Operacje węzłowe

Question 1

Taktyka postępowania z układem chłonnym w przypadku szyi oznaczonej jako N0:

Answer 1

• zabieg elektywny = najbardziej radykalny (u 70% pacjentów jest postępowaniem nadmiernym)
• badanie węzła wartowniczego wyznaczonego limfoscyntygraficznie z następową operacją węzłową tylko w sytuacji obecności przerzutu w węźle
• poczekamy-zobaczymy (wait and see policy) - najmniej akceptowalna

Question 2

Na czym polega taktyka poczekamy-zobaczymy:

Answer 2

regularne kontrolowanie układu chłonnego szyi (USG, BACC)

• kosztowne
• często nieskuteczne (i ryzykowne) ze względu na niezdyscyplinowanie wielu pacjentów
• ryzyko wznowy w porównaniu z grupą pacjentów poddanych operacji elektywnej jest 5krotnie wyższe
• może być stosowana wyłącznie w niskozaawansowanych, wysoko dojrzałych guzach o udowodnionym małym ryzyku szyjnych przerzutów węzłowych

Question 3

Badanie węzła wartowniczego wyznaczonego limfoscyntygraficznie z następową operacją węzłową tylko w sytuacji obecności przerzutu w węźle - przebieg:

Answer 3

1. 30 min przed zabiegiem wstrzykuje się do czterech kwadrantów wokół guza 1% błękit izosulfanu
2. miejsce cięcia wyznacza się bezpośrednio nad węzłem wykazującym in vivo trzykrotnie większą aktywność radioznacznika w stosunku do aktywności tła (średnia z pomiarów z czterech kwadrantów szyi)
3. po odsłonięciu węzła identyfikuje się ten wybarwiony na niebiesko i jeszcze raz kontroluje gamma kamerą
4. pobranie węzła do badania hist-pat
5. kontrola loży po węźle gamma kamerą (powinna być porównywalna z aktywnością tła); jeżeli w polu znajduje się drugi węzeł o podwyż`szonej radioaktywności to wartownikiem jest ten, którego aktywność ex vivo jest 10krotnie wyższa

Question 4

Kiedy zalecany jest elektywny zabieg węzłowy?

Answer 4

zawsze, gdy ryzyko wystąpienia przerzutów ukrytych przekracza 15-20%

• nowotwory gardła środkowego - 50%
• nowotwory gardła dolnego - 30-50%
• nowotwory nosowej części gardła - 33%
• rak w JU - 30%
• nowotwory krtani w lokalizacji przezgłośniowej - 30%
• nowotwory krtani w lokalizacji nadgłośniowej - 20-25%
• nowotwory gruczołów ślinowych - 10-15%
• rak głośni - 10%
• nowotwory jamy nosa i zatok - 4-5%

powstawanie przerzutów ukrytych zależy od: lokalizacji (wyżej), zaawansowania narządowego guza, stopnia zróżnicowania, głębokości naciekania i obecności nacieku limfocytarnego podścieliska wokół guza

• wraz ze wzrostem cechy T wzrasta odsetek stwierdzonych przerzutów utajonych
• nowotwory niskozróżnicowane i anaplastyczne mają wyższy potencjał tworzenia przerzutów utajonych
• rak dna JU i trzonu języka naciekający > 4 mm - odsetek przerzutów utajonych gwałtownie rośnie

Question 5

Od czego zależy rodzaj wykonywanych operacji węzłowych?

Answer 5

• charakterystyka guza pierwotnego
• zaawansowanie guza pierwotnego
• stan okolicznych ww chłonnych

Question 6

Jaki charakter może mieć operacja węzłowa?

Answer 6

• elektywny (cN0)

* terapeutyczny (cN+)

Question 7

Która operacja węzłowa jest uznawana za złoty standard?

Answer 7

operacja Crile’a = klasyczna operacja radykalna → wykonywana coraz rzadziej

Question 8

Z których poziomów należy usunąć węzły chłonne przy wykonywaniu elektywnych operacji węzłowych?

Answer 8

• nowotwory JU → I, II i III poziom węzłowy po stronie guza

w przypadku raka bocznej powierzchni trzonu języka zabieg należy poszerzyć o IV poziom węzłowy

• nowotwory gardła dolnego i krtani → II, III i IV poziom węzłowy; w przypadku przechodzenia poza linie pośrodkową zabiegi wykonuje się obustronnie

Question 9

Dlaczego klasyczną radykalną operację węzłową wypierają jej modyfikacje i operacje selektywne?

Answer 9

nie powodują pogorszenia przeżycia chorych, a poprawiają ich jakość życia

brak powikłań czynnościowych i lepszy efekt estetyczny → zachowanie MOS, żyły szyjnej wewn i nerwu dodatkowego (wyeliminowany zespół bolesnego i opadającego barku, będącego następstwem uszkodzenia tego nerwu)

Question 10

Jak dzielimy operacje węzłowe?

Answer 10

• operacje kompleksowe - procedury w bocznej części szyi, w której usunięciu poddawane są wszystkie węzły chłonne z poziomów I - V
• operacje selektywne - usunięcie określonych poziomów ww chłonnych zagrożonych w największym stopniu występowaniem przerzutów ukrytych na szyi N0 w zależności od umiejscowienia ogniska pierwotnego

Question 11

Jakie wyróżniamy kompleksowe operacje węzłowe?

Answer 11

1. klasyczna
2. zmodyfikowana typu I
3. zmodyfikowana typu II
4. zmodyfikowana typu III
5. rozszerzona

Question 12

Jakie wyróżniamy selektywne operacje węzłowe?

Answer 12

1. nadłopatkowo-gnykowa
2. rozszerzona nadłopatkowo-gnykowa (przednio-boczna)
3. selektywna (boczna)
4. tylno-boczna
5. środkowego-przedziału

Question 13

Jakie struktury zostają usunięte w klasycznej radykalnej operacji układu chłonnego szyi?

Answer 13

poziomy węzłowe I, II, III, IV, V i wszystkie struktury nielimfatyczne: MOS, żyła szyjna wewn, nerw dodatkowy, ślinianka podżuchwowa

Question 14

Jakie struktury zostają usunięte w zmodyfikowanej radykalnej operacji układu chłonnego szyi typu I?

Answer 14

poziomy węzłowe I, II, III, IV, V z zachowaniem nerwu dodatkowego

Question 15

Jakie struktury zostają usunięte w zmodyfikowanej radykalnej operacji układu chłonnego szyi typu II?

Answer 15

poziomy węzłowe I, II, III, IV, V z zachowaniem nerwu dodatkowego i MOS

Question 16

Jakie struktury zostają usunięte w zmodyfikowanej radykalnej operacji układu chłonnego szyi typu III?

Answer 16

poziomy węzłowe I, II, III, IV, V z zachowaniem nerwu dodatkowego, MOS i żyły szyjnej wewn

Question 17

Jakie struktury zostają usunięte w rozszerzonej radykalnej operacji układu chłonnego szyi?

Answer 17

poziomy węzłowe I, II, III, IV, V oraz dodatkowych grup węzłowych i struktur nielimfatycznych z zachowaniem nerwu dodatkowego, MOS i żyły szyjnej wewn

Question 18

Jakie struktury zostają usunięte w operacji środkowego przedziału węzłowego szyi?

Answer 18

poziomy węzłowe VI i VII

Question 19

Jakie struktury zostają usunięte w operacji nadłopatkowo-gnykowej?

Answer 19

poziomy węzłowe I, II i III

Question 20

Klasyczna radykalna operacja ukl chlonnego szyi - wskazania:

Answer 20

• przerzuty do ww chłonnych o średnicy >6cm (szyja N3)
• rozległe, postępujące naciekanie tkanek miękkich szyi w badaniu klinicznym / radiologicznym
• wznowa węzłowa w górnej części szyi w polu napromienianym lub po radioterapii
• naciekanie n dodatkowego przez przerzut z pozatorebkowym naciekaniem wezlowym

Question 21

Jakie struktury zostają usunięte w rozszerzonej operacji nadłopatkowo-gnykowej?

Answer 21

poziomy węzłowe I, II, III i IV

Question 22

Klasyczna radykalna operacja ukl chlonnego szyi - dostęp:

Answer 22

planowany indywidualnie (w zależności od umiejscowienia i rozległości guza pierwotnego, sposobu usunięcia blokowego oraz planowanego leczenia odtwórczego), najczęściej w zmarszczkach szyi

Question 23

Jakie struktury zostają usunięte w bocznej operacji węzłowej?

Answer 23

poziomy węzłowe II, III i IV

Question 24

Rozszerzona radykalna operacja układu chlonnego szyi - wskazania:

Answer 24

przypadki bardzo zaawansowanej choroby przerzutowej w węzłach chłonnych

Question 25

Jakie struktury zostają usunięte w tylno-bocznej operacji węzłowej?

Answer 25

poziomy II, III, IV i V

Question 26

Nadlopatkowo-gnykowa operacja układu chlonnego szyi - warianty:

Answer 26

• operacja z cięcia na szyi (osobny preparat węzłowy) + wycięcie wewnątrzustne nowotworu (drugi preparat operacyjny)
• z cięcia na szyi i usunięcie zmiany sposobem pull-through (jeden preparat tkankowy)
• z cięcia na szyi z wycięciem blokowym nowotworu wewnatrzustnego z cięcia zewnatrzystnego (operacja en bloc)

z punktu widzenia onko najkorzystniej wyciąć zmianę w jednym preparacie, ze względu na fakt usunięcia również naczyń chłonnych łączących ognisko pierwotne z regionalnymi stacjami węzłów chłonnych szyi

Question 27

Nadlopatkowo-gnykowa operacja układu chlonnego szyi - wskazania:

Answer 27

pierwotne nowotwory złośliwe JU z szyją N0

• jeżeli zmiana przekracza linię pośrodkową lub dotyczy trzonu języka (skrzyżowany spływ chłonki) - zabieg wykonuje się obustronnie
• w przypadku raka płaskonabłonkowego bocznej krawędzi trzonu języka - rozszerzenie zabiegu o usunięcie IV poziomu węzłowego (rozszerzona operacja nadłopatkowo-gnykowa)

Question 28

Nadlopatkowo-gnykowa operacja układu chlonnego szyi - dostępy:

Answer 28

• cięcie odwrocone → blizna pod kołnierzykiem bluzki
• dostęp w faldzie szyi połączony z rozcieciem wargi w linii posrodkowej cięciem okalajacym brodke albo przez kat ust
• dostęp przylbicowy (cięcie w górnej zmarszczce szyi pomiędzy oba wyrostka i sutkowatymi) - płat się preparuje bardzo wysoko (nie trzeba przecinać wargi górnej czy policzka)
• dostęp klasyczny Radlińskiego-Kadera - rzadko wykorzystywany → blizna widoczna w całości, a szyja ulega trwałemu zniekształceniu (tzw. gęsia szyja)

Question 29

Rozszerzona nadlopatkowo-gnykowa operacja układu chlonnego szyi (przednio-boczna) - wskazania:

Answer 29

rak płaskonabłonkowy bocznej krawędzi trzonu języka (zwiększone ryzyko zmian przerzutowych w IV poziomie węzłowym)

Question 30

Selektywna (boczna) operacja ukl chlonnego szyi - wskazania:

Answer 30

nowotwory złośliwe krtani i gardła dolnego (krtaniowej części gardła)

Question 31

Tylko-boczna operacja ukl chlonnego - wskazania:

Answer 31

raki plaskonablonkowe skóry głowy oraz czerniak zlokalizowane w obrębie malzowin usznych i do tyłu od szwu wiencowego

Question 32

Selektywna operacja środkowego przedziału węzłowego szyi - wskazania:

Answer 32

duże rozmiary niskozroznicowanego raka tarczycy, który nacieka lub przekracza torebkę gruczołu tarczowego

Question 33

Selektywna operacja środkowego przedziału węzłowego szyi - największa trudność:

Answer 33

zachowanie przytarczyc i nn krtaniowych wstecznych

jeśli dojdzie do przypadkowego wycięcia przytarczyc → należy je wszczepić w okoliczne mm szyi