, מאזן חומצה בסיס, אבנים בכליות ודרכי שתן, שימוש במשתנים, מחלות כליה גנטיות במבוגרים Flashcards
(185 cards)
1
Q
מהו הטיפול המועדף במצב שצריך לסלק באופן מיידי עודף נוזלים
(למשל בבצקת ריאות המלווה בלחץ דם גבוה)
A
פורוסומיד (פוסיד)- משתן לולאה
המשתן הכי פוטנטי
2
Q
מנם 3 מנגנוני הפעולה של משתנים
A
- Natriuretic (salt)- המנגנון העיקרי של רוב המשתנים, הוצאת מלח ומים
- Aquaretic (water)- נשתמש בעיקר שנרצה להיפטר ממים חופשים ע”י השפעה על הפעולה של ואזופרסין בכליה
- Osmotic diuresis- האפקט האוסמוטי של התרופה גורם לסחיפה של אשלגן מלח ומים (למשל גלוקוז / מניטול)
3
Q
אתרי ספיגת נתרן וקלציום בקליה- איזו תרופה עובדת על איזה אתר
PCT
TAL
DCT
CD
A
- PCT- carbonic anhydrase inhibitors, osmotic diuretics → 3 co-transporters Na+glu, Na+ a.a , Na +po
- TAL- loop diuretics (fuside) + osmotic diuretics → NKCC2 (Na,K, 2Cl), ROMK
- DCT- DCT1 =Thiazide, DCT2 = Thiazide +potassium sparing → NCCT (Na,Cl)
- CD- potassium sparing → ENaC, ROMK
4
Q
מהו מנגנון הפעולה של משתני לולאה
כמה מאחוז הנתרן נספג חזרה בחלק הפעילות של המשתנים הנ”ל
A
המשתנים עובדים בTAL
25% מהנתרן נספג באזור זה
מנגנון פעולה:
OAT1, OAT2- אתר כניסה של התרופה לטובולי **אתר כניסה גם של תוצרי פירוק ולכן באי ספיקת כליות מתקדמת יעילות התרופה תופחת כי יש תחרות עם אותם תוצרי פירוק
MRP4- אתר היציאה של התרופה לצד האפיקלי
inhibit NCCK- קישור לאתר הקישור של הכלור
ירידה בנפח ← הפעלת מע’ רנין אנגיוטנסין ← איבוד מימנים בחלק הדיסטלי ויצירת מצב של בססת מטבולית ואיבוד של אשלגן בגלל אלדוסטרון ופתיחת תעלות ROMK ב-DCT
סה”כ- איבוד מים , נתרן, כלור, אשלגן, מגנזיום וסידן , הפעלת מע’ רנין אנגיוטנסין, אלקלוזיס מטבולי ושתן איזואוסמולרי
5
Q
מי הם 4 משתני הלולאה, מהן האינדיקציות לתת אותם ומהן תופעות לוואי שלהן
A
המשתנים- פורוסומויד, בומטניד טורסמיד, ואיטי
אינדיקציות- יל”ד ובצקת, היפרקלמיה, היפרקלצמיה, והרעלה של יוד, פלואוריד וברומיד
תופעות לוואי- איטי גורם לחירשות, היפומגנזמיה, היפוקלצמיה, היפוקלמיה,יכולה להיות אלרגיה
אתר פעולה- NCCK2
6
Q
למה נתייחס בבחירת המינון הנכון של משתני לולאה
מה כוללת הסתגלות לשמתנים
מהי Breaking phenomenon
A
כדור פוסיד- 40 מ”ג, זמן פעולה של 6 שעות
לרוב ניתן כדור בבוקר ואם אין תגובה ניתן מינון כפול בבוקר - אינדיקציה שהתרופה עובדת = עלייה בכמות השתן + הפרשת נתרן עולה
הסתגלות למשתנים- המנה הראשונה= האפקט הכי חזק, לכן אחרי שבוע אפקט המשתן קטן עד שמגיעים לשיווי משקל חדש = כל הנתרן שאוכלים ויפרש בשתן
Breaking phenomenon- מנגנון פיזיולוגי שמונע מאיתנו להיכנס לשוק, מגביר ספיגה של נתרן והגעה ל-SS חדש
7
Q
מהי דיאטה דלה בנתרן
A
עד 2.3 גרם ליום של נתרן
8
Q
מהם הסיבות לעמידות למשתני לולאה
A
- אכילת נתרן מוגברת
- חוסר הענות של המטופל
- פגיעה בספיגת התרופה דרך המעי- ניתן להתגבר במתן דרך הוריד
- היפואלבומינימיה- החלבון נושא את התרופה בדם עד הטובולי הפרוקסימאלי
- תחרות עם חומצות אורגניות על OAT
- הפעלה מסיבית של RAAS- ספיגת נתרן מוגברת בטובולי הדיסטלי
- רמודלינג של הנפרון- תגובה אדאפטיבית בשימוש ממושך התא יותר גדול ועם יותר מיטוכונדריות , נוכל להתגבר על העמידות בשילוב של תיאזיד עם פוסיד
9
Q
לאיזה משתנים יש קבוצת סולפא ומה ניתן במידה ולאדם יש רגישות לסולפא
A
תיאזידים,
במקרה של רגישות ניתן מתולאזון **גם בשונה מתיאזידים כן יעיל באי ספיקת כליות מתקדמת
10
Q
באיזה אינדיקציה תיאזידים לא יהיו יעילים
A
אי ספיקת כליות
GFR < 30
11
Q
מהו מנגנון הפעולה של תיאזידים
אתר הפעולה הישיר של התיאזידים והשפעה עקיפה
A
inhibit NCC (Na-Cl symporter)
high activity of TRPV5- ספיגה מוגברת של סידן
lower activity of TRPM6- ירידה בספיגה של מגנזיום
סה”כ- הפרשה מוגברת של מגנזיום, נתרן וכלור בשתן עם מים וספיגה מוגברת של סידן
12
Q
איזו מחלה מחקה נטילת תיאזיד
A
Gitelman syndrome- mutation in NCC
ביטוי: לחץ דם נמוך, היפומגנזמיה, הפרשת סודיום כלוריד ומים
13
Q
מהם תופעות הלוואי של תיאזידים
A
- עמידות לגלוקוז והיפרגליקמיה- במיוחד עם היפוקלמיה כי יש שינוי במתח הממברנה של הלבלב ולכן בעיה בהפרשה של אינסולין נאשף לערכי אשלגן מעל 3.5-4 במתן משתנים
- היפראוריצמיה- אתר הכניסה של תיאזידים בטובולי הפרוקסימאלי זהה לזה של חומצה אורית ויכול להוביל גם להתקף גאוט באדם מאובחן
- הפרעות באלקטרוליטים- היפרקלצמיה לרוב עם סיבה נוספת ולא מהתיאזיד, היפונתרמיה
- הפרעות במאזן חומצה בסיס
- הפרעות קצב- היפוקלמיה
- פאנקריאטיטיס- בגלל הסופלא (רלוונטי גם לתיאזידים וגם לפוסדים)
14
Q
מדוע הסיכוי של מטופל הנוטל תיאזיד להיכנס להיפונתרמיה גבוה יותר מזה הנוטל פוסיד
A
המנגנון בפוסיד- פוגע בריכוז השתן כי משנה את הריכוז של המדולה + דילול השתן ולכן הסיכוי שיספוג יותר מים פוחת לעומת תיאזיד
תיאזיד- לא פוגע בריכוז השתן, המדולה נשארת מרוכזת לכן פוגע רק בדילול השתן, לכן בירידה בנפח והפרשת ואזופרסין תיהיה ספיגת מים מוגברת מהאקווה-פורינים ולכן סיכוי גבוה שיספוג יותר מהים דיסטלית והחולה ייכנס להיפונרתמיה
15
Q
מהם האינדיקציות לשימוש בתיאזידים, מהם תופעות הלוואי
A
16
Q
מהי התרופה המשתנת היחידה שסופגת אשלגן ולא גורמת להפרשתו
איזה הורמון עושה רגולציה לתאים ב
DCT + CD
intercalated cells + principle cells
A
potassium sparing
לדוגמא- ספירונולקטון
נמצאים תחת רגולציה של אלדוסטרון
17
Q
מהם 2 המסלולים בהם משתנים מסוג
Potassium sparring
עובדים
**מעכבים 2 אופציות
A
עיכוב ישירות של הרצפטור למינרלוקורטיקואיד- ספירונולקטון
Inhibit ENaC- עמילוריד
18
Q
מה התפקיד של
11Beta- hydroxysteroid2 (11bHSD2)
מה נראה בחסר שלו
A
מפרק קורטיזול לקורטיזון (צורה לא פעילה), בהעדר האנזים יש ריכוזים גבוהים של קורטיזול באזור הנפרון מובילים לשפעול הרצפטור לאלדוסטרון כל הזמן:
ENaC always open
H channel in intercalted cells open - Metabolic alkelosis
הפעלה של הרצפטור תוביל לספיגת נתרן, הפרשת מימן ואשלגן ובססת מטבולית
בחסימה של הרצפטור- הפרשה מוגברת של נתרן והפרשה מופחתת של אלשגן ומימין = חמצת מטבולית
19
Q
איזו תרופה נרצה לשלב עם
potassium sparing (ספירונולקטון)
A
שילוב של תיאזידים עם ספירונולקטונים כי הפוכות בהשפעתם מבחינת חומצה בסיס
הספירונולקטון- יוביל לחמצת
התיאזידים- יובילו לבססת
20
Q
אילו תרופות יעילות למניעת רמודלינג של הלב
A
אוצרי אשלגן
21
Q
אוצרי אשלגן
מהם התרופות העיקריות, אתר פעולה, אינדיקציה ותופעות לוואי
A
22
Q
מהם האינדיקציות ותופעות הלוואי של
Carbonic anhydrase inhibitors
A
אינדיקציות
- מחלת הרים- רוצים להוביל לחמצת שתוביל לשחרור מוגבר של חמצן בדם
- גלאוקומה- הורדת לחץ תוך עיני
- אלקלוזיס- למשל בגמילה מהנשמה בטיפול נמרץ, הגוף גורם להיפוונטליציה ולכן נרצה להוריד PH כדי שהמוטפל לא יעשה הפסקת נשימה בניתוח ממכשירי ההנשמה
תופעות לוואי
- חמצת מטבולית
- היפוקלמיה
- נוירופאתיות פריפאליות
23
Q
מהו מנגנון הפעולה של משתנים אוסמוטיים
A
המולק’ עוברת פילטרציה בגלומרולוס וסופחת אליה מים, בגלל שהדבר מעלה את קצב הזרימה יש פחות זמן לנתרן להיספג חזרה ואילו גם אשלגן ומים.
**also SGLT2 works in this mechanism trough glucose
24
Q
מהם האנדיקציות העיקריות לשימוש במשתנים אוסמוטיים ומהם הקונטרא-אידנקציות
A
**מסוכן שיש ירידה ב-GFR
25
מה דרוש לעשות לפני מתן פוסיד (פורוסמיד)
משתני לולאה
**החולה צריך להיות בהידרציה טובה לאחר מתן סליין- למניעת ספיגה חזרה של סידן**
26
מה דרוש לעשות לפני מתן פוסיד (פורוסמיד)
משתני לולאה
**_למבחן_**
**החולה צריך להיות בהידרציה טובה לאחר מתן סליין- למניעת ספיגה חזרה של סידן**
27
איזו תרופה נוכל לתת במצב של היפרקלצאוריה
תיאזיד- שרוצים להגביר ספיגה של סידן (למשל באוסתאופורוזיס או איבוד סידן בשתן ואבנים בכליות)
28
מהם 3 הסיבות המרכזיות להיווצרות אבנים בשתן
1. הפרעה בחומציות השתן
2. שתן מרוכז מדי בגלל עלייה במומסים / ירידה בנוזלים (דהידרציה)
3. נטייה מולדת / נרכשת של תאי הכליה
29
מהם 4 הסוגים של אבנים בכליות
30
מהם 5 סיבוכים אפשריים במצב של אבנים בכליות
1. כאב אקוטי
2. זיהומים בדרכי השתן
3. פגיעה כלייתית
4. סיבוכי פרוצדורות
5. דימום- מתגבר בטיפול באנטיקואגולציה
31
אילו אבנים הכי שכיח שנראה בכליות
מה הפקטורים המשפיעים על האבן
**_Calcium Oxalate (most common) + calcium phosphate_**
נראות רדיופאקיות בצילום = לבנות
_נפח-_ לרוב תוספת שתייה תעזור ברוב המקרים
_ציטראט-_ ציטראט תופס סידן ומעכב אותו וברמות נמוכות שלו בשתן יש סיכון להיווצרות אנבי סידן. \*\*חמצת והיפוקלמיה מובילים לירידה של ציטראט בשתו **נוכל לתת תיאזיד אבל לזכור שיכול להוביל להיפוקלמיה**
_תסמונות תת ספיגה (קרהון, מעי קצר)-_ ציטרט נמוך ואוקסלאט מוגבר
32
מהם 2 גורמי הסיכון המרכזיים להיווצרות של
MSU (monosodium urate)
כיצד נראות בהדמייה
נראות רדיולוסנט- כלומר כמעט ובלתי מובחנות בצילום (שקופות), _לעיתים יהיו יחד עם קלציום אוקסלאט_
**_חומציות השתן-_** דיאטה עשירה בבשר (דיאטה חומצית), גאוט, שלשול, סכרת ועודף משקל (ירידה בהפרשת אמוניה),cell turnover (leukemia)
**_דהידרציה-_** אם יש מעט נפח נגיע לסף מסיסות של חומצה אורית ויתחילו להיווצר אבנים
**_PH is more important than Uric acid concentration_**
33
מהו ה-PH עבורו אידיאלי להיווצרות אבן מסוימת בשתן
וכיצד צריכה להיות מבוצעת המדידה
MSU- PH 5.2
Calcium oxalate - PH 5.8
Calcium phosphate - PH 6.4
**מדידה - איסוף שתן 24 שעות בקירור ולא שתן לכללית (לזכור למבחן!) ←** בדיקה שלא נשמרת בקירור יש הטייה של ה-PH וזה מטה את האבחנה והטיפול
34
כיצד נתקן Acidic PH in urine
2 דרכים
1. דיאטה אלקלית- הרבה ירקות ופירות
2. מתן אשלגן- ציטרט- מובילים לביסוס השתן ומעלים ערכי ציטראט שמונעים היווצרות אבני סידן-צטראט, _יכול להוביל לשקיעת פוספט ויצירת אבני סידן פוספט_
35
אילו אבנים מתפתחות מהר, חוזרות מהר ודורשות יותר פרוצדורות כירורגיות אך גם מגיבות טוב יותר לטיפולי המסה
ומדוע נוצרות
אבני חומצת שתן- בעיקר בגלל שתן חומצי
36
על איזה סוג אבנים דהידרציה תיהיה אפקט חזק יותר ועל איזה מועט
אבני סידן- יכול לעזור
אבני חומצת שתן- אפקט מועט
37
מהי הסיבה השכיחה ביותר לאבני כליות ומהם הגורמים שמובילים לכך
**_עודף סידן בשתן_**
**_הגורמים_**
1. **ספיגה מוגברת במעי-** תוביל להפרשה מוגברת בשתן, **Low PTH**
2. **Renal hypercalciuria-** סידן דולף מהכליות, _סיבה כלייתית ראשונית,_ **High PTH**
3. **Resorptive hypercalciuria-** היפרפאראתירואידיזם, **High PTH**
**High PTH →** ספיגה מוגברת במעי בליווי ויטמין די ושחרור סידן מהעצם, בנוסף יעודד ספיגת סידן חזרה מהכליות
**Low PTH-** פחות ספיגה של סידן מהכליות
38
מהו הטיפול בהיפרקלצאוריה
1. הגבלת צריכת סידן בדיאטה- לא המלצה גורפת
2. מתן בסיס / דיאטה אלקלית- משהו שיעלה את הציטרט (חמצת מעכבת ציטרט)
3. תיאזיד- פחות סידן מופרש בשתן, ניזהר מהיפוקלמיה
39
מהן הסיבות להיפראוסלואוריה
hyper-oxlatate in urine
ומה הטיפול
1. גנטי
2. עודף צריכת אוקסלאט בתזונה
3. בעיות ספיגה ודיאטה דלה בסידן
**טיפול-** דיאטה דלה באוקסלאט והגבלת סידן
40
מהם 3 ההגורמים ו-2 דרכי הטיפול בהיפוציטרטוריה
רמה נמוכה שלו מעודדת יצירת אבני סידן
1. Tubular acidosis- לא רואים בדם, הכליה מנסה לפצות ע"י ספיגה של ציטראט
2. אכילת בשר מוגזמת- דיאטה חומצית = מורידה רמות ציטראט
3. היפוקלמיה ושלשול- מאבדים אשלגן ובי-קרבונט
**_טיפול_**
אשלגן-ציטרט - גורם להבססת השתן \*\*ניתן אם לאמדובר באבני קלציום פוספט
דיאטה אלקלית- חשוב שלא יהיה אוקלסאט גבוה
41
מאיזה 3 דברים נימנע במקרה של אבנים בשתן
1. NSAIDS
2. אמינוגליקוזידים
3. חומר ניגוד בסיטי
42
מה נחשב אצידמיה ומה נחשב אלקלמיה, מהו הטווח הנורמלי של ריכוז יוני המימן וה-PH בגוף.
**_Normal PH and H concentration = PH 7.4 → {H} is 40 nM/L_**
**Acidemia-****{H} \> 40 nM/L**
**Alkalemia** **{H} \< 40 nM/L**
**_בהכרח כל אדם עם אצידמיה יהיה עם אצידוזיס אך לא כל אדם עם אצידוזיס יהיה עם אצידמיה_**
Remember the value of Ph = 7.4 = 40nmol {H}
43
מהם הערכים התקינים של המשוואה הבאה
**_צריך לזכור את המשוואה_**
_מה קובע את הריכוז הסופי של יוני המימן_
_מה צריך להשתנות במשוואה כדי שנראה חמצת ומה כדי שנראה בססת_
CO2 = 40 mmHg
HCO3 = 25 mmol/L
אם נחשב בנוסחא נקבל ריכוז יוני מימן של 40.
**_ריכוז המימן נקבע לפי היחס בין הבי-קרבונט לפד"ח_**
**_אצידוזיס-_** עליית המכנה (חמצת נשימתית) או ירידת המונה (חמצת מטבולית) = עלייה ביחס בין פד"ח לבי-קרבונט
**_אלקלוזיס-_** עליית המונה (בססת מטבולית) או ירידת המכנה (בססת נשימתית) = ירידה ביחס בין פד"ח לבי-קרבונט
44
אילו 4 הפרעות מטבוליות קיימות, אילו 2 הפרעות לא יכולות להתקיים בו זמנית
חמצת מטבולית
בססת מטבולית
חמצת נשימתית
בססת נשימתית
**_יכולות להתקיים עד 3 הפרעות בו זמנית , אך חמצת ובססת נשימתית לא יכולות להתקיים ביחד - או שאדם נושם או שהוא לא נושם_**
45
מהי תגובת פיצוי בחמצת מטבולית
באיזה כיוון הפיצוי ביחס לתגובה ומהם הערכים של תגובות פיצוי
מה יקרה אם לא יהיה תגובת פיצוי בכלל בחמצת מטבולית / היה תגובת פיצוי ביתר
**תגובת פיצוי פיזיולוגית שמנסה לתקן את ה- PH אך לא להביא אותו לערך הנורמלי**
_כיווניות הפיצוי-_ תמיד באותה כיוון של ההפרעה (אם המונה ירד גם המכנה ירד = אם בי-קרבונט יירד גם הפד"ח יירד)
**_תגובת הפיצוי- לזכור:_**
1:1 → כל ירידה של ערך אחד בבי-קרבונט יוריד בערך 1 את הפד"ח
**_מה יקרה עם ערכי הפד"ח ישארו נורמלים = אין תגובת פיצוי_**
**חוץ מהחמצת המטבולית יש גם _חמצת נשימתית_**
**_מה יקרה עם ערכי הפד"ח ירדו מעבר לטווח תגובת הפיצוי =תגובת פיצוי ביתר_**
**חוץ מהחמצת המטבולית יש _בססת נשימתית_**
46
מהם 3 השלבים בהערכה של חמצת מטבולית
1. _האם יש חמצת מטבולית_- low PH, Low HCO3
2. _האם יש פיצוי נשימתי_ - CO2: HCO3 = 1:1 **perfect,** CO2: HCO3 \> 1:1 **too much = respiratory alkalosis,** CO2: HCO3 \< 1:1 **too little = respiratory acidosis**
3. _אבחנה מבדלת-_ חישוב Anion GAP
47
כיצד נחשב Anion GAP
ומה המשמעות של ערך גבוה שלו (מתחלק ל-4 אבחנות מבדלות , מה הן?)
**_Anion GAP = [Na] - ([Cl] + [HCO3]) = 11-13 (normal value)_**
**_High Anion GAP with metabolic acidosis-_** טיטרציה של בי-קרבונט שגורמת לייצור חומצה ← יוני מימן סותרים את הבי-קרבונט **\*\*העלייה באניון גאפ צריכה להיות שווה לירידה בביקרבונט**
**_ערך גבוה של אניון גאפ מתחלק ל-4 אבחנות מבדלות- לזכור למבחן_**
* **_קטואצידוזיס_**
* **_לקטיק אצידוזיס_**
* **_אורמיה_**
* **_הרעלה_**
48
כיצד נחשב Anion GAP
למה מכוון ערך נורמלי שלו(מתחלק ל-4 אבחנות מבדלות , מה הן?)
**_Anion GAP = [Na] - ([Cl] + [HCO3]) = 11-13 (normal value)_**
**_Normal Anion Gap with metabolic acidosis-_** ביקרבונט יוצא מהגוף ולא נסתר ע"י חומצה
**_ערך נורמלי של אניון גאפ מכוון ל-3 סיבות עיקריות_**
**_היפרכלורמיה- שם נרדף לחמצת מטבולית עם אניון גאפ נורמלי_**
* **HCL poisonings-** נדיר
* **איבוד כלייתי**
* **איבוד חוץ כלייתי-** שלשולים (הכי נפוץ) שאנט בין המע' המאספת והמעי
49
מתי יש
renal acidosis with high anion GAP and when with normal anion GAP
**with High Anion Gap** → low GFR - לא ניתן לפנות אניונים אורגניים והם מצטברים, אי ספיקה כלייתית
**With normal Anion Gap** → GFR preserved and there's a different problem in kidney- משהו נקודתי באבובית, **בעיה בייצור או בספיגה של בי-קרבונט** (למשל בגלאוקומה, תרופות כמו **אציטזולאמיד**)
50
מהו האניון גאפ שיהיה לגבר או אישה עם גלאוקומה שנוטלים אציטזולאמיד (מעכב קרבוניק אנהידראז)
מה תיהיה ההתייצגות שלהם מבחינת הפרעות חומצה בסיס
**\*\*כנראה שישאל בבחינה**
אצטיזול אמיד- מונעת ספיגה חזרה של בי-קרבונט מהכליות ולכן **אניון גאפ נורמלי** עם חמצת מטבולית
גבר עם גלאוקומה- פחות סודיום בי-קרבונט (כנראה בגלל תרופות), גם נראה **אניון גאפ נורמלי** עם חמצת מטבולית
**בשני המצבים יש עיכוב של האנזים קרבוניק אנהידראז- אחת מתופעות הלוואי שלו זה היפוקלמיה← בתורה יכולה להוביל לחמצת נשימתית**
_התייצגות עם חמצת מטבולית בגלל איבוד בי-קרבונט ובנוסף חמצת נשימתית בגלל ההיפוקלמיה (תופעת לוואי של התרופה)_
51
כיצד מתבצעת תגובת הפיצוי בחמצת נשימתית
איזה ערכים יהיו לתגובת הפיצוי
**_לשנן_**
בשונה מחמצת מטבולית ← תגובת פיצוי מיידית (היפרוונטילציה)
**בחמצת נשימתית יש 2 שלבים לתגובת הפיצוי**
**שלב אקוטי מיידי-** CO2 10mmHg : 1 mmol HCO3 → מעבר של ביקרבונט וכלור באריתרוציטים
**שלב כרוני (שעות- יום וחצי)-** CO2 10mmHg : 3 mmol HCO3 → פיצוי כלייתי ע"י ייצור של בי-קרבונט
52
מהן 3 הסיבות להיפוונטילציה (חמצת נשימתית)
## Footnote
**לזכור למבחן**
1. מח- גזע המח ומרכז הנשימה
2. בית חזה ודיאפרגמה
3. ריאות + דרכי אוויר
53
מה הבעיה העיקרית בתגובת הפיצוי באלקלוזיס מטבולי
**_תגובת הפיצוי היא כעקרון לא לנשום_**
54
כיצד מתבצעת תגובת הפיצוי אלקלוזיס נשימתי
איזה ערכים יהיו לתגובת הפיצוי
**_לשנן_**
**_תגובת הפיצוי לאלקלוזיס נשימתי היא כמעט מושלמת_**
**בבססת נשימתית יש 2 שלבים לתגובת הפיצוי**
**שלב אקוטי מיידי-** CO2 10mmHg : 2mmol HCO3
**שלב כרוני -** CO2 10mmHg : 5 mmol HCO3
55
מהם 3 התהליכים שיובילו לבססת מטבולית
| ( 2 מעיינים ו1 משמעמם)
1. _המשעמם_ באדם ללא תפקוד כלייתית העמסת בי-קרבונט
**אנשים עם תפקוד כלייתי תקין עם עומס בי קרבונט - המעניין**
1. **Contraction alkalosis-** הצטמקות מדור הנוזלים החיצוני סביב הבי-קרבונט (ממע' העיכול- הקאות, משתנים)
2. **חסר של אשלגן וכלור**
56
מה עומד בבסיס הפתוגנזה של
Contraction metabolic alkalosis
למשל באדם עם אי ספיקת לב
אדם נעשה בצקתי כי אוגר מלח ומים ← נוצר ש"מ חדש ויש יותר בי-קרבונט במדור החוץ תאי כי יש יותר נוזלים ← נתנו משתנים ← הנתרן, הכלור והנוזלים יצאו אך לא הוצאנו את הביקרבונאט
## Footnote
**_לכן ריכוז הבי-קרבונאט עולה_**
57
מהם 2 האתיולוגיות הכי חשובות בבססת מטבולית
1. **מתן משתנים-** משתני לולאה ותיאזידים
2. **הקאות**
_שני המצבים מובילים לבססת מטבולית עם היפוקלמיה_
**_המקור של האשלגן הינו מתוך התאים ולכן אדם מאבד אשלגן תוך תאי ←_** _על כל יון אשלגן שיוצא נכנס יון מימן / נתרן ← המימן עוזב את החומצה קרבונית ומשאיר בי-קרבונאט ערום והאשלגן יוצר מהאסלה_
58
באילו סוגי הפרעות במאזן חומצה בסיס נראה חמצת תוך תאית
ומדוע זה רע?
חמצת מטבולית
חמצת נשימתית
בססת מטבולית
ב-3 דוחפים יוני מימן לתוך התאים
**_חמצת תוך תאית תוביל לשינוי קונפרמציה ותפקוד של חלבונים_**
59
מהי פתופיזיולוגיה של בססת מטבולית בהקאות
## Footnote
**לזכור**
loss of HCL in vomiting (**Cl depletion + volume depletion)** → more NaHCO3 in blood and seen in the Collecting ducts and less Cl seen → due to volume depletion RAAS activate → because there is no Cl present to escort Na, then Na is absorbed while K and H secrete to the urine
**_כלומר במצב זה נראה שתן חומצי , בססת מטבולית , היפוקלמיה ועלייה של בי-קרבונאט בדם (כי מע' אלדוסטרון גורמת גם לייצור של עוד בי-קרבונאט)_**
**_באבובית המאספת תעלת נתרן-_** בגלל שאין ספיגה של כלור עם הנתרן יש יציאה של אשלגן כדי לאזן את המטען השלילי בשתן
**_בהקאות איבדנו הידרוכלוריד וכתגובה בכליה איבדנו אשלגן וייצרנו בי-קרבונט_**
60
מהי מחלת פאברי
דרך תורשה, הפגם הגנטי, התייצגות וטיפול
X-linked. lysosomal storage disease, deficiency in alpha-galactosidase A (GLA gene)
**פגיעה כלייתית וחוץ כלייתית**
**\*\*בנשים שהן הטרוזיגוטיות לעיתים לא נראה ביטוי כלייתי**
בירור גנטי ומתן אנזים רקומביננטי יש עצירה בהתקדמות המחלה ERT
61
איזו תרופה מדמה
Barter's syndrome
**משתני לולאה (פורוסמיד) עיכוב NKCC2 in TAL →** hypercalciuria, hypokalemia, volume depletion, metabolic alkalosis (due to high aldosterone)
איבוד אלקטרוליטים בשתן וירידה בנפח החוץ תאי
62
איזו תרופה מדמה
Gitelman syndrome
**,תיאזידים עיכוב NaCl transporter in DCT**
איבוד אלקטרוליטים בשתן וירידה בנפח החוץ תאי
63
מהי באלפורט סינדרום
מהי ההתייצגות , צורת הורשה , פתולוגיה כליייתית, מצב ייחודי לאחר השתלת כליות
**_מחלה של ממברנת הבסיס של הגלומרולוס בגלל פגיעה בייצור של קולגן 4_**
dominant form is X linked in locus COL4A5
_התייצגות-_ גלומרולונפריטיס עם המטוריה ופרוטאינוריה וירידה פרוגרסיבית בתפקוד הכלייתי
_התייצגות אקסטרא-כלייתית-_ פגיעה בשמיעה ובראייה
_לאחר השתלת כליה-_ יכולים להשתיל עם קולגן 4 והגוף יזהה כזר ויתקוף
64
מהי המוטציה ב
ARPCKD (autosomal recessive PKD)
באיזה אוכלוסייה יתייצג
**PKHD1 mutation**
**מחלה של ילדים**
ניתן לאבחון בבדיקת סקר בהריון- כליות גדולות פוליציסטיות
65
מה מאפיין את
VHL disease
מה הטיפול
מחלה סיצטית של הכליה **המהווה פרה-דיספוזיציה לממאירות מולטי-מערכתית**
## Footnote
**_טיפול כימותרפיה וריסקציה של הגידול_**
66
מה מאפיין
Medullary cystic kidney disease
**_היפראורצמיה_**
_התבטאות ספציפית במדולה(_גם האחרות יכולות להתבטא במדולה אבל זה ממש מאפיין את המחלה הנ"ל)
67
מהם 2 הגנים העיקריים המעורבים ב
ADPKD
**PKD1-** מקודד לפוליציסטאין-1 , 78% מהמקרים עם פנוטיפ קשה יותר
**PKD2-** מקודד לפוליציסטאין 2, 14% מהמקרים עם פנוטיפ קל יותר
**_בשניהם החלבונים הינם חלק מהחלבונים שנמצאים על גבי הסיליה_**
68
מהי הפתוגנזה של
ADPKD
מהם 3 המגנונים החשובים בפתוגנזה
חוץ מהאלל הפגום האחד שנולדו איתו דרושה עוד מוטציה רנדומלית באלל השני ← **ורק אז יהיו הופעה של ציסטות \*\*Second hit hypothsis**
**_מדוע הסיצטות נוצרות:_**
**שני החלבונים יוצרים קומפלקס של חלבון ג'י עם חלק קושר סידן ←** כאשר יש גירוי של הסיליה מופעל סיגנל וסידן נכנס לתאים ומונע פרוליפרציה של תאים. **_לכן בהעדר של החלבונים הנ"ל הסיגנל יעבור שוב ושוב ותיהיה פרוליפרציה של תאים ויווצרו חללים של ציסטות_**
**לפיכך 3 המנגנונים נגזרים ממה שרשום למעלה:**
**1.** more cAMP (GPCR protein PC1 protein)
**2.** low level of Ca inside cell
**3.** cilia does not function
69
מהו הטיפול בחולים עם
ADPCKD
6 נדבכי טיפול
1. **איזון יל"ד-** ACEi , ARB's
2. **טיפול בכאב-** אנאלגטיקה **_אך לא**_ _**NSAIDS_**
3. **מניעת זיהומים-** נטייה לפתח זיהומים וניתן אנטיביוטיקה שמסיסה בשומן וחודרת את הציסטות **קווינולונים ורספרים**
4. **מניעת אבנים בכליות-** כמו בחולים אחרים
5. **שתיה מרובה-** מעל 3ליטר ביום , מניעת אבנים ודיכוי הפרשה מוגברת של ואזופרסין
6. **V2R antagonist-** חוסמים רצפטור ואזופרסין, **נועד למנוע הדרדרות מהירה בתפקוד הכלייתי והתפתחות של ציסטות**
70
כיצד נאבחן
ADPCKD
**_US + הופעת ציסטות לפי גיל_**
15-39 → \> 3 cysts uni or bilateral
40-59 → \> 2 cysts in each kidney
60+ → \> 4 cysts in each kidney
71
מהי ההתייצגות הקלינית של
ADPCKD
2 מאפיינים קליניים ועוד 5 סיבוכים\*\* הקשורים לכליות
1. **ציסטות בכליות בי-לטרלית**
2. **אפיזודות של כאב-** נובע מדימומים, אבנים, לחץ על מבנים סמוכים
**_מהם הסיבוכים|:_**
1. **יל"ד-** הפעלת מע' רנין אנגיוטנסין
2. **המטוריה-** קריעת ציסטות, עובר לבדו
3. **זיהומים חוזרים-** בעיקר גרם שלילי
4. אבנים בכליות
5. **כשל כלייתי-** לרוב יופיע בעשור ה-4-6 לחייהם
72
מהם 2 גורמי הסיכון העיקריים לפתח מחלת כליות פרוגרסיביות ב-
ADPKD
**מוטציה ב PKD1**
**גודל הכליה-** קורלציה בין גודל הכליה להתקדמות המחלה
\*\*גורמי סיכון נוספים- יל"ד, זכרים, פרוטנוריה, היפרנתראוריה
73
מהם הביטויים האקסטרא-רנאליים של
ADPCKD
5
1. **ציסטות-** _בכבד,_ לבלב, Seminal vesicle
2. **אנוריזמות אינטרא-קרניאליות-** בעיקר ב-Circle of willis
3. **דיסקציה של האאורטה**
4. **מעורבות לבבית-** דה-רגורגיטציה של המסתם המיטרלי ותפליט פרי-קרדיאלי
5. **דברטיקולות בקולון**
74
מהם 5 הקלסיפיקציות של
UTI:
Uncomplicated UTI
complicated UTI
recurrent UTI
catheter associated URI
urosepsis
1. **Uncomplicated UTI**- כל מה שהוא לא מסובך
2. **complicated UTI-** זיהום עם סיכון שהמחלה תסתבך לדבר הגרוע ביותר שהינו **אורוספסיס \***בתמונה מי שבסיכון
3. **recurrent UTI**- בשנה 3 אירועים או 2 ב-6 חודשים
4. **catheter associated URI-**
5. **urosepsis-** מצב מסכן חיים של אי תפקוד כליות הנגרם בגלל תגובה לא פרופרציונאלית לזיהום מדרכי השתן \*\*חיידקים בדם
## Footnote
**_השלב הראשון באבחון הינו הגדרה האם המטופל הינו_**
**_Complicated or non complicated_**
75
מהי הסיבה הכי שכיחה ל
Complicated UTI
Gram negative bacteremia
**_קתטר!_**
לכן נחשוב 1000 פעם האם באמת צריך להכניס לאדם קתטר
76
מהם השלבים המובילים ל-
UTI
**קולוניזציה של חיידקים מהצואה**
**אדהזיה-** למשל באי קולי יש פימבריה
**אינבזיה-** חדירה לרקמה ונזק לתאים
**הגעה של פולימורפונוקלארים ויש ציסטיטיס**
**_החיידקים יכולים לעשות Ascending infection ולהוביל לפיאלונפרטיסי_**
77
מהם 2 האתיולוגיות האפשריות של
UTI
_פיזור המטוגני-_ ממש נדיר ואם כן אז סטאפ.ארוס
_Ascending infection-_ ברוב המקרים של חיידקים ממע' העיכול
78
מי הם המחוללים השכיחים ב
Complicated UTI
Incomplicated UTI
**Complicated:**
* Negative- E.coli + more gram negetive
* Positive- Enterococci
**Uncomplicated:**
* Negative- E.coli (mainly)
* Positive- Staph. saprophyticus
**_משפיע על הכיסוי האנטיובטי שניתן_**
79
מהי ההתייצגות הקלינית של ציסטיטיס באישה צעירה ובריאה
האם צריך לאשש אבחנה
דיסאוריאה, דחיפות ותכיפות במתן שתן, כאבים בבטן תחתונה ללא חום
לא צריך לאשש אבחנה אין הרבה אבחנות מבדלות
80
אילו מדדים בשתן לכללית יעניינו אותנו בבירור של
UTI
3 מדדים
**לויקוציטים-** אינדיקציה לדלקת בדרכי השתן או מחלה אינטרסטינאלית (דלקת בדרכי השתן יותר שכיח)
**ניטריטים-** חיידקים יודעים לפרק ניטראטים לניטריטים \*\*חוץ מפסאודומונס
**PH-** האנזים אוראיז מפרק אמוניה מהאוריאה ואז האמוניה תופסת מימנים מהשתן _והשתן נעשה בסיסי_ **_\*\*לאי קולי אין אוריאז ולכן עם נראה שתן בסיסי יכול לרמז שלא מדובר באי.קולי_**
81
איזה סיבוך יכול להיגרם מזיהומים חוזרים בדרכי השתן \*\*לא מאי קולי
**Struvite-** גבישים המורכבים מסידן, מגנזיום, אמוניום ופוספוסט
## Footnote
**_כלומר יצירת גבישים ← אבן בדרכי השתן עד לחסימה של דרכי השתן ← הופך כבר ל-complicated UTI_**
82
כיצד מבצעים תרבית ומה זה
MSU
מה מדווחת לנו המעבדה ומה המסקנה
תרבית לוקחים אחרי ניקוי האזור ובאמצע בזרם - MSU (mid stream urine)
**המעבדות מדווחות על חיידק רק אם יש 105**
מעל 103 יכולה להוביל לציסטיטיס
מעל 104 יכול להוביל לפיאלונפריטיס
_לכן ניתן לקבל False negative מהמעבדה_
**_לכן בד"כ שיש ציסטיטיס פשוט עם תמונה קלינית לא נבצע תרבית, נבצע רק אם נותנים טיפול והסימפטומים ממשיכים_**
83
מהן האופציות הטיפוליות ב
Uncomplicated acute cystitis
באישה צעירה
ומה בגברים
**_בנשים צעירות_**
1. **רספרים-** רק אם אין מעל 20% עמידות של האי.קולי לרספרים
2. **קווינולונים-** עמידות יחסית נפוצה, עדיף להימנע
3. **סדורל-** שיכוך כאבים מקומי
4. **פוספומיצין-** אנטיובטיקה חד פעמים באבקה
5. **ניטרופאנטאין-** 5 ימים
6. **צפלוספורינים-** 3 ימים
**_בגברים- נחשב complicated_**
* רספרים ( טרימטרופרים סולפאמטוקסאזול)
* קוינולונים
\*\*נטפל ב-2 התרופות למרות העמידות מחשש להגעה לערמונית- תרופות שיעילות גם בערמונית
**אסור לתת רספסרים וסדורל בחולים עם G6PD**
84
**מתי נבצע תרבית שתן**
1. סימפטומים לא טיפוסיים לציסטיטיס (בחשד גם לפיאלונפריטיס- לרוב לא הולכים ביחד עם ציסטיטיס)
2. אישה בהריון- Complicated UTI
3. תסמינים לא חולפים למרות טיפול
4. כאבים בבטן ימין תחתונה
85
מהי
OM 89
**_מניעה תרופתית לזיהומים בדרכי השתן_**
תרופה שהיה מיצוי של אנטיגנים מ-18 זנים של אי קולי ← לוקחים דרך הפה וזה מאקטב לויקוציטים וגורם ליצירת נוגדנים נגד האי קולי
**_לכן המע' האימונית כבר במצב אחר במידה ויש זיהום של אי קולי_**
**_\*\*אין בארץ ובבריטניה_**
86
מהי ההתייצגות הקלינית של פיאלונפריטיס
uncomplicated
אישה צעירה
אילו בדיקות נעשה
1. חום מעל 38 (לא תמיד) וצמרמורות
2. בניקוש מעל המותן- רגישות וסימנים של שטפי דם
3. הקאות
תרבית שתן ודם, ספירת דם - נצפה לראות עליה בלויקוציטים וסטייה שמאלה (צורות צעירות של נויטרופילים)
**Us-** נצבע עם סיפור כמו אבן, הפרעה בתפקודי כליות או שיש אינדיקציה לסיכון לסיבוך (למשל שתן בסיסי = קריסטלי סטרוויט)
**CT-** רק בהדרדרות מהירה או אם לאחר 72 שעות אין תגובה לטיפול
87
מהו הטיפול בפיאלונפרטיטיס אקוטי
Uncomplicated באישה צעירה
**_טיפול מיידי ללא תשובה של תרבית_**
**בבית-** קווינולונים
**בביה"ח** (הענות נמוכה,חשד לספסיס, הקאות ואי יכולת לטיול פר אוס, חשד לזיהום קומפליקטד)- קווינולונים, דור 3 צפלוספורינים, אמינוגליקוזידים (עדיף שלא), קרבאפנמים (תותח כבד)
**_ההחלטה אם לטפל בבית או לאשפז הינה קלינית_**
88
מהי הגישה בחולה עם חשד לפאילונפריטיס
Complicated
ומימה חוששים
יכול להסתבך לאורוספסיס
לרוב **נאשפז** ונטפל לוריד, נעשה **הדמיה** לבירור וטיפול **באנטיובטיקה רחבת טווח** (כי יש שכיחות גבוה יותר של אנטרוקוקים)
89
מתי נטפל ובמי נטפל במצב של
בקטרוריה א-סימפטומטית
במצב של 2 תרביות שתן חיובית ונטפל רק ב-2 מקרים:
_אישה בהריון_
_מטופלי לפני פעולה אורולוגית-_ אפילו הכנסת קתטר
**_בשאר המקרים לא נטפל גם אם יש להם גורמי סיכון_**
90
באיזה נוסחא ניתן לחשב GFR באנשים עם תפקוד כלייתי לא תקין
מתי אין משמעות לשום נוסחא
**_MDRD_**
\*\*Cockroft- לאנשים עם תקפוד כלייתי תקין
**_ppl with AKI are not in SS therefore there's no meaning to any of the equation of calculating GFR_**
91
מהי ההגדרה של
CKD
(אחד מ-3 מצבים)
1. פרוטנוריה / המטוריה למש יותר מ-3 חודשים
2. GFR \< 60 ליותר מ-3 חודשים
3. פתולוגיה בביופסיה או הדמייה מעל 3 חודשים
**_לאחר שהגדרנו ה-GFR יקבע את חומרת המחלה_**
GFR \< 15 → נכין מטופלים לדאליזה / השתלת כליה
92
מהי אזוטומיה ומהי אורמיה
כיצד נבדוק
**אזוטומיה-** _הצטברות טוקסינים_ שהכליות היו אמורות להפריש (מצטברים בדם)
**אורמיה-** המצב בו אזוטומיה גורמת לסימפטומים כלל מערכתיים
_נשתמש ב-BUN- כמדד להצטברות מומסים קטנים בדם שאמורים להיות מופרשים מהכליות_
93
מהן האתיולוגיות העיקריות של
CKD
3
1. **_הכי שכיח- סכרת_**
2. **_אח"כ יל"ד_**
3. **_השתלת כליה_**
94
CDK
מדוע יש השפעה על / מדוע נגרם
1. מאזן מים נתרן
2. מאזן לחץ דם
3. אנמיה
4. אלבומינוריה ופרוטנוריה
1. **_מאזן נתרן מים-_** טווח הפיצוי מצטמצם, _עודף נתרן-_ צבירת נפח ובצקות (הגבלת מלח ומשתנים) _מעט מדי מלח-_ היפונתרמיה
2. **_מאזן לחץ דם-_** תפקוד כלייתי יורד = לחץ דם עולה, דיאטה דלה בנתרן ומים, ,**שילוב של משתנים יחד עם ARBs/ ACEi \*\***נוודא שאין היפרקלמיה והקריאטינין לא עולה ב-60%
3. **_אלבומינוריה / פרוטינוריה-_** בודקים את היחס בין אלבומין לקריאטינין, **מתן ARB's / ACEi**
4. **_דיסליפדמיה-_** טיפול בסטטינים
5. **_אנמיה-_** חסר ייצור של אריתרופואטין, חסר ברזל ועוד, ככל ה-GFR יורד זמן החיים של אריתרוציט מתקצר **נשאף לטווח מטרה של 10-115 המוגלובין ע"י מתן ברזל, בי 12, חומצה פולית _אם יש חוסר ברזל אברר מדוע_** \*\*הפסידין עולה במחלת כליה כרונית = פחות שחרור ברזל מהמאגרים + פחות ספיגה מהמעי (פריטין בשמיים והברזל נמוך)
95
מהי הפתוגנזה במחלת כליות כרונית ומהו הטיפול
1. **פעילות מע' רנין אנגיוטנסין מוגברת-** יוביל לכיוות הארטריולה ה Efferent + increase pro-inflammation + pro-fibrotic cytokines
2. **פעילות מוגברת של המע' המינרלוקורטיקואידית**- נזק ללב ועליה בתהליכים דלקתיים והמשך הדרדרות מחלת הכליות
3. **פעילות מוגברת של SGLT2** בכליות- נשא בטובולי הפרוקסימאלי של נתרן וגלוקוז, יספוג יותר והלומן יהיה יותר שלילי ← יותר כלור ייספג ← והכליה תחשוב שיש לחץ דם נמות ודיטלציה של הארטריולה ה-Afferent
**_טיפול_**
1. **_ARBs / ACEi-_** מוריד ואזוקוסנטריקציה בארטריולה ה-efferent
2. **_MRB-_** חסם הרצפטור של מינרלוקורטיקואידים (ספירונולקטון)
3. **_SGLT2 inhibitor-**_ מגבירה הפרשה של גלוקוז בשתן, בנוסף יותר כלור מגיע ל-אפארטוס בכליה ולכן יוביל לואזוקונסטריקציה של ה-Affernet _**בד"כ נשלב אותם עם התרופות של מס' 1 כדי להוריד את הלחץ בגלומרולי_**
_התוויות ומעקב_
**_היפרקלמיה קשה-_** שילוב של מעכבי מינרלוקורטיקואידים יחד עם מעכבי רנין אנגיוטנסין. צריך לעקוב אחרי רמות אשלגן
**_קריאטינין שיורד ביותר מ-30% -_** קונטרא אינדיקציה לשילוב של SGLT2 + ARB's/ ACE
**_נוכל לתת שילובים בהדרגה כול עוד GFR \> 30_**
96
מה הקשר בין מחלת כליה כרונית ל:
מחלות עצם וויטמין D
כיצד משפיע על העצמות וכלי הדם ולמה מוביל בלב
הכליה עושה הידרוקסילציה לויטמין די בעמדה 1 ← בירידה בתפקוד של הכליה פחות ויטמין די מאוקטב = **פחות ספיגת סידן וזרחן במעי \*\*זרחן אוכלים בכמות פסיכית אז הכל טוב.**
low Ca → high PTH → more secretion of Ca from bone → **_High PTH , High Po, low Ca = secondary hyperparathyroidisem_**
FGF23- אחראי לאיבוד הזרחן מהכליות בעודף שלו, יהיה כל הזמן גבוה.
**_במחלת כליות מתקדמת תיהיה עלייה של הזרחן._**
_השפעה על כלי דם_
זרחן וסידן ישקעו במדיה של כלי דם ויש תהליך טרשתי באינטימה , בנוסף FGF23 מוביל ל**היפרטרופיה של הלב** ויחד עם עבודה של הלב כנגד כלי דם שהם לא קומפליינס ← **_מגביר תמותה, מחלות לב איסכמיות ואי ספיקת לב_**
_השפעה על העצמות_
PTH- משפעל אוסטאוקלסטים ויוביל להרס של עצם, **חולים עם ויטמין די נמוך ולכן יהיה אוסטאומיאלציה (השכבה הלא מנירלית עבה) בנוסף פארא-תירואיד גבוה ולכןיהיה גם חורים בעצם ופיברוזיס של מח העצם**
**_סה"כ בטוטאל יש פגיעה בעצמות ותחלואה קרדיוווסקולרית בגלל שקיעת הידרוקסיפטיט + היפרטרופיה של חדר שמאל_**
97
מהו הגורם מס' 1 למוות בחולים עם מחלת כליות כרונית
CKD
**_תחלואה קרדיו-ווסקולרית_**
98
מדוע יש תת תזונה וחמצת מטבולית, והיפרקלמיה במחלת כליות כרונית וכיצד נטפל בכל אחת מהבעיות
**תת תזונה-** הצטברות טוקסינים מובילה לחוסר תאבון, הקאות וכדומה. _דיאטה דלת חלבונים_ ודלת אשלגן וזרחן
**היפרקלמיה-** יכולת להיפטר מאשלגן יורדת, טיפול- _דיאטה דלה בשאלגן, משתן להפרשת עודפי אשלג_ן (פוסיד למשל), כשאין ברירה ניתן _קושרי אשלגן למשל ציקלוציטאט במע' העיכול_
**חמצת מטבולית-** כליות לא מצליחות להיפטר מפרוטונים ולייצר בי-קרבונט, אפשר לתת כדורי _סודיום-ביקרבונט_ (אם אין תסמינים אורמיים) אם אי אפשר לתת רק דיאליזה
99
מדוע יש תסמינים נוירולוגים בחולים עם
CDK
איך נטפל ומהי ההתייצגות
אזוטמיה שתוביל לאורמיה- הופעת סימפטומים
**_אנצפלופתיה-_** החלפת זמני שינה, רעד בידיים כשעושים פלקסיה
**_GFR \< 15 + אנצפלופתיה אורמית-_** אינדיקציה להתחלת דיאליזה, מעל 15 נחפש סיבה אחרת
100
מדוע יש נטייה לדימומים ועמילואידוזיס בחולים עם
CKD
**נטייה לדימומים-** ירדה בהפרשת וואן-ויליבנד פקטור מהאנדותל. וירידה בתפקוד הטסיות
**עמילואידוזיס של ביתא2 מיקרוגלובולין-** הצטברות מולק גדולות שלא מופרשות מהכליות, הפילטרים בדיאליזה טובים פחות רואים
101
אילו תרופות ופרוצדורות נעדיף שחולים במחלת כליה כרונית ייימנעו
5
1. **אמינוגליקוזידים-** אם אין ברירה ניתן אך נפרוטוקסי
2. **NSAIDS**
3. **הכנה לקולונסוקפיה**- שימוש במרוקן _פוליאתילן גליקול_
4. **חומר ניגוד לסיטי-** נעדיף להימנע
5. **גדוליניום באמ.אר.יי-** לא עושה פגיעה כלייתית אך יכול להצטבר ולהוביל Nephrogenic systemic sclerosis
102
מתי נתחיל דיאליזה בחולים שהם
CKD stage 5
1. חולים עם GFR \< 6
2. סימפטומים אורמיים, ותת תזונה
**_שפשוף פריקרדיאלי, גודש צווארי ובצקות-_** עדות לעודף נוזלים
103
מה ההגדרה של
AKI
**_ירידה ב-GFR במשך כמה ימים או שבועות הגורמת להצטברות של טוקסינים_**
_במעבדה_
1. _עליה ב-0.3 קריאטינין במשך 48 שעות_
2. _עליה ב-50% בערך הקריאטינין ב-7 ימים האחרונים_ (ניתן להתשמש בממוצע של 3 חודשים אחרונים אם המטופל לא יציב)
3. _פחות מ-0.5 מ"ל לשתן לקילו במשך 6 שעות_
104
מדוע עושים
Staging in AKI
מהם 3 השלבים
**_מעריך את חומרת הפגיעה ומעיד על הסיכוי לסיבוכים_**
**Stage I-** הגדרה של AKI
**Stage II-** קריאטינין פי 2-3 מהערך הבסיסי
**Stage III-** חולה על דיאליזה / עלייה פי 3 מהקריאטינין הבסיסי + פחות מ-0.3 מ"ל שתן ל-24 שעות / פי 4 קריאטינין + 0.5 לקילו ב-24 שעות האחרונות או אנוריה ב12 שעות אחרונות
\*\*אנוריה- פחות מ-100 מ"ל ליממה
אוליגוריה- פחותמ-400 מ"ל שתן ליממה
105
במידה ומגיע חולה אנורי (פחות מ-100 מ"ל שתן ליום) איזו פגיעה בהכרח יש לו
AKI / CKD
במידה ומגיע חולה עם כליות מצומקות מה מרמז לי?
AKI / CKD
***AKI בהכרח- אנאוריה***
***כליות מצומקות- מרמז על CKI***
**_לפי גודל הכליות, אנוריה, סימפטומים ומשך הופעתם נוכל לסווג האם מדובר במצב אקוטי או כרוני_**
106
לאיזה 3 סוגי פגיעות נחלק
AKI
**Pre renal-** בעיה פונקציונאלית של ירידה בפרפוזיה לכליות מעבר לאוטורגולציה (יכולת הכליות לפצות) **הבעיה אינה כלייתית**
**Renal-** פגיעה כלייתית סטרוקטוראלית (גם בעיה פונקציונאלית)
**Post renal-** אורולוג מטפל, לרוב חסימה של דרכי השתן
**_זה המנגנון שנחשוב לפיו אם מגיע חולה למיון_**
107
מהם 3 הסיבות ל
Pre-ranl AKI
**_מצבים היפוולמים והיפרוולמים_**
1. **היפוולמיה, ירידה בנפח הדם-** למשל תאונת דרכים ואדם איבד דם, מתן משתנים, הקאות, כוויות
2. **הפרעה אנטומית בזרימת דם-** למשל קריש בעורק כלייתי, ואזודילטציה סיסטמית (ספסיס, אנאפלקסיס, תרופות יל"ד, ציקלוספורין- עושה ואזוקונסטריקציה של ה-afferent), הפרעות באוטורגולציה - NSIADS + ARBs and ACEi
3. **ירידה בנפח הדם האפקטיבי-** בצקת קשה, תסמונת נפרוטית, אי ספיקת לב, שחמת
108
כיצד נפגע מנגנון האוטורגולציה ע"י שימוש ב-
NSAIDS / ACEi
volume depletion → Afferent vasodilation + Efferent vasoconstriction → GFR remain normal
**NSAIDS-** inhibit prostaglandins = cant vasodilate Afferent
**ACEi -** inhibit angII = cant vasoconstrict Efferent (E in ACE for Efferent)
**_התרופות יעלו ספיגה של מים ונתרן בכליות כי רוצים להעלות נפח כדי לשמור על GFR, וספיגת אוריאה מצומדת לנתרן_**
109
מה נראה בפגיעה פרה-רנאלית במחינת ערכי הדם
מהם הערכים
אוסמולליות שתן, ריכוז נתרן בשתן, יחס באן קריאטינין, ו-FENa
1. **אוסמולליות שתן גבוהה-** מתחת ל-500 מיליאוסמול
2. **ריכוז נתרן בשתן נמוך-** פחות מ-10 מיליאקווילנט
3. **BUN: Cr ratio-** מעל 20. אם נסתכל על אוריאה מעל 40 \*\*כשלחץ הדם הממוצע יורד מתחת ל-60 הקריאטינין מתחיל לעלות כי המע' האוטורגולטית לא מצליחה לפצות יותר, עד נקודה זאת רק האוריאה תעלה
4. **FENa-** היחס בין נתרן שיצא בשתן לעומת זה שעבר פילטרציה, FENa \< 1% = kidney works well at absorbing most Na from urine
**גלילים היאלנים שאין בהם כלום בשתן-** חלבונים שעברו דהנטורציה שמתרחשת בשתן מאוד מרוכז (אך אין נוכחות חלבון) **מאפיין פרה-רנאלי מאוד. _לא נראה תאים כי אין בעיה סטרוקטוראלית_**
צריך לשנן מספרים
110
מהו
FENa
מה המשמעות של
FENa \< 1%
FENa \> 1%
היחס בין ריכוז הנתרן שיצא בשתן לעומת זה שעבר פילטרציה
FENa \< 1% → **הכליה מצליחה לספוג את רוב הנתרן = בעיה פרה-רנאלית**
FENa \> 1% → **הרבה נתרן מופרש בשתן = בעיה טובולרית - intra-renal**
111
מהי הסיבה הכי שכיחה ל-
ATN (AKI- intra- renal)
ומדוע היא מתרחשת
**_ירידה בפרפוזיה ואיסכמיה כתוצאה מבעיה פרה-רנאלית_**
המדולה מאוד היפוקסית ולכן כפגיעה פרה-רנאלית שצריך עוד אספקת דם ושי פחות הטובולי יכולים להיפגע.
112
מהם 2 סוגי הפגיעות שניתן לראות ב
ATN
**פגיעה על רקע איסכמי-** לרוב על רקע פגיעה פרה-רנאלית
**פגיעה טוקסית-** יכולה להיות אנדוגנית או אקסוגנית _ולרוב רואים שילוב_ (חולה ספטי שמקבל אמינוגליקוזיד)
113
מה עומד בבסיס הפתופיזיולוגיה של נזק איסכמי וכתוצאה מכך ATN
נזק איסכמי ← רגישות מוגברת לואזוקנסטרקטורים ← ירידה בואזודילטורים ועליה באנדותילין ← ואזוקונסטריקציה של האפרנטית (הנכנס) ← ביטוי מולק' אדהזיה וכניסה של לויקוציטים לאינסטסטיציום ← שחרור רדיקלים חימצוניים
**ברה-פרפוזיה-** ברגעים הראשונים הנזק עלול להיות מוחמר כי הבאנו מלא חמצן לאזור
114
מה קורה לאותם טובולי
ב-ATN
**_איבוד פולריות של החלבונים ← תאםי נושרים מהממברנה הבסיסית ← נראה חתיכות תאים בתוך הגלילים_**
115
מהם הגורמים שיובילו לירידה ב-GFR
ב-ATN
4
**_Cell sloughing-_** נשירת תאי הטובולי בגלל איבוד הפולריות של החלבונים שמעגנים את התאים
**_Obstruction by casts-_** חלק מהתאים נתקעים בגלילים ההילאנים ויכולה להיווצר חסימה של הטובולי
**_Tubular back leak-_** פליטרט שמגיע לאזור חשוף (שנשרו תאים) כל הפילטרט חוזר חזרה לדם
**_Tubulu-glomerular feedback damges-_** מעט כלור מגיעה למקולה דנסה כי הטובולי הפרוקסימלי פגועה ← הכליה חושבת שיש עליה ב-GFR ← גורם לירידה עוד יותר והחמרה ב-GFR
116
מהם 3 השלבים המאפיינים
ATN
1. **_Initiation-_** שלב הפגיעה הפרה-רנאלית, פרפוזיה נפגעת
2. **_Maintenance-_** חולה מפתח סימפטומים וזקוק לטיפול תמיכתי, אוליגוריה
3. **_Recovery-_** רה-אפיתליזציה , פוליאוריה, לרוב נראה Casts בשלב הזה
117
כיצד נאבחן
Ischemic type ATN diagnosis
מהי האתיולוגיה
ומהם ערכי המעבדה
כל הסיבות שגרמו למצב פרה-רנאלי, למרות שהחזרת נוזלים לא תשפר את החולה במיידי כדאי לתת נוזלים
**_ערכי המעבדה:_**
1. **אוסמולליות השתן-** דומה לאוסמולליות הדם (300 בערך)
2. **ריכוז נתרן בשתו** \> 20
3. **BUN/Creat ratio:** low then 1:20
4. **FENa \> 1%** \*\*goes together with Na in urine
5. **Muddy brown urine-** Granular casts
118
מהו הממצא
Muddy brown urine- ATN
Casts of granular cells, tubular cells and garbage
119
איך נבדיל בין אדם עם בעיה פרה-רנאלית לאדם עם
ATN
**_אדם עם בעיה פרה-רנאלית שניתן נוזלים- ירגיש טוב יותר_**
**_ATN- לא תיהיה תגובה למתן הנוזלים (לא ישתפר)_**
120
מהם 3 סיבוכים אפשררים בכתוצאה מ- ATN איסכמי
**_Cortical necrosis-**_ חסימה של זרימת הדם לכליות (קורטקס + מדולה), הקורטקס לא יודע לעבור רגנרציה ויש נקרוזיס _**נחשוד בחולה שלאחר 3 חודשים עם ATN לא השתפר_**
**_Hepato-renal syndrome-_** ואזוקונסטריקציה כלייתית בגלל ירידה בזרימתם דם ועליה בואזוקונסטריקטורים
**_Cardiac renal syndrome-_** ירידה בפרפוזיה בגלל אי ספיקת לב, מצב פרה רנאלי שיכול להתקדם ל-ATN
121
מהו מנגנון הנזק ברבדומיוליזיס ולאיזה סוג של AKI יוביל
כיצד נאבחן ומה יהיה הטיפול
Toxic ATN
**ראבדומיוליזיס**
מיוגלובין בדם ← יכול לסתום את הטובולי
שריר שחטף טראומה- כמו ספוג שקולט נוזלים = היפוולמיה- ירידה בפרפוזיה
הפרשת ציטוקינים ← ואזוקונסטריקציה
**_אבחון_**
סיפור קליני מתאים + שתן קוקה קולה, CPK גבוה, עם פקטורים תוך תאיים גבוהי ם + היפוקלצמיה. גלילים אדומים של מיוגלובים בשתן
**_טיפול_**
_מתן נוזלים-_ מהילת המיוגלובין
_מעקב אחר התפתחות של תסמונת מדור-_ אם קורה נבצע חתך
_הבססה של השתן עם ביקרבונט-_ ימנע של חסימות ע"י המיוגלובין, **לא ניתן במצב של סידן ופופסט גבוהים כי זה יוביל להתגבשות שלהם**
122
כיצד
Tumor lysis syndrome will cause ATN
טיפול מניעתי וטיפול
Toxic ATN- שקיעת חומרים אקסוגניים בעיקר חומצה אורית בפרנכימה הכלייתית
_טיפול מניעתי_
מתן נוזלים
אלופרינול- מעכב קסנטין אוקסידאז שהופך קסנטין לחומצה אורית
תרופות להבססה- ממיס את החומצה האורית
_טיפול אם כבר יש ליזיס_
_ראזבוריקאז-_ **_קונטרא אינדיקציה מוחלטת בחולים עם G6PD_**
_המודיאליזה_
123
כיצד מיאלומה נפוצה יכולה להוביל ל-
ATN
שרשראות קלות מיוצרות ביתר ועוברות פילורציה ← עוברות ספיגה ע"י **קובולין ומובילין באנדוציטוזה ← _מוביל להרס של הטובולי הפרוקסימאלי_**
אותם שרשראות קלות יעברו בטובולי ויחסמו אותו ← _בביופסיה נראה חלבון בתוך הטובולי עם תאים דלקתיים מסביב_
**Casts nephropathy-** חומר אמורפי שבור עם הרס תאים טובולרים מסביב
124
אילו טוקסינים אקסוגנים יכולים להוביל ל
ATN
\*\*הזכרנו 3
מה הטיפול והמהלך
**_יוד בהדמיית סיטי-_** פגיעה הפיכה לרוב, בד"כ עם פגיעה כלייתית קודמת. בשלב הראשון ואזודילטציה (עלייה בזרימה הראלית) ← ואזוקונסטריקציה (ירידה בזרימה הרנאלית) ← נזק לטובולי ואיסכמיה של המדולה ← AKI
_המהלך-_ 24-48 שעות לאחר חשיפה , שיא אחרי 3-5 ימים והתאוששות תוך שבוע
_טיפול-_ **_מניעה,_** אם אי אפשר הידרציה ושימוש **בחומר ניגוד איזואוסמולי עם מינון מינימאלי** _\*\*לא צריך דיאליזה כי זה הפיך_
**_ישאל על היוד!!_**
**_אמינוגליקוזידים-_** לרוב בשימוש ממושך 7-10 ימים, פוגעת בטובולי הפרוקסימאלי
_טיפול-_ מניעה, אם חייבים במינון מינימאלי
**_NSAIDS-_** עיכוב פרוסטגלנדינים שמובילים לואזוקונסטריקסציה של הארתריולה האפרנטית (נכנסת) וירידה ברנין כלומר היפרקלמיה (רנין יוביל לאלדוסטרון שיפתח תעלות אשלגן)
125
איזה סוג של
Nephritic syndrome (GN)
נראה בהקשר של AKI
**_Rapidly progressive GN (RPGN)_**
דלקת הפוגעת בממברנת הבסיס ומבתטאת בהמטוריה (**תאים דיסמורפים)**, פרוטינוריה גלילים של אריתרוציטים דיסמורפיים
שבועות - חודשים, לרוב על בסיס מחלה אימונולוגים, בפתולוגיה נראה קרסנט (סהרונים)
**סוגים שנראה:**
* Anti-GBM disease- Anti-GBM+
* Paudi immune GN- ANCA+
* Immune complex GN- low C3
**_כלומר אוכל לקחת 3 בדיקות ולבצע אבחנה_**
126
Interstitial nephritic
אתיולוגיה, קליניקה, מה נראה בבדיקת שתן
היפרסנסטיביות סוג I, נגרמת בעיקר בגלל תרופות
_קליניקה-_ כאב במותן, חום, ריבוי אאזונופילים, פריחה אלרגית, כאבי פרקים
_בשתן-_ תאים לבנים, קאסט של לויקוציטים, המטוריה **_חלבון בשתן מתחת ל-1 גרם (מעל 1 גרם מכוון לפגיעה גלומרולרית)_**
127
מהי הפתופיזיולוגיה של
Atheroembolic renal disease
ומתי נראה AKI ומה ההבדל בין מצב זה לבין Contrast induce
אדם עם גורמי סיכון לאתרוסקלרוזיס ויש אירוע אמבולי של כולסטול ← עושים צנתור ובזמן הצנתור ← הדופן יכולה להיקרע ולזרוע גבישי כולסטרול בכל מיני איברים
**_מצב שבהכרח לא יתרחש באדם עם כלי דם בריאית_**
***AKI after 7-14 days (in contrast induce will be 24-28 hours)***
**_40% will stay after with ESKD (where's in contrast induce most hills)_**
**_אבחנה הינה קלינית , אין טיפול_**
_במעבדה-_ ירידה במשלים, אאוזינופיליה, לעיתים פריחה בשם ליבידו רטיקולריס
128
Post renal AKI
אבחנה, אטיולוגיה, בדיקות נוספות
אבחנה- בבדיקה גופנית,כיס שתן מוגדל, לא נותן שתן, מכניסים קתטר וקוראים לאורולוג
_אתיולוגיה-_ פרוליפרציה של הערמונית , אבנים, גורות רטרו-פריטונאליות
_בדיקות נוספות-_ אולטראסאונד לבדוק אם יש הידרונפריטיס, סיטי לאבנים.
**הכליות יפגעו בשל עלייה בלחץ**
129
מתי לא נבדוק
FENa
בבירור של AKI
ומה נבדוק במקום
**_לזכור ש-AKI היא תוצאה של סיבה אחרת ולכן צריך אנמנזה רחבה שצריכה לכלול הכל!_**
**_לא נבדוק במצב של לקיחת משתנים-_** מעלים רמת נתרן בשתן ולכאורה מראה על בעיה פרה-רנאלית
**נבדוק רמות אוריאה-** ניקח רמות של אוריאה בדם ובשתן וקריאטינין בשם ובשתן ונחשב ← פחות מ-35% מסמל על בעיה פרה רנאלית
130
כיצד נוכל לזהות אי ספיקה כלייתית בשלב מוקדם
3 בדיקות (יקרות אבל טובות)
1. **_Serum cystatin C-_** מפונה ע"י הכליות, בפגיעה בהן הרמה עולה בדם אפילו 12 שעות לאחר התחלת האי ספיקה (הרבה לפני קריאטינין)
2. **_NGAL in urine-_** חומר שמופרש בשתן מהטובולי ומעיד על פגיעה טובולרית
3. **_Nephrocheck-_** בדיקת סטיק שהינה מכפלה של שני חומרים שמופיעים בשתן ב-AKI
131
למה מתחלק הטיפול ב-AKI
מהו הטיפול בכל אחד מהמצבים
Pre-renal, intrarenal. post renal
1. טיפול ספציפי- קודם כל באתיולוגיה
2. טיפול בסיבוכים
**_טיפול במצב פרה-רנאלי ←_** רה פרפוזיה ע"י החזרת נוזלים (לרב רברסבילי)
**דיאליזה-** עלולה להחמיר פרוגנוזה ונעשה רק שאין ברירה (לא משפרת תפקודי כליות רק עוזרת לאדם לשרוד עד השתלה או התאוששות כתגובה לטיפול), בד"כ שלחולה יש סימנים אורמיים, סיבוכים לא ניתנים לשליט
**תזונה-** האנשים במצב קטבולי קשה צריך לתת מזון
**סיכון לזיהומים**
132
מהי הטריאדה המאפיינת תסמונת נפרוטית
בצקת
פרוטנוריה \> 3.5 גרם ליממה
והיפואלבומינמיה
133
מהי הטריאדה המאפיינת תסמונת נפריטית
GN
המטוריה- מיקרוסקופית או מאקרוסקופית
הפרעה ב-GFR
יל"ד
134
מהי
Nephrotic-nephritic syndrome
חולים המגיעים עם תסמינים נפרוטים ונפריטים
135
מהם 2 המכניזמים ליצירת בצקת על רקע נפרוטי
## Footnote
**_איך נבדיל ביניהן_**
**_Underfill-_** מאפיין יותר minimal change disease, בגלל פרוטינוריה, וירידה בלחץ דם האפקטיבי והפעלת מע' רנין אנגיוטנסין ואין פינוי עודפי נוזלים
**_Overfill-_** _המנגנון העיקרי ברוב המחלות הגלומרוליות,_ פגיעה במנגנון של איזון הנתרן בגוף והכליה סופגת יותר נתרן ולכן נספגים יותר מים ← הלחץ דם האפקטיבי תקין ולא מופעלת מע' הרנין אנגיוטנסין
**_נזריק חומר לכליה ונבדוק אם המנגנון סיסטמי ויש ספיגת מים ב-2 הכליות = Under fill_**
**_אם הבעיה הינה ראשונית של הכליה -כליה אחת תספוג והשניה תפריש = Overfill_**
136
**_המטוריה_**
כיצד נבדיל בין אריתרוציטים למיוגלובין או המוגלובין
אילו סוגי גלילים נראה ועל מה יעידו
על מה יעידו אריתרוציטים שלמים ועל מה דיסמורפיים
**הבדלה בין אריתרוציטים למיוגלובין / המוגלובין-** סרכוז השתן ועם התרחיף שקוף אין חלבוני מיוגלובין או המוגלובין
**אריתרוציטים דיסמופריים-** בעיה בגלומרולי
**אריתרוציטים שלמים-** אבן בשתן למשל
**גלילים היאלנים-** ממצא תקין מופרשים מהלולאה העולה
**Hyaline granular casts-** שאריות תאים בשתן שידבקו לגיליל היאלין
**גלילי אריתרוציטים-** פתולוגי
**Muddy brown casts-** ATN
137
כיצד נברר פרוטנוריה
* איסוף שתן ל-24 שעות בלי הראשון של הבוקר ←- **מסתכלים על אלבומין ועל tot. protein**
* מיקרואלבומינוריה- חלבון כללי 150-300, אלבומין 30-300
* מאקרואלבומינוריה- חלבון כללי ואלבומין מעל 300
**_יחס אלבומין/ קריאטינין (ACR)-_** אמדן להפרשת החלבון בשתן ללא צורך באיסוף לאורך יממה, **בעיקר למעקב** \*\*ערכים דומים
138
איזה מדד פרוגנוסטי בשתן ניתן לבדוק להתקדמות מחלת כליות והגיעה לדיאליזה
**_רמות אלבומין_**
**_A1- נורמלי_**
**_A2- מיקרו_**
**_A3- מאקרו_**
139
מתי נראה
Transient proteinuria
Persistent proteinuria
**_Transient proteinuria-_** לרוב בערכים נמוכים ופחות מ-1 גרם חלבון, דלקת בשתן, סכרתיים או יל"ד לא מאוזן, ספורט עצים
**_Persistent proteinuria-_** לפחות 2 מתוך 3 בדיקות במהלך 3-6 חודשים
**_בתוצאה גבוהה של מעל 1 גרם חלבון בשתן לא נחכה 3-6 חודשים אלא נבדוק בטווח של ימים_**
140
מדוע נמדוד לא רק את כמות החלבון המופרש בשתן אלא גם את רמת האלבומין
חלק מהחלבון יכול להיספג בפרוקסימל טובולי, ככל שהוא בריא יותר הוא יספוג יותר
## Footnote
**_לכן החלבון בשתן הוא שקלול של הפגיעה הגלומרולרית יחד עם הפגיעה הטובו-אינטרסטיצאלית_**
141
מהו ככל הנראה ההסבר לדיסליפדמיה בחולים עם מחלה גלומרולרית
ולמה יכול להוביל
ירידה בחלבון בדם ← ככל הנראה הכבד קולט את הירידה באונקוטיות ומתחיל לייצר ביתר כולסטרול ושומנים בעוד שבתוך תאי האנדותל יש ירידה בפעילות של ליפופרוטאין ליפאז
## Footnote
**_מחיש תהליך של טרשת עורקים_**
142
מדוע יש נטייה לקרישיות בחולים עם מחלה גלומרולרית
הכבד מייצר לא רק ליפידים ביתר אלא גם פקטורי קרישה בעוד החלבונים האנטי-קואגולנטים מופרשים בשתן
**_המאזן מופר לטובת קרישיות, כ-10% עלולים לפתח קרישיות יותר במיוחד עם אלבומין בדם נמוך מ-2.8_**
אם יש ALPA Ab בכלל סכנה כי יש סיכון מוגבר לטרומבוזות עורקיות וורידיות
143
מדוע יש חסר בויטמין די, חסר בברזל ונטייה לזיהומים במחלות גלומרוליות
* חסר בויטמין די- אין הידרוקסילציה
* , חוסר בברזל- הפרשת טרנספרין בשתן
* , נטייה לזיהומים (IgG מופרש בשתן)
144
מתי נבצע ביופסיה
מהם הקונטרא-אינדיקציות
**לאילו 2 מחלות נחלק את תוצאות הביופסיה**
* אבחון
* הערכת פרוגנוזה
* שינוי טיפול
**ביופסיה תבוצע רק שמשוכנעים שתטיב עם המטופל-** יש סיבוכים
**PCKD-** קונטרא-אינדיקציה מוחלטת
**כליה אחת-** קונטרא אינדיקציה יחסית
**_תוצאות הביופסיה_**
* **מרכיב דלקתי**
* **ללא מרכיב דלקתי**
הפגיעה בגלומרולי יכולה להיות:
1. סטרקטוראלית- פרוליפרציה של תאי דלקת תופסת מקום
2. פגיעה פונקציונאלית- מוטציה בגן שקשור למחסום פילטרציה
145
אילו חלבונים סטיק שתן בודק
כיצד נבדוק את החלבונים שהסטיק לא בודק
רק אלבומין
\*\*כלומר נצטרך לעשות בדיקות אחרות כדי לבדוק חלבונים נוספים למשל Bence jones
**חומצה סולפוצלציאלית-** מאתרת חלבונים שאינם אלבומין בשתן, אם הטמיסה נעשת עכורה
146
* מהן 3 המחלות השכיחות של תסמונת נפרוטית **_הראשוניות_**
ואילו 2 מחלות אחרות ניתן לגלות באמצעות ביופסיה או היסטוריה **_מחלות שניוניות_**
**_מחלות ראשוניות כתוצאה מפגיעה בגלומרולוס_**
1. Minimal change disease- בילדים
2. Focal segmental Glomerulosclerosis- בארה"ב
3. Membranous nephropathy- בישראל
* **_מחלות שניוניות בגלל מצב סיסטמי_**
* **עמילואיד-** נחפש מיאלומה או מחלה עם שקיעה כרונית של עמילואיד
* **נפרופתיה סכרתית-** לרוב לא נבצע ביופסיה אך אם כן נראה שינויים אופיינים
147
מהו הבסיס לפתוגנזה ב
IgA nephropathy
מהי ההתיצגות הקלינית האפשרית
במי נטפל
IgA Ab are recognized as foreign and IgG Ab (**Abnormal IgG**) create against them
**נוצר קומפלקס אימיוני של 2 הנוגדנים ששוקע במזנגיום של הגלומרולי ומעורר את המשלים האלטרנטיבי**
התייצגות קלינית:
* חנוך שולמן- ווסקוליטיס עורי וכלייתי עם IgA
* המטוריה מאקרוסקופית- לרוב במצבי סטרס
* אבנורמליות של השתן (א-סמימפטומתי)- **למשל מגלים בבדיקות סקר בצו ראשון**
* תסמונת נפרוטית- ממש נדיר
* פגיעה כרונית בכליות- 30% יתייצגו עם מחלה כרונית פרוגרסיבית שתגיע אחרי 20-30 שנה ל- ESKD
**_נטפל במי שיש לו סיכון להתקדם למחלת כליות כרונית על בסיס גורמי סיכון_**
148
מה נראה בביופסיה של
IgA nephropaty
פרוליפרציה של המנזגיום
שקיעה של IgA- אימיונופלורנסציה
שקיעה של אימיונוקומפקלסים- מיקרוסקופ אור
149
במה נטפל בפרוטאונוריה- 3 תרופות עקריות
באיזו תרופה נימנע להתשמש באיזון יל"ד
מעכבי RAAS
ACEi, ARB's, MRA (aldo inhibition)
**נזכור שצריך להיזהר בעיכוב אלדוסטרון מהיפרקלמיה והחמרה בתפקוד הכלייתי**
**_לא נשתמש ב- CCB לאיזון לחץ דם_**
150
איזו ירידה ב-GFR
נחשבת לתקינה בטיפול עם
ARB's / ACEi
ירידה של 25-30% הינה תקינה וזאת תגובה המגינה על הכליות **_בכל ירידה מעבר נחשוד ב-AKI_**
151
באיזו מחלה גלומרולרית טיפול בפלזמהפרזיס יהיה יעיל
או לחילופין איזה תחליף ולמה משמש יכול להועיל במקום פלזמהפרזיס
Anti-GBM disease
רוצים לפנות את הנוגדנים בצורה מהירה
**_Eculizumab-_** מעכב של C5 מהמשלים, תחליף לפלזמהפרזיס ומציל את הכליות
152
מהי הפתופיזיולוגיה של
Membranous nephropathy
מהו הטיפול
מחלה אוטואימונית עם נוגדנים כנגד PLA2R1 or THSD7A
נוגדנים לחלק הבזאלי של הפודוציט.
שהם בתורם מפעילים את המשלים ונוצרים קומפלקסים של IgG + C3
**_טיפול קו ראשון רטוקסימאב- כי הבינו שיש קשר בין טיטר נוגדנים לפעילות המחלה \*\*ניתן גם באנשים שלא מוצאים אצלהם נוגדנים_**
153
מהו החלבון המבוטא ביתר ב
Fibrillary GN
ולמה נבדוק אותו
**_Anti DNAJ89 co-chaperone_**
מאפשר אבחנה ללא מיקרוסקופ אלקטרונים
154
מה נצטרך לבדוק לפני השתלה במקבל- 2 דברים
מה נבדוק בתרומה מתורם חי ומה מתורם מת
1. אדם מספיק בריא לעבוד ניתוח- במחלה פעילה או ממאירות, מחלות לב וריאה(נעדיף דיאליזה) פעילה לא נכניס להשתלה
2. הענות לתרופות
**בתרומה מתורם חי**
נבדוק ש-2 הכליות בריאות, שאין קשר כלכלי עם המטופל
**בתרומה מתורם מת**
כליות תקינות, אין ספסיס או מחלות זיהומיות \*\*במחלה גידולית פעילה יש חילוקי דעות
155
אילו בדיקות צריך לעשות בהתאמת איברים
3
**סוג דם-** היום כבר אפשר בלי
**HLA-** נבדוק במיוחד על אימיונוגנים, חשוב להתאים טיפול סופרסיבי בהתאם לרמת ה-mismatch
**הצלבה-** בודקים אם יש נוגדנים כנגד התורם, לימפוציטים של התורם עם סרום של המקבל ומוסיפים משלים. אם התאים שורדים אין הפעלה, אם התאים עוברים ליזיס יהיה קרוס מאצ' חיובי
**_קונטרא אינדיקציה מוחלטת להשתלה מהתורם הספציפי לנתרם_**
156
כיצד מתרחש תהליך דחיה של שתל
מהם 3 הסיגנלים שצריכים להתקיים
**אקטיבציה של תאי טי ובהמשך של תאי בי בעקבות זיהוי אנטיגן זן**
APC present on MHC II to **Tcell on TCR** (signal I) → co-stimulation signal B7-CD8 (signal II) **→ clacinorin** → NFAT → IL2 (signal III)→ prolifration of T cells and activation trough **mTOR**
**_סה"כ 3 סיגנלים_**
* **_signal I- APC to TCR_**
* **_Signal II- Co-stimulation B7-CD28_**
* **_signal III- connection of IL-2 to IL-2Receptor on nearby cells_**
157
אילו טיולים מונעי דחייה קיימים היום, מהן תופעות הלוואי של הטיפולים
5
**_מהו השילוש הקדוש של התרופות_**
1. **ציקלוספורין A**- מעכב קלצינורין, _יל"ד פגיעה כלייתית(גם שומרת על השתל אבל גם פוגעת בכליה)_
2. **סטרואידים-** עוצרים תהליך תרגום של ציטוקינים פרו-דלקתיים
3. **mTOR inhibitor-** עיכוב פרוליפרציה של תאי טי
4. **חומצה מיקופנולית-** מעכבת אנזים שחשוב בייצור פורינים (פרוליפרציה של תאי טי) _שלשולים קשים_
5. **אזאתיאופורנים-** אנאלוגים של פורינים, מעכבים אותם
_יכולים להוביל לזיהומים וגידולים בגלל החלשת מע' החיסןו, כולן בדרך כזאת או אחרת מחמירים תחלואה קרדיוווסקולרית_
**_השילוש הקדוש_**
ציקלוספורין, חומצה מיקופנולית, סטרואידים
158
אילו 2 גורמים בגוף עושים אינטראקציה עם מעכבי קלצינוראין (ציקלוספורין A) וכיצד
**_Pgp_-** _מוציא מעכבי קלצינוארין שנספגו במעי, בשלשול אין אותו ולכן סופגים יותר תרופה_ ← התרופה גורמת לואזוקונסטריקציה של הארתריולה האפרנטית הנכנסת ומורידה פילטרציה ויכולה להעלות את הקריאטינין \*\*יש גם תרופות המשפיעות על רמת ה-Pgp
**_CYT3A4-_** מעכבי קלצינאורין מפורקים על ידו, אם לוקחים עוד תרופות _יכולה להיווצר תחרות על הפירוק והרמות של המעכב יעלו,_ יותר סיכון לפגיעה כלייתית ויותר תופעות לוואי
159
אילו 4 סיבוכים עיקריים יכולים להיווצר בעקבות השתלה
1. **דחייה-** מתווכחת תאי טי (היפרסנסטיביות סוג 4) או מתווכחת נוגדנים (היפרסנסטיביות סוג 2), דחיה אקוטית או כרונית
2. **גידולים-** פי 3 בסיכון לגידולים, כנראה בגלל התרופות המדכאות חיסון ומחלות ויראליות, עלייה של קרצינומה בכליה הנטיבית \*\***בעיקר SCC,BSS, RCC \*גידולי עור בשכיחות גבוה**
3. **זיהומים-** בחודש הראשון (רה-אקטיבציה / נוקוזומאליים), ב-6 חודשים הראשונים- ריכוז תרופות אימיונוסופרסיביות גבוה. מעל 6 חודשים- נרכש בקהילה
4. **חזרה של מחלת הבסיס בשתל-** אם מפתח AKI או פרוטינוריה נבצע ביופסיה של הכליה המושתלת
160
מה ניתן לפנות בדיאליזה, כיצד מתבצע מנגנון פינוי המומסים בדיאליזה
במה תלויה יעילות הדיפוזיה
במה עוד אפשר להשתמש בדיאליזה חוץ ממחלת כליות
**פינוי מומסים ועודפי נוזלים**
**דיפוזיה של מומסים-** הטוקסינים מהדם עוברים אל הדיאליזט בעוד שהמומסים שהכנסו לדיאליזט מועברים לדם החולה. _זרימה מנוגדת שומרת על מפל ריכוזים והמשך דיפוזיה_
**_יעילות הדיפוזיה תלויה ב-_**_גודל המולק', שטח הפנים של הסליל והפרשי הריכוזית_
**_משך הדיאליזה צריך להיות מותאם לגודל הטוקסינים האורמיים-_** למשל קריאטינין צריך יותר זמן מאוריאה ופחות מבי-12
**שימוש בדיאליזה להרעלות-** במידה ומדובר במולק' קטנה, שאינה קשורה לחלבון (למשל אתילן גליקול)
161
כיצד מפנים נוזלים בדיאליזה
מהי קונבקציה (Solute drag)
שינוי בין בין 2 צידי הממברנה, מורידים לחץ בצד של הדיאליזט ואז יעברו מים
**_קונבקציה (אולטרא פילטרציה)-_** _טוב למומסים בינוניים וגדולים,_ כמו נחל שיש זרם חזק גם חלוקי הנחל נגררים אותו עקרון פה.
162
מהם הדרכים לביצוע דיאליזה
**_AV fistula-_** חיבור ניתוחי המאפשר לדם לעבור בין עורק לוריד, השריר של הוריד נעשה ממש עבה בגלל הלחץ הגבוה ומקבלים ורידים שניתן לדקור 3 פעמים בשבוע **אם לא ניתן לבצע נעשה את הגראפט או צנתר מרכזי**
**_AV graft-_** במקום הפיסטולה צינור מלאכותי
**_צנתר מרכזי-_** פחות מעדיפים בגלל סיבוכים
**_דיאליזה פריטונאלית-_** החדרת דיאליזט לחלל הבטן ל-6 שעות ואז מתרחשת דיפוזיה של טוקסינים מהדם לחלל הבטן ← ואז מרוקנים את הבטן , צריך לעשות 4 פעמים ביום. _נותן שיפור באיכות החיים._ **ניתן גם לבצע אולטרא-פליטרציה-** ע"י הכנסת חומר אוסמוטי לדיאליזט
163
מהי הגישה הכי טובה מבחינת
RRT
**_הכי טוב השתלת כליה-_** עדיף לפני התחלת דיאליזה
**אם דיאליזה-** נעדיף פריטונאלית בגלל איכות חיים
164
מהם המנגנונים הגורמים ליל"ד
4 מנגנונים
**_נפח-_** מוכתב מכמות המלח ומשפיע באופן ישיר על תפוקת הלב ולכן על לחץ הדם ( CO *TPR) , גם הכליות מגיבות לנפח הגבוה ע"י הפרשה מועטה של רנין.* \*לכן אנשים על יל"ד ורנין מועט ← מרמז על הנפח כגורם מרכזי בפתוגנזה שלהם
**_המע' האוטונומית-_** מע' שפעילה ביתר בהשמנה וסינדרום דום נשימה בשינה, נראה יל"ד בעיקר בלילה\*הפעלה של אלפא-1
**_RAAS-_** אנגיוטנסין גורם להפרשת אלדוסטרון דרך רצפטור **AT1** ויש ספיגה מוגברת של נתרן דרך תעלות אינאק ועלייה בנפח = עלייה בלחץ הדם, בנוסף קישור לרצפטור גורם לואזוקונסטריקציה , **AT2** יוביל לוואזודילטציה
**_ואזוקנסטריקציה-_** בגלל רמודלינג של כלי דם, ירידה באלסטיות עם הגיל, עליה בטונות בגלל עליה בסידן תוך תאי, הפרשת יותר פקטורים ווזוקונסריקטורים והפרשה פחותה של ואזודילטורים
165
מהי ההגדרה של לחץ דם תקין , גבולי, שלב 1 ושלב 2
166
אילו 2 שיטות מדידת לחץ דם קיימות מהי השיטה המעודפת
**Office BP-** במרפאה, פחות מדויקת בגלל תסמונת החלוק הלבן
**Holter-** _הבדיקה בעלת המשמעות הפרוגנוסטית המדויקת ביותר_
167
אילו תופעות יכולות להיות קשורות במדידת לחץ דם
4
**Dipping-** בשינה יש רידה של 10-20% בלחץ דם , ככל שיש יותר פרוגנוזה טובה יותר
**עליה בל"ד לפנות בוקר-** חשוב ליטול לפני השינה תרופות כדי למנוע
**White coat HT-** התרגשות במדידה, הולטר יעזור
**Masked HT-** תוצאה נמוכה מהרגיל, בבדיקה במרפאה. לרוב בגלל שעדיין תחת השפעת תרופה
168
איזה סוג של יל"ד הכי שכיח ומהם גורמי הסיכון
הכי שכיח- 80-95% מהמקרים, נטיה משפחתית והולך הרבה עם תסמונת מטבולית
169
מהו יל"ד עמיד, שניוני ומליגנאנט
**יל"ד עמיד-** יל"ד שעמיד לטיפול עם 3 תרופות שאחת מהן משתן ← נחשוד ביל"ד שניוני (כלומר נגרם בגלל בעיה ראשונית)
**יל"ד שניוני-** נגרם בגלל בעיה ראשונית שצריך לטפל בה
**Malignant HT-** ל"ד גבוה שעולה מהר בזמן קצר, יכול להתייצג עם מגוון סימפטומים מוחיים, כלייתים לבבים, **טיפול-** הורדה הדרגתית של לחץ הדם 25% בשעתיים טיפול דרך הוריד של תרופות להורדת לחץ דם למשל ניטריט, אשפוז בטיפול נמרץ ומעקב צמוד
170
מה כולל הטיפול התרופתי ביל"ד
6
1. **_RAAS inhibitors- ACEi, ARB's-_** חולים עם פגיעה כלייתית או לבבית, לא משלבים בין 2 התרופות הנ"ל ארבס- חוסמים את הרצפטור -AT1,. בשניהם מגבירים ואזודילטציה ע"י ייצור מוגבר של ברדוקינינים. _אייס בד"כ קו ראשון בצעירים_
2. **_CCB-_** פחות כיווץ שריר חלק בדפנות כלי דם ← ירידה בואזוקונסטריציה. **סיומת דיפין-** ואזוקונסטריקציה פריפרית, **דיליטאזם-** אפקט פריפרי ומרכזי על הלב, **ורפמיל-** יותר על הלב ופחות על הפריפריה
3. **_משתנים- Thiazides, loop diuretics, MRP-_** **תאיזידים** מעכבים משאבת נתרן אשלגן בטובולי הדיסטלי, הפרעה בתפקוד מיני בגברים, **משתני לולאה (פוסיד)-** חסימה של NKCC2 משמש גם למצב של היפרוולמיה, **חוסמי אלדוסטרון-** פחות נספג דרך ENAC, _מתאים למטופלים עם מנגנון עיקרי של נפח_, ובעמידות לטיפולים אחרים (לרוב לא קו ראשון)
4. **_Beta-blockers-_ קרבידילול-**חוסמי ביתא עם מעט אלפא-1, איזון טוב ללחץ דם
5. **_a1 inhibitors-_** מתאים למבוגרים עם ערמונית מוגדלת כי יש שם גם רצפטורים, עוזר בהטלת שתן
6. **_sympatholytic agents-_** אגוניסטים של אלפא-2, פחות מועדפות
**הידראלאזין (ואזודילטורי ישיר)-** ניזהר מ-SLE like
**מינוקסידיל (ואזודילטורי ישיר)-** מאוד פוטנטית אבל גורמת לשיעור יתר ונוזל פריקרדיאלי
171
אילו תרופות ניתן לחולה עם אי ספיקת לב ויל"ד מבין הקבוצות
172
מהו הטיפול התרופתי ביל"ד בחולה עם סכרת
173
מהו היעד הטיפולי התרופתי ביל"ד
באופן כללי- פחות מ-140/85
בנוכחות גורמי סיכון קרדיו-ווסקולרים- מתחת ל-120/80
אצל זקנים- 130-150 סיסטולי
174
אילו 3 מצבים של יל"ד שניוני קשורים בבלוטת האדרנל,
**אלדוסטרוניזם ראשוני-** סימן מחשיד היפוקלמיה, לרוב בגלל אדנומה או היפרפלזיה בי-לטרלית. נוכל לדגום מהורידים האדרנלים רמות אלדוסטרון וככה לאשש
**_קושינג-_** הפרשה מוגברת של קורטיזול שמפעיל רצפטור של אלדוסטרון, ניתן לעשות מבחן לילה עם דקסמתזון (אמור לדכא קורטיזול)
**_פיאוכרומוציטומה-_** גידול במדולת האדרנל / פארא גנגליוני שמפריש אפינפרין ← עלייה בלחץ הדם. מאופיין באפיזודות של הזעות ופלפיטציות
175
מהו
Renovascular HT
אתיולוגיה, אבחנה וטיפול
היצרות בעורקי הכיליה או פיברוזיס שלהם ← פרפוזיה יורדת ← אקטוב רנין אנגיוטנסין.
אתיולוגיה- לרוב במטופלים במעכבי אייס עם הידרדרות בתפקוד הכלייתי
_אבחנה-_ אולטראסאונד דופלר של עורקי הכליות ואנגיוגרפיה להדגמת היצרויות
_טיפול- PTRA + stent- צנתור ופתיחת החסימה_, רק במקרה של יל"ד עמיד או אנשים צעירים עם הפיברוזיס. _ACEi/ ARB's-_ אופציה טובה אך לא במצב של היצרות דו"צ משמעותית.
176
מהו הסימן הראשון ל
Diabetic kidney disease
מתי נעשה סקרינינג לחולי סכרת לבדיקת מעורבות כלייתית
**_מיקרואלבומינוריה-_** הסימן הכי מוקדם, בין 30-300 מ"ג אלבומין ליום. _ממצא פרסיסטני ממקור גלומרולי_
**_סקר לבדיקת מעורבות כלייתית_**
_Type I-_ עד 5 שנים מתחילת המחלה, לאחר מכן כל שנה
_Type II-_ **כבר מהיום הראשון,** כי לא ידוע בוודאות מתי התחילה המחלה, לאחר מכן כל ששנה
**_בנוכחות מיקרואלבומינוריה נתחיל טיפול ונמשיך סקר כל שנה_**
177
מהו ה
natural history of Diabetic kidney disease
* _שלבים ראשונים 0-5 ←_ בעיה בעיקר פונקציונאלית בגלל גליקוזילציה אנזימטית, **GFR עולה****והכליה גדלה, _היפרפילטרציה_**
* **_זה השלב שנתחיל לראות אלבומין בשתן וה-GFR מתחיל לרדת_**_Incipient DKD-_ 5-15 שנים,
* _Overt Diabetic nephropathy-_ **אלבומין בשתן מעל 300 (מאקרו), GFR ממשיך לרדת**
* _ESRD_
178
אילו חולי סכרת יציגו הידרדרות הכי מהירה של
GFR
חולים עם אלבומינוריה מעל 300 (A3)
179
מהם המאפיינים של
Diabetic kidney disease
ומהם 4 המגנונים לפגיעה כלייתית בסכרת
* ירידה ב-GFR
* פרוטנוריה
* עלייה בל"ד
* עלייה בתחלואה קרדיו-ווסקולרית ומוות
* **_המגנונים:_**
* _progressive Glomerulosclerosis_
* טרשת- בעיה בזרימת דם לכליה
* נוירופאתיה סכרתית- בעיה חסימתית
* נקרוזיס של הפפילרי בכליה- נטייה לזיהומים בחולי סכרת
180
אילו ממצאים לא אופיינים ל-
Diabetes nephropathy overt (מחלה כלייתית סכרתית עם מעל 300 אלבומין בשתן)
1. המטוריה וגלילים המטיים
2. חולה סכרת סוג 1 עם החמרה מיידית ברמת החלבון בשתן ללא רטינופאתיה
3. חולה סכרת (20 שנה) ללא פגיעה כליתית ופתאום מעל 3 גרם חלבון בשתן
## Footnote
**_במצבים כאלו נעשה ביופסיה ובדיקה אם יש MM_**
181
מהו טיפול הבחירה לאיזון סכרת עם בעיה לבבית או כלייתית ומה האינדיקציה למתן שלה
***SGLT2i***
אינדיקציה למתן- אוטם שריר לב, מחלת לב איסכמית, מחלה כלייתית סכרתית, GFR\< 30
**_השימוש הוא כ-Add on לתרופות אחרות_**
182
אילו מחלות נראה
C3 + C4 low
C3 low
C3+ C4 normal
1. **_C3 + C4 low-_** SLE, Cryoglobulinemia
2. **_C3 low-_** Post infection GN, MPGN, Endocarditis
3. **_C3+ C4 normal-_** ANCA, IgA nephritis, IgA vasculitis, anti-GBM \*\* כאן יש הפעלה לעיתים של ערכי המשלים אך הם עדיין תקינים
183
מהי האבחנה הכי שכיחה שיש 50% קראסנט
Anti-GBM- נפוץ בכל שכבות הגיל - **שקיעה לינארית באימיונופלורסנציה**
ANCA- הכי שכיח עם קרסאנט פחות עם RPGN- **אין שקיעה בכלל**
immune complex- הכי שכיח בגיל צעיר- **שקיעה גרנולרית מסביב לקפילרות**
184
מיהו האנטיגן במחלה
Anti-GBM
ומהו הטיפול
האנטיגן כנגד NC1- hexamer שהינו אזור לא קולגני,
**_במידה והאפיטופ נחשף יכולה להיות יצירת נוגדנים נגדו_**
_טיפול_
**_מיידי-_**כולל סטרואידים ופלזמיפרזיס,עם ציקלופוספמיד (אימיונוספרסיה), **מחלה של התקף אחד ←** לאחר הטריגר יש התפרצות ונותנים טיפול לחצי שנה - אם מחלימים לכל החיים
**אם החולה נשאר עם ESKD- ייכנס לרשימת ההשתלה _אך ורק שהנוגדנים בדם שלו שליליים._**
_לאחר ההשתלה_
**_problem with ppl that are also ANCA positive-_** גורומת להפוגות והתלקחויות
**_כלומר חולה בהתחלה יטופל בשביל Anti-GBM ובהמשך יטופל ל-ANCA_**
185
מהו הטיפול ל
RPGN without ab (ANCA negetive)
טיפול כמו ל-ANCA
_מתחיל בשלילת סיבות אחרות לpulmonary-renal syndrome ←_ **_אחרי ששלנו ניתן טיפולך אימיונוסופרסיבי ובמידת הצורך אנטיובטיקה_**
_פלזמהפרזיס-_ ממשיכים כל עוד יש דימום ריאתי
**ריטוקסימאב-** גם ניתן לתת
היום נותנים טיפול תחזוקה עם **אזאתיופורין**
