABAGISMO
- rastreamento com USG abdominal em H
2. Sexo masculino
3. Idade avançada
4. Raça branca
5. HF +
6. Hipercolesterolemia
7. HAS
8. DPOC
Fatores de proteção:
1. DM
2. Sexo feminino
- todavia, se presente: risco de ruptura maior
3. Negros
Clínica:
- Assintomático, quando há:
1. Massa pulsátil em linha média
2. Dor abdominal vaga e inespecífica
Diagnóstico:
- geralmente um achado
1. USG
- ótimo para diagnóstico | rastreio
- de escolha para SEGUIMENTO
- diâmetro transverso e longitudinal
- ruim para ruptura: não identifica em 50%
2. TC / Angio TC
- delineamento preciso do AAA e diâmetro do lúmen
- relação entre vasos renais e ilíacos
- avalia trombos e calcificações
3. Angio-RNM
- ausência de radiação e sem contraste iodado
- não identifica calcificações
4. Arteriografia:
- avalia relação com outros vasos
- não identifica trombos
Aneurisma da Aorta Abdominal:
Seguimento - 5 grupos
Tratamento clínico (4)
Indicações da Cirurgia Eletiva (7)
Cirurgia eletiva: técnicas - qual escolher?
Seguimento:
2,6-2,9 cm: a cada 5 anos
3,0-3,4 cm: a cada 3 anos
3,5-4,4 cm: a cada 12 meses
4,4-5,4 cm : a cada 6 meses
>= 5,5 cm: CIRURGIA ELETIVA
Tratamento clínico:
1. Suspensão do tabagismo
- mais importante
2. Seguimento com USG
3. Controle de HAS
4. Controle da dislipidemia
Indicações da Cirurgia Eletiva:
1. Diâmetro >= 5,5 cm
2. Crescimento > 0,5 cm em 6 meses
3. Crescimento > 1 cm em 1 ano
4. Sintomático
5. Infecção de aneurisma
6. Embolização periférica
7. Formação SACULAR
Cirurgia eletiva:
1. Terapia endovascular
2. Cirurgia aberta
- não há consenso de qual escolher
- sobrevida é semelhante
- endovascular tem menor risco imediato por ser menos invasivo
Aneurisma da Aorta Abdominal:
Qual a principal complicação da correção endovascular?
Tipo I à V: qual o defeito? qual a conduta?
Quando tendo a fazer tratamento imediato?
Qual a principal complicação da endovascular?
ENDOLEAK
- principal causa de falha do reparo endovascular
- vazamento da prótese
Tipo I: falha na vedação proximal (IA) ou distal (IB)
- Tratamento imediato
Tipo II: enchimento retrógrado (lombares ou AMI)
- MAIS COMUM
- Tratamento apenas se dilatação: embolização
Tipo III: falha em 1 componente ou vedação entre eles
- Tratamento imediato
Tipo IV: vazamento pelos poros da prótese
- auto-limitados, se resolvendo após anticoagulação
Tipo V: dilatação na ausência de vazamento visível
- auto-limitados, se resolvendo após anticoagulação
Resumo:
Quando tendo a fazer tratamento imediato?
Nas falhas de vedação (tipo I e III)
Ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal:
Fatores de risco (8)
Tríade clássica e sua prevalência
Diagnóstico
Tratamento:
Paciente estável | instável
Fatores de risco:
1. Tabagismo
2. Sexo feminino
3. Diâmetro inicial
- >= 5,5 cm: cirurgia eletiva
4. Crescimento rápido
5. HAS
6. Transplante renal ou cardíaco
7. VEF1 baixo
8. Aneurisma SACULAR
Clínica: tríade clássica em 1/3 dos casos
- pode haver estabilidade por tamponamento
1. Massa pulsátil
2. Dor abdominal
3. Hipotensão
Diagnóstico:
- Se estável: AngioTC
- densidade anômala para retroperitônio
Tratamento:
- Intervenção imediata sempre:
ESTÁVEL: reparo endovascular
INSTÁVEL: balão intra-aórtico
- se anatomia favorável: endovascular
- se desfavorável ou sangramento descontrolado: cirúrgico
Dissecção de Aorta Torácica:
Definição
Fatores de risco (9)
Classificação de Stanford
Classificação de DeBakey
Clínica (2)
Principal causa de morte
Se diferença de PA entre os membros
Definição: rasgo na camada íntima do vaso, formando um falso lúmen na camada média.
Fatores de risco:
1. HAS (70%)
2. Aterosclerose (30%)
3. Uso de cocaína e crack
4. Atividade física extenuante
5. Doenças do tecido conjuntivo
- Marfan
- Ehler-Danlos
6. Valva aórtica bicúspide
7. Coarctação da aorta
8. Síndrome de Turner
9. Gestação
Classificação de Stanford:
A = acomete aorta ascendente
- 75% dos casos
B = não acomete ascendente
Classificação de DeBakey:
I = ascendente + descendente
II = ascendente
III = origem distal à subclávia, podendo ou não se estender até a aorta abdominal
a. não ultrapassa tronco celíaco
b. ultrapassa o tronco celíaco
Clínica:
DOR
A = dor torácica, náusea, sudorese
B = dor em região dorsal ou toracodorsal
EMBOLIA
- AVEi / síncope
- IAM
- trombose renal
- isquemia mesentérica aguda
Principal causa de morte:
Tamponamento cardíaco
Se diferença de PA entre os membros:
Dissecção a nível de arco aórtico
Dissecção de Aorta Torácica:
Diagnóstico (4) - exame padrão-ouro
- escolha quando estabilidade ou instabilidade
Tratamento - medidas gerais (4)
Tratamento cirúrgico imediato
Tratamento em Stanford B - indicações de cirurgia (5)
Diagnóstico:
1. ARTERIOGRAFIA
- padrão-ouro
2. AngioTC / AngioRNM: 2 luzes
- demanda estabilidade hemodinâmica
3. Eco TT e TE
- se instabilidade
4. Radiografia: alargamento de mediastino, perda do contorno de arco aórtico
Tratamento:
1. Suporte em terapia intensiva
2. Analgesia com opioide
3. Controle de FC < 60 bpm
4. Controle de PAS < 120 mmHg
- Betabloqueador +- Nitroprussiato de sódio
- só posso fazer Nitroprussiato se paciente betabloqueado
Tratamento cirúrgico:
Stanford A: IMEDIATO
- risco de tamponamento cardíaco
- risco de ruptura de aorta
Stanford B:
- estável: farmacológico
- indicações:
1. Dor persistente
2. Dilatação aneurismática da aorta
3. Isquemia de órgãos
- mesentérica e renal
4. Propagação distal
5. Dissecção retrógrada até aorta ascendente
Qual o tratamento cirúrgico?
Ressecção de vaso + colocação de prótese
Doença arterial periférica:
Fatores de risco
Clínica (7)
Diagnóstico (3) - valores de referência ITB
- exame padrão-ouro
Fatores de risco relacionados à ATEROSCLEROSE
Clínica:
- Assintomático
- Claudicação intermitente: alívio em 2-5 min
- Síndrome de Leriche (aorto-ilíaco bilateral)
- Isquemia crítica: dor em repouso
- Úlcera isquêmica
- Pele seca / brilhante / sem pelos
- Pulsos em MMII reduzidos
Diagnóstico:
1. ITB: Índice Tornozelo Braquial
PAS tornozelo / PAS braço
a. normal: 1,1 +- 0,1
b. Claudicação: 0,5-0,9
c. Isquemia crítica: < 0,4
2. USG com Doppler: estenose
3. Angio-TC ou Angiografia (padrão-ouro):
- avaliação pré-operatória
Doença arterial periférica:
Medidas gerais (5)
Claudicação intermitente (2)
- qual a droga que sempre usamos?
Intervenção: Indicações (3) | Opções (3)
Qual a conduta frente à úlcera infectada?
Devemos manter Cilostasol mesmo sem melhora?
Medidas gerais:
1. Interrupção do tabagismo
2. Controle de DM
3. Controle da dislipidemia
- estatinas (LDH < 100-70 mg/dl)
4. Antiagregantes plaquetários
- queda de eventos cardiovasculares
5. Controle de PA
Claudicação intermitente:
1. Exercícios supervisionados gradativamente
2. Cilostasol:
- antiagregante
- vasodilatador
Intervenção:
1. Sintomas significativos mesmo com medidas conservadoras
2. Isquemia ameaçadora:
- crítica: dor em repouso
- úlcera que não cicatriza
Qual a conduta frente à úlcera infectada?
Revascularização, não adianta só a amputação.
Opções:
1. Endovascular: angioplastia +- stent
2. Revascularização: By-pass
3. Amputação: terapia de exceção
Devemos manter Cilostasol mesmo sem melhora?
Não, se não houver melhora devemos suspender, não há porque manter
Síndrome de Leriche:
Definição
Clínica (2)
Definição: apresentação clínica de DAP:
Oclusão bilateral ao nível do segmento aorto-ilíaco (proximal).
Clínica:
- História de impotência
- Claudicação:
1. Panturrilha
2. Coxa
3. Nádegas
Oclusão arterial aguda de MMII:
Etiologias (2)
Locais mais comum de obstrução por embolia (4)
Clínica - 6 P’s
Etiologias:
1. Embolia - MAIS COMUM
- Fibrilação atrial
- Clínica mais catastrófica
2. Trombose
- Evolução de DAP em aterosclerose
- Clínica mais branda
Locais mais comum de obstrução por embolia:
1. Bifurcação femoral: 40%
2. Bifurcação das ilíacas: 15%
3. Aorta
4. Poplíteo
Clínica: 6 P’s
Pain
Palidez
Pulsos ausentes - presença não afasta
Parestesia
Paralisia
Poiquilotermia
Oclusão arterial aguda de MMII:
Medidas gerais do tratamento
Classificação I / IIA / IIB / III
Doppler | clínica | tratamento
Medidas gerais:
1. Proteção térmica: algodão ortopédico
2. Heparinização
Classificação e Tratamento:
Tipo I: viável e sem ameaça
- Dopler +
TROMBOSE
Tipo IIA: ameaça reversível com tto
- Doppler arterial - e venoso +
- perda sensorial leve
ARTERIOGRAFIA + TROMBOLÍTICO
Tipo IIB: ameaça reversível com tto IMEDIATO
- Doppler arterial - e venoso +
- perda sensorial moderada
- fraqueza leve
ARTERIOTOMIA + EMBOLECTOMIA
Tipo III: irreversível / RIGIDEZ
- Doppler negativo
- Anestesia profunda
AMPUTAÇÃO
Doença Arterial Periférica:
REESTENOSE:
Definição
Qual a causa mais provável?
Definição: estenose em área previamente submetida à terapia de revascularização (angioplastia).
- comum
Qual a causa mais provável?
Hiperplasia neointimal.
Varizes dos MMII:
Por que ocorre?
Fatores de risco (4)
Clínica (6)
Classificação CEAP C0-C6
Por que ocorre?
Insuficiência venosa crônica.
Fatores de risco:
1. Idade > 50 anos
2. Sexo feminino
- progesterona e estrogênio
3. Postura durante atividade profissional
4. Trombose venosa profunda
Clínica:
1. Dor e sensação de peso
2. Prurido
3. Telangiectasias / veias reticulares
4. Úlceras em quadros avançados
- maléolo medial
- única, fundo plano, secretante e úmida
5. Tromboflebite
6. Erisipela
Classificação CEAP:
C - alterações clínicas:
C3 = varizes com edema
C5 = úlcera já cicatrizada
C6 = úlcera ativa
Varizes dos MMII:
Diagnóstico
Tratamento - medidas gerais (4)
Intervenção: C1 / C2 / C3 e C4 / C5 (2) / C6 (2)
Diagnóstico: CLÍNICO
- USG com Doppler corrobora
Tratamento:
1. Elevação do membro
2. Deambulação
3. Atividade física
4. Meias de compressão (20-30 mmHg)
- >= 40 mmHg se recorrência
Intervenção:
C1 (telangiectasias e veias reticulares):
1. Escleroterapia
C2 (veias varicosas):
1. Cirúrgico
C3 e C4 (edema / alterações tróficas):
1. Meias elásticas
C5 (úlcera cicatrizada):
1. Cirurgia na insuficiência superficial
2. Meias elásticas >= 40 mmHg
C6 (úlcera ativa):
1. Meias e bandagem de proteção
2. Avaliar cirurgia
Qual a principal causa de fístula colovesical?
Qual o sexo mais afetado?
Qual o melhor exame para diagnóstico?
Qual a principal causa de fístula colovesical?
Diverticulite aguda
Qual o sexo mais afetado?
Masculino, pois nas mulheres o útero impede
Qual o melhor exame para diagnóstico?
Tomografia
Anestesiologia:
Anestésicos inalatórios:
Contraindicações (4)
Contraindicações:
1. Obstetrícia
- impedem contração uterina pós parto
2. Aumento da PIC
- aumentam ainda mais
3. Hipotensão
4. Hipertermia Maligna
- Halotano
Anestesiologia:
Hipnóticos:
TIOPENTAL - vantagens (2) e desvantagens (2)
PROPOFOL - vantagens (2) e desvantagens (3)
BENZODIAZEPÍNICOS - vantagens (2) e antídoto
ETOMIDATO - vantagens (2) e desvantagens (2) e dose
QUETAMINA - vantagens (3) e desvantagens (3)
TIOPENTAL
1. Indução rápida
2. Redução da PIC
- vítimas de TCE
Efeitos colaterais:
1. Hipotensão
2. Depressão respiratória
- pouco usado
PROPOFOL
1. Ação rápida
2. Menor ressaca
Efeitos colaterais:
1. Dolorido
2. Hipotensor
3. Pode provocar ACIDOSE METABÓLICA
BENZODIAZEPÍNICOS (Midazolam)
1. Amnésia retrógrada
2. Sedação leve
Antídoto: FLUMAZENIL
ETOMIDATO (0,3 mg/kg)
1. Muito rápido (sequência rápida)
2. Estabilidade cardiovascular
Efeitos colaterais:
1. Supressão adrenal
2. Doloroso
QUETAMINA
1. Boa pra CHOQUE
- efeito vasoconstritor
2. Sedoanalgesia
- de escolha, inclusive na pediatria
3. Bom para asmáticos
- efeito broncodilatador
Efeitos colaterais:
1. Aumento da PA
- não usar em HAS
2. Taquicardia
3. Efeitos psicotrópicos
Anestesiologia:
Analgesia:
Para o intraoperatório (3)
Para dor pós-operatória (3)
Quais seus mecanismo de ação? (3)
Efeitos colaterais (5)
Antídoto e sua principal indicação
Devo utilizar na intubação?
Para o intraoperatório:
Fentanil, Alfentanil e Remifentanil
Para dor pós-operatória:
Morfina, Meperidina e Tramadol
Quais seus mecanismo de ação?
1. Altera a percepção de dor
- principal
2. Bloqueio neurovegetativo (do sistema simpático):
a. Bloqueio da taquicardia
b. Bloqueio da hipertensão reflexa da intubação
Efeitos colaterais:
1. Depressão respiratória (titulação adequada)
2. Náuseas
3. Diminuição da motilidade intestinal
4. Retenção urinária
5. Prurido
Antídoto: NALOXONA
Principal indicação:
Tórax duro
- início lento, associar com Succinilcolina
Devo utilizar na intubação?
Sim, em cenários eletivos. Buscando inibição de reflexo neurovegetativo de ativação simpática e hipertensão.
Em cenários de urgência e emergência NÃO utilizamos.
Anestesiologia:
Bloqueadores neuromusculares:
SUCCINILCOLINA - vantagem e desvantagem
Drogas não despolarizantes - antídoto e associação
ROCURÔNIO - efeito e antídoto
VECURÔNIO - vantagem
PANCURÔNIO - 3 efeitos colaterais
ATRACÚRIO - 2 efeitos colaterais e droga alternativa
Paciente Grande Queimado, devo ter cuidado com o uso de …
SUCCINILCOLINA
- sequência rápida: início rápido da ação
Desvantagem:
Rabdomiólise (Hipercalemia e Hipertermia Maligna)
Drogas não despolarizantes:
Antídoto: NEOSTIGMINA
- bradicardia: associar com ATROPINA
ROCURÔNIO
Vagolítico
Antídoto próprio: SUGAMMADEX
- não causa bradicardia
VECURÔNIO
Não tem efeito cardiovascular
PANCURÔNIO - 3 efeitos colaterais
1. HAS
2. Taquicardia
3. Arritmia
ATRACÚRIO - 2 efeitos colaterais
Efeito histamínico:
1. hipotensão
2. broncoespasmo
Alternativa:
CISATRACÚRIO
- não libera histamina
Paciente Grande Queimado, devo ter cuidado com o uso de …
Succinilcolina
Anestésicos locais:
Quais são os mais comuns?
Onde esses são metabolizados?
- qual o de menor latência?
- qual o com maior potência?
- qual o de menos e mais efeitos cardiovasculares?
LIDOCAÍNA - potência, duração e dose tóxica
Outros: potência, duração e dose tóxica
Contraindicação ao uso de vasoconstritor associado
Qual a melhor forma de anestesiar os dedos das mãos?
Quais são os mais comuns?
1. Lidocaína
- menor PKA, menor período de latência
- menos efeitos cardiovasculares
2. Bupivacaína
- mais lipossolúvel e mais potente
- mais efeitos cardiovasculares
3. Ropivacaína
- tem efeito vasoconstritor próprio
Onde esses são metabolizados?
FÍGADO
LIDOCAÍNA - 3 características
1. Potência intermediária;
2. Duração de 2 horas;
3. PKA baixo - menor período de latência.
Dose tóxica
5 mg/kg sem vasoconstritor
7 mg/kg com vasoconstritor
BUPIVACAÍNA e ROPIVACAÍNA
Potência alta, pois são muito lipossolúveis.
Duração: 8 horas.
Dose tóxica de 3 mg/kg.
Contraindicação ao uso de vasoconstritor associado:
Extremidades: risco de necrose
Qual a melhor forma de anestesiar os Dedos das mãos?
Bloqueio troncular sem vasoconstritor
Intoxicação por anestésico local:
Quais os sistemas mais afetados? (2)
Quais os sintomas mais frequentes? (5)
Manejo de via aérea
Manejo das convulsões
Manejo de arritmias
Sistemas afetados:
1. SNC
- geralmente o primeiro sistema a ser afetado
2. Cardiovascular
Sintomas mais frequentes:
1. Formigamento perioral
2. Gosto metálico
3. Ansiedade
4. Alterações visuais
5. Convulsões
Manejo de via aérea:
Administração de O2 a 100%
Ventilação sob máscara/Guedel ou IOT
Hiperventilação pode ajudar
Manejo das convulsões:
1. Midazolam / Benzodiazepínicos
2. Succinilcolina: diminuição de contrações tônico-clônica e da acidose metabólica
Manejo de arritmias:
Amiodarona
Classificação de Goldman:
Para que serve?
Quais são os dois parâmetros que mais pontuam?
Para que serve?
Estratificação pré-operatória para risco de óbito cardíaco.
Quais são os dois parâmetros que mais pontuam?
1. Infarto nos últimos 6 meses
2. Sinais de insuficiência cardíaca descompensada
- ritmo de galope
- B3
- estase jugular
Raquianestesia:
Quais os efeitos cardiovasculares?
Para herniorrafia eletiva: qual o cuidado se HPB?
Quais os efeitos cardiovasculares?
Redução de resistência vascular periférica.
Redução de retorno venoso.
Redução de débito cardíaco.
HIPOTENSÃO.
Para herniorrafia eletiva: qual o cuidado se HPB?
Paciente pode piorar retenção urinária.
Tratamento de HPB fica recomendado antes.
Síndrome de Dressler:
Definição
Pericardite + IAM / injúria miocárdica
Quais são indicações para uso de IBP como profilaxia para úlceras de estresse? (6)
- Ventilacão mecânica há mais de 48 horas
- Coagulopatia (plaquetopenia ‹ 50.000, TTPa > 2,0 ou INR > 1,5)
- Instabilidade hemodinâmica
- Disfunções orgânicas
- Queimaduras severas
- Traumatismo crânio-encefálico
Hérnia encarcerada:
Qual a conduta?
Imediata (2) | Definitiva
Imediata:
1. Analgesia
2. Redução manual com a Manobra de Táxi
Definitiva:
Encaminhamento para correção cirúrgica após avaliação pré operatória.
Pós operatório:
O que ocorre com a diurese?
O que ocorre com a FC?
Hipotireoidismo pode afetar a cicatrização?
Reposição volêmica via parenteral: qual a necessidade de K?
O que ocorre com a diurese?
Diminuição, pelo aumento da secreção de ADH.
O que ocorre com a FC?
Aumenta, pela maior liberação de catecolaminas.
Hipotireoidismo pode afetar a cicatrização?
Não.
Reposição volêmica via parenteral: qual a necessidade de K?
1-2 mEq/Kg/dia.
Qual o exame mais sensível para colelitíase?
USG abdominal (95%).
Qual a indicação de Nutrição Parenteral mandatória?
Por quê?
Posso fazer por acesso venoso periférico?
Síndrome do intestino curto:
< 100 cm de intestino delgado com v.ileocecal preservada
< 120 cm de intestino delgado sem v.ileocecal preservada
Por quê?
Não há absorção de nutrientes pelo tubo digestivo
Posso fazer por acesso venoso periférico?
Até posso, mas por até 3 dias por flebite
- ideal: CENTRAL
Colangite Recorrente Piogênica
Por que ocorre? fisiopatologia é desconhecida
Epidemiologia: mais comum na Ásia
Cálculos: bilirrubinato de cálcio
- infecciosos
- podem estar ausentes: lama biliar
Clínica: semelhante ao de colangite, mas de forma RECORRENTE, levando a estenoses de via biliar.
- icterícia não costuma ser associada
- não costuma haver prurido
Afeta vesícula biliar em 20% dos casos.
Qual o método de maior acurácia para determinar obstrução intestinal a nível de intestino delgado?
Quando utilizo USG e RNM?
Qual o método de maior acurácia para determinar obstrução intestinal a nível de intestino delgado?
TC
Mas não é sempre utilizado, usamos mais Raio X
Quando utilizo USG e RNM?
Menor acurácia > gestantes e crianças
- intuito de evitar exposição à radiação
Quais os principais ramos da aorta abdominal? (5)
Quais as artérias provenientes do tronco celíaco?
- Tronco celíaco:
- gástrica esquerda
- esplênica
- hepática comum - AMS
- Artérias renais
- AMI
- Artérias ilíacas
- lembrar: quando obstrução na divisão: Síndrome de Leriche
Cirurgia pediátrica:
HIPOSPÁDIA:
Definição
Por que ocorre?
Devo rastrear outras anomalias de Trato Urinário?
Definição:
Não localização da uretra na extremidade do pênis.
Implante ventral da uretra.
Por que ocorre?
Defeito congênito no fechamento da placa uretral 12-28 semanas.
Devo rastrear outras anomalias de Trato Urinário?
Não, não precisa solicitar outros exames.
Lesão de nervos hipogástricos (simpático) na retossigmoidectomia em homem pode levar a …
Ejaculação retrógrada
Síndrome pós-trombótica:
Definição
Epidemiologia
Fatores de risco
Clínica
Diagnóstico
Qual a melhor droga para prevenção?
Definição: sequela crônica de TVP.
Epidemiologia: afeta 20-50% dos pacientes pós TVP.
Fatores de risco:
Idade avançada, índice de massa corporal (IMC) elevado, TVP idiopática, TVP de localização proximal, trombo residual ao doppler, anticoagulação inadequada/ausente, recidivas da TVP.
Clínica:
Sensação de peso, inchaço, câimbras, prurido e formigamento do membro afetado, edema, telangiectasias, hiperpigmentação, varizes e eczema venoso.
Casos mais graves: úlceras, e estas tendem a ser crônicas, dolorosas, e de difícil cura, e muitas vezes recidivantes.
Diagnóstico:
Sinais e sintomas persistentes em um membro inferior previamente afetado pela TVP.
Há superioridade entre drogas para prevenção?
Sim: Rivaroxabana > Warfarin
Qual o melhor exame diagnóstico para Nefrolitíase?
Qual o sexo e faixa etária mais prevalente?
TOMOGRAFIA ABDOMINAL SEM CONTRASTE
Qual o sexo e faixa etária mais prevalente?
Homens entre 30-50 anos
Qual o principal achado em pacientes com Nefrolitíase por oxalato de cálcio?
Hipercalciúria idiopática
Quais os principais fatores de risco para deiscência de anastomose?
Cirurgias de urgência/emergência;
Infecção;
Idade avançada;
Seroma e hematoma;
Pressão intra-abdominal elevada;
Obesidade;
Tabagismo;
Uso crônico de corticosteroides;
Deiscência prévia;
Desnutrição (hipoalbumineria);
Icterícia;
Doença neoplásica;
Exposição a radiação;
Diabetes mellitus;
Uremia;
Imunossupressão;
Deficiência de vitamina C e zinco;
Erro técnico no fechamento.
Quais as principais causas de aneurismas periféricos?
Qual o mais associado a tromboembolia distal?
Aneurisma isolado de artérias ilíacas é comum?
Quais as principais causas de aneurismas periféricos?
90%: femoral e poplítea (70%)
Qual o mais associado a tromboembolia distal?
Poplítea
Aneurisma isolado de artérias ilíacas é comum?
Não, sem acometimento de aorta associado é pouco comum, principalmente se de A. Ilíaca Externa.
Teste da transiluminação positiva é um achado compatível com …
Hidrocele, ou condições que gerem aumento de líquido na bolsa escrotal
Por que dexametasona tende a diminuir náusea no pós operatório?
Poe efeito anti-inflamatório
HPB:
Quais as indicações mais clássicas de tratamento cirúrgico? (7)
Qual o tratamento cirúrgico posposto?
Quais as indicações mais clássicas de tratamento cirúrgico?
1. retenção urinária aguda refratária
2. ITU recorrente
3. hematúria recorrente
4. cálculo vesical
5. grandes divertículos vesicais
6. hidronefrose
7. insuficiência renal aguda
Qual o tratamento cirúrgico posposto?
RTU: próstatas pequenas e médias
Prostatectomia à céu aberto: grandes de 80-100g
- transvesical
- suprapúbica
Dissecção de Aorta Torácica:
Posso utilizar a USG para diagnóstico?
Sim, método altamente sensível
Qual a principal causa isolada de incontinência fecal por lesão de esfíncter anal?
Parto vaginal
Gestação é ………… para Dissecção de Aorta Torácica
Fator de risco
Manobra de Buerger:
Definição
Corrobora diagnóstico de …
Quando indica maior gravidade?
Definição: paciente em decúbito dorsal, eleva-se o membro para permitir o retorno venoso completo e dificultar a vascularização arterial. Em seguida, deixa-se o paciente com o membro pendente.
DAOP: palidez ao elevar a perna e uma hiperemia reativa ao abaixar o membro.
Quando indica maior gravidade?
A demora em mais do que 20 segundos para retorno da coloração do membro.
Fórmula de Harris-Benedict:
Para que serve?
O que considera? (4)
Para que serve?
Fórmula utilizada para avaliar gasto energético total BASAL do paciente, a fim de determinar nutrição no pré e pós operatório.
O que considera?
Idade
Sexo
Peso
Altura
Artéria APENDICULAR tem origem na …
Artéria ileo-cólica
Recidiva de hérnia inguinal:
Qual a particularidade do tratamento?
Se por via anterior a primeira, a segunda deve ser posterior.
Se por via posterior a primeira, a segunda deve ser anterior.
Curativo à vácuo:
Qual seu principal objetivo?
Mecanismos diretos (3)
Mecanismos indiretos (4)
Qual seu principal objetivo?
Acelerar o processo de cicatrização.
Mecanismos diretos:
1. Manutencão do ambiente úmido que favorece a cicatrização
2. Redução de edema
3. Deformação da ferida (estímulo para a remodelação tecidual) favorecendo o fechamento ou a adesão de enxertos e retalhos
Mecanismos indiretos:
1. Aumento do fluxo sanguíneo
2. Redução da resposta inflamatória
3. Redução da carga bacteriana (controverso)
4. Estímulo a chegada de células envolvidas na cicatrização, como os fibroblastos
Técnica de Rives:
Correção de hérnia:
Fixação da tela é em … (2)
- Ligamento de Cooper / pectíneo
- Arco aponeurótico do transverso
Fístula de trato gastrointestinal:
Quais são os fatores desfavoráveis ao fechamento? (10)
- Fístula lateral
- Abscesso adjacente
- Intestino adjacente doente
- Obstrução distal à fístula
- Trajeto fistuloso < 2 cm
- Trajeto epitelizado
- Abertura enteral > 1 cm
Local: - Gástrica
- Ligamento de Treitz
- Ileal
Aneurisma de Aorta Abdominal
Aneurisma de Aorta Abdominal
Aneurisma de Aorta Abdominal
Aneurisma de Aorta Abdominal
Aneurisma de Aorta Abdominal ROTO
Aneurisma de Aorta Abdominal ROTO
Dissecção de Aorta
Dissecção de Aorta
Qual o tipo de dreno?
Portovac
Qual o tipo de dreno?
De Penrose: CAPILARIDADE
