סכרת אנדוקרינולוגיה, יתר פעילות ותת פעילות אדרנל Flashcards
1
Q
מהי הפתופיזיולוגיה של סכרת סוג 1
A
inbolvment of CD4 and CD8 but mainly CD4
הזרוע הצלולרית גורמת להרס ומודדים נוגדנים כמרקר למחלה אך הם לא גורמי הנזק
2
Q
מהם 3 השלבים שהינם בבסיס מהלך המחלה של סכרת סוג 1
A
שלב 1 טריגר- פקטורים גנטים בשילוב רכיב סביבתי
- HLA-DR3-4
- רואים קשר משפחתית- 15% בקרוב מדרגה ראשוני, 30-50% בתאומים מונוזיגוטים (לעומת 90% בסכרת סוג 2)
- פקטורים סביבתיים- וירוס למשל קווסאקי, חשיפה לשמש, מזון **חלב אם מגן, תיאוריית ההגיינה, אנטיובטיקה
שלב 2 ירידה הדרגתית ברמות תאי הביתא- פרה דיבאטי
- את השלב ניתן לאבחן באמצעותננוגדנים- ICA, anti-insulin, anti-GAD
- בדיקת העמסת סוכר- נראה פיק ראשוני ירוד ביחס לאדם הנורמלי
- עד מסה של 20% תאי ביתא רמות הגלוקוז ישארו תקינות
שלב 3 התייצגות קלינית של סכרת חדשה
- פרזנטציה שכיחה- פוליאוריה ופולידיפסיה
- ירידה במשקל
- חייבים לאבחן מידיית בחשד כי יכול להדרדר ל-DKA
- 25-40% מהתייצגות הראשונית תיהיהי DKA
3
Q
אילו מחלות אוטואימיוניות הולכות ביחס עם סכרת סוג 1
A
האשימוטו וגרייבס, גם צליאק- לכן עושים בדיקות לבלוטת התריס, וסרולוגיה לצליאק פעם בשנה
4
Q
מהו הטיפול היום בחולי סכרת סוג 1
A
אנאלוגים של אינסולין- לא הומאנים שהוסיפו להם תכונות נוספות
המטרה - לחקות את פעילות הלבלב, לשמור על רמה בזאלית ובזמן הארוחות להעלות במינון
5
Q
מהי החשיבות בהורדת
HbA1c
A
ככל שנמוך כך הסיכות לרטינופאתיה, נפרופתיה, נוירופאתיה ומיקרואלבומיניה יורד
6
Q
מהם 2 השיטות לשמירה על רמות אינסולין תקינות
A
MDI- מתן אינסולין בזאלי + זריקה לפני כל ארוחה
משאבת אינסולין- נותנת כל הזמן אינסולין בזאלי ולפי כל ארוחת המטופל נותן בולוס אינוסלין, המשאבה לא בדוקת רמות גלוקוז בדם
**היום יש חיישנים שנותנים התראה על מצב היפוגליקמיה
וגם יש משאבות שנותנות הרואה להזליף אינסולין מעל ערכי גלוקוז מסוימים
7
Q
מדוע % הילדים שמאובחנים עם DKA בגילאי 0-4 הינו הכי גבוה?
A
כי בגיל הזה לא רואים את הפוליאוריה ולכן ה-% הכי גדול
8
Q
מהם 4 הקריטריונים המעבדתיים המגדירים
DKA
A
- גלוקוז > 250 מ”ג לדצ”ל
- PH < 7.3
- HCO3 > 15 mEq/L
- עדות לקטונים בדם או בשתן
9
Q
מהי ההתייצגות הקלינית של
DKA
A
הקאות - ניסיון להיפטר ממאגרי החומצה
פוליאוריה
דה-הידרציה- בגלל שגלוקוז הוא משתן אוסמוטי + הקאות
נשימות קוזומל וריח אצטון מהפה
כאב בקטן נוקשות
10
Q
מהו הטיפול
A
- מתן נוזלים- בשעה הראשונה נורמוסליין
- תיקון אלקטרוליטים
אשלגן- בחמצת האשלגן יוצר והמימנים נכנסים לדם וזה נראה היפרקלמיה אז זה לא, בתיקון חמצת האשלגן יירד בחזקה לכן חובה לתת אשלגן באירועים הראשוניים למרות שנראה תקין ואף גבוה
פוספט- ניתן למניעת יתר כלור שיכול לגרות חמצת
בי קרבונאט- רק בערכים של מתחת ל-PH-7
אינסולין- ניתן דרך הוריד בפולס ואז ברמה קבועה לאורך זמן עד שהחמצת מתאזנת
בימצבים בינוניים שאין השגחה ניתן כל 4 שעות אינסולין בזריקה
11
Q
מהי הסיבה העיקרית למוות במצב של
DKA
A
בצקת מוחית - ילד ישקע ולא יגיב כמה שעות אחרי התחלת הטיפות . נעשה סיטי וניתן מניטול **חשוב להיות ערים לסיטואציה
הסיבה השניה- היפוקלמיה
12
Q
מה נרצה לתת באדם מפרכס שיש לו סכרת סוג 1
A
גלוקגון, ככל הנראה הסיבה היא היפוגליקמיה
13
Q
מהי תקופת ירח הדבש בסכרת סוג 1
A
מתרחש כחודשיים אחרי גילוי המחלה שהחולים מתאוששים מעט ומתחילים להפריש אינסולין לרמה שב-5% מהם אפשר להפסיק אינסולין
הסוכר עולה ומגלים את המחלה אבל יש עוד רזרבה של תאי בתא- אז סה”כ סביר פשוט במצב סטרס המערכת לא סוגלת לעבוד. תקופה שעוברת
14
Q
כיצד מוגדרת היפוגליקמיה קלה או קשה
A
לפי תסמינים ולא לפי ערך גלוקוז
היפוגליקמיה קשה- לא יכול לעזור לעצמו וזקוק לעזרה חיצונית, הזרקה של גלוקגון לשריר
היפוגליקמיה בינונית- המטופל יכול לטפל בעצמו (לאכול לחם עם ריבה)
15
Q
מהם 4 סימטופמים המאפיינים גם סכרת סוג 1 וגם סוג 2
A
פוליאוריה
פולידפיסה- דחיפות לשירותים
פוליפאגיה- תאבון מוגבר
איבוד משקל
16
Q
מהם הקירטריונים לבחון סכרת 2
מדוע נקבעו ככה?
A
- HbA1C ≥ 6.5%
- fasting glucose ≥ 126
- orהעמסת סוכר אחרי שעתיים ≥ 200
- random plasma glucose ≥ 200 + symptoms
אחד מהם צריך להתקיים
נקבוע ככה כי מערכים אלו מתחילה להפתח רתינופאתיה
17
Q
איזה סימנים מכווינים אותי לחשוב על סכרת סוג 1
A
- לרוב התייצגות באנשים צעירים,
- פחות נראה השמנה - BMI תקין
- קו-מורבידיות עם מחלותאוטואימיונת נוספות - האשימוטו, גרייבס וצליאק
- אבחון- ילד שמגיע עם DKA, סוכר בשתן
- בדיקת נוגדנים בדם- ICA IA2 GAD (מבדיל בין 2 סוגי הסכרת מעבדתית)
LADA- סכרת סוג 1 שמתפתחת באנשים מבוגרים
18
Q
מה מכווין אותי לחשוב על סכרת סוג 2 בהאדם
A
- לרוב התייצגות באנשים מבוגרים,
- לרוב מלווה בהשמנה (90%) **השמנה בטנית גורם סיכון משמעותי
- אין הפרעה אוטואימיונית והרס של תאי ביתא- כלומר אבחנה ע”ב שלילה
- נדיר לראות התייצגות של DKA ספונטני, אולי רק במחלה חריפה
- לרוב אבחנה קלינית ולא ע”ב סימפטומים
- רמות אינסולין תקינות ואף גבוהות- משקף את ניסיון הלבלב לפצות על העמידות
- יש נטייה משפחתית מאוד גבוהה , בהשוואה לסכרת סוג 1. פה 90% סיכוי לבן משפחה מדרגה ראשונה
19
Q
מהי ההמלצה עבור אנשים שהם בקבוצות סיכון לסכרת סוג 2
פרה-דיאבטים, עודף משקל, סכרת הריון
A
פעילות גופנית, תזונה וירידה במשקל
**מטפורמין- נשקול בנשים עם סכרת הריון ואנשים עם BMI > 35, גיל מתחת ל-60
20
Q
מה המאפיינים של מודי
MODY
A
בעיה בהפרשת אינוסלין (אך לא 0 אינסולין)
לרוב מאובחן לפני גיל 25, ולרוב אין השמנה
מחלה אוטוזומלית דומיננטית לכן צריכך לראות התייצגות מכל דור של קרובים מדרגה ראשונה
21
Q
אילו 4 תרופות יכולות להוביל לסכרת
A
- סטרואידים
- אנטיפסיכוטיות
- אימיונוספרסיה
- מעכבי פרוטאז- HBV
22
Q
מהי סכרת הריונית
A
סכרת שאובחנה בהריון , לרוב בעמסת סוכר ערכים מעט יותר נמוכים מסוגים אחרים של סכרת
23
Q
מהם הדרכים בהם נמנע סיבוכים באדם עם סכרת לעומת אדם עם סכרת וגורמי סיכון קרדיו-ווסקולרים
A
רק סכרת:
- פעילות גופנית, שליטה ברמות הגלוקוז בשם
- LDL < 70
סכרת וסיבוכים קרדיו-וסקולרים:
- מינון של אספירין
- תרופות להורדת מצבים היפרגליקמיים למניעת אירועים קרדיו-ווסקולרים- SGLT2, GLT1
- LDL < 55
- בשתי הרמות
- שמירה על לחץ דם 130/80
- הפסקת עישון- אפקט מאוד משמעותי
24
Q
אילו סיבוכים סכרת יכולה להוביל
A
אי ספיקת לב- יכולה להיות סיסטולית או דיאסטולית
נפרופתיה סכרתית- הסיבה הכי שכיחה לאי ספיקת כליות בארצות מפותחות
25
מה מבין הבאים בעל האפקט החזק ביותר
איזון סוכר
איזון שומנים
איזון ל"ד והספקת עישון
**_איזון לחץ דם והפסקת עישון-_** _הכי חזק_
_אחריו שומנים_
_ולאיזון סוכר התרומה הקטנה ביותר_
26
מהם 4 השלבים של נפרופתיה
1. א-סימפטומתי- היפרפילטרציה
2. היפרטרופיה של הגלומרולי והגדלת הכליה, עיבוי של ה-GBM
3. מיקרואלבומינימיה עם GFR תקין
4. ירידה ב-GFR ומאקראואלבומינימיה
27
כיצד נמנע נפרופאתיה בחולי סכרת ומתי נעשה בדיקות סקר לחולי סכרת
**_מניעה_**
Acei / ARBs- מי שסובל מיל"ד & סכרת או מיקרואלבומינוריה
SGLT2i- מגינות מהתקדמות המחלה הכלייתית וגם הגנה קרדיו-ווסקולרית
_הגבלה מצריכת חלבון_
**_בדיקות סקר_**
_סוג 2-_ בדיקות למיקרואלבומינוריה מרגע האבחנה
_סוג 1-_ בדיקות 5 שנים לאחר האבחנה
_מרגע שמתחילים כל שנה_
_בכל בדיקור במרפאה נבדוק לחץ דם ואם גבוה מ-130/80 נאזן_
28
מאפייני של רתינופתיה סכרתית
מהי רטינופתיה פרוליפרטיבית
_מהם בדיקות הסקר ומתי נבצע בחולי סכרת_
**הגורם הכי שכיח לעיוורון בין גילאים 20-74 בעולם המפותח**
כל החולים בסכרת סוג 1 יפתחו פגיעה רתינופאתית תוך 20 שנה
כ-60-80% מהחולים בסכרת סוג 2 יפתחו רתינופאתיה תוך 20 שנה כאשר 25% מהם יתייצגו כבר באבחנה **נובע מנטייה גנטית לפתח את הזיהום הנ"ל**
**_רטינופאתיה פרוליפרטיבית-_** צמיחת כלי דם חדשים מהרשתית לזגוגית, דורש טיפול עלול להוביל להיפרדות רשתית ועיוורון פתאומי
_בדיקות פעם בשנה ואם יש צורך נשארים תחת מעכב_
* סכרת סוג 1- 5 שנים אחרי האבחנה (מעל גיל 10)
* סכרת סוג 2- בסמוך לאבחנה
29
מה המאפיינים של נוירופאתיה סכרתית
1. **_Symmetric neuropathy-_** נוירופאתיה דיסטלית של אבדן תחושה כמו כפפות וגרביים _הכי שכיח_ **_Peripheral Diabetic Polyneuropathy-_** הכפפות והגרביים, מתחיל בגרביים ועולים למעלה. לרוב סנסורי
2. **_Autonomic neuropathy-_** הפרעה אוטונומית
3. **_סיבוכים אקוטים-_** שבועות עד חודשים וחולפים (כבים חזקים , שיתוק מוטורי וכדומה),
30
מהו גורם מספר 1 לתמותה בקרב חולי סכרת
מחלות קרדיו ווסקולריות
31
מהם העקרונות לטיפול תרופתי בחולי סכרת
5 עקרונות
1. מידת האפקטיביות בהורדת סוכר
2. מידת הסיכון להיפוגליקמיה
3. השפעה על משקל
4. יתרונות ייחודיים
5. תופעות לוואי שכיחות/ מסוכנות
32
לאיזה ערך של
HbA1c
נשאף בחולה סכרת ומהו הטווח של הגלוקוז שמתאים אליו
HbA1c \< 7%
140-90 ערך גלוקוז:
אחרי ארוחה- נמוך מ-180
33
מהם היתרונות והחסרונות של מטפורמין
יתרונות- הורדת רמות סוכר בצום
לא גורם היפוגליקמיה
הורדת תחלואה קרדיוווסקולרית
_תופעות לוואי_
כאבי בטן
**חמצת לקטית-** נדיר וקשה
**_קונטראינדיקציה עם GFR \< 30_**
**_\*\* GFR \< 45- נוריד מינון_**
34
באיזו תרופה נוכל לראות
DKA
ומה מייחד אותה
SGLT2i
הסוכר יהיה תקין
35
אילו תרופות עלולות להוביל להיפוגליקמיה
סוליפליאוריה
גלינדינים
36
אילו תרופות יובילו לעלייה במשקל ואילו לירידה
_עלייה במשקל_
* סולפילאוריאה
* גלנידינים
* תיאזולידינדיאונים
_ירידה במשקל_
* GLP1
* SGLT2i
37
איזו תרופה טובה לסכרתיים עם נפרופאתיה
GLP1
38
מהי קונטראיאנדיקציה של מטפורמין
אי ספיקת כליות
GFR\< 30 - מפסיקים
GFR \< 45- וריד מינון
39
אילו תרופות נוכל לתת באי ספיקת כליות חריפה
סולפילאוריאה- פינוי ממושך הן מהכליות והן מהכבד, נעדיף להימנע
גלינדינים
DDP4 inhibitor
40
מהם תופעות הלוואי הנדירות של שימוש ב
DDP-4 inhibitors
* פאנקריאטיטיס אקוטי
* אורטיקריה, אנגיואדמה
* בעיות עוריות
41
מהו אפקט משמעותי של
Thiazolidinediones
הורדת שומן בטני- ויסראלי בחולי סכרת
למרות זאת- מובילה לעלייה במשקל, החמרה של אי ספיקת לב
42
אילו תרופות ישפיעו משמעותית על
CVD
HF
nephropathy
obesity
בין
SGLT2i , GLP1
CVD- **both effect**
HF / nephropathy- **SGLT2i**
obesity- **GLP1 \> SGLT2i**
43
מי מדכא הפרשת פרולקטין ומתי נראה עודף פרולקטין
דופמין מדכא פרולקטין.
אם נחתוך את גבעול ההיפופיזה נראה עודף פרולקטין
44
אם נחתוך את גבעול ההיפופיזה מה יקרה לרמות ההורמונים
ACTH, GH, TSH, LH, FSH, PRL
ACTH, GH, TSH, LH, FSH- הרמות שלהם יירדו כי ההיפתלמוס עושה משוב חיובי על ההיפופיזה להפריש אותם
PRL- הרמה שלו תעלה כי ההיפותלמוס עושה עליו משוב שלילי וכשהוא מוסר ואין דופמין יש הפרשה בעודף
45
מהם ההשפעות האפשריות של מסה בהיפותלמוס
1. תת פעילות היפופיזרית + היפרפרולקטינמיה- הפרעה לתאים המשחררים realsing hormones מההיפתולמוס
2. הפרשה אקטופית ויתר פעילות היפופיזרית
3. הפרעה בהרגשת שובע והשמנה- מרכז הרעב והשובע מצוי שם
4. הפרעות באיזון מלחים ומשק המים- ADH
46
מהו
Hyptothalamic hypogonadism
Deficiency in hypothalamic GnRH → no secretion of GH from hypophysis and then less LH + FSH → stimulate the production of sex hormones
התייצגות:
התבגרות מינית מאוחרת, הפרעה לגדילה בגובה ולעצמות
47
למה תוביל הפרשה ביתר של
GnRH
ענקות- Gigantism / Acromeglay- עיבוי של הלשון ועצמות הידיים, התבגרות מינית מוקדמת
48
למה תוביל הפרשה מוגברת של CRH
## Footnote
**_Cushing syndrome_**
CRG → ACTH → lot's of cortisol from adrenal
49
מהי
DI (diabetes insipidus)
במה מתאפיינת
לא מצליחים לספוג מים בחזרה בשתן ולכן יש שתן מדולל
**_מאפיינים:_**
פוליאוריה- מעל 3-3.5 ליטר ליום
פולידיפסיה- בגלל הפוליאוריה
שתן מדולל- האוסמולליות מתחת ל-300
**סיבות:**
אינסיפידוס מרכזי- אין הפרשה של ADH
אינסיפידוס נפרוגני- הכליות לא מגיבות ל-ADH
**_נזכור שלא תופיעה היפרנתרמיה ובעיות אלקטרוליטיות אחרות כל עוד לא נמנע מהאדם לשתות_**
50
מהי האבחנה המבדלת שנרצה לשלול באדם שמתייצג עם פוליאוריה
**סכרת-** גלוקוז הוא משתן אוסומטי, נבדוק רמות גלוקוז בשתן
**פולידיפסיה ראשונית**
* פולידיפסיה פסיכוגנית- מחלות נפשיות וכל מיני כאלה או תרופות שעושות ממש צמא (ליתיום?)
* איאטרוגנית פולידיפסיה- אדם ששותה כי אמרו לו לשתות זה בריא
**בעיות אורוגניטליות-** דלקת בדרכי השתן במטופל שצריך פיפי אבל לא צמא
51
איך נדע בצילום
MRI
שההיפופיזה תקינה
**_Bright spot_**
ADH- בגלל ההרכב הכי שלו **הוא בצבע לבן**
כלומר אם לא נראה את הנקודה הזאת זה יכול להחשיד על חוסר ב-ADH
\*\*נזכור של-10% מהאוכלוסייה אין את הנקודה הבהירה הזאת
52
איך נוכל לאשש במבחן צום חשד של
DI
**אם אדם מיובש נותן שתן והוא מדולל- מאוד מכוון ל-DI,** במיוחד שנתרן ואוסומלליות בדם עולים
## Footnote
**אם ריכוז השתן עולה לאזור ה-600 אוסמול צריך לחשוב על סיבה אחרת- _שולל DI_**
53
כיצד נבדיל בין פולידיפסיה ראשונית ל-
DI
**_מבחן צמא-_**
אם השתן מתרכז מעל 600 מיליאוסמול בהכרח שולל DI
אם אוסמולליות בדם עולה ויש היפרנתרמיה אך השתן פחות מ-600 מילילאוסמול- בעיה בגלל DI
54
כיצד נוכל לדעת האם מדובר ב
DI nephrogenic or center
**_הזרקה של ADH_**
אם מצליחים להעלות אוסמולליות של השתן פי 1.5-2 מדובר במרכזי, אם הכליה לא מצליחה להגיב- נפרוגניק
55
מהו הטיפול ב-
DI
מרכזי
נפרוג'ניק
**_מרכזי-_** אנאלוג של ADH (דזמופרסין)
**_נפרוג'ניק-_**
* תיאזידים- קו ראשון,
* NSAIDS- עיכוב פרוסטאגלנדינים ← הם מבטלים את האנטגוניסטיות שיש על ואזופרסין
* רמה מאוד גבוה של אנאלוג ל-ADH
56
מהו הטיפול ב-
DI
מרכזי
נפרוג'ניק
**_מרכזי-_** אנאלוג של ADH (דזמופרסין)
**_נפרוג'ניק-_**
* תיאזידים- קו ראשון,
* NSAIDS- עיכוב פרוסטאגלנדינים ← הם מבטלים את האנטגוניסטיות שיש על ואזופרסין
* רמה מאוד גבוה של אנאלוג ל-ADH
57
מהם האבחנות המבדלות ליל"ד שניוני
6
1. יל"ד אנדוקריני
2. פיאוכרומוציטומה- הפרשת כתכולאמינים מוגברת
3. אלדוסטריניזם ראשוני
4. קושינג
5. היפותירואידיזם- יל"ד דיאסטולי
6. היפרפאראתירואידיזם ראשוני
58
מה השכיחות של עודף מינירלוקורטיקוסטרואידים בהקשר של יל"ד
5-12% מהאנשים עם יל"ד.
יותר שכיח **באנשים עם יל"ד והיפוקלמיה**
59
למה גורם אלדוסטרון בכליה
ולמה עוגרם אלדוסטרון בעודף
מה נוכל לתת בעודף אלדוסטרון
**ENaC-** ספיגה של נתרן יחד עם המים
\*\***ברגע שיש ספיגה של נתרן ← המטען בלומן משתנה וגורם ליציאה של אשלגן ללומן**
**אלדוסטרון בעודף-** בצקת , היפוקלמיה, יל"ד, בססת מטבולית
ספירונולקטון- ניתן ביל"ד , שחמת ואי ספיקת כליות, והיפראלדוסטריניזם שלא ניתן לנתח
**תופעת לוואי-** היפרקלמיה וסיכון לחמצת
60
אילו 3 הורמונים מיוצרים בקורטקס האדרנל
1. _אלדוסטרון-_ משפיע בחלק שרגישים אליו ASDN, **הפרוקרסור שלו הינו Deoxycorticosterone וגם יוביל ליל"ד שהוא בעודף,** לרוב ייגרם בגלל מוטציה שמעכבת מעבר קדימה / בגידולים נדירים
2. _קורטיזול-_ מוביל לקושינג, יכול לשפעל רצפטור לאלדוסטרון, בגלל ייצור בעודף / בעיה מבעבר לצורה הלא פעילה שלו קורטיזון
3. _אנדרוגנים_
61
מהם הסיבות לשפעול רצפטור לאלדוסטרון
1. _עודף ייצור של אלדוסטרון_ (60%)
* **בגלל אדנומה -** המייצרת אלדוסטרון, לרוב יונילטרלית (Conn's disease0
* **היפרפלזיה בי-לטרלית באדרניל**
**_חשוב להבדיל ביניהם כי בהיפרפלזיה נטפל תרופתית ובאדנומה ניתוח_**
_2. GRA-_ הכי נדיר, פרומוטר של אלדוסטרון רגיש ל-ACTH. יהיה הפרשה של אלדוסטרון. **אוטוזומלית דומיננטית עם התייצגות מוקדמת ויכולה להוביל לשבץ _גבר צעיר המגיע עם אירוע שבץ נחשוב על זה._** נוריד רמות של ACTH- ע"י מתן קורטיזול אקסוגני שייתן את הפידבק השלילי
3. **_עודף קורטיזול-_** יכול לשפעל רצפטור לאלדסטרון
* Mut )SAME( or inhibition (lykrich candy) of 11beta-HSD
* קושינג- ריוויון לאנזים עקב הכמות הגבוהה של הקורטיזול
62
לאיזה תסמונת ספירונולקטון לא יעזור
liddle syndrome
שפעול ספונטני של ENaC, כלומר לא תלוי באלדוסטרון ולא לא נוכל לתת ספירונולקטון
63
מהי ההתייצגות הקלינית של עודף באלדוסטרון
יל"ד היפוקלמי- קלאסי
היפוקלמיה- נראה long QT, הפרעות קצבף חולשת שרירים, עצרירות
בססת מטבולית- היפוונטלציה ופרכוסים
**לרוב ההתיצגות עם יל"ד היפוקלמי ללא ביטויים קליניים**
64
מתי נעשה בירור לעודף במינרולוקרטיקואידים
4
1. יל"ד חמור- אנשים שלא מאוזנים על 3 תרופות / מאוזנים על 3 תרופות במינון מקסימאלי
2. יל"ד היפוקלמי- ספונטני או בעקוב משתנים
3. יל"ד עם מסה באדרנל
4. היסטוריה משפחתית של יל"ד בגיל צעיר או שבץ מתחת לגיל 40
65
מה נראה מבחינה מעבדתית
של רנין קורטיזול ואלדוסטרון
**באלדוסטרון גבוה**
**קורטיזול גבוה**
אלדוסטרון גבוה- רנין מוך
קורטיזול גבוה- אלדסטרון נמוך ורנין נמוך ← מכוון לקושינג
66
מהו
confirmation test
בבירור של עודף אלדסטרון
ולמי לא נעשה אותו- מיותר?
**מיותר בחולים עם היפוקלמיה- ←- חולה עם יל"ד היפוקלמי ורמות אלדוסטרון גבוהות-** סוגר אבחנה
**בחולים עם יל"ד ללא היפוקלמיה-** חשיפה למלח או סליין ← אם אלדוסטרון לא יורד (אמור לרדת במצב פיזיולוגי כי הוא מופרש שצריך לספוג נתרן) נגיע לאבחנה של עודף אלדוסטרון
67
מה השלב הבא בבירור של חולה עם חשד להיפראלדסטרוניזם עם מבחן confermation test positive
**_אבחנה אנטומית של המצבים המובילים לעודף המינרלוקורטיקואידים:_**
1. עושים סיטי:
2. **מסה יונילטרלית באדרנל ואדם מתחת לגיל 40 -** אדנומה של האדרנל, **מעל גיל 40 -** לא בטוח אדנומה , עושים צנתור ובודקים רמות אלדוסטרון בכל אחד מהאדרנלים. **אם רק בצד אחד יש עודף אלדוסטרון**- אדנומה וננתח **אם שווה בין הצדדים-** היפרפלזיה וטיפול תרופתי
3. **GRA-** כל הבדיקות יצאו תקינות ויש סיפור משפחתי של שבץ בגיל צעיר, **נעשה בדיקה גנטית והטיפול הינו דקסהמתזון**
68
מהו הטיפול בעודף מינורלוקורטיקואידים
1. ספירונולקטון
2. עמילוראיד- ספציפית ל-Liddle syndrome
3. דקסמתאזון- GRA
69
70
מה המאפיינים של פיאוכרומוציטומה
גידול שפיר שמייצר קטכולאמינים והוא נובע מהמע' הסימפטתית (גמדולה של האדרנל / הטראנק הסימפטתי) **או מהמע' הפארא-סימפטתית**
יכולים להיות ספורידיים או תורשתיים
0.1% מהאנשים עם יל"ד
**_התייצגות קלינית-_** עודף קטכולאמינים - = עלייה בלחץ דם, טכיקרדיה, כאב ראש, הזעה וכאלה
**_קיצר flight or fight_**
**_עונה לחוק של 10%_**
**_10% מהגידולים"_**
ממאירים, בי-לטרליים, מחוץ לאדרנל
71
מהי הטריאדה הקלינית האופיינית של
פיאוכרומוציטומה
דפיקות לב, כאב ראש והזעות **כולם מלווים ביל"ד**
לעיתים יש טריגר מסוים- הריון, סטרס, ניתוח וכדומה
ירגישו תת לחץ אורתוסטטי- כי הם כבר בפיק של יל"ד ולכן שעוברים לעמידה הם לא יכולים עוד לכווץ את כלי הדם ולכן ירגישו תת לחץ
72
**כיצד נאבחן פיאוכרומוציטומה**
**ומהן שיטות האבחנה**
אבחנה ביוכמית- בדיקת מטבוליטים של קטכול-אמינים ← **Metanephrines**
**נשלול מצבים שגורמים ל-false positive:**
סטרס, שימוש תרופות מסוימות
_שיטות לאבחון_
**איסוף שתן 24 שעות-** מודדים כתכולאמינים ומתאנפריינים. _הכי רגיש_
**בדיקת פלזמה לכתכול אמינים-** ספציפיות נמוכה
_אחרי אבחנה ביוכימית נתקדם לסיטי או אמ אר איי_
_\*\*MRI-_ more sensitive in pheo-extral renal = paraganglioma
73
מהם 4 שלבי האלגוריתם לאבחנה
1. **חשד קליני-** יל"ד עם סימנים של כתכול אמינים
2. **הפסקת תרופות / מצבים שיובילו ל-false positive**
3. **בירור בכיומי-** איסוף שתן שלילי שולל פיאו כרומוציטומה, איסוף שתן חיובי- **אבחנה של פיאוכורומוצומה**
4. **הדמייה-** _תמיד הטיפול ניתוחי ולכן לא נוותר על השלב הזה נכוון את הדמייה לבטן._ אם לא מצאנו גידול נעשה אמ אר איי כלל גופי.
74
מה כולל הטיפול וההכנה לטיפול בפיאוכרומוציטומה
**ניתוח-** _נכרות את המדולה וננסה לשמר את הקורטקס_
**_הכנה לניתוח_**
1. _הורדת לחץ דם מתחת ל-160/90-_ **מתן אלפא בלוקר** \*\* לא ביתא בלוקר כי יכולה להיות תגובה פארדוקסלית
2. _החזרת חסר נוזלים-_ חולים שמיובשים כל הזמן
3. _מתן ביתא בלוקר_
**_מתן ביתא בלוקר רק לאחר הידרציה ואלפא בלוקרס_**
75
מה חייבים לשלול אם יש ממצא באדרנל (גם מקרי)?
**_חייבים לשלול פאוכרומוציטומה,_** _ואם שללנו צריך גם לעשות בירור לקושינג_
76
מהי הסיבה המובילה לעודף קורטיזול
מהו הציר עליו קורטיזול עובד (היפותלמוס וכאלה)
תסמונת קושינג
כל דבר שמוביל לעודף קורטיזול- גידול בהיפופיזה, (מחלת קושינג), אדרנל משתגע (קרצינומה / אדנומה טוקסית)
CRH → ACTH → cortisol - negetive feedback on ACTH + CRH
**_עודף ב-ACTH יוביל לעלייה בקורטלזול_**
77
מהי ההתייצגות הקלינית של תסמונת קושינד (עודף קורטיזול)
78
לאיזו תסמונת התמונה הבאה מחשידה
קושינג- **מאפיין קטבולים**
* מיופאתיה פרוקסימאלית
* שבירות של העור עם חבלות בקלות
* סטריאה- מאוד מכוון
* היפרפיגמנטציה- **קשור בעודף של ACTH**
\*\*באדיסון- מקבלים היפרפיגמנטציה כי אין הפרשת קורטיזול לכן אין פידבר שלילי
* **היפרקואגלביליות-** PE, DVT
79
כיצד נאבחן קושיג
מהם השלבים ומהו הטיפול
1. הוכחה של עודף ביוכימי של קורטיזול- איסוף שתן 24 שעות, צריך להיות פי 3 מהנורמה (רמות קורטיזול)
2. מבחן דקסהמתזון- נותנים בלילה ומצפים שרמות הקורטיזול יהיו נמוכות בבוקר (כי זה סטרואיד) אם הערכים עדיין גבוהים- מבחן חיובי
3. מדידת ערך קורטיזול בלילה, אם מעל 130 (גבוה) - חיובי
**_אם שני מבחנים חיוביים - מסקנה שיש קושינג_**
**_צריך להבין אם תלוי ב-ACTH או לא:_**
בודקים רמות של ATCH- אם נמוך, מדובר במקור אדרנלי ואם גבוה אז קשור ל-ACTH עצמו
**_נבצע הדמייה לפי קביעת קושינג ובירור רמות ACTH_**
רמות נמוכות- נחפש באדרנל- **סיטי**
רמות גבוהות- נחפש בהיפופיזה / מקור אקטופי, **אמ אר איי**
_הטיפול-_
**קו ראשון- ניתוח**
**טיפול תרופתי-** גשר לניתוח להורדת רמות הקורטיזול
_אחרי הניתוח-_ ציר ההיפותלמוס -היפופיזה- אדרנל לוקח זמן להתאושש לכן צריך לתת תמיכה סטרואידלאלית עד שמתאושש. _התאוששות בעיקר שמדובר במחלת קושינג ולא תסמונת (מקור אדרנלי)_
80
בזמן של מחלה חריפה הגוף מגיב ע"י הפרשת יתר של קורטיזול אך במצב שלו הגיע בתת לחץ דם.
81
מהם2 השאלות העיקריות שנשאל בממצא באדרנל
1. **_האם הממצא פעיל אנדוגנית-_** קורטיזול, אלדוסטרון, כטכולאמינים. _אם הממצא ללא יל"ד והיפוקלמיה אפשר לשלול אלדוסטרון._ **_תמיד נבדוק קושינג פיאוכרומוציטומה_**
2. **_האם הממצא ממאיר או שפיר_**
**_לרוב ממצא שפיר שלא פעיל אנדוגנית_**
82
מהם2 השאלות העיקריות שנשאל בממצא באדרנל
1. **_האם הממצא פעיל אנדוגנית-_** קורטיזול, אלדוסטרון, כטכולאמינים. _אם הממצא ללא יל"ד והיפוקלמיה אפשר לשלול אלדוסטרון._ **_תמיד נבדוק קושינג פיאוכרומוציטומה_**
2. **_האם הממצא ממאיר או שפיר-_** נסתכל על גודל, צפיפות הממצא **פחות מ-10 HUS בסיטי צפיפות נמוכה ותכולה שומנית מתאים לתהליך שפיר. HUS \> 20 →** גרורה לאדרנל, פיוכרומוציטומה, אדרנוקורטיקל קרצינומה, **צורה-** לא הומוגני עם גבולות לא חלקים ← מחשיד לתהליך ממאיר
**_לרוב ממצא שפיר שלא פעיל אנדוגנית_**
83
שלבי בירור לממצא מקרי בהדמייה מעל 1 ס"מ באדרנל
1. איסוף 24 לקטכולאמינים ומתאנפרינים
2. איסוף 24 לקרוטיזול + מבחן דקסאמתזון
3. אם יש יל"ד / היפוקליגקמיה או גם וגם מבחן לאלדסטורון- (מלח או סליין ובודקים אם יורד)
**אם בדיקות שליליות + ממצא עם HUS \< 10 והומוגני אז סיימתי**
**אם הממצא חיובי-** נוודא שוב וננתח או נטפל בהתאם
84
**_מהם 2 הסיכונים המרכזיים בביצוע ניקור לנגע חשוד באדרנל_**
**_אם יש פיוכרומוציטומה-_** יכול להוביל להיפרטנסיב קרייסיס
**_אם קרצינומה של האדרנל-_** יכול להוביל לשליחת מתאסטאזות
85
מהם המאפיינים של אדיסון
מהם האתיולוגיות האפשריות
אי ספיקה אדרנלית. נראה ACTH גבוה עם קורטיזול נמוך או תקין
**הרס בי-לטרלי של האדרנלים**
**_אתיולוגיה הכי שכיחה הינה מחלה אוטואימיונית- 70-90|% מהמקרים_**
* **אי ספיקה מבודדת של האדרנלים**
* **Polyglandular type I-** AIRE gene 10% of cases- יופיע עם **קנדידאזיס, היפופאראתירואידיזם, היפוגונדיזם**
* **polyglandular type II-** 50% of cases , HLA-DR3 , **100% יתייצגו עם אי ספיקת אדרנל.**
_אתיולוגיות נוספות_
**תרופות למשל אנטי-פטרייתיות, מחלות מולדות (פחות שכיח)**
_בילדים עד גיל 7-_ (בנים- כי בתאחיזה) , נראה אדרנולויקודיסטרופי ואדרנומיאלונירופאתיה. _כשלון בביתא-אוקסידציה של חומצות שומן-_ שוקע באדרנל ואיברים נוספים **אי ספיקה הכי שכיחה בילדים מתחת לגיל 7**
86
איזה אנזים נפגע בהיפרפלזיה קונג'ניטלית של האדרנל
ואילו 2 התייצגויות יהיו למחלה
21 הידרוקסילאז -
חסר אנזימתי ולכן יש שיפט ליצירה מוגברת במסלולים אחרים. \*\*רמות גבוהות של ACTH יובילו להיפרפלזיה של האדרנל
**_הסוג הקלאסי-_**
Salt wasting- ילדות על גיל 6 חודשים, גניטליה חיצונית בין זכר לנקבה. **חוסר אלדוסטרון ואיבוד מלחים.** אין אנזים בכלל,
Simple- עד גיל שנתיים, אותו דבר כמו העליון פשוט פה אלדוסטרון תקין **בעיה רק בקורטיזול,** יש 1-5% של האנזים
**_הסוג הלא קלאסי-_** חוסר פיריון, אקנה, **ללא אי ספיקה אדרנלית,** כמות מספקת של אלדוסטרון וקורטיזון ולא צריך תוספית חיצוניים
87
מהי ההתייצגות הקלינית של אי ספיקת אדרנל כרונית
סימפטומים המתפתחים לאט לאט, חולשה , עייפות, ירידה במשקל, חוסר תאבון, אנורקסיה, בחילות , היפרפיגנטציה
**בבדיקות דם**
היפונתרמיה, היפרקלמיה והיפרקלצמיה
88
מהי ההתייצגות הקלינית של אי ספיקת אדרנל כרונית
סימפטומים המתפתחים לאט לאט, חולשה , עייפות, ירידה במשקל, חוסר תאבון, אנורקסיה, בחילות , היפרפיגנטציה
**בבדיקות דם**
היפונתרמיה, היפרקלמיה והיפרקלצמיה
89
למה התמונה מכוונת במצב של אי ספיקת אדרנל
מחלה אוטואימיוניות מסוג
polyglandular type I
**בתמונה לילדה יש קנדידאזיס**
90
כיצד נבדוק רמות קורטיזול, איך תתבצע הבדיקה ומתי
נבדוק רמות קורטיזול בבוקר מהסרום בדם
**_בקורטיזול מתחת ל-80 ננומול + תמונה קלינית מתאימה- ניתן לאבחן אי ספיקת אדרנל_**
חייבים לוודא שאלבומין ו-CBG תקינים
כיצד נבצע את הבדיקה:
מודדים קורטיזול ← מזריקים ACTH → בודקים שוב קורטיזול
1. מעל 500- שולל ראשונית
2. מתחת ל-500 נתקדם בבירור
**בודקים רמות ACTH**
מעל 10- אי ספיקה ראשונית, עוד רמזים לראשונית רנין מוגבר
מתחת ל-5 - אי ספיקה שניונית (היפופיזרי)
בין 5-10 נעזר במבחנים נוספים כי זה בטווח הנורמה
91
לאיזו מחלה יחישד אותנו אי ספיקה ראשונית באדרנל עם נוגדנים שליליים ורמות גבוהות של
Very long fatty chain acid
**Adrenoleuodystrophy**
92
מהו הטיפול באי ספיקת אדרנל ראשונית מה התרופה המועדפת
מתי נכפיל טיפול?
סטרואידים
Short acting- הידרוקרוטיזון / קורטיזון אצטט הכי מועדף **המטרה לחקות את המהלך הטבעי של הסטרואידים-** מנסה גבוה בבוקר ונמוכה יותר אחה"צ
_הכפלת טיפול-_ במחלת חום
93
מתי נחשוב על טיפול באינסולין לחולי סכרת סוג 2
גלוקוז \> 300
A1c \> 10%
סימפטומים של היפרגליקמיה משמעותי- ירידה במשקל, פוליאוריה ופולידיפסיה
94
מהו הממצא
מיפוי תקין של בלוטת התריס
95
מהם כל המספרים
1- מיפוי קלאסי של גרייבס, קליטה דיפוזית בשתי האונות, **בלוטה מוגדלצ ללא קליטה בבלוטת הרוק**
**2-** תירואידיטיס סאב אקוטי,קליטה בבלוטה עצמה נמוכה (רואים מוגבר יותר בבלוטת רוק
3- אדנומה טוקסית, קליטה מוקדית מדכאת את שאר בלוטה
4- Toxic multinodular goiter אזורים עם קליטה מוגברת וכאלו בלי בכלל, טיפול ביוד רדיואקטיבי
96
מגיע אדם עם התמונה הנ"ל, עם כאבי ראש חדם, סחרחורות בחילות ופגיעה בראייה עם המינופאזיה בי-טמפורלית , מהי הגישה מה חשוב לשלול ומהו הממצא שבתמונה
**_למה ההדמייה והתמונה הקלינית מכוונת,_** מה הסיבה שזה נגרם כיצד נאבחן וכיצד נטפפל
**_Acute apoplexy- הממצא_**
**_אדנומה בהיפופיזה שמדממת,_** הסכנה שאין קורטיזול בפתאומיות כי אין ACTH
**_אבחון-_**קליניקה והדמייה
**_טיפול-_** לוקחים ישר רמת קורטיזול ובדיקת דם, התחלת טיפול בהידרוקורטיזול במינון של 100 מ"ג לוריד, בהמשך הערכה של שאר הצירים
97
מהי הבדיקה הראשונה שנעשה כדי לשלול אקרומאגליה
IGF-1
אם הוא תקין שוללים \*\*באקרומגלאיה צריך להיות גבוה
98
מהי בדיקת
IPSS
דגימת דם מהסינוס בהיפופיזה אם הרמות של
ACTH \> ACTH in peripheral blood
אזי המקור היפופיזירי
99
מהי בדיקת
IPSS
דגימת דם מהסינוס בהיפופיזה אם הרמות של
ACTH \> ACTH in peripheral blood
אזי המקור היפופיזירי
100
מהם הממצאים שבתמונות
מאקרואדנומות
**אוכף מורחב,** שינויים ציסטיים, דמוי איש שלג עם עולה למעלה, לוחצת על מבנים סמוכים כמו כיאזמה וכניסה לסינוס הקרבנוזי
101
מהם הממצאים בתמונות
מיקרואדנומות \< 1 ס"מ
_עוברת פחות האדרה משאר הבלוטה_
_הגבול נוטה לצד הקונטרלטרלי מהגידול_
102
מהו הממצא
**_Pituitary apoplexy_**
אדנומה מדממת לתוך הבלוטה
**כאבי ראש, הפרעה בראייה, פותלומגיה, שינוי במצב ההכרה**
**אות גבוה ב-T1**
**אות התטרוגני ב-T2**
103
מהו הממצא
**_Pituitary apoplexy_**
אדנומה מדממת לתוך הבלוטה
**כאבי ראש, הפרעה בראייה, פותלומגיה, שינוי במצב ההכרה**
**אות גבוה ב-T1** תמונה ימין
**T2-** פלס בתוך הבלוטה עם שקיעה של תוצרי פירוק דם- אפקט המטוקריט, הכל זה דם אבל אם הזמן מתקבלת תמונה כאילו הדם עבר סרכוז
104
מה מכוון אותנו ב-MRI
לחשוב שלאדם יש DI בהינתן סיפור קליני מתאים?
(פולידיסיה, מבחן הגבלת שתיה מעלה אוסמולליות בדם ללא עליה בסאומולליותבשתן)
**No bright spot**
בהזרקת חובר ניגוד- רואים עיבוי משמעותי של הגבעול, **פגיעה גבעול שדרכו מועברים ההורמונים לנוירוהיפופיזה-** ADH oxcytocin
**_אם יש לנו מאובחן אדיופאתי בדיאבטיס אינסיפידוס עם הדמייה שלילית ← נעשה כל שנה-שנה וחצי הדמיה נוספת כי לעיתים הופעת המחלה מקדימה את הגידול_**
105
למה מחשידה ההדמייה הבאה
**בלוטות הטרוגניות בצוואר-** אם תגובתיות הסמיכות אחידה אבל במקרה הזה **צביעה הטרוגנית משחידה לבלוטה גרורתית.** רואים הסתיידויות קטנות
_בגלל שמדברים עם התירואיד עם קשריות לימפה ←_ **_הגידול הממאיר הכי שכיח יהיה פפילרי תירואיד קרצינומה._**
הוא יכול לגרום גם **לקרישיות יתר-** לכן מטופלים יכולים להתייצג עם אוטמים
\*\*אם היו מדברים על פיזור המטוגני- היינו חושדים בפוליקולר תירואיד קרצינומה
106
מהו הממצא
**לתהליך גידולי באונה השמאלית של בלוטת**
**התריס**. הוא ללא גבול אחורי ברור )הגבול התחתון בתמונה( ועם
בלוטות לימפה פתולוגיות שרואים בתמונה למעלה מימין )חץ אדום(
עם האדרה הומוגנית
107
מהם ההבדלים בין התמונה העליונה לתחתונה
עליונה- נודול שנראה שפיר
תחתונה- נודול שחשודה כממאירה
בבלוטת התריס
