Résumé C2 CH8 : Les néoplasies d’origine lymphoïde Flashcards

Question

Décrire le tx de la LAL (3)

Answer 1

* La polychimiothérapie en plusieurs phases (induction, intensification, consolidation et entretien) utilisant plusieurs médicaments constitue la base des protocoles utilisés. * En raison du risque d’envahissement méningé, certains médicaments capables de pénétrer efficacement la barrière hémato-encéphalique (ex : méthotrexate, hydrocortisone et cytarabine à fortes doses) sont incorporés dès le début, en plus des injections intrarachidiennes répétées des mêmes médicaments à doses plus faibles. * La radiothérapie crânienne, en traitement ou en prophylaxie méningée, est parfois utilisée dans certaines situations (ex : hyperleucocytose initiale \> 100x109/L, persistance de blastes dans le LCR au jour +18 de la chimiothérapie d’induction initiale) * L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques peut être envisagée dans les cas de moins bon pronostic (ex : chez l’adulte) ou lors d’un état réfractaire au traitement standard ou lors d’une rechute de la maladie chez le patient pédiatrique.

Answer 2

* Regroupent un ensemble de néoplasies chroniques caractérisées par une lymphocytose anormale (\>5x109/L), mais de morphologie mature (non-blastique). * Ces maladies sont souvent associées à la présence d’adénopathies et/ou d’une splénomégalie. * Avant l’avènement des techniques permettant d’identifier les antigènes de la surface lymphocytaire (cytométrie de flux, immunofluorescence), toutes ces entités étaient regroupées sous le terme de leucémie lymphoïde chronique dont on admettait l’existence d’une certaine variabilité morphologique. * On distingue maintenant une dizaine de variante de ce syndrome lymphoprolifératif chronique leucémique; les entités les plus fréquentes sont décrites ici-bas.

Answer 3

Leucémie lymphoïde chronique LLC-B

Answer 4

Elle ne s’observe que chez l’adulte, généralement \> 50 ans, avec une incidence qui augmente avec l’âge.

Answer 5

* Maladie chronique * Incurable * Évoluant la plupart du temps sur plusieurs années.

Answer 6

* d’un clone lymphocytaire B possédant le phénotype (marqueurs de surface par cytométrie flux) : * CD5+ * CD19+ * CD23+ * Pour des raisons inconnues, le clone s’accumule de façon lente et inexorable d’abord dans la moelle osseuse, puis dans le sang pour envahir finalement la plupart des organes lymphoïdes périphériques.

Answer 7

* Les cellules sont le plus souvent de petite taille * avec un noyau à chromatine condensée en « carapace de tortue »

Answer 8

On distingue 5 stades d’évolution tumorale de la LLC-B correspondant au degré d’envahissement lymphocytaire

Answer 9

* Une atteinte de l’état général peut se manifester (asthénie, amaigrissement ou sudation nocturne) * mais elle survient rarement aux stades 0 et 1 de la progression tumorale. * Elle apparait graduellement au fur et à mesure que l’envahissement progresse au-delà de ces premiers stades.

Answer 10

* L’accumulation lymphocytaire s’accompagne souvent d’un déficit immunitaire acquis caractérisé par une hypo- gammaglobulinémie importante. Ainsi, ces malades présentent souvent des infections, la plupart du temps bactériennes (pneumonies, sinusites, etc.) * Cette tendance aux infections répétées survient habituellement assez tard dans l’évolution de la maladie et elle en représente la principale cause de décès.

Answer 11

* Environ 10% des malades peuvent développer au cours de la maladie soit une anémie hémolytique auto-immune (Coombs direct positif) * ou une thrombopénie auto-immune (PTI).

Answer 12

* La confirmation du diagnostic requiert la documentation d’une lymphocytose circulante \> 5x10⁹/L d’aspect non- blastique et la démonstration, par cytométrie de flux, du phénotype lymphocytaire CD5+, CD19+ et CD23+. * La survie médiane est déterminée selon le stade de Rai au moment du diagnostic.

Answer 13

* L’abstention thérapeutique, parfois pendant plusieurs années, est la règle chez les malades qui se présentent aux stades 0 ou 1 de Rai, sans atteinte systémique et sans facteur particulier de mauvais pronostic. * Lorsque s’impose un traitement, une monochimiothérapie orale à l’aide d’un agent alkylant est habituellement amorcée (chlorambucil ou cyclophosphamide). * Advenant une résistance à ce médicament, plusieurs malades pourront encore répondre à une chimio de 2e instance (fludarabine + rituximab). * En cas d’anémie hémolytique ou de thrombopénie auto-immune, les corticostéroïdes sont recommandés.

Answer 14

* Plusieurs types de lymphomes non-hodgkiniens peuvent se manifester d’emblée par une expression leucémique sous la forme d’une lymphocytose sanguine d’aspect mature. * Ce mode de présentation ressemble beaucoup à celui d’une leucémie lymphoïde chronique B aux stades I ou II, mais comme ces lymphomes n’ont pas nécessairement le même pronostic et ne répondent pas au même traitement qu’une LLC-B, il est important de pouvoir les reconnaitre et les distinguer.

Answer 15

* Les lymphomes de la zone du manteau folliculaire * Les lymphomes folliculaires de grade 1 * Les lymphomes spléniques de la zone marginale * La tricholeucémie

Answer 16

* Les seules particularités morphologiques (sauf dans le cas de la tricholeucémie qui présente des lymphocytes à contour irrégulier et chevelu) ne permettent pas de distinguer un envahissement sanguin dû à l’un ou l’autre de ces lymphomes non-hodgkiniens de celui qui serait associé à une leucémie lymphoïde chronique. * C’est l’analyse de marqueurs de la surface lymphocytaire qui permet d’identifier l’origine exacte du clone cellulaire anormal.

Answer 17

* Il existe plusieurs autres syndromes lymphoprolifératifs chroniques, tous d’origine lymphocytaire T ou NK, dont la fréquence est très faible, * mais qui constituent un défi diagnostique que seule une analyse détaillée des marqueurs phénotypiques du clone cellulaire permet de résoudre.

Answer 18

* cancers originant principalement des organes lymphatiques périphériques (ganglions, rate et plaques de Peyer) * Contrairement aux autres cancers hématologiques, le sang est rarement envahi au moment du diagnostic, et la moelle osseuse n’est pas toujours atteinte. * Il existe une minorité de lymphomes à début extra-lymphatique (ex : foie, poumon, peau, etc.) * Comprennent les lymphomes hodgkiniens et les lymphomes non-hodgkiniens. * Toutes ces néoplasies originent de la transformation néoplasique d’une cellulaire lymphocytaire B ou T à un stade quelconque de sa maturation morphologique fonctionnelle.

Answer 19

* Ce sont des tumeurs solides dont la dissémination se fait de façon privilégiée dans les ganglions et la rate. * Le dx final d’un lymphome est presque toujours confirmé par le pathologiste et non par l’hématologue. * La simple ponction ganglionnaire (examen cytologique) peut conduire à un diagnostic erroné. Sauf en de rares exceptions, c’est l’étude histopathologique d’une biopsie ganglionnaire qui permet de poser un diagnostic définitif. * Les lymphomes ne sont pas nécessairement généralisés d’emblée, ce qui les distingue des autres cancers hématologiques.

Answer 20

* Il est important d’établir l’extension initiale du lymphome au moment du diagnostic * Selon que la maladie est localisée ou disséminée, le pronostic et le traitement peuvent différer.

Answer 21

* Certains lymphomes peuvent afficher d’emblée une expression leucémique (ex : souvent le cas des lymphomes non-hodgkinien de la zone du manteau). * Dans d’autres cas, l’évolution conduit à un envahissement secondaire du sang périphérique par les cellules malignes. * On parle alors de lymphome leucémique dont le pronostic est souvent très sombre.

Answer 22

Le diagnostic exact doit être fait par l’étude histopathologique de la biopsie ganglionnaire afin de déterminer : * Le type de lymphome (hodgkinien ou non-hodgkinien) * Sa variété particulière (ex : lymphome non-hodgkinien diffus à grandes cellules B)

Answer 23

le système de classification d’Ann Arbor

Answer 24

* est de déterminer l’extension de la maladie (stades I à IV). * En 2e lieu, et de moindre importance pronostique, vient le type histologique.

Answer 25

* le type histologique. * La distinction entre lymphome folliculaire et diffus en particulier est de grande importance. * L’extension de la maladie influence elle aussi secondairement le pronostic et doit être prise en compte.

Answer 26

* par ses paramètres cliniques, * mais aussi par ses caractéristiques histologiques.

Answer 27

* Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes * sauf pour le type scléronodulaire

Answer 28

* Forme nodulaire * Type prédominance lymphocytaire * Forme classique * Type riche en lymphocytes * Type sclérose nodulaire * Type cellularité mixte * Type déplétion lymphocytaire

Answer 29

* Dans le type forme nodulaire prédominance lymphocytaire : CD45+, CD20+, CD15- et CD30- * Dans les formes classiques : CD45-, CD20-, CD15+, CD30+

Answer 30

* cellule de Reed-Sternberg * Seules les cellules de Reed-Sternberg ou ses variantes sont néoplasiques. * Les autres cellules dites d’accompagnement sont réactionnelles et constituent l’environnement hodgkinien

Answer 31

* polymorphe, * faisant contraste avec les lymphomes non-hodgkiniens qui sont plus monomorphes

Answer 32

* Le pronostic des lymphomes non-hodgkiniens est déterminé entre autres par 2 paramètres histologiques : o 1e : type de cellules constituant le lymphome * 2e : architecture de la prolifération cellulaire * Le pronostic est parallèle au stade de différenciation des éléments cellulaires qui le composent ou au degré d’activation cellulaire auquel correspondent les lymphocytes néoplasiques. * Ainsi, les lymphocytes plus agressifs sont ceux constitués d’éléments immatures (lymphoblastes) ou de cellules très activées.

Answer 33

* Ceux de malignité plus faible (croissance moins rapide) sont ordinairement d’emblée généralisés au moment de la présentation et s’accompagnent parfois d’une expression leucémique. Ils évoluent lentement souvent sur plusieurs années et il est difficile d’obtenir une rémission complète après traitement. * Ils ont un caractère récidivant et évoluent parfois vers un lymphome de plus grande malignité. * À l’inverse, les lymphomes de grande malignité (croissance rapide) sont plus souvent localisés au moment du diagnostic. Si une rémission complète peut être obtenue, les chances de guérison sont meilleures.

Answer 34

* Incidence 6 à 7X moindre que celle des lymphomes non-hodgkinien. * S’observe le plus souvent chez les jeunes adultes de 20-35 ans, contrastant avec les lymphomes non-hodgkiniens dont l’incidence maximale se situe entre 65-75 ans.

Answer 35

cellulaire de la lignée lymphocytaire B.

Answer 36

est appelée cellule de Reed-Sternberg.

Answer 37

* Adénopathie superficielle isolée * Adénopathie profonde avec compression * Polyadénopathie avec ou sans atteinte de l’état général

Answer 38

* Un des modes de présentation les plus fréquents de la maladie. * Le plus souvent à la région cervicale, mais aussi axillaire. * L’adénopathie est habituellement indolore et sans autre symptôme systémique. * Le malade la découvre souvent au hasard.

Answer 39

* Le plus souvent au médiastin * Sera révélée par une toux sèche, une certaine gêne respiratoire et dans certains cas, par les manifestations typiques d’un syndrome de la veine cave supérieure. * La radiographie simple du poumon permet d’observer un élargissement anormal du médiastin qui suggère fortement la présence d’une masse d’origine ganglionnaire.

Answer 40

* Une hépatosplénomégalie peut être associée * Chez un jeune individu, ce mode de présentation évoque surtout l’existence d’une mononucléoseinfectieuse à EBV. En l’absence de lymphocytose à la FSC ou d’un monotest positif, il faut alors sérieusement envisager la possibilité d’une maladie de Hodgkin disséminée. * Chez les malades plus âgés, ce mode de présentation entraine d’emblée une forte suspicion de lymphome, hodgkinien ou non-hodgkinien, dont le diagnostic devra être précisé par biopsie.

Answer 41

* Dans tous les cas, le diagnostic d’une maladie de Hodgkin doit être confirmé par une biopsie. * Le site recommandé est généralement le ganglion le plus important et le plus accessible. * Le rapport du pathologiste doit indiquer le diagnostic définitif d’un lymphome de Hodgkin et le type histologique.

Answer 42

* Un fois le dx confirmé, il est essentiel de procéder sans délai à un bilan complet visant à établir le stade d’extension de la maladie (système d’Ann Arbor). * La 1ère étape du bilan doit inclure un examen physique complet et minutieux où on notera tous les sites d’atteinte certaine ou probable. * Au questionnaire, il faut amener le malade à bien préciser la présence ou non de symptômes B. * L’E/P doit toujours être complémenté par une imagerie détaillée, morphologique et fonctionnelle, comprenant des TDM cervicale, thoracique, abdominale et pelvienne de même qu’une tomoscintigraphie par émission de positrons. * Le bilan d’imagerie devrait être effectué dans un délai maximum de 2 semaines. * La moelle osseuse peut parfois être atteinte dans la maladie de Hodgkin et cette localisation exta-lymphatique peut aisément passer inaperçue à l’imagerie. * Dans tous les cas accompagnés de symptômes B et dans ceux où l’imagerie, la clinique ou la formule sanguine laisseraient soupçonner l’existence d’une atteinte osseuse ou médullaire, il est recommandé de procéder à une biopsie ostéomédullaire.

Answer 43

* est un des cancers actuellement les plus curables. En effet, il comporte le plus souvent un bon pronostic. * Le stade d’extension constitue le facteur pronostique le plus important dans la curabilité de la maladie. * \> 95% dans les stades I * \< 70% dans les stades IV * L’âge plus avancé (\> 45 ans) et la présence de symptômes B constituent des facteurs de moins bon pronostic.

Answer 44

* Sexe masculin * Traitement * Vitesse de sédimentation \> 30 mm/h * Anémie \< 105 g/L * Hypoalbuminémie \< 40 g/L * Hyperleucocytose \> 15x10⁹/L * Lymphopénie \< 0.8x10⁹/L

Answer 45

La chimiothérapie et la radiothérapie, utilisées seules ou en combinaison, sont les modes de traitement privilégiés.

Answer 46

La radiothérapie seule en champs étendus, curative et largement utilisée autrefois dans les stades I et II, est maintenant considérée dangereuse à long terme en raison de son association avec les néoplasies secondaires survenant 10 à 20 ans plus tard.

Answer 47

* La tendance actuelle dans les stades I et IIA est d’administrer d’abord une chimiothérapie standard, mais de courte durée, complémentée d’une radiothérapie sur des champs limités, dont l’étendue se restreint strictement au site (ou sites) de l’atteinte initiale. * La radiothérapie seule en champ limité est probablement suffisante dans les rares cas de stade IA de prédominance lymphocytaire et à localisation cervicale haute. * Dans tous les autres stades, on recommande d’utiliser d’emblée la polychimiothérapie pour un total de 6 ou 8 cycles d’une durée de 28 jours chacun. Une radiothérapie complémentaire sur des champs limités est conseillée seulement s’il existait au départ des masses ganglionnaires d’un diamètre \> 10 cm.

Answer 48

* Advenant une récidive, une chimiothérapie sera toujours proposée d’emblée dans l’espoir d’un réchappage. * Dans certains cas, on envisagera un traitement de chimiothérapie myéloablative à très forte dose suivi d’une autogreffe de cellules-souches hématopoïétique. * Cette stratégie permet d’enrayer la maladie dans \> 50% des cas.

Answer 49

tient au fait qu’il s’adresse souvent à des jeunes qui survivent longtemps à leur maladie et qui peuvent, plusieurs années plus tard, développer d’autres cancers dont l’apparition est favorisée par le traitement du premier.

Answer 50

* Leucémie aiguë myéloïde * « Les lymphomes non-hodgkiniens * « Les cancers solides de divers types (souvent déterminés par le site d’irradiation)

Answer 51

* Ils sont beaucoup plus fréquents que les lymphomes hodgkiniens. * Pour des raisons inconnues, leur incidence a doublé depuis 30 ans. * Ils se rencontrent à tous les âges, mais leur fréquence augmente avec l’âge.

Answer 52

* Contrairement à la maladie de Hodgkin, les LNH constituent un groupe hétérogène de tumeurs ganglionnaires qui originent aussi bien des lymphocytes B (80%) que des lymphocytes T (20%). * Les cellules tumorales observées sont généralement des lymphocytes monoclonaux de petite, moyenne ou grande taille, ou parfois des lymphoblastes. * Certains clones néoplasiques sont porteurs d’anomalies chromosomiques spécifiques. * Ex : translocation 14;18 dans les lymphomes B folliculaires * Certaines de ces néoplasies ont une contrepartie leucémique. * Ex : lymphome de Burkitt et leucémie aiguë lymphoïde L3

Answer 53

* Dans \> 50% des cas, la maladie se présente par une atteinte ganglionnaire unique ou multiple, avec ou sans atteinte associée de l’état général. * Les adénopathies peuvent être superficielles aussi bien que profondes. * La rate seule peut être atteinte dans certains cas, la maladie se présentant sous forme d’une splénomégalie isolée. * Il est toujours utile dans ces cas de vérifier la FSC à la rechercher d’une lymphocytose anormale dont l’immunotypage pourrait révéler une origine lymphomateuse. * Présentations extra-ganglionnaires

Answer 54

* La moelle osseuse * L’estomac, l’intestin grêle ou le côlon * Le foie * La peau et le tissu sous-cutané * Le SNC (méninges en particulier)

Answer 55

lorsqu’il existe un contexte clinique propice comme * une déficience immunitaire (ex : SIDA, greffe d’organe) * ou une maladie auto-immune chronique (ex : PAR).

Answer 56

Vrai chez les malades traités plusieurs années auparavant par chimiothérapie ou radiothérapie pour un 1e cancer (ex : maladie de Hodgkin).

Answer 57

* La définition anatomopathologique est extrêmement importante pour le diagnostic et le pronostic des LNH. * Ceci diffère des lymphomes hodgkiniens, plus homogènes, où la variante histologique possède beaucoup moins d’importance dans la détermination du pronostic. * La classification la plus récente des lymphomes (OMS) tient compte du phénotype d’origine (B ou T), de la morphologie ganglionnaire et cellulaire, et enfin des marqueurs cytogénétiques, immunologiques et biomoléculaires pour finalement distinguer une trentaine de LNH différents. * Pour établir un diagnostic exact, une biopsie de bonne qualité s’impose. * Le rapport du pathologiste doit essentiellement pouvoir fournir des renseignements pertinents

Answer 58

* Envahissement néoplasique lymphoïde du ganglion * Patron architectural du LNH (folliculaire ou diffus) * Description des cellules tumorales (grandes, petites, encochées, à noyaux matures, immatures, blastes,...) o Immunophénotype principal T ou B, et la présence de marqueurs spécifiques d’une sous-population lymphocytaire précise (CD3, CD20, CD5, CD4, CD8, etc.) * Présence d’un réarrangement génique des récepteurs B ou T, confirmant la monoclonalité * Présence de toute protéine aberrante, excessive ou caractéristique d’une variété particulière de LNH. * Ex : bcl-1 dans les lymphomes du manteau * S’il y a lieu, la présence de translocations spécifiques associées à la prolifération tumorale. * Enfin, un diagnostic précis permettant de classer le LNH au sein des différentes entités B ou T décrites dans la classification de l’OMS

Answer 59

* Il est important d’établir au départ le degré d’extension de la maladie en utilisant le système d’Ann Arbor. * En plus du questionnaire et de l’E/P, un TDM complet est de rigueur ainsi qu’une biopsie de moelle car les atteintes médullaires sont fréquentes dans les LNH, même en l’absence de symptômes B. * En raison de la fréquence et de la variété des sites extra-ganglionnaires de ces lymphomes, certains examens additionnels doivent parfois être prévus (ponction lombaire, transit du grêle, scintigraphie osseuse, PET-Scan).

Answer 60

C’est le type histologique du LNH qui détermine en 1e lieu son pronostic et sa survie.

Answer 61

* Certains types de lymphomes, dits biologiquement indolents (faible malignité) et souvent disséminés au diagnostic sont incurables, * mais peuvent évoluer par rémissions/rechutes successives pendant plusieurs années (5 à 15 ans) avant d’entrainer des symptômes importants et éventuellement la mort. * Ex : LNH folliculaires, LNH à petites cellules, LNH MALT

Answer 62

* D’autres LNH, biologiquement agressifs (malignité élevée) se présentent plus souvent à un stade I ou II d’Ann Arbor. * Ils ont une évolution naturelle qui, sans traitement, peut devenir rapidement fatale (quelques semaines ou mois), mais peuvent être guéris dans une proportion importante des cas, avec l’institution rapide d’un traitement approprié. * Ex : LNH diffus à grandes cellules, LNH de Burkitt, LNH anaplasiques

Answer 63

* Ce paradoxe est expliqué par le fait que les LNH de malignité élevé originent des cellules en multiplication rapide, ouvrant ainsi la porte à l’action de plusieurs agents de chimiothérapie efficaces à différentes phases du cycle cellulaire, * tandis que les LNH de faible malignité originent, eux, de cellules qui demeurent le plus souvent au repos et sont par conséquent peu sensibles aux mêmes agents thérapeutiques.

Answer 64

* La chimiothérapie et, plus récemment, l’immunothérapie * La radiothérapie occupe aussi une place, mais le plus souvent secondaire et de nature palliative. * Elle s’avère particulièrement efficace dans les formes indolentes. On l’utilise souvent en complément d’un traitement de chimiothérapie sur les sites tumoraux \> 10 cm, dans le but d’éviter le risque d’une récidive locale.

Answer 65

de ne proposer aucun traitement immédiat, et ce parfois pendant de longues périodes.

Answer 66

la prednisone qui possède elle-même des propriétés lympholytiques.

Answer 67

* L’immunothérapie occupe depuis quelques années une place fort intéressante grâce au développement d’anticorps monoclonaux dirigés spécifiquement contre certains antigènes de surface lymphocytaire (ex : anti-CD20) * Il s’agit d’une thérapie ciblée dont les effets toxiques, contrairement à la chimiothérapie, n’atteignent que les cellules tumorales.

Answer 68

* Lymphome de Hodgkin : * Plus rare (2.7/100,000/an) * Patients jeunes (20 à 35 ans) * Lymphome non-hodgkinien : * Plus fréquent (19.1/100,000/an) *

Answer 69

* Lymphome de Hodgkin : * Cellule tumorale : cellule de Reed-Sternberg * Biopsie nécessaire au diagnostic * 5 variétés histologiques * Toujours d’origine lymphocytaire B * Lymphome non-hodgkinien : * Cellule tumorale : lymphocyte ou lymphoblaste * Biopsie nécessaire au diagnostic * \> 25 variétés histologiques * Origine lymphocytaire B (80%), T ou NK

Answer 70

* Lymphome de Hodgkin : * Plus important : stade d’Ann Arbor (extension) * Moins important : histologie * Lymphome non-hodgkinien : * Plus important : histologie * Moins important : stade d’Ann Arbor (extension)

Answer 71

* Lymphome de Hodgkin : * Moelle osseuse rarement envahie * Rarement extra-ganglionnaire * Jamais d’expression leucémique * Curabilité élevée (75 à 95%) * Lymphome non-hodgkinien : * Moelle osseuse souvent envahie * Souvent extra-ganglionnaire * Expression leucémique parfois * Curabilité variable et paradoxale

Answer 72

* Lymphome de Hodgkin : * Polychimiothérapie * Radiothérapie * Autogreffe de cellules-souches * Lymphome non-hodgkinien : * Abstention/observation * Monochimiothérapie / polychimiothérapie * Immunothérapie * Radiothérapie * Autogreffe ou allogreffe de cellules-souches

Answer 73

* Groupe de maladies lymphoprolifératives issues des lymphocytes B matures engagés dans la transformation plasmocytaire et dont la fonction principale est de sécréter des immunoglobulines. * Normalement, les immunoglobulines du sérum sont polyclonales car elles originent simultanément d’une multiplicité de clones ou de familles de plasmocytes secrétant chacune un anticorps d’un type immunochimique particulier, dirigé contre un antigène particulier. * Chez certains malades, lors d’une électrophorèse des protéines, on peut observer dans le sérum et/ou dans l’urine la présence, en concentration nettement anormale, d’une gammaglobuline prédominante dont toutes les molécules, à l’immunofixation, appartiennent à la même classe (IgG, IgA ou IgM) et possèdent une même chaine légère. * La détection d’une telle immunoglobuline dite monoclonale, évoque toujours l’existence sous-jacente d’un clone plasmocytaire ou lympho-plasmocytaire néoplasique.

Answer 74

* 2 chaînes légères identiques * 2 chaînes lourdes identiques

Answer 75

* peuvent être soit de type kappa ou lambda. * ont un faible poids moléculaire, ce qui explique que lorsqu’elles circulent à l’état libre dans le sérum, elles traversent facilement le filtre glomérulaire pour se retrouver dans l’urine.

Answer 76

sont différentes dans chaque classe d’immunoglobulines : gamma (IgG), alpha (IgA), mu (IgM) et delta (IgD).

Answer 77

* La partie C-terminale des chaines légères et lourdes est constante alors que la partie N-terminale est variable. * C’est cette dernière partie de l’anticorps qui se combine à l’antigène correspondant.

Answer 78

* par les plasmocytes * mais aussi par certains lymphocytes B partiellement différentiés appelés lympho-plasmocytes. * Les immunoglobulines normales du sérum représentent une population très variée d’anticorps différents avec déterminants antigéniques différents et activité anticorps différente. Ces immunoglobulines sont sécrétées par de nombreux clones plasmocytaires différents.

Answer 79

une hétérogénéité correspondant de leurs propriétés physiques. Ainsi, la vitesse de migration électrophorétique devrait être très variable.

Answer 80

* l’électrophorèse * et immunofixation

Answer 81

* Myélome multiple (gammapathie monoclonale avec prolifération plasmocytaire) * Macroglobulinémie de Waldenström (gammapathie monoclonale avec prolifération lymphoplasmocytaire) * Il faut inclure dans ces maladies la gammapathie monoclonale de signification indéterminée et les gammapathies monoclonales secondaires.

Answer 82

À part la gammapathie monoclonale de signification indéterminée, ces maladies sont des néoplasies originant des cellules lymphocytaires B et/ou plasmocytaires.

Answer 83

Elles envahissent habituellement la moelle osseuse et produisent dans le sérum une immunoglobuline monoclonale * Celle-ci a la particularité de pouvoir causer une ⬆️importante de la vitesse de sédimentation (souvent ≥ 100 mm/hre), de même que la présence frappante de rouleaux érythrocytaires à l’examen du frottis sanguin.

Answer 84

Elles ont une structure de base normale mais : * Elles sont produites par un seul clone lymphoplasmocytaire ou plasmocytaire * Elles ont toutes la même chaîne lourde (G, A, M ou rarement D) * Elles n’ont qu’une seule chaîne légère (kappa ou lambda) * Rarement, la molécule est incomplète : * Chaine lourde seule * Chaine légère seule * Leur concentration est souvent excessive * Elles ne sont pas dirigées contre un antigène spécifique (sauf rare exception)

Answer 85

* Vitesse de sédimentation ⬆️⬆️ (≥ 100 mm/hre) * Rouleaux sur le frottis sanguin * ⬇️des immunoglobulines normales * Hyperviscosité sanguine (en fonction de la [] de l’immunoglobuline et de son poids moléculaire) * Électrophorèse anormale * C’est l’immunofixation qui permet d’identifier la chaîne lourde et la chaine légère.

Answer 86

Il s’agit d’une prolifération néoplasique de plasmocytes, envahissant la moelle osseuse en foyers et synthétisant généralement une immunoglobuline monoclonale complète ou des fragments d’immunoglobulines (on parle alors de myélome à chaîne légère).

Answer 87

* Le myélome survient rarement avant l’âge de 40 ans. * L’âge médian est de 71 ans.

Answer 88

est l’interleukine-6.

Answer 89

Cette dernière induit la production d’interleukine-1-β, un puissant activateur des ostéoclastes, expliquant la déminéralisation osseuse typiquement observée au voisinage des cellules tumorales.

Answer 90

Elles peuvent être très variables et inclure l’une ou plusieurs des suivantes : * Atteinte de l’état général (asthénie, amaigrissement) * Douleurs osseuses évoquant un tableau d’arthrite ou de lombalgie chronique * Fractures spontanées ou pathologiques des os du squelette axial * Anémie ou pancytopénie par insuffisance médullaire * Vitesse de sédimentation fortement accélérée * Insuffisance rénale * Infections bactériennes fréquentes ou rebelles par déficit immunitaire acquis.

Answer 91

* Pour affirmer le diagnostic, on doit pouvoir documenter : * \>10% de plasmocytes dans la moelle osseuse (normalement \<3%) ou l’existence d’un plasmocytome isolé * Une simple aspiration négative de la moelle doit toujours être complétée par une biopsie ostéo- médullaire, car l’infiltration plasmocytaire est souvent focale et peut facilement passer inaperçue. * On doit également retrouvé ≥ 1 des 3 éléments ci-dessous : * Une paraprotéine sérique de \> 30 grammes/litre * Une protéinurie de Bence-Jones * ≥ 3 lésions osseuses lytiques à la radiographie

Answer 92

* FSC * Vitesse de sédimentation * Étude par immunofixation des protéines sériques et un dosage quantitatif des immunoglobulines du sérum * Collecte urinaire de 24h pour dosage des protéines et recherche de chaines légères libres * Mesures de l’azote uréique et de la créatinine (fonction rénale) * Mesures de la calcémie et de l’albuminémie * Dosage de la β2-microglobuline sérique (facteur pronostique) * Radiographies osseuses du squelette axial complet (incluant le crâne, les humérus et les fémurs)

Answer 93

masse tumorale faible, modérée ou élevée.

Answer 94

* Le myélome est une maladie encore incurable dont la progression tumorale est le plus souvent indolente. * La survie des malades dépend essentiellement du stade de la maladie observé au moment du diagnostic.

Answer 95

* Dans les stades 2 et 3, la survie médiane ne dépasse guère 3 ans avec un traitement standard, mais elle peut être prolongée jusqu’à 5 ans par un traitement plus agressif. * Au stade 1, la survie peut être beaucoup plus longue et certains malades survivent parfois jusqu’à 10 ou 15 ans après le diagnostic de leur maladie.

Answer 96

* L’hypercalcémie * Les compressions neurologiques * L’insuffisance rénale

Answer 97

* L’hypercalcémie est la conséquence directe de la déminéralisation osseuse massive qui peut se produire dans les myélomes de stade avancé. * Elle se manifeste par la somnolence, la confusion, la déshydratation et des No/Vo. * Lorsque présente, elle doit être rapidement traitée à l’aide de biphosphonates, de corticostéroïdes et d’une réhydratation IV vigoureuse.

Answer 98

Les compressions neurologiques peuvent survenir lorsque les tumeurs plasmocytaires originant de la moelle vertébrale s’étendent dans les espaces avoisinants.

Answer 99

Chez certains patients, l’excrétion urinaire massive de chaines légères peut conduire à une IR irréversible.

Answer 100

* Plusieurs types de chimiothérapies seuls ou en combinaison sont disponibles. * Une chimiothérapie orale au melphalan, associé aux corticostéroïdes, constitue la base traditionnelle du traitement du myélome. L’addition de nouveaux médicaments ont permis d’améliorer la réponse au traitement et le pronostic. * Les rémissions complètes (disparition de la paraprotéine) sont très rares avec ce traitement et une reprise de la progression tumorale survient inévitablement, le plus souvent après quelques mois seulement.

Answer 101

* on proposera souvent une autogreffe de cellules souches. * Cette attitude permet d’obtenir une rémission de meilleure qualité, parfois complète, et de prolonger la survie de manière significative chez la plupart des patients, sans toujours parvenir à une guérison définitive.

Answer 102

* La radiothérapie occupe une place d’appoint très importante dans le traitement du myélome, lorsqu’il y a compression de la moelle épinière, risque imminent de fracture vertébrale ou fémorale, ou simplement des douleurs osseuses incapacitantes. * Les biphosphonates, administrés IV à chaque mois, jouent depuis quelques années un rôle adjuvent très efficace pour réduire la fréquence des douleurs osseuses et des fractures.

Answer 103

* Cette néoplasie origine de cellules appelées lympho-plasmocytaires, se situant à un stade de différenciation qui précède immédiatement le plasmocyte. * Ces cellules ont la capacité de sécréter uniquement des immunoglobulines de classe M d’où la désignation de macroglobulinémie, faisant référence au poids moléculaire élevé de la paraprotéine IgM toujours observée dans le sérum des individus atteints de cette maladie. * Contrastant avec le myélome, il n’y a jamais d’atteinte osseuse dans la maladie de Waldenström. Son incidence est aussi beaucoup plus faible que celle du myélome. * La maladie ne s’observe guère avant 50-60 ans, mais sa fréquence#ensuite de façon exponentielle avec l’âge.

Answer 104

Souvent, le patient ne présente aucun symptôme particulier. La découverte est alors fortuite.

Answer 105

* Atteinte inexpliquée de l’état général (asthénie profonde, amaigrissement, anorexie, fièvre) * Syndrome clinique d’hyperviscosité * Polyadénopathie avec ou sans hépatosplénomégalie * Anémie avec lymphocytose ou pancytopénie * Vitesse de sédimentation fortement accélérée * Parfois, polyneuropathie sensitive ou phénomène de Raynaud

Answer 106

* Gammapathies pour lesquelles l’investigation n’arrive pas à mettre en évidence de prolifération tumorale expliquant l’existence d’une paraprotéine monoclonale, ou encore pour lesquelles les critères diagnostiques d’un myélome ou d’une macroglobulinémie de Waldenström ne peuvent pas être rencontrés. * Cette situation n’est pas exceptionnelle. Elle survient principalement chez les personnes d’un âge avancé, le plus souvent après 70 ans. * Leur découverte est la plupart du temps fortuite.

Answer 107

* Observation à l’immunofixation d’une immunoglobuline monoclonale de concentration faible ou modérée * Le myélogramme montre une plasmocytose \< 10% ou une lymphocytose \< 30% * La concentration de la paraprotéine demeure stable au cours des mois et années qui suivent. * Il n’existe pas d’effondrement associé des immunoglobulines normales * Il n’y a pas de syndrome tumoral ni d’atteinte autrement inexpliquée de l’état général du malade * Les radiographies du squelette sont normales.

Answer 108

* Ces immunoglobulines monoclonales à caractère apparemment isolé et bénin peuvent précéder de plusieurs mois ou de plusieurs années le diagnostic d’un myélome ou d’une macroglobulinémie de Waldenström. * Dans 70% des cas, ces immunoglobulines monoclonales demeurent isolées et peuvent même parfois disparaitre avec le temps.

Answer 109

* Aucun traitement n’est requis. * Toutefois, ces malades doivent subir des examens de contrôle périodiques pendant plusieurs années.