Rencontre 1 : Cancer gastrique/Dyspepsie/Maladie peptique ulcéreuse/RGO

Question 1

IN1-041 Nommer les facteurs de risque du cancer gastrique (12)

Answer 1

• H. pylori (risque x6)
• Âge>40ans
• Tabagisme
• Nitrites / Nitrates
• Mets fumés / Mets en conserves
• Polypes gastriques adénomateux
• Gastrite chronique
• Gastrectomie partielle
• Groupe sanguin A
• Anémie pernicieuse
• Facteurs héréditaires
• Noirs / Asiatiques / Latinos

Question 2

Quoi retrouver à l’anamnèse pour le cancer gastrique? (7)

Answer 2

• Dlr épigastrique constante, augmentant graduellement en intensité avec le temps, aggravée par la nourriture (au contraire de la maladie peptique ulcéreuse)
• Symptômes B (perte de poids, fatigue, fièvre d’origine indéterminée, anorexie, sudations nocturnes)
• No/Vo persistants
• Satiété précoce
• Dysphagie
• Modification du transit intestinal
• Hémorragie digestive (hématémèse, méléna)

Question 3

Quels sont les signes et quoi retrouver à l’examen physique pour le cancer gastrique? (7)

Answer 3

• Anémie ferriprive (hypochrome, microcytaire)
• Cachexie
• Masse palpable (rare)
• Métastases hépatiques (foie palpable, induré, bordure irrégulière)
• Ganglion de Troisier
• Nodule de Sr. Marie-Joseph (carcinomatose péritonéale ! mauvais pronostic)
• Toucher rectal : ‘’placard rectal’’ de carcinomatose péritonale, méléna

Question 4

Nommez les symptômes et signes d’alarme de néoplasie digestive (10)

Answer 4

• âge > 55 ans
• satiété précoce
• dysphagie/odynophagie
• vomissements répétés
• douleur constante ou sévère
• perte de poids inexpliquée
• signes et symptômes de saignement digestif
  
  • hématémèse, méléna, rectorragie/anémie, pâleur
• ictère
• masse/métastases
• adénopathies

Question 5

Le diagnostic différentiel principal du cancer gastrique comprend quoi?

Answer 5

l’ulcère gastroduodénal et ses complications.

Question 6

Le patient chez qui on suspecte un cancer de l’estomac doit subir quoi?

Answer 6

une endoscopie avec des biopsies multiples et une cytologie à la brosse.

Question 7

Vrai ou Faux

une biopsie limitée à la muqueuse peut ne pas mettre en évidence de tissu tumoral s’il est sous-muqueux

Answer 7

Vrai

Question 8

Le patient chez qui le cancer est identifié requiert quoi comme imagerie? Pourquoi?

Answer 8

• une TDM du thorax et de l’abdomen pour déterminer l’extension de la tumeur à distance.
• Si la TDM est négative, une écho-endoscopie doit être réalisée afin d’évaluer la profondeur de la tumeur et le niveau d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux.
• Ce sont les résultats de ce bilan qui déterminent le pronostic et orientent la stratégie thérapeutique.

Question 9

Pour le cancer gastrique, il faut réaliser un bilan biologique standard comprenant quoi?

Answer 9

• une NFS, un ionogramme et un bilan hépatique afin de rechercher une anémie, une déshydratation, d’éventuelles métastases hépatiques et évaluer l’état général du patient.
• L’Ag carcinoembryonnaire (ACE) doit être dosé avant et après la chirurgie.

Question 10

Expliquez le dépistage du cancer gastrique

Answer 10

• Le dépistage par endoscopie est utilisé dans les populations à haut risque (p. ex., les Japonais) mais non recommandé aux USA.
• La surveillance après traitement pour diagnostiquer une éventuelle récidive comprend une endoscopie et une TDM du thorax, et abdominopelvienne.
• Si le taux de l’ACE baisse en post-opératoire, le suivi doit comprendre le dosage de l’ACE; une augmentation doit faire évoquer une récidive.

Question 11

IN1-044 Décrire les principales complications du cancer gastrique (5)

Answer 11

• Hémorragie massive
• Perforation de l’estomac
• Obstruction (pylore, cardia)
• Envahissement local
• Métastases

Question 12

ATCD, Rx, Habitus : Dyspepsie foncitonnelle (2)

Answer 12

• Habitudes alimentaires
• Histoire de douleur constante ou passagère de 12 semaines par année, sans évidence de SCI

Question 13

PQRST : Dyspepsie foncitonnelle (3)

Answer 13

• Symptômes dyspeptiques : ballonnements, éructations, brûlement ou douleur épigastrique, nausées
• Aucun signal d’alarme
• Aucune évidence de SCI

Question 14

ATCD, Rx, Habitus : Intolérance (1)

Answer 14

Concordance des symptômes avec la consommation de certains aliments ou médicaments

Question 15

PQRST : Intolérance (1)

Answer 15

Symptômes dyspeptiques associés à la consommation de certains aliments ou médicaments

Question 16

PQRST : Spasme œsophagien (5)

Answer 16

• DRS ou dlr ou épigastrique d’apparition aigüe
• Peut irradier cou, dos, épaule
• Associé à sympt. dyspeptiques
• Peut être provoquée par stress émotionnel, déglutition de liquide ou d’aliment froids
• Parfois soulagée par TNT

Question 17

ATCD, Rx, Habitus : Gastrite (4)

Answer 17

• ATCD familiaux
• AINS, autres RX
• Alcool, tabagisme
• Radiothérapie

Question 18

PQRST : Gastrite (2)

Answer 18

• Dlr épigastrique associée à sympt. dyspeptiques
• No/Vo

Question 19

ATCD, Rx, Habitus : Néoplasie (Oesophage, estomac, vésicule biliaire, pancréas)

Answer 19

• OEsophage : Âge, sexe masculin, alcool, tabac
• Estomac : Âge, noir américain, H. pylori, mets fumés
• Vésicule biliaire : Âge, sexe féminin, cholécyt. chron.
• Pancréas : Âge, tabac, alimentation grasse, exposition professionnelle

Question 20

ATCD, Rx, Habitus : Cholélithiase (5)

Answer 20

Les cinq F (5F) :

• Family
• Fat
• Female
• Fertile
• Forty

Question 21

PQRST : Cholélithiase (6)

Answer 21

• Dlr en colique / constante
• Hypochondre droit
• Irradie épaule droite /région interscapulaire
• Dlr augmentée par respiration
• Surtout post-prandial, durée de moins de 4h
• No/Vo

Question 22

ATCD, Rx, Habitus : Pancréatite chronique

Answer 22

ATCD de pancréatite aigüe (alcool, cholélithiases)

Question 23

PQRST : Pancréatite chronique

Answer 23

• Dlr constante, intense
• Augmentée par décubitus dorsal; diminuée par position en chien de fusil ou penché vers l’avant
• Dlr épigastrique pouvant irradier aux hypochondres, au dos
• Ictère, dépression, cholestase, stéatorrhée, syndrome de malabsorption

Question 24

ATCD, Rx, Habitus : Dyspepsie médicamenteuse

Answer 24

Prise d’ASA, AINS, biphosphonates

Question 25

PQRST : Dyspepsie médicamenteuse

Answer 25

Symptômes dyspeptiques en relation avec la prise de médicaments

Question 26

Décrire les caractéristiques cliniques de la dyspepsie fonctionnelle.

Answer 26

• Dyspepsie constante ou récurrente de plus de 12 semaines (consécutives ou non) sans évidence de maladie d’origine organique, qui n’est pas associée à un syndrome du côlon irritable
• Diagnostic d’exclusion souvent posé par un gastro-entérologue après investigations approfondies.

Question 27

Nommez les symptômes et signes d’alarme de la dyspepsie (10)

Answer 27

• Âge > 50 ans
• Dysphagie / Odynophagie
• Symptômes B (fatigue, fièvre d’origine indéterminée, perte de poids, sudations nocturnes, anorexie)
• Anémie ferriprive (hypochrome, microcytaire) / Hémorragie digestive (méléna, rectorragies, hématémèse)
• Masse abdominale palpable / Nodule de Sr. Marie-Joseph / Tumeurs de Kruckenberg
• Foie irrégulier
• Ictère
• Adénopathies / Ganglion de Troisier (sus-claviculaire gauche)
• Vomissements persistants
• Douleur constante, persistante

Question 28

IN1-115 Prescrire et interpréter l’investigation pertinente de la dyspepsie.

Answer 28

• suspecté un syndrome coronarien aigu : service d’urgence pour un bilan sans délai + ECG + dosage des enzymes cardiaques sériques.
• symptômes chroniques non spécifiques : NFS (pour éliminer une anémie par perte sanguine digestive) + examens chimiques sanguins habituels.
  
  • Si résultats anormaux –> explorations supplémentaires (p. ex., imagerie, endoscopie)
• En raison du risque de cancer, les patients de > 55 ans et ceux présentant des signes d’alarme : endoscopie digestive haute.
• Chez le patient de < 55 ans ne signalant aucun signe d’alarme :
  
  • un traitement empirique pendant 2 à 4 semaines par un antisécrétoire, suivi d’une endoscopie en cas d’échec thérapeutique.
  • dépistage de l’infection par H. pylori par un test respiratoire à l’urée marquée au C14 ou un test fécal ( Infection par Helicobacter pylori : Tests non invasifs).
• manométrie œsophagienne et une pH-métrie : si les symptômes de reflux persistent après une endoscopie digestive haute et un traitement d’épreuve de 2 à 4 semaines par IPP

Question 29

Nommez les indications de l’endoscopie pour un problème de dyspepsie (4)

Answer 29

• Âge > 55 ans
• Signaux d’alarme
• Hémorragie digestive (hématémèse OU méléna = gastroscopie; rectorragies = colonoscopie)
• Complications de la dyspepsie

Question 30

IN1-117 Expliquer les principes de traitement (non pharmacologique et pharmacologique) de la dyspepsie.

Answer 30

• Les pathologies spécifiques sont traitées.
• Les patients qui n’ont pas d’anomalie objective –> suivi clinique et sont rassurés.
• Les symptômes traités : IPP, anti-H2 ou un agent cytoprotecteur.
• Les médicaments prokinétiques (p. ex., métoclopramide, érythromycine) administrés sous la forme d’une suspension peuvent également être essayés en cas de dyspepsie motrice.
• Cependant, il n’existe pas de preuve démontrant que le fait de cibler la classe thérapeutique proposée au patient en fonction du profil symptomatique (p. ex., reflux versus dyspepsie motrice) apporte un bénéfice.
• Le misoprostol et les anticholinergiques ne sont pas efficaces dans la dyspepsie fonctionnelle.
• Les médicaments qui modifient la perception sensorielle (p. ex., antidépresseurs tricycliques) peuvent être utiles.

Question 31

Nommez les causes de maladie peptique ulcéreuse (3)

Answer 31

• Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)
• Helicobacter pylori (95% ulcère duodénal et 80% ulcère gastrique)
• Acide

Question 32

Nommez les facteurs de risque de maladie peptique ulcéreuse (7)

Answer 32

• Tabagisme
• Alcool
• Stress physiologique important
• Hypersécrétion acide et diminution facteurs cytoprotection
• HLA-B25 / Groupe sanguin O / Race blanche (U. duodénal)
• Âge entre 55-65 ans (U. gastrique)
• Aliments irritants

Question 33

Quoi retrouver à l’anamnèse pour la maladie peptique ulcéreuse? (5)

Answer 33

• Brûlement épigastrique; irradie parfois au dos si atteinte de la paroi gastrique ou duodénale postérieure
• Douleur lorsque l’estomac est vide; réveille la nuit; 1h-3h après les repas (U. gastrique = plus précocément)
• Douleur soulagée par les antiacides
• Douleur soulagée par la nourriture (U. duodénal) OU empirée par la nourriture (U. gastrique)
• Dyspepsie (No/Vo isolés, éructations, ballonnements, anorexie)

Question 34

Quoi retrouver à l’examen physique pour la maladie peptique ulcéreuse? (4)

Answer 34

• Normal (le plus souvent)
• Pâleur si anémie (perforation)
• Sensibilité épigastrique à la palpation
• Méléna ou rectorragies possibles (perforation)

Question 35

IN1-233 Prescrire l’investigation pertinente de la maladie peptique ulcéreuse, incluant les tests non invasifs de recherche de l’Helicobacter pylori pour le diagnostic et pour le suivi au besoin.

Answer 35

• 1. Test sérologique ELISA (sérique, salivaire) :
  
  • Gold standard pour diagnostic initial
  • Détecte Ig si exposition à H. pylori
  • Inutile pour déterminer efficacité du traitement
• 2. Test respiratoire à l’urée marquée au C14 (Urée [C14] ! CO2 [C14] + NH3 ) :
  
  • Gold standard pour déterminer efficacité du traitement
  • Si H. pylori est éliminé, il n’y aura PAS de CO2 au C14 expiré par le patient

voir l’algorithme de la dyspepsie dans l’objectif du cancer gastrique

Question 36

IN1-234 Expliquer brièvement les différentes mesures thérapeutiques (pharmacologiques et non pharmacologiques) disponibles pour le traitement de la maladie peptique ulcéreuse.

Answer 36

1. Diminuer aliments qui provoquent la douleur; diminuer tabac; diminuer alcool; revoir utilité des AINS; gestion du stress; éviter de se coucher immédiatement après avoir mangé
2. Si H. pylori est détecté par ELISA : Trithérapie (IPP + Métronidazole + Clarithromycine) 7-14 jours
   
   • Suivi par test respiratoire à l’urée au C14
3. Antiacides pour diminuer les symptômes; Anti-H2 ; IPP (approche progressive)
   
   • Cytoprotecteurs au besoin (Sucralfate, Cytotec)
4. Chirurgie si complications majeures ou impossibilité d’exclure un cancer gastrique

Question 37

IN1-235 Décrire les principales complications de la maladie peptique ulcéreuse.

Answer 37

• Traitement médical inefficace/résistance
• Hémorragie (25%)a –> perforation
• Hématémèse
• Méléna
• Rectorragie si hémorragie de grand volume
• Si perforation
  
  • Douleursubite à l’iléus
  • Péritonite généralisée d’emblée

Question 38

IN1-291 Nommer les facteurs prédisposants du RGO (6)

Answer 38

1. Augmentation de la pression sur l’estomac : Obésité, grossesse, ascite, ceinture ou vêtements trop serrés
2. Diminution de pression du SOI (sphincter oesophagien inférieur) :
   
   • États ou maladies : Grossesse, sclérodermie, hormones sexuelles femelles,tabagisme
   • Rx relâchant le muscle lisse : Aminophylline, nitrates, bloquants Ca2+, barbituriques, diazépam, mépéridine
   • Aliments : Café, thé, chocolat, graisse, alcool, menthe
3. Suralimentation
4. Destruction du SOI (sphincter oesophagien inférieur) :
   
   • Résection chirurgicale, post-myotomie de Heller, post-dilatation pneumatique (ex. : achalasie, sténose)
5. Hypersécrétion acide (Zollinger-Ellison = gastrinome pancréatique = MEN type 1)
6. Gastroparésie :
   
   • Primaire
   • Secondaire : diabète, post-vagotomie, sténose pylorique

Question 39

Quelles sont les manifestations oesophagiennes du RGO à l’anmnèse? (5)

Answer 39

• Pyrosis (sensation de brûlement qui remonte derrière le sternum, DRS)
• Régurgitations (liquide amer dans la bouche, sans effort de vomissement)
• Douleur thoracique non-cardiaque
• Hypersalivation
• Dyspepsie

Question 40

Quelles sont les manifestations extra-oesophagiennes du RGO à l’anmnèse? (7)

Answer 40

• Toux chronique
• Voix enroue au réveil
• Pneumonies d’aspiration récidiventes
• Asthme nocturne non-allergique
• Perte de l’émail des dents
• Pharyngite chronique
• Hoquet chronique

Question 41

Quoi retrouver à l’examen physique pour RGO? (7)

Answer 41

• Normal la plupart du temps
• Signes vitaux normaux
• Patient se positionne assis
• Perte émail des dents
• Halitose
• Toux, racler la gorge
• Symptômes reproduits par le décubitus dorsal

Question 42

IN1-293 Expliquer les différents traitements disponibles pour le RGO (mesures non pharmacologiques et pharmacologiques). (6)

Answer 42

• Élever la tête du lit de 10-15 cm; perdre du poids; éviter aliments irritants et qui diminuent le tonus du SOI, éviter les repas surchargés, diminuer tabac, diminuer Rx qui diminuent le tonus du SOI
• Antiacides pour soulager les symptômes (ne guérissent PAS l’oesophagite peptique)
• Anti-H2 (à utiliser pour le RGO léger sans signaux d’alarme)
• IPP (traitement de choix, efficaces pour soulager le reflux, guérir l’oesophagite; utilisation à long terme sans danger; traitement de choix pour l’oesophage de Barrett)
• Agents prokinétiques prn (pour augmenter le tonus du SOI; pas vraiment efficaces)
• Chirurgie par fundoplication de Nissen ou Toupet par laparoscopie (si échec aux Rx ou comme alternative au traitement médicamenteux à long terme)

Question 43

IN1-294 Décrire les principales complications du RGO.

Answer 43

• Manifestations extra-oesophagiennes (toux, pneumonies d’aspiration, asthme nocturne non allergique, pharyngite chronique)
• Oesophagite peptique (peut évoluer vers la fibrose et la sténose peptique; peut évoluer vers l’oesophage de Barrett)
• Sténose peptique
• Hémorragie (complication rare de l’oesophagite peptique; peut se présenter comme symptôme initial du RGO; anémie ferriprive)
• Perforation (complication rare de l’oesophagite peptique)
• Œsophage de Barrett
• Adénocarcinome oesophagien

Question 44

De façon générale, les néoplasmes malins peuvent suivre quatre voies d’essaimage conduisant éventuellement à la formation de métastases.

Nommez les.

Answer 44

• Extension directe
• Essaimage d’une cavité corporelle
• Dissémination lymphatique
• Dissémination hématogène

Question 45

Décrire : Extension directe

Answer 45

• tout néoplasme malin peut progresser localement en infiltrant les tissus avoisinants.
• Selon l’organe dans lequel siège la tumeur, l’extension locale peut avoir des répercussions cliniques significatives lorsque l’infiltration s’étend à un organe ou tissu d’importance (par exemple, un carcinome pulmonaire envahissant les gros vaisseaux du médiastin).
• Cette infiltration peut se faire en envahissant de proche en proche les tissus avoisinants ou parfois les cellules néoplasiques suivent un trajet anatomique normal comme par exemple la gaine qui entoure les nerfs (par exemple le carcinome adénoïde-kystique des glandes salivaires qui est bien connu pour donner ce type d’essaimage).

Question 46

Décrire : Essaimage d’une cavité corporelle

Answer 46

• survient lorsque des cellules malignes infiltrent les tissus et pénètrent dans une cavité corporelle ouverte.
• La plus fréquente est la cavité abdominale mais toute autre cavité peut être envahie.
• On parle des cavités pleurales, péricardique, sous-arachnoïdienne et articulaires.
• L’adénocarcinome de l’estomac peut à l’occasion être responsable d’une « carcinomatose péritonéale ».

Question 47

Décrire : Dissémination lymphatique

Answer 47

• le transport des cellules néoplasiques malignes par les vaisseaux lymphatiques est la voie la plus fréquente de la dissémination initiale des carcinomes.
• beaucoup moins fréquente pour les sarcomes.
• conduit à la formation de métastases dans les ganglions lymphatiques, d’abord localement mais pouvant s’étendre aux ganglions lymphatiques régionaux et même plus à distance suivant ainsi le cheminement ordonné de la circulation lymphatique.
• Cette connaissance a permis le développement de la chirurgie du « ganglion sentinelle » pour divers cancers.

Question 48

Décrire : Dissémination hématogène

Answer 48

• relativement fréquente pour les carcinomes mais constitue la voie privilégiée des sarcomes.
• Les veines sont de loin les vaisseaux les plus fréquemment touchés puisque la composition tissulaire des artères permet une certaine résistance à leur infiltration par les cellules néoplasiques.
• Bien que plusieurs organes puissent ainsi être le site de métastases par la dissémination hématogène, le foie et le poumon sont les deux organes les plus fréquemment atteints.