Reumato Flashcards
fatores de risco de osteoartrite
- idade
- sexo feminino
- obesidade: carga + componente inflamatório
- predisposição genética
QC: osteoartrite
- história clínica de longa data
- artralgia mecânica: melhora ao ficar parado e piora no movimento
- ausência de sintomas constitucionais
- rigidez matinal fugaz
- provas inflamatórias baixas
locais típicos de osteoartrose
- interfalangeanas proximais e distais
- primeira carpo-metacarpiana: rizartrose
- coluna
- joelho
- hálux valgo: joanete
achados no exame físico da osteoartrose
- nódulos com osteófitos
- Heberden (distal) e Bouchard (proximal)
- creptação
- limitação da amplitude de movimento
- derrame articular
quais as alterações radiográficas da osteoartrose?
- esclerose subcondral
- osteófitos
- diminuição assimétrica do espaço articular
- rx não é dx, só é útil para ver gravidade ou ver se tem condrocalcinose
tto osteoartrose
- perder peso
- fortalecimento muscular
- órteses / bengala/ palmilha
- analgesia simples: dipirona
- AINE oral ou tópico
- sulfato de condroitina e glucosamina
- diacereína
- intra-articular: viscossuplementação (ácido hialurônico) e corticoide intra-articular (se tiver derrame)
Gota: fatores de risco
- homem de meia idade
- mulher pós-menopausa
- HAS, DM, DLP
- sobrepeso, obeso
- sedentário
- tabagista + carne
- uso de HCTZ
mecanismo da gota
ácido úrico extrapola índice de saturação e precipita na articulação
- hiperprodutor de ácido úrico
- hipoexcretor: + comum - ácido úrico na urina de 24h< 800 mg
ácido úrico pode estar normal na crise?
sim
QC da gota
- fase aguda: crises súbitas de dor articular, principalmente de madrugada e em dias frios
monoartrite: 1ªmetatarso falangeana, joelho, tornozelo
período intercrítico de meses/anos assintomático - fase crônica: tofos subcutâneos indolores + litíase + nefropatia pelo urato (perda de função renal)
raio x da gota
erosão em saca-bocados: sinal da maçã mordida (come a articulação)
Dx definitivo de gota
presença de cristais em agulha birrefringente negativa forte na punção articular
(palito de dente)
tto na crise de gota
AINE ou corticoide + colchicina
alopurinol: se usa, não suspende, se não usa, não adiciona por risco de nova crise
tto de gota no ambulatório
se hiperprodutor: alopurinol (inibidor da xantina-oxidase)
se hipoexcretor: benzobromarona (uricosúrico)
- orientar MEV: dieta sem feijão, carne, cerveja
- profilaxia das crises com colchicina
- rastrear litíase com USG de rins e vias
- rastrear comorbidades com perfil lipídico, glicemia de jejum, TGO, TGP, ureia, creat
quais os alvos de ácido úrico na gota?
- se tofáceo: 5
- não tofáceo: 6
como fazer o dx de osteoporose?
- clínico: fraturas de fragilidade (trauma desproporcional a fratura)- rádio distal, fêmur proximal, úmero proximal, vertebral
- densitométrico: Tscore
qual a população da osteoporose?
- mulher pós-menopausa: OP primária
- idosos
o que acontece no osso da mulher pós-menopausa?
com a queda do estrógeno, estimula osteoclasto que aumenta reabsorção óssea e diminui osso trabecular principalmente
trabecular diminui mais que osso cortical
como são as fraturas de fragilidade na osteoporose?
- FTX vertebral: + comum e geralmente assintomático- tem que rastrear medindo altura
- FTX de fêmur: maior morbi-mortalidade
- FTX de rádio: perimenopausa
fatores de risco de osteoporose
- fatores genéticos: brancos, AF, AP de fraturas
- fatores ambientais: uso de corticoides, etilismo, tabagismo, baixo peso, imobilização, sedentarismo
- fatores hormonais: menopausa precoce, mulher, idade avançada
quando fazer rastreio para osteoporose com densitometria óssea?
- mulher >65a
- homem >70 a
- adultos com fratura de fragilidade
- adultos com doença ou condição (uso de corticoide) associada a perda de massa óssea
- fatores de risco, AF fora da idade
- antes de iniciar tto: se tem fx de fragilidade você já tem o dx de osteoporose mas mesmo assim tem que pedir densitometria para acompanhar tto e evolução
como é o laboratório da osteoporose primária?
queda de vitamina D
aumento do PTH
- hiperparatireoidismo secundário a definciência de vitamina D
o resto das coisas está normal
se tiver aumento da fosfatase alcalina alta com vitD baixa: osteomalácea
tto osteoporose
- cálcio: principalmente pela dieta (se toma pela dieta, não precisa suplementar)
- vitamina D: manter acima de 30
- exercício físico: carga e propriocepção
- bisfosfonatos: aumentam a apoptose dos osteoclastos- alendronato (VO), risedronato, ácido zolendrônico (EV)
- denosumabe: é o que mais aumenta massa óssea
- raloxifeno: se tiver ca de mama
- teriparatida: se já teve osteonecrose de mandíbula
- HCTZ: poupador de cálcio
contra-indicações de bisfosfonatos
- esofagite (só para VO)
- clearance creat <30: fazer denosumab
- AP osteonecrose de mandíbula
- AP fratura atípica
- hipocalcemia
- gestação
quais os efeitos colaterais do uso prolongado dos bisfosfonados?
- osteonecrose de mandíbula
- fratura atípica
orientação de tomar bisfosfonato?
tomar em jejum, primeiro medicamento, não pode deitar depois para não dar esofagite
fazer um Holiday após 3-5 anos usando a medicação
etiologia artrite séptica
- s.aureus
- neisseria gonorrheae: adulto jovem sexualmente ativo
como é a artrite séptica gonoccóccica?
tríade bacterêmica: tenossinovite + poliartrite + lesões cutâneas (pustolosas)
depois de 48h vira monoartrite
líquido sinovial inflamatório ou séptico com diplococo gram - (nem sempre o líquido vem claramente séptico)
raramente vem cultura +, pode fazer PCR pra gonococo em outros fluidos
tto: ceftriaxone - boa resposta, não necessariamente precisa fazer cirurgia
artrite reumatóide: definição
poliartrite simétrica erosiva de mãos e punhos
não pega interfalangeana distal (se pega distal, é osteoartrite ou artrite psoriásica)
qual o principal fator de risco modificável da artrite reumatóide? qual o fator genético da AR?
modificável: tabagismo
genético: HLA DRB1
dx da artrite reumatóide: clínica + labs + imagem
- clínica: poliartrite simétrica >6sem - precisa ter sinovite objetiva, rigidez matinal >1h
- PCR e VHS elevados, anemia de doença crônica
- imagem: sinovite e/ou erosão, osteopenia periarticular, diminuição articular simétrica, aumento de partes moles, desvio ulnar e subluxações
é obrigatório ter fator reumatóide e anti-CCP na artrite reumatóide?
não, pode ter artrite reumatóide soronegativa
pra que server fatore reumatóide e anti-CCP na artrite reumatóide?
auxilia no dx
é marcador de pior prognóstico e maior envolvimento extra-articular
anti-CCP é mais específico
não útil para acompanhamento
tto geral de artrite reumatóide + acompanhamento
- cessar tabagismo
- dar cálcio e vitD se tiver usando corticoide
- anticoncepção se tiver usando MTX
- cuidado com aumento do risco cardiovascular
- calcular DAS28 a cada 3 meses: ver quais as articulações tem sinovite- ver resposta ao tto
qual o objetivo do tto de artrite reumatóide?
DAS28 < 2,6 em 6 meses
tto específico de artrite reumatóide
- sintomáticos: AINE e corticoide em baixa dose
- DMARD (drogas modificadoras de doença): metotrexate
se falha: leflunomida, sulfassalazina, hidroxicloroquina (usar associado com outro) - lembrar de adicionar ácido fólico ao MTX
- se falha dos DMARDs, usar imunobiológico
LES: epidemiologia
mulher em idade fértil
negras
LES: fatores de risco
- genéticos: deficiência de C1q e C4, HLA DR2/DR3
- Ambientais: raios UV, tabagismo, infecções virais
- hormonais: estrógeno- bloqueio da apoptose de linfócitos B: fica produzindo auto-anticorpos
manifestações musculo-esqueléticas do LES
- artropatia de Jaccoud: frouxidão ligamentar
- artrite não erosiva (raio x vai vim normal)
- deformidades reversíveis
manifestações clínicas do LES
- cutâneo mucoso
- penias: plaquetopenias, anemia hemolíticas, leucopenia
- serosites
manifestações graves do LES: precisa pulsar
- nefrite lúpica
- neurológico: pode ter AVC
qual a função do FAN no LES?
triagem em paciente que tem sintomas
se -: fala contra, mas não exclui
se +: ver título e padrão
auto-imunidade: nuclear homogêneo e nuclear pontilhado grosso
se nuclear pontilhado fino denso: saudável
quais os auto-anticorpos específicos do LES?
- anti-ds DNA: marcador de nefrite lúpica, atividade sistêmica- pedir em todas as consultas
- anti-Sm: mais específico
- anti-P: psicose lúpica
quais os auto-anticorpos não específicos do LES?
anti-Ro: LES subagudo, neonatal, bloquei cardíaco, Sjogren
anti-La: acompanha o anti-Ro
anti-fosfolípide (anti-cardiolipina, anti-b2 glicoproteina, anti-coagulante lúpico): ver se tem história de abortos ou tromboses para pensar se tem SAF também
quais as medicações que podem induzir lupus e qual o marcador?
hidralazina e procainamida
quadro lupus-like que melhora ao remover droga
marcador: anti-histona
como fazer o dx de LES?
ver critérios em sistema de pontos
- critério de entrada: FAN > 1:80 (obrigatório ter FAN +)
+ 10 pontos de critérios adicionais
*lembrar que febre é um dos critérios
tto LES: não medicamentoso
cessar tabagismo
fotoproteção
contracepção com progestágeno se tiver SAF
vacinação
tto LES: medicamentoso
- corticoide na fase ativa
- imunossupressores: sempre que fizer corticoide, colocar imunossupressor junto
- hidroxicloroquina: em todos
qual a diferença entre a dermatomiosite e a polimiosite?
na polimiosite não tem lesão de pele
polimiosite: anti-Jo1 (acometimento pulmonar)
dermatomiosite: anti- Mi2
qual o QC da dermatomiosite?
- fraqueza proximal simétrica progressiva
- disfagia alta
- CPK, aldolase, HDL, TGO, TGP
- sinal do xale
- heliótropo: edema palpebral
- gottron: lesão em dorso da mão
- associação paraneoplásica: mama, pulmão, ovário, TGI
como fazer pulsoterapia no LES?
manifestações graves: nefrite ou neurológico
primeiro fazer com corticoide e depois pode fazer com ciclofosfamida
fazer profilaxia de strongiloide com ivermectina
*não pulsar para manifestação articular
causas de lombalgia: mecânico vs inflamatório
mecânico: comum, hérnia de disco, estenose de canal medular
inflamatório: metástase, tumor ósseo, fratura, mal de potto, discite, espondiloartrite
como é a lombalgia da estenose de canal medular?
claudicação neurogênica: dor que piora no esforço e tem que parar, sentar e dor melhora
velho curvado para frente, dor pior na extensão e melhor na flexão
Red flags na lombalgia
R: ritmo: inflamatório E: esfíncter D: doença ruim: antecedente neoplásico F: farelo de osso: osteoporose L: leseira: sintomas constitucionais A: acidente (trauma) G: glicocorticoide S: suprimido idade > 50a déficit motor ou sensitivo piora progressiva após 6 semanas
o que red flags na lombalgia indicam?
fazer raio x de coluna lombar
como fazer dx de hérnia de disco?
clínico: se tiver na RM e não tiver clínica, dor não é da hérnia
dor radicular
Laseg +
qual o quadro clínico das espondiloartrites?
espondilites e artrites: acometimento axial e periférico
tem entesites: inflamação na inserção de tendoões e ligamentos nos ossos
sacroileite
envolvimento extra-articular: uveite
qual o marcador genético de algumas espondiloartrites?
HLA B27: MHC classe I
como é a uveíte das espondiloartrites?
V: várias vezes (recorrente) A: anterior S: só de um lado A: aguda tem associação com HLA B27
QC da espondilite anquilosante
homens <45 a lombalgia inflamatória: rigidez matinal, pior ao repouso dor glútea alternante sacroileite acometimento ascendente oligoartrite de MMII: assimétrica, grandes articulações entesites uveíte anterior
exame físico da espondilite anquilosante
- teste de Schober: columa lombar com retrição de movimento- medir distância após fletir- variação dos 10 cm: tem que variar pelo menos 5cm
- teste de Patrick- FABERE: ver sacroilíaca- dor na região posterior do lado oposto
- distância tragus-parede
quais os critérios dx da espondilite anquilosante?
- lombalgia e rigidez articular por mais de 3 meses que melhora com o exercício e não no repouso
- limitação da mobilidade da coluna lombar
- limitação da expansibilidade da caixa torácica
- sacroilite no raio x (tem que ter imagem)
quais os achados de imagem na espondilite anquilosante?
- sacroileite: fecha o espaço articular, esclerose articular
- sindesmófitos: protuberâncias ósseas que unem os corpos vertebrais
- lesões de Romanus: cantinhos brilhosas das vértebras por entesites
- coluna em bamboo
tto de espondilite anquilosante
AINE em dose máxima até remitir: é modificador de doença
se não responde: anti-TNF
como é a artrite psoriásica?
camaleão: pode ser oligoarticular (+comum no quadro inicial) ou poliarticular
predomina em interfalangeanas distais
pode dar espondilite (não tem HLA B27)
é mutilante: dedos em telescópio
dedos em salsichas, pitting nails
*procurar pistas de psoríase cutânea: mas atividades articulares e cutâneas podem não ser simultâneas
raio x da artrite psoriásica
pencil in cup (cálice invertido): destrói interfalagenana distal
qual o QC da artrite reativa?
artrite asséptica (não vai ter bicho na punção) : oligoartrite assimétrica de MMII, sacroiliite unilateral
relacionada a uma infecção recente gastrointestinal ou genitourinária
geralmente homens 20-40a, HLA B27
tríade de Reiter
pode ter: úlceras orais indolores, balanite circinada, ceratodermia blenorrágica
como é a tríade de Reiter?
- conjuntivite asséptica
- artrite
- uretrite não gonoccócica
qual a bactéria mais relacionada a artrite reativa?
chlamydia trachomatis
Achados de exame físico da artrite reumatóide
- atrofia da musculatura interóssea
- desvio ulnar
- dedo em pescoço de cisne
- dedo em botoneira
- dorso de camelo
- dedo em martelo
- polegar em Z
- subluxação atlanto-axial: c1-c2
- cisto de baker na fossa poplítea
são irreversíveis: se for reversível- artropatia de Jaccoud
o que é a Sd. de Felty?
artrite reumatóide + esplenomegalia + neutropenia
qual a principal causa de morte na artrite reumatóide?
doença cardiovascular
AR é considerada um fator de risco independente
quais os tipos de artrite entropática?
periférico 1: oligoartrite de MII associado a atividade da doença
periférico 2: poliartrite de MMSS não associado a atividade da doença
axial: associado ao HLA B27
achados extra-articulares da artrite enteropática
P: pioderma gangrenoso
A: afta
I: inflamação ocular
N: nodoso eritema
tto artrite enteropática
não usar AINES
corticoides, mesalazina, MTX, azatioprina
imunobiológicos
definição de artrite idiopática juvenil
artrite crônica (>6 semanas) em pessoas com <16a
complicações da artrite idiopática juvenil
- contratura e assimetria de membros: artrite na placa de crescimento
- síndrome de ativação macrofágica: pancito, hiper-ferritina, hipertriglicerides, aumento de transaminases
- cegueira: uveíte anterior crônica assintomática
tto artrite idiopática juvenil
AINE
corticoide se for sistêmica- doença de Still
tto artrite séptica
RN: oxa + genta (cobrir strepto agalactiae)
1 mês- 5 anos: oxa + ceftriaxone (cobrir hemófilos)
adultos: empírico: oxa + cef
se gonococo: ceftriaxone, pode associar azitro pra cobrir clamídia
qual a diferença dos cristais entre gota e pseudogota?
- gota: cristais de urato- birrefringência negativa
- pseudogota: cristais de pirofosfato de cálcio- birrefringência positiva
no LES neonatal, quais acometimentos são reversíveis e irreversíveis?
- reversívies: citopenias e lesões cutâneas
- irreversível: bloqueio cardíaco
QC da esclerose sistêmica limitada
C: calcinose
R: Raynaud: úlceras digitais dolorosas
E: esofagopatia: desaparece ondas peristálticas distais
S: esclerodactilia: espessamento cutâneo- reabsorve falanges distais
T: telangiectasia
quais os anticorpos relacionados a esclerose sisêmica limitada e difusa?
- limitada: anti-centrômero
- difusa: anti-Scl 70 (topoisomerase)
como é o acometimento pulmonar da esclerose sistêmica?
- hipertensão pulmonar: forma limitada- anticentrômero
- pneumopatia intersiticial: forma sistêmica- anti Scl70
são as principais causas de morte
tto fenômeno de Raynaud
aquecer mãos
nifedipina
tto crise renal escleroderma, desencadeante e marcador
- tto: iECA- captopril
- desencadeante: uso de corticoides em altas doses
- marcador: anti-RNA polimerase III
Sd. de Sjogren: QC, autoanticorpo
QC: xerostomia, xeroftalmia, parotidite
autoanticorpo: anti-Ro, anti-La
exames da sd. de sjogren
- rosa bengala, teste de Schimmer
- cintolografia de glds salivares
padrão ouro: biópsia de parótida
qual neoplasia pode ser uma complicação rara da sd. de sjogren?
linfoma MALT
qual a principal artéria involvida na arterite de Takayasu?
a. subclávia E
critérios classificatórios da Takayasu
- idade de início de sintomas <40a
- claudicação de extremidades
- diminuição de pulso braquial
- diferença de PAS >10mmHg entre membros superiores
- sopro audível em aorta abdominal ou subclávias
- arteriografia compatível, exclui outras causas
o que é a poliarterite nodosa?
vasculite necrotizante mediada por imunocomplexos que acomete médios vasos-poupa vênulas, arteríolas e capilares
qual infecção está associada a poliarterite nodosa?
hepatite B
QC poliarterite nodosa
sintomas constitucionais
mononeurite múltipla: mão caída
úlceras, livedo, púrpura, necrose de extremidades]
orquite, dor testicular
mialgia
HAS
NUNCA causa glomerulonefrite: pode ter outros acometimentos renais
definição de doença de Behçet
vasculite neutrofílica que causa úlceras orais e genitais recorrentes
associados ao HLA B51
quais as causas de mortalidade na Sd. de Behçet?
aneurisma de artéria pulmonar e perfuração intestinal
QC da sd. de Cogan
ceratite intersticial
surdez neurossensorial + vertigem e ataxia
aortite
QC da Granulomatose de Wegener (vasculite granulomatosa com poliangeite- GPA)
- glomerulonefrite
- úlceras orais e nasais com descarga purulenta- colapso nasal e perfuração de septo: nariz em sela
- gengiva em morango
- pseudotumor retro-orbitário
- hemorragia alveolar por formação de granulomas
QC da vasculite de Churg-Strauss (vasculite granulomatosa com poliangeiite eosinofílica- GEPA)
eosinofilia AP de atopias miocardite eosinofílica mononeurite múltipla infiltrado pulmonar transitório e migratório pode causar glomerulonefrite (pouco)
quais as principais características da vasculite crioglobulinêmica?
- fator reumatóide +
- associação com Hep C
- pior no frio (precipita no frio)
- maior risco de linfoma
- QC: púrpura palpável, úlceras, artralgia, hemorragia alveolar
tto da tromboangeíte obliterante
cessar tabagismo
QC da SAF
- trombose arterial ou venosa
- abortamento habitual (>3), óbito fetal, insuficiência placentária
- livedo reticular
- endocardite de Libman-Sacks: asséptica
- AVCi
critérios dx de SAF
- critérios laboratoriais: estar presentes em pelo menos 2 ocasiões com 12 semanas de diferença
- anticardiolipina
- anticoagulante lúpico
- anti-b2glicoproteína
- critérios clinicos
trombose vascular estranha
mau passado obstétrico
o que fazer na grávida que você já sabe que tem SAF?
AAS e anticoagulação com enoxa ou HNF até o final
anticorpos do LES neonatal
anti-Ro e anti-SSA
QC fibromialgia
dor difusa crônica fadiga para as atividades diárias sono não reparador alterações de humor parestesias
dx de fibromialgia
- > 3 meses de dor difusa
- dor no hemicorpo D e E, acima e abaixo da cintura
- 11-18 tender points
- presença de tender poits: múltiplas áreas dolorosas
- índice de dor generalizada + escala de gravidade dos sintomas
definição e dx de dor miofascial
dor localizada em território específico com irradiação
dx: presença de trigger points que reproduzem a dor e irradiação
tto de dor miofascial
agulhamento
liberação manual do trigger point
relaxantes musculares
qual nervo é comprimido na Sd. do túnel do carpo?
mediano
QC amiloidose AL
- racoon eyes
- macroglossia
- hepatomegalia
- sd. do túnel do carpo
- sinal da ombreira: alargamento do ombro por deposição amiloide
- distrofia ungueal
dx de amiloidose
bx: depósitos amiloides- geralmente na gordura abdominal
coloração vermelho do congo +
birrefringência em maçã-verde
QC da doença de Still no adulto
surtos de febre
artrite
rach cutâneo em rosa salmão
qual a principal idade de acometimento da febre reumática?
crianças de 5-15 anos
qual o agente da febre reumática?
Strepto pyogenes: beta hemolítico do grupo A
como acontece a miocardite da febre reumática?
- edema de fibras musculares com coleções inflamatórias
- miocardite granulomatosa com nódulos de Aschoff: infiltração linfocítica
- crônico: neovascularização, fibrose, calcificação branda
como acontece a endocardite da febre reumática?
- edema de valvas + vegetações
- cura: vascularização e fibrose que pode levar a insuficiência valvar ou estenose
acomete principalmente mitral > aórtica > tricúspide
como acontece a pericardite da febre reumática?
efusão serossanguinolenta e espessamento do pericárdio
não acontece pericardite constritiva
como acontece a artrite da febre reumática?
líquido sinovial estéril e inflamatório
artrite migratória de grandes articulações
se surtos repetidos: Sd. de Jaccoud (desvio ulnar sem destruição óssea)
dura 2-3 semanas, não deixa sequelas, pode ser repetido
QC da febre reumática
febre de início agudo + artrite migratória + cardite e valvulite
2-3 semanas após faringite
pode ter: coreia e alterações de comportamento
é auto-limitado (até 6 meses) mas vai recorrer
como acontece a coreia da febre reumática?
pode acontecer até 6 meses após infecção inicial: provas inflamatórias geralmente são normais
movimentos balísticos involuntários que param no sono, fasciculação de língua + sinal da ordenha em punho
dura alguns meses
como acontece o eritema da febre reumática?
eritema marginado
bordas avermelhadas, serpinginosas, de centro claro em tronco
duração de minutos- horas
geralmente associado a cardite
quais as manifestações maiores da febre reumática? (critérios de Jones) 5 coisas
- cardite
- artrite
- coreia de Sydenham
- eritema marginado
- nódulos subcutâneos
quais as manifestações menores da febre reumática? (critérios de Jones) 6 coisas
- artralgia
- febre
- elevação de reagentes de fase ativa
- VHS
- PCR
- prolongamento de PR no ECG
o que entra nos critérios de Jones de febre reumática?
- manifestações maiores
- manifestações menores: clínico e laboratorial
- evidência de infecção prévia por strepto
- cultura de orofaringe ou teste rápido positivo
- títulos elevados de ASLO
qual a alteração de ECG na febre reumática?
prolongamento de PR
como fazer o tto de febre reumática?
- profilaxia primária: erradicar strepto com penicilina diante escarlatina ou amigdalite
- profilaxia secundária: prevenir novas manifestações em quem já teve FR
- artrite: AAS
- cardite: prednisona
- coreia: haloperidol
como é feita a profilaxia secundária da febre reumática?
- sem cardite: até 21 anos ou por 5 anos
- com cardite aguda: até 25 anos ou por 10 anos
- com lesão valvar residual: até os 40 anos ou toda vida
- com cardiopatia crônica residual + prótese valvar: vida toda
- peni benzatina a cada 3 semanas
