C1 CH8 : Les anémies

Question 1

Décrire : Le terme érythron (4)

Answer 1

• désigne l’ensemble anatomique et fonctionnel qui sert à maintenir constante la masse des globules rouges circulants durant la vie humaine
• Chez l’adulte, 200 milliards d’érythrocytes doivent être remplacés chaque jour afin de compenser pour la destruction physiologique d’un nombre équivalent de cellules.
• Du point de vue anatomique, comprend deux compartiments qui sont la moelle osseuse, siège de l’érythropoïèse, et la circulation sanguine, lieu de déversement des érythrocytes transporteurs d’oxygène.
• Du point de vue de sa cinétique, le système comporte également trois compartiments (Figure 1) dont l’équilibre est maintenu ou modifié, selon le besoin, par un système de régulation spécifique impliquant un facteur de croissance, l’érythropoïétine.

Question 2

Décrire : La prolifération dans l’érythropoïèse (2)

Answer 2

• Dans la moelle osseuse, la cellule progénitrice de l’érythropoïèse ou CFU-E, stimulée par l’érythropoïétine, donne naissance, après 4 ou 5 mitoses successives, à une génération de 16 ou 32 cellules-filles appelées érythroblastes ou normoblastes.
• Dure normalement entre trois et quatre jours, mais elle peut être accélérée selon le besoin, en fonction du degré de stimulation.

Question 3

Décrire : La maturation dans l’érythropoïèse (2)

Answer 3

• Ce compartiment fonctionnel est caractérisé par l’acquisition progressive des attributs morphologiques et fonctionnels du globule rouge normal: synthèse progressive de l’hémoglobine dans le cytoplasme et perte éventuelle du noyau et du pouvoir de division cellulaire.
• Lorsqu’on examine au microscope un frottis de moelle osseuse, on peut distinguer, selon la quantité d’hémoglobine qu’ils contiennent, des érythroblastes à différents stades de maturation (basophiles, polychromatophiles et orthochromatiques).
• Une fois le noyau expulsé, la cellule devient un réticulocyte prêt à passer dans la circulation.
• Le tout dure environ 5 jours dans la moelle et une journée de plus dans le sang périphérique, journée pendant laquelle les réticulocytes se transforment en globules rouges mûrs.

Question 4

Le globule rouge mature survit combien de temps? (1)

Answer 4

pendant environ quatre mois (110-120 jours)

Question 5

Le globule rouge mature survit pendant environ quatre mois (110-120 jours) dans la circulation grâce à quoi? (2)

Answer 5

• à son étonnante déformabilité,
• assurée par le maintien d’un métabolisme énergétique normal (glycolyse anaérobie).

Question 6

Nommez : . Le principal site de destruction physiologique des érythrocytes (1)

Answer 6

est la pulpe rouge de la rate, chargée de macrophages

Question 7

Une fois l’éryhtrocytes détruit, les constituants vont où? (2)

Answer 7

• L’hémoglobine libérée y est principalement convertie en bilirubine laquelle, après conjugaison au foie avec l’acide glycuronique, est excrétée dans la bile.
• Le fer, lui, est réutilisé pour l’érythropoïèse.

Question 8

La régulation fonctionnelle de l’érythron est assurée par une boucle de rétroaction classique dont l’intermédiaire est quoi? (1)

Answer 8

est l’érythropoïétine ou EPO

Question 9

L’érythropoïétine est élaborée et sécrétée par quoi? (1)

Answer 9

principalement par les cellules péritubulaires du rein sous l’influence de la pression partielle en oxygène (PO2) qui prévaut dans la circulation avoisinante.

Question 10

Nommez : Les principaux effets de l’érythropoïétine (3)

Answer 10

• de stimuler la prolifération des progéniteurs érythropoïétiques (BFU-E et CFU-E),
• d’accélérer la maturation des érythroblastes,
• d’accélérer le passage des réticulocytes au sang circulant.

Question 11

La résultante normale d’une stimulation par l’érythropoïétine est donc de faire quoi? (2)

Answer 11

• rétablir la masse érythrocytaire devenue incapable d’assurer l’oxygénation adéquate des tissus.
• La moelle osseuse ainsi stimulée peut augmenter sa production érythrocytaire jusqu’à un maximum d’environ huit fois son taux de base.

Question 12

Nommez les autres co-facteurs de l’érythropoïèse (3)

Answer 12

• la vitamine B12
• l’acide folique
• le fer

Question 13

Définir : Anémie (2)

Answer 13

• L’anémie est définie par une diminution de la concentration circulante de l’hémoglobine (exprimée en g/l sur la formule sanguine) en deçà des valeurs générale- ment considérées comme normales.
• Il faut noter que la limite inférieure de la concentra- tion normale d’hémoglobine, définie par deux écarts-types sous la moyenne, varie selon l’âge et les circonstances de la vie

Question 14

C’est quoi la relation entre les sx et signes cliniques de l’anémie et l’hémoglobine?

Answer 14

Ces derniers ne sont pas nécessairement en relation étroite avec la concentration mesurée de l’hémoglobine.

Question 15

Sur le plan clinique, la tolérance à l’anémie varie comment? (1)

Answer 15

varie de façon importante selon l’âge et l’état général du malade ainsi que selon la rapidité d’installation de l’anémie (les anémies chroniques sont beaucoup mieux tolérées).

Question 16

L’anémie elle-même comporte peu de manifestations cliniques spécifiques si ce n’est quoi? (3)

Answer 16

• la pâleur : peau, plis de la main, muqueuses (bouche et conjonctives)
• l’asthénie, plus ou moins importante selon le cas
• l’ictère, lorsqu’il y a hémolyse.

Question 17

Par contre, plusieurs symptômes et signes physiques associés à l’apparition d’une anémie reflètent surtout quoi? (3)

Answer 17

• l’activation de mécanismes compensatoires :
  
  • tachycardie, palpitations, plus marqués à l’effort
  • céphalée pulsatile, acouphènes
  • dyspnée d’effort, orthopnée, œdème malléolaire.à
• l’état de la circulation : (perméabilité vasculaire)
  
  • angine de poitrine
  • claudication intermittente
  • ischémie cérébrale transitoire.
• l’expression de la maladie causale :
  
  • fièvre (maladie inflammatoire)
  • paresthésies, perte d’équilibre (Maladie de Biermer)
  • douleurs épigastriques, méléna, etc. (ulcère gastroduodénal)
  • ménorragies et/ou métrorragies.

Question 18

Nommez : Les principaux mécanismes producteurs d’anémie (3)

Answer 18

• Défaut de prolifération
• Défaut de maturation
• Survie raccourcie des érythrocytes

Question 19

Les anémies par défaut de prolifération sont causées par quoi? (3)

Answer 19

• 1) par une insuffisance numérique ou fonctionnelle des progéniteurs érythropoïétiques (BFU-E ou CFU-E),
• 2) par une altération quelconque du microenvironnement médullaire ou encore
• 3) par une production ou une efficacité insuffisantes de l’érythropoïétine.

Question 20

Décrire l’anémie par défaut de maturation (2)

Answer 20

• Une prolifération normale ou accrue est parfois rendue inefficace par l’incapacité des érythroblastes à acquérir leurs caractères morphologiques et fonctionnels normaux,
• ce qui entraîne parfois leur destruction précoce au sein même de la moelle (érythropoïèse inefficace).

Question 21

L’anémie par défaut de maturation est causée par quoi? (1)

Answer 21

le plus souvent par une carence des cofacteurs essentiels de l’érythropoïèse comme le fer, l’acide folique ou la vitamine B12.

Question 23

Les anémies par survie raccourcie des érythrocytes résultent de quoi? (3)

Answer 23

• une hémorragie,
• une destruction prématurée des globules rouges in vivo (hémolyse) pouvant survenir dans la circulation elle-même (hémolyse intravasculaire),
• ou dans certains organes comme la rate et le foie (hémolyse extravasculaire).

Question 24

Les réticulocytes sanguins peuvent être identifiés et énumérés comment? (1)

Answer 24

• par les automates de laboratoire à l’aide de fluorochromes se liant spécifiquement à l’ARN des ribosomes encore présents dans le cytoplasme cellulaire à ce stade de la maturation.

Question 25

Complétez la phrase

Normalement, la moelle osseuse doit remplacer chaque jour environ ___ de la masse des érythrocytes circulants

Answer 25

Normalement, la moelle osseuse doit remplacer chaque jour environ 1/100ième de la masse des érythrocytes circulants

Question 26

La maturation finale des réticulocytes a lieu où?

Answer 26

dans le sang périphérique

Question 27

La maturation finale des réticulocytes dure combien de temps? (1)

Answer 27

environ 24 heures.

Question 28

On devrait s’attendre, chez un individu en bonne santé, à ce que les réticulocytes représentent environ __% du nombre total des globules rouges circulants. (2)

Answer 28

• Dans ces circonstances, on devrait s’attendre, chez un individu en bonne santé, à ce que les réticulocytes représentent environ 1% du nombre total des globules rouges circulants.
• Afin de tenir compte d’une certaine imprécision liée à la technique, on admet généralement que la réticulocytose normale varie entre 0.5% et 2% du nombre d’érythrocytes circulants.

Question 29

En cas d’anémie, est-que la réticulocytose est une donnée importante? (1)

Answer 29

La réticulocytose est une donnée essentielle à obtenir dans l’investigation initiale de tout cas d’anémie car elle permet au clinicien d’évaluer l’état de la production érythrocytaire et de savoir si une anémie possède un caractère REGÉNÉRATIF (production augmentée) ou NON-REGÉNÉRATIF (production normale ou diminuée).

Question 30

Sur le rapport d’une formule sanguine, la réticulocytose peut être exprimée de deux façons. Nommez les.

Answer 30

• soit en pourcentage (ex : 0,015 ou 1,5%)
• soit en valeur absolue (ex : 65 x 109/l).

Question 31

La morphologie des érythrocytes sert à quoi? (2)

Answer 31

• Cet indicateur est extrêmement important en clinique puisqu’il sert de base à une CLASSIFICATION OPÉRATIONNELLE DES ANÉMIES (Tableau 6).
• Les renseignements relatifs aux constantes érythrocytaires et les particularités morphologiques observées lors de l’examen du frottis sanguin font partie intégrante du résultat de la formule sanguine et doivent être analysés soigneusement dans la démarche conduisant au diagnostic étiologique d’une anémie.

Question 32

Décrire : Les constantes (ou indices) érythrocytaires

Answer 32

• Il s’agit de valeurs MOYENNES calculées à partir des données de base de la formule sanguine (Hb, Hcte, numération érythrocytaire) et qui permettent au clinicien de déterminer si, dans un cas donné, une anémie est de type NORMOCYTAIRE, MICROCYTAIRE ou MACROCYTAIRE d’une part et NORMOCHROME ou HYPOCHROME d’autre part.
• Pour un rappel de la manière dont on calcule les constantes érythrocytaires, voir le chapitre 2 de ce cahier, au paragraphe 2.5: « Les constantes érythrocytaires »

Question 33

Associez VGM, TGMH et CGMH avec :

• Indice de loin le plus sensible et le plus utile.
• En pratique inutile, puisqu’il n’apporte rien de plus que le VGM
• Indice utile, mais relativement peu sensible

Answer 33

• VGM : Indice de loin le plus sensible et le plus utile.
• TGMH : En pratique inutile, puisqu’il n’apporte rien de plus que le VGM
• CGMH : Indice utile, mais relativement peu sensible

Question 34

Est-ce que les constantes érythrocytaires moyennes suffisent pour dx une anémie? (3)

Answer 34

• Les constantes érythrocytaires moyennes ne suffisent pas à elles seules à décrire de façon complète les anomalies morphologiques susceptibles d’être associées à une anémie.
• C’est pourquoi un examen microscopique attentif du frottis sanguin avec description de toutes les anomalies observées constitue une étape importante du diagnostic dans tous les cas.
• Cet examen est habituellement effectué par le ou la technologiste en hématologie qui note, sur le résultat de la formule sanguine, les anomalies observées

Question 35

Nommez les anomalies morphologiques susceptibles d’être associées à une anémie (3)

Answer 35

• Anomalies du diamètre des globules rouges
• Anomalies de la coloration des globules rouges
• Anomalies de la forme des globules rouges

Question 36

Nommez les Anomalies du diamètre des globules rouges (3)

Answer 36

• microcytose
• anisocytose
• macrocytose

Question 37

Nommez les Anomalies de la coloration des globules rouges (4)

Answer 37

• anisochromie
• hypochromie
• polychromatophilie
• présence de corps d’inclusion

Question 38

Nommez les Anomalies de la forme des globules rouges (5)

Answer 38

• poïkilocytose
• sphérocytes ou ovalocytes
• acanthocytes ou schistocytes
• cellules en larmes
• cellules en cible. etc.

Question 39

Nommez les raisons d’anémies normochromes-normocytaires (VGM et CGMH normaux) (2)

Answer 39

• a. Non-régénératives -> Défaut de prolifération
• b. Régénératives -> Survie raccourcie (hémorragie aiguë ou hémolyse)

Question 40

Nommez les raisons d’anémies microcytaires-hypochromes (VGM et CGMH diminués) (2)

Answer 40

Défaut de maturation du cytoplasme

• a) Non-régénératives -> Carence en fer
• b) Régénératives -> Thalassémie majeure ?

Question 41

Nommez les raisons d’anémies macrocytaires (VGM augmenté, CGMH normale) (2)

Answer 41

• a. Non-régénératives -> Défaut de maturation du noyau
• b. Régénératives -> Survie raccourcie (avec forte réticulocytose)

Question 42

Nommez les principales causes d’anémie en % (6)

Answer 42

Question 43

Lorsqu’il existe une destruction anormale des érythroblastes ou des érythrocytes circulants in vivo (hémolyse intramédullaire ou périphérique), on peut retrouver dans le plasma certaines substances chimiques dont la concentration anormale témoigne de ce processus de destruction.

Nommez les. (3)

Answer 43

• La bilirubine non conjuguée ou indirecte
• La lactate déshydrogénase (LDH) du sérum
• L’haptoglobine

Question 44

La bilirubine non conjuguée ou indirecte s’élève quand et comment dans l’anémie? (2)

Answer 44

• s’élève de manière caractéristique dans les hémolyses périphériques, et de façon moins marquée dans les hémolyses intramédullaires.
• Cette augmentation de la bilirubine se traduit souvent par la présence d’un ictère à l’examen physique.

Question 45

La lactate déshydrogénase (LDH) du sérum pêut s’augmenter comment dans l’anémie? (1)

Answer 45

peut atteindre des concentrations très élevées lorsqu’il y a hémolyse périphérique intravasculaire ou dans les cas d’hémolyse intramédullaire due à la destruction massive des érythroblastes (ex : anémie de Biermer).

Question 46

L’haptoglobine peut varier comment et quand dans l’anémie? (3)

Answer 46

• L’haptoglobine est une protéine sérique à laquelle se lie préférentiellement l’hémoglobine libre lorsqu’elle s’échappe accidentellement du cytoplasme érythrocytaire.
• Le complexe haptoglobine-hémoglobine ainsi formé est rapidement retiré de la circulation par le système réticulo-endothélial.
• Lorsque la clairance du complexe excède la synthèse hépatique de l’haptoglobine , sa concentration mesurable dans le sang s’abaisse de façon importante et témoigne la plupart du temps d’une hémolyse extravasculaire ou intravasculaire.

Question 47

Est-ce le myélogramme et la biopsie de moelle est utile pour l’anémie?

Answer 47

Le myélogramme et la biopsie de moelle (voir chapitre 3 de ce cahier) peuvent s’avérer utiles dans l’établissement du diagnostic de certains cas d’anémie lorsque les autres examens n’apportent pas de renseignements suffisants.

Question 48

Un examen de la moelle effectué dans ces circonstances permet d’évaluer quoi? (4)

Answer 48

• la richesse ou cellularité hématopoïétique de la moelle,
• les proportions occupées par les cellules des différentes lignées hématopoïétiques. Normalement, on retrouve environ 3 précurseurs myéloïdes ou granulo- cytaires pour un érythroblaste (rapport M/E de 3:1). Il peut être très utile, face à une anémie, de pouvoir déterminer si la lignée érythroblastique est hypoplasiée (ex : défauts de prolifération) ou, au contraire, hyperplasiée comme, par exemple, dans les hémolyses.
• l’aspect morphologique des érythroblastes, surtout dans l’identification d’un défaut de maturation : la présence de changements mégaloblastiques, par exemple, dans les déficits en acide folique (très rare) ou en vitamine B12.
• la présence, dans certains cas, de cellules étrangères à la moelle (métastases, fibrose, granulomes).

Question 49

Décrire les anémies par défaut de prolifération (4)

Answer 49

• caractère NON-RÉGÉNÉRATIF
  
  • c’est-à-dire dont la réticulocytose 100 x 109/l, ce qui constitue une réponse médullaire inadéquate en présence d’anémie.
• Le degré d’anémie (concentration d’hémoglobine) peut être très variable selon la cause et la durée.
• Ce type d’anémie ne s’accompagne généralement pas d’anomalie morphologique très frappante des érythrocytes à l’examen du frottis sanguin.
• Elles sont la plupart du temps NORMOCHROMES ET NORMOCYTAIRES (VGM et CGMH normaux).

Question 50

Pour les anémies par défaut de prolifération, l’examen de la moelle osseuse après aspiration et biopsie peut montrer quoi? (2)

Answer 50

• soit une diminution de la cellularité globale et/ou du rapport M/E, i.e. du nombre relatif d’érythroblastes,
• soit une infiltration par de la fibrose ou par des cellules tumorales.

Question 51

Qu’est-ce qu’on retrouve dans le sérum dans les anémies par défaut de proliferation? (1)

Answer 51

On ne retrouve PAS dans le sérum de produits témoignant d’une destruction accélérée des érythroblastes ni des érythrocytes circulants.

Question 52

Nommez les atteintes primitive de la moelle qui causent de l’anémie (2)

Answer 52

• Remplacement de l’espace médullaire (myélophtisie)
• Déficience de la cellule-souche : l’aplasie médullaire
  
  • Les aplasies sélectives ou « érythroblastopénies »
  • Les aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire»)

Question 53

Par rapport aux anémies, nommez les causes : Remplacement de l’espace médullaire (myélophtisie) (2)

Answer 53

• Il s’agit presque toujours de proliférations malignes originant des cellules hématopoïétiques (leucémies ou lymphomes) ou de métastases à distance d’autres cancers.
• Parfois, il s’agit d’une prolifération fibroblastique (myélofibrose) ou, plus rarement, d’un infiltrat granulomateux, comme dans la tuberculose ou la sarcoïdose.

Question 54

Les anémies par remplacement de l’espace médullaire se présente comment sur les frotis? (3)

Answer 54

• Ces anémies se manifestent souvent sur le frottis sanguin par la présence de cellules hématopoïétiques immatures d’origine médullaire (érythroblastes, myélocytes, etc.), cellules qu’on ne retrouve pas normalement dans le sang périphérique.
• On croit que la délicate barrière anatomique qui sépare normalement la moelle du sang circulant a été endommagée par le processus qui infiltre l’espace hématopoïétique.
• On qualifie ce phénomène de “leuco- érythroblastose”.

Question 55

En corollaire, la présence au frottis sanguin d’une leuco érythroblastose doit toujours évoquer la possibilité de quoi?

Answer 55

d’une infiltration de la moelle par des cellules anormales comme mécanisme de production d’une anémie.

Question 56

Décrire la classification des anémies par défaut de prolifération (2)

Answer 56

• Atteinte primitive de la moelle
  
  • Espace médullaire
    • Remplacement ou envahissement
  • Cellule-souche et progéniteurs (CFU-E)
    • Aplasie ou hypoplasie
• Défaut de stimulation érythropoïétique
  
  • Maladies rénales
  • Maladies inflammatoires
  • Maladies endocriniennes
  • Le rôle du fer

Question 57

Décrire : Les aplasies sélectives ou « érythroblastopénies » (2)

Answer 57

• ans ces cas, la lignée érythroblastique est la seule à disparaître de la moelle qui semble normale par ailleurs.
• Il s’agit de situations TRÈS RARES qui peuvent être : congénitales ou acquises

Question 58

Décrire : Les aplasies sélectives ou « érythroblastopénies » congénitales (3)

Answer 58

• comme c’est le cas dans l’anémie de Blackfan-Diamond, une mala- die transmise selon le mode autosome dominant avec pénétrance variable.
• Cette maladie très rare est habituellement diagnostiquée durant l’enfance.
• Elle est souvent améliorée par l’administration de corticostéroïdes.

Question 59

Décrire : Les aplasies sélectives ou « érythroblastopénies » acquises (3)

Answer 59

• comme dans l’érythroblastopénie auto-immune, parfois associée à la présence d’un thymome ou d’une leucémie lymphoïde chronique.
• Une érythroblastopénie acquise peut également survenir à la suite d’une infection par le Parvovirus B19, pour lequel les progéniteurs (CFU-E) et précurseurs (érythroblastes) de l’érythropoïèse sont dotés de récepteurs spécifiques.
• La liaison du virus à ce récepteur entraîne habituellement une suppression sélective et transitoire de l’érythropoïèse.

Question 60

Décrire : Les aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire») (3)

Answer 60

• Ici, ce sont les trois lignées hématopoïétiques (érythroblastique, granulocytaire et mégacaryocytaire) qui disparaissent plus ou moins complètement de l’espace médullaire, témoignant d’une déficience de la cellule-souche multipotentielle myéloïde.
• Dans le sang périphérique, la maladie se manifeste non seulement par une anémie, mais par une pancytopénie (diminution simultanée du nombre des érythrocytes, des leucocytes et des plaquettes).
• Comme les précédentes, ces aplasies ou hypoplasies peuvent être : Congénitales et Acquises

Question 61

Décrire : Les aplasies globales congénitales (3)

Answer 61

• le meilleur exemple connu étant la maladie de Fanconi, une aplasie médullaire observée chez le nourrisson et parfois associée à des anomalies de la formation osseuse (absence de radius, par exemple).
• Une forme frustre de la maladie de Fanconi peut parfois être diagnostiquée à l’âge adulte seulement.
• Là encore, il s’agit d’une maladie très rare.

Question 62

Décrire : Les aplasies globales acquises (2)

Answer 62

• ce sont les formes observées le plus souvent bien que leur prévalence ne dépasse guère 4 à 5 cas par million de population par année en Amérique du nord.
• Néanmoins, comme cette maladie au pronostic redoutable peut être maintenant traitée avec succès dans une proportion importante de cas, il importe d’en connaître les principales caractéristiques.

Question 63

Nommez les étiologies des aplasies globales (4)

Answer 63

• Agents toxiques
• Médicaments
• Infections virales
• Idiopathiques

Question 64

Nommez les agents toxiques qui causent des aplasies globales (2)

Answer 64

• l’exposition à certaines SUBSTANCES CHIMIQUES, comme
  
  • les dérivés du benzène (solvants domestiques type Varsol)
  • ou de l’arsenic
  • ainsi que les insecticides comme le Chlordane, le DDT et le malathion, a été associée de façon régulière au développement d’aplasies médullaires.
• De la même manière, les RADIATIONS IONISANTES (rayons X, gamma, bêta et neutrons) sont reconnues capables de produire des aplasies en fonction de la dose reçue (pensez à Tchernobyl!)

Question 66

Nommez les agents médicaments qui causent des aplasies globales (3)

Answer 66

• on distingue d’abord ceux dont l’effet est généralement prévisible et lié à la dose.
• Il s’agit principalement des médicaments utilisés en chimiothérapie du cancer, comme les alkylants et les antimétabolites (cyclophosphamide, méthotrexate, etc.).
• Il y a ensuite tous ceux dont l’effet est imprévisible et résulte d’une idiosyncrasie. Les plus fréquemment cités sont le chloramphénicol, certains antithyroïdiens de synthèse, les anticonvulsivants, les sulfas et au total près de 150 autres médicaments courants au sujet desquels une association possible avec l’apparition d’une aplasie médullaire a été rapportée dans la littérature.

Question 67

Nommez les infections virales qui causent des aplasies globales (3)

Answer 67

des aplasies médullaires graves ont été rapportées au décours

• d’hépatites virales,
• de mononucléoses infectieuses (virus d’Epstein Barr)
• ou de grippes banales.

Question 68

Décrire : Les aplasies globales idopathiques (4)

Answer 68

• dans plus de la moitié des cas rapportés, aucune des causes énumérées ci-dessus n’a pu être identifiée ni même sérieusement soupçonnée.
• On croit de plus en plus, sur la foi de nombreuses observations cliniques, que l’aplasie résulte dans ces cas d’un phénomène auto-immun où un clone anormal de lymphocytes T autoréactifs s’attaquerait à la cellule souche ou aux progéniteurs très immatures de l’hématopoïèse.
• Dans certains cas, le facteur déclenchant pourrait être une infection virale passée cliniquement inaperçue.
• Malgré plusieurs efforts déployés en ce sens, il n’existe encore aucun test de laboratoire courant qui permette d’identifier un tel mécanisme avec certitude.

Question 69

Décrire la présentation clinique : Les aplasies globales (3)

Answer 69

Les symptômes et signes de la maladie apparaissent presque toujours de façon insidieuse. Ils sont directement reliés à la diminution graduelle du nombre des cellules sanguines circulantes, aboutissant de façon successive ou simultanée à:

• une anémie (symptômes et signes déjà décrits)
• une neutropénie, se manifestant principalement par des infections (voir le chapitre de ce cahier sur les neutropénies)
• une thrombocytopénie, manifestée par des hémorragies anormales (voir le cahier sur les maladies de l’hémostase).

Question 70

Décrore pronostic : Les aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire») (3)

Answer 70

• Lorsque l’aplasie est sévère et non traitée, près de 80% des malades risquent de mourir éventuellement d’infection ou d’hémorragie dans les 12 mois qui suivent le diagnostic.
• Chez les autres, une rémission spontanée, partielle ou complète, peut être espérée.
• Malheureusement, il est impossible de prédire avec exactitude l’évolution dans un cas particulier.

Question 71

Décrore tx : Les aplasies globales («anémie aplasique» ou «aplasie médullaire») (4)

Answer 71

Les principales mesures qui doivent être appliquées sont :

• LE RETRAIT IMMÉDIAT DE TOUT MÉDICAMENT, MÊME ANODIN EN APPARENCE.
• Le tx de support sous forme d’isolement de protection, d’antibiothérapie à large spectre, ainsi que de transfusions d’érythrocytes et de plaquettes au besoin.
• Si l’aplasie ne se corrige pas spontanément après le retrait de tout médicament jugé potentiellement nocif, on préconise alors un traitement immunosuppresseur à base de cyclosporine et de sérum anti- lymphocytaire associé ou non à un facteur de croissance hématopoïétique appelé eltrombopag. Selon les résultats d’études publiées, cette forme de traitement peut conduire à une rémission partielle ou complète dans à 60% à 90% des cas d’aplasie médullaire globale.
• Une allogreffe de moelle osseuse peut être envisagée d’emblée si le malade est âgé de moins de 40 ans et s’il possède dans sa fratrie un donneur compatible. La recherche d’un tel donneur dans la fratrie doit donc être entreprise très tôt après le diagnostic. La décision de procéder à une greffe dépendra de la sévérité de l’aplasie et de l’évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice de cette forme de traitement dans chaque cas.

Question 72

Décrire comment ces maladies peuvent causer une anémie : Les maladies rénales (2)

Answer 72

• Une atteinte suffisamment importante de la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire < 35 ml/minute), quelle qu’en soit la cause, s’accompagne presque toujours d’une anémie due à l’insuffisance de production/secrétion d’érythropoïétine par les cellules juxtaglomérulaires rénales.
• L’observation d’une anémie sévère (Hb de 60 ou 70 g/L) et chronique associée à une diminution importante des taux d’érythropoïétine circulante était jusqu’à récemment monnaie courante chez les patients qui fréquentent les unités d’hémodialyse.

Question 73

Comment traiter une anémie causé par maladies rénales? (2)

Answer 73

• Le traitement de cette anémie est d’abord celui de la maladie causale lorsque possible, pouvant aller jusqu’à la greffe rénale.
• L’administration paren- térale d’érythropoïétine humaine biosynthétique (EprexMC ou AranespMC), est par ailleurs très efficace pour corriger ce type d’anémie chez les insuffisants rénaux .

Question 74

Les états inflammatoires associés à certaines infections ou maladies chroniques (tuberculose, arthrite rhumatoïde, artérite temporale, polymyalgia rhumatica) de même qu’à certains cancers (lymphomes, hypernéphromes) s’accompagnent de quoi?

Answer 74

s’accompagnent presque toujours d’une anémie non-régénérative d’intensité modérée (90-100 g/L) et de caractère normochrome- normocytaire.

Question 75

Pourquoi est-ce que les maladies inflammatoires chroniques causent de l’anémie? (4)

Answer 75

• Ces maladies ont pour dénominateur commun la production et la sécrétion en grande quantité par les macrophages “activés” de certaines cytokines dont l’interleukine-1, l’interleukine-6, le TNF (tumor necrosis factor) et l’interféron-gamma.
• Ces médiateurs inflammatoires possèdent de multiples effets biologiques dont le mieux connu est celui de stimuler la synthèse hépatique du fibrinogène, entraînant presque invariablement une élévation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes.
• Parmi leurs autres effets, certains ont une influence directe sur l’érythropoïèse, dont :
  
  • 1) une diminution légère mais significative de la durée de vie des érythrocytes,
  • 2) une diminution de la sensibilité des CFU-E médullaires à l’érythropoïétine,
  • 3) le maintien d’un taux anormalement faible d’érythropoïétine circulante pour le degré d’anémie, et
  • 4) une inhibition du recyclage normal du fer pour l’érythropoïèse

Question 76

C’est quoi le tx de l’anémie causé par des maladies inflammatoires chroniques (3)

Answer 76

• Le traitement de la maladie causale doit être la première mesure à envisager pour la correction de ce type d’anémie.
• Lorsque cela s’avère impossible et que le patient présente des symptômes suffisamment importants, il faut parfois recourir à la transfusion sanguine.
• L’administration d’érythropoïétine synthétique aux doses recommandées dans l’insuffisance rénale est généralement peu efficace dans ce type d’anémie.

Question 77

Plusieurs hormones endocrines sont capables de moduler l’effet d’une quantité donnée d’érythropoïétine sur les progéniteurs BFU-E et CFU-E.

Nommez des exemples. (3)

Answer 77

• la testostérone,
• la thyroxine
• et l’hormone de croissance

Question 78

Plusieurs hormones endocrines, dont la testostérone, la thyroxine et l’hormone de croissance sont capables de moduler l’effet d’une quantité donnée d’érythropoïétine sur les progéniteurs BFU-E et CFU-E.

C’est quoi le rôle de ces hormones à l’état physiologique? (2)

Answer 78

• Il semble qu’à l’état physiologique ces hormones jouent un rôle complémentaire à celui de l’érythropoïétine elle-même.
• À titre d’exemple, la différence observée entre les valeurs normales d’hémoglobine circulante chez l’homme et chez la femme serait due à l’existence d’un taux physiologiquement plus élevé de testostérone chez l’homme.

Question 79

Décrire pourquoi des maladies endocriniennes causent de l’anémie (3)

Answer 79

• On explique ainsi le fait que plusieurs maladies caractérisées par une insuffisance hormonale quelconque s’accompagnent d’un degré variable d’anémie.
• Dans les déficien- ces isolées (thyroxine ou testostérone), on constate souvent une baisse de l’ordre de 10 à 30 g/L de la concentration d’hémoglobine circulante.
• Dans les déficiences combinées, comme le panhypopituitarisme, la diminution du taux d’hémoglobine peut atteindre des valeurs allant jusqu’à 60 g/L.

Question 80

C’est quoi le tx de l’anémie causé par des maladies endocriniennes (2)

Answer 80

• Le traitement de ces anémies est essentiellement celui de la maladie causale;
• il consiste souvent en un remplacement par des préparations hormonales d’origine naturelle ou synthétique.

Question 81

Nommez les rôles particulier du fer (2)

Answer 81

• Mis à part son rôle prépondérant dans la synthèse de l’hème et donc dans la maturation du cytoplasme des érythroblastes,
• le fer, un peu à la manière décrite ci-dessus pour les hormones endocriniennes, est capable lui aussi de moduler la réponse des progéniteurs médullaires à l’érythropoïétine.

Question 82

Décrire la variation du fer possible dans une anémie (3)

Answer 82

• Cet effet sur la prolifération des érythroblastes est le premier à disparaître lors de l’installation d’une carence en fer dans l’organisme, de sorte que la première étape d’un état ferriprive se manifeste toujours par le développement d’une anémie de type normochrome et normocytaire.
• Cette anémie est parfois difficile à distinguer de celle qui peut survenir en association avec les maladies inflammatoires, où le recyclage normal du fer se trouve perturbé.
• Comme nous le verrons au chapitre suivant, ce n’est que plus tard au cours de l’évolution de la carence en fer qu’apparaissent les signes morphologiques caractéristiques d’un véritable défaut de maturation, conduisant à l’anémie typiquement microcytaire et hypochrome des états ferriprives avancés.

Question 83

Les anémies par défaut de maturation sont regénératif ou non-regénératif? C’est quoi la valeur de la réticulocytose? (2)

Answer 83

• Dans ce groupe d’anémies à caractère NON-REGÉNÉRATIF
• la réticulocytose est généralement égale ou inférieure à 100 x 109/l, signifiant une réponse inadéquate de la moelle osseuse à l’anémie.

Question 84

Décrire la morphologie érythrocytaire dans les anémies par défaut de maturation (3)

Answer 84

• fournit par contre des renseignements très utiles.
• Lorsqu’il s’agit d’un défaut de la maturation du cytoplasme des érythroblastes, l’anémie prend un caractère MICROCYTAIRE ET HYPOCHROME,
• tandis que dans les défauts de maturation du noyau, l’anémie est de type MACROCYTAIRE.

Question 85

Décrire la moelle osseuse dans les anémies par défaut de maturation (2)

Answer 85

• la moelle osseuse montre un degré de cellularité normal ou même souvent augmenté, puisque la maturation défectueuse conduit à une accumulation exagérée de cellules dont une partie finit par être détruite sur place (érythropoïèse inefficace).
• Dans les cas de défaut de maturation nucléaire, les érythroblastes prennent un aspect morphologique caractéristique que l’on décrit comme mégaloblastique.

Question 86

La destruction intramédullaire des mégaloblastes se manifestent comment? (2)

Answer 86

• s’accompagne généralement d’une élévation importante de la LDH du sérum.
• Elle peut aussi se manifester par une légère augmentation du taux de la bilirubine indirecte résultant de la libération et de la dégradation d’une certaine quantité d’hémoglobine dans la moelle osseuse.

Question 87

Décrire la classification des anémies par défaut de maturation (2)

Answer 87

• Défaut de maturation du CYTOPLASME (Anémies microcytaires - hypochromes)
  
  • L’anémieferriprive
  • Les anémies non ferriprives
    • Les syndromes thalassémiques
    • Les anémies dites sidéroblastiques
• Défaut de maturation du NOYAU (Anémies macrocytaires)
  
  • Carence en vitamine B12
  • Carence en folates
  • Anémies réfractaires (myélodysplasies)

Question 88

C’est quoi l’apport alimentaire de fer chez l’adulte nord-américain moyen? Et c’est quoi le taux d’absorption? (2)

Answer 88

• L’apport alimentaire chez l’adulte nord-américain moyen varie entre 10 et 15 mg de fer par jour (environ 6 mg/1000 calories d’une diète équilibrée),
• avec un taux d’absorption qui ne dépasse pas normalement 10% de la quantité ingérée.

Question 89

C’est quoi la quantité de fer nécessaire pour assuer les besoins de l’érythropoïèse? (3)

Answer 89

• Ce maigre 1 à 1,5 mg de fer suffit à assurer les besoins de l’érythropoïèse dans la mesure où les pertes quotidiennes de fer demeurent relativement fixes (desquamation physiologique des épithéliums de la peau et de l’intestin = 1 mg).
• En cas de besoin accru (ex : grossesse = 300 mg, ou menstruations = 30-50 mg/mois), c’est le pourcentage d’absorption qui augmente jusqu’à un maximum de 20% de la quantité ingérée.
• Comme la quantité maxi- male de fer absorbée chaque jour demeure relativement limitée, ce sont les réserves qui servent de tampon advenant une demande subite ou excessive, comme à la suite d’une hémorragie ou d’une intervention chirurgicale par exemple.

Question 90

Nomemz les étapes d’apparition d’une carence en fer (6)

Answer 90

• Advenant une balance négative du fer (pertes > apports), l’organisme ira tout d’abord puiser ses besoins quotidiens dans le compartiment des réserves jusqu’à l’épuisement complet de celles-ci.
• Une fois les réserves épuisées, la quantité de fer plasmatique liée à la transferrine commence à son tour à diminuer.
• Ce phénomène est immédiatement perçu par la CFU-E dont la sensibilité à l’érythropoïétine se voit réduite.
• Il en résulte progressivement une anémie légère à modérée de type normocytaire et normochrome dûe à un défaut de prolifération de l’érythropoïèse. Ceci constitue le PREMIER STADE de l’anémie ferriprive
• Au fur et à mesure que la saturation de la transferrine diminue et que l’anémie progresse, s’installe alors un véritable défaut de maturation du cytoplasme des érythroblastes parce qu’il n’y a plus assez de fer pour assurer la synthèse de l’hémoglobine.
• L’anémie s’aggrave et devient alors microcytaire et hypochrome : c’est le DEUXIÈME STADE de l’anémie ferriprive, correspondant à la description classique.

Question 91

Décrire : Syndrome de la constipation des macrophages (1)

Answer 91

Les cytokines médiatrices de l’inflammation (voir chapitre précédent) de même qu’une molécule d’origine hépatique appelée hepcidine, ont pour effet de ralentir considérablement le relarguage du fer par les macrophages, ce que certains auteurs ont qualifié de «syndrome de la constipation des macrophages».

Question 92

Décrire : La phagocytose physiologique des érythrocytes âgés (2)

Answer 92

• Lors de la phagocytose physiologique des érythrocytes âgés, dans la rate en particulier, l’hémoglobine est normalement catabolisée en ses diverses composantes.
• Le fer ainsi libéré est éventuellement retourné au plasma par l’entremise de la transferrine afin d’être réutilisé pour l’érythropoïèse.

Question 93

Le transit du fer hémoglobinique à travers les macrophages peut normalement emprunter deux voies. Nommez les. (2)

Answer 93

• L’une est rapide (30 minutes environ) et permet la remise quasi immédiate du fer en circulation;
• l’autre est beaucoup plus lente puisqu’elle oriente le fer vers la ferritine et l’hémosidérine des réserves avant de le relarguer au plasma six ou sept jours plus tard, selon les besoins de l’érythron.

Question 94

Le transit du fer hémoglobinique à travers les macrophages peut normalement emprunter deux voies. À l’état normal, c’est quoi la répartition quantitative du fer? (1)

Answer 94

À l’état normal, la répartition quantitative du fer entre ces deux voies de transit est à peu près équivalente

Question 95

Le transit du fer hémoglobinique à travers les macrophages peut normalement emprunter deux voies. En présence de médaiteurs inflammatoires, c’est quoi la répartition quantitative du fer? (3)

Answer 95

• En présence de médiateurs inflammatoires (IL-1,6 et TNF), ou suite à une stimulation importante de la synthèse de l’hepcidine, cette répartition est subitement modifiée en faveur de la voie lente (80%-20%, voir Figure 7)
• Il en résulte une diminution rapide du taux de fer mesurable dans le plasma (jusqu’à ce qu’un nouvel équilibre se rétablisse une semaine plus tard), mimant ainsi les caractères d’une anémie ferriprive. Les réserves sont néanmoins NORMALES OU AUGMENTÉES, ce qui est incompatible avec l’existence d’une véritable carence… d’où la notion de « constipation ».
• Dans ces conditions, la quantité totale de fer dans l’organisme n’est pas modifiée, mais simplement redistribuée.

Question 96

Décrire l’anémie en cas d’inflammation chronique (4)

Answer 96

• L’inflammation chronique s’accompagne presque toujours d’une anémie légère à modérée (90-110 g/L) qui ressemble à s’y méprendre à celle d’une carence en fer au premier stade de son développement.
• Si l’inflammation est plus intense ou si elle se prolonge, elle peut parfois s’accompagner d’une anémie plus sévère, légèrement microcytaire et hypochrome, comme au second stade de l’anémie ferriprive.
• Dans la plupart des cas, la documentation de réserves adéquates ou augmentées de fer dans l’organisme permet d’effectuer la distinction entre ces deux causes d’anémie.
• Il va sans dire que l’administration d’un supplément de fer dans les cas d’anémie inflammatoire s’avère inutile, contrairement au cas de l’anémie ferriprive qui se corrige, elle, très rapidement avec ce traitement.

Question 97

Il existe des épreuves spécifiques de laboratoire qui permettent au clinicien d’examiner directement l’état du métabolisme du fer dans l’organisme.

Nommez les. (3)

Answer 97

• Le dosage du fer sérique
• La capacité totale de fixation
• Le dosage de la ferritine sérique

Question 98

Décrire : Le dosage du fer sérique (3)

Answer 98

• cette mesure doit être obtenue autant que possible le matin à jeûn.
• Sa valeur normale se situe entre 10 et 35 μmol/L de sang total.
• Pour être interprétable de façon correcte, le fer sérique doit toujours être accompagné d’une mesure de…

Question 99

Décrire : La capacité totale de fixation (5)

Answer 99

• cette mesure équivaut à un dosage fonctionnel de la transferrine circulante.
• Sa valeur normale se situe entre 41 et 75 μmol/L environ.
• On peut alors établir à partir de ces deux mesures le pourcentage de saturation de la trans- ferrine (fer sérique ÷ capacité de fixation x 100 = 20% à 50%) qui donne un meilleur aperçu de la quantité de fer immédiatement disponible pour l’érythropoïèse.
• Certains laboratoires mesurent directement la transferrine du plasma, dont la concentration est exprimée en g/L (N = 1,7 à 3,7).
• Dans ces cas, on peut obtenir le pourcentage de satura- tion en effectuant le calcul suivant : fer sérique (μmol/L) ÷ [transferrine (g/L) x 23] x 100 = 20 à 50 (%)

Question 100

Décrire : Le dosage de la ferritine sérique (1)

Answer 100

• cette mesure permet d’apprécier quantitativement les réserves de fer chez le malade, car les minimes concentrations de ferritine présentes dans le plasma (N = 10 à 300 μg/L) reflètent presque toujours la ferritine des réserves.

Question 101

Une ferritine plasmatique inférieure à 10 μg/L correspond TOUJOURS à quoi? (2)

Answer 101

• un épuisement des réserves de fer et constitue une étape préalable et obligatoire au développement d’une anémie ferriprive.
• Cette condition peut toutefois exister sans anémie associée, si les apports quotidiens suffisent malgré tout à assurer une érythropoïèse normale.

Question 102

Une ferritine plasmatique élevée peut s’observer dans quoi? (3)

Answer 102

• les maladies hépatiques (ex : cirrhose)
• les états inflammatoires (cf. ci-haut)
• l’hémochromatose (surcharge en fer) congénitale ou acquise.

Question 103

Un véritable état ferriprive peut parfois coexister avec une maladie inflammatoire chronique (anémie mixte) : dans ce cas, le dosage de la ferritine sérique est comment?

Answer 103

• dans ce cas, le dosage de la ferritine sérique peut quand même être normal, mais il ne dépasse généralement pas une valeur de 100 μg/L.
• En cas de doute, on peut évaluer de façon indépendante les réserves de fer au moyen d’une coloration au Bleu de Prusse sur un échantillon de moelle osseuse.

Question 104

Vrai ou Faux

Les principales manifestations cliniques de l’anémie ferriprive ne se distinguent pas de celles de toute autre anémie.

Answer 104

Vrai

Question 105

Dans une anémie ferriprive chez L’ADULTE, il faut penser à quelle cause? (2)

Answer 105

• CHEZ L’ADULTE nord-américain moyen, sauf dans des circonstances exceptionnelles, une insuffisance d’apport alimentaire ne peut raisonnablement être mise en cause dans l’apparition d’une carence en fer.
• Au contraire, il faut présumer d’emblée de l’existence d’une perte de fer sous forme de saignement chronique.

Question 106

Dans une anémie ferriprive chez l’HOMME, il faut penser à quelle cause? (1)

Answer 106

CHEZ L’HOMME, le tube digestif est le site le plus fréquent d’un saignement occulte, d’où l’importance de l’histoire clinique et d’un examen endoscopique et radiologique complet dans le but d’identifier une lésion possible.

Question 107

Dans une anémie ferriprive chez la FEMME, il faut penser à quelle cause? (2)

Answer 107

• CHEZ LA FEMME, l’histoire gynécologique et obstétricale prend une importance très grande car c’est généralement de ce côté qu’origine le plus souvent une perte chronique de fer.
• Bien entendu, la possibilité d’un saignement digestif occulte doit aussi être envisagée.

Question 108

Dans une anémie ferriprive chez le NOURISSON, il faut penser à quelle cause? (2)

Answer 108

• CHEZ LE NOURISSON, au contraire, l’insuffisance d’apport constitue la cause la plus fréquente d’anémie ferriprive, surtout si l’enfant est né prématurément ou si son alimentation ne contient aucun supplément en fer.
• Il faut se souvenir qu’à cette période de la vie, la croissance de la masse érythrocytaire s’effectue à un rythme très rapide, nécessi- tant un apport supplémentaire de fer.

Question 109

Dans le cas d’une véritable carence en fer, c’est quoi la variation :

• morphologie
• fer sérique
• capacité de fixation
• saturation de la transferrine
• ferritine sérique

Answer 109

• Une anémie de degré variable, normocytaire au début puis devenant microcytaire et hypochrome.
• Un fer sérique abaissé (généralement inférieur à 10 μmol/L)
• Une capacité de fixation qui tend à s’élever (41 à 90 μmol/L).
• Le pourcentage calculé de saturation de la transferrine est très souvent égal ou inférieur à 10%.
• Une ferritine sérique inférieure à 10 μg/L, traduisant un épuisement total des réserves de fer dans l’organisme.

Question 110

Nommez les les éléments de distinction lorsque l’anémie est due à l’existence d’une condition inflammatoire :

• morphologie
• fer sérique
• capacité de fixation
• saturation de la transferrine
• ferritine sérique

Answer 110

• Une anémie d’intensité plutôt modérée (rarement moins de 90 ou 110 g/L d’hémoglobine), de morphologie normocytaire ou tout au plus légèrement microcytaire (VGM entre 75 et 85 fL);
• Un fer sérique abaissé
• Abaissement, à moins de 50 μmol/L, de la capacité de fixation du fer.
• Le pourcentage de saturation de la transferrine demeure donc la plupart du temps entre 10 et 15%;
• Une ferritine sérique supérieure à 75 μg/L, dépassant même parfois la limite supérieure de la normale et indiquant que les réserves de fer ne sont PAS épuisées. L’observation, dans le contexte décrit ci-dessus, d’une ferritine sérique entre 10 et 75 ng/mL suggère l’existence possible d’une anémie de type mixte, c’est-à-dire à la fois inflammatoire et ferriprive;

Question 112

Dans le tx de l’anémie férriprive, le remplacement s’effectue comment? (3)

Answer 112

• Le remplacement s’effectue au moyen de sulfate ou de gluconate ferreux (en comprimés ou en solution) administré par voie orale à raison de l’équivalent de 60-100 mg de fer élémentaire (300 mg de sulfate ou de fumarate), une à trois fois par jour selon la tolérance.
• Selon des données publiées récemment (2017), la même dose administrée une fois tous les deux jours serait plus efficace et possiblement associée à moins d’effets secondaires, notamment sur le plan digestif (constipation, irritation gastrique).
• Comme le fer est principalement absorbé à la partie proximale de l’intestin grêle, il faut éviter en général les comprimés “retard” ou à enrobage entérique dont une partie importante du contenu risque de ne pas être absorbée du tout.

Question 113

Dans le traitement de l’anémie ferriprive, décrire la pertinence de l’administration de fer par IV (2)

Answer 113

• L’administration de fer par voie intraveineuse (fer-sucrose) n’augmente en rien la vitesse de correction de l’anémie chez les individus ayant une absorption intestinale normale.
• Ces préparations parentérales doivent donc être réservées pour les cas (peu fréquents) où le malade n’absorbe pas le fer (ex: gastrectomie subtotale) ou s’avère incapable de tolérer la prise de fer par voie orale.

Question 114

Après le tx de l’anémie ferriprive, il est extrêmement important de vérifier après quelque temps si le malade mani- feste une réponse adéquate au traitement.

C’est quoi les variations qu’on doit voir dans : réticulocytose, l’hémoglobine, VGM.. (4)

Answer 114

• Après 7 à 10 jours, surtout si l’anémie était sévère, on peut déjà documenter un pic de réticulocytose qui traduit la reprise de l’éry- thropoïèse normale.
• Après 3 semaines de traitement, l’hémoglobine doit avoir augmenté d’un minimum de 20g/L.
• Une correction complète de l’anémie et du VGM doit enfin pouvoir être documentée après un maximum de 6 à 8 semaines.
• À défaut de pouvoir documenter une telle réponse au traitement, on doit se poser un certain nombre de questions : Le diagnostic était-il le bon ? Le malade a-t-il pris fidèlement sa médication ? Persiste-t-il une source de saignement occulte ? Existe-t-il un problème d’absorption ? Y aurait-il une cause additionnelle d’anémie ?

Question 115

Dans le tx de l’anémie ferriprive, quoi faire une fois l’anémie corrigée?

Answer 115

• Une fois l’anémie corrigée, il faut toujours poursuivre si possible l’administration de fer pour une période de deux à trois mois additionnels afin de reconstituer les réserves.
• L’atteinte de ce dernier objectif peut alors être vérifiée par un nouveau dosage de la ferritine.

Question 116

Décrire et nommez les roles : La cyanocobalamine ou vitamine B12 (4)

Answer 116

• joue un rôle de cofacteur essentiel à deux étapes enzymatiques importantes impliquées dans la régénération de la forme active des folates intracellulaires.
• Ces derniers sont eux-mêmes indispensables à la synthèse de la thymidine et de l’ADN, donc à la multiplication cellulaire.
• En cas de déficience en vitamine B12, la phase S (synthèse) du cycle cellulaire normal ne peut se poursuivre et le noyau de la cellule conserve un aspect immature que l’on décrit comme MÉGALOBLASTIQUE.
• Ces changements surviennent dans tous les systèmes cellulaires soumis à un taux de renouvellement élevé, tels le tissu hématopoïétique et l’épithélium des muqueuses digestive, respiratoire et génitale.

Question 117

L’être humain optient du vitamine B12 comment? (2)

Answer 117

• Comme ses congénères, la vitamine B12 n’est pas synthétisée par l’organisme humain qui dépend, pour son approvisionnement, d’un apport extérieur régulier.
• La principale source alimentaire de cette vitamine réside dans les viandes (surtout le foie) et dans les produits laitiers.

Question 118

Décrire l’absorption de la vitamine B12 (3)

Answer 118

• Pour être absorbée, la vitamine doit d’abord être libérée par le pH acide de l’estomac puis être couplée au FACTEUR INTRINSÈQUE, une substance secrétée par les cellules pariétales de la muqueuse.
• Le complexe ainsi formé est alors absorbé à la portion distale de l’iléon.

Question 119

Décrire transport : Vitamine B12

Answer 119

Le transport de la vitamine B12 dans le plasma se fait par liaison spécifique avec une protéine appelée TRANSCOBALAMINE-II

Question 120

Le site principal de réserve du vitamine B12 se situe où? (1)

Answer 120

au foie.

Question 121

En l’absence totale d’apport, les réserves de vitamine B12 suffisent à assurer l’hématopoïèse normale pendant combien de temps? (1)

Answer 121

pendant au moins 5 ans parfois jusqu’à 10 ans.

Question 122

Nommez : Mécanismes conduisant à une carence en vitamine B12 (3)

Answer 122

• Sauf chez les végétariens stricts, on peut d’emblée éliminer l’insuffisance d’apport ali- mentaire, aussi bien que les pertes ou consommations excessives de vitamine B12.
• Le facteur qui est presque toujours en cause dans les cas de déficience est la malabsorption de la vitamine.
• Les principales raisons qui peuvent conduire à une malabsorption sont énumérées au tableau 5.

Question 123

Nommez les principales raisons de : Malabsorption de la vitamine B12 (3)

Answer 123

• Achlorhydrie et/ou absence de facteur intrinsèque
  
  • Gastrectomie ou chirurgie bariatrique
  • Gastrite atrophique ou usage prolongé d’IPP
  • Maladie de Biermer (autoanticorps anti-F.I.)
• Maladies du grêle
  
  • Syndrome de Zollinger-Ellison
  • Muqueuse altérée:
    
    • Maladie cœliaque
    • Sprue tropicale
    • Entérite régionale (Crohn)
    • Chirurgies de dérivation
• Compétition biologique
  
  • Bactéries : anse borgne
  • Parasites : Diphyllobotrium Latum

Question 124

Nommez les aspects cliniques d’une carence en vitamine B12 dans : Système hématopoïétique (5)

Answer 124

• Symptômes d’une anémie sévère, mais d’installation chronique;
• Pâleur des téguments;
• Parfois ictère discret des conjonctives;
• Splénomégalie légère possible (10 à 20% des cas seulement)
• Tendance hémorragique (purpura et ecchymoses surtout).

Question 125

Nommez les aspects cliniques d’une carence en vitamine B12 dans : Appareil digestif (4)

Answer 125

• Glossite (langue dépapillée et douloureuse);
• Diarrhée, ou disparition d’une constipation habituelle;
• Malaises digestifs vagues (pyrosis, perte d’appétit, etc.);
• Achlorhydrie gastrique, même après stimulation à l’histamine.

Question 126

Nommez les aspects cliniques d’une carence en vitamine B12 dans : Système nerveux (4)

Answer 126

• Atteinte des cordons postérieurs: ataxie, signe de Romberg positif, abolition de la perception des vibrations;
• Atteinte des cordons pyramidaux latéraux: faiblesse musculaire, spasticité, hyperréflexie et signe de Babinski;
• Neuropathie périphérique démyélinisante manifestée sous forme de paresthésies aux extrémités et d’hyporéflexie ;
• Atteinte des fonctions cérébrales supérieures sous forme de troubles de la mémoire et du comportement pouvant parfois aller jusqu’à la démence ou la psychose.

Question 127

Nommez les aspects cliniques d’une carence en vitamine B12 dans : Système immunitaire (spécifique à la maladie de Biermer) (3)

Answer 127

• Présence dans le sérum de divers auto-anticorps dont ceux dirigés spécifiquement contre le facteur intrinsèque ou les cellules pariétales de l’estomac.
• Les anticorps antithyroïdiens sont fréquemment associés.
• Ces manifestations d’auto-immunité sont spécifiques à la maladie de Biermer et ne se retrouvent pas en association avec les autres causes de déficience en vitamine B12.

Question 128

Nommez les aspects cliniques d’une carence en vitamine B12 dans : Anomalies du sang et de la moelle osseuse (7)

Answer 128

• Anémie parfois très prononcée (hémoglobine de 40 à 50 g/L);
• VGM de 110 fL ou plus avec MACRO-OVALOCYTES sur le frottis;
• Pancytopénie fréquente (leucopénie et thrombopénie associées);
• Observation de POLYNUCLÉAIRES HYPERSEGMENTÉS sur le frottis;
• Hyperplasie marquée de la lignée érythroblastique dans la moelle osseuse avec MÉGALOBLASTOSE caractéristique des érythroblastes;
• Élévation très marquée de la LDH du sérum;
• Parfois, élévation légère à modérée de la bilirubine indirecte du sérum.

Question 129

Nommez : Critères du diagnostic de la maladie de Biermer (6)

Answer 129

• Anémie macrocytaire non-régénérative ± pancytopénie;
• Présence d’une mégaloblastose à la ponction de moelle;
• Vitamine B12 sérique inférieure à 150 pmol/L en présence de folates sériques NORMAUX;
• Recherche positive d’anticorps anti-facteur intrinsèque humain dans le sérum (elle est spécifique, mais peu sensible, se retrouvant positive dans 50% des cas seulement);
• Taux sériques augmentés d’acide méthylmalonique ET d’homocystéine totale dans le sérum lorsque recherchés (optionnel);
• La présence de symptômes et signes neurologiques peut être observée, mais n’est pas obligatoire.

Question 130

Nommez : Les indicateurs spécifiques d’une carence en vitamine B12 (2)

Answer 130

• La concentration sérique de la vitamine B12
• La concentration sérique de l’acide méthylmalonique et de l’homocystéine

Question 131

La concentration sérique de la vitamine B12 est dosée comment? (1)

Answer 131

par une méthode dont la spécificité laisse malheureusement à désirer.

Question 132

C’est quoi la valeur normale : La concentration sérique de la vitamine B12 (2)

Answer 132

• La valeur normale du taux des cobalamines sériques est établie entre 150 et 750 pmol/L.
• Une valeur inférieure à 150 pmol/L en présence des critères énumérés ci-dessus suggère l’existence d’une carence en vitamine B12.

Question 133

Est-ce qu’il est possible d’avoir des valeurs faussement abaissées de concentration sérique de la vitamine B12 ? (1)

Answer 133

Oui

On doit toujours tenir compte du fait que des valeurs faussement abaissées puissent aussi s’observer, par exemple, durant la grossesse ou la prise d’anovulants et chez les malades dont le sérum contient une paraprotéine (dans les cas de myélome multiple, par exemple).

Question 134

Les cobalamines (dont la vitamine B12) servent de cofacteur essentiel au fonctionnement de deux enzymes. Nommez les.

Answer 134

• la méthionine synthétase
• et la L-méthylmalonyl coenzyme-A (CoA) mutase.

Question 135

Qu’est-ce qui arrive à la concentration sérique de l’acide méthylmalonique et de l’homocystéine lors d’une carence en B12? (3)

Answer 135

• Lors d’une carence en B12, le blocage métabolique engendré à ces deux étapes conduit normalement à l’accumulation en amont d’homocystéine dans le premier cas, et d’acide méthylmalonique dans le second.
• La mesure de la concentration de ces deux métabolites dans le sérum peut donc indirectement servir à confirmer ou à infirmer l’existence d’une carence en vitamine B12 lorsque la mesure des cobalamines sériques ne permet pas de conclure.
• La valeur mesurée de ces deux métabolites est généralement élevée dans les cas documentés de carence en vitamine B12, contrairement aux cas de carence en folates où seule la concentration d’homocystéine est élevée.

Question 136

Décrire : Le traitement d’une anémie par déficience en vitamine B12 (3)

Answer 136

• Éliminer si possible la cause de la malabsorption en traitant adéquatement toute maladie sous-jacente
• Administrer la vitamine B12 de remplacement par voie intramusculaire ou sous- cutanée à raison de 100 microgrammes par jour pour les premiers 10 jours (dose de charge), puis de 1000 microgrammes par mois par la suite tant que dure la malabsorption (à vie dans le cas d’une maladie de Biermer)
• Le traitement peut aussi être réalisé par voie orale à condition d’administrer quotidiennement des doses importantes de vitamine B12 (1000 μg BID). En effet, il a été clairement démontré qu’une portion suffisante d’une telle dose peut être absorbée même en l’absence de transporteur spécifique (facteur intrinsèque).

Question 137

Dans le traitement d’une anémie par déficience en vitamine B12, il faut éliminer si possible la cause de la malabsorption en traitant adéquatement toute maladie sous-jacente.

Nommez des exemples. (4)

Answer 137

• par exemple, antibiotiques dans le cas d’une anse intestinale borgne,
• anti- helminthiques dans le cas d’une parasitose au Diphyllobotrium Latum (apparemment en recrudescence chez les amateurs de sushi)
• et corticostéroïdes dans le cas d’une entérite régionale.
• Dans la maladie de Biermer, il n’existe actuellement aucun traitement capable de rétablir la sécrétion de facteur intrinsèque par l’estomac.

Question 138

Une vérification au traitement d’une anémie par déficience en vitamine B12 doit se faire quand? (2)

Answer 138

• Une vérification de la réponse au traitement doit être effectuée après sept à dix jours (pic de réticulocytose)
• et après six semaines, durée normalement suffisante pour observer une correction complète de l’anémie et des autres cytopénies.

Question 139

C’est quoi la principale source alimentaire d’acide folique (ou ptéroyl-glutamique)? (2)

Answer 139

• se trouve dans les légumes verts
• et dans les levures, sous forme de polyglutamates.

Question 140

Comment est-ce que l’acide folique se fait absorber? (5)

Answer 140

• Ces derniers doivent d’abord être scindés en monoglutamates par les enzymes intestinaux avant d’être absorbés au jéjunum.
• L’acide folique est ensuite transporté au foie qui lui sert d’organe de réserve (durée: 2 à 3 mois seulement). La forme active de la molécule est obtenue par biotrans- formation en deux étapes: la réduction et la méthylation.
• Cette dernière nécessite la présence de vitamine B12 comme cofacteur.
• Le N-méthyl-tétrahydrofolate ainsi produit représente la forme active des folates intracellulaires et sert à la synthèse de la thymidine et de l’ADN.
• C’est pourquoi une déficience en folates, comme en vitamine B12, peut donner lieu à un défaut de maturation nucléaire sous forme de MÉGALOBLASTOSE dans la moelle osseuse et autres les systèmes cellulaires soumis à un taux de renouvellement élevé.

Question 141

Nommez : Mécanismes conduisant à une carence en folates (3)

Answer 141

• L’insuffisance d’apport
• La malabsorption
• Certains médicaments

Question 142

Décrire ce mécanisme conduisant à une carence en folates : Inssuffisance d’apport (3)

Answer 142

• L’insuffisance d’apport, contrairement au cas de la vitamine B12, constitue la cause de la déficience en folates.
• Elle peut se rencontrer chez les gens qui se nourrissent mal, comme les itinérants ou alcooliques, les grands malades hospitalisés ou certains vieillards habitant seuls mais des études récentes ont démontré que le déficit en folates est extrêmement rare si bien qu’on ne recommande plus d’effectuer le dosage chez les patients avec anémie macrocytaire.
• Un apport insuffisant peut toutefois survenir chez les personnes dont les besoins quotidiens sont augmentés par certaines circonstances comme la grossesse ou une anémie hémolytique chronique associée à un taux de renouvellement érythrocytaire extrêmement élevé.

Question 143

Décrire ce mécanisme conduisant à une carence en folates : La malabsorption (2)

Answer 143

• est une autre cause possible de déficience en folates, particulièrement dans le contexte des maladies de l’intestin grêle,
• comme la maladie cœliaque ou la maladie de Crohn.

Question 144

Certains médicaments peuvent aussi interférer avec l’absorption ou la biotrans- formation des folates, aboutissant aux mêmes effets qu’une carence.

Nommez les. (3)

Answer 144

• Les mieux connus sont les anti-métabolites utilisés en chimiothérapie du cancer,
• certains anticonvulsivants comme le Dilantin,
• et parfois même les anovulants.

Question 145

Les pertes excessives ne constituent habituellement pas une cause de carence en acide folique sauf, peut-être, chez qui? (1)

Answer 145

chez les hémodialysés chroniques où la vitamine ingérée et absorbée franchit la membrane dialysante.

Question 146

Vrai ou Faux

Les manifestations cliniques et hématologiques d’une carence en folates peuvent être exactement les mêmes que celles déjà décrites au sujet de la carence en B12.

Question 147

Nommez les aspects cliniques de la déficience en acide folique (3)

Answer 147

• Les manifestations cliniques et hématologiques d’une carence en folates peuvent être exactement les mêmes que celles déjà décrites au sujet de la carence en B12.
• Cependant, les manifestations neurologiques parfois observées lors d’une carence en vitamine B12 ne se retrouvent jamais chez les individus déficients en acide folique seulement.
• La plupart du temps, les symptômes sont essentiellement ceux dus à l’anémie ou à la pancytopénie et se retrouvent dans un contexte de malnutrition prolongée, d’alcoolisme, de maladie intestinale chronique ou de prise de médicaments spécifiques.

Question 148

La concentration sérique des folates peut être dosée comment? (3)

Answer 148

• peut être dosée de façon très fiable par méthode radio-immunométrique ou enzymo-immunométrique (ELISA).
• Sa valeur normale se situe entre 4 et 22 nmol/L et toute valeur inférieure à la normale évoque l’existence probable d’une carence.
• Toutefois, on doit obtenir l’autorisation du biochimiste ou de l’hématologue pour faire le dosage étant donné que la déficience en folate est très rare.

Question 149

Nommez les principales causes d’une carence en foltates (4)

Answer 149

• Apport insuffisant (TRÈS RARE)
  
  • Malade en soins intensifs
  • Éthylisme chronique
  • Personnes âgées
• Besoins physiologiques accrus
  
  • Grossesse
  • Hémolyse chronique
  • Dermatoses étendues
  • Certains cancers
• Malabsorption
  
  • Maladies de l’intestin grêle
• Interférence médicamenteuse
  
  • Méthotrexate
  • Anticonvulsants
  • Anovulants

Question 150

La concentration sérique de quoi augmente dans les carences en folates? (1)

Answer 150

l’homocystéine augmente (>15 μmol/L) puisque ces derniers ne sont pas impliqués dans la conversion de l’acide méthylmalonique en succinyl-CoA.

Question 151

Nommez : Les critères du diagnostic d’une carence en folates (5)

Answer 151

• Anémie macrocytaire non-régénérative ± pancytopénie;
• Présence d’une mégaloblastose à la ponction de moelle;
• Folates sériques habituellement inférieurs à 4 nmol/L ;
• Retenir que le taux des folates sériques peut être normal si le patient vient de s’alimenter ;
• Taux sérique d’homocystéine totale >15 nmol/L en présence d’un taux sérique normal d’acide méthylmalonique.

Question 152

C’est quoi le traitement d’une carence potentielle en folates? (1)

Answer 152

Une supplémentation de folate 5 mg die sera administrée chez les patients ayant des besoins physiologiques accrus.

Question 153

Les anemies par raccourcissement de la survie erythrocytaire sont régénératif ou non? Et la réticulocytose et index de production éryhtrocytaire est comment? (2)

Answer 153

• Ces anémies sont presque toujours de type RÉGÉNÉRATIF,
• avec une réticulocytose élevée et un index de production érythrocytaire nettement supérieur à 100 x109/l.

Question 154

Les constantes érythrocytaires de la formule sanguine des anemies par raccourcissement de la survie erythrocytaire sont comment? (2)

Answer 154

• sont normales dans la plupart des cas,
• sauf lorsque la réticulocytose est si élevée que la présence en grand nombre de réticulocytes immatures, de volume plus grand que les hématies normales, entraîne une macrocytose (VGM augmenté).

Question 155

Les constantes érythrocytaires de la formule sanguine des anemies par raccourcissement de la survie erythrocytaire sont comment? (2)

Question 156

L’examen du frottis des anemies par raccourcissement de la survie erythrocytaire sont comment? (1)

Answer 156

L’examen du frottis peut révéler la présence d’indices morphologiques importants, comme les sphérocytes, les schistocytes (fragments érythro- cytaires) et la polychromatophilie.

Question 157

La ponction et la biopsie de moelle des anemies par raccourcissement de la survie erythrocytaire sont comment? (1)

Answer 157

montrent généralement une densité cellulaire augmentée avec une hyperplasie flagrante de la lignée érythroblastique (rapport M/E diminué).

Question 158

Lorsque l’anémie par raccourcissement de la survie erythrocytaire est due à une hémolyse, on retrouve quoi dans le sérum? (2)

Answer 158

• on retrouve dans le sérum les effets entraînés par un catabolisme accru de l’hémoglobine, notamment une élévation de la bilirubine non-conjuguée (indirecte) et une diminution du taux de l’haptoglobine.
• Dans les cas où cette hémolyse se produit directement dans la circulation, il peut y avoir aussi une hémoglobinurie et une élévation importante du taux sérique de la LDH.

Question 159

Les anémies post-hémorragiques surviennent dans quel contexte clinique? (1)

Answer 159

dans un contexte clinique assez évident où le phénomène hémorragique domine le tableau (polytraumatisé, hémorragie digestive, etc.).

Question 160

Dans les anémies post-hémorragiques, la perte de globule rouge est non-proportionnelle ou proportionnelle à celle du plasma?

Answer 160

la perte de plasma est proportionnelle à celle des globules rouges

Question 161

Dans les anémies post-hémorragiques, la toute première conséquence dont il faut tenir compte est quoi? (5)

Answer 161

L’HYPOVOLÉMIE qui peut se manifester par

• une tachycardie,
• une polypnée,
• une vasoconstriction cutanée,
• l’hypotension
• et finalement L’ÉTAT DE CHOC.

Question 162

C’est quoi la pertinence de la mesure du taux d’hémoglobine dans les anémies post-hémorragiques? (2)

Answer 162

• la mesure du taux d’hémoglobine ne renseigne guère sur l’abondance de la perte sanguine ni sur le degré d’anémie car, immédiatement après l’hémorragie, sa concentration peut demeurer voisine de la normale, même si la quantité absolue d’hémoglobine présente dans la circulation a considérablement diminué.
• Ce n’est souvent que plusieurs heures plus tard, au moment où le volume circulant aura pu être reconstitué, que cette mesure deviendra valable et pourra témoigner de l’existence d’une anémie. (Voir Figure 8).

Question 163

C’est quoi le tx des anémies post-hémorragiques (4)

Answer 163

• En cas d’hémorragie aiguë, la toute première préoccupation doit toujours être de corriger—mieux encore de prévenir—l’état de choc qui risque d’avoir des conséquences irréversibles. À cet effet, l’infusion rapide de soluté salin isotonique (0.9%) en quantité suffisante maintenir la perfusion tissulaire constitue la première mesure à adopter.
• Pour sa part, la perte estimée de globules rouges doit être rapidement compensée par l’administration parallèle de concentrés (culots) érythrocytaires en quantité équivalente à celle qui semble avoir été perdue. On estime en général que la transfusion d’érythrocytes ne devient d’emblée nécessaire que si on estime au départ que le malade a perdu plus de 30 à 40 % de son volume sanguin initial. Bien sûr, tous les efforts doivent être entrepris dans le but d’enrayer la source d’hémorragie.
• En règle générale, les mesures décrites ci-dessus suffisent amplement à prévenir les accidents susceptibles de découler d’une diminution abrupte du volume circulant ou de la capacité d’oxygénation tissulaire. il n’y aucun avantage démontré, dans ces circonstances, à administrer du sang complet, du plasma ni du dextran.
• Une fois l’hémorragie arrêtée et le taux d’hémoglobine stabilisé à des valeurs suffisantes pour assurer la sécurité du patient, il est recommandé d’administrer un sel ferreux par voie orale pendant une durée suffisante à assurer la reconstitution complète de la masse des globules rouges circulants et à redonner au malade certaines réserves en fer.

Question 164

Nommez : Les principaux facteurs qui déterminent la déformabilité d’un érythrocyte normal (3)

Answer 164

• 1) SA FORME DE DISQUE BICONCAVE, caractérisée par un rapport surface / volume favorable (à l’opposé, la sphère est la forme géométrique qui possède le plus petit rapport s/v),
• 2) LA FLEXIBILITÉ DE SA MEMBRANE et enfin
• 3) LA FLUIDITÉ DE SON CONTENU EN HÉMOGLOBINE. Toute modification pathologique de l’un ou l’autre de ces trois facteurs est susceptible de rendre la cellule rigide et prématurément incapable de franchir les interstices du filtre splénique.

Question 165

La déformabilité érythrocytaire est dû à quoi? (3)

Answer 165

1. Forme biconcave (surface/volume)
2. Membrane flexible (ATP - Ca++ - Spectrine)
3. Cytoplasme fluide (hémoglobine)

Question 166

Vrai ou Faux

L’existence d’une déformabilité érythrocytaire diminuée a pu être documentée expérimentalement dans la majorité des anémies hémolytiques connues, quelle que soit leur étiologie spécifique.

Answer 166

Vrai

Question 167

L’hémolyse pathologique peut se produire à l’extérieur ou à l’intérieur-même de l’espace vasculaire?

Answer 167

Les deux

L’hémolyse pathologique peut se produire à l’extérieur ou à l’intérieur-même de l’espace vasculaire, dépendant du mécanisme causal et de la brutalité avec laquelle la membrane érythrocytaire est attaquée dans son intégrité.

Question 168

L’hémolyse extravasculaire se produit où? (1)

Answer 168

se produit au sein du système réticulo-endothélial et constitue ni plus ni moins qu’une exagération du mécanisme normal de retrait des globules rouges de la circulation.

Question 169

C’est quoi le site préférentiel de l’hémolyse extravasculaire? (1)

Answer 169

C’est la rate, avec sa structure anatomique particulière, qui en est le site préférentiel puisqu’elle est capable de reconnaître l’existence d’altérations subtiles de la membrane et de la flexibilité érythrocytaires.

Question 170

Décrire : L’hémolyse extravasculaire dans le foie (3)

Answer 170

• Le foie, à cause de ses nombreux sinusoïdes bordés de macrophages (cellules de Kupffer),
• peut lui aussi être le site d’une hémolyse anormale dans les cas où la membrane des globules rouges est altérée de façon plus importante (ou en l’absence de rate).
• Dans un cas comme dans l’autre, la phagocytose des hématies altérées joue un rôle de premier plan, de sorte qu’il n’y a qu’un très faible échappement d’hémoglobine libre dans la circulation.

Question 171

L’hémolyse intravasculaire se produit où? Qu’est-ce qui est libéré? (1)

Answer 171

e produit directement dans la circulation et s’accompagne généralement d’une libération plus ou moins brutale d’hémoglobine libre qui doit être alors débarrassée par liaison spécifique à l’haptoglobine du plasma, ou non spécifique à l’albumine (hémalbumine).

Question 172

L’hémolyse intravasculaire résulte de quoi? (3)

Answer 172

Cette forme d’hémolyse résulte d’une agression directe de la membrane érythrocytaire par des mécanismes qui peuvent être

• aussi bien physiques (ex: fragmentation par une valve artificielle)
• que chimiques (toxines, médicaments oxydants)
• ou immunologiques (anticorps fixant le complément).

Question 173

Comparez ces trois hémolyses (intravasculaire, extravasculaire et intramédullaire) selon :

• Bilirubine non-conjuguée
• LDH
• Haptoglobine
• Hémoglobinurie
• Hémosidérinurie

Answer 173

Question 174

Décrire le métabolisme de la bilirubine à l’état NORMAL (schéma)

Answer 174

Question 175

Décrire le métabolisme de la bilirubine dans l’hémolyse (schéma)

Answer 175

Question 176

Décrire le métabolisme de la bilirubine dans l’obstruction biliaire (schéma)

Answer 176

Question 177

Décrire : Les hémolyses immunes (3)

Answer 177

• Ce groupe d’anémies acquises est caractérisé par la fixation anormale d’immunoglobulines ou de complément à la surface des globules rouges du malade.
• Ces substances peuvent être facilement détectées à l’aide du test de Coombs appelé aussi épreuve à l’antiglobuline
• Selon le mécanisme qui a donné lieu à la formation de ces anticorps, on distingue deux principaux types d’anémie hémolytique immune

Question 179

Selon le mécanisme qui a donné lieu à la formation de ces anticorps, on distingue deux principaux types d’anémie hémolytique immune (2)

Answer 179

• Les anémies hémolytiques ALLO-IMMUNES
• Les anémies hémolytiques AUTO-IMMUNES

Question 180

Décrire : Les anémies hémolytiques ALLO-IMMUNES (3)

Answer 180

• une réponse immunitaire appropriée puisqu’il y a eu intro- duction d’un antigène étranger dans l’organisme.
• peut se produire suite à l’administration d’une transfusion sanguine incompatible et parfois même après l’usage de certains médicaments se comportant comme des haptènes
• Cependant, l’exemple le plus fréquent d’une telle situation est celui de la Maladie hémolytique du nouveau-né, anciennement connue sous le nom d’ « érythroblastose fœtale »

Question 181

Maladie hémolytique du nouveau-né se manifeste quand et comment? (1)

Answer 181

Cette maladie se manifeste dans les quelques heures qui suivent la naissance par un ictère progressif avec hépatosplénomégalie et tous les signes cliniques et biologiques d’une anémie hémolytique.

Question 182

Dans la Maladie hémolytique du nouveau-né, donnez ces informations :

• réticulocytose
• retrouvaille frottis sanguine
• test de Coombs direct

Answer 182

• réticulocytose élevée
• on observe sur le frottis sanguin la présence de nombreux érythroblastes et microsphérocytes.
• Le test de Coombs direct est positif dans la majorité des cas.

Question 183

Nommez la principale complication à craindre chez le nouveau-né (1)

Answer 183

le développement du kernictère pouvant entraîner des lésions cérébrales irréversibles suite au dépôt de bilirubine non-conjuguée dans certains noyaux de la base du crâne.

Question 184

La formation d’anticorps anti-érythrocytaires chez la mère résulte de quoi? (3)

Answer 184

• Résulte d’une incompatibilité entre son propre groupe sanguin et celui de son enfant.
• Dans le cas du système Rh, elle suppose une sensibilisation préalable par des antigènes étrangers (particulièrement l’allèle D), à l’occasion de bris placentaires survenus lors d’une grossesse ou d’un accouchement antérieur.
• Ces anticorps de type IgG passent facilement la barrière placentaire et vont se fixer aux déterminants antigéniques correspondants sur les érythrocytes fœtaux, ce qui explique le test de Coombs positif et l’hémolyse anormale par érythrophagocytose dans la rate et dans le foie de l’enfant, où les macrophages sont dotés de récepteurs spécifiques pour le fragment Fc des immunoglobulines.

Question 185

Décrire : Test de Coombs (schéma)

Answer 185

Question 186

La maladie hémolytique du nouveau-né se rencontre dans quel context? (2)

Answer 186

• Ce genre de situation se rencontrait autrefois le plus souvent dans les cas de mères Rh-négatives donnant naissance à un enfant Rh-positif, surtout s’il y avait eu quelques grossesses antérieures pour favoriser la sensibilisation.
• Depuis qu’il existe un traitement préventif de cette allo-immunisation, la maladie hémolytique du nouveau-né se rencontre presque uniquement dans les incompatibilités mère-enfant au sein du système ABO (en particulier dans les cas de mères O portant un enfant de groupe A ou de groupe B).

Question 187

C’est quoi le tx la plus effiace pour la Maladie hémolytique du nouveau-né? (4)

Answer 187

• LA PRÉVENTION constitue de nos jours la forme la plus efficace de traitement de cette condition.
• Consiste à administrer chez toute femme enceinte de groupe Rh négatif une première dose de 240 μg de globuline immune anti-D (WinRhoTM) par voie intraveineuse à la vingt-huitième semaine de la grossesse, suivie d’une seconde dose de 120 μg au moment de l’accouchement (ou dans les 48 heures qui suivent).
• Ces anticorps anti-D préformés (obtenus du plasma d’individus pré-sensibilisés) vont immédiatement se fixer aux hématies fœtales passées dans la circulation maternelle durant la grossesse ou le travail afin de les neutraliser et de les détruire avant même qu’elles puissent susciter une réaction de défense immunitaire.
• Cette forme de traitement à réussi jusqu’ici à éliminer presque totalement la maladie hémolytique du nouveau-né secondaire aux incompatibilités Rh.

Question 188

Devant une anémie hémolytique déjà installée à la naissance, l’intervention théra- peutique consiste à faire quoi? (2)

Answer 188

• consiste avant tout à contrôler le mieux possible l’hyperbilirubinémie afin de prévenir le kernictère, soit au moyen de photothérapie, soit exceptionnellement à l’aide d’une exsanguino-transfusion si nécessaire.
• Comme la durée de vie des anticorps d’origine maternelle est limitée, l’anémie tend à se corriger progressivement par elle- même et nécessite donc rarement l’emploi de transfusions.

Question 189

Décrire : Les anémies hémolytiques AUTO-IMMUNES (3)

Answer 189

• Il s’agit cette fois d’une réponse immunitaire inappropriée puisque le malade se met à développer des anticorps dirigés contre ses propres globules rouges.
• La maladie se présente avec les symptômes habituels d’une anémie plus ou moins sévère, accompagnés très souvent d’un ictère, d’une spléno- mégalie et d’un test de Coombs positif.
• Elle se rencontre habituellement chez les individus de plus de 50 ans bien que des cas soient observés à l’occasion chez le jeune adulte et chez l’enfant.

Question 190

Les anémies hémolytiques AUTO-IMMUNES doit toujours être considéré comme quoi? (2)

Answer 190

• Ce type d’anémie hémolytique doit toujours être considéré comme la manifestation d’une maladie sous-jacente dont l’existence doit être systématiquement recherchée. Il arrive parfois qu’une telle maladie ne puisse pas être identifiée et qu’elle se manifeste seulement plusieurs mois ou années après le début de l’hémolyse, de sorte que les cas “idiopathiques” doivent toujours être considérés comme tels de façon temporaire.
• Il ne faut pas négliger, ici non plus, la possibilité qu’ont certains MÉDICAMENTS (procaïnamide par exemple) de pouvoir parfois induire un véritable état d’auto-immunité (voir plus loin).

Question 191

Nommez : Les principales pathologies qui peuvent s’accompagner d’une hémolyse auto-immune (3)

Answer 191

• Certaines infections virales ou parasitaires, comme la mononucléose infectieuse, le SIDA et la pneumonie à mycoplasme;
• Les collagénoses, comme le lupus érythémateux, la sclérodermie et parfois même l’entérite régionale;
• Les maladies malignes du système lymphoïde, comme la leucémie lymphoïde chronique et les lymphomes non hodgkiniens.

Question 192

Le TRAITEMENT des anémies hémolytiques auto-immunes consiste à faire quoi? (4)

Answer 192

• consiste en premier lieu à traiter adéquatement la maladie causale lorsque celle-ci peut être identifiée et qu’elle comporte un traitement spécifique.
• Si tel n’est pas le cas ou si ce traitement s’avère inefficace, on utilise généralement les corticostéroïdes par voie orale dans le but de ralentir l’activité érythrophagocytaire du système réticulo-endothélial.
• Lorsque cette forme de traitement ne suffit pas ou s’accompagne d’effets secondaires trop importants, il faut alors envisager le recours à une splénectomie qui consiste à retirer chirurgicalement le principal site anatomique de la phagocytose des érythrocytes sensibilisés par les anticorps anormaux.
• Enfin, certains malades peuvent aussi nécessiter un traitement au moyen de médicaments immunosuppresseurs comme le rituximab ou la cyclophosphamide (Procytox).

Question 193

Ces anémies hémolytiques acquises se distinguent généralement par quoi?

Answer 193

la documentation d’un test de coombs négatif dans un contexte clinique où une hémolyse congénitale peut être éliminée avec un minimum de certitude.

Question 194

Plusieurs mécanismes différents peuvent être à l’origine d’une forme d’anémie hémolytique non immunes. Nommez les. (4)

Answer 194

• L’hypersplénisme
• La fragmentation érythrocytaire
• L’action d’agents physiques
• L’action d’agents chimiques

Question 195

Décrire comment l’hypersplénisme peut provoquer une hémolyses non immunes (1)

Answer 195

une hypertrophie anatomique ou fonctionnelle de la rate peut se produire dans certaines maladies comme, par exemple, la cirrhose hépatique avec hypertension portale (splénomégalie congestive), entraînant une destruction prématurée des érythrocytes circulants.

Question 196

Décrire comment la fragmentation érythrocytaire peut provoquer une hémolyses non immunes (3)

Answer 196

• chez les malades porteurs d’anévrismes et de prothèses valvulaires cardiaques (macroangiopathie), ou chez d’autres atteints de maladies disséminées des petits vaisseaux (microangiopathie), on assiste parfois à une véritable fragmentation mécanique des hématies à l’intérieur même de la circulation, entraînant une hémolyse importante.
• Ces fragments sont généralement visibles sur le frottis sanguin sous forme de schistocytes.
• Ce type d’hémolyse intravasculaire chronique s’accompagne la plupart du temps d’une élévation marquée de la LDH du sérum ainsi que d’une hémosidérinurie chronique qui peut être documentée par la technique du Bleu de Prusse effectuée sur le sédiment urinaire.

Question 197

Décrire comment l’action d’agents physiques peut provoquer une hémolyses non immunes (2)

Answer 197

• la chaleur par exemple peut altérer de manière irréversible la membrane érythrocytaire, entraînant une perte de déformabilité.
  
  • C’est ainsi que l’on explique l’anémie hémolytique sphérocytaire observée chez les grands brûlés.
• De même, une diminution importante de l’osmolalité du plasma peut entraîner une hémolyse par gonflement excessif et sphérocytose des globules rouges circulants.
  
  • Une telle situation peut se produire s’il y a introduction accidentelle d’eau distillée en quantité importante dans la circulation comme cela peut survenir lors d’une cystoscopie ou d’un lavage vésical.

Question 198

Décrire comment l’action d’agents physchimiques peut provoquer une hémolyses non immunes (4)

Answer 198

• L’action d’agents chimiques dont certains peuvent provoquer une hémolyse brutale lorsque introduits dans la circulation.
• Un exemple est celui de la phénylhydrazine dont on se servait autrefois pour traiter la polyglobulie!
• Le crésol ingéré volontairement ou accidentellement peut donner lieu aussi à une hémolyse intravasculaire.
• Les septicémies à Clostridium s’accompagnent parfois d’une hémolyse parce que cette bactérie est capable d’élaborer une lécithinase capable de démembrer les feuillets lipidiques de la membrane érythrocytaire.

Question 199

Certains médicaments peuvent entraîner une hémolyse par l’intermédiaire de la fabrication d’anticorps anti-érythrocytaires. Trois principaux mécanismes peuvent entrer en jeu.

Nommez les.

Answer 199

• L’haptène
• Les complexes immuns
• L’auto-immunité

Question 201

Certains médicaments peuvent entraîner une hémolyse par l’intermédiaire de la fabrication d’anticorps anti-érythrocytaires.

Décrire ce mécanisme : L’haptène (4)

Answer 201

• la pénicilline, lorsque utilisée à fortes doses (i.e. plusieurs millions d’unités par jour), peut se lier directement à la surface des globules rouges.
• Le complexe moléculaire ainsi formé peut jouer dans l’organisme le rôle d’une substance à propriétés antigéniques inconnues, suscitant, comme un antigène étranger, la production d’anticorps spécifiques.
• Dans un tel cas, le test de Coombs devient positif et une hémolyse de type réticulo-endothélial (extravasculaire) peut s’installer.
• L’arrêt du médicament en cause est évidemment le traitement de choix.

Question 202

Certains médicaments peuvent entraîner une hémolyse par l’intermédiaire de la fabrication d’anticorps anti-érythrocytaires.

Décrire ce mécanisme : Les complexes immuns (4)

Answer 202

• certaines drogues comme la quinidine, un anti- arythmiant bien connu mais moins utilisé, peuvent se comporter comme un antigène étranger et susciter la production d’anticorps dirigés spécifiquement contre elles-mêmes.
• Ces anticorps viennent se fixer au médicament dans la circulation et il peut en résulter la formation de complexes immuns (antigène-anticorps) circulants dont la tendance spontanée est d’aller se déposer sur une surface cellulaire.
• Cette surface, il se trouve, est parfois fournie par les érythrocytes (ou les plaquettes), de sorte que ces cellules sont dorénavant reconnues comme anormales par les macrophages et retirées de la circulation au passage dans la rate ou le foie.
• Il en résulte une anémie hémolytique à Coombs direct positif (ou, lorsqu’il s’agit des plaquettes, une thrombopénie immune) dont la durée est plus ou moins limitée à la durée d’administration et d’action du médicament.

Question 203

Certains médicaments peuvent entraîner une hémolyse par l’intermédiaire de la fabrication d’anticorps anti-érythrocytaires.

Décrire ce mécanisme : L’auto-immunité (2)

Answer 203

• des médicaments comme l’alpha-méthyl-DOPA ou la procaïnamide sont capables, semble-t-il, d’induire dans l’organisme un véritable état d’auto-immunité associé à la production d’anticorps anti- érythrocytaires n’ayant aucune espèce de spécificité vis-à-vis du médicament lui-même.
• Le plus souvent, il en résulte un test de Coombs positif sans autre conséquence immédiate, mais une hémolyse significative peut être observée chez 10% environ des malades chez qui on retrouve ce phénomène.

Question 204

Plusieurs médicaments d’usage courant sont capables de causer une anémie hémolytique. Décrire ce le mécanisme oxydatif. (3)

Answer 204

• Plusieurs substances médicamenteuses sont capables d’exercer une oxydation irréversible de la molécule d’hémoglobine malgré l’existence des mécanismes réducteurs normalement contenus dans les globules rouges.
• Dans certains cas, la méthémoglobine ainsi produite peut se transformer davantage en sulfhémoglobine et finalement se voir dénaturée de manière irréversible sous forme de précipités intracellulaires incolores appelés corps de heinz.
• Ces inclusions cytoplasmiques rigides altèrent la déformabilité de la cellule, entraînant sa séquestration prématurée dans la rate.

Question 205

Plusieurs substances médicamenteuses sont capables d’exercer une oxydation irréversible de la molécule d’hémoglobine malgré l’existence des mécanismes réducteurs normalement contenus dans les globules rouges.

Nommez des exemples (3).

Answer 205

• le dapsone,
• la salazopyrine
• et les dérivés sulfamidés

Question 206

Nommez : Les sujets les plus sensibles à l’hémolyse médicamenteuse par mécanisme oxydatif (2)

Answer 206

sont ceux atteints au départ d’une déficience congénitale en G6PD (Glucose 6-phosphate déshydrogénase) érythrocytaire,

• une enzyme jouant un rôle-clef dans les mécanismes physiologiques de réduction intra-érythrocytaire.
• Cette déficience enzymatique, rarement observée chez les Québécois de souche, est transmise selon une hérédité liée au chromosome X et se rencontre particulièrement chez les noirs américains de même que chez les individus mâles d’origine méditerranéenne.

Question 207

La rate exerce normalement deux fonctions principales. Nommez les.

Answer 207

• la première est de retirer de la circulation toute cellule sanguine porteuse d’un défaut structurel ou fonctionnel, même minime. Elle sert en quelque sorte de filtre cellulaire interposé sur la circulation.
• Une deuxième fonction importante est son rôle dans la reconnaissance immune des molécules étrangères à l’organisme et des bactéries qui envahissent directement la circulation.
  
  • Elle contient un grand nombre de cellules immunocompétentes capables, en cas d’urgence, d’élaborer rapidement une stratégie de défense efficace.
  • Cette fonction est particulièrement importante chez les jeunes enfants de même que chez les individus immunosupprimés.

Question 208

La splénectomie utilisée comme traitement des anémies hémolytiques a pour effet quoi? (3)

Answer 208

• a pour effet principal d’éliminer la fonction de filtration des érythrocytes, réduisant ainsi de façon significative le rythme de destruction des hématies altérées ou anormales.
• L’élimination simultanée de la fonction immune peut aussi s’avérer utile en réduisant la production d’anticorps dans les cas d’hémolyse auto-immune.
• Il faut être conscient que la suppression de cette fonction peut aussi exposer le malade à certains risques d’infection.

Question 209

On sait que la fréquence des septicémies mortelles dues à des bactéries encapsulées comme le pneumocoque, le streptocoque, le méningocoque et l’hémophilus est plus élevée chez les individus splénectomisés que chez les normaux, particulièrement chez les enfants de moins de douze ans et chez ceux dont le système immunitaire est déjà touché par une maladie ou un déficit quelconque.

Lorsqu’une splénectomie s’avère nécessaire, il est toujours recommandé de faire quoi alors?

Answer 209

d’utiliser certaines mesures préventives,

comme la vaccination polyvalente anti-pneumococcique, anti-hémophilus, anti-méningococcique associée ou non à l’utilisation, surtout chez les enfants, d’une antibiothérapie prophylactique à la pénicilline pendant deux ans après l’ablation de la rate.

Question 210

Du point de vue strictement hématologique, l’absence anatomique ou fonction- nelle de la rate se traduit toujours par quoi? (3)

Answer 210

un certain nombre d’anomalies typiques de la formule sanguine.

• GR : on observe régulièrement sur le frottis sanguin de malades splénectomisés la présence de cellules en cible, d’acantho- cytes et de schistocytes et, à l’intérieur-même de certaines hématies, celle d’inclusions caractéristiques appelées corps de Howell-Jolly.
• Les leucocytes circulants demeurent très souvent plus nombreux que la normale après une splénectomie et la différentielle a souvent tendance, durant les premiers mois, à indiquer un certain degré de monocytose.
• De la même manière, on observe presque toujours une thrombocytose persistant pendant plusieurs années à la suite d’une splénectomie.