Rak błony śluzowej JU Flashcards
Rak bł śluz JU - charakterystyka:
- 90% przypadkow w to rak płaskonabłonkowy; w pozostałych 10% najczęstsze to raki wywodzące się z gruczołów ślinowych
- rzadki
- mężczyźni po 60 r.z.
- lokalizacja: język 26%, wargi 24%, dno JU 23%, dziąsła 8%, podniebienie twarde 7%, błona sluzowa policzka i trójkąta zatrzonowcowego
- powstaje de novo lub na podłożu zmian potencjalnie złośliwych błony śluzowej (najczęściej: leukoplakii, liszaja płaskiego, brodawczaka rogowaciejącego i eytroplakii)
- czynniki ryzyka: palenie tytoniu (również bierne), picie alko, zła higiena JU, przewlekłe choroby przyzębia, ostre brzegi ubytków póchnicowych, nieprawidłowo wykonane uzupełnienia prot, potencjalnie złośliwe zmiany bł śluzowej, przewlekłe infekcje wirusowe (HPV), prądy elektrogalwaniczne, złe nawyki żywieniowe (dieta wysokotłuszczowa)
- ochronnie na błonę śluzową wpływa dieta bogata w owoce i warzywa oraz spożywanie kofeiny zawartej w kawie
Rak błony śluzowej JU - symptomatologia:
- początkowo: bezobjawowy
- wczesne objawy: ograniczony naciek lub stwardnienie
- pózniej: owrzodzenie nowotworowe, brzegi zgrubiałe, dno kraterowate, często pokryte włóknikiem lub złogami keratynowymi
- palpacyjnie: wzmożona spoistość tk w sąsiedztwie owrzodzenia
- może być kalafiorowatym guzem (egzofityczny) lub szczelinowatym pęknięciem bł. śluzowej (endofityczny)
- szybki wzrost, początkowy asymptomatyczny przebieg, ból w późniejszym okresie wynikający z zakażenia grzybiczego / bakteryjnego, przewlekły ból, nasilający się podczas jedzenia, często promieniuje do ucha, zwiekszone wydz. śliny, ograniczenie ruchomości języka, bełkotliwa mowa, zaburzenia połykania, przykry zapach z ust, szczękościsk
- raki drobnych gruczołów ślin: początkowo podśluzówkowo rozwijający się i naciekający guz, potem owrzodzenie
- raki w wyniku zakażenia HPV - powierzchnia brodawkowata
- rak dziąsła - rozchwianie grupy zębów, mylone często z zapaleniem przyzębia
- rak podniebienia - protezy nie przylegają, spadają
- naciek nowotworu żuchwy i n. zebodolowego dolnego - objaw Vincenta (niedoczulica skóry w zakresie połowy wargi dolnej); przy niewielkim urazie, zniszczona kość może się złamać
- zaawansowany nowotwór: samoistne lub pod wplywem jedzenia / szczotkowania / urazów krwawienia z JU
- zaawansowany rak bł śluz policzka może naciekać skórę policzka
Rak bł śluz JU - przerzuty:
- wcześnie → 35-45% pacjentow w chwili rozpoznania ma przerzuty do I,II,III przedziału węzłowego szyi
- przy szyi N0 w 30% występują przerzuty ukryte lub mikroprzerzuty
- możliwość przerzutów do węzłow chlonnych po drugiej stronie szyi → skrzyzowany spływ chłonki z języka i wargi dolnej
- jednym z pierwszych objawów raka mogą być powiększone, niebolesne, twarde, często nieprzesuwalne względem skóry i podłoza, z tendencją łączenia się w pakiety ww chłonne szyi, głównie w okolicy podżuchwowej
Klasyfikacja TNM raka bł śluzowej JU:
TX- nie mozna ocenić guza perwotnego
T0- nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis- rak przedinwazyjny
T1- guz o średnicy do 2cm
T2- guz o średnicy 2-4 cm w największym wymiarze
T3- guz o średnicy >4 cm w największym wymiarze
T4a- guz nacieka otoczenie: blaszka korowa szczęki / żuchwy, mięsnie głebokie języka, zatoke szczękową, skórę twarzy
T4b- guz nacieka przestrzeń żwaczy, wyr skrzydlowe k klinowej, podstawe czaszki, i/lub t. szyjną wewn.
NX- nie można ocenić okolicznych ww chł
N0- nie stwierdza się przerzutów nowotworowych w okolicznych ww chł
N1- przerzut nowotworowy w jednym z okolicznych ww chł po tej samej stronie, co guz pierwotny, o średnicy <3cm w największym wymiarze
N2a- przerzut w pojedynczym w chł po tej samej stronie, co guz
pierwotny, o średnicy 3-6 cm w największym wymiarze
N2b- przerzuty w ww chł po tej samej stronie, co guz, żaden nie
przekracza średnicy 6 cm
N2c- przerzuty obutsronne albo po przeciwnej stronie od guza
pierwotnego, żaden nie przekracza średnicy 6 cm
N3- przerzut w w chł o średnicy > 6 cm
w największym wymiarze
M0- nie stwierdza się przerzutów odległych
M1- stwierdza się przerzuty odległe
Rak bł śluz JU - diagno:
- badanie podmiotowe (czas trwania, dolegliwości, ogólny stan zdrowia, nałogi, rodzinne obciążenia onko)
- badanie przedmiotowe (określenie cechy T + badanie laryngologiczne za pomocą fiberoskopu w celu kontroli migdałków, gardła, zachyłków gruszkowatych, nagłośni i krtani); określenie cechy N)
- podstawa rozpoznania - hist-pat pobranego wycinka ze zmiany (biopsja nacięciowa) + można BAC(C) jeśli stwierdzono N+
- TK i MR do planowania zakresu operacji + do oceny lokoregionalnych ww chłonnych (można USG) i w przypadku podejrzenia naciekania żuchwy lub szczęk (można OPG)
- RTG klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej + USG jamy brzusznej (coraz częściej zastępowane przez TK) - wykluczenie przerzutów odległych i nowotworu synchronicznego
- PET/MR - rak w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego
Biopsja nacięciowa - jak pobrać?
w kształcie osełki, na granicy owrzodzenia i tk zdrowych; wycinek musi być reprezentatywny = mieć ok 1 cm szerokości oraz obejmować tkanki podłoża (poniżej podścieliska bł śluz)
Podział nowotworow zlośliwych JU wg WHO
- płaskonabłonkowy: brodawkowaty, brodawczakowaty, bazaloidny, wrzecionowatokomórkowy, akantolityczny, gruczołowo-płaskonabłonkowy,
- rak niezróżnicowany
- raki drobnych gruczołów ślinowych
Stopnie zróżnicowania raka:
Gx - stopień różnicowania raka niemożliwy do określenia G1 - rak wysokozróżnicowany G2 - rak średniozróżnicowany G3 - rak niskozróżnicowany G4 - rak niezróżnicowany
Rak bł śluz JU - najczęstszy podtyp:
najczęściej plaskonablonkowy rogowaciejący, rzadziej częsciowo rogowaciejący oraz nierogowaciejący
Rak bł śluz JU - w jakim stopniu zróżnicowania?
- najczesciej wysoki lub średni stopien zrożnicowania histologicznego (G1 lub G2): wolno rosną, naciekają tkanki okoliczne, przerzutują do lokalnych ww chlonnych, przerzuty odległe w bardzo zaawansowanych przypadkach, malo wrazliwe na chemio i radioterapie → leczenie chirurgicznie + ew radioterapia / radiochemioterapia
- rzadziej niskozroznicowany (G3 ) i najrzadziej niezroznicowany (G4): G4 - typowe dla nosowej części gardła i jamy nosowej; szybko rosną, przerzuty odległe w 40% przypadkach; wysoce chemio- i radioczułe → radykalna radioterapia lub radiochemoterapia; chirurgia najpierw tylko gdy nacieka kość lub jako leczenie uzupełniające przy braku całkowitej regresji guza pierwotnego lub obecności przetrwałych przerzutów ww chłonnych na szyi po zakończeniu radio- lub chemioterapii radykalnej
Ile węzłów chłonnych musi się znajdować w preparacie operacyjnym po selektywnej operacji węzłowej by móc ocenic cechę pN?
przynajmniej 6
Ile węzłów chłonnych musi się znajdować w preparacie operacyjnym po radykalnej operacji węzłowej by móc ocenic cechę pN?
przynajmniej 10
Rak bł śluz JU - leczenie:
- I i II stopien zaawansowania klinicznego: radioterapia guza pierwotnego i pól szyjnych albo chirurgia z marginesem min 5mm + usunięcie ww chlonnych I, II,III przedziału węzłowego szyi
- G3 i G4: radioterapia / radiochemioterapia; ale nie w przypadku guza w okolicy szytu koniuszka języka lub zlokalizowanym < 5mm od żuchwy
- III i IV stopien zaawansowania klinicznego: wyciecie guza z min 5mm marginesem + selektywna / radykacja operacja szyjna po str guza + ewentualnie selektywna węzłowa po przeciwnej stronie; radio i chemioterapia dodatkowo po leczeniu chir
- IVa stopień zaawansowania: leczenie skojarzone = chir, radio, chemioterapia;
- IV b stopień zaawansowania: leczenie paliatywne lub objawowe
- wznowa po radioterapii → leczenie chirurgicznie (chirurgia ratująca)
- wznowa po leczeniu chiru → chiru ratująca, radioterapia paliatywna lub paliatywne leczenie systemowe
Niekorzytne patomorfo czynniki rokownicze raka JU = kiedy stosujemy leczenie skojarzone:
- nieradykalność mikroskopowa usunięcia guza pierwotnego
- wycięcie guza pierwotnego z marginesem zdrowych tk < 5 mm
- dyspersyjny charakter wzrostu raka
- naciekanie pni nerwowych
- naciekanie mm głębokich
- naciekanie podłoża kostnego
- cecha pT3, pT4
- cecha pN2 lub pN3
- cecha pN1 z pozatorebkowym przerzutem raka
- cecha pN+ z przerzutem/ami w IV i/lub V poziomie węzłowym
- obecność zatorów z komórek neo w świetle naczyń krwionośnych
Rak bł śluz JU - kontrole:
co miesiąc - do roku co 2 msc - do 2 lat co 3 msc - do 3 lat co 6 msc - do 5 lat co 12 msc - do końca życia
- ryzyko rozwoju neo metachronicznego w obrębie GiS i dolnych dróg oddechowych
- badanie kontrolne jest utrudnione ze względu na pozabiegowe i popromienne zmiany w obrębie szyi i JU, występowanie szczękościsku, obecności blizn i przykurczów tk oraz tk przemieszczonych z innych okolic ciała o wyglądzie odmiennym od bł śluz
