C1 CH8 : Les anémies Flashcards

Question

Complétez la phrase Normalement, la moelle osseuse doit remplacer chaque jour environ ___ de la masse des érythrocytes circulants

Answer 1

Normalement, la moelle osseuse doit remplacer chaque jour environ **1/100ième** de la masse des érythrocytes circulants

Answer 2

dans le sang périphérique

Answer 3

environ 24 heures.

Answer 4

* Dans ces circonstances, on devrait s’attendre, chez un individu en bonne santé, à ce que les réticulocytes représentent environ **1**% du nombre total des globules rouges circulants. * Afin de tenir compte d’une certaine imprécision liée à la technique, on admet généralement que l**a réticulocytose normale varie entre 0.5% et 2%** du nombre d’érythrocytes circulants.

Answer 5

**La réticulocytose est une donnée essentielle à obtenir dans l’investigation initiale de tout cas d’anémie** car elle permet au clinicien d’évaluer l’état de la production érythrocytaire et de savoir si une anémie possède un caractère **REGÉNÉRATIF (production augmentée) ou NON-REGÉNÉRATIF (production normale ou diminuée).**

Answer 6

* soit en pourcentage (ex : 0,015 ou 1,5%) * soit en valeur absolue (ex : 65 x 109/l).

Answer 7

* Cet indicateur est extrêmement important en clinique puisqu’il sert de base à une **CLASSIFICATION OPÉRATIONNELLE DES ANÉMIES** (Tableau 6). * Les renseignements relatifs aux constantes érythrocytaires et les particularités morphologiques observées lors de l’examen du frottis sanguin font partie intégrante du résultat de la formule sanguine et doivent être analysés soigneusement dans la démarche conduisant au diagnostic étiologique d’une anémie.

Answer 8

* Il s’agit de valeurs MOYENNES calculées à partir des données de base de la formule sanguine (Hb, Hcte, numération érythrocytaire) et qui permettent au clinicien de déterminer si, dans un cas donné, une anémie est de type NORMOCYTAIRE, MICROCYTAIRE ou MACROCYTAIRE d’une part et NORMOCHROME ou HYPOCHROME d’autre part. * Pour un rappel de la manière dont on calcule les constantes érythrocytaires, voir le chapitre 2 de ce cahier, au paragraphe 2.5: « Les constantes érythrocytaires »

Answer 9

* VGM : Indice de loin le plus sensible et le plus utile. * TGMH : En pratique inutile, puisqu’il n’apporte rien de plus que le VGM * CGMH : Indice utile, mais relativement peu sensible

Answer 10

* Les constantes érythrocytaires moyennes ne suffisent pas à elles seules à décrire de façon complète les anomalies morphologiques susceptibles d’être associées à une anémie. * C’est pourquoi un examen microscopique attentif du frottis sanguin avec description de toutes les anomalies observées constitue une étape importante du diagnostic dans tous les cas. * Cet examen est habituellement effectué par le ou la technologiste en hématologie qui note, sur le résultat de la formule sanguine, les anomalies observées

Answer 11

* Anomalies du diamètre des globules rouges * Anomalies de la coloration des globules rouges * Anomalies de la forme des globules rouges

Answer 12

* microcytose * anisocytose * macrocytose

Answer 13

* anisochromie * hypochromie * polychromatophilie * présence de corps d’inclusion

Answer 14

* poïkilocytose * sphérocytes ou ovalocytes * acanthocytes ou schistocytes * cellules en larmes * cellules en cible. etc.

Answer 15

* a. Non-régénératives -\> Défaut de prolifération * b. Régénératives -\> Survie raccourcie (hémorragie aiguë ou hémolyse)

Answer 16

Défaut de maturation du cytoplasme * a) Non-régénératives -\> Carence en fer * b) Régénératives -\> Thalassémie majeure ?

Answer 17

* a. Non-régénératives -\> Défaut de maturation du noyau * b. Régénératives -\> Survie raccourcie (avec forte réticulocytose)

Answer 18

* La bilirubine non conjuguée ou indirecte * La lactate déshydrogénase (LDH) du sérum * L’haptoglobine

Answer 19

* s’élève de manière caractéristique dans les hémolyses périphériques, et de façon moins marquée dans les hémolyses intramédullaires. * Cette augmentation de la bilirubine se traduit souvent par la présence d’un ictère à l’examen physique.

Answer 20

peut atteindre des concentrations très élevées lorsqu’il y a hémolyse périphérique intravasculaire ou dans les cas d’hémolyse intramédullaire due à la destruction massive des érythroblastes (ex : anémie de Biermer).

Answer 21

* L’haptoglobine est une protéine sérique à laquelle se lie préférentiellement l’hémoglobine libre lorsqu’elle s’échappe accidentellement du cytoplasme érythrocytaire. * Le complexe haptoglobine-hémoglobine ainsi formé est rapidement retiré de la circulation par le système réticulo-endothélial. * Lorsque la clairance du complexe excède la synthèse hépatique de l’haptoglobine , sa concentration mesurable dans le sang s’abaisse de façon importante et témoigne la plupart du temps d’une hémolyse extravasculaire ou intravasculaire.

Answer 22

Le myélogramme et la biopsie de moelle (voir chapitre 3 de ce cahier) peuvent s’avérer utiles dans l’établissement du diagnostic de certains cas d’anémie lorsque les autres examens n’apportent pas de renseignements suffisants.

Answer 23

* la richesse ou cellularité hématopoïétique de la moelle, * les proportions occupées par les cellules des différentes lignées hématopoïétiques. Normalement, on retrouve environ 3 précurseurs myéloïdes ou granulo- cytaires pour un érythroblaste (rapport M/E de 3:1). Il peut être très utile, face à une anémie, de pouvoir déterminer si la lignée érythroblastique est hypoplasiée (ex : défauts de prolifération) ou, au contraire, hyperplasiée comme, par exemple, dans les hémolyses. * l’aspect morphologique des érythroblastes, surtout dans l’identification d’un défaut de maturation : la présence de changements mégaloblastiques, par exemple, dans les déficits en acide folique (très rare) ou en vitamine B12. * la présence, dans certains cas, de cellules étrangères à la moelle (métastases, fibrose, granulomes).

Answer 24

* caractère NON-RÉGÉNÉRATIF * c’est-à-dire dont la réticulocytose 100 x 109/l, ce qui constitue une réponse médullaire inadéquate en présence d’anémie. * Le degré d’anémie (concentration d’hémoglobine) peut être très variable selon la cause et la durée. * Ce type d’anémie ne s’accompagne généralement pas d’anomalie morphologique très frappante des érythrocytes à l’examen du frottis sanguin. * Elles sont la plupart du temps NORMOCHROMES ET NORMOCYTAIRES (VGM et CGMH normaux).

Answer 25

* soit une diminution de la cellularité globale et/ou du rapport M/E, i.e. du nombre relatif d’érythroblastes, * soit une infiltration par de la fibrose ou par des cellules tumorales.

Answer 26

On ne retrouve PAS dans le sérum de produits témoignant d’une destruction accélérée des érythroblastes ni des érythrocytes circulants.

Answer 27

* Remplacement de l’espace médullaire (myélophtisie) * Déficience de la cellule-souche : l’aplasie médullaire * Les aplasies sélectives ou « érythroblastopénies » * Les aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire»)

Answer 28

* Il s’agit presque toujours de proliférations malignes originant des cellules hématopoïétiques (leucémies ou lymphomes) ou de métastases à distance d’autres cancers. * Parfois, il s’agit d’une prolifération fibroblastique (myélofibrose) ou, plus rarement, d’un infiltrat granulomateux, comme dans la tuberculose ou la sarcoïdose.

Answer 29

* Ces anémies se manifestent souvent sur le frottis sanguin par la présence de cellules hématopoïétiques immatures d’origine médullaire (érythroblastes, myélocytes, etc.), cellules qu’on ne retrouve pas normalement dans le sang périphérique. * On croit que la délicate barrière anatomique qui sépare normalement la moelle du sang circulant a été endommagée par le processus qui infiltre l’espace hématopoïétique. * On qualifie ce phénomène de “leuco- érythroblastose”.

Answer 30

d’une infiltration de la moelle par des cellules anormales comme mécanisme de production d’une anémie.

Answer 31

* Atteinte primitive de la moelle * Espace médullaire * Remplacement ou envahissement * Cellule-souche et progéniteurs (CFU-E) * Aplasie ou hypoplasie * Défaut de stimulation érythropoïétique * Maladies rénales * Maladies inflammatoires * Maladies endocriniennes * Le rôle du fer

Answer 32

* ans ces cas, la lignée érythroblastique est la seule à disparaître de la moelle qui semble normale par ailleurs. * Il s’agit de situations TRÈS RARES qui peuvent être : congénitales ou acquises

Answer 33

* comme c’est le cas dans l’anémie de Blackfan-Diamond, une mala- die transmise selon le mode autosome dominant avec pénétrance variable. * Cette maladie très rare est habituellement diagnostiquée durant l’enfance. * Elle est souvent améliorée par l’administration de corticostéroïdes.

Answer 34

* comme dans l’érythroblastopénie auto-immune, parfois associée à la présence d’un thymome ou d’une leucémie lymphoïde chronique. * Une érythroblastopénie acquise peut également survenir à la suite d’une infection par le Parvovirus B19, pour lequel les progéniteurs (CFU-E) et précurseurs (érythroblastes) de l’érythropoïèse sont dotés de récepteurs spécifiques. * La liaison du virus à ce récepteur entraîne habituellement une suppression sélective et transitoire de l’érythropoïèse.

Answer 35

* Ici, ce sont les trois lignées hématopoïétiques (érythroblastique, granulocytaire et mégacaryocytaire) qui disparaissent plus ou moins complètement de l’espace médullaire, témoignant d’une déficience de la cellule-souche multipotentielle myéloïde. * Dans le sang périphérique, la maladie se manifeste non seulement par une anémie, mais par une pancytopénie (diminution simultanée du nombre des érythrocytes, des leucocytes et des plaquettes). * Comme les précédentes, ces aplasies ou hypoplasies peuvent être : Congénitales et Acquises

Answer 36

* le meilleur exemple connu étant la maladie de Fanconi, une aplasie médullaire observée chez le nourrisson et parfois associée à des anomalies de la formation osseuse (absence de radius, par exemple). * Une forme frustre de la maladie de Fanconi peut parfois être diagnostiquée à l’âge adulte seulement. * Là encore, il s’agit d’une maladie très rare.

Answer 37

* ce sont les formes observées le plus souvent bien que leur prévalence ne dépasse guère 4 à 5 cas par million de population par année en Amérique du nord. * Néanmoins, comme cette maladie au pronostic redoutable peut être maintenant traitée avec succès dans une proportion importante de cas, il importe d’en connaître les principales caractéristiques.

Answer 38

* Agents toxiques * Médicaments * Infections virales * Idiopathiques

Answer 39

* l’exposition à certaines **SUBSTANCES CHIMIQUES**, comme * les dérivés du benzène (solvants domestiques type Varsol) * ou de l’arsenic * ainsi que les insecticides comme le Chlordane, le DDT et le malathion, a été associée de façon régulière au développement d’aplasies médullaires. * De la même manière, les **RADIATIONS IONISANTES** (rayons X, gamma, bêta et neutrons) sont reconnues capables de produire des aplasies en fonction de la dose reçue (pensez à Tchernobyl!)

Answer 40

* on distingue d’abord ceux dont l’effet est généralement prévisible et lié à la dose. * Il s’agit principalement des médicaments utilisés en chimiothérapie du cancer, comme les **alkylants** et les **antimétabolites** (cyclophosphamide, méthotrexate, etc.). * Il y a ensuite tous ceux dont l’effet est imprévisible et résulte d’une idiosyncrasie. Les plus fréquemment cités sont le chloramphénicol, certains antithyroïdiens de synthèse, les anticonvulsivants, les sulfas et au total près de 150 autres médicaments courants au sujet desquels une association possible avec l’apparition d’une aplasie médullaire a été rapportée dans la littérature.

Answer 41

des aplasies médullaires graves ont été rapportées au décours * d’hépatites virales, * de mononucléoses infectieuses (virus d’Epstein Barr) * ou de grippes banales.

Answer 42

* dans plus de la moitié des cas rapportés, aucune des causes énumérées ci-dessus n’a pu être identifiée ni même sérieusement soupçonnée. * On croit de plus en plus, sur la foi de nombreuses observations cliniques, que l’aplasie résulte dans ces cas d’un phénomène auto-immun où un clone anormal de lymphocytes T autoréactifs s’attaquerait à la cellule souche ou aux progéniteurs très immatures de l’hématopoïèse. * Dans certains cas, le facteur déclenchant pourrait être une infection virale passée cliniquement inaperçue. * Malgré plusieurs efforts déployés en ce sens, il n’existe encore aucun test de laboratoire courant qui permette d’identifier un tel mécanisme avec certitude.

Answer 43

Les symptômes et signes de la maladie apparaissent presque toujours de façon insidieuse. Ils sont directement reliés à la diminution graduelle du nombre des cellules sanguines circulantes, aboutissant de façon successive ou simultanée à: * une anémie (symptômes et signes déjà décrits) * une neutropénie, se manifestant principalement par des infections (voir le chapitre de ce cahier sur les neutropénies) * une thrombocytopénie, manifestée par des hémorragies anormales (voir le cahier sur les maladies de l’hémostase).

Answer 44

* Lorsque l’aplasie est sévère et non traitée, près de 80% des malades risquent de mourir éventuellement d’infection ou d’hémorragie dans les 12 mois qui suivent le diagnostic. * Chez les autres, une rémission spontanée, partielle ou complète, peut être espérée. * Malheureusement, il est impossible de prédire avec exactitude l’évolution dans un cas particulier.

Answer 45

Les principales mesures qui doivent être appliquées sont : * LE RETRAIT IMMÉDIAT DE TOUT MÉDICAMENT, MÊME ANODIN EN APPARENCE. * Le tx de support sous forme d’isolement de protection, d’antibiothérapie à large spectre, ainsi que de transfusions d’érythrocytes et de plaquettes au besoin. * Si l’aplasie ne se corrige pas spontanément après le retrait de tout médicament jugé potentiellement nocif, on préconise alors un traitement immunosuppresseur à base de cyclosporine et de sérum anti- lymphocytaire associé ou non à un facteur de croissance hématopoïétique appelé eltrombopag. Selon les résultats d’études publiées, cette forme de traitement peut conduire à une rémission partielle ou complète dans à 60% à 90% des cas d’aplasie médullaire globale. * Une allogreffe de moelle osseuse peut être envisagée d’emblée si le malade est âgé de moins de 40 ans et s’il possède dans sa fratrie un donneur compatible. La recherche d’un tel donneur dans la fratrie doit donc être entreprise très tôt après le diagnostic. La décision de procéder à une greffe dépendra de la sévérité de l’aplasie et de l’évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice de cette forme de traitement dans chaque cas.

Answer 46

* Une atteinte suffisamment importante de la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire \< 35 ml/minute), quelle qu’en soit la cause, s’accompagne presque toujours d’une anémie due à l’insuffisance de production/secrétion d’érythropoïétine par les cellules juxtaglomérulaires rénales. * L’observation d’une anémie sévère (Hb de 60 ou 70 g/L) et chronique associée à une diminution importante des taux d’érythropoïétine circulante était jusqu’à récemment monnaie courante chez les patients qui fréquentent les unités d’hémodialyse.

Answer 47

* Le traitement de cette anémie est d’abord celui de la maladie causale lorsque possible, pouvant aller jusqu’à la greffe rénale. * L’administration paren- térale d’érythropoïétine humaine biosynthétique (EprexMC ou AranespMC), est par ailleurs très efficace pour corriger ce type d’anémie chez les insuffisants rénaux .

Answer 48

s’accompagnent presque toujours d’une anémie non-régénérative d’intensité modérée (90-100 g/L) et de caractère normochrome- normocytaire.

Answer 49

* Ces maladies ont pour dénominateur commun la production et la sécrétion en grande quantité par les macrophages “activés” de certaines cytokines dont l’interleukine-1, l’interleukine-6, le TNF (tumor necrosis factor) et l’interféron-gamma. * Ces médiateurs inflammatoires possèdent de multiples effets biologiques dont le mieux connu est celui de stimuler la synthèse hépatique du fibrinogène, entraînant presque invariablement une élévation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes. * Parmi leurs autres effets, certains ont une influence directe sur l’érythropoïèse, dont : * 1) une diminution légère mais significative de la durée de vie des érythrocytes, * 2) une diminution de la sensibilité des CFU-E médullaires à l’érythropoïétine, * 3) le maintien d’un taux anormalement faible d’érythropoïétine circulante pour le degré d’anémie, et * 4) une inhibition du recyclage normal du fer pour l’érythropoïèse

Answer 50

* Le traitement de la maladie causale doit être la première mesure à envisager pour la correction de ce type d’anémie. * Lorsque cela s’avère impossible et que le patient présente des symptômes suffisamment importants, il faut parfois recourir à la transfusion sanguine. * L’administration d’érythropoïétine synthétique aux doses recommandées dans l’insuffisance rénale est généralement peu efficace dans ce type d’anémie.

Answer 51

* la testostérone, * la thyroxine * et l’hormone de croissance

Answer 52

* Il semble qu’à l’état physiologique ces hormones jouent un rôle complémentaire à celui de l’érythropoïétine elle-même. * À titre d’exemple, la différence observée entre les valeurs normales d’hémoglobine circulante chez l’homme et chez la femme serait due à l’existence d’un taux physiologiquement plus élevé de testostérone chez l’homme.

Answer 53

* On explique ainsi le fait que plusieurs maladies caractérisées par une insuffisance hormonale quelconque s’accompagnent d’un degré variable d’anémie. * Dans les déficien- ces isolées (thyroxine ou testostérone), on constate souvent une baisse de l’ordre de 10 à 30 g/L de la concentration d’hémoglobine circulante. * Dans les déficiences combinées, comme le panhypopituitarisme, la diminution du taux d’hémoglobine peut atteindre des valeurs allant jusqu’à 60 g/L.

Answer 54

* Le traitement de ces anémies est essentiellement celui de la maladie causale; * il consiste souvent en un remplacement par des préparations hormonales d’origine naturelle ou synthétique.

Answer 55

* Mis à part son rôle prépondérant dans la synthèse de l’hème et donc dans la maturation du cytoplasme des érythroblastes, * le fer, un peu à la manière décrite ci-dessus pour les hormones endocriniennes, est capable lui aussi de moduler la réponse des progéniteurs médullaires à l’érythropoïétine.

Answer 56

* Cet effet sur la prolifération des érythroblastes est le premier à disparaître lors de l’installation d’une carence en fer dans l’organisme, de sorte que la première étape d’un état ferriprive se manifeste toujours par le développement d’une anémie de type normochrome et normocytaire. * Cette anémie est parfois difficile à distinguer de celle qui peut survenir en association avec les maladies inflammatoires, où le recyclage normal du fer se trouve perturbé. * Comme nous le verrons au chapitre suivant, ce n’est que plus tard au cours de l’évolution de la carence en fer qu’apparaissent les signes morphologiques caractéristiques d’un véritable défaut de maturation, conduisant à l’anémie typiquement microcytaire et hypochrome des états ferriprives avancés.

Answer 57

* Dans ce groupe d'anémies à caractère NON-REGÉNÉRATIF * la réticulocytose est généralement égale ou inférieure à 100 x 109/l, signifiant une réponse inadéquate de la moelle osseuse à l'anémie.

Answer 58

* fournit par contre des renseignements très utiles. * Lorsqu'il s'agit d'un défaut de la maturation du cytoplasme des érythroblastes, l'anémie prend un caractère MICROCYTAIRE ET HYPOCHROME, * tandis que dans les défauts de maturation du noyau, l'anémie est de type MACROCYTAIRE.

Answer 59

* la moelle osseuse montre un degré de cellularité normal ou même souvent augmenté, puisque la maturation défectueuse conduit à une accumulation exagérée de cellules dont une partie finit par être détruite sur place (érythropoïèse inefficace). * Dans les cas de défaut de maturation nucléaire, les érythroblastes prennent un aspect morphologique caractéristique que l'on décrit comme mégaloblastique.

Answer 60

* s'accompagne généralement d'une élévation importante de la LDH du sérum. * Elle peut aussi se manifester par une légère augmentation du taux de la bilirubine indirecte résultant de la libération et de la dégradation d'une certaine quantité d'hémoglobine dans la moelle osseuse.

Answer 61

* Défaut de maturation du CYTOPLASME (Anémies microcytaires - hypochromes) * L'anémieferriprive * Les anémies non ferriprives * Les syndromes thalassémiques * Les anémies dites sidéroblastiques * Défaut de maturation du NOYAU (Anémies macrocytaires) * Carence en vitamine B12 * Carence en folates * Anémies réfractaires (myélodysplasies)

Answer 62

* L'apport alimentaire chez l'adulte nord-américain moyen varie entre 10 et 15 mg de fer par jour (environ 6 mg/1000 calories d’une diète équilibrée), * avec un taux d'absorption qui ne dépasse pas normalement 10% de la quantité ingérée.

Answer 63

* Ce maigre 1 à 1,5 mg de fer suffit à assurer les besoins de l'érythropoïèse dans la mesure où les pertes quotidiennes de fer demeurent relativement fixes (desquamation physiologique des épithéliums de la peau et de l'intestin = 1 mg). * En cas de besoin accru (ex : grossesse = 300 mg, ou menstruations = 30-50 mg/mois), c'est le pourcentage d'absorption qui augmente jusqu'à un maximum de 20% de la quantité ingérée. * Comme la quantité maxi- male de fer absorbée chaque jour demeure relativement limitée, ce sont les réserves qui servent de tampon advenant une demande subite ou excessive, comme à la suite d'une hémorragie ou d'une intervention chirurgicale par exemple.

Answer 64

* Advenant une balance négative du fer (pertes \> apports), l'organisme ira tout d'abord puiser ses besoins quotidiens dans le compartiment des réserves jusqu'à l’épuisement complet de celles-ci. * Une fois les réserves épuisées, la quantité de fer plasmatique liée à la transferrine commence à son tour à diminuer. * Ce phénomène est immédiatement perçu par la CFU-E dont la sensibilité à l'érythropoïétine se voit réduite. * Il en résulte progressivement une anémie légère à modérée de type normocytaire et normochrome dûe à un défaut de prolifération de l'érythropoïèse. Ceci constitue le **PREMIER STADE de l'anémie ferriprive** * Au fur et à mesure que la saturation de la transferrine diminue et que l'anémie progresse, s'installe alors un véritable défaut de maturation du cytoplasme des érythroblastes parce qu'il n'y a plus assez de fer pour assurer la synthèse de l'hémoglobine. * L'anémie s'aggrave et devient alors microcytaire et hypochrome : c'est le **DEUXIÈME STADE** de l'anémie ferriprive, correspondant à la description classique.

Answer 65

Les cytokines médiatrices de l'inflammation (voir chapitre précédent) de même qu’une molécule d’origine hépatique appelée **hepcidine**, ont pour effet de ralentir considérablement le relarguage du fer par les macrophages, ce que certains auteurs ont qualifié de «syndrome de la constipation des macrophages».

Answer 66

* Lors de la phagocytose physiologique des érythrocytes âgés, dans la rate en particulier, l'hémoglobine est normalement catabolisée en ses diverses composantes. * Le fer ainsi libéré est éventuellement retourné au plasma par l'entremise de la transferrine afin d'être réutilisé pour l'érythropoïèse.

Answer 67

* L'une est rapide (30 minutes environ) et permet la remise quasi immédiate du fer en circulation; * l'autre est beaucoup plus lente puisqu'elle oriente le fer vers la ferritine et l'hémosidérine des réserves avant de le relarguer au plasma six ou sept jours plus tard, selon les besoins de l'érythron.

Answer 68

À l'état normal, la répartition quantitative du fer entre ces deux voies de transit est à peu près équivalente

Answer 69

* En présence de médiateurs inflammatoires (IL-1,6 et TNF), ou suite à une stimulation importante de la synthèse de l'hepcidine, cette répartition est subitement modifiée en faveur de la voie lente (80%-20%, voir Figure 7) * Il en résulte une diminution rapide du taux de fer mesurable dans le plasma (jusqu'à ce qu'un nouvel équilibre se rétablisse une semaine plus tard), mimant ainsi les caractères d'une anémie ferriprive. Les réserves sont néanmoins NORMALES OU AUGMENTÉES, ce qui est incompatible avec l'existence d'une véritable carence... d'où la notion de « constipation ». * Dans ces conditions, la quantité totale de fer dans l’organisme n’est pas modifiée, mais simplement redistribuée.

Answer 70

* L'inflammation chronique s'accompagne presque toujours d'une anémie légère à modérée (90-110 g/L) qui ressemble à s'y méprendre à celle d'une carence en fer au premier stade de son développement. * Si l'inflammation est plus intense ou si elle se prolonge, elle peut parfois s'accompagner d'une anémie plus sévère, légèrement microcytaire et hypochrome, comme au second stade de l'anémie ferriprive. * **Dans la plupart des cas, la documentation de réserves adéquates ou augmentées de fer dans l'organisme permet d'effectuer la distinction entre ces deux causes d'anémie**. * Il va sans dire que l'administration d'un supplément de fer dans les cas d'anémie inflammatoire s'avère inutile, contrairement au cas de l'anémie ferriprive qui se corrige, elle, très rapidement avec ce traitement.

Answer 71

* Le dosage du fer sérique * La capacité totale de fixation * Le dosage de la ferritine sérique

Answer 72

* cette mesure doit être obtenue autant que possible le matin à jeûn. * Sa valeur normale se situe entre 10 et 35 μmol/L de sang total. * Pour être interprétable de façon correcte, le fer sérique doit toujours être accompagné d'une mesure de...

Answer 73

* cette mesure équivaut à un dosage fonctionnel de la transferrine circulante. * Sa valeur normale se situe entre 41 et 75 μmol/L environ. * On peut alors établir à partir de ces deux mesures le pourcentage de saturation de la trans- ferrine (fer sérique ÷ capacité de fixation x 100 = 20% à 50%) qui donne un meilleur aperçu de la quantité de fer immédiatement disponible pour l'érythropoïèse. * Certains laboratoires mesurent directement la transferrine du plasma, dont la concentration est exprimée en g/L (N = 1,7 à 3,7). * Dans ces cas, on peut obtenir le pourcentage de satura- tion en effectuant le calcul suivant : fer sérique (μmol/L) ÷ [transferrine (g/L) x 23] x 100 = 20 à 50 (%)

Answer 74

* cette mesure permet d'apprécier quantitativement les réserves de fer chez le malade, car les minimes concentrations de ferritine présentes dans le plasma (N = 10 à 300 μg/L) reflètent presque toujours la ferritine des réserves.

Answer 75

* un épuisement des réserves de fer et constitue une étape préalable et obligatoire au développement d’une anémie ferriprive. * Cette condition peut toutefois exister sans anémie associée, si les apports quotidiens suffisent malgré tout à assurer une érythropoïèse normale.

Answer 76

* les maladies hépatiques (ex : cirrhose) * les états inflammatoires (cf. ci-haut) * l'hémochromatose (surcharge en fer) congénitale ou acquise.

Answer 77

* dans ce cas, le dosage de la ferritine sérique peut quand même être normal, mais il ne dépasse généralement pas une valeur de 100 μg/L. * En cas de doute, on peut évaluer de façon indépendante les réserves de fer au moyen d'une coloration au Bleu de Prusse sur un échantillon de moelle osseuse.

Answer 78

* CHEZ L'ADULTE nord-américain moyen, sauf dans des circonstances exceptionnelles, une insuffisance d'apport alimentaire ne peut raisonnablement être mise en cause dans l'apparition d'une carence en fer. * Au contraire, il faut présumer d'emblée de l'existence d'une perte de fer sous forme de saignement chronique.

Answer 79

CHEZ L'HOMME, le tube digestif est le site le plus fréquent d'un saignement occulte, d'où l'importance de l'histoire clinique et d'un examen endoscopique et radiologique complet dans le but d'identifier une lésion possible.

Answer 80

* CHEZ LA FEMME, l'histoire gynécologique et obstétricale prend une importance très grande car c'est généralement de ce côté qu'origine le plus souvent une perte chronique de fer. * Bien entendu, la possibilité d'un saignement digestif occulte doit aussi être envisagée.

Answer 81

* CHEZ LE NOURISSON, au contraire, l'insuffisance d'apport constitue la cause la plus fréquente d'anémie ferriprive, surtout si l'enfant est né prématurément ou si son alimentation ne contient aucun supplément en fer. * Il faut se souvenir qu'à cette période de la vie, la croissance de la masse érythrocytaire s'effectue à un rythme très rapide, nécessi- tant un apport supplémentaire de fer.

Answer 82

* Une anémie de degré variable, normocytaire au début puis devenant microcytaire et hypochrome. * Un fer sérique abaissé (généralement inférieur à 10 μmol/L) * Une capacité de fixation qui tend à s'élever (41 à 90 μmol/L). * Le pourcentage calculé de saturation de la transferrine est très souvent égal ou inférieur à 10%. * **_Une ferritine sérique inférieure à 10 μg/L,_** traduisant un épuisement total des réserves de fer dans l'organisme.

Answer 83

* Une anémie d'intensité plutôt modérée (rarement moins de 90 ou 110 g/L d'hémoglobine), de morphologie normocytaire ou tout au plus légèrement microcytaire (VGM entre 75 et 85 fL); * Un fer sérique abaissé * Abaissement, à moins de 50 μmol/L, de la capacité de fixation du fer. * Le pourcentage de saturation de la transferrine demeure donc la plupart du temps entre 10 et 15%; * Une ferritine sérique supérieure à 75 μg/L, dépassant même parfois la limite supérieure de la normale et indiquant que les réserves de fer ne sont PAS épuisées. L'observation, dans le contexte décrit ci-dessus, d'une ferritine sérique entre 10 et 75 ng/mL suggère l'existence possible d'une anémie de type mixte, c'est-à-dire à la fois inflammatoire et ferriprive;

Answer 84

* Le remplacement s'effectue au moyen de sulfate ou de gluconate ferreux (en comprimés ou en solution) administré par voie orale à raison de l'équivalent de 60-100 mg de fer élémentaire (300 mg de sulfate ou de fumarate), une à trois fois par jour selon la tolérance. * Selon des données publiées récemment (2017), la même dose administrée une fois tous les deux jours serait plus efficace et possiblement associée à moins d’effets secondaires, notamment sur le plan digestif (constipation, irritation gastrique). * Comme le fer est principalement absorbé à la partie proximale de l'intestin grêle, il faut éviter en général les comprimés "retard" ou à enrobage entérique dont une partie importante du contenu risque de ne pas être absorbée du tout.

Answer 85

* L'administration de fer par voie intraveineuse (fer-sucrose) n'augmente en rien la vitesse de correction de l'anémie chez les individus ayant une absorption intestinale normale. * Ces préparations parentérales doivent donc être réservées pour les cas (peu fréquents) où le malade n'absorbe pas le fer (ex: gastrectomie subtotale) ou s’avère incapable de tolérer la prise de fer par voie orale.

Answer 86

* Après 7 à 10 jours, surtout si l'anémie était sévère, on peut déjà documenter un pic de réticulocytose qui traduit la reprise de l'éry- thropoïèse normale. * Après 3 semaines de traitement, l'hémoglobine doit avoir augmenté d'un minimum de 20g/L. * Une correction complète de l'anémie et du VGM doit enfin pouvoir être documentée après un maximum de 6 à 8 semaines. * À défaut de pouvoir documenter une telle réponse au traitement, on doit se poser un certain nombre de questions : Le diagnostic était-il le bon ? Le malade a-t-il pris fidèlement sa médication ? Persiste-t-il une source de saignement occulte ? Existe-t-il un problème d'absorption ? Y aurait-il une cause additionnelle d'anémie ?

Answer 87

* Une fois l'anémie corrigée, il faut toujours poursuivre si possible l'administration de fer pour une période de deux à trois mois additionnels afin de reconstituer les réserves. * L'atteinte de ce dernier objectif peut alors être vérifiée par un nouveau dosage de la ferritine.

Answer 88

* joue un rôle de cofacteur essentiel à deux étapes enzymatiques importantes impliquées dans la régénération de la forme active des folates intracellulaires. * Ces derniers sont eux-mêmes indispensables à la synthèse de la thymidine et de l'ADN, donc à la multiplication cellulaire. * En cas de déficience en vitamine B12, la phase S (synthèse) du cycle cellulaire normal ne peut se poursuivre et le noyau de la cellule conserve un aspect immature que l'on décrit comme MÉGALOBLASTIQUE. * Ces changements surviennent dans tous les systèmes cellulaires soumis à un taux de renouvellement élevé, tels le tissu hématopoïétique et l'épithélium des muqueuses digestive, respiratoire et génitale.

Answer 89

* Comme ses congénères, la vitamine B12 n'est pas synthétisée par l'organisme humain qui dépend, pour son approvisionnement, d'un apport extérieur régulier. * La principale source alimentaire de cette vitamine réside dans les viandes (surtout le foie) et dans les produits laitiers.

Answer 90

* Pour être absorbée, la vitamine doit d'abord être libérée par le pH acide de l'estomac puis être couplée au FACTEUR INTRINSÈQUE, une substance secrétée par les cellules pariétales de la muqueuse. * Le complexe ainsi formé est alors absorbé à la portion distale de l'iléon.

Answer 91

Le transport de la vitamine B12 dans le plasma se fait par liaison spécifique avec une protéine appelée **TRANSCOBALAMINE-II**

Answer 92

pendant au moins 5 ans parfois jusqu’à 10 ans.

Answer 93

* Sauf chez les végétariens stricts, on peut d'emblée éliminer l'insuffisance d'apport ali- mentaire, aussi bien que les pertes ou consommations excessives de vitamine B12. * Le facteur qui est presque toujours en cause dans les cas de déficience est la malabsorption de la vitamine. * Les principales raisons qui peuvent conduire à une malabsorption sont énumérées au tableau 5.

Answer 94

* Achlorhydrie et/ou absence de facteur intrinsèque * Gastrectomie ou chirurgie bariatrique * Gastrite atrophique ou usage prolongé d’IPP * Maladie de Biermer (autoanticorps anti-F.I.) * Maladies du grêle * Syndrome de Zollinger-Ellison * Muqueuse altérée: * Maladie cœliaque * Sprue tropicale * Entérite régionale (Crohn) * Chirurgies de dérivation * Compétition biologique * Bactéries : anse borgne * Parasites : Diphyllobotrium Latum

Answer 95

* Symptômes d'une anémie sévère, mais d'installation chronique; * Pâleur des téguments; * Parfois ictère discret des conjonctives; * Splénomégalie légère possible (10 à 20% des cas seulement) * Tendance hémorragique (purpura et ecchymoses surtout).

Answer 96

* Glossite (langue dépapillée et douloureuse); * Diarrhée, ou disparition d'une constipation habituelle; * Malaises digestifs vagues (pyrosis, perte d'appétit, etc.); * Achlorhydrie gastrique, même après stimulation à l'histamine.

Answer 97

* Atteinte des cordons postérieurs: ataxie, signe de Romberg positif, abolition de la perception des vibrations; * Atteinte des cordons pyramidaux latéraux: faiblesse musculaire, spasticité, hyperréflexie et signe de Babinski; * Neuropathie périphérique démyélinisante manifestée sous forme de paresthésies aux extrémités et d'hyporéflexie ; * Atteinte des fonctions cérébrales supérieures sous forme de troubles de la mémoire et du comportement pouvant parfois aller jusqu'à la démence ou la psychose.

Answer 98

* Présence dans le sérum de divers auto-anticorps dont ceux dirigés spécifiquement contre le facteur intrinsèque ou les cellules pariétales de l'estomac. * Les anticorps antithyroïdiens sont fréquemment associés. * Ces manifestations d'auto-immunité sont spécifiques à la maladie de Biermer et ne se retrouvent pas en association avec les autres causes de déficience en vitamine B12.

Answer 99

* Anémie parfois très prononcée (hémoglobine de 40 à 50 g/L); * VGM de 110 fL ou plus avec MACRO-OVALOCYTES sur le frottis; * Pancytopénie fréquente (leucopénie et thrombopénie associées); * Observation de POLYNUCLÉAIRES HYPERSEGMENTÉS sur le frottis; * Hyperplasie marquée de la lignée érythroblastique dans la moelle osseuse avec MÉGALOBLASTOSE caractéristique des érythroblastes; * Élévation très marquée de la LDH du sérum; * Parfois, élévation légère à modérée de la bilirubine indirecte du sérum.

Answer 100

* Anémie macrocytaire non-régénérative ± pancytopénie; * Présence d'une mégaloblastose à la ponction de moelle; * Vitamine B12 sérique inférieure à 150 pmol/L en présence de folates sériques NORMAUX; * Recherche positive d’anticorps anti-facteur intrinsèque humain dans le sérum (elle est spécifique, mais peu sensible, se retrouvant positive dans 50% des cas seulement); * Taux sériques augmentés d’acide méthylmalonique ET d’homocystéine totale dans le sérum lorsque recherchés (optionnel); * La présence de symptômes et signes neurologiques peut être observée, mais n'est pas obligatoire.

Answer 101

* La concentration sérique de la vitamine B12 * La concentration sérique de l’acide méthylmalonique et de l’homocystéine

Answer 102

par une méthode dont la spécificité laisse malheureusement à désirer.

Answer 103

* La valeur normale du taux des cobalamines sériques est établie entre 150 et 750 pmol/L. * Une valeur inférieure à 150 pmol/L en présence des critères énumérés ci-dessus suggère l'existence d'une carence en vitamine B12.

Answer 104

Oui ## Footnote On doit toujours tenir compte du fait que des valeurs faussement abaissées puissent aussi s'observer, par exemple, durant la grossesse ou la prise d'anovulants et chez les malades dont le sérum contient une paraprotéine (dans les cas de myélome multiple, par exemple).

Answer 105

* la méthionine synthétase * et la L-méthylmalonyl coenzyme-A (CoA) mutase.

Answer 106

* Lors d’une carence en B12, le blocage métabolique engendré à ces deux étapes conduit normalement à l’accumulation en amont d’homocystéine dans le premier cas, et d’acide méthylmalonique dans le second. * La mesure de la concentration de ces deux métabolites dans le sérum peut donc indirectement servir à confirmer ou à infirmer l’existence d’une carence en vitamine B12 lorsque la mesure des cobalamines sériques ne permet pas de conclure. * La valeur mesurée de ces deux métabolites est généralement élevée dans les cas documentés de carence en vitamine B12, contrairement aux cas de carence en folates où seule la concentration d’homocystéine est élevée.

Answer 107

* Éliminer si possible la cause de la malabsorption en traitant adéquatement toute maladie sous-jacente * Administrer la vitamine B12 de remplacement par voie intramusculaire ou sous- cutanée à raison de 100 microgrammes par jour pour les premiers 10 jours (dose de charge), puis de 1000 microgrammes par mois par la suite tant que dure la malabsorption (à vie dans le cas d'une maladie de Biermer) * Le traitement peut aussi être réalisé par voie orale à condition d’administrer quotidiennement des doses importantes de vitamine B12 (1000 μg BID). En effet, il a été clairement démontré qu’une portion suffisante d’une telle dose peut être absorbée même en l’absence de transporteur spécifique (facteur intrinsèque).

Answer 108

* par exemple, antibiotiques dans le cas d'une anse intestinale borgne, * anti- helminthiques dans le cas d'une parasitose au Diphyllobotrium Latum (apparemment en recrudescence chez les amateurs de sushi) * et corticostéroïdes dans le cas d'une entérite régionale. * Dans la maladie de Biermer, il n'existe actuellement aucun traitement capable de rétablir la sécrétion de facteur intrinsèque par l'estomac.

Answer 109

* Une vérification de la réponse au traitement doit être effectuée après sept à dix jours (pic de réticulocytose) * et après six semaines, durée normalement suffisante pour observer une correction complète de l'anémie et des autres cytopénies.

Answer 110

* se trouve dans les légumes verts * et dans les levures, sous forme de polyglutamates.

Answer 111

* Ces derniers doivent d'abord être scindés en monoglutamates par les enzymes intestinaux avant d'être absorbés au jéjunum. * L'acide folique est ensuite transporté au foie qui lui sert d'organe de réserve (durée: 2 à 3 mois seulement). La forme active de la molécule est obtenue par biotrans- formation en deux étapes: la réduction et la méthylation. * Cette dernière nécessite la présence de vitamine B12 comme cofacteur. * Le N-méthyl-tétrahydrofolate ainsi produit représente la forme active des folates intracellulaires et sert à la synthèse de la thymidine et de l'ADN. * C'est pourquoi une déficience en folates, comme en vitamine B12, peut donner lieu à un défaut de maturation nucléaire sous forme de MÉGALOBLASTOSE dans la moelle osseuse et autres les systèmes cellulaires soumis à un taux de renouvellement élevé.

Answer 112

* L'insuffisance d'apport * La malabsorption * Certains médicaments

Answer 113

* L'insuffisance d'apport, contrairement au cas de la vitamine B12, constitue la cause de la déficience en folates. * Elle peut se rencontrer chez les gens qui se nourrissent mal, comme les itinérants ou alcooliques, les grands malades hospitalisés ou certains vieillards habitant seuls mais des études récentes ont démontré que le déficit en folates est extrêmement rare si bien qu’on ne recommande plus d’effectuer le dosage chez les patients avec anémie macrocytaire. * Un apport insuffisant peut toutefois survenir chez les personnes dont les besoins quotidiens sont augmentés par certaines circonstances comme la grossesse ou une anémie hémolytique chronique associée à un taux de renouvellement érythrocytaire extrêmement élevé.

Answer 114

* est une autre cause possible de déficience en folates, particulièrement dans le contexte des maladies de l'intestin grêle, * comme la maladie cœliaque ou la maladie de Crohn.

Answer 115

* Les mieux connus sont les anti-métabolites utilisés en chimiothérapie du cancer, * certains anticonvulsivants comme le Dilantin, * et parfois même les anovulants.

Answer 116

chez les hémodialysés chroniques où la vitamine ingérée et absorbée franchit la membrane dialysante.

Answer 117

* Les manifestations cliniques et hématologiques d'une carence en folates peuvent être exactement les mêmes que celles déjà décrites au sujet de la carence en B12. * Cependant, les manifestations neurologiques parfois observées lors d'une carence en vitamine B12 ne se retrouvent jamais chez les individus déficients en acide folique seulement. * La plupart du temps, les symptômes sont essentiellement ceux dus à l'anémie ou à la pancytopénie et se retrouvent dans un contexte de malnutrition prolongée, d'alcoolisme, de maladie intestinale chronique ou de prise de médicaments spécifiques.

Answer 118

* peut être dosée de façon très fiable par méthode radio-immunométrique ou enzymo-immunométrique (ELISA). * Sa valeur normale se situe entre 4 et 22 nmol/L et toute valeur inférieure à la normale évoque l'existence probable d'une carence. * Toutefois, on doit obtenir l’autorisation du biochimiste ou de l’hématologue pour faire le dosage étant donné que la déficience en folate est très rare.

Answer 119

* Apport insuffisant (TRÈS RARE) * Malade en soins intensifs * Éthylisme chronique * Personnes âgées * Besoins physiologiques accrus * Grossesse * Hémolyse chronique * Dermatoses étendues * Certains cancers * Malabsorption * Maladies de l'intestin grêle * Interférence médicamenteuse * Méthotrexate * Anticonvulsants * Anovulants

Answer 120

l’homocystéine augmente (\>15 μmol/L) puisque ces derniers ne sont pas impliqués dans la conversion de l’acide méthylmalonique en succinyl-CoA.

Answer 121

* Anémie macrocytaire non-régénérative ± pancytopénie; * Présence d'une mégaloblastose à la ponction de moelle; * Folates sériques habituellement inférieurs à 4 nmol/L ; * Retenir que le taux des folates sériques peut être normal si le patient vient de s'alimenter ; * Taux sérique d’homocystéine totale \>15 nmol/L en présence d’un taux sérique normal d’acide méthylmalonique.

Answer 122

Une supplémentation de folate 5 mg die sera administrée chez les patients ayant des besoins physiologiques accrus.

Answer 123

* Ces anémies sont presque toujours de type RÉGÉNÉRATIF, * avec une réticulocytose élevée et un index de production érythrocytaire nettement supérieur à 100 x109/l.

Answer 124

* sont normales dans la plupart des cas, * sauf lorsque la réticulocytose est si élevée que la présence en grand nombre de réticulocytes immatures, de volume plus grand que les hématies normales, entraîne une macrocytose (VGM augmenté).

Answer 125

L'examen du frottis peut révéler la présence d'indices morphologiques importants, comme les sphérocytes, les schistocytes (fragments érythro- cytaires) et la polychromatophilie.

Answer 126

montrent généralement une densité cellulaire augmentée avec une hyperplasie flagrante de la lignée érythroblastique (rapport M/E diminué).

Answer 127

* on retrouve dans le sérum les effets entraînés par un catabolisme accru de l'hémoglobine, notamment une élévation de la bilirubine non-conjuguée (indirecte) et une diminution du taux de l’haptoglobine. * Dans les cas où cette hémolyse se produit directement dans la circulation, il peut y avoir aussi une hémoglobinurie et une élévation importante du taux sérique de la LDH.

Answer 128

dans un contexte clinique assez évident où le phénomène hémorragique domine le tableau (polytraumatisé, hémorragie digestive, etc.).

Answer 129

la perte de plasma est proportionnelle à celle des globules rouges

Answer 130

L'HYPOVOLÉMIE qui peut se manifester par * une tachycardie, * une polypnée, * une vasoconstriction cutanée, * l'hypotension * et finalement L'ÉTAT DE CHOC.

Answer 131

* la mesure du taux d'hémoglobine ne renseigne guère sur l'abondance de la perte sanguine ni sur le degré d'anémie car, immédiatement après l'hémorragie, sa concentration peut demeurer voisine de la normale, même si la quantité absolue d’hémoglobine présente dans la circulation a considérablement diminué. * Ce n'est souvent que plusieurs heures plus tard, au moment où le volume circulant aura pu être reconstitué, que cette mesure deviendra valable et pourra témoigner de l'existence d'une anémie. (Voir Figure 8).

Answer 132

* En cas d'hémorragie aiguë, la toute première préoccupation doit toujours être de corriger—mieux encore de prévenir—l'état de choc qui risque d'avoir des conséquences irréversibles. À cet effet, l'infusion rapide de soluté salin isotonique (0.9%) en quantité suffisante maintenir la perfusion tissulaire constitue la première mesure à adopter. * Pour sa part, la perte estimée de globules rouges doit être rapidement compensée par l'administration parallèle de concentrés (culots) érythrocytaires en quantité équivalente à celle qui semble avoir été perdue. On estime en général que la transfusion d’érythrocytes ne devient d’emblée nécessaire que si on estime au départ que le malade a perdu plus de 30 à 40 % de son volume sanguin initial. Bien sûr, tous les efforts doivent être entrepris dans le but d'enrayer la source d'hémorragie. * En règle générale, les mesures décrites ci-dessus suffisent amplement à prévenir les accidents susceptibles de découler d'une diminution abrupte du volume circulant ou de la capacité d'oxygénation tissulaire. il n'y aucun avantage démontré, dans ces circonstances, à administrer du sang complet, du plasma ni du dextran. * Une fois l'hémorragie arrêtée et le taux d'hémoglobine stabilisé à des valeurs suffisantes pour assurer la sécurité du patient, il est recommandé d'administrer un sel ferreux par voie orale pendant une durée suffisante à assurer la reconstitution complète de la masse des globules rouges circulants et à redonner au malade certaines réserves en fer.

Answer 133

* 1) SA FORME DE DISQUE BICONCAVE, caractérisée par un rapport surface / volume favorable (à l'opposé, la sphère est la forme géométrique qui possède le plus petit rapport s/v), * 2) LA FLEXIBILITÉ DE SA MEMBRANE et enfin * 3) LA FLUIDITÉ DE SON CONTENU EN HÉMOGLOBINE. Toute modification pathologique de l'un ou l'autre de ces trois facteurs est susceptible de rendre la cellule rigide et prématurément incapable de franchir les interstices du filtre splénique.

Answer 134

1. Forme biconcave (surface/volume) 2. Membrane flexible (ATP - Ca++ - Spectrine) 3. Cytoplasme fluide (hémoglobine)

Answer 135

Les deux ## Footnote L'hémolyse pathologique peut se produire à l'extérieur ou à l'intérieur-même de l'espace vasculaire, dépendant du mécanisme causal et de la brutalité avec laquelle la membrane érythrocytaire est attaquée dans son intégrité.

Answer 136

se produit au sein du système réticulo-endothélial et constitue ni plus ni moins qu'une exagération du mécanisme normal de retrait des globules rouges de la circulation.

Answer 137

C'est la rate, avec sa structure anatomique particulière, qui en est le site préférentiel puisqu'elle est capable de reconnaître l'existence d'altérations subtiles de la membrane et de la flexibilité érythrocytaires.

Answer 138

* Le foie, à cause de ses nombreux sinusoïdes bordés de macrophages (cellules de Kupffer), * peut lui aussi être le site d'une hémolyse anormale dans les cas où la membrane des globules rouges est altérée de façon plus importante (ou en l'absence de rate). * Dans un cas comme dans l'autre, la phagocytose des hématies altérées joue un rôle de premier plan, de sorte qu'il n'y a qu’un très faible échappement d'hémoglobine libre dans la circulation.

Answer 139

e produit directement dans la circulation et s'accompagne généralement d'une libération plus ou moins brutale d'hémoglobine libre qui doit être alors débarrassée par liaison spécifique à l'haptoglobine du plasma, ou non spécifique à l'albumine (hémalbumine).

Answer 140

Cette forme d'hémolyse résulte d'une agression directe de la membrane érythrocytaire par des mécanismes qui peuvent être * aussi bien physiques (ex: fragmentation par une valve artificielle) * que chimiques (toxines, médicaments oxydants) * ou immunologiques (anticorps fixant le complément).

Answer 141

* Ce groupe d'anémies acquises est caractérisé par la fixation anormale d'immunoglobulines ou de complément à la surface des globules rouges du malade. * Ces substances peuvent être facilement détectées à l'aide du **test de Coombs** appelé aussi épreuve à l'antiglobuline * Selon le mécanisme qui a donné lieu à la formation de ces anticorps, on distingue deux principaux types d'anémie hémolytique immune

Answer 142

* Les anémies hémolytiques ALLO-IMMUNES * Les anémies hémolytiques AUTO-IMMUNES

Answer 143

* une réponse immunitaire appropriée puisqu'il y a eu intro- duction d'un antigène étranger dans l'organisme. * peut se produire suite à l'administration d'une transfusion sanguine incompatible et parfois même après l'usage de certains médicaments se comportant comme des haptènes * Cependant, l'exemple le plus fréquent d'une telle situation est celui de la Maladie hémolytique du nouveau-né, anciennement connue sous le nom d' « érythroblastose fœtale »

Answer 144

Cette maladie se manifeste dans les quelques heures qui suivent la naissance par un ictère progressif avec hépatosplénomégalie et tous les signes cliniques et biologiques d'une anémie hémolytique.

Answer 145

* réticulocytose élevée * on observe sur le frottis sanguin la présence de nombreux érythroblastes et microsphérocytes. * Le test de Coombs direct est positif dans la majorité des cas.

Answer 146

le développement du kernictère pouvant entraîner des lésions cérébrales irréversibles suite au dépôt de bilirubine non-conjuguée dans certains noyaux de la base du crâne.

Answer 147

* Résulte d'une incompatibilité entre son propre groupe sanguin et celui de son enfant. * Dans le cas du système Rh, elle suppose une sensibilisation préalable par des antigènes étrangers (particulièrement l'allèle D), à l'occasion de bris placentaires survenus lors d'une grossesse ou d'un accouchement antérieur. * Ces anticorps de type IgG passent facilement la barrière placentaire et vont se fixer aux déterminants antigéniques correspondants sur les érythrocytes fœtaux, ce qui explique le test de Coombs positif et l'hémolyse anormale par érythrophagocytose dans la rate et dans le foie de l'enfant, où les macrophages sont dotés de récepteurs spécifiques pour le fragment Fc des immunoglobulines.

Answer 148

* Ce genre de situation se rencontrait autrefois le plus souvent dans les cas de mères Rh-négatives donnant naissance à un enfant Rh-positif, surtout s'il y avait eu quelques grossesses antérieures pour favoriser la sensibilisation. * Depuis qu'il existe un traitement préventif de cette allo-immunisation, la maladie hémolytique du nouveau-né se rencontre presque uniquement dans les incompatibilités mère-enfant au sein du système ABO (en particulier dans les cas de mères O portant un enfant de groupe A ou de groupe B).

Answer 149

* LA PRÉVENTION constitue de nos jours la forme la plus efficace de traitement de cette condition. * Consiste à administrer chez toute femme enceinte de groupe Rh négatif une première dose de 240 μg de globuline immune anti-D (WinRhoTM) par voie intraveineuse à la vingt-huitième semaine de la grossesse, suivie d'une seconde dose de 120 μg au moment de l'accouchement (ou dans les 48 heures qui suivent). * Ces anticorps anti-D préformés (obtenus du plasma d’individus pré-sensibilisés) vont immédiatement se fixer aux hématies fœtales passées dans la circulation maternelle durant la grossesse ou le travail afin de les neutraliser et de les détruire avant même qu'elles puissent susciter une réaction de défense immunitaire. * Cette forme de traitement à réussi jusqu'ici à éliminer presque totalement la maladie hémolytique du nouveau-né secondaire aux incompatibilités Rh.

Answer 150

* consiste avant tout à contrôler le mieux possible l'hyperbilirubinémie afin de prévenir le kernictère, soit au moyen de photothérapie, soit exceptionnellement à l'aide d'une exsanguino-transfusion si nécessaire. * Comme la durée de vie des anticorps d'origine maternelle est limitée, l'anémie tend à se corriger progressivement par elle- même et nécessite donc rarement l'emploi de transfusions.

Answer 151

* Il s'agit cette fois d'une réponse immunitaire inappropriée puisque le malade se met à développer des anticorps dirigés contre ses propres globules rouges. * La maladie se présente avec les symptômes habituels d'une anémie plus ou moins sévère, accompagnés très souvent d'un ictère, d'une spléno- mégalie et d'un test de Coombs positif. * Elle se rencontre habituellement chez les individus de plus de 50 ans bien que des cas soient observés à l'occasion chez le jeune adulte et chez l'enfant.

Answer 152

* Ce type d'anémie hémolytique doit toujours être considéré comme la manifestation d'une maladie sous-jacente dont l'existence doit être systématiquement recherchée. Il arrive parfois qu'une telle maladie ne puisse pas être identifiée et qu'elle se manifeste seulement plusieurs mois ou années après le début de l'hémolyse, de sorte que les cas “idiopathiques” doivent toujours être considérés comme tels de façon temporaire. * Il ne faut pas négliger, ici non plus, la possibilité qu'ont certains MÉDICAMENTS (procaïnamide par exemple) de pouvoir parfois induire un véritable état d'auto-immunité (voir plus loin).

Answer 153

* Certaines infections virales ou parasitaires, comme la mononucléose infectieuse, le SIDA et la pneumonie à mycoplasme; * Les collagénoses, comme le lupus érythémateux, la sclérodermie et parfois même l'entérite régionale; * Les maladies malignes du système lymphoïde, comme la leucémie lymphoïde chronique et les lymphomes non hodgkiniens.

Answer 154

* consiste en premier lieu à traiter adéquatement la maladie causale lorsque celle-ci peut être identifiée et qu'elle comporte un traitement spécifique. * Si tel n'est pas le cas ou si ce traitement s'avère inefficace, on utilise généralement les corticostéroïdes par voie orale dans le but de ralentir l'activité érythrophagocytaire du système réticulo-endothélial. * Lorsque cette forme de traitement ne suffit pas ou s'accompagne d'effets secondaires trop importants, il faut alors envisager le recours à une splénectomie qui consiste à retirer chirurgicalement le principal site anatomique de la phagocytose des érythrocytes sensibilisés par les anticorps anormaux. * Enfin, certains malades peuvent aussi nécessiter un traitement au moyen de médicaments immunosuppresseurs comme le rituximab ou la cyclophosphamide (Procytox).

Answer 155

la documentation d'un test de coombs négatif dans un contexte clinique où une hémolyse congénitale peut être éliminée avec un minimum de certitude.

Answer 156

* L'hypersplénisme * La fragmentation érythrocytaire * L'action d'agents physiques * L'action d'agents chimiques

Answer 157

une hypertrophie anatomique ou fonctionnelle de la rate peut se produire dans certaines maladies comme, par exemple, la cirrhose hépatique avec hypertension portale (splénomégalie congestive), entraînant une destruction prématurée des érythrocytes circulants.

Answer 158

* chez les malades porteurs d’anévrismes et de prothèses valvulaires cardiaques (macroangiopathie), ou chez d'autres atteints de maladies disséminées des petits vaisseaux (microangiopathie), on assiste parfois à une véritable fragmentation mécanique des hématies à l'intérieur même de la circulation, entraînant une hémolyse importante. * Ces fragments sont généralement visibles sur le frottis sanguin sous forme de schistocytes. * Ce type d'hémolyse intravasculaire chronique s'accompagne la plupart du temps d'une élévation marquée de la LDH du sérum ainsi que d'une hémosidérinurie chronique qui peut être documentée par la technique du Bleu de Prusse effectuée sur le sédiment urinaire.

Answer 159

* la chaleur par exemple peut altérer de manière irréversible la membrane érythrocytaire, entraînant une perte de déformabilité. * C'est ainsi que l'on explique l'anémie hémolytique sphérocytaire observée chez les grands brûlés. * De même, une diminution importante de l'osmolalité du plasma peut entraîner une hémolyse par gonflement excessif et sphérocytose des globules rouges circulants. * Une telle situation peut se produire s'il y a introduction accidentelle d'eau distillée en quantité importante dans la circulation comme cela peut survenir lors d'une cystoscopie ou d'un lavage vésical.

Answer 160

* L'action d'agents chimiques dont certains peuvent provoquer une hémolyse brutale lorsque introduits dans la circulation. * Un exemple est celui de la phénylhydrazine dont on se servait autrefois pour traiter la polyglobulie! * Le crésol ingéré volontairement ou accidentellement peut donner lieu aussi à une hémolyse intravasculaire. * Les septicémies à Clostridium s'accompagnent parfois d'une hémolyse parce que cette bactérie est capable d'élaborer une lécithinase capable de démembrer les feuillets lipidiques de la membrane érythrocytaire.

Answer 161

* L'haptène * Les complexes immuns * L'auto-immunité

Answer 162

* la pénicilline, lorsque utilisée à fortes doses (i.e. plusieurs millions d'unités par jour), peut se lier directement à la surface des globules rouges. * Le complexe moléculaire ainsi formé peut jouer dans l'organisme le rôle d'une substance à propriétés antigéniques inconnues, suscitant, comme un antigène étranger, la production d'anticorps spécifiques. * Dans un tel cas, le test de Coombs devient positif et une hémolyse de type réticulo-endothélial (extravasculaire) peut s'installer. * L'arrêt du médicament en cause est évidemment le traitement de choix.

Answer 163

* certaines drogues comme la quinidine, un anti- arythmiant bien connu mais moins utilisé, peuvent se comporter comme un antigène étranger et susciter la production d'anticorps dirigés spécifiquement contre elles-mêmes. * Ces anticorps viennent se fixer au médicament dans la circulation et il peut en résulter la formation de complexes immuns (antigène-anticorps) circulants dont la tendance spontanée est d'aller se déposer sur une surface cellulaire. * Cette surface, il se trouve, est parfois fournie par les érythrocytes (ou les plaquettes), de sorte que ces cellules sont dorénavant reconnues comme anormales par les macrophages et retirées de la circulation au passage dans la rate ou le foie. * Il en résulte une anémie hémolytique à Coombs direct positif (ou, lorsqu'il s'agit des plaquettes, une thrombopénie immune) dont la durée est plus ou moins limitée à la durée d'administration et d'action du médicament.

Answer 164

* des médicaments comme l'alpha-méthyl-DOPA ou la procaïnamide sont capables, semble-t-il, d'induire dans l'organisme un véritable état d'auto-immunité associé à la production d'anticorps anti- érythrocytaires n'ayant aucune espèce de spécificité vis-à-vis du médicament lui-même. * Le plus souvent, il en résulte un test de Coombs positif sans autre conséquence immédiate, mais une hémolyse significative peut être observée chez 10% environ des malades chez qui on retrouve ce phénomène.

Answer 165

* Plusieurs substances médicamenteuses sont capables d'exercer une oxydation irréversible de la molécule d'hémoglobine malgré l'existence des mécanismes réducteurs normalement contenus dans les globules rouges. * Dans certains cas, la méthémoglobine ainsi produite peut se transformer davantage en sulfhémoglobine et finalement se voir dénaturée de manière irréversible sous forme de précipités intracellulaires incolores appelés corps de heinz. * Ces inclusions cytoplasmiques rigides altèrent la déformabilité de la cellule, entraînant sa séquestration prématurée dans la rate.

Answer 166

* le dapsone, * la salazopyrine * et les dérivés sulfamidés

Answer 167

sont ceux atteints au départ d'une déficience congénitale en G6PD (Glucose 6-phosphate déshydrogénase) érythrocytaire, * une enzyme jouant un rôle-clef dans les mécanismes physiologiques de réduction intra-érythrocytaire. * Cette déficience enzymatique, rarement observée chez les Québécois de souche, est transmise selon une hérédité liée au chromosome X et se rencontre particulièrement chez les noirs américains de même que chez les individus mâles d'origine méditerranéenne.

Answer 168

* la première est de retirer de la circulation toute cellule sanguine porteuse d'un défaut structurel ou fonctionnel, même minime. Elle sert en quelque sorte de filtre cellulaire interposé sur la circulation. * Une deuxième fonction importante est son rôle dans la reconnaissance immune des molécules étrangères à l'organisme et des bactéries qui envahissent directement la circulation. * Elle contient un grand nombre de cellules immunocompétentes capables, en cas d'urgence, d'élaborer rapidement une stratégie de défense efficace. * Cette fonction est particulièrement importante chez les jeunes enfants de même que chez les individus immunosupprimés.

Answer 169

* a pour effet principal d'éliminer la fonction de filtration des érythrocytes, réduisant ainsi de façon significative le rythme de destruction des hématies altérées ou anormales. * L'élimination simultanée de la fonction immune peut aussi s'avérer utile en réduisant la production d'anticorps dans les cas d'hémolyse auto-immune. * Il faut être conscient que la suppression de cette fonction peut aussi exposer le malade à certains risques d'infection.

Answer 170

d'utiliser certaines mesures préventives, comme la vaccination polyvalente anti-pneumococcique, anti-hémophilus, anti-méningococcique associée ou non à l'utilisation, surtout chez les enfants, d'une antibiothérapie prophylactique à la pénicilline pendant deux ans après l'ablation de la rate.

Answer 171

un certain nombre d'anomalies typiques de la formule sanguine. * GR : on observe régulièrement sur le frottis sanguin de malades splénectomisés la présence de cellules en cible, d'acantho- cytes et de schistocytes et, à l'intérieur-même de certaines hématies, celle d'inclusions caractéristiques appelées corps de Howell-Jolly. * Les leucocytes circulants demeurent très souvent plus nombreux que la normale après une splénectomie et la différentielle a souvent tendance, durant les premiers mois, à indiquer un certain degré de monocytose. * De la même manière, on observe presque toujours une thrombocytose persistant pendant plusieurs années à la suite d'une splénectomie.