ראומטולוגיה- מבוא, RA, gout, PsA, FMF.behcet, DMRARDs Flashcards
1
Q
מהם האבחנות שהינן דגל אדום בראומטולוגיה
3
A
וסקוליטיס, ארתריטיס ספטי, אריתריטיס קריסטלי
2
Q
איזה סוגי כאב נראה בראומטולוגיה
מאפיינים כללים + דוגמא למחלה
5
A
כאב מכאני- מפרקי / סביב המפרקים, , קשור בפעילות ויוקל במנוחה אין קישיון בוקר משמעותי דוגמא אוסטאוארתריטיס
כאב דלקתי- הצטברות תפליט במפרק / היפרטרופיה של הרקמה הסינוביאלית, יופיע במנוחה ויוחמר במאמץ יוחמר בלילה וקישיון בוקר משמעותי מעל לחצי שעה דוגמא RA
כאב גרמי- לא קשור לפעילות, יותר במנוחה ובלילה ללא קישיון בוקר, דוגמא גרורת בעצם,שבר או Paget
כאב נוירולוגי- בד”כ בדרמטום מסוים, הופעת פאראסטאזיה- נימול, שריפה, רדימות, בולט בלילה ולעיתים קשור לפעילות מסוימת למשל Carpal tunnel syndrome
כאב פונקציונאלי- אין תבנית אחידה, לרוב מלווה בתסמונות פונקציונאליות מוספות כמו IBS, דכאון, מעי רגיז דוגמא פיברומיאלגיה
3
Q
מה נחשב קישיון בוקר משמעותי
A
קישיון שנמשך מעל חצי שעה
4
Q
מהי חולשה
A
איבוש של מסת (טונוס) שריר
**חולשה היא לא עייפות
5
Q
איך נדע בבדיקה פיזקלית אם הבעיה היא ארטיקולרית / פרי-ארטיקולרית
A
בעיה ארטיקולרית = בתוך המפרק עצמו ← הגבלה בתנועתיות המפרק פסיבית ואקטיבית
בעיה פרי-אקטיקולרית ← המפרק תקין לכן בהנעה פאסיבית הטווח יהיה תקין ותיהיה הגבלה אקטיבית
6
Q
מהם 3 הבדיקות התנועה שעושים לחולים ולמה זה משמש
A
מבצעים 3 בדיקות להערכת טווח התנועה:
- בדיקה פסיבית- הרופא מרים את היד לנבדק
- בדיקה אקטיבית- המטופל צריך להרים את היד
- כנגד התנגדות- הנבדק מרים את היד והרופא מונע ממנו
עוזר להבדיל בין בעיה ארטיקולרית לבעיה פרי-ארטיקולרית
7
Q
מהו
- monoarthritis
- oligoarthritis
- polyarthritis
+ דוגמא למחלה
A
- mono- מערב מפרק אחד, למשל ספיס או שקיעת גבישים
- oligo- בין 2-4 מפרקים, ReA psoriatic arthritis
- poly- מעל 5 מפרקים, RA +SLE
8
Q
באיזו מחלה ראומטולוגית יש התייצגות קלאסית של מעורבות הבוהן ברגל
A
גאוט
9
Q
A
גאוט
10
Q
אילו 3 מחלות ראומטולגיות בהכרח לא יערבו את השלד האקסיאלי
A
RA
ReA
Gout
11
Q
לאילו 2 מחלות תיהיה מעורבות של הרגליים ללא הידיים
A
ankylosing spondylitis
ReA
12
Q
אילו 2 מחלות בעלות התייצגות סימטרית
A
OA, RA
13
Q
מהי ההגדרה של
RA
סימטריות, מעורבות מפרקית, מעורבות אקסטרא-ארטיקולרית, פריפארלי / אקסאלי
שכיחות וגורמי סיכון, גיל
A
דלקת כרונית של המפרקים כתוצאה מפקטורים גנטיים וסביבתיים, פוליארתריטיס סימטרי פריפראלי
שכיחות- 0.5-1% מהאכולוסייה פי2-3 נשים, גילאים 35-50
עישון, סיליקוזיס, זיהום (בעיקר בדלקת חניכיים קשה בגלל אנזים שהופך ארגינין לציטרולין - פאדי4)
14
Q
אילו אללים בעלי שכיחות גבוה ל-
RA
(2 אללים)
ומה משותף לאללים הנ”ל
A
HLA- DR1 , HLA-DR4
כל האללים חולקים 5 ח.א באזור הקטליטי שקושר את הפפטיד המוצג ע”י MHC.
כלומר אזור הצגת הפפטיד
** לוקחים חלק בעיקר מחלה הינה סרו-פוסטיבית
15
Q
מה עומד בבסיס הפתוגנזה של
RA
A
ציטרולניזציה- הפיכה של ארגינין לציטרולין → התאים מציגים את הפפטיד כזר ויש תגובה של מע’ החיסון כנגד העצמי ויצירת נוגדנים של RF / APCA (anti CCP)
תהליך יצירת הנוגדנים יתרחש בריריות עצמן בעיקר בריאות ומע’ העיכול ולא במפרק.
16
Q
כיצד מתפתחת RA
A
ציטרולינזיציה ← יצירת נוגדנים ← אירוע של ציטרולינזציה נוסף הפעם קושר את הנוגדנים ← שפועל של תאי טי 4 הלפר ← פרוליפרציה של תאי בי שיובילו לייצור של עוד נוגדנים ← גיוס ושפעול מאקרופאגים ← יצירת פאנוס (פרוליפרציה של תאים סינוביאליים בסחוס) ← פגיעה בסחוס בתיווך מדיאטורים דלקתיים ופרוטאזות ← פגיעה והרס של העצם - ע”י שפעול אוסטאוקלאסטים + דיכוי אוסטאובלאסטים
שפעול אוסטאוקלאסטים- ביטוי של RANKL על פני תאי טי
דיכוי אוסטאובלאסטים- מדיאטורים פרו אינפלמטורים כמו TNF-a
17
Q
אילו נוגדנים לוקחים חלק בתהליך הפתוגנזה של
RA
ולמה מובילים?
מה מביא לשפעול אוסטאוקלסטים לפירוק עצם
A
נוגדנים:
RF (IgM + IgG + antigen)
anti-CCP (ACPA)- IgG
יוצרים קומפלקסים אימיונים אשר מאקטבים את מע’ המשלים ומובילים לדלקת כרונית שבתורה עושה אנגיוגנזה וכך עוד תאי דלקת מגיעים ומחמירים ומובילים להרס של מפרקים ועצם
18
Q
אליו מפרקים יהיו מעורבים ב
RA
A
MCP, PIP (no DIP)
No axial involvment except of Atlantoaxial C1-C2 (synovial joint)
MTP- in foor
All symmetrical may incluse- כתפיים, מרפקים, ברכיים, קרסוליים
ילווה בקישיון בוקר וכאבים בלילה
19
Q
מהם הדפורמציות האופייניות של
RA
A
ulnar deviation- wrist and fingers
Swan neck- flexion of DIP - extension of PIP
Boutonniere- ההפך מהברבור
הדה-פורמציות נובעות מארוזיות ונזק למפרקים
20
Q
מה התפקיד של הנוגנדים בהערכת הקלינית
מהם גורמי הסיכון לביטוי אקסטרא ארטיקולרי (4)
A
הנוגדנים בעלי תפקיד דיאגנוסטי + פרוגנוסטי- טיטרים גבוהים מנאבים מחלה חמורה יותר וביטויים אקסטרא-ארטיקולרים.
גורמי סיכון לביטוי אקסטרא-ארטיקולרי-
גיל מוקדם, מחלה סוערת,עישון, ,סרו-פוסיטיבי
21
Q
מתי יופיעו נודולים תת עוריים
איזו תרופה למחלה יכולה להגביר ייצור של נודולים
A
20-30% מהמקים במחלה סרו-פוסטיבית
מתותרוקסאט- לעיתים תוביל לתאוצה של יצירת נודולים
22
Q
איזו תסמונת יכולה להתרחש במקביל ל-
RA
A
Sjoren syndrome - 10% of cases
Dryness of mucosae + exposure to infections
23
Q
מהו הביטוי האקסטרא ארטיקולרי הכי שכיחב-
RA
A
תפליט פלאורלי- אקסודאט. 50% מהמקרים במיוחד בגברים, בד”כ ללא חשיבות קלינית
24
Q
לאיזו מחלה ראומטולוגית קשור
Felty syndrome
A
RA
במחלה סרו-פוסטיבית נודולרית וממושכת עם ביטוי של נויטרופניה והגדלת טחול יש שיכוחות וקברמת ללוקמיה של תאי T
25
מהם הביטויים האקסטרא-ארטיקולריים השכיחיים
(באיזה איברים מדובר)
לב, ריאות, felty syndrome- נדיר
26
מתי נראה ווסקוליטיס בהקשר של
RA
**_נראה במחלה סרו-פוסיטיבת-_** בגלל שקיעת קומפלקים אימיונים ← פטכיות, פורפורות, כיבים עד יצירת נמק בחלקים דיסטליים
27
מה הקשר בין
RA
לתסמונות לכידה
ארתריטיס → שגשוג של סנוביאל ← לחץ ← תסמונת לכידה
carpal tunnel syndrome, cervical neuropathy, compression of cord (c1-C2)
**_כלומר יכול להיות שהמטופלים יחוו ניורופאתיות כתוצאה מהמחלה_**
28
Mononeuritis multiplex
**כאב נוירופאתי פריפרי שמתחיל לפחות 2 מוקדים עצביים פריפריים שונים _ללא קשר אנטומי ביניהם_**
**_\*\*_** יכול לבוא לידי ביטוי ב-RA
29
**כיצד נאבחן**
**RA**
***_Antibody from blood test_***
**RF-** 75%-80% of patients (not specific)
**Anti-CCP (APCA)-** 95% of patients = highly specific for RA
**_15-30% of patients will be seronegative = better prognosis_**
***_Imaging (x-Ray, US, MRI)_***
בצקת ברקמה, ארוזיות, היצרות המרווח המפרקי, דה-פורמציות אופייניות
***_Synovial fluid_***
ריבוי לוקוציטים בעיקר פולימורפונוקלארים (**ברקמה נמצא את תאי ה-טי ,ומהקרופאגים ובנוזל נויטרופילים)**
30
מהם המאפיינים שיגבירו חשד לאבחנה של
RA
5 מאפיינים
כמה נקודות צריך לצבור כדי לאבחן
RA
* ככל שיש יותר מפרקים מעורבים = הניקוד עולה
* מעורבות של מפרקים קטנים = הניקוד עולה
* טיטר נוגדנים חיותר גבוה = ניקוד עולה
* משך סימפטומים מעל 6 שבועות = ניקוד עולה
* מדדי דלקת- גם עליהם ניתן נקודה אם גבוהים\
## Footnote
**_צריך מעל 6 נקודות כדי לאבחן RA_**
31
מהם מטרות הטיפול ב
RA
4 מטרות
הקלה על כאב, איזון דלקת, שמירת המפרקים וטווח התנועה, טיפול ודיכוי ביטויים האקסטרא-ארטיקולריים
32
מהם האופציות הטיפוליות ב-
RA
NSAIDS- במחלה לא קשה
גלוקוקרטיקוסטרואידים- לרוב נשתמש בכמענה מיידי וכגישור לתרופות ה-DMARDS , וכהתמודדות במצב של פליירס (התקלחויות) וניתן גם להזריק למפרק
DMARDS- **אבן הבסיס של הטיפול,** לוקח להם זמן להיכנס לפעולה לכן נשלב בהתחלה עם סטרואידים. בעיקר מתותרוקסאט ואם לא עוזר נשלב או תרופות
33
מהי אבן הבסיס לטיפול ארוך טווח ב-RA
**_DMARDS (disease modifying antirheumatic drugs)_**
methotrexate , hydro chloroquine, sulfasalazine, leflunomide
בד"כ על מתותראוקסט נוסיף תרופות נוספות מהמשפחה או טיפולים ביולוגיים
**_Synthetic DMARDS small molecule-_** JAK inhibitor
34
אילו טיפולים ביולוגים יכולים לשמש במענה טיפולי ב-
RA
4 אופציות
**_TNF-a inhibitor_**
**_Abatacept-_** חוסם רצפטור קו-סטימולציה ואז אין שפעול של לימפוציטים והנעה של התהליך הדלקתי
**_Rituximab-_** דילול תאי טי ע"י חסימה של CD20
**_Anti- IL-6 receptor-_** דיכוי אינטרלוקין 6
35
מהי סיבת המוות העיקרית ב-
RA
מחלה קרדיוווסקולרית
36
מהן הסיבות לארתריטיס אקוטי 4 סיבות
מהן הסיבות לארתריטיס כרוני 4 סיבות
אתראיטיס אקוטי- ספטי, גאוט /פסאודוגאוט, rheumatic fever, FMF
אתראיטיס כרוני- SLE, RA, Ankylosing spondylitis, psoriatic arthropathy
37
איזה קריסטל אחראי לוקח חלק במחלת גאוט **ועומד בבסיס הפתוגנזה של גאוט**
## Footnote
**שקיעה של קרסיאלים**
**Monosodium urate (MSU)**
38
מהי גאוט
מחלה דלקתית הנוצרת בגלל שקיעת מונוסודיום אוראט קריסטלים במפרקים המובילה למפרקים נפוחים ואדומים ( התקף גאוט)
39
אילו קריסטלים שוקעים בגאוט ואזיה בפסאואודגנט
MSU- gout
CPPD - psaudogout (הידרוקסיפטיט)
40
עלייה באיזה מטבוליט קשורה לגאוט וכיצד רמותיו עולות
ומהו טווח הסטרוציה שלו
חומצה אורית = היפראוריצמיה
**_בטווח ש הינו מעל 6.8 מ"ג לדצ"ל_** _תפגוש מולק' אחרות (במקרה שלנו נתרן) ותוביל ליצירת קריסטלים_
נובע מכמה סיבות:
1. ירידה בפינוי של חומצה אורית- 70% דרך הכליות, 30% דרך מע' העיכול
2. תזונה עשירה בפרמידינים 30%
**_היפראוריצמיה הינה גורם סיכון למחלות קרדיו-ווסקולריות ושבץ_**
41
כנגד איזו מולקולה מכוון הטיפול בגאוט ומה תפקידה
**_הטיפול הינו עיכוב של קסנטין אוקסידאז בקסקדת פירוק פירמידנים_**
**קסנטין אוקסידאז-** הופך קסנטין בפירוק ח.א לחומצה אורית. נרצה לעכב אותו
42
מהם מקורות החומצה האורית
תזונה- צריכה מוגברת של פורינים
ייצור מוגבר של פורינים- למשל במחלות לימפופרוליפרטיביות ו-Tumor lysis syndrome
פינוי ירוד - מחלת כליות, למשל
תרופות- תיאזידים, אספירין
**_כ-10% מהאוכלוסייה עם היפראוריצמיה ורק כ-0.5% יפתחו גאוט_**
43
מהי ההתייצגות הקלינית של גאוט
1. Gout attack's- ככל שכמות ההתקפים עולה המחלה מתקדמת, **_כאבים בבוהן ב-MTP ,_** בהמשך יכולים להתווסף מפרקים נוספים, התעוררות מכאב בלתי נסבל בד"כ מתארים שהבוהן שורפת
2. **ביטוי סיסטמי-** לעיתים כמו חום, צמרמורות , מלזיה
44
מהו גאוט כרוני
מצב בו בין ההתקפים יהיו כאבי מפרקים + אי ספיקת כליות
45
מהי הפתוגנזה לגאוט
כליאה ובלעת קריסטלים ע"י מאקרופאגים ← מעודד תהליך אינפלמטורי והפרשת אינטרולוקינים 1, 18
46
מהם 3 הפאזות האופייניות לגאוט
1. **_א-סימפטומטי היפראוריצמיה-_** יכולה להימשך שנים עד שיתחילו להיווצר ולשקוע קריסטלים
2. **_Acute intermitted Gout-_** יש מרווחי שקט בין התקף להתקף
3. **_Advanced gouty arthritis-_** אין רווח בין ההתקפים , אין תקופות שקט
47
מתי הסיכוי להתקף גאוט עולה
ומהם הגילאים והמגדר מהייצג של גאוט
**ככל שהרמה של החומצה האורית בדם עולה**
**רמות של מעל 9 מעלות פי 6 את הסיכון לגאוט**
התייצגות: גילאים 30-60 לרוב גברים או נשים פוסט מנופאזליות
48
מהם בדיקות העזר שנבצע באבחנה של גאוט
\*\*חוץ מניקור וצפייה באור מקוטב במיקרוסקופ
תרבית וספירת תאים לנוזל- שלילת ארתריטיס ספטי
הדמייה- במחלה מתקדמת נוכל לראות טופוסים, דה-פורמציות, ארוזיות
49
כיצד מבוצעת האבחנה של גאוט
**_התייצגות קלינית + רמות גבוהות של ח.אורית וניקור של הנוזל הפלאורלי ומציאת קריסטלים של מונוסודיום אורט_**
50
מה המאפיינים המיקרוסקופים שנראה במיקרוסקופ בגאוט
MSU
קריסטלים שיכולים להיות בתוך / מחוץ לתאים, בצורה של מחטים
Negatively birefringent (**Bi-polar)**- צהובים וכחולים כתלות בקרן הפוגעת בהם
**_הופעת הקריסטלים סוגר אבחנה_**
51
מהו
Double contra sign
בהקשק של גאוט
מופיע ב-50% מהמקרים, **מייצג את הקריסטלים ששוקעים ע"ג הסינוביה המודלקת, ספציפיות גבוהה להתקף של גאוט**
## Footnote
**\*בדיקה באולטראסאונד**
52
מהם
Tophi's
טופוסים
שקיעה של קריסטלי גאוט ברקמות רכות מסביב למפרק
53
54
בחשד להתקף גאוט מבצעים ניקור נוזל סינוביאלי חוץ מהסתכלות במיקרוסקופ לאיזו עוד בדיקה נשלח ומדוע
נשלח לתרבית וספירת תאים כדי לוודא שלא מדובר בארתריטיס ספטי- לצורך שלילה
55
למה הממצאים מחשידים
גאוט כרוני
הרבה טופוסים, דה פורמציה של המפרקים. כאבים ללא תקופות שקט.
**נחפש טופוסים בבוהן, באפרכסות, בקרסוליים-** אם ננקר אותן ונבדוק את הנוזל נראה את הקריסטלים
מדמה מאוד RA
56
מהו הטיפול בגאוט
כללי, כרוני, אקוטי
שינוי אורח חיים ותזונה- טיפול בסיבה להיפראוריצמיה
Acute flare- NSAIDS, Colchicine, Steroids, IL-1 antagonist
Chronic- Allopurinol, Febuxostat, Uticosuric drugs
57
מהו הטיפול בגאוט בזמן התקף אקוטי
**טיפול מוקדם ( עד 24 שעות מהתחלת הסימפטומים)**
**NSAIDS-** אופציה טובה, פחות לאנשים עם אי ספיקת כליות
**Corticoserotids-** בהזרקה, בעיקר למחלה צעירה המערבת מפרק 1 או 2. עובד כמו קסם בשילוב עם לידוקאין לאחלוש כאבים **_WOW effect!_**
**_רק בגאוט כרוני נשתמש באנטגוניסט של איטרלוקין 1-_** _נטרול שלו קוטע התקף בשלבים מוקדמים \*\*שומרים למטופלים הקשים / הכרוניים (שם מסחרי: אנאקירנה)_
58
מהו הטיפול הפרופילקטי לגאוט אקוטי
קולכיצין
NSAIDS, prednisone- אם יש קונטרא אינדקציה לקולכיצין
59
מהו הטיפול בגאוט הכרוני
3 מנגנונים
מהם קווי הטיפול
Urate lowering therapy
**Febuxostat & allopurinol-** Xanthine oxidase inhibitors, עיכוב השלב הסופי של פירוק פורינים
**Uticosuric acid**- עידוד הפרשה של ח.אורית בשתן, לא ניתן למטופלים עם בעיית כליות / אבנים בכליות בעבר
**Recombinant uricase (Rasbricase)-** Pegloticase, הפיכת החומצה האורית לצורה מסיסה ופינוי מהגוף **_ניתן למטופלים שכל האפשוריות הפרמקולוגיות האחרות נוסו ללא הצחה ויש סכנה כלייתי מיידית_ המטרה במתן האנזים להציל את הכליה**
**_קוי טיפול:_**
קו ראשון- אלופורינול, מינון נמוך ועולים _במטרה להגיע לערך 6_ או פבוקסוסטאט (יעילה למטופלים עם אי ספיקת כליות) **_מתחילים שבוע לאחר ההתקף האקוטי כי שינוי ברמות ח.אורית בדם זה טריגר לעצמו לעוד התקף_**
_רק מי שלא נצליח להיא לרימסיה איתן אביא תוספות או תחליף_
קו שני- Uricosuric acid פחות בשימוש, לא ניתן למי שהיה אבנים בכליות או קראטינין נמוך מ-50
**ראז בוריקאז-** טיפול מציל כליה, תותח כבד
60
מהם האינדיקציות לשימוש ב
Urate lowering therapy
**ג-** גרימת 2 התקפים או יותר בשנה
**א-** אבן / אי ספיקת כליות
ו
**ט-** טופי בהתקף הראשון (סימנים של מחלה כרונית)
חומצה אורית \> 9מ"ג לדצ"ל
61
מהו CPPD
Calcium pyrophosphate deposition disease
קריסטלים של הידרוקסיפטיט מצטברים ברקמות רכות ובסחוס- **גבישים מעוינים**
62
מה ההבדל בין גאוט לבין CPPD
צורת הגבישים, אוכלוסייה המאופיינת במחלה, דינמיקה של המחלה
צורת גבישים:
* גאוט- מחטים
* CPPD- מעוינים
אוכלוסייה:
* גאוט 30-50 בעיקר גברים-
* CPPD- גילאי 80 , מחלה שאוהבת מפרקים מנוונים
* CPPD- מחלה סטרסטוגנים, כל סטרס נפשי / גופני יכול להוות טריגר למחה
* מהלך המחלה CPPD- דעיכה תוך 3-4 שבועות
* מהלך מחלה גאוט- שיא תוך 12 שבועות דעיכה תוך 5-6 ימים
פסואודאוט לא תלוי בתזונה
63
כיצד נאבחן
CPPD
אילו מפרקים מעורבים
פרופיל התקפי במטופל מבוגר עם מפרקים מנוונים, **סחוס בין העצמות עכור**
ניקור נוזל סינוביאלי דלקתי עם נוכחות של קריסטלים רמבואידים, יכולה להיות גם נוכחות של קריסטלים מחטיים- **גאוט ו-CPPD יכולות להתקיים יחדיו ב-25% מהמקרים**
\*\*הקריסטלים יהיו בי-פולרים חיוביים = צהובים באור זוויתי וכחולים באור מקביל
לרוב מעורבים של מפרקים בינוניים וגדולים- ברך, קרסול, ירך, כתפיים
64
מהו הטיפול ב
CPPD
התקף אקוטי- כולכיצין , NSIADS, סטרואידים
פרופילקטי- כולכיצין
65
במידה וחושדים בCPPD במטופל צעיר מה נצטרך לברר
לרוב הפרעה מטבולית למשל היפופארתאירואידזם, הימוכרומטוזיס, היפומגנזמיה, היפופספטמיה
66
מהי מחלה סרו-נגטיבית
אילו 4 מחלות ראומטולוגיות הינן סרו-נגטיביות
מחלה שאין לה נוגדנים ספציפיים שקשורים אליה
67
מהי
Psoriatic arthritis
דלקת פרקים במנגנונים אוטואימיונים אשר מתלווה לפסוריאזיס עורי
68
מהם המאפיינים המשותפים של מחלות ממשפחת ה
Spondyloarthropathies
3 מאפיינים
מעורבות אקסיאלית ואנטזיס (חיבור בין גיד לעצם)
RF שלילי
HLA-B27
69
מה הסיכוי של חולה פסוריאזיס לפתח
PSA
ומהם גורמי הסיכון
כ-30% מחולי הפוסריאזיס יפתחו PSA
גורמי סיכון:
1. מחלת פסוראיזיס קשה וממושכת
2. היסטוריה משפחתית
3. HLA- HLAB27 + HLA-Cw602
4. פולימופריזם של IL-23 receptor
**לרוב ההופעה הינו לרוב בגילאי 30-40, ב-60-70% מהמקרים כ-10 שנים לאחר המופע העורי , ב-15-20% מהמקרים המחלה המפרקית תקדים את המחלה העורית**
70
מהם 2 המאפיינים העיקריים בפתוגנזה של
PsA
1. **וסקולריות מוגברת-** אנגיוגנזה פתולוגית, כלי דם רבים ופתולוגים
2. **דלקת סביב האנטזיס-** מאפיין חשוב בהתפתחות המחלה, אחד המאפיינים של ספונדיאלוארתרופתיות _מכאן תתחיל הפרשה של ציטוקינים שיובילו להתפתחות המחלה_
71
אילו תאים מעורבים ואילו ציטוקינים מופרשים ולאיזה תהליכים יובילו ב
PsA
**דלקת-** _TH17 in skin and synovium (also B, other T and macrophages)_
**_IL-17, IL-23, TNFa_**
**bone remodling-** שפעול אוסטאוקלסטים ע"י ציטוקינים ותאי טי, רמות גבוהות של לפטין
\*\*שפעול אוסטאוקלסטים- IL-17, TNF-a, RANKL
72
מהם המקומות האופיינים להתפתחות של המחלה העורית פסוריאזיס
אזורים אקסנסטוריים (ברכיים, מרפקים), קרפרת ואזורים גלוטאלים
73
מהי המשמעות של ביטוי בציפורניים בחולים עם פסוריאזיס
מהם ביטויי הציפורנים האפשריים (4)
סיכון מוגבר לפתח
PsA
1. Pitting- כאילו דקרו את הציפורן עם מחט
2. ניתוק הציפורן ממיטת הציפורן
3. עיבוי והרמה של הציפורן- Dystrophic helrkeratosis
4. צבע צהוב בשולי הציפורן
74
מהם ארבעת הביטויים הראומטיים בפסוריאזיס
1. **אנטזיטיס-** דלקת סביב חיבור גיד עצם (ביטוי שכל כלל הסרו-נגטיביות) _שכיח מעורבות של גיד אכילס, גיד מעובה וכאוב_
2. **דקטיליס-** אצבעות נקניקייה, לרובי יצביע על מחלה קשה
3. **ארתריטיס-** יכולה להיות פריפרית או אקסיאלית
4. **כאב גב דלקתי**
75
אילו 3 ביטויים אקסטרא-ארטיקולריים וחוץ עורים ניתן לראוצ בפסוראיז
1. **מעורבות מע' העיכול-** התפתחות של _מחלת קרהון_
2. **מעורבות עינית-** _Conjunctivitis uveitis_ mainly bi-lateral chronic and the posterior side can be involve
3. **מעורבות לבבית-** אי ספיקה של המסתם האורטלי, מאוד נדיר לרוב במחלה מאוד ממושכת
76
מהם 5 תת הסוגים שנסווג
PsA
1. Asymmetric oligoarthritis- כ-30% מהחולים, שכיחה יותר בגברים צורה מתונה
2. Symmetric polyarthritis (Rheumatoid pattern)- אותם מפרקים ושינויים מעורבים, **_הפריחה האופיינית מבדילה בין RA to PsA_**
3. Spondyloarthritis- צורה אקסיאלית, מעורבות של מפרק הסאקרו-איליק במצד אחד ועמ"ש" צווארי
4. DIP predominant- **_ככל שהמחלה מתקדמת הצורה הנ"ל יותר שכיחה_**
5. Arthritis mutilans- _הרסנית ולרוב במחלה מתקדמת,_ **_צורה נדירה, אצבע טלסקופית (אופרה)_**
77
מהו ממצא המבדיל ברנטגן בין
PsA to RA
**_Ray distribution_**
מעורבות של כל המפרקים של אותה אצבע בעוד האצבע ליד תקינה לחלוטין
\*\*מעורבות מפרקית = ארוזיות, אנקילוזיס, אוסטאוליטיס
78
מהו
Pencil in Cup
מתי נראה ומה המשמעות
ממצא רנטגני אופייני לפסוריאטיק ארתריטיס, ארוזיות המובילות לחידוד קצה העצם בעוד אזור המפרק מורחב (נראה כמו עיפרון בתוך כוס)
79
באיזו מחלה נוכל לראות את התמונה הייחודית של
Marginal erosions with bone formation
מאפיין רדיוגרפי ייחודי ל-
PsA
**_ארוזיות מרגינליות יחד עם יצירת עצם_**
80
כיצד נבדיל
PsA from AS (ankylosing spondyalsis)
במעורבות האקסיאלית
**אסימטירות-** הפסוריאטיק הינה א-סימטרית ( למשל מפרק סאקרואיליאקי א-סימטרי)
**סינדסמופיטים גסים-** לא יוצאים מהקצה אלא מהחוליה עצמה ומתחברים לחוליה נוספת
**מעורבות עמ"ש צווארי**
81
אילו ממצאים יוכלו לעזור להבדיל בין
RA and PsA
involvment of DIP- PsA
rash- PsA
axial involvment- PsA
82
מהו
CASPER Criteria
קריטריונים דיאגנוסטיים לאבחון של
PsA
**_מעל 3 נקודות יש אבחנה_**
פסוריאזיס נוכחי- 2 נקודות
מעורובת ציפורניים, דקטליטיס, ממצאים רדיוגרפיים טיפוסיים (הרס ובניה של עצם במקביל) , פקטור R שלילי - כל אחד נקודה
83
מהם האופציות הטיפוליות ב
PsA
6-7 אופציות
הקלה מיידית- סטרואידים או NSAIDS
**המטרה לטפל בכל היבטי המחלה-** עור, ציפורניים, דלקות מפרקים
1. **_DMARD's-_** לא תיתן מענה בשלל הביטי המחלה
2. **_TNF-a inhibitors-_ כ-70% שיפור בשלל היבטי המחלה הן קלינית והן רנטגנית**
3. **_IL-17 inhibitors-_** טובים לטיפול במפרקים ובעור
4. **_IL-12 + IL23 inhibitors-_** פחות טובות למפרקים בהשוואה ל-2 הקודמות
5. **_PDE4 inhibitors_**
6. **_JAK inhibitors-_** מעכבות העברת סיגנל של ציטוקין לגרעין
**_חשוב לזכור שהטיפול העיקרי הינו ביולוגי ולכן לסגור את תרופות 2-6 בעיקר המוצלח הינו ה-TNF שמטפל בכל היבטי המחלה_**
84
מהי סיבת התמותה העיקרית מ-
PsA
**_תמותה קרדיו-ווסקולרית-_** פי 1.62 סיכון לתמותה ביחס לאוכלוסייה הכללית
המחלה הינה מחלה ארוזיבית פרוגרסיבית עם תקופות של רימסיה והחמרה
85
באילו מחלות ראומטולוגיות יש שפעול של המע' המולדת
FMF + Behcet
אין נוגדנים ואין שכיחות מוגברת במין אחד לעומת השני
86
מהי האפדימיולוגיה של בכצ'ט
גן שנמצא בקורלציה + מיקום בעולם
**דרך המשי, (תורכיה בעיקר וגם אצלנו קיים)**
HLA-B51
87
מהי הפתולוגיה של בכצ'ט
דלקת סביב כלי דם עם הסננה של נוטירופילים ועיבוי האנדותל
יכול להוביל לקרישי דם ואנוריזמות
88
מהי הטריאדה האופיניית מבחינת ביטוי המחלה של בכצ'ט
וסקוליטיס
פסואואנוריזמות- בעיקר של העורקים הפולמונרים
טרומבוזיס- למשל תמונה של DVT
89
אלו 2 ממצאים קלינים יובילו לחשד של בכצט
**_אדם עם אפטות חוזרות בפה ובגניטליה -_** מאוד כואבות. בפה ללא צלקות ובגינטליה עם צלקות.
90
מהו ביטוי אפשרי שבד"כ ראשון במחלת בכצ'ט המופיע בכ-10-15% מהמקרים
**אובאיטיס-** לרוב מדובר בפאנאובאיטיס עד לעיוורון
91
מהם המערכות המוערבות בבכצ'ט
**ריריות-** אפטות בפה ובגינטיליה, כיבים במעי (מחלה דמוית IBD עם טיפול זהה)
**מעורבות עורית כ-80% מהמטופלים-** פוליקוליטיס, אריתרמה נודוזום, וסקוליטיס, פיודרמה גנגרנוזום
**אובאיטיס-** גם אנטריורית וגם פוסטריורית
**מערכת שהלד-** ארתריטיס לא ארוזיבית
**במח-** סיבוך נדיר, מנינגיטיס, נגעים במיד בריין, טרומבוזיס במע' הורידים הסינוסאידלים
**קרישיות יתר ורידית ועורקית**
92
כיצד נאבחן בכצ'ט
**_הישנויות של אפטות בפה יחד עם 2 מהבאים:_**
א. כיבים במע' הגניטלית
ב. מופע עיני- בד"כ אאוביטיס
ג. פריחות אופייניות
ד. מבחן פטרג'י חיובי
**מבחן פטרג'י-** דוקרים את עור החולה ומזריקים סליין, אם העור לא מחלים והחול המפתח פיסטולה
93
מהו הטיפול בחולי בכצ'ט
**סטרואידים לרוב עם שילוב של תרופות הבאות:**
**אפטות בפה-** כולכיצין / אפרמילאסט
**פסאודואנוריזמות בריאות-** אזאתיאופורין, ציקלוספורין, ציקלוספורינאמיד
\*\*ניתן לתת טיפול ביולוגי anti TNF
**בקרישיות יתר-** נטפל גם באימיונוסופרסיה וגם באנטיגואגולציה
**_חייבים לשלב עם סטרואידים_**
94
מהי האתיולוגיה של
FMF
**מוטציות בגן MEFV (MF gene) chromosome 16**
מחלה רסציבית דרושות 2 מוטציות אבל יכולה גם להיות קליניקה עם מוטציה אחת.
ב-50% מהחולים סיפור משפחתי
95
מהי ההתייצגות הקלינית של
FMF
המערכות המעורבות ומה נראה
(4 מערכות)
ילד / מבוגר צעיר עם התקף של חום או כאבי בטן (פריטוניטיס) למשך 1-3 ימים, התקפים לא צפויים עם תדירות משתנה
**_פריטוניטיס-_** _המופע הכי שכיח גבר צעיר מגיע עם בטן חריפה_ \*\*לעיתים מוציאים להם את התוספתן בגלל ההתייצגות הדומה
**_Pleural attack-_** כאב חד צדדי עז, תפליט פלאורלי אקסודטיבי עשיר בפולימורפונוקלארים, יכול להיובל לפיברוזיס ועיבוי פלאורלי
**_מערכת השריר והשלד-_** כאבי שרירים לאחר מאמצים, ארתריטיס לרוב מונוארתריטיס במפרק גדול
**_עור-_** אריתמיה דמוית אריספלאז, מגיב לסטרואידים לא מדובר בצלוליטיס אלא דמוי.
**\*\*נדיר- מניניגטיס א-ספטית ווסקוליטיס**
96
באיזה מחלה ראומטולוגית נראה שקיעה של עמילואידוזיס ואיך נטפל
FMF
יכול להוביל לאי ספיקת כליות ואי ספיקת אדרנל (אדיסון)
**_כולכיצין מונע עמילואידוזיס_**
97
מהו הטיפול ב-
FMF
**_פרופילקסיס להתקפים ועמילואידוזיס_**
כולכיצין- מניעת התקפים
IL-1 antagonist- אם יש עמידות לכולכיצין
**_טיפול בהתקף עצמו_**
anti IL-1
NSAIDS
98
כיצד נאבחן
FMF
סיפור קליני של חום וסרוסיטיס (דלקת בסינוביום) בין 1-3 ימים **יש צורך במספר התקפים כאלו**
סיפור משפחתי- מחזק חשד
בדיקה גנטית ל-MEFV
99
מהי הטריאדה האופיינית בבכצ'ט
1. טרומבוזיס- עורקי וורידי
2. ווסקוליטיס
3. פסואודו-אנוריזמות (בעיקר של עורקים פולמונארים)
100
מה ההבדל מבחינת ההתקפים של בכצ'ט ו
FMF
FMF- התקף של 1-3 ימים
בכצ'ט- התקפים של חודשים
101
מהם 2 טיפולים נוגדי הדלקת העיקריים כיום
סטרואידים
NSAIDS
102
מהם
DMARDS
לאיזה 3 קטגוריות מתחלקות
disease modifying anti-rheumatic drugs- סטרואיד ספרינג, כלומר ניתן להפסיק סטרואידים איתם תוך זמן קצר
1. תרופות כימיות
2. תרופות ביולוגיות
3. Targeted synthetic drugs
103
אילו תרופות כימיות ישנן תחת הקטגוריה של
DMARDS
4
\*\*העיקריות
1. Sulfasalazine
2. hydroxychloroquine
3. Leflunomide
4. methotrexate
104
איזו תרופה שהינה חלק מה-DMARDS
הינה גם אנטי-מלריה
מה היעילות שלה ואיזה תופעת לוואי יכולה להתרחש בשימוך ממושך
הידרוסקיכלורוקווין
**בין התרופות הבטוחות ביותר לראומטואיד ארתריטיס, לא טרטוגנית**
רטינופאתיה- בשימוש בטווח ארוך, שקיעת פיגמנט ברטינה שיפגיע לשדה הראייה. לרוב נזק הפיך
_יעילות בנונית לרוב משולבת עם תרופות נוספות_
105
Lefluunomide
מנגנון פעולה, יעילות, טרטוגניות ותופעות לוואי
**יעילות-** גבוהה (דומה למתותרוקסאט)
**תופעות לוואי-** הפטוטוקסית, לויקופניה
**_טרטוגנית ולכן אסור להיכנס להריון שנה לאחר טיפול בתרופה_**
**_מנגנון פעולה-_** פגיעה בסינתזה של פרמידינים ולכן פגיעה בפרוליפרצייה של תאי T.
**_זמן מחצית חיים של שבועיים-_** יתרון בזמן הפעולה וחסרון במקרה של טוקסיות
106
מהי התרופה שנמצאת בשימוש עיקרי לטיפול במחלות ראומטולגיות ממשפחת ה-DMARDS
מנגנון פעולה ומינון
**_מתותרוקסאט_**
התרופה הינה הבסיס לטיפול בראומטואיד ארתריטיס גם כתרופה יחידה וגם בשילוב עם תרופות ביולגיות (רטוקסימאב + ציקלופוספמיד).
**_מנגנון פעולה_**
אנאלוג של חומצה פולית ← עליה ברמת אדנוזין ← השפעה אנטי-אינפלמטורית
**_התרופה טרטוגנית_**
107
מהו המנגנון שמסביר את זמן המחצית החיים הארוך של מתותרוקסאט
קישור בתוך התא למספר קבוצות של גלוטאמאט ע"י פעולה של האנזים FPGS
מקבע את המתותרוקסאט בתא , יכול לצאת ולהיכנס לתא שקשור רק לקבוצת גלוטאמאט אחת
108
איזו תרופה ממשפחת ה-
DMARDS
הכי יעילה לטיפול בRA
מה נצטרך לתת בטיפול בתרופה הנ"ל
מתותרוקסאט
## Footnote
**ניתן חומצה פולית לפחות פעם בשבוע יום לאחר מתן התרופה כדי למנוע תופעות לוואי**
109
מהי התרופה הביולוגית היחידה שעובדת בתוך התא
Jak inhibitor
110
מה הרציונאל במתן של
Anti-TNF
לחולים עם מחלות ראומטולוגיות
התרופה עושה אפרגולצייה של
**_RANKL_**
קישור שלו לאוסטאוקלאסטים גורם לשפעול שלהם והרס של עצם -**_כך התרופה מונעת אוסטאופורוזיס וארוזיות_**
111
איזו תרופה נשלב עם מטוטרוקסאט לקבלת אפקט סינרגיסטי
וכיצד כל תרופה משפיעה על השנייה
**_Anti-TNF + מתותרוקסאט_**
**רמה בסרום של אדלימומאב גבוהה יותר שניתנת עם מטוטרוקסאט + מטוטרקסאט מובילה לירידה בייצור נוגדנים כנגד התרופה הביולוגית וכך ניתן להשתמש בה יותר**
תוצאה טובה יותר רדיוגרפית וקלינית יותר משימוש בכל תקרופה לבדה.
**_מתותרוקסאט + רטוקסימאב_**
השילוב ביניהם גם עדיף על שימוש ברטוקסימאב בנפרד
112
מהם 3 האפקטים החיוביים של
Anti-TNF
**הפחתת דלקת-** הפחחת סיכןו קרדיוווסקולרי בחולי RA
## Footnote
**הפחחת ארוזיות**
**שליטה בתופעות אקסטרא-ארטיקולראריות**
113
מהם 4 תופעות לוואי העיקריות בשימוש ב
Anti-TNF
**עלייה בסיכון לזיהומים-** בכל התרופות הביולוגיות
**סיכון לשחפת עולה-** בודקים חולים לפני השימוש בתרופה
**אין שיעור יתר של ממאירויות מלבד מחקרים סותרים על מלנומה _לא עורית_**
114
מהם קונטרא-אינדיקציות לשימוש ב
Anti-TNF
3
* לופוס המושרית מתרופות
* חולים עם אי ספיקת לב דרגה 3-4
* ראקטיביציה של HBV
* סינדרומים דה-מאלינטיביים- יחסי ולא מוחלט
\*\***אפשר בהריון**
115
כיצד פועלת רטוקסימאב
נוגדנים כנגד סידי 20 , כלומר יוביל לאפופטוזיס לתאים שמבטאים סידי 20 בכמה צורות.
## Footnote
**_משפיע על תאי בי נאיבים ולא פוגע בתאי זיכרון_**
116
באיזה חולים ראומטולוגים נעדיף להשתמש ברטוקסימאב
**_חולים עם RA seropositive (CCP+, RF+)_**
117
מהי האינדיקציה לשימוש ברטוקסימאב
**_Patients with RA who didn't respond to anti-TNF = second line_**
\*\*today used also as a first line as well
118
מהו מנגנון הפעולה של
IL-6 receptor
איך קוראים לתרופה המעכבת
לרצפטור יש שני חלקים:
GP130- מבוטא על תאים רבים
alpha chain- חלק מסיס שלא מבוטא
שרשרת אלפא יכולה לקשור ליגנד ← להיקשר לחלק הלא מסיס של הרצפטור ←- הפעלה של 2 תת היחידות של הרצפטור ←- הפעלת מנגנונים תוך תאיים ושפעול JAK/ STAT
**_Tocilizumab_**
119
מהם היתרונות לשימוש ב
IL-6 inhibitor
**_תרופה שניתנת במונותרפיה באותה מידה כמו בקומבינציה עם מתותרוקסאט -_**יתרון לחולים שלא יכולים לקחת מתותרוקסטאט
\*\*יעילות דומה ל-Anti-TNF
**_טיפול טוב בחולים דלקתיים עם נטייה לאנמיה ואוסטאופורוזיס_**
120
מהי
Abatacept
ומהו היתרון המשמעותי שלה
תרופה שפוגעת בקו-סטימולציה שגורמת להפעלת תאי טי ע"י APC.
Connection of: CD80/86 + CTLA4 = T cell apoptosis
CD80/86 + CD28 = T cell stimulation
**_Abatacept have domain CTLA4 that connect to CD80/86 leading to Apoptosis of T cells._**
היתרון הגדול שלה הינה רמת הבטיחות שלה שגבוה יותר מתכשירים ביולוגים אחרים
