Operacje węzłowe Flashcards
Taktyka postępowania z układem chłonnym w przypadku szyi oznaczonej jako N0:
- zabieg elektywny = najbardziej radykalny (u 70% pacjentów jest postępowaniem nadmiernym)
- badanie węzła wartowniczego wyznaczonego limfoscyntygraficznie z następową operacją węzłową tylko w sytuacji obecności przerzutu w węźle
- poczekamy-zobaczymy (wait and see policy) - najmniej akceptowalna
Na czym polega taktyka poczekamy-zobaczymy:
regularne kontrolowanie układu chłonnego szyi (USG, BACC)
- kosztowne
- często nieskuteczne (i ryzykowne) ze względu na niezdyscyplinowanie wielu pacjentów
- ryzyko wznowy w porównaniu z grupą pacjentów poddanych operacji elektywnej jest 5krotnie wyższe
- może być stosowana wyłącznie w niskozaawansowanych, wysoko dojrzałych guzach o udowodnionym małym ryzyku szyjnych przerzutów węzłowych
Badanie węzła wartowniczego wyznaczonego limfoscyntygraficznie z następową operacją węzłową tylko w sytuacji obecności przerzutu w węźle - przebieg:
- 30 min przed zabiegiem wstrzykuje się do czterech kwadrantów wokół guza 1% błękit izosulfanu
- miejsce cięcia wyznacza się bezpośrednio nad węzłem wykazującym in vivo trzykrotnie większą aktywność radioznacznika w stosunku do aktywności tła (średnia z pomiarów z czterech kwadrantów szyi)
- po odsłonięciu węzła identyfikuje się ten wybarwiony na niebiesko i jeszcze raz kontroluje gamma kamerą
- pobranie węzła do badania hist-pat
- kontrola loży po węźle gamma kamerą (powinna być porównywalna z aktywnością tła); jeżeli w polu znajduje się drugi węzeł o podwyż`szonej radioaktywności to wartownikiem jest ten, którego aktywność ex vivo jest 10krotnie wyższa
Kiedy zalecany jest elektywny zabieg węzłowy?
zawsze, gdy ryzyko wystąpienia przerzutów ukrytych przekracza 15-20%
- nowotwory gardła środkowego - 50%
- nowotwory gardła dolnego - 30-50%
- nowotwory nosowej części gardła - 33%
- rak w JU - 30%
- nowotwory krtani w lokalizacji przezgłośniowej - 30%
- nowotwory krtani w lokalizacji nadgłośniowej - 20-25%
- nowotwory gruczołów ślinowych - 10-15%
- rak głośni - 10%
- nowotwory jamy nosa i zatok - 4-5%
powstawanie przerzutów ukrytych zależy od: lokalizacji (wyżej), zaawansowania narządowego guza, stopnia zróżnicowania, głębokości naciekania i obecności nacieku limfocytarnego podścieliska wokół guza
- wraz ze wzrostem cechy T wzrasta odsetek stwierdzonych przerzutów utajonych
- nowotwory niskozróżnicowane i anaplastyczne mają wyższy potencjał tworzenia przerzutów utajonych
- rak dna JU i trzonu języka naciekający > 4 mm - odsetek przerzutów utajonych gwałtownie rośnie
Od czego zależy rodzaj wykonywanych operacji węzłowych?
- charakterystyka guza pierwotnego
- zaawansowanie guza pierwotnego
- stan okolicznych ww chłonnych
Jaki charakter może mieć operacja węzłowa?
- elektywny (cN0)
* terapeutyczny (cN+)
Która operacja węzłowa jest uznawana za złoty standard?
operacja Crile’a = klasyczna operacja radykalna → wykonywana coraz rzadziej
Z których poziomów należy usunąć węzły chłonne przy wykonywaniu elektywnych operacji węzłowych?
• nowotwory JU → I, II i III poziom węzłowy po stronie guza
w przypadku raka bocznej powierzchni trzonu języka zabieg należy poszerzyć o IV poziom węzłowy
• nowotwory gardła dolnego i krtani → II, III i IV poziom węzłowy; w przypadku przechodzenia poza linie pośrodkową zabiegi wykonuje się obustronnie
Dlaczego klasyczną radykalną operację węzłową wypierają jej modyfikacje i operacje selektywne?
nie powodują pogorszenia przeżycia chorych, a poprawiają ich jakość życia
brak powikłań czynnościowych i lepszy efekt estetyczny → zachowanie MOS, żyły szyjnej wewn i nerwu dodatkowego (wyeliminowany zespół bolesnego i opadającego barku, będącego następstwem uszkodzenia tego nerwu)
Jak dzielimy operacje węzłowe?
- operacje kompleksowe - procedury w bocznej części szyi, w której usunięciu poddawane są wszystkie węzły chłonne z poziomów I - V
- operacje selektywne - usunięcie określonych poziomów ww chłonnych zagrożonych w największym stopniu występowaniem przerzutów ukrytych na szyi N0 w zależności od umiejscowienia ogniska pierwotnego
Jakie wyróżniamy kompleksowe operacje węzłowe?
- klasyczna
- zmodyfikowana typu I
- zmodyfikowana typu II
- zmodyfikowana typu III
- rozszerzona
Jakie wyróżniamy selektywne operacje węzłowe?
- nadłopatkowo-gnykowa
- rozszerzona nadłopatkowo-gnykowa (przednio-boczna)
- selektywna (boczna)
- tylno-boczna
- środkowego-przedziału
Jakie struktury zostają usunięte w klasycznej radykalnej operacji układu chłonnego szyi?
poziomy węzłowe I, II, III, IV, V i wszystkie struktury nielimfatyczne: MOS, żyła szyjna wewn, nerw dodatkowy, ślinianka podżuchwowa
Jakie struktury zostają usunięte w zmodyfikowanej radykalnej operacji układu chłonnego szyi typu I?
poziomy węzłowe I, II, III, IV, V z zachowaniem nerwu dodatkowego
Jakie struktury zostają usunięte w zmodyfikowanej radykalnej operacji układu chłonnego szyi typu II?
poziomy węzłowe I, II, III, IV, V z zachowaniem nerwu dodatkowego i MOS
Jakie struktury zostają usunięte w zmodyfikowanej radykalnej operacji układu chłonnego szyi typu III?
poziomy węzłowe I, II, III, IV, V z zachowaniem nerwu dodatkowego, MOS i żyły szyjnej wewn
Jakie struktury zostają usunięte w rozszerzonej radykalnej operacji układu chłonnego szyi?
poziomy węzłowe I, II, III, IV, V oraz dodatkowych grup węzłowych i struktur nielimfatycznych z zachowaniem nerwu dodatkowego, MOS i żyły szyjnej wewn
Jakie struktury zostają usunięte w operacji środkowego przedziału węzłowego szyi?
poziomy węzłowe VI i VII
Jakie struktury zostają usunięte w operacji nadłopatkowo-gnykowej?
poziomy węzłowe I, II i III
Klasyczna radykalna operacja ukl chlonnego szyi - wskazania:
- przerzuty do ww chłonnych o średnicy >6cm (szyja N3)
- rozległe, postępujące naciekanie tkanek miękkich szyi w badaniu klinicznym / radiologicznym
- wznowa węzłowa w górnej części szyi w polu napromienianym lub po radioterapii
- naciekanie n dodatkowego przez przerzut z pozatorebkowym naciekaniem wezlowym
Jakie struktury zostają usunięte w rozszerzonej operacji nadłopatkowo-gnykowej?
poziomy węzłowe I, II, III i IV
Klasyczna radykalna operacja ukl chlonnego szyi - dostęp:
planowany indywidualnie (w zależności od umiejscowienia i rozległości guza pierwotnego, sposobu usunięcia blokowego oraz planowanego leczenia odtwórczego), najczęściej w zmarszczkach szyi
Jakie struktury zostają usunięte w bocznej operacji węzłowej?
poziomy węzłowe II, III i IV
Rozszerzona radykalna operacja układu chlonnego szyi - wskazania:
przypadki bardzo zaawansowanej choroby przerzutowej w węzłach chłonnych
Jakie struktury zostają usunięte w tylno-bocznej operacji węzłowej?
poziomy II, III, IV i V
Nadlopatkowo-gnykowa operacja układu chlonnego szyi - warianty:
- operacja z cięcia na szyi (osobny preparat węzłowy) + wycięcie wewnątrzustne nowotworu (drugi preparat operacyjny)
- z cięcia na szyi i usunięcie zmiany sposobem pull-through (jeden preparat tkankowy)
- z cięcia na szyi z wycięciem blokowym nowotworu wewnatrzustnego z cięcia zewnatrzystnego (operacja en bloc)
z punktu widzenia onko najkorzystniej wyciąć zmianę w jednym preparacie, ze względu na fakt usunięcia również naczyń chłonnych łączących ognisko pierwotne z regionalnymi stacjami węzłów chłonnych szyi
Nadlopatkowo-gnykowa operacja układu chlonnego szyi - wskazania:
pierwotne nowotwory złośliwe JU z szyją N0
- jeżeli zmiana przekracza linię pośrodkową lub dotyczy trzonu języka (skrzyżowany spływ chłonki) - zabieg wykonuje się obustronnie
- w przypadku raka płaskonabłonkowego bocznej krawędzi trzonu języka - rozszerzenie zabiegu o usunięcie IV poziomu węzłowego (rozszerzona operacja nadłopatkowo-gnykowa)
Nadlopatkowo-gnykowa operacja układu chlonnego szyi - dostępy:
- cięcie odwrocone → blizna pod kołnierzykiem bluzki
- dostęp w faldzie szyi połączony z rozcieciem wargi w linii posrodkowej cięciem okalajacym brodke albo przez kat ust
- dostęp przylbicowy (cięcie w górnej zmarszczce szyi pomiędzy oba wyrostka i sutkowatymi) - płat się preparuje bardzo wysoko (nie trzeba przecinać wargi górnej czy policzka)
- dostęp klasyczny Radlińskiego-Kadera - rzadko wykorzystywany → blizna widoczna w całości, a szyja ulega trwałemu zniekształceniu (tzw. gęsia szyja)
Rozszerzona nadlopatkowo-gnykowa operacja układu chlonnego szyi (przednio-boczna) - wskazania:
rak płaskonabłonkowy bocznej krawędzi trzonu języka (zwiększone ryzyko zmian przerzutowych w IV poziomie węzłowym)
Selektywna (boczna) operacja ukl chlonnego szyi - wskazania:
nowotwory złośliwe krtani i gardła dolnego (krtaniowej części gardła)
Tylko-boczna operacja ukl chlonnego - wskazania:
raki plaskonablonkowe skóry głowy oraz czerniak zlokalizowane w obrębie malzowin usznych i do tyłu od szwu wiencowego
Selektywna operacja środkowego przedziału węzłowego szyi - wskazania:
duże rozmiary niskozroznicowanego raka tarczycy, który nacieka lub przekracza torebkę gruczołu tarczowego
Selektywna operacja środkowego przedziału węzłowego szyi - największa trudność:
zachowanie przytarczyc i nn krtaniowych wstecznych
jeśli dojdzie do przypadkowego wycięcia przytarczyc → należy je wszczepić w okoliczne mm szyi
