Rak wargi Flashcards
Warstwy wargi:
- zewnętrzna = skórna
- środkowa / pośrednia = czerwień wargowa
- wewnętrzna / smuga przejściowa / warstwa Kleina = bł śluz
Jaki rodzaj raka może się rozwinąć w części wewn wargi?
rak z drobnych gruczołów ślinowych
Jakie mięśnie odpowiadają za ruch wargi dolnej?
- m okrężny ust (zrąb wargi)
- m policzkowy
- m dźwigacz kąta ust
- m obniżacz kąta ust
- m jarzmowy
- m śmiechowy
- m bródkowy
- m obniżacz wargi dolnej
Jaki rodzaj raka może się rozwinąć w części środkowej wargi?
rak kolczystokomórkowy wargi
Warga dolna - unaczynienie tętnicze:
- tt wargowe dolne ← tt policzkowe ← tt twarzowe
- gałązki tt bródkowych
Warga dolna - odpływ krwi:
żż wargowe → żż twarzowe
Warga dolna - spływ chłonki:
do węzłów chłonnych podbródkowych i podżuchwowych
Pierwsza stacja węzłowa w trakcie przerzutowania raka wargi dolnej:
ww chłonne p-bódkowe i p-żuchwowe
Warga dolna - unerwienie ruchowe:
gałązki brzeżne żuchwy nn twarzowych
Warga dolna - unerwienie czuciowe:
nn bródkowe ← (końcowe gałęzie) nn zębodołowe dolne ← nn V3 = nn żuchwowe
Rak wargi - charakterystyka:
- najczęściej płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy; zwykle rogowaciejący, wysoko- lub średniozróżnicowany
- głównie mężczyźni (95%) 60. - 80. rż
- czynniki karcinogenne: palenie tytoniu, picie wysokoprocentowego alkoholu, ekspozycja na promieniowanie UV (w tym słoneczne)
- brodawczakowatość czerwieni wargowej i nawracające infekcje wirusem opryszczki zwykłej predysponują do rozwoju raka wargi dolnej oraz przejścia jego postaci przedinwazyjnej w inwazyjną
- rozwija się de novo lub (częściej) na podłożu zmian potencjalnie złośliwych (leukoplakia, hyperkeratoza, erytroplakia, róg skórny)
- rozwija się wolno
- w miarę wzrostu nacieka: skórę wargi i bródki, błonę śluzową przedsionka JU i policzka, dziąsło dolne i trzon żuchwy
- prawie zawsze daje przerzuty: ww podbródkowe (w pierwszej kolejności, węzeł wartownik) → ww podżuchwowe, ww głębokie górnego poziomu szyi (zwykle po stronie zmiany, ale wystąpienie przerzutów po stronie przeciwnej wymaga obustronnej operacji na ukł chłonnym)
- rokowanie: pomyślne, ok. 80% wyleczeń bezwzględnych
Jakie rodzaje raka mogą rozwijać się w obrębie wargi dolnej?
• rak płaskonabłonkowy (najczęściej)
nowotwory śliniankopochodne:
• rak gruczołowato-torbielowaty (dawniej zwany oblakiem)
• rak śluzowonaskórkowy (guz Stewarta)
• rak zrazikowokomórkowy
• Merkel cell carcinoma (rak rozwijający się z komórek Merkla)
Rak wargi - symptomatologia:
- lokalizacja: w obrębie czerwieni wargowej, miedzy linią pośrodkową a kątem ust (najcz. warga dolna)
- postać kliniczna: guzek pokryty rogowaciejącymi tarczkami lub owrzodzenie pokryte surowiczym strupem, czasem kontaktowo krwawiące
- częściej postać endofityczna = wrzodziejąca; rzadziej egzofityczna lub brodawkowata
- zmiany nie zawsze są bolesne, przez co pacjenci zgłaszają się późno do leczenia
- może być poprzedzony długoletnim występowaniem powierzchownych nadżerek, pokrytych strupem lub szczelinowatych pęknięć i przeczosów, okresowo krwawiących
Zmiany potencjalnie złośliwe, które mogą występować na wardze:
- leukoplakia = rogowacenie białe
- hyperkeratoza
- erytroplakia
- róg skórny
rzadziej - zapalenia przewlekłe: • gruczołowe • nadżerkowe Manganottiego • brodawkowate • ograniczone rogowaciejące Maskillejsona • słoneczne • śródmiąższowe = kiłowe
Zmiany potencjalnie złośliwe wargi dolnej - leczenie:
chirurgiczne wycięcie czerwieni wargowej
Klasyfikacja TNM - rak wargi:
TX- nie mozna ocenić guza perwotnego
T0- nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis- rak przedinwazyjny
T1- guz o średnicy do 2cm
T2- guz o średnicy 2-4 cm w największym wymiarze
T3- guz o średnicy >4 cm w największym wymiarze
T4- guz nacieka otoczenie: kość, język, skórę szyi
NX- nie można ocenić okolicznych ww chł
N0- nie stwierdza się przerzutów nowotworowych w okolicznych ww chł
N1- przerzut nowotworowy w jednym z okolicznych ww chł po tej samej stronie, co guz pierwotny, o średnicy <3cm w największym wymiarze
N2a- przerzut w pojedyńczym w chł po tej samej stronie, co guz pierwotny, o średnicy 3-6 cm w największym wymiarze
N2b- przerzuty w ww chł po tej samej stronie, co guz, żaden nie przekracza średnicy 6 cm
N2c- przerzuty obutsronne albo po przeciwnej stronie od guza pierwotnego, żaden nie przekracza średnicy 6 cm
N3- przerzut w w chł o średnicy > 6 cm w największym wymiarze
MX- nie mozna ocenić przerzutów odległych
M0- nie stwierdza się przerzutów odległych
M1- stwierdza się przerzuty odległe
Rak wargi - diagno:
- Wywiad
- Badanie przedmiotowe
- Weryfikacja histologiczna
- Badania immunohistochemiczne - trudniejsze przypadki
- Oznaczenie poziomu markerów nowotworowych - trudniejsze przypadki
- USG (ocena węzłów) z ewentualną BACC= biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (ocena wezłów małych i głębiej położonych) lub TK
- bad dodatkowe: RTG klatki piersiowej (wykluczenie przerzutów odległych do płuc); ocena narządów miąższowych jamy brzusznej za pomocą USG
Rak wargi - leczenie z wyboru:
leczenie chiru lub skojarzone z uzupełniającym napromieniamiem
Rak wargi - leczenie chiru:
wycięcie guza pierwotnego + elektywna obustronna operacja nadgnykowa (I poziom wezłowy) - możliwość przerzutów ukrytych
- N1/N2 → obustronna operacja nadgnykowa (I poziom)/ nadłopatkowo- gnykowa (I-III poziom)
- N3 (ww chł powiększone, ruchome)→ zmodyfikowana obustronna operacja szyjna/ operacja Crile’a po str nb zaawansowanych zmian węzłowych z kolateralną operacją czynnościową
Rak wargi - wskazania do radioterapii uzupełniającej:
- potwierdzony mikroskopowo dyspersyjny charakter wzrostu guza
- mikroskopowa nieradykalność chirurgiczna, jeżeli brak technicznych możliwości poszerzenia zabiegu
- chory nie wyraża zgody na dalsze leczenie chiru
- zatory z komórek raka w świetle naczyń
- perineuralne (wzdłuż włókien nerwowych) szerzenie się
- co najmniej 3 przerzuty w ww chłonnych oraz każdy przerzut nacieka poza torebkę
Regiony węzłów chłonnych szyi:
I - węzły podbródkowe i podżuchwowe
II - węzły szyjne górne
III - wezły szyjne środkowe
IV - wezły szyjne dolne
V - węzły trójkąta bocznego
VI - węzły przedkrtaniowe, przytchawicze i okołotchawicze
Cel chirurgicznej rekonstrukcji wargi:
odtworzenie ciągłości m. okrężnego ust, czerwieni wargowej, bł. śluzowej i skóry
optymalna rekonstrukcja warg powinna zapewnić jej czynnościową sprawność, zachowanie czucia i estetyczny wygląd
Rodzaje osiąganych symetrii po operacjach rekonstrukcyjnych w zależności od umiejscowienia raka wargi:
Guz umiejscowiony pośrodkowo → symetria spoczynkowa i czynnościowa; prawidłowe czucie, domykalność szpary ustnej i jej prawidłowa szerokość gwarantują dobry wynik czynnościowy i estetyczny
Guz umiejscowiony w bocznej części wargi dolnej → symetria statyczna; asymetria czynnościowa wiąże się z utratą funkcji wyciętych mięśni obniżających wargę dolną i kąt ust
Rak wargi - leczenie rekonstrukcyjne - metody:
• Guz <1/3 długości wargi dolnej (wraz z marginesem tkanek makroskopowo niezmienionych) → zmianę wycina się bez rekonstrukcji sposobem W-Y (zmiana na środku) lub metodą McIntosha (jak piorun - zmiana na boku)
Nie powinno się wykorzystywać natomiast V plastyki ze względu na klinowy kształt wycięcia z zawężaniem bezpiecznego marginesu w głębi tkanek; ta metoda może być wykorzystana do wycięcia zmian niezłośliwych.
- Guz (ubytek tk. po wycięciu guza) >1/3 długości wargi wymaga jednoczesnego leczenia odtwórczego z wykorzystaniem plastyki miejscowej, płatów z sąsiedztwa, płatów odległych lub wolnych płatów, unaczynionych przez zespolenia mikronaczyniowe
- Guz <2/3 długości wargi położony centralnie → płaty z sąsiedztwa, które dzięki zachowanym gałązkom nerwu bródkowego gwarantują po przemieszczeniu prawidłowe czucie w odtworzonej wardze.
Np. metoda Karapandzica - wytworzone symetrycznie w fałdach nosowo-wargowych płaty zawierają wszystkie warstwy, również mięśniową, a poza tym naczynia i nerwy. Szerokość płatów jest równa wysokości powstałego ubytku. Po wykonaniu cięcia skórnego dalsze preparowanie następuje ,,na tępo”, z wyosobnieniem pęczka naczyniowo-nerwowego, zawierającego tętnicę wargową i obwodową gałązkę nerwu bródkowego. Po uwolnieniu płatów zawierają one fałdy nosowo-wargowe, przyspoidłową część z wrzecionem mięśniowym i spoidło warg oraz obwodową część wargi dolnej. Wynik czynnościowy i estetyczny leczenia jest szczególnie dobry. Zabezpiecza również chorych przed powstawaniem wtórnych zmian potencjalnie złośliwych na podłożu urazów mechanicznych i termicznych w wyniku niedoczulicy wargi.
Przy wykorzystaniu tej metody w chirurgii odtwórczej ubytków >1/2 długości wargi obserwuje się miernego stopnia mikrostomia (małe uste), którą można zlikwidować w drugim etapie poprzez obustronną komisurotomię (przecięcie w kącikach ust???)
• Ubytek >2/3 długości wargi → wykorzystuje się nadmiar skóry policzków i fałdów nosowo-wargowych
Np. metoda Bernarda, w której po przecięciu obustronnym spoidła warg wytwarza się poziome płaty policzkowe i po przemieszczeniu przyśrodkowym zszywa się je warstwowo.
Modyfikacja Webstera: nadmiar skóry w fałdzie nosowo-wargowym wycina się w postaci trójkątów z podstawą skierowaną ku dołowi. Z błony śluzowej policzka, w miejscu wyciętej skóry, wytwarza się płaty, które wywinięte na zewnątrz odtwarzają czerwień wargową.
metoda Rutkowskiego - metoda oparta na przesunięciu płatów horyzontalnych
- W metodzie Brunsa-Szymanowskiego wykorzystuje się obustronnie wytworzone pionowe płaty skórno-mięśniowo-śluzówkowe, które po zrotowaniu o 90º odtwarzają wargę.
- Metoda Diffenbacha wymaga poprzecznego przecięcia spoidła i policzka na pełną grubość; przesunięty płat wszywa się w ubytek. Czerwień wargowa odtwarzana jest przez płaty śluzówkowe z policzków. Łoże płata zszywa się po uwolnieniu brzegów. Głębokie cięcia poziome, pionowe lub ukośne, biegnące przez wszystkie warstwy policzka, niszczą gałązki nerwu twarzowego, mięśnie mimiczne i gałązki czuciowe nerwu trójdzielnego. Wytworzona warga jest sztywna i wykazuje tendencje do wwijania się do jamy ustnej (zmniejszenie wymiaru pionowego wargi dolnej), co przy dodatkowym braku czucia doprowadza do rozszczelnienia szpary ustnej.
- W metodzie Gilliesa i metodzie McGregora przy wytwarzaniu płatów policzkowych w okolicy spoidła warg zaoszczędza się wrzeciono mięśniowe, a także samo spoidło oraz naczynia i nerwy.
- Guz zajmuje wyłącznie czerwień wargową i nie nacieka części skórnej wargi → metoda płata językowego
- Guz naciekający całą wargę dolną i kość żuchwy → radykalne wycięcie + resekcja odcinka bródkowego + wycięcie ukł. chł. (trudności w oddychaniu, połykaniu, mowie - uszkodzenie mechanizmu wieszadłowego krtani, kości gnykowej i języka z powodu przecięcia wielu nerwów czuciowych i ruchowych) → rekonstrukcji płatami z sąsiedztwa (czołowo-skroniowy, dwuszypułowy przyłbicowy, podbródkowo-szyjny), odległymi (piersiowo-barkowy Bakamjiana, wyspowy na mięśniu piersiowym większym), wędrującymi (cylindryczne Fiłatowa-Gilliesa) lub unaczynionymi mikrochirurgicznie (płaty wolne); w zależności od potrzeb, zastosowanie znajdują płaty prefabrykowane (np. wypodszewkowane płaty czołowe lub piersiowo-barkowe), płaty zdwojone (np. przyłbicowy) lub techniki wykorzystujące kilka płatów w różnych kombinacjach (np. podbródkowo-szyjny i językowy)
Rekonstrukcja odcinka bródkowego żuchwy:
- Najlepszą metodą rekonstrukcji odcinka bródkowego żuchwy jest przeszczep mikronaczyniowy kości strzałkowej, który po wypreparowaniu poddawany jest osteotomii podokostnowej z następowym zespoleniem odłamów minipłytkami. Po wprowadzeniu w ubytek, dzięki wytworzonej mikroanastomozie, gojenie dokonuje się tak jak w złamaniach, w związku z biowitalnością odtworzonego fragmentu. Stwarza to możliwość pełnej rehabilitacji układu stomatognatycznego po osteintegracji implantów zębowych, wprowadzonych do przeszczepu jednoczasowo lub w sposób odroczony.
- Autogenny przeszczep kości (np. z talerza kości biodrowej) - wymaga rozkawałkowania i wymodelowania przeszczepu z unieruchomieniem poszczególnych fragmentów za pomocą tytanowych mini- lub makropłytek; przeszczep taki, jako biostatyczny, często ulega wchłonięciu
- Allogeniczny (z banku tkanek) = preparaty kości długich lub żuchwy sterylizowanych radiacyjnie i głęboko mrożonych - kontakt z niejałowym środowiskiem jamy ustnej, w >60% ulegają obnażeniu i sekwestracji (oddzielenie fragmentów kości, które są pozbawione unaczynienia)
- Ksenogenne przeszczepy transgeniczne - aktualnie są prowadzone badania doświadczalne nad transgenezą u świń
- Wszczepy metalowe - u chorych w złym stanie ogólnym oraz w przypadkach wątpliwej doszczętności operacji. Pomimo biozgodności tytanu, z którego są wykonane, bardzo często ulegają obnażeniu wewnątrz- lub zewnątrzustnemu
Rak wargi - leczenie niechiru:
- Radioterapia
- brachyterapia (umieszczenie źródła promieniowania w guzie lub jego sąsiedztwie) - T1 (Ir-192) / T2,T3 (brachyterapia śródtkankowa)
- teleradioterapia (napromienianie z pól zęwnętrznych) - nawet u T4
- radioterapia paliatywna - leczenie zmian nieoperacyjnych
7- 10% po leczeniu: ubytki czerwieni wargowej / martwica popromienna żuchwy.
Stała utrata śliny spowodowana przez niedomykalność szpary ustnej → dysjonia (zagrożenie życia)
Niewyleczenie / wznowa po radioterapii → utrudniona ocena makroskopowa doszczętoności śródoperacyjnej ze wzg na stwardnienie i zbliznowacenie tkanek. - Kriodestrukcja- kontrolowane niszczenie tkanek przy wykorzystaniu cieczy kriogenicznych.
Metody: kontaktowa/ nastrykowa
W postaciach: Tis, gdy <1/2 długości wargi / T1, gdy <0,5 cm o ściśle powierzchownym typie wzrostu - Terapia fotodynamiczna (PDP)- zniszczenie komórek guza poprzez naświetlanie guza światłem o odp długości fali w dawce 20 J/cm2 przez 3- 30 min po wcześniejszym podaniu dożylnym subst światłouczulajacych (psolareny, fotosensibilatory).
Techniki: endosokopowa/ sródtkankowa
Rezultat destrukcyjny po 4-12 tyg w przypadku 60- 80% guzów
Rak wargi - badania kontrolne:
- co miesiąc → do 6 msc po zabiegu operacyjnym
- co 2 msc → do 12 msc
- co 3 msc → do 24 msc
- co 6 msc → do końca życia
Należy zwracać szczególną uwagę na mozliwość wystąpienia drugiego metachronicznego ogniska nowotworu w obrębie głowy i szyi oraz ukł. oddechowym. U chorych wyleczonych prawdopodobieństwo wystąpienia drugiego nowotowru jest wyższe
