Egzamin Flashcards
Szczelina oczodołowa górna - komunikacja:
komunikacja oczodołu z dołem środkowym czaszki
Szczelina oczodołowa górna - zawartość:
- n. oczny V1
- n. okoruchowy III
- n. bloczkowy IV
- n. odwodzący VI
- ż. oczna górna
- gał. górna żyły ocznej dolnej
- gał. oczodołowa t. oponowej środkowej
- wł. współczulne ze splotu jamistego
ZESPÓŁ SZCZELINY OCZODOŁOWEJ GÓRNEJ - przyczyna, objawy, rozpoznanie i leczenie:
Przyczyna: urazowe uszkodzenie zawartości szczeliny lub wzrost ciśnienia (krwiak, tętniak, przemieszczenie odłamu kostnego, naciek zapalny)
Objawy:
• mydriasis – rozszerzenie źrenicy; źrenica sztywna, nie reaguje na światło nadmierne, nieadekwatne do oświetlenia rozszerzenie źrenic
• ptosis - opadanie powieki
• ophthalmoplegia – porażenie mięśni gałkoruchowych
• exophtalmus = wytrzeszcz (łac. exophthalmus) – wysadzenie gałki ocznej ku przodowi wskutek zmniejszenia pojemności oczodołu lub zwiększenia jego zawartości
• zaburzenia czucia w obszarze zaopatrywanym przez trzy gałęzie końcowe n. V1: n nosowo-rzęskowy, n łzowy, n czołowy
• głęboki ból w oczodole
• zniesienie odruchu rogówkowego
*chiru wykład: diplopia
Rozpoznanie: objawy klinicze, rtg - zdjęcia poszerzone i TK oczodołów
Badanie TK w protokole politrauma jest podstawowym działaniem diagnostycznym w przypadku urazu wielonarządowego. Warto też zrobić OPG i Watersa i P-A
Leczenie: odbarczenie – cięcie w łuku brwiowym (po wykluczeniu przyczyny pochodzenia centralnego – ophtalmolegia)
- wykład chiru: podobne objawy: zakrzep zatoki jamistej
zespół stożka/szczytu oczodołowego:
do objawów zespołu szczeliny oczodołowej górnej dochodzi upośledzenie ostrości wzroku lub jednostronna ślepota (uszkodzenie obejmuje szcz. ocz.g. + kanał lub/i n.II)
Rozpoznanie: objawy kliniczne, radiologiczne - poszerzone na oczodoły, celowane na kanał nerwu wzrokowego i KT
Leczenie: odbarczenie szczeliny oczodołowej górnej i kanału nerwu II
Szczelina oczodołowa górna - ograniczenia:
od góry: skrzydło mniejsze kości klinowej
od dołu: skrzydło większe kości klinowej
przyśrodkowo: trzon kości klinowej
Złamanie typu Le Fort I:
przyczyna: uraz na poziomie wargi górnej, działający na szczękę od przodu do tyłu
• jednostronne/obustronne – flotujące podniebienie przy obustronnym
przebieg: brzeg dna nosa — zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej — guz szczęki, guz odłamuje się od wyrostka skrzydłowatego lub łamie się wraz z nim, zawsze też ulega złamaniu blaszka pionowa kości podniebiennej tuż przy blaszce poziomej, jeśli obustronne złamanie zawsze przegroda nosa się też łamie
objawy: wydłużenie odcinka nosowo-bródkowego, obrzęk twarzy (głównie wargi górnej, policzków), zaburzenia zwarcia, wylewy krwawe podśluzówkowe w górnym sklepieniu przedsionka jamy ustnej, krwawienie z nosa lub skrzepy krwi w przewodach nosowych, uczucie drętwienia zębów górnych, patologiczna ruchomość odłamanego wyrostka zębodołowego szczęk wraz z podniebieniem
leczenie ortopedyczne: doraźne, operacyjne, nastawienie odłamów, unieruchomienie płytkami;
a. duże ubytki zębowe: monoblok plus funda gipsowa (szyna Gunninga, szyna Porta)
b. przy znacznych przemieszczeniach odłamów: operacyjne unieruchomienie szczęk sposobem Adamsa – Adams niski – szyna nazębna górna lub płytka podniebienna przymocowana ligaturą stalową do dolnego brzegu oczodołu lub do trzonu kości jarzmowej lub zawiesza się na łuku jarzmowym, unieruchomienie na około 4 tygodnie
c. aktualnie: osteosynteza płytkowa 2x grzebień jarzmowo-zębodołowy, 2x otwór gruszkowaty po bokach
ZŁAMANIE Typu le FORT II:
złamanie piramidowe, flotująca szczęka
- uraz na środkową część masywu kostnego szczęki (z przodu i góry do dołu i tyłu)
- izolowany lub z innymi złamaniami kości twarzy
- przebieg linii złamania (wielokierunkowy):
szew czołowo-nosowy i czołowo-szczękowy – przyśr. ściana oczodołu – k. łzowa – szczelina oczodołowa dolna – dolny brzeg oczodołu (w okol. szwu jarzm-szcz) – przednia śc szczęki –(omija otwór podoczodołowy) – przecina grzebień jarzmowo-zębodołowy – guz szczęki – wyrostki skrzydłowate k. klinowej - obustronne
- towarzyszy mu pionowe złamanie przegrody nosa
- odłam zawiera: obie szczęki, kości nosa, małżowinę nosową dolną, kości łzowe, kości podniebienne, części blaszki pionowej kości sitowej oraz część wyrostków skrzydłowatych kości klinowej
- objawy: wydłużenie środkowego odcinka twarzy, rozległy obrzęk w okolicy nasady nosa, powiek, okolicy podoczodołowej i jarzmowej, wylew krwawe „okularowe” obu oczu (powiekowe i podspojówkowe) oraz podśluzówkowe w okolicy grzebienia jarzmowo – zębodołowego, krwawienie z nosa lub skrzepy krwi w przewodach nosowych oraz w gardle (na tylnej ścianie) zaburzenia zgryzowe.
Wyciek surowiczo – krwisty może sugerować złamanie podstawy czaszki – dołu przedniego z płynotokiem nosowym.
Może być łzawienie (ucisk przewodów nosowo-łzowych)
Odma podskórna: jest częstym objawem towarzyszącym złamaniom szczęki i umiejscawia się przeważnie w powiekach górnych i dolnych, w okolicy nasady nosa, czoła i policzków.
Ruchomość odłamanych szczęk (przy dociskaniu do góry „skracanie” nosa)
Rozpoznanie: w/wymienione objawy, schodki kostne na dolnych brzegach oczodołów oraz na grzebieniach jarzmowo-zębodołowych (bolesność uciskowa)
- badanie RTG: przeglądowe twarzoczaszki, półosiowe czaszki, poszerzone oczodołów i zatok szczękowych, TK
- leczenie: Adams średni, podwieszenie masywu szczękowego na bocznych brzegach oczodołu
Gdzie płytki w osteosyntezie
1) grzebien jarzmowo-zębodolowy,
2) szew jarzmowo-szczekowy i
3) szew nosowo-czolowy)
!!! Na zdjęciu półosiowym czaszki zaobserwujemy schodek na grzebieniu jarzmowo-zębodołowym!
Drugie schodki to schodki kostne na dolnym brzegu oczodołu
Krwiaki okularowe:
Krwiaki okularowe = oczy szopa mogą świadczyć o:
- złamaniu w dole przednim czaszki,
- złamaniu nasady nosa
- LeFort II lub III;
to zasinienia okolic oczodołów powstałe na skutek przerwania ciągłości naczyń krwionośnych podczas urazu lub na skutek stanu chorobowego, towarzyszy mu opuchnięcie powiek, ból gałek ocznych, opadanie powieki
przyczyny: złamanie podstawy czaszki, choć siniaki mogą pojawić się także w przebiegu choroby nowotworowej
niepowikłany objaw okularowy utrzymuje się do 14 dni
leczenie jest zależne od przyczyny
Zarówno w Le Forcie I i II objawami w jamie ustnej są:
- krwiaki podśluzówkowe
- przemieszczenie masywu do dołu i tyłu = wydłużony odcinek twarzy + zaburzenia zwarciowo-zgryzowe ⇒ zgryz otwarty lub pseudoprogenia
ZŁAMANIE LE FORT III:
złamanie szczękowo-oczodołowo-jarzmowe = flotująca twarz
• połączone ze złamaniem przedniego dołu czaszki (podstawy czaszki)
przyczyna: siła od góry i przodu do dołu i tyłu (w wypadkach komunikacyjnych)
przebieg: szew czołowo-nosowy i czołowo-szczękowy (nasada nosa) – przyśr śc oczodołu – k. łzowa – szczelina oczodołowa dolna – boczna ściana oczodołu – szew jarzmowo-czołowy – łuk jarzmowy – wyrostek skrzydłowaty kości klinowej
- Zawsze odłamaniu ulega przegroda nosa.
Odłamanie masywu szczękowo-nosowo-jarzmowego od podstawy czaszki - rozdzielenie twarzoczaszki od mózgoczaszki (w obrębie dołu przedniego)
- Odłam zawiera: szczęki, kości nosa, łzowe, dna oczodołów, kości jarzmowe, część kości klinowych, kości podniebienne, cz. blaszki pionowej kości sitowej, obie małż nos dolne
Przemieszenie odłamu kostnego powstaje pod wpływem działania urazu, ciężaru oraz działania mięśni żwaczy i skrzydłowych przyśrodkowych do dołu i ku tyłowi
Obfite krwawienie + przemieszczenie odłamu à niedrożność górnych dróg oddechowych
Objawy i rozpoznanie jak Le FORT II, bardziej nasilone i częściej płynotok nosowy
Diagnozowanie płynu mózgowo-rdzeniowego: wykrycie glukozy (mało wiarygodne, ale tanie i można robić-taki gruby test przesiewowy); beta-transferyna- najbardziej swoisty i czuły parametr występujący tylko w płynie mózgowo-rdzeniowym, ciele szklistym oka i perylimfie, ale mega drogi i rzadko się robi…
Leczenie: Antybiotykoterapia o szerokim spektrum, obserwacja, Adams wysoki (dostęp przezspojówkowy od łuku brwiowego) – podwieszenie masywu szczękowego na górnych brzegach oczodołów, powyżej szwu jarzmowo-czołowego
Przy utrzymującym się płynotoku: zamknięcie przetoki płynowej (kraniotomia czołowa i plastyka opony twardej na oddziale neurotraumatologii)
CZYRAK (furunculus):
- ostry stan zapalny skóry, którego punktem wyjścia jest mieszek włosowy zakażony najczęściej gronkowcem złocistym
- wrota zakażenia: uszkodzony naskórek
- najgroźniejszy dla zdrowia/życia czyrak rozwijający się w środkowym piętrze twarzy (nos, warga górna) bowiem z tego obszaru krew żylna spływa do zatoki jamistej przez żyłę kątową (vena angularis) - brak zastawek! ⇒ powikłania bakteryjno – zakrzepowe w jamie czaszki ⇒ zakrzepowe zapalenie żył twarzy i zatoki jamistej, ropowica oczodołu, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz mózgu, ropnie przerzutowe (np. płuca)
Ze względu na liczbę ognisk i ich rozmieszczenie wyróżnia się:
- czyraka pojedynczego (furunculus)
- czyraka gromadnego = czyrak mnogi – carbonculus – kilka mieszków włosowych zwykle na karku
- czyraczność = furunculosis – powtarzające się czyraki – wskazują na zmniejszoną odporność chorego i występuja najczęściej u chorych na cukrzycę ( jako pierwszy objaw) - leczenie: cięcia krzyżowe, seton gazowy
Leczenie: antybiotyk amoksy+ kwas klawulanowy lub ampi+sulbaktam+ hospitalizacja. Rozważyć podwiązanie żyły kątowej lub twarzowej, wygniatanie zabronione
1) naciek-> leczenie p/bakteryjne, miejscowo etakrydyna, Nie maść ichtiolowa
2) krosta-> ścięcie
3) czop-> nacięcie, usunięcie (łyżeczkowanie), sączek
Do wystąpienia czyraka predysponują:
- niedobory witaminowe (gł. Wit. C)
- cukrzyca
- niedobory immunologiczne
- choroby wyniszczające
Powikłania miejscowe (gdy źle leczony):
- ropień
- ropowica oczodołu
- ropne zap. ww. chłonnych
- zap. kości przez ciągłość lub krwioobiegiem
Powikłania ogólne:
- zap. zatoki jamistej
- zap. opon mózgowo-rdzeniowych ropne
- ropnie przerzutowe do płuc i wątroby
- posocznica
- posocznico-ropnica
- wstrząs septyczny
Leczenie – ogólne zasady: wygniatanie zabronione!
1) Czyrak środkowego piętra ⇒ bezwzględne wskazanie do hospitalizacji
2) Wskazane jest jak najszybsze wdrożenie leczenia p/bakteryjnego na początku antybiotyk o szerokim spektrum (taki, który będzie działał na gronkowce, bo wytwarzają one beta-laktamazy ⇒ amoksycylina z kwasem klawulanowym lub ampicylina z sulbaktamem) a później celowanym (jak mamy już antybiogram)
3) Leczenie chirurgiczne to metoda z wyboru
CZYRAK GROMADNY (carbunculus):
- Zwykle tworzy się w fazie krosty
- Szerokie krzyżowe nacięcie i wyłyżeczkowanie tkanek martwych. Jamę pooperacyjną odsłania się przez rozchylenia brzegów skóry i wypełnia sączkiem gazowym nasączonym jodoformem i wazeliną.
Dodatkowo stosuje się leczenie powodujące wzrost odporności chorych w celu zapobiegania nawrotom (leczenie bodźcowe Biostyminą, szczepionka wg Delbeta, dożylne wlewy wit. C)
W nawracających czyrakach i w czyraczności należy rozważyć diagnostykę w kierunku cukrzycy i niedoczynności tarczycy. Giełda – jeszcze przeciwzakrzepowe.
W razie skłonności do rozprzestrzeniania się zakażenia wykonywane jest podwiązanie żyły kątowej twarzy.
Fazy tworzenia czyraka:
Fazy tworzenia się czyraka:
1) NACIEK
2) KROSTA: powstaje gdy dochodzi do rozpadu tk. okolicznych pod wpływem enzymów bakteryjnych i ich ograniczenia w-wą martwych komórek tworzących specyficzną ścianę
3) CZOP MARTWICZY: powstaje przy dalszym rozpadzie tk. i pęknięciu krosty
CZYRAK W FAZIE NACIEKU:
I etap to leczenie zachowawcze okładami o działaniu antyseptycznym, np. Riwanol 1:1000 (jest to mleczan etakrydyny jednowodny (o której wspomina Kaczmar na wykładzie ;))albo 1-5% r-r Betadyny (to jodopowidon).
W przypadku czyraka zlokalizowanego w środkowym piętrze twarzy nie wolno stosować maści ichtiolowej, którą stosuje się np. na karku lub dolnym piętrze twarzy. Maść ichtiolowa szybko rozgrzewa ⇒ powoduje rozszerzenie naczyń, co ułatwia transmijsję ⇒ wzrost ryzyka zapalenia zakrzepowego zatoki jamistej.
Takie leczenie rzadko pomaga, zwykle przyspiesza przejście nacieku w krostę i czop martwiczy.
CZYRAK W FAZIE KROSTY:
- Leczenie chirurgiczne (zniecz. miejscowe albo ogólne)
- Nacięcie i wyłyżeczkowanie i drenaż rany pooperacyjnej. Potem zakłada się szczelny jałowy opatrunek.
CZYRAK W FAZIE CZOPU MARTWICZEGO:
- Ściąć poziomo jego szczyt uwypuklający się ponad skórę a potem wyłyżeczkować i sączkować
ZNIECZULENIE METODĄ BERCHERA:
- znieczulenie nerwu żwaczowego (ruchowe odgałęzienie III gałęzi nerwu trójdzielnego)
- przewodowe znieczulenie tego nerwu metodą zewnątrzustną wykonuje się dla doraźnego pokonania szczękościsku
- punkt wkłucia: dwie linie: pozioma, 1cm poniżej i równolegle do łuku jarzmowego; pionowa 1 cm przed głową żuchwy
- kierunek wkłucia: prostopadle do skóry, nieco ku dołowi i środkowi
- głębokość wkłucia: na 2 cm w wcięciu półksiężycowatym żuchwy (incisura mandibulae)
- wstrzykuje się ok. 2 ml płynu
- po 10 min następuje rozluźnienie mięśni umożliwiające rozwarcie szczęk
ROPIEŃ PODŻWACZOWY:
ABSCESSUS SUBMASSETERICUS
- etiologia, cechy kliniczne i różnice z podżuchwowym
- etiologia: powikłania zgorzeli miazgi lub utrudnione wyżynanie zęba mądrości dolnego, zębów trzonowych dolnych, zakażone złamanie kąta żuchwy, zropienie ww.podżuchwowych, ropne zapalenie ślinianek podżuchwowych, zapalenie kości trzonu żuchwy, pourazowo
- cechy kliniczne: pomiędzy mięśniem żwaczem a zewnętrzną powierzchnią kąta żuchwy, bardzo silny ból i znaczny szczękościsk, nie osiąga znacznych rozmiarów dzięki silnemu ograniczeniu żwaczem i kością, przez co nie chełbocze!!!! USG też w dgn, silny odczyn ogólny
- leczenie: cięcie skóry 2 cm poniżej kąta żuchwy, przecięcie odcinkowe dolnego przyczepu mięśnia żwacza, rozwarcie na tępo jamy ropnia, opróżnienie, drenaż, punkcja zwiadowcza, ogólne znieczulenie
- szczękościsk zwalcza się nagrzewaniem i mechanoterapią, fizykoterapia
ROPIEŃ PODŻUCHWOWY:
ABSCESSUS SUBMANDIBULARIS
- etiologia: zęby dolne i górne trzonowe gł. 7 i 8, czasem przedtrzonowe, zropienie ślinianki podżuchowej (kamica), węzłów chłonnych podżuchwowych lub zapalenie kości żuchwy, pourazowo
- leczenie: cięcie skóry równolegle do dolnego brzegu żuchwy, około 2 cm poniżej ze względu na przebieg gałązki brzeżnej żuchwy nerwu twarzowego!!!, rozwarstwienie tkanek, opróżnienie ropnia, sączkowanie drenaż
[ropień podżuchwowy (z jakich zębów, obraz) i przestrzeń podżuchwowa (zawartość, ograniczenia, dno szczegółowo warstwami od skóry zaczynając->skóra, tk podskórna, platysma, blaszka powierzchowna powiezi szyi), gdzie się robi cięcie i dlaczego tam (chodziło o gałązkę brzeżną żuchwy n. twarzowego, pytał się też co krzyżuje na przebiegu)]
Trójkąt podżuchwowy - ograniczenia i zawartość:
Przestrzeń podżuchwowa, trojkat podżuchwowy:
Ograniczenia:
Przyśrodkowo: brzusie przedni mm dwubrzuscowego
Od tylu: brzusie tylny mm dwubrzuscowego
Od boku i góry: trzon żuchwy
Dno: mm żuchwowo-gnykowy i mm gnykowo-językowy
Zawartość:
- ślinianka podzuchwowa
- Zwój podżuchwowy
- Naczynia chłonne i węzły chłonne podżuchwowe przednie środkowe i tylne
- Odcinek szyjny tet twarzowej
- Żyła twarzowa
- N językowy
- N podjezykowy
- N zuchwowo-gnykowy
- Tet i z językowa
- Gałąź szyi od nerwu twarzowego ze splotu przyuszniczego —> do platyzmy
Różnicowanie radiologiczne szkliwiaka i torbieli:
- szkliwiak; amputacja korzeni
- torbiel : korzenie zębów przemieszczone
ŚLUZAK:
myxoma
- rzadki nowotwór jamy ustnej, skłonność do miejscowego naciekania ale nie daje przerzutów → miejscowo złośliwy (razem z chrzęstniakiem, szkliwiakiem, guzem mieszanym ślinianki)
- 3-20% wszystkich guzów zębopochodnych (po KCOT, zębiakach i SMA)
- młodzi dorośli 20-40r.ż, częściej kobietki
- z tkanki mezenchymalnej, histologicznie zbudowany z komórek gwiaździstych i wrzecionowatych fibroblastów.
- spoistość galaretowata, może dochodzić do znacznych rozmiarów.
- Najczęściej gałąź żuchwy rzadko szczęka, policzki, podniebienie.
- Nowotwór miejscowo złośliwy (nacieka, nawroty).= półzłośliwy, wysoka agresywność miejscowa, imituje łagodne stany chorobowe (podstępny)
Śluzak żuchwy: ⅔ przypadków w okolicy trzonowców, przemieszcza zęby sąsiednie, może je rozchwiać, imituje periodontopatie
Śluzak szczęki: bardziej niebezpieczny, niewielkie śluzaki asymptomatyczne, wewnątrzustnie: rozdęcie kości, przemieszczenie zębów, szybko prowadzi do obliteracji zatoki szczękowej- imituje przewlekłe zapalenie zatok lub polipy, tendencja do naciekania czaszki.
Dgn: niezwykle różnorodny obraz:
-jednokomorowe- imitują torbiele zębopochodne
-wielokomorowe- układ przegród: plaster miodu, banieczki szampana, napięty sznur, naciąg rakiety tenisowej, po wejrzenie typu “matowego szkła”(szczególnie charakterystyczne dla śluzaków szczęki), zanik kości imitujący periodontopatię, czy wreszcie obraz poszerzonego mieszka przy zatrzymanym zębie.
Konieczne badanie rtg plus TK, a przy podejrzeniu nacieku podstawy czaszki MR
Leczenie: trudne, śluzak jest beztorebkowy, ma tendencję do naciekania w obręb przestrzeni międzybeleczkowych kości, przez co doszczętne wyłuszczenie nie jest łatwe. Metoda z wyboru: częściowa resekcja szczęki lub żuchwy, albo usunięcie guza z marginesem 1,0cm (i podłoża kostnego przy umiejscowieniu na podniebieniu)
Wyłuszczenie w kości trudne, bo rozrasta się w formie płatów zrośniętych z podłożem.
W jamie ustnej pod względem budowy morfologicznej: włókniakośluzak, chrzęstniakośluzak, kostniakośluzak (fibromyxoma, chondromyxoma, osteomyxoma).
wywodzi się z tk.mezenchymalnej, histol zbudowany z kom. Gwiaździstych i wrzecionowatych fibroblastów. W kości rozrasta się w formie płatów ściśle przylegających do podłuża – trudność w wyłuszczeniu
Nawroty: nawet radykalne usunięcie OM-25-30%, notuje się zgony pacjentów ze śluzakami naciekającym podstawę czaszki
OSTRE ZAPALENIE ZATOKI SZCZĘKOWEJ
definicja: pojedynczy epizod, całkowicie ustępuje po leczeniu zachowawczym, nie pozostawia trwałych uszkodzeń/zmian w błonie sluzowej
- najczęściej pochodzenia odnosowego = rhingenes (jako powikłanie ostrego zapalenia wirusowego górnych dróg oddechowych oraz chorób przebiegających z nieżytowym zapaleniem błony śluzowej nosa i gardła)
- 30% POCHODZENIA ODZĘBOWEGO (zęby przedtrzonowe i trzonowe – zmiany okołowierzchołkowe, przetoka ustno – zatokowa)
- alergiczne, u chorych z alergicznym nieżytem błony śluzowej nosa
- urazy – rzadka przyczyna, może być barotrauma= uraz ciśnienowy (nurek, lotnik)
- BAKTERIE PATOGENNE (wg Krysta najczęstszą przyczyną ostrego zap. zatok): zwykle paciorkowce (streptococcus pneumoniae), gronkowce, Hemophilus influenze, Diplococcus pneumoniae, Moraxella catharalis zębopochodne: beztlenowce lub Escherichia coli, staphyloccoccus epidermidis, Streptocooccus pyogenes, Streptococcus viridians, Klebsiella pneumoniae
OBJAWY:
Ból pulsujący i rozpierający szczególnie w okolicy jej przedniej ściany promieniujący do oka i czoła, potylicy, nasady nosa
Bóle głowy zawsze w ostrym zap. zatok: najsilniejsze rano, nasilają się przy ruchach głowy, zmianie pozycji ciała, promieniują zgodnie z przebiegiem NV, ustępuje w południe :( (różnicuj z neuralgią Nerwu trójdzielnego)
Uczucie drętwienia górnych zębów wskutek ucisku splotów nerwowych przez obrzęk śluzówki i wydzielinę zapalną gromadzącą się w świetle zatoki
obrzęk powiek oraz nasady nosa w godzinach porannych
B. charakterystyczne: pod wpływem palpacji policzka/ czoła/ przyśrodkowej/ górnej ściany oczodołu → ból
wyciek treści z nosa lub spływanie do gardła: śluzowa/ ropna/ śluzowo-ropna, nie śmierdzi (bezwonna), obfita
spływająca do gardłą treść ropna może wywołać: przewlekłe zapalenie gardła i/ lub oskrzeli → napady dychawicy oskrzelowej
połykanie spływającej ropy → zab. ze strony PP → brak łaknienia, skłonność do wymiotów, zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit
obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej nosa
objawy ogólne: gorączka, osłabienie rozbicie, leukocytoza, dreszcze, wzrost OB
Drenaż pozycyjny: pochylenie głowy do przodu lub kładzenie się na boku zdrowym przy zapaleniu zatok. szczękowej umożliwia odpływ wydzieliny
zaburzenia powonienia (przejściowe, ustąpią po wyleczeniu) - przez zapalenie górnego i środkowego przewodu nosowego
- RTG: przyścienne pogrubienie śluzówki (obrzęk) lub obecność płynu w świetle zatoki
-LECZENIE: zachowawcze: antybiotyk o szerokim spektrum (penicyliny, cefalo, linkozamidy, makrolidy- empirycznie mówi Kryst), miejscowo leki obkurczające śluzówkę, leki przeciwbólowe, punkcja zatoki celem usunięcia wydzieliny
Kryst: Flora bakteryjna decyduje czy rozpoznaje się w zapaleniach ostrych i nawracających ostrych postać surowiczą czy ropną. W ostrych błona śluzowa zatoki ulega przekrwieniu i obrzękowi. Jest rozpulchniona i nacieczona. Początkowo obserwuje się występowanie wydzieliny surowiczej, a następnie surowiczo-ropnej i wreszcie ropnej. Zazwyczaj wydzielina nie cuchnie.
Kryst: zarówno w ostrym, jak ostrym nawracającym podaje punkcję:
gdy słaba reakcja na leczenie zachowawcze
cele: diagnostyczne, przepłukanie światła zatoki lekami (mukolityki), ocena objętości światła zatoki, jej drożności, możliwość pobrania materiału do badania bakteriologicznego i cytologicznego, ocena endoskopowa światła zatoki
może być wielokrotnie powtarzana (wtedy zamiast wielokrotnego kłucia zakładamy dren polietylenowy do ujścia zatoki)
tylko jeśli proces NIE przybrał char. przewlekłego
Punkcja zatoki szczekowej:
ambulatoryjnie
w zn. msc
z dostępu:
przez ujście czyli wewnątzrnosowow
wewnątrzustnie → przednia ściana zatoki = z dostępu Caldwella-Luca
przez połączenie ustno-zatokowe
Punkcja zatoki czołowej = punkcja Becka
w sali operacyjnej
przez dolną albo przez przednią ścianę zatoki
Kiedy Hospitalizacja w ostrym zapaleni zatok jest wymagan? Gdy pacjent:
leczony: sterdami, radioterapia, chemiotrerapia, immunosupresja,
cukrzyk
po urazie twarzoczaszki ze złamaniem ścian kostnych zatok czołowych i sitowych
Powikłania nieleczonego/ nieskutecznie leczonego zap. zatok:
najcz. gdy zapalenie zatok sitowych i czołowych, rzadziej klinowe
mogą dotyczyć:
Oczodołowe/ oczne
ropień oczodołu
ropień podokostnowy (abscessus subperiostalis orbiate)
zap. tk łącznej oczodołu (cellulitis orbotae)
zap. nerwu wzrokowego (neuritis optica)
ropowica oczodołu (phlegmone orbiate)
zapalenie tkanek oczodołu (tłuszcz okołogałkowy, mieśnie, nerwy, naczynia) → może przejść na gałkę oczną (panophthalmitis) i ap. ochronny oka (powieki, gruczoł łzowy, drogi łzowe)
wszystkie ww stanowią zagrożenie dla narządu wzroku i wymagają intensywnego leczenia szpitalnego
zapalny obrzęk powiek (najmniej poważne) = blepharitis ?
Wewnątrzczaszkowe
najcz. jako powikłanie zap. zatoki klinowej, kom. sitowe
rozprzestrzenianie zapalenia do czaszki drogą:
nerwy: NI (węchowy), NII (wzrokowy)
naczynia żylne
naczynia chłonne
postaci:
zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej
zakrzepowe zap. żył opony twardej
ropień mózgu
ropień podtwardówkowy
ropień nadtwardówkowy
ropne zapalenie opon m. -rdzeniowych
ślepota (amaurosis) na skutek zap. uszkodzenia NII
zapalenie kości czaszki i twarzoczaszki (osteomyelitis)
częściej w wyniku ostrego bakteryjnego niż przewlekłego bakteryjnego zap zatok
w przypadku zap. kości szczękowej najcz. jako powikłanie zębopochodnego zap. zatoki szczękowej → niebezpieczne ! → może się szerzyć na dół skrzydłowo-podniebienny oraz dół podskroniowy
czynniki usposabiające to:
uraz (zwłaszcza operacyjny),
cienkościenne (tylko intima) naczynia żylne śródkościa o szerokim świetle i zwolnionym przepływie krwi
ROPNIAK ZATOKI SZCZĘKOWEJ
empyema sinus maxillaris
- odmiana ostrego ropnego stanu zapalnego, powstaje przez nagromadzenie się treści ropnej w naturalnej jamie ciała (zatoce) bez możliwości odpływu
- objawy podobne do ostrego zapalenie zatoki (bardziej burzliwy przebieg): wysoka gorączka (nawet do 40 stopni), bardzo silne bóle w zakresie przedniej ściany zatoki szczękowej promieniujące do oka, czoła, bóle nasilają się przy zmianie pozycji ciała, uczucie zdrętwienia górnych zębów, obrzęk błony śluzowej nosa
- leczenie : punkcja dwuigłowa!!! (o samej punkcji 2igłowej jest w Bartku na 198), antybiotykoterapia, leczenie p/zapalne, p/bólowe, leki obkurczające śluzówkę nosa i zatok przynosowych (pseudoefedryna- ogólnie lub oksymetazolina- miejscowo), NIE stosujemy sterydów donosowo w stanie ostrym
*chiru wykład: zbiorowisko treści ropnej w świetle zatoki szczękowej, przy braku możliwości jej odpływu do jamy nosowej
Przyczyny: alergiczna (najczęstsza), odnosowa, urazowa, krwiopochodna, zębopochodna (30%)
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOKI SZCZĘKOWEJ
sinusitis maxillaris chronica
- najczęściej zejście ostrego stanu zapalnego, gdy stan zapalny utrzymuje się min 12 tyg pomimo leczenia zachowawczego (kryst)
- czynniki usposabiające: niewłaściwe leczenie ostrego zapalenia, niedostateczny drenaż zatoki, mała odporność chorego, nieusunięcie zęba przyczynowego, niezamknięta przetoka ustno – zatokowa po usuniętym zębie
- zapalenie może powodować: rozległe zmiany zwyrodnieniowe w błonie śluzowej które doprowadzają do jej pogrubienia lub zaniku, zbliznowaceń bądź przerostu polipowatego
Kryst:
W zapaleniach przewlekłych poza postacią ropną występuje rozrostowa.
Zmiany zależą od flory bakteryjnej, czasu trwania procesu, jego nasilenia, powtarzających się zaostrzeń.
Obserwuje się hiperplastyczne przerosty i polipy, którym towarzyszy wydzielina surowiczo-ropna.
W innych przypadkach dochodzi do zaniku błony śluzowej, jej ścieńczenia i przerostu łącznotkankowego podścieliska.
Nabłonek migawkowy ulega metaplazji w płaski.
Stanom towarzyszy wydzielina ropna (mało i gęsta), która przy zakażeniach beztlenowymi drobnoustrojami cuchnie; niekiedy zbita w grudki
W utrwaleniu stanu przewlekłego pewną rolę odgrywają: biologiczna dporność błony śluzowej, niedrożność naturalnych ujść, upośledzona zdolność wchłaniania wysięku przez chorobowo zmienioną błonę śluzową, nawroty ostrych stanów zapalnych, występowanie w sąsiedztwie ognisk zapalnych.
Leczenie: chirurgiczne.
Leczenie zachowawcze to także nakłucie i płukanie zatoki wodnymi roztworami bakteriobójczymi, antyseptycznymi , podgrzanymi do temperatury 20-30st.
Dojście do zatoki: od strony nosa, przez ścianę przyśrodkową pod małżowiną dolną, od strony przedsionka jamy ustnej przez ścianę przednią (twarzową) w dole nadkłowym lub przez przetokę ustno-zatokową- mozna wprowadzić igłę punkcyjną, rynoskop czy endoskop.
Leczenie polega na otwarciu zatoki, usunięciu jej zawartości łącznie z fragmentem błony śluzowej i powiększeniu otworu odpływowego. Współcześnie zmodyfikowany Caldwell-Luc lub endoskopowo (FESS)
ZAPALENIE KOŚCI:
POSTAĆ OSTRA – objawy ogólne zakażenia są nasilone, niekiedy gwałtowne (złe samopoczucie, wysoka gorączka, dreszcze). Objawy miejscowe: wysięk ropny z kieszonki dziąsłowej, rozchwianie i ból zębów, obrzęk i zapalne nacieczenie tkanek.
Objaw Vincenta – płyn wysiękowy uciskający na nerw zębodołowy dolny. Zapalenie węzłów chłonnych okolicznych towarzyszy stanowi zapaleniu ostremu.
POSTAĆ PRZEWLEKŁA – powstaje jako pierwotne przewlekłe lub wtórne jako zejście ostrego zapalenia. Objawy słabo zaznaczone - okresowe zwyżki temperatury ciała jako wynik wysiewu bakterii do krwiobiegu. Miejscowo natomiast stwierdza się w okolicy ogniska zapalnego: przetoki ropne dziąsłowe lub skórne, rozchwianie zębów lub rozpulchnienie i zaczerwienienie błony śluzowej i dziąsła. Węzły chłonne miernie powiększone i niebolesne lub tkliwe
UTRUDNIONE WYRZYNANIE ZĘBA MĄDROŚCI:
- między dziąsłem a zębem powstaje kieszeń dziąsłowa i tam zakażenie - o to mu chodziło
- powikłania zapalne powstają w wyniku zakażenia kieszonki dziąsłowej i mieszka zębowego z chwilą powstania otworu komunikującego z jamą ustną po przebiciu się guzka zęba przez dziąsło
- urazy wywołane nagryzaniem przez przeciwstawny ząb powoduje obrzęk śluzówki dziąsła, która fizjologicznie oczyszczana jest przez ślinę, powikłania zapalne też przez obniżenie odporności ustroju.
- objawy: ból samoistny i w czasie połykania, promieniujący do ucha, szczękościsk, powiększone i bolesne węzły chłonne podżuchwowe oraz zwyżka ciepłoty ciała
Różnicowanie: zapalenie miazgi tego zęba lub sąsiednich, zapalenie okostnej, zangina, ropień okołomigdałkowy, zapalenie kości, torbiele- zapalenie, zapalenie ślinianki przyusznej lub podżuchwowej
Leczenie: ostre obawy: drenaż kieszonki dziąsłowej, jeśli jest szeroka to płuczemy i sączek gumowy. Gdy ujście małe to rozcinamy dziąsło nad koroną w zn. przewodowym, przepłukać i sączek. Jeśli ustawienie zęba rokuje prawidłowo- pozostawiamy, można wykonać zabieg wycięcia kieszonki pokrywającej ząb- decapuchonnement- skalpelem lub pętlą elektryczną + sączek gazowy z kamfenolem i jodoformem. Codziennie zmieniamy sączek. jak objawy ogólne to antybiotyk Wskazania do ekstrakcji tego zęba: brak miejsca nieprawidłowo położony nawracające stany zapalne zgorzel miazgi tego zęba lub ropień kieszonka kostna poza koroną zęba → półksiężycowate przejaśnienie w RTG Ekstrakcja po ustąpieniu stanu zapalnego :) Powikłania: ropnie: wewnątrz i zewnątrzustne ropowica zapalenie kości wrzodziejące zapalenie dziąseł i ju zapalenie ww chłonnych podżuchwowych szerzenie do innych stref anato nacieki zapalne
WSKAZANIA DO METODY DWUCZASOWEJ LECZENIA TORBIELI:
- niektóre torbiele zębopochodne u dzieci (oszczędność zawiązka zęba przyczynowego i sąsiednich zębów)
- zropienie torbieli
- rozległa torbiel żuchwy (grozi złamaniem patologicznym)
- torbiel szczękowa wpuklająca się do nosa- objaw opikofera = wał Gerbera
- możliwość uszkodzenia sąsiednich zębów
- zły stan ogólny
Wady leczenia dwuetapowego torbieli:
- możliwość metaplazji nowotworowej lub przeoczenie istniejącego neo
- długoletniość leczenia
- konieczność przeprowadzenia dwóch zabiegów
- dyskomfort związany z koniecznością stosowania obturatora i szczególnego przestrzegania zasad higieny
- nieodzowna dobra współpraca lekarza i pacjenta: systematyczne kontrole
Gałąź brzeżna żuchwy n. twarzowego:
ramus marginalis mandibulae - odchodzi od splotu przyuszniczego n,VII. W miąższu ślinianki przyusznej dzieli się na dwie gałęzie- górną i dolną. Każda z nich rozpada się na gałązki. Od gałęzi górnej odchodzą gałęzie skroniowe, jarzmowe i policzkowe- unerwia mięśnie otaczające oczodół, mięśnie wargi górnej oraz górnej części policzka. Od gałęzi dolnej odchodzi gałąź brzeżna żuchwy- unerwia mięśnie wargi dolnej, bródki i dolnej części policzka i gałąź szyi- unerwia mięsień szeroki szyi.
- Mięsień obniżacz wargi dolnej, mięsień bródkowy
- Gałąź ta jest szczególnie ważna podczas operacji laryngologicznych w tym obszarze (np. resekcji ślinianki podżuchwowej), gdyż można ją łatwo uszkodzić co może skutkować opadnięciem kącika ust i asymetrią dolnej części twarzy
gałąź szyjno-żuchwowa i brzeżna żuchwy pod mięśniem szerokim szyi, zwykle krzyżując się z żyłą zażuchwową lub żyłą uszną tylną.!!!!
Budowa zatoki szczękowej
wyrostki:
- czołowy
- podniebienny górny
- podniebienny dolny
- jarzmowy
- zębodołowy
zachyłki: zębodołowy, wyrostka oczodołowego, jarzmowy, podoczodołowego, podniebienny
parzysta, pojemność 24cm3, leży w trzonie szczęki. Ma kształt trójściennej piramidy, zwróconej podstawą w stronę jamy nosowej, a szczytem do wyrostka jarzmowego szczęki. Na przyśrodkowej powierzchni trzonu szczęki leży otwór prowadzący do tej zatoki. Jest to rozwór szczękowy, leży powyżej dna. Zatoka uchodzi do przewodu nosowego środkowego. Ujście mniejsze niż rozwór szczękowy. Jest zmniejszone przez:
- blaszkę pionową kości podniebiennej (od tyłu)
- wyrostek haczykowaty kości sitowej (od przodu i góry)
- wyrostek szczękowy małżowiny nosowej dolnej (od dołu)
- wyrostek sitowy małżowiny nosowej dolnej w cz. środkowej
DYSPLAZJA WŁÓKNISTA KOŚCI
dysplasia fibrosa ossis
wykład chiru stom: niezębopochodne schorzenie metaboliczne kości, wynikające z mutacji genu GNAS1, polegające na zastąpieniu prawidłowej kości gąbczastej tkanką włóknistą. Jest to proces nowotworzenia o charakterze łagodnym. Istnieje jednak ryzyko transformacji złośliwej. Nie jest schorzeniem charakterystycznym dla kości szczękowych, najczęściej dotknięte kości długie.
- przemiana prawidłowej tkanki kostnej w tkankę włóknistą, która z kolei przechodzi w tkankę kostnawą osteoidalną pod wpływem nieznanych czynników. W następnym etapie niedojrzała (osteoidalna) tkanka kostna może ulec uwapnieniu, dają BEZSPOSTACIOWĄ KOŚĆ
- postać monoostica (80%): kości długie, szczęka, żuchwa, podstawa czaszki, żebra lub polyostica (ponad 10%)- kilka kości szkieletu, bez uporządkowanego schematu- kości szczękowe zajęte w 40%, postać czaszkowo-twarzowa (10%)- zajęcie jednej z kości czaszki z następowym zajmowaniem kolejnych w sposób uporządkowany
-najczęściej zaczyna się w 2 dekadzie życia, w przypadku postaci poliostycznej nieco wcześniej- zwykle 1 dekada.
- umiejscowienie jednostronne, nie bolesne- jednostronne: powoli postępuje, niebolesne rozdęcie kości prowadzące do asymetrii, w szczęce zwykle rozpoczyna się w obrębie wyrostka zębodołowego i rozwija się w kierunku kości jarzmowej, w żuchwie zwykle trzon, rzadziej gałąź
- najczęściej żuchwa (w kącie, trzonie lub gałęzi)
- zmiana zniekształcająca na skutek rozdęcia kości (warstwy gąbczastej)
- OBJAWY: zniekształcenia i asymetria twarzy (czasem postać monstrualna), przemieszczenie zębów, utrudnione rozwieranie szczęk, niedrożność nosa, przemieszczenie gałki ocznej, zaburzenia neurologiczne (ucisk), złamania patologiczne
Diagnostyka: rtg, Tk- wykluczyć mięsaka, badania biochemiczne krwi nie są miarodajne (30% podwyższona fosfataza alkaliczna), badanie hist pat rozstrzyga
- PRZYKŁADY CHORÓB : lwia twarz (kość czołowa, szczękowa i jarzmowa); choroba Albrighta (klasyczne objawy + ZABURZENIA HORMONALNE à przedwczesne dojrzewanie płciowe, brunatne plamy na skórze i błonie śluzowej)
- LECZENIE: chirurgiczne doszczętne w przypadku dorosłych w postaci jednokostnej, zabiegi modelujące,uwaga na duże ryzyko krwawienia. U dzieci – postawa wyczekująca, możliwość cofnięcia się zmian chorobowych po okresie pokwitania. Zaburzenia czynnościowe- odbarczenie struktur uciskanych przez ogniska dysplazji.
Dysplazja wloknista - wytlumaczyc pacjentowi co to za schorzenie - tk. kostna jest zastepowana w tk. Włókinstą, a ta z kolei przechodzi w tkankę kostnawą osteoidalną pod wpływem nieznanych czynników, następnie tkanka ta może ulec uwapnieniu dając bezpostaciową kość; asymetryczne rozdecie kosci
Powikłania: zapalenia kości, zniekształcenia otworw w podstawie czaszki (ból neuralgiczny, zaburzenia widzenia, smaku, słuchu i węchu), przemiszczenie gałki ocznej, transformacja nowotworowa- 0,5% w osteosarcoma
Objawami zapalenia są:
zaczerwienienie (rubor) ucieplenie (calor) naciek (tumor) ból (dolor) upośledzenie funkcji (functio laesa)
TORBIEL BOCZNA SZYI
torbiel skrzelopodobna (cystis colli lateralis, branchiogenes)
- zaburz rozwojowe łuków skrzelowych, wpuklenie się nabłonka w głąb mezenchymy, zwykle po okresie dojrzałości płciowej – kulisty, niebolesny, chełboczący guz ok bocznej szyi
- ujście torbieli w krypcie migdałka podniebiennego (często pierwszy objaw po przebytej anginie to guz zapalny w wyniku zakażenia zawartości torbieli przez jej ujście i zropienia)
- guz na przednim brzegu m. MOS, poniżej dolnego brzegu i kąta żuchwy, podobny do ropnia podżuchwowego (może sięgać do tylnej ściany gardła, kręgów szyjnych, podstawy czaszki, przylegać do żyły szyjnej wew)
Objawy od ucisku na nerw X-> bóle głowym ucha, wymioty, kołatanie serca, niepokój - dgn: nakłucie (mleczny płyn, zapalenie - ropny), USG, BAC (cytologia – kom nabłonkowe, treść białkowa), RTG z kontrastem (uropolina; nie przy zapaleniu)
różnicowanie:
· powiększona ślinianka podżuchwowa lub przyuszna (zastój śliny, guz Whartina w dolnej części płata powierzchownego) lub postać głęboka żabki
· zapalenia nieswoiste i swoiste węzłów chłonnych (limfadenopatia szyjna: gruźliczo lub nowotworowo zmienione ww chłonne)
· nowotwory pierwotne (chłoniak) i przerzuty do węzłów chłonnych
· tłuszczak
· guzy kłębka szyjnego = przyzwojak = paraganglioma
· guzy naczyń i nerwów: naczyniak limfatyczny (cystic higroma), neurofibroma, torbielowaty nerwiak osłonkowy NX
· przemieszczona tarczyca
· ropień podżuchwowy
torbiel grasicy
Leczenie: wyłuszczenie torbieli wraz z wycięciem i podwiązaniem ujścia przy migdałku, z cięcia wzdłuż fałdu szyi, po czym zakłada się ssanie czynne Redona
Histopat: nabłonek wałeczkowaty, skupiska tkanki limf, włóknista tkanka łączna bogato unacz. Zdarza się meta à płaskon
Z torbieli Kaczmarzyka:
Torbiel rozwijająca się na podłożu II. Łuku skrzelowego
Najczęściej występujące anomalie skrzelopochodne – niemal 90% tego typu zmian.
Najczęściej u młodych dorosłych około 20 roku życia. K=M
Lokalizacja: okolica podżuchwowa (między kątem żuchwy a przednim brzegiem m. MOS) Może być w każdym obszarze szyi pomiędzy kryptą migdałka podniebiennego a okolicą nadobojczykową.
Obraz kliniczny: niebolesne, sprężyste, chełboczące wygórowanie o regularnym, kulistym kształcie, umiejscowione w górno-bocznej części szyi wzdłuż przedniego brzegu m MOS i pokryte niezmienioną skórą. Zmiana przesuwalna w stosunku do okolicznych tkanek.
W 25% bolesna (bo zakażenie).
USG, TK
tylko 2,7% nawrotów przy doszczętnym wyłuszczeniu torbieli
aż 20% nawroty przy wcześniejszych próbach nacinania torbieli błędnie rozpoznanych jako ropień.
ZĘBIAK
- pochodzi z tkanki nabłonkowej i mezenchymalnej
- należy do nowotworów rozwijających się z tkanek zęba (szkliwo, zębina, cement, tkanka łączna i nabłonkowa)
- najczęściej rozwija się podczas drugiego ząbkowania i nie daje początkowo objawów (jest wykrywany przypadkowo na RTG)
- powoduje: opóźnione wyrzynanie zębów stałych (szczególnie siekaczy górnych) może powodować nieprawidłowe ustawienie w łuku sąsiednich zębów
ZĘBIAK TWARDY (odontoma durum) – zębina, cement i szkliwa
ZĘBIAK MIĘKKI (odontoma molle) – nabłonek szkliwny i tkanka łączna, posiada wysepki zębiny i cementu korzeniowego
ZĘBIAK ZŁOŻONY – ODONTOMA SIMPLEX - jest nowotworopodobną zmianą rozwojową o tymartomatycznym zawierającą szkliwo i zębinę oraz – nie zawsze – cement korzeniowy, które ułożone są w masie guza w sposób chaotyczny (głównie bok żuchwy i przód szczęki)
ZĘBIAK ZESTAWNY – ODONTOMA COMPOSITUM – twór torbielowaty, otoczony torebka łącznotkankową, wypełniony płynem i licznymi drobnymi, wykształconymi ząbkami „odontoidy” (głównie przód szczęki)
wykład: ZĘBIAK MIESZANY
ZĘBIAK WYRZNIĘTY (OBWODOWY)- bardzo rzadko spotykany, wariant zestawnego, pojawia się w jamie ustnej symulując obecność guza tkanek miękkich
W Bartku jest prosty i złożony zamiast złożonego i zestawnego
Wszystkie zębiaki to guzy hamartomatyczne (zmiany rozwojowe) i nie mają charakteru nowotworowego. Są całkowicie łagodne, nie wykazują agresywności miejscowej. Najczęstszy to zębiak zestawny.
Typowo dotyczy dzieci, młodocianych oraz młodych dorosłych. Zębiniaki złożone zwykle w bocznym odcinku żuchwy, a zestawne w szczęce- odcinek przedni.
Objawy: rosną wolno, w sposób rozprężający, nie powodują zwykle dolegliwości bólowych, wykrywane przypadkowo
Leczenie: wyłuszczenie doszczętne guza wraz z torebką (uszkodzenie torebki i nieradykalne usunięcie guza jest przyczyną wznowy), nie usuwa się sąsiadujących niewyrzniętych zębów
SZKLIWIAK:
AMELOBLASTOMA
-rozwija się w tkance kostnej kości szczękowych, najczęściej w żuchwie (78-88%, w Bartku 80-90%) z tego 50% w gałęzi (Bartek: tylny odcinek trzonu, kąt, gałąź)
Szczęka – bardzo rzadko, w zatoce szczękowej à rozrasta się i uwypukla przednią ścianę z przemieszczeniem przewodu nosowego i niszczy podn twarde, wrastać może do innych zatok, też do podstawy czaszki
Stopniowy, wolny wzrost à rozdęcie kości, ścieńczenie blaszki korowej (chrzęst pergaminowy lub rzekome chełbotanie), złamania pat w żuchwie
-możliwy rozwój w kościach długich (tibia), lub w kościach pokrywy czaszki (sella turcica)
-pierwszy opis przez Malasseza w 1890 r.
-najczęstszy guz zębopochodny (18-54% wg różnych autorów); powstaje głównie z listewki zębowej, pozostałości narządu szkliwnego, wysp nabłonkowych Malasseza, część z nabłonka torbieli zawiązkowych
- zwykle bezobjawowy jeśli jest małych rozmiarów, wykrywany na RTG; zgłoszenie się – bardzo zaawansowany wzrost, zakażenie, brak gojenia po extrakcji
-występuje jednakowo często u obu płci (Bartek – częściej K), połowa przypadków w 3 i 4 dekadzie życia
-szkliwiak może być guzem pierwotnie złośliwym!!!!!!!!!!!!!!- to rak szkliwiakowy
Podział kliniczny (radiologiczny)
-jednokomorowy (a.cysticum uniloculare) – zwykle szczęka- !! desmoplastyczny 60% szczęka, to stare opisy z Bartka jak coś..
-wielokomorowy (a.cysticum multioculare)
-lity (a.solidum)
Grupa szkliwiaków: lity/wielokomorowy SMA, jednokomorowy UA, desmoplastyczny DA, zewnątrzkostny/obwodowy PA
Łagodna odmiana szkliwiaka:
-włókniakozębiak szkliwny (odontoameloblastic fibroma, ameloblastic fibroodontoma): przeważnie u dzieci, żuchwa, przypomina brodawkę zębową, nie ma agresywnych elementów nabłonka szkliwiaka; nie nacieka i bez nawrotów (wyłuszczenie)
Morfologia szkliwiaka :
-makroskopowo – guz torbielowaty, rzadziej lity (lity jest mniejszy, 1-2cm)
Gąbczasty, jamisty, cienka wyściółka lub bez torebki, treść galaretowata lub półpłynna, barwa szaraworóżowa bez opalescencji (torbiel ma gruba torebke)
-mikroskopowo – nowotwór wyłącznie nabłonkowy, tkanka łączna stanowi podścielisko guza; gniazda lub pasma kom nabł ułożone w sznury, wśród podścieliska prawidłowej tkanki łącznej, połączone z sobą, przypominają narząd szkliwny
- histologicznie niejednorodny, 4typy: pęcherzykowy (folliculare), splotowaty (plexiforme), akantotyczny (acanthoticum), ziarnistokomórkowy (granulocellulare)
* podział histo SMA: akanotyczny,BAZALOIDNY, DESMOPLASTYCZNY (2017), splotowaty, pęcherzykowy, ziarnistokomórkowy
Klinicznie: miejscowo złośliwy, bo nacieka, niszczy kość, nawroty, metaplazja w raka
Diagnostyka szkliwiaka: badanie kliniczne, badanie radiologiczne (zdjęcie rtg zewnątrz- i wewnątrzustne), punkcja diagnostyczna (ciemnokrwisty płyn), badanie cytologiczne płynu, badanie histologiczne wycinka, badanie histologiczne każdej wyłuszczonej torbieli zębopochodnej!!!!
Obraz kliniczny szkliwiaka:
-cechy nowotworu miejscowo złośliwego
-powolny wzrost naciekający
-nawroty po nieradykalnym wycięciu (nawet po wielu latach)
Obraz radiologiczny szkliwiaka:
-obraz wielokomorowej torbieli („plaster miodu”, „bańki mydlane”, policykliczne ubytki o ostrych brzegach i bez odczynu okostn), rzadziej obraz torbieli jednokomorowej (szczęce)
-naśladuje torbiel zawiązkową (w szczęce-jednokomorowa), często zawiera zatrzymany ząb
-„odcięcie” (amputacja) szczytu korzeni zębów sąsiadujących z guzem (czasem ząb lub zawiązek siedzi w ubytku kostnym)
Róznicowanie: guzy zębopochodne, torbiele zębopochodne lub naskórkowe (nakłucie: torbiel daje opalizujący bursztynowy płyn a szkliwiak szarawoszklisty w małej ilości, wycinek – torbiel jest jamą z zagęszczonymi masami cholesterolu), ziarniniak naprawczy, dysplazja, śluzak, rak płaskonabł, guczołowo-torbielowaty
Leczenie szkliwiaka:
Metoda z wyboru:
-wycięcie guza z marginesem zdrowych tkanek
-rekonstrukcja żuchwy przeszczepem kości (biodro, żebro)
Opisywano przerzuty do płuc, węzłów chłonnych i kości nawet wśród szkliwiaków o budowie histologicznej nie budzącej wątpliwości co do złośliwości
Dół podżuchwowy - ograniczenia i zawartość:
OGRANICZENIA:
a) Przyśrodkowo – brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego
b) Od tyłu – brzusiec tylny mięśnia dwubrzuścowego
c) Bocznie i od góry – trzon żuchwy
d) Dno – mięsień żuchwowo –gnykowy i m. gnykowo – językowy
ZAWARTOŚĆ:
a) Ślinianka podżuchwowa
b) Odcinek szyjny tętnicy twarzowej z odgałęzieniami
c) Żyła twarzowa z dopływami
d) Naczynia i węzły chłonne podżuchwowe
e) Zwój podżuchwowy
f) Nerw: podjęzykowy, językowy, żuchwowo – gnykowy,
g) Tętnica i żyła językowa
h) Gałąź szyjna od nerwu twarzowego
Grupy ww chłonnych podżuchwowych - gdzie się znajdują?
grupę A i B rodziela tetnica twarzowa,
C do tylu od slinianki podżuchwowej
Warstwy policzka:
od zewn do wewn:
- skóra
- tkanka tłuszczowa
- powięź policzkowo – gardłowa
- mięśnie policzkowy
- gruczoły
- błona śluzowa jamy ustnej
PROMIENICA
głównie o postać naciekową pytał, diagnostyka, leczenie, ważna sanacja jamy ustnej)
- bakterie G + beztlenowe, promieniowce (bovis, israeli, odontilyticus, naeslundi, viscosus)
- saprofity ⇒ przemiana w drobnoustrój patogenny w przypadku usunięcia zęba, złamania kości, zranienia, zakażenia bakteryjnego oraz czynników ogólnych obniżających odporność organizmu
- pierwotnie przewlekłe zapalenie
- twarzowo – szyjna wybitnie predysponowany obszar, piersiowa, brzuszna
Czynniki predysponujące: płeć męska, wiek po 50 r.ż, zła higiena j.ustnej, uraz operacyjny, spadek odporności
3 POSTACIE KLINICZNE:
NACIEKOWA - deskowaty twardy naciek skóry i tkanki podskórnej
GUZOWATA – guzowate skupiska
ROPNA – guzowate skupiska ulegaj rozpadowi i ropieniu tworzące przetoki o podminowanych brzegach
Zapalenie swoiste ⇒ Wytworzenie typowej histologicznie ziarniny, na podłożu zawsze jednakowej reakcji tkanki na czynnik zapalny. Specyficzne bakterie, ustalone schematy leczenia.
Rozpoznanie: objawy kliniczne, bakteriologia ropy, histologia ziarniny zapalnej, RTG (kości), badanie serologiczne
Postaci: naciekowa (infiltratio actinomycotica), guzowata (guz promieniczy/promieniczak actinomycoma), ropna (ropień promieniczy) lub promienicze zapalenie kosci.
- Deskowaty naciek skóry i tkanki podskórnej, guzowate skupiska ziarniny pod skórą ⇒ ropienie, rozpad, tworzenie przetok z podminowanymi brzegami.
* z wykładu: niebolesny naciek, sinoczerwona skóra, szczękościsk, brak odczynu węzłowego (chyba, że dołączy wtórne nadkażenie nieswoiste), przebieg wybitnie przewlekły
Zropienie nacieku: inaczej ropień promieniczy. Tworzą się ropnie (zwykle mnogie). Ropnie opróżniają się samoistnie przez skórę lub błonę śluzową (przetoki). Z nich sączy się posokowato – ropna treść, żółte ziarna promienicze. Skóra jest sinoczerwona, zmiany niebolesne na dotyk. Przetoki goją się z pozostawieniem blizn (zmarszczki promienicze)
Guz promieniczy: niebolesny guz, nieostre granice, znikoma ruchomość, może tez dotyczyć kości (rozdęcie), różnicowanie z nowotworem
Mogą być cechy zapaleń nieswoistych - zakażenie florą mieszaną. One mogą zaburzać diagnozę.
Najczęściej: okolica przyuszniczo-żwaczowa, szyja, podżuchwowa, kość żuchwy.
Testy bakteriologiczne – kilka x wykonywać przy typowych objawach klinicznych a (-) à chociaż jeden (+) daje rozpoznane
Promienica kości (osteomyelitis actinomycotica): rzadko.
o Centralna – przejście na kość z okolicy przywierzchołkowej, szpary złamania (ciągłość), lub krwionośną drogą, martwaki , przetki
o Obwodowa – z tkanek miękkich otoczenia (śluzówka, skóra). Nacieka okostną ⇒ przechodzi na kość (promieniowce wnikają w kanały Haversa istoty gąbczastej). RTG: osteolityczne, nadmierne kostnienie odokostnowe.
o Guzowata – pierwotnie przewlekła, wtórne zakażenie z tworzeniem się guzów ziarninowych niszczących kość. Tutaj przetoki są bardzo późno.
o W kościach szczękowych najczęściej na podłożu zakażenia mieszanego nieswoistego zębopochodnego lub urazowego (np po złamaniach otwartych). Najczęściej trzon żuchwy w okolicy kąta.
Leczenie promienicy:
o Antybiotyki i wspomagajaca chirurgia. Wczesny naciek: penicylina/ampicylina/amoksycylina, w razie uczulenia – tetracykliny, klindamycyna niewskazana ze względu na długoterminowość, linkozamina, erytromycyna i metronidazol wg chirurgii metronidazol niewskazany, bo są naturalnie odporne bakternie na to. Ponieważ to zakażenie mieszane – można łączyć z glikozoaminoglikanami (amikacyna, tobramycyna), przyjmuje się je kilka tygodni.
o Sanacja JU (ważne!), nacinanie i drenaż ropni, usuwanie martwaków.
o Guzy promienicze – usuwa się chirurgiczne pod osłoną antybioksa.
o Blizny – usuwa się po roku, też w osłonie ant.
Nerw twarzowy
Anatomia cz. obwodowej części n. VII
W przebiegu przez kanał nerwu twarzowego:
- nerw skalisty większy – korzeń współczulny (n. skalisty gł) i przywspółczulny do zwoju skrzydłowo – podniebiennego à nerw kanału skrzydłowego Vidiusza
- nerw strzemiączkowy – charakter ruchowy – unerwia mięsień strzemiączkowy
- struna bębenkowa – dośrodkowe włókna czuciowe (smakowe) z brodawek smakowych przednich 2/3 języka oraz włókna przywspółczulne, które tworzą korzeń przywspółczulny zwoju podżuchwowego
Po wyjściu z otworu rylcowo – sutkowego
- nerw uszny tylny
- gałąź dwubrzuścowa
- splot przyuszniczy
Bartek:
- opuszcza czaszkę przez kanał nerwu VII w piramidzie kości skroniowej i otwór rylcowo-sutkowy
- zaopatruje wszystkie mm mimiczne twarzy
- na pewnym odcinku idzie z nerwem pośrednim Wrisberga (wł wydzielnicze, smakowe)
- po wyjściu z czaszki przez otwór rylcowo-sutkowy dzieli się na część górna i dolną ⇒ mniejsze odgałęzienia tworzące splot przyuszniczy pod jej płatem powierzchownym
- od splotu odchodzą gg skroniowe, jarzmowe, policzkowe, żuchwowe i gałąź szyi
- najniższy z gałęzi żuchwowych nerw biegnie wzdłuż dolnego brzegu żuchwy aż do bródki – gałąź brzeżna żuchwy
- gałęzie łączą się z gałęziami n V i rozgałęziają się promieniście
- linie cięć – równolegle do gałęzi
- ośrodek korowy – dolna część zakrętu środkowego przedniego. Unerwienie korowe górnej części twarzy jest obustronne (z obu półkul), a dolnej jednostronne skrzyżowane z przeciwnej półkuli.
- Uszkodzenie ośrodka korowego ⇒ porażenie wyłącznie dolnej części twarzy strony przeciwnej
- Porażenie obwodowe ⇒ porażenie wszystkich mięśni mimicznych połowy twarzy
- Porażenia
o Ośrodkowe: schorzenia mózgu, opon mózg, guzy, złamania podstawy czaszki, krwotoki podpajęczynówkowe. Rokowanie złe, leczenie choroby zasadniczej
o Obwodowe
§ Samoistne
§ Pourazowe : zwł okolica przyusznicza, powikłanie po operacjach ucha śr., SSŻ, usuwanie guzów przyusznicy, nacinanie ropni i ropowic okolicy przyuszniczo – żwaczowej
· Leczenie wczesne – pewność przecięcia; wtedy szycie „koniec do końca”.
· Znaczny ubytek: przeszczep; uszny większy, potyliczny mniejszy, łonowo-pachwinowy, skórny przedni uda
· Pourazowe porażenie lub przerwanie – wczesne operacyjne odbarczenie obrzękłego nerwu w kanale twarzowym
- Samoistne porażenie n VII Bella
o Tło: reumatyczne (e frigore z oziębienia), wirusowe, alergiczne, idiopatyczne
o Rokowanie dobre, w 85% samoistne wyzdrowienie
o Reumatyczne: preparaty salicylowe, kory nadnerczy= sterydoterapia, zespoły wit B, prostygminę. Pomocnicze: masaże, okłady parafinowe, gimnastyka.
o Trzy stopnie:
§ Lekki: porażone tylko mm mimiczne twarzy
§ Umiarkowany: częściowa utrata pobudliwości na prąd elektryczny
§ Ciężki: całkowita utrata pobudliwości na prąd z zanikiem mm, przykurczami, drgawkami
o Badanie: polecenie wykonania szeregu ruchów mimicznych: marszczenie czoła, zaciśnięcie powiek, wyszczerzenie zębów, zagwizdanie. Asymetria ⇒ niedowłady.
- Jeśli pień nerwu uszkodzony między zwojem kolanka a miejscem odejścia struny bębenkowej ⇒ zniesienie czucia smaku w przednim odcinku języka, zmniejszenie wydzielania śliny.
- Ośrodkowe porażenie – choroby mózgu, guzy mózgu, choroby opon mózg.
- Jeśli po 6mc leczenia farma i fizycznego nie ma poprawy ⇒ porażenie trwałe ⇒ leczenie operacyjne
- Operacyjne: neurotyzacja mięśniowa, czyli połączenie m żwacza lub skroniowego z mimicznymi, najczęściej okrężnym ust strony porażonej
- Reinerwacja: połączenie obwodowego odcinka twarzowego z dośrodkowym odcinkiem podjęzykowego lub dodatkowego
- W celu podciągnięcia kacika ust i tkanek policzka do poziomu zdrowych – wszczepienie pasm powięzi szerokiej uda
- Wskazanie do chiru: zabezpiecznie gałki ocznej przed wysychaniem i owrzodzeniami ⇒ można zszyć powieki (tarsorhaphia)
Szczękościsk (trismus)
- przemijające ograniczenie rozwarcia szczęk spowodowane odruchowym przykurczem mm unoszących żuchwę (żwacz, skrzydłowy przyśrodkowy, skroniowy), zwykle spowodowane stanem zapalnym (np. zakażenie przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej po wpr znieczulenia na otwór żuchwy) lub urazem
- po ustąpieniu zapalenia lub zmian pourazowych cofa się
- przyczyny ogólne: tężec (pierwszy objaw), histeria, niektóre choroby OUN
- pomiar: linijka, linia środkowa ciała, między brzegami siecznymi górnych i dolnych siekaczy: nie mniej niż 3,5-4 cm
o 1 st – trudność wpr 3 palców
o 2 st – niemożność wpr 2 palców
o 3 st – niemożność wpr nawet 1 palca - leczenie: usunięcie przyczyny (miejscowe, ogólne), mechanoterapia i nagrzewanie okolicy SSŻ.
- Mechanoterapia: szczękorozwieracz śrubowy lub sprężynowy, naświetlanie Sollux kilka x dziennie
- Czasem trzeba użyć aparatu blokowego (gdy ciężko za pomocą samych ćwiczeń)
- Preparaty Mydocalm, Methocarbamol, doraźnie zn Berchera
- W warunkach domowych: korki, łyżki drewniane, szpatułki, kliny drewniane
Rozdziały wcześniejsze
- może być powiklaniem po usunięciu zębów sąsiadujących z mm unoszącymi żuchwę (żwacz, skrzydłowe), trzonowych G i D
- występuje w ropniach: okołomigdałkowym (późny okres)- wg Krysta nie ma szczękościsku, dlatego można różnicować z przygardłowym, podżuchwowym silny!(w Bartku nie pisze), podżwaczowym, podskroniowy, skroniowy bardzo silny! (w Bartku nie pisze), skrzydłowo-żuchowy, skrzydłowo-podniebienny (Kryst) przygardłowy,
- odruchowy przykurcz mm żujących przez zakażenie bakteryjne
- leczenie: ćwiczenia rozwierania szczęk (mechanoterapia), naświetlanie Sollux, Methocarbamol, Mydocalm; na zakażenie: przeciwzapalne, przeciwbakteryjne
- doraźnie znosimy – znieczulenie Berchera
- nieleczony – contractura mandibular przykurcz żuchwy ⇒ operacja
- przy szczękościsku nie usuwamy zębów, bo może rozprzestrzenić się zakażenie
Pytanie: pacjent ze szczękościskiem, złe zamopoczucie od kilku dni, stan miejscowy dobry ⇒ tężec. Jeśli podejrzewamy tężec – wysyłamy na oddział ch zakaźnych do weryfikacji
Zespół Gorlina-Gortza
- kryteria duże
>2 raki podstawnokom skóry lub jeden <20lat
KCOT w żuchwie potwierdzony histopatem- wg książki Kaczamarzyka- minimum 2!
>3 dołki na pow dłoniowej lub grzbietowej ręki- wg książki nie grzbietowa ręki tylko podeszwowa stopy
zwapnienia w sierpie mózgu
rozszepione, zdwojone lub szeroko rozstawione żebra
krewny pierwszego stopnia z tym - kryteria małe
makrocefalia
wady rozwojowe twarzoczaszki (hiperteloryzm, rozszczep wargi/podn, uwypuklenie k czołowych)
anomalie szkieletu (syndaktylia, wady klp)
w RTG: zwapnienie siodła tureckiego, anomalie kręgów, przejaśnienia w kształcie płomieni w rękach i stopach
włókniak jajnika/rdzeniak mózgu
Aby rozpoznać – dwa duże lub jedno duże i dwa mał
Odruch rogówkowy:
jeden z mechanizmów obronnych chroniących oko → ten odruch bezwarunkowy sprawia, iż powieki dotkniętego oka zamykają się.
Odruch jest przewodzony przez: nosoworzęskową gałąź nerwu ocznego (V1) (od nerwu trójdzielnego) nerw twarzowy (VII). Odruch może być osłabiony lub nawet zniesiony przez użycie soczewek kontaktowych.
Canalis opticus - zawartość i komunikacja:
komunikacja: łączy oczodół z dołem środkowym czaszki
zawartość: nerw wzrokowy i tętnica oczna
Róża:
ERYSIPELAS
- często po goleniu albo depilacji brwi → czerwony naciek
- choroba zakaźna, która może wystąpić na twarzy, śluzówkach, owłosionej skórze głowy, dawniej częste powikłanie (20-30% śmiertelności), obecnie w dobie antybiotyków i sulfonamidów – rzadziej
- rokowanie dobre.
Przyczyna: paciorkowiec hemolizujący + zranienie skóry / błony śluzowej
na ogół paciorkowiec saprofityczny, bytuje w jamie ustnej i nosowej; chorzy z obniżoną odpornością
Objawy: zaczerwienienie, bolesność, obrzęk – dobre odgraniczenie zmian od zdrowych tkanek, wysoka temp (41), dreszcze, wymioty, niekiedy zamroczenie, okoliczne węzły powiększone, bolesne
• przebycie nie daje odporności, usposabia do nawrotów (erysipelas recidivas) – postać róży nawracającej → prowadzi do zgrubienia wywołanego rozrostem tkanki łącznej (pachydermia) i zastojem chłonki w wyniku zarośnięcia naczyń chłonnych → zastój może prowadzić do słoniowacizny
Leczenie: penicylina, sulfonamidy, miejscowo: pędzlowanie 10% lapisem, naświetlanie lampą kwarcową (okłady, brak leczenia chiru), chorzy powinni być izolowani (oddział zakaźny), kiedyś używano rentgenoterapii
Powikłania: zakażenie ogólnoustrojowe (septicopyemia) → ropnie przerzutowe; przez ciągłość: ślinianki przyuszne, SSŻ, ropowica oczodołu, po przejściu na owłosioną skórę głowy → zapalenie opon, dzieci i starcy – może być śmiertelne.
Postacie: erythematosum (rumieniowa?), bullosum (pecherzowa), pustulosum (krostowa?), phlegmonosum (jakaś wydzielnicza? xD), haemorrhagium (krwotoczna)
Co zrobić jak się odgryzie pacjentowi nos?
- opracowanie chirurgiczne, sączkowanie, antybiotykoterapia, profilaktyka przeciwtężcowa i przeciw wściekliźnie
- można spróbować reimplantować ale tylko do kilku godzin po urazie
- optymalnie zespolenia mikrochirurgiczne (żyły, tętnice, w dzisiejszych czasach nerw) → czy się przyjmie, zależy od czasu, stanu pacjenta, czy da się zespolić naczynia i nerwy, sposobu transportu
Złamanie wyrostka dziobiastego:
fractura processus coronoidei mandibulae
- wyrostek dziobiasty to inaczej mięśniowy!
- może to być złamanie z oderwania, w którym decydującą role odgrywa skurcz mięśnia skroniowego przeciwstawiający się urazowi działającemu na żuchwę w kierunku od góry do dołu / może być też wynikiem bezpośredniego działania urazu i towarzyszy złamaniu łuku jarzmowego
- oderwany wyrostek jest pociągany przez mięsień skroniowy ku górze
- złamanie to jest najczęściej zamknięte
- objawy: ból przy rozwieraniu szczęk, szczękościsk występuje tylko gdy jest to złamanie nie pełne
- nie wymaga leczenia, tylko płynna dieta 2 tyg. Gdy blokuje ruchomość żuchwy – usuwamy
Rana postrzałowa:
Vulnus Sclopetarium
• jest następstwem działania różnego rodzaju pocisków
• różni się od innych mechanizmem powstawiania oraz rozległością uszkodzeń
• działanie uszkadzające:
a. bezpośrednio przez jego przenikanie w głąb tkanek
b. pośrednie wywołane towarzyszącymi zjawiskami hydrodynamicznymi
• współśrodkowo ułożone strefy: kanał rany, strefa zniszczonych i obumarłych tkanek oraz strefa tkanek uszkodzonych w różnym stopniu zarówno anatomicznie jak i czynnościowo
• rany postrzałowe mogą być: styczne, ślepe (mają wlot, kanał, brak wylotu) i przeszywające (maja wlot, kanał, wylot)
Guz Warthina:
brodawczakowaty torbielakogruczolak limfatyczny – cystadenoma papillare lymphomatosum
• jest łagodnym nowotworem ślinianki przyusznej pochodzącym z tkanki okolicznych węzłów chłonnych przemieszczonej w embriogenezie
• stanowi 6% wszystkich nowotworów ślinianek, 6-24,2% nowotworowy przyusznicy, głównie ślinianka przyuszna; drugi co do częstości neo ślinianek, najczęściej dolny biegun płata powierzchownego lub okolica od I do III przedziału węzłowego szyi, 10% głęboki płat przyusznicy, 2,3-8% 1-III przedział węzłowy
• średni wiek 62 lata, częściej M; 8x większe ryzyko przy paleniu, TYTONIOZALEŻNY!!!!! TYTOŃ=słowo klucz
• histologicznie: torbiele lub szczeliny, wypełnione treścią surowiczą lub śluzową, wyścielone dwuwarstwowym walcowatym nabłonkiem z naciekiem z limfo w podścielisku
• teorie, ze względu na dwoisty gruczołowo-limfatyczny charakter:
1) teoria heterotopii tkanki gruczołowej w obręb węzła ślinianki ⇒ jej transf neo ⇒ powstaje guz
2) teoria nadwrażliwości: późna reakcja immuno na degenerację onkocytów ⇒ obecność limfocytów w podścielisku)
- w 12-20% wieloogniskowo i to w zakresie danej ślinianki przyusznej, w 5-14% obustronnie,
- niskie ryzyko 0,3-1% malignizacji (w raka płaskonabł, śluzowo-nask, chłoniaka)
- rozwija się zwykle w przyusznicy (czasem obustronnie), rzadziej w śliniance podżuchwowej
- pochodzący z tkanki okolicznych węzłów chłonnych przemieszczonych w embriogenezie i ze względu na tą komponentę limfatyczną w obrębie tego guza mogą występować przerzuty neo złośliwych (tumot to tumor metastasis) regionalnych (płaskonabł lub czerniaka zł) oraz odległych (raka płuc, sutka, nerki, jelita grubego)
- ma postać otorbionego guza o budowie torbielowatej
- jest zbudowany z nabłonka przewodów gruczołowych i tkanki limfatycznej
- leczenie polega na operacyjnym usunięciu guza PAROTIDEKTOMIA (wyłuszczenie, doszczętne usunięcie guza); dostęp: wolny brzeg skrawka małż usznej ⇒ do dołu, okalając płatek małż usznej ⇒ ku dołowi wzdłuż wyrostka sutkowatego w fałdzie szyi / wyłuszczenie lub wycięcie (parotidektomia powierzchowna częściowa)
- rokowanie jest dobre, wznowa miejscowa 2-5,5%
Tatuażu pourazowy:
tatuage posttraumatica
- wynik złego pierwotnego zaopatrzenia otarć naskórka zanieczyszczonych drobnymi ciałami obcymi (smoła, proch, węgiel, kurz, żwir)
- leczenie chirurgiczne (w zależności od rozległości) + znieczulić nasiękowo
- Wyciąć zmianę w granicach zdrowej skóry i wykonać proste zszycie rany, a jeżeli powstaje duży ubytek tkanek należy pokryć go wolnym przeszczepem skóry
- Usunąć metodą dermabrazji, która polega na ścieraniu wytatuowanej skóry specjalnymi frezami (frezy diamentowe) jednoczasowo lub wieloetapowo, zależnie od głębokości tatuażu
Ropień śródkostny:
abessus intraosseus
- rozwija się w substancji gąbczastej kości (wyłącznie!!), nie przekraczając blaszki zbitej
- zębopochodny ropień okołowierzchołkowy (abscessus periapicalis)
- OBJAWY: bóle samoistne silny! oraz przy ucisku tkanek okolicznych (objaw Owińskiego), silnie bolesny przy opukiwaniu i „wysadzony”, obrzęk tkanek miękkich otoczenia, powiększone i tkliwe okoliczne węzły chłonne
Leczenie: ząb wielokorzeniowy- usunąć, jednokorzeniowy- otwarcie zęba lub zabieg Traunera (wentylacja Schrodera)
Ropowica:
phlegmone
• w odróżnieniu od ropnia: ropień się powoli tworzy a ropowica w ciągu minut - godzin, leczenie - szpitalne
• ostre, rozlane, ropne zapalenie piorunująco szerzące się w wiotkiej tkance łącznej wzdłuż powięzi, naczyń i przestrzeni anatomicznych bez wyraźnej granicy
• stwierdza się martwicę tkanek i brak treści ropnej lub skąpa jej ilość
• towarzyszy zawsze silny odczyn ogólny
• kryteria rozpoznanie ropowicy (wg dr Szuty):
1) anatomiczna – co najmniej 2 przestrzenie
2) rozprzestrzenia się szybko – z godziny na godzine
3) szerzy się w przestrzeniach łącznotkankowych
4) mało treści ropnej, dominują obszary martwicy i rozpadu
(Bartek str. 176) Leczenie polega na skojarzeniu antybiotykoterapii z chirurgią, przy czym zwykle podaje się równocześnie dwa antybiotyki przeciw bakteriom tlenowym i beztlenowym. Leczenie CHIRURGICZNE polega na szerokich nacięciach nacieczonych tkanek w kilku miejscach, aby umożliwić swobodny odpływ wydzieliny z każdej przestrzeni (cięcie — incisio, przeciwciecie — contrincisio). Wszystkie kanały nacięć łączy się ze sobą i sączkuje lub drenuje. Przy istnieniu zachyłków można je sączkować z jednego szerokiego nacięcia, np. na szyi. Chirurgiczne leczenie ropowicy musi być połączone z intensywnym przeciwbakteryjnym leczeniem ogóInym (antybiotykoterapia skojarzona), przy czym antybiotyki podaje się zawsze przed zabiegiem we wlewie dożylnym. Obowiązuje hospitalizacja chorego i znieczulenie ogólne. Ropowica twarzy i szyi nadal jest zagrożeniem życia
prezka:
• bezzwłoczna hospitalizacja
• nawadnianie i wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
• rozważyć przetoczenie krwi, albumin lub gammaglobulin
• niedopuszczenie do przegrzania mózgu (leczenie p/gorączkowe)
• zimne okłady na głowę i wątrobę
• poliantybiotykoterapia i.v. w maksymalnych dawkach
• zapewnienie drożności dróg oddechowych (w nagłych przypadkach tracheotomia lub konikotomia)
• cięcia i przeciwcięcia (dostęp tlenu do tk) - charakterystyczne, że treść ropna skąpa lub obecność treści poskowatej (badanie bakteriologiczne!)
• usunięcie tk zmienionych martwiczo, obfite przepłukiwanie rozpreparowanych tk wodą utlenioną
• sączkowanie, łączenie setonami kanałów cięć
• usunięcie przyczyny po ustąpieniu stanu ostrego
Rak pierwotny żuchwy:
carcinoma mandibulae
- należy do rzadkości
- rozwija się z resztek nabłonka zabłąkanego w kości pozostałego z rozwoju
- klinicznie objawia się guzem żuchwy z towarzyszącymi bólami w kierunku ucha
- RTG: ubytek cienia typowy dla nowotworu złośliwego, który naciekając niszczy kość
- spotyka się złamania patologiczne w przypadku rozległej destrukcji kości oraz przerzuty do węzłów chłonnych okolicznych
- leczenie: w zależności od stopnia zaaw: brzeżne wycięcie wyrostka zęb, odcinkowa resekcja żuchwy, blokowe wycięcie połowy zuchwy z układem chłonnym nadgnykowym lub szyjnym „en bloc”
- Rokowanie: niezaaw. 50-70% 5-letniego przeżycia, zaaw – 30-40%
