Quadril Flashcards
conceito fx subtrocantérica
Entre a borda inferior do pequeno trocanter até 5cm distal – rockwood/ Seinsheimer
até o istmo - campbell/ Russel e Taylor
epidemio subtrocanterica
Bimodal- jovem alta E/ idoso baixa E
Bisfosfonados= fx atipica
uso > 2 anos
sint prodromicos
lembrar q 5% tem fx do COLO junto!
DEsvios fx subtrocanterica
VARO
Fragmento Proximal:
Abdução (glúteo médio )
Flexão (iliopsoas)
RE (rotadores curtos)
Fragmento Distal:
Proximal + Varo ( adutores e quadriceps)
osso cortical (menos vascularizado)
class RUSSEL TAYLOR fx subtroc
1: fossa piriforme intacta
2: traço adicional que se estende pra FOSSA piriforme
A: sem fx do peq troc
B: COM fratura do pequeno trocanter
servia p/ indicar implante intra (1) x extra (2), mas atual sem valor
class SEINSHEIMER subtroc
\+usada, Nº frags 1: sem desvio 2: 2 frag 2A: transversa 2B: espiral c/ troc menor no prox 2C: espiral c/ troc menor no distal 3: 3 partes 3A: troc menor é a 3a parte 3B: 3a parte é asa lateral 4: 4 ou + na região subtroc 5: subtrocanterica + transtrocanteriana (traço vertical p/ fossa ou grande troc)
clasAO de fx subtroc
sao diafisarias do 1/3 proximal (a)
class FIELDING subtroc
1: ao nivel do peq trocanter
2: de 2,5 a 5cm abaixo do peq troc
3: de 5 a 7,5cm abaixo
tto fx subtrocantérica
CIRURGICO- boa redução antes de prosseguir é necessário p/ evitar pseudo e soltura
P.O.= HIM
melhor é Gama - prego grande protege o colo
tbm pode pfn, haste longa se traço estender p baixo
placas= pior mecanica
se for usar, DCS ou placa 95º lamina
profilax TEP
complicações fx subtrocantérica
+F é PSEUDOartrose devido à má redução:
se alinhada, trocar por haste grossa
se viciosa, osteotoma e placa 95º
epidemio fx diafise femur
BIMODAL Homem jovem, alta energia mulher idosa, osteoporose \+F é ACID AUTOMOB \+F é obliqua 50% lesão ligamentar associada (+F parcial do LCA)
3-10% tem fx colo associada
class Winquist e Hansen fx diafise femoral
necessidade de bloquear HIM (mas atual SMP bloqueia)
0: Sem cominuição
1: cunha <25% (75% contato cortical)
2: cunha 25-50%
3: cunha 50-75%
4: cominuição completa
angulação e tamanho do raio femoral adulto
angulação anterior
raio +- 120cm
musculos q desviam fx diafise femoral
desvios aceitos
Musculatura glútea: abduz o fragmento proximal
Músculo iliopsoas: flete e roda externo na fratura do terço proximal do fêmur
Músculos adutores: exercem uma tração axial e varizante
Músculo gastrocnêmio: pode fletir o fragmento distal
aceita até 5º em qualquer plano e 15º de rotação
F. E fx diafise femoral
F.E. melhor ANTEROLATERAL > lateral> anterior (converter ate 2sem)
◦ Lesão de partes moles severa com contaminação extensa
◦ Lesão muscular que necessita de desbridamento secundário extenso
◦ Contaminação medular
◦ Lesão vascular associada que necessita reparo
◦ Politrauma ou lesões incompatíveis = Damage control
exposta Gustillo= pode fzer him até IIIA
IIIB aumenta infecção
placa em fx diafise femoral
indicada se contra-indicaçoes a HIM
canal estreito, pseudoartrose, extensão distal, lesão vascular que necessita reparo, fratura ipsilateral do colo, fratura periprotética, esqueleto imaturo
indicações HIM retrograda fx diafise
Obeso ! politrauma fx metafisaria distal fx colo ipsilateral fx coluna joelho flutuante gravidez amputação do joelho ipsi
contra-ind= Fx subtrocanterica!
Fx exposta!
adm joelho <30º
patela baixa
fraturas da diafise femoral do terço distal, submetidas à osteossíntese intramedular bloqueada, os parafusos de bloqueio distal devem ficar a, pelo menos, quantos cm do foco?
05 CM
Na fratura diafisária transversa do fêmur, a placa colocada na cortical lateral atua como banda de tensão. C?E?
certo
Nas fraturas diafisárias do fêmur tratadas com haste intramedular, o bloqueio estático aumenta a incidência de pseudartrose. C?E?
ERRADO
nao aumenta.
e se tiver pseudo, a dinamização não é eficaz!
necessita trocar haste ou placa c/ enxerto
No retardo de consolidação da fratura diafisária do fêmur tratada inicialmente com haste intramedular bloqueada e que apresenta instabilidade, a conduta indicada é a dinamização ?
NAO
se tiver pseudo, a dinamização não é eficaz!
necessita trocar haste ou placa c/ enxerto
Na fratura da diáfise do fêmur tratada com placas ortogonais, a retirada deve ser realizada em dois tempos, com seis meses de intervalo. C?E?
certo
A curvatura anterior do fêmur de um adulto é menor em
a) brancos.
b) negros.
c) asiáticos.
d) índios.
negros
Pq não se deve descolar os músculos inseridos na linha áspera ao operar fratura diafisaria do femur?
– há risco de lesar a artéria nutrícia do fêmur
A fratura subtrocantérica, segundo RUSSELL & TAYLOR, é mais grave quando há
A) extensão do traço de fratura à fossa piriforme.
B) acometimento da região póstero-medial do fêmur.
C) extensão do traço de fratura para a diáfise femoral.
D) fragmentação da cortical lateral do terço proximal do fêmur.
B post med= peq troc
Na Osteossintese de uma fratura subtrocantérica do fêmur de um paciente obeso, o melhor implante é A - Placa condilar 95graus B- haste retrógrada C - HIM anterógrada D - DHS 135 graus
C
A pseudoartrose da frat da diaf de fêmur tta com HIM pode estar relacionada a:
a) obesidade
b) falta de exposição ao sol
c) dieta deficiente em calcio
d) uso de anti-inflamatorio não hormonal
D
Na fratura diafisaria do femur , a lesão associada do joelho mais comumente observada é a
parcial do LCA
Na frat subtrocanterica a deformidade em flexão e rotação lateral do frag proximal é promovida pelo musculo
iliopsoas
Femur proximal normal tem ___versão de ___ e angulo cervico-diafisario de ___
ANTEVERSÃO 12-15º
 Cervico-Disafisário 125-135º
Qual porção da cápsula do quadril restringe a rotação medial:
a) Anterior iliofemoral em Y
b) inferior pubofemoral
c) Posterior Isquiofemoral
Posterior ou Isquiofemoral
Nervo ciático emerge na região glútea a partir da incisura _____ ___ e corre entre os músculos ___
Incisura Isquiática maior
Entre piriforme e obturador com gêmeos
A irrigação dominante na cabeça/epífise femoral é da áteria ______
E no colo, da _____
Epífise da cabeça= aa. cervicais ascendentes (cir med) + a. Obturatória (ramo foveal - +IMP na criança drecresce p/ 20% aos 8 anos)
Colo= a. circunflexa Medial (posterossuperior é + IMP) que emite as retinaculares laterais
(+IMP no geral do ADULTO)
no apoio bipodálico a força articular no quadril equivale a ____ o peso corpoal
Na marcha normal, chega a ____ o peso
apoio bipodálico= 1/3 do peso
marcha= 6x o peso
Epidemio e Mecanismo de trauma das luxações do quadril
Homem jovem em acidente automobilistico de alta energia
+F é POSTERIOR 9:1 ( Flex + Aduç + RI - menos desvio indica fx associada) - dashboard
Anterior (Ext + HiperABDuç + RE)
95% têm lesão associada (abdome, TCE, tórax, anel pélvico, acetábulo, colo e cabeça femoral, joelho, coluna)
Forte associação de lesão da AORTA TORÁCICA com LUXAÇÃO POSTERIOR
mnemônico classificação luxação quadril
Posterior x Anterior é 9:1
Posterior:
Tem fratura: TEM (Thompson e EpsTEin). É eSTável ou Me Fode? (STewart e MilFord). Na cabeça do Pippin (Pipkin) misturou tudo- Bora voltar. (Brumback)
Classificação de luxação anterio do quadril
EPSTEIN Superiores (I)- púbica, subespinhosa Inferiores (II)- obturadora, perineal A= sem fx B= fx femoral (colo ou cabeça) C= fx acetabular
classificação de Thompson e Epstein de luxação do quadril Posterior
I- Luxação sem fx ou insignificante II- Luxação c/ fx da borda posterior em fragmento grande III- Lx + fx borda post Cominutiva IV- Lx + fx do Teto Acetabular V- LX + Fx cabeça femoral
Classificação Stewart e Milford da luxação posterior do quadril (após redução)
I= Lx sem fx II= Lx + fx com abóbada ESTàvel e suficiente (ñ cir) III= Lx c/ fx da borda INSTÁVEL que necessita fixar IV= Lx + fx cabeça ou colo femoral
Classificação de PIPKIN - luxação Posterior c/ Fx da CABEÇA femoral (thompson V, Milford IV)
I= Lx + fx cabeça CAUDAL à Fóvea (estável) II= lx + fx CRANIAL à fóvea III= lx + fx cabeça e COLO IV= I, II ou III + FX ACETábulo
classificação de BRUMBACK DE luxação do quadril (todas)
1: Lx Posterior + fx cabeça INFEROMEDIAL 1A: sem fx ou fx peq estável 1B: fx instável 2: Lx Posterior + fx cabeça SUPEROmedial 2A: sem fx ou fx peq estável 2B: instável 3: Lx ant ou post com FX COLO 3A: sem fx cabeça 3B: + fx cabeça 4: Lx ANTerior 4A: + fx cabeça em depressão 4B: + fx cabeça cisalhamento 5: Luxação CENTRAL + fx Cabeça
class AO de luxação do quadril e fx da cabeça
Luxação do quadril= 30-A (1 ant, 2 post, 3 centr)
Fx cabeça femoral AO31C
31C1: split
31C2: depressão
Redução luxação do quadril - emergencial !
Emergencial e sob sedação
ALLIS- lx posterior: 90/90, aux estab pelve, cir pega poplitea e faz TRAÇÃO+ Adução + Rotações
East Baltimore- Alavanca no joelho com antebraço de 2 auxiliares e cir manipula pela perna
Stimson- hist- pct prono na mesa c MMII p fora e traciona
Piggyback- joelho no ombro do cir
allis mod por WALKER- lx ANT: add Flexão e pressão na coxa p/ lateral
Irredutível= Abrir (post Kocher-Langenbeck; ant Watson-Jones/Smith-Petersen)
Antes de reduzir= SÓ AP da pelve (se duvida da direção, faz alar e obturatriz)
Após reduzir= AP, Alar, Obturatriz, Inlet, Outlet, teste da estabilidade dinâmica com fluoroscopia. e/ou TC
Causas de IRREDUTIBILIDADE da luxação POSTERIOR de quadril (2-15%)
Lábio Lig Redondo Cápsula Lig Iliofemoral Fragmento ósseo Parede Posterior Tendão do Piriforme Glúteo Médio Nervo ciático
Causas de IRREDUTIBILIDADE da luxação ANTERIOR
Abotoamento da Cápsula tendão do Psoas Reto Femoral Lábio fragmentos ósseos
TTO luxação do quadril após a redução
Irredutível= aberta + RAFI das fx
Redução CONGRUENTE +
Sem fx= CONSERVAR (coxim + restrição carga 6sem
Pipkin I/ Parede post <30%= Conservar pode ( ou RAFI p/ ADM precoce)
Outras fraturas= RAFI
Redução INcongruente= RAFI
Complicações da luxação do quadril
a + Frequente é: ARTROSE!
Necrose avascular: +F se >6h e lx Posterior
Lesão n. Ciático em 20% (sintomas do FIBULAR !)- por compressão/tensão= neuropraxia. 70% melhora expontânea
Maior risco de Necrose avascular da cabeça femoral após luxação do quadril se
> 6h do trauma até redução
+ relacionada à luxação POSTerior
via de acesso de SMITH PETERSEN
ANTERIOR
Sobre metade anterior da crista iliaca até EIAS, curvar e descer vertical por 10cm
afastar n. cut femoral lat sobre sartorio
1º Plano entre SARTÓRIO (femoral e FÁSCIA LATA(gluteo sup); 2º entre RETO femoral (desinserir da eiai) e Glúteo Médio
afastar iliopsoas medialmente e cápsulotomia em T
Ruim p/ atq e fratura
via de acesso de WATSON-JONES
ANTERO- LATERAL
10-15cm centrado no Grande Trocanter
risco n. gluteo superior
Abre entre Glúteo MÁXIMO e Tensor da Fáscia Lata
Afasta glúteo medio, vasto lateral e reto femoral
Faz osteotomia do GT ou tenotomia do Gluteo med
Diferente do hardinge, é mais superior e anterior e faz osteotomia
Ruim p/ atq. Contraindicado em obeso
via de acesso de KOCHER-LANGENBECK
ATQ via POSTERIOR, fx coluna posterior acetábulo
Dec ventral (fx= pode mesa tração e joelho flet)
lateral à EIPS ao Troc Maior + TM à diáfise (15cm)
Divide o Glúteo MÁXimo (separa a. gútea superior da inferior)
Secciona os Rot Ext (piriforme, gêmeos, Obt Interno - preserva o Quadrado)
n. ciático= anterior ao piriforme e posterior aos gêmeos
Visualiza coluna posterior do acetábulo, articulação
Ao final, reinserir rotadores
Na luxação traumática do coxofemural, a necrose asseptica da cabeça do fêmur é mais comum nas luxações posteriores do que nas anteriores. C?E?
Certo
+F em luxação Posterior e se >6h do trauma à redução
Após a redução de luxação traumática do quadril, a presença de fragmento na região da fóvea, mesmo que pequeno, é indicação para tratamento cirúrgico. ( ) Certo ( ) Errado
ERRADO; Não tem importância clínica, desde que não fique encarcerado entre as superfícies articulares.
O componente fibular do nervo ciático é o mais comumente afetado após luxação posterior do quadril. ( ) Certo ( ) Errado
CERTO; Disfunção do nervo ciático na apresentação: 19% e é mais comum na fratura luxação que na luxação pura. O componente fibular é mais acometido. Exploração do nervo geralm não é recomendada.
A fratura por impacção da cabeça do fêmur ocorre com a luxação
anterior do quadril, do tipo inferior.
( ) Certo ( ) Errado
Certo; Nas luxações anteriores, lesões por impacto do fêmur são mais comuns que cisalhamento
A luxação pura mais comum do quadril ocorre com a articulação em
Adução, flexão e rotação medial
A luxação anterior traumática do quadril está mais comumente associada ao posicionamento do quadril em
Extensão + Hiperabdução + RE
rotura da cápsula anteroinferior
lesão da cabeça por impacção
As luxações posteriores do quadril associadas às fraturas do teto acetabular são classificadas por Thompson e Epstein como
tipo IV
I- Luxação sem fx ou insignificante II- Luxação c/ fx da borda posterior em fragmento grande III- Lx + fx borda post Cominutiva IV- Lx + fx do Teto Acetabular V- LX + Fx cabeça femoral
As fraturas por identação da cabeça femoral RARAMENTE estão associadas a:
a) luxação central
b) luxação anterior
c) luxação posterior
d) fratura do acetábulo
C
fraturas da cabeça do fêmur ocorrem em 10% das luxações posteriores (fraturas cisalhamento) e em 25-75% das luxações anteriores (fraturas por indentação)
A vascularização da cabeça do fêmur depende predominante dos vasos capsulares localizados nas regiões
SUPERIOR E POSTERIOR no colo- região da a. Circunflexa Femoral MEDIAL
Epífise infantil= a. foveal ( ramo da a. Obturatória) - após 8 anos, cai p/ 20%
Epífise adulto= maior parte de ramos cervicais ascendentes da a. Circ MED
Na biomecânica do quadril, o ligamento isquiofemoral controla a
A) aducão.
B) abdução.
C) rotação lateral.
D) rotação medial.
D
Isquiofemoral- RI
Iliofemoral- RI e RE
Pubofemoral- RE
Na fratura da cabeça femoral, o fragmento livre localiza-se mais comumente na posição
A) anterolateral.
B) anteromedial.
C) posterolateral.
D) posteromedial.
B
fragmento produzido pelo cisallhamento da luxação posterior é anteromedial, podendo inclusive estar em posiçao anatomica, ligado ao lig. redondo
Anatomia normal do quadril: Angulo cercicodiafisário \_\_\_\_ e anteversao \_\_\_\_ Irrigação pelas arterias \_\_\_\_\_ Área de apoio: \_\_\_ Lig. Pubofemoral: \_\_\_ Lig. Iliofemoral (Y de Bigelow):\_\_\_\_ Lig. isquiofemoral:\_\_\_
Angulo cercicodiafisário 125º-135º e anteversao 12º-25º
Irrigação pelas arterias circunflexas mediais e laterais (medial>lateral>obturatória (lig redondo)
Área de apoio: 4 cm² antero-laterais da cabeça femoral na ortostase
Lig. Pubofemoral: restringe ABD e ext
Lig. Iliofemoral (Y de Bigelow): + IMP. restringe HiperExt
Lig. isquiofemoral: fraco, restringe RI
No apoio bipodal, o centro de gravidade passa ____ e a Força abdutora (M) necessária para a manutenção do apoio monopodálico é de ___
Centro de grav= anterior a S2
Força abdutora= 3x o peso no bipodálico
apoio monopodálico= 6x o peso
Tipo de coxartrose +F e causa +F da secundária
SECUNDÁRIA é +F que 1ªria
Causa +F é DISPLASIA
epidemio coxartrose
Idosos M=H ( +M ?) Caucasianos Sind metabólica, DM, aterosclerose 25% da pop global
Colágeno predomiante na cartilagem articular:
Maior responsável pelo baixo atrito articular
Tipo II (90%) Proteoglicanos (sintetizados pelos condrócitos, responsáveis pelo baixo atrito)
Alterações clínicas na coxartrose
Dor face interna coxa e joelho (n. obturatório)
Perde adm=
1º Rotação INTERNA > Extensão >RE- Abd- Ad > Flexão (útimo)
Atitude em FLEX + RE + AD
marcha=
Trendelenburg: insuf glúteo médio
Duchenne: centro de gravidade sobre quadril doloroso
Thomas + (contratura em flexo)
ordem das alterações fisiopatológicas da artrosmae
Redução síntese de proteoglicanos por condrócitos e do sulf condroitina + catabolismo da cartilagem
Diminui espaço (1º ínfero-medial!) -> amolecimento-> fissuras-> expõe subcondral-> esclerose-> osteófitos-> cistos
classificação Kellgren e Lawrence
0- normal
1- estreitamento MEDIAL (pode osteófit)
2- estreita med+ INFERIOR, Osteófitos, esclerose
3- mt estreito, DEFORMIDADE, CISTOS, osteof, escl
4- PERDA do espaço articular, cist, osteof, escl,
classificação TONNIS de coxartrose
analisa rebordo acetabulo e cabeça 0- Normal 1- Estreitamento + esclerose 2- II + Cistos + perda esfericidade 3- II + Deformidade grave da cabeça
classificação de BOMBELLI coxartrose
‘ele é BOMBado pq ele R.E.M.A (reaç, eti, morf, adm)’
ETIOLOGIA
Mecânica (ifa, displ,..) x Metabólica (AR, gota,..) x Combinada
MORFOLOGIA
Concêntrica (esférica, pouco osteof)
Súpero-Externa ( DDQ, LCP, Epifisiólise)
Interna (coxa protrusa)
Infero-interna (rara, osteófito tromba elefante)
REAÇÃO BIOLÓGICA
Atrófica (peq, pouco osteof) x Hipertrófica (megacabeça) x Normotrófica
AMPLITUDE
Rígida ( flex<30, Abd-Ad 0º)
Hipomóvel (flex 30-60, Abd-Ad <15º)
Móvel (flex>60, Abd-ad >15º)
ARTRODESE do quadril
indicações e contra-indicações
INDICADA= (+F é pós-traumática ou infecciosa!)
Jovem (<40a) trabalhador braçal/ ativo
Artrose UNIlateral não-inflamatória sem indicação de osteotomia
CONTRA-INDICAÇÃO=
ABSOL= Infecção até 12meses prévios
RELATIVAS= alteração na coluna lombar, no joelho ipsilateral ou no quadril contralateral; PC; ATJ; indicação ATQ
ARTRODESE quadril técnicas
FLEXÃO 20-30º
RE 0-15º
Ad-abd 0º
aumenta fase de balanço e diminui fase de apoio
Cruentizar quadril + enxerto extra-articular + implante
DHS com antirrotatórios
Placa cobra iliofemoral (TM osteotomizado e fixado por fora)
COXA PROFUNDA=
COXA PROTUSIS=
OTOPELVIS=
COXA PROFUNDA= cavidade acetabular TOCA a linha de Kohler
COXA PROTUSIS= fundo do acetábulo ultrapassa a linha de Kohler - Class de Charnley
são causadas por dç primária (otto pelvis) ou secundária (AR, AS, Paget, Marfan, osteomalácea,..)
OTOPELVIS= dç descrita por Otto como forma primária de acetábulo protruso. +F em MULHERES JOVENS BILATERALMENTE
Lesquesne (falso perfil)→
Mostra o perfil verdadeiro do fêmur, é feito anulando a anteversão femoral, ou seja, pac em PERFIL, inclina a pelve 25 graus em direção a ampola, mentendo os joelhos, pé, coxa, filme perpendicular à ampola
Indicação e objetivo das osteotomias femorais na coxartrose
Teorias mecânica= aumenta contato e distribuição de carga/ biológica= estimula vascularização e regeneração subcondral
RECONSTRUTIVA= pct <25anos; quadril em RISCO, mau alinhamento, mas sem OA= retarda OA em 10anos
SALVAÇÃO= pct <50a c/ OA moderada - retardar ATQ
Pct com boa mobilidade (>60º Flexoextensão) Sem OA inflamatória p/ varizante não pode ter adução fixa p/ valgizante não pode ter abdução fixa varo máx 100º e valgo máx 160º
osteotomia varizante na coxartrose
de RECONSTRUÇÃO
- ressecção de cunha medial + medializa diáfise 10-15mm
- varizar no MÁX até 100º
-aumenta distribuição de carga e superfície no quadril em risco (<25a, sem OA)
-efeito VOSS (relaxa flexores, Abdutores e adutores)
INDICADA=
Coxa Valga (âCD > 135º), contratura abdutores, acetábulo sem displasia, cabeça fica melhor centralizada no rx em ABDução
Desvantagem= piora Trendelenburg, encurtamento do membro em 1-2cm
osteotomia valgizante na coxartrose
de SALVAMENTO
- resseca cunha lateral (ou valgo-extensora)
- centro de rotação é MEDIALIZADO
- Aumenta a potência de ABDUtores e alonga o membro
- valgizar no MÁX até 160º
- quadris com OA, <50a, e marcha TRENDELENBURG e abdução dolorosa
- RX em ADução máxima centraliza a cabeça
Na ATQ em pct com osteotomia prévia, deve-se retirar o implante em primeiro tempo ou no mesmo ato?
em 1º tempo
risco de fratura femoral é maior quando retira no mesmo ato
O uso de bengala ipsilateral propicia maior diminuição da carga compressiva sobre o quadril comprometido do que o uso da bengala contralateral. C?E?
ERRADO
bengala é utilizada no lado contra lateral à lesão para diminuir/dividir a força de reação da articulação comprometida.
na marcha antálgica, o centro de gravidade é deslocado para o lado do quadril ____
Doloroso
Na artrose do quadril, a osteotomia proximal de valgização do fêmur está indicada:
a) nas deformidades fixas em abdução.
b) quando a amplitude de flexão mínima é de 45 graus.
c) quando existe maior congruência da cabeça no
acetábulo com o quadril em abdução.
d) quando se objetiva a transferência do centro de rotação do quadril medialmente
D
Na artrodese do quadril, o joelho ipsilateral é o segmento com mais sobrecarga e sintomas dolorosos a longo prazo? C?E?
ERRADO
é a coluna lombar- Dç degenerativa sintomática em 50-100%
ambos os joelhos- 45-70%
quadril contralat 25-60%
Coxartrose secundária ao acetábulo protruso (ottopelvis) ocorre com mais frequência Bilateralmente e em Mulheres?
C?E?
CERTO
a doença Otto pelvis (forma primária de protrusão acetabular) é +F em MULHERES JOVENS BILATERALMENTE
acetábulo protruso secundário (AR, paget, AS, marfan, osteomalacia…….) tem epidemiologia diversa
Indicação e contra-indicação de ATQ
Indicação=
Coxartrose dolorosa incapacitante e refratária
Fraturas do colo Garden 3 e 4 em >65anos e ativo
CONTRA-indicação=
Relativas: imaturidade esq, dç neurológica progressiva, déficit muscular abdutor
ABSoluta: INFECÇÃO
índice de DORR artroplastia e fixação
A: jovem com córtex espeso, ‘taça champagne triangular’, espesso e melhor qualidade (não-cimentado/ placas)
B: metáfise larga, em ‘cálice’ com estoque ósseo, paredes moderadas
C: tubo, paredes finas e retas, com pouco estoque. pior qualidade (cimentar/ Fixação HIM)
tamanho ideal dos poros: 100-400 micrometros
Posição dos parafusos acetabulares na ATQ
quadrantes de Wasielewski
Quadrante POSTERO-SUPERIOR de Wasielewski!
linha do centro acetábulo à EIAS x perpendicular
Postero-Inf= ciático e glutea sup
Antero-Sup= a. e v. ilíaca ext
Antero-Inf= obturatorios
Stress Shielding
Reabsorção óssea do fêmur proximal na ATQ NÃO-cimentada!
Coeficiente de elasticidade do metal é muito maior que osso, de modo que a carga é transmitida através do componente e não do osso, levando a uma REABSORÇÃO Óssea por DESUSO.
Maior risco: Haste de maior Diâmetro; mais rígida; fixação com porosidade Distal
Menos risco com menor modulo de elasticidade (menos rigido-titanio) que só tenha porosidade proximal
NÃO acontece na cimentada
Área de maior perda óssea: córtex medial
Quanto ___ o tamanho da cabeça na prótese, MAIOR o torque friccional e desgaste VOLUMÉTRICO, mas MAIOR a ADM e MENOR a luxação (+estável)
por isso, a tendência é utilizar este tipo
MAIOR
Cabeça maior tem mais área de movimento em contato, com maior desgaste volumétrico, maior ADM e maior ESTABILIDADE
mas precisa de >=8mm de polietileno devido a esse desgaste
(Cabeça menor tem mais desgaste LINEAR-pontual-, menor ADM e menos estável)
cabeça 22 (adm 90º) e 32(adm 110º) -até 46
ideal= MAIOR cabeça que cabe no acetábulo fresado e colo trapezoidal sem base ( reduz impacto)
Cimento deve ter espessura no componente femoral de ___ na parte distal e ___ na proximal.
No acetábulo, __ uniforme
Fêmur-
2mm distal
4mm proximal
Acetábulo- 2 a 5mm uniforme
Complicação +F da ATQ
Tromboembolismo! pico no 4º DPO ( a clínica)
sem profilax ocorre em 40-70%
ortopédica= Discrepância de MMII (+ alongamento, pelo valgo) em 50% !
Posicionamento ideal do acetábulo na ATQ
Anteversão 15º
Inclinação 45º (ao colocar o poli, a orientação da carga fica em 55º)
Classificação de INFECÇÃO pós ATQ de TSUKAYAMA
1- Precoce: <1mês (superf- atb; profund- cir)
2- Crônica: >1mês e sintomas INSIDIOSOS (+COMUM)
3- Hematogênica: >1mês e sintomas AGUDOS
4- Cultura positiva ao revisar soltura asséptica
Classificação de INFECÇÃO pós ATQ de FITZGERALD
1-Aguda: até 3meses
2-Tardia: 3 a 24 meses (remover componentes)
3-Hematogênica: >24 meses, com neoformação óssea metadiafisária
TTO infecção pós ATQ
Precoce/Aguda (até 4-6semanas) = superficial só ATB; profunda desbridamento e lavgem + troca cabeça e poli + ATB
Tardia= Remoção de TODOS os componentes + espaçador de cimento com ATB + atb EV 6sem.
Reconstrução com 3meses de punção, PCR e VHS normais (Baixa virulência) ou 12meses (alta virulência ou polimicr)
Zonas de soltura asséptica na ATQ de GRUEN e DELEE e critérios de soltura
Cimentada
Fêmur= GRUEN:
7 zonas de Lateral p/ medial (4 é ponta inferior)
Acetábulo= DELEE e CHARNLEY:
3 zonas de lateral p/ medial
Soltura é a indicação +F de revisão! causa DOR e limita ADM
Necessário diagnóstico e tratamento PRECOCE
diag dif c/ infecção
CRITÉRIOS=
Radiolucência na interface osso-cimento (especialmente Gruen 7 superomedial !)
Migração/ mudança na posição de componente, fratura do fêmur na haste, do componente ou do cimento
protrusão acetabular progressiva
Ossificação Heterotópica na ATQ/ Fratura
Classificação de BROOKER
ATQ= 10-50%. +F assintomática. Homens Acesso Anterior (smith-petersen) > ântero-lateral (Hardinge) > posterior
(? fratura= kocher-langenbeck ou iliofemoral ?)
BROOKER: I: ilhas ósseas em partes moles II: ossificação com intervalo >1cm entre os ossos III: <1cm IV: anquilose
Fatores de risco para fratura periprotética na ATQ (teot)
+F no Fêmur e com prótese NÃO-cimentada!
FR: osteólise; não-cimentado; revisão
classificação fratura femoral periprotética ATQ POS-OPERATÓRIA e tratamento
VAncouver
VANCOUVER Pós-op!
A: Pertrocantérica. (Conservador)
B: ao redor da HASTE.
B1: prótese estável. (RAFI placa)
B2: Instável (Revisão com haste longa e fixação)
B3: instável e estoque ósseo Insuficiente (Revisão com enxerto de banco ou endoprótese)
C: Distal à haste (RAFI)
classificação de fratura acetabular periprotética na ATQ
DELLA VALLE e Paprosky
IRTED
1: intraoperatória, na inserção do componente acetabular
2: Intraop na remoção
3: Traumática (A: estavel, B:inst)
4: Espontânea
5: Descontinuidade pélvica
objetivo de Charnley na ATQ
Aumentar braço de alavanca abdutora ( e diminuir alavanca do peso corporal)
- > MEDIALIZANDO acetábulo
- > LATERALIZANDO grande trocanter (osteotomia)
Riscos do aumento ou diminuição do OFFSET MEDIAL da ATQ
Aumento do offset medial
- melhora alavanca e reduz impingement, mas:
- aumenta o estresse da haste com cimento (leva a fratura ou soltura)
Diminuição do offset
- diminui o braço de força abdutora, resultando em claudicação e impingement ósseo, podendo levar a luxação.
Como aumentar o offset femoral na ATQ?
- Aumento do colo (tbm alonga o membro)
- Diminuição do â cérvico-diafisário- varizar (encurta o membro e aumenta torque rotacional)
- Medialização do colo
- Avanço trocantérico
O Desgaste do polietileno é o principal limitador da longevidade das próteses de quadril. Ele ocorre mais comumente na região____
INTERNA na região SUPERO-LATERAL
determinantes: fricção, librificação, carga, diâmetro da cabeça, nº de ciclos, dureza
Um material mais rígido apresenta ___ módulo de elasticidade
Um material mais rígido apresenta MAIOR módulo de elasticidade
- Tolera maior carga (stress) antes de deformar (/strain)
Ressurfacing
Preserva anatomia, biomecânica e estoque ósseo do quadril em pacientes jovens (<60a) e sem deformidade.
Menor taxa de infecção
Desvantagens= componentes finos têm desgaste precoce se manter o nível de atividade física, com erosão acetabular e maior índice de falha
Contra-indicação= osteoporose, cisto >1cm, >50% Osteonecrose da cabeça, deformidade, mulher fértil e IRC (metalose)
Programação da ATQ com templates
RX AP bacia c/ 15º de RI e perfil de Lequesne (inclina pelve 20º p/ ampola
Acetábulo= apoiar medial na gota de lágrima e escolher tamanho que preenche o acetábulo com mínima remoção de osso. Marcar o centro de rotação do template
Encurtamento= traça linha tocando 2 tuberosidades isquiáticas, prolonga até fêmur e mede distância até trocanter menor
Fêmur= tamanho que preenche o contorno do canal proximal (considerar 4mm cimento prox e 2mm dist)
Offset= a partir da marcação do centro do acetábulo, corrigir com encurtamento
Marcar o nível da ressecção e distância dele até o Trocanter Menor (referência no intra-op)
via de acesso de HARDINGE
Ant-LATERAL (boa p/ ATQ)
10cm centrado no Grande Trocanter (não sobe mto= n. gluteo superior)
Abre Fáscia Lata e Divide fibras anteriores do glúteo médio e mínimo p/ acessar cápsula
Luxa menos que posterior, mas tem mais fraqueza de abdutores e ossificação heterotópica
Risco lesão n. glúteo superior
via de acesso de OSBORNE
POSTERIOR (boa p/ atq)
acesso da ponta do GT 45º posterossuperior
abre glúteo máximo
Desinsere piriforme em L protegendo n. ciático (entre piriforme e gemeo sup)
+risco luxação (evitar em fratura) e menos fraqueza e OH
acesso de Ludloff
MEDIAL
1º entre Grácil e Adutores longo e curto
2º entre Iliopsoas e Pectíneo
Técnica ATQ
1- Boa exposição acetábulo
2- menor fresa a 90º na gota de lágrima até atingir profundidade de osso cruento
3- fresar com 45º abdução e 15º anteversão com tamanhos progressivos até ter contato Antero-Posterior de osso saudável
4- Testar componentes e colocar definitivos (cimentado ou press-fit)
5- Serrar colo 1-2cm do Pequeno trocanter sem serrar o GT
6- Fresa inicial femoral centrada no 1/3 posterior e lateral do colo
7- Fresar em 15ºanteversão femoral paralelo à cortical lateral até a marca de profundidade atingir o trocanter Maior, com larguras progressivas
8- Deixar última raspa e regularizar colo com a fresa de colo
9- Colocar colo e cabeça teste, reduzir e testar comprimento, rotação, adm e estabilidade
10- Impactar haste definitiva controlando a anteversão 15º. Colocar colo e cabeça definitivos e reduzir
pacientes submetidos à artroplastia total do quadril ou do joelho, sob anestesia geral, têm ____ incidência de trombose venosa profunda, do que os operados sob anestesia regional (bloqueio espinhal).’
MAIOR
Com relação ao atrito no quadril e suas artroplastias, é incorreto afirmar que:
a) o quadril humano normal apresenta coeficiente de atrito que varia de 0.008 a 0.02
b) o coeficiente de fricção metal-metal é de 0.8;
c) o coeficiente de fricção metal-polietileno de alta densidade é de 0.02;
d) o torque friccional diminui com o aumento do tamanho da cabeça;
e) o torque friccional é transmitido para o componente acetabular, para a haste femoral e para a interface cimento-osso.
D
Com relação às infecções nas artroplastias totais do quadril, é correto afirmar que:
a) são comumente associadas à quadro febril, com queda do estado geral;
b) são excluídas por hemograma, proteína C reativa e hemossedimentação normais;
c) a situação mais comum é a de dor mal caracterizada, com alterações radiográficas de soltura;
d) a utilização de antibióticoterapia profilática não parece alterar a sua incidência;
e) a incidência é ao redor de 7 a 8%.
C
incidência 1-2%
O acesso de SMITH-PETERSEN ao quadril utiliza o espaço entre os músculos tensor da fáscia lata e reto femoral. C?E?
ERRADO
entre tensor e sartorio
Nas artroplastias do quadril infectadas, as bactérias mais freqüentemente encontradas são Staphilococcus aureus e Staphilococcus epidermidis. C?E?
Certo
perda sanguinea na ATQ
esperado até 1,5L
A artroplastia total do quadril para conversão de artrodese proporciona melhores resultados em pacientes mais jovens, e com menor tempo entre os procedimentos. C?E?
Certo
Na artroplastia total do quadril, _____ do offset predispõe à fratura ou à soltura da haste, e _____ à luxação da prótese.
aumento offset= fratura e soltura (+stress)
diminuição= claudicação, impingement, luxação
Na artroplastia total do quadril, o componente femoral não-cimentado de titânio tem desvantagens em relação ao de cromo-cobalto por ter
A) menor biocompatibilidade.
B) menor resistência à fadiga.
C) maior módulo de elasticidade.
D) maior risco de fissura nas porosidades
D
Na artroplastia total do quadril realizada pela via de acesso posterior, o excesso de anteversão do acetábulo pode resultar em luxação
a) anterior.
b) posterior.
c) superior.
d) inferior.
A
Na artroplastia total do quadril, o fator mais importante na formação do hematoma pós-operatório é
A) a discrasia sanguínea.
B) o uso de medicação anticoagulante.
C) o uso de medicação anti-inflamatória.
D) a hemostasia intraoperatória inadequada
D
Com relação às vias de acesso do quadril, é correto afirmar que:
A- Na abordagem de Smith-Petersen, os músculos tensor da fáscia lata e sartório são afastados lateralmente enquanto o reto femoral é afastado medialmente;
B- A lesão do nervo glúteo inferior na abordagem de Kocher-Langenbeck pode causar a denervação do músculo glúteo médio;
C- A fáscia iliopectinea ou bainha do psoas divide as estruturas situadas abaixo do ligamento inguinal em dois compartimentos. O lateral contém o nervo femoral e o músculo iliopsoas e o medial contém os vasos ilíacos externos;
D- A abordagem medial de Ludloff é realizada entre o músculo sartório e adutor longo;
C
Na artroplastia total do quadril, durante a cimentação, o que diminuiu consideravelmente com a melhora das técnicas de anestesia foi: a- broncoespamo b- queda da pressão arterial c- TVP d- TEP
B
Indicações de revisão de ATQ
1ª: SOLTURA ASSÉPTICA (60%) !! (dolorosa)
2ª: Instabilidade- luxação recorrente 12%
Infecção 10%
Fratura 7%
fator que mais aumenta complexidade é o grau de perda óssea
classificação da AAOS de DEFICIÊNCIAS ÓSSEAS ACETABULARES na revisão de ATQ
I: Segmentar (periférica, superior, posterior, anterior) II: Cavitárias (escavação) III: Combinadas IV: Descontinuidade pélvica V: artrodese
classificação de PAPROSKY de DEFICIÊNCIAS ÓSSEAS ACETABULARES na revisão de ATQ
I: borda com sustentação, sem osteólise ou migração
II: Hemisfério distorcido e migração Inferior a 2cm
a: superomedial
b: superolateral
c: medial
III: Migração superior >2cm e osteólise grave isquial e medial
a: linha Kohler intacta, <60% sustentado por enxerto
b:Kohler violada, >60% sustentado por enxerto
classificação da AAOS de DEFICIÊNCIAS ÓSSEAS FEMORAIS na revisão de ATQ
I: Segmentar (trocanter, proximal, parcial, completa..)
II: Cavitária (esponjoso, cortical)
III: Combinada
IV: Mau Alinhamento (rotacional, angular)
V: Estenose femoral
VI: Descontinuidade femoral
Nível do defeito
I: até peq trocanter
II: até istmo
III: além istmo
Classificação de instabilidade do componente na soltura asséptica da haste não cimentada da atq
1) intercrescimento ósseo com trabéculas alinhadas
2) fixação fibrosa instável
radiotransparência ao redor da haste; abaulamento ósseo; ausência de trabeculado; pedestal ósseo
Luxação de ATQ
Tratamento imediato → Redução fechada
Sedação ev + analgesia (geral se necessário)
Tração longitudinal e abdução (delicados)
Pode usar manobra de Allis, east baltimore ou Stimson
Após :
Repouso no leito em abdução
Tração
Órtese abdutora antirrotatória
São Avaliados no score de Merle d’Aubigné:
a) Dor, marcha, qualidade de vida
b) Marcha, ADM, qualidade de vida
c) Dor, marcha, ADM
d) Dor, qualidade de vida, encurtamento
C
trabéculas de Ward
Acompanham linhas de stress
compressivas principais e tênseis principais ficam na cabeça
as secundárias são intertrocantéricas
triângulo de Ward é Inferomedial entre as trabéculas
As trabéculas são de Ward e a classificação é de singh usando o trabeculado
Calcar vai do trocanter menor ao trocanter maior reforçando toda a região posteroinferior do colo
Epidemio fx colo femoral
Mulher branca idosa
QPA de lado, baixa energia
Menos frequente que Transtrocantérica
Risco 2a fratura do quadril em 2 anos é 10%
deformidadae em RE + Encurtamento (maior nas extracapsulares)
FR: IMC <18, tabagismo, fx osteoporotica, corticoide, sarcopenia/fraqueza, déficit cognitivo/ sedativos…
fx associadas= rádio distal e úmero proximal ipsilaterais
2% não diagnostica no RX= fzr RNM/ TC
se >70a= DIAGnóstico de Osteoporose (tratar)
<70a= risco-> fzer DXA
classificação GARDEN fratura colo femoral
rx AP- progn de ONCF
I e II- estáveis/ III e IV- instáveis
I: Incompleta ou Impactada em VALGO (ñ viola córtex medial - dor leve inguinal)
II: Completa sem desvio
III: Completa desviada (parcial) em VARO (trabéculas da cabeça desalinhadas)
IV: Completamente DESVIADA (trabéculas da cabeça alinhadas c/ acetábulo, mas a cápsula está rompida e o colo completamente desviado, cujas trabéculas estão desalinhadas)
classificação PAUWELS colo femur
prevê falha fixação.
I: até 30º (horizontal)
II: 30-50º (transverso-Maioria)
III: >50º (vertical)
class AO fx colo
31B
1= subcapital
2= transcervical
3= basocervical
Classificação de SINGH osteoporose fêmur proximal
Pelo trabeculado de Ward
Baixa confiabilidade e correlação com DXA
Abaixo de 4= OSTEOPOROSE
Tipo 6: todos grupos trabeculares visíveis
Tipo 4: Sem quebra tensil principal, porém todas diminuidas
Tipo 3: Diminuição e adelgaçamento do trabeculado, com QUEBRA do trabeculado TENSIL principal
Tipo 1: Apenas trabeculado compressivo primário visível
Classificação de SNOWDY e Fullerton de fraturas de estresse do colo femoral
A: fratura só da cortical lateral (superior) de Tensão (RFFI)
B: fx só medial Compressão (conservador)
C: fx completa Desviada (CIR, conforme idade)
Tratamento fraturas colo Femoral
SEM desvio (I e II)=
DHS + antirrotatórios OU 3 canulados c/ arruela (1º é inferior e central)
DESVIADAS (III e IV)=
Jovens (<60) ativos: RFFI (tração + RI. DHS+antirrotatório ou 3 canulados)
Idosos(=>60a) ou 40-60 c/ FR p/ osteoporse: ATQ
Idoso + ADM Doméstica (expect vida < 5a): APQ
REdução=
Duplo S de Lowell
Índice de GARDEN ( 160-180º ap perfil)
Varo < 20º
Momento= Urgência, assim que estável (até 24h)
Pos op= tromboprofilax; ADM, carga ponta pé
FR em jovem= AR, osteoporose, DRC, dç que cursa c/ baixa massa óssea
Índice de Garden
Parâmetro de redução da fratura do colo femoral
â entre o trabeculado de compressão do colo e o eixo da diáfise
AP= normal 160º
Perfil= 180º
nas 2, valores entre 155 e 180 são aceitáveis
Fx do colo e diáfise do fêmur associadas
COLO é a fixação prioritária 2 implantes (canulados/DHS + placa) 1 imp ( haste cefalomedular longa)
complicações da fratura do colo do fêmur
Mortalidade: 15% Hospitalar e 30% 1ºano
TVP e TEP (profilaxia c/ hbpm reduz tvp mas não TEP)
Pseudoartrose= idoso faz ATQ
jovem= ATQ x enxerto vascularizado do quadrado femoral e refixação (Técnica de MEYERS)
Na fratura do colo do fêmur fixada com placa e parafuso deslizante, para se alcançar estabilidade rotacional e melhor suporte, um parafuso adicional cranial deve ser inserido, especialmente quando houver fragmentação
a) inferior.
b) anterior.
c) superior.
d) posterior
D
Na fratura desviada do colo do fêmur, o risco de necrose avascular é menor com a redução A) em varo. B) anatômica. C) impactada em valgo. D) em angulação posterior.
B
melhor Anatômica
admite-se leve valgo, dentro do indice de garden (160 AP e 180P )
Na fratura do colo do fêmur do idoso tratada com redução anatômica e fixação interna, o fator mais frequentemente relacionado à reoperação é a: A – artrose pos traumatica B- falha de osteossíntese C-necrose da cabeca D – condrolise do quadril
B
Redução fratura colo femoral LEADBETTER e WHITMAN
LEADBETTER 1- Flexão do quadril até 90º 2- Tração 3- Rotação INTERNA 4- Extensão até 10º
Whitman= extensão, abdução rotação externa + rotação interna
Índice de Baumgaertner (ou TAD: “tip apex distance”)
fixação fx colo/trans
Distância da ponta do implante ao Ápice da cabeça
Somar a do AP + Perfil
deve ser MENOR que 25mm
Corona mortis
Anastomose=
a. Obturatória + Epigástrica inferior (ou Ilíaca Externa)
Lado interno dos ramos púbicos superiores, a 6cm da sínfise
Aparece na via ilioinguinal
Lesão de Morel-Lavallée:
descolamento abrupto da pele e subcutâneo da fáscia subjacente, acumulando hematoma e tecido linfático. Pode estar associado com bactérias patogênicas Drenar
Desbridamento pode ser necessário
Postergar fixação interna
Choque hemorrágico em pct com bacia estável e fratura do acetábulo pegando a incisura isquiática e grande desvio posterior. Pensar em lesão de:
Artéria Glútea superior
Tto: embolização
RX acetábulo Judet e Letournel
AP= linha Iliopectínia: coluna anterior linha ilioisquiática: coluna posterior parede anterior: medial parede posterior: lateral
ALAR= RE45º
Coluna POSTERIOR + parede anterior
OBTURATRIZ= RI45º
Coluna ANTERIOR + parede posterior
melhor p/ ver sinal do esporão (cortex integro do ilio na fx 2 colunas)
TC não substitui RX no trauma, mas é necessária para programar a Cirurgia!
Classificação fratura de acetábulo
JUDET e LETOURNEL!
5 elementares:
_PAREDE POSTERIOR
+Comum de todas! (25%). Luxação Posterior! Rx obturatriz.
_PAREDE ANTERIOR
_COLUNA POSTERIOR
Cabeça desvia medial. Instável. Tração.
_COLUNA ANTERIOR
+F do IDOSO!! Se baixa e pouco desvio= conserv.
_TRANSVERSA
Forame Obturatório Íntegro! Cabeça desvia medial
5 complexas:
_T
transversa + traço vertical no forame obturatório
_PAREDE POST+COLUNA POST
Luxação póstero-superior
_COLUNA POST+TRANSV
Luxação póstero-medial
_COLUNA ANT+ hemiTRANSV post
F em idoso!-> ASA DE GAIVOTA: Impacção medial do teto acetabular (mau prognóstico)
_DUPLA COLUNA
+F das complexas! Luxação Central da cabeça! -> SINAL DO ESPORÃO: Córtex Distal do ilíaco intacto visto no Obturatriz = Patognomônico!
SINAL DO ESPORÃO - acetábulo
Rx Obturatriz
Córtex distal intacto do ilíaco
Patognomônico de fx da DUPLA COLUNA de judet e letournel
Melhor via de acesso para tratar fratura do acetábulo com sinal da gaivota
Gaivota= Impacção medial do teto acetabular na Fx ANTERIOR (COLUNA ou parede) + HEMITRANSVERSA POSTERIOR de judet e letournel
Mau prognóstico
Melhor via= ILIOINGUINAL
Fx de Acetábulo +F
Judet e Letournel=
+F de todas é PAREDE POSTERIOR
Idoso= Coluna ANTERIOR
+F das complexas= Dupla coluna
classificação AO acetábulo
AO 62
A- articular parcial (1 parede ou 1 coluna)
A1- parede post
B- artic parc Transversa +/- (1 parede ou 1 coluna)
C- artic Total com 2 Colunas
RX fratura de acetábulo=
- Linha iliopectínea rompida? Rx AP e obturatriz
- Linha ilioisquiática rompida? Rx AP e alar
- As duas linhas?
RX fratura de acetábulo=
- Linha iliopectínea rompida?
Coluna anterior, transversa, “T”, col anterior + hemitransv, dupla coluna
- Linha ilioisquiática rompida? Coluna posterior (e subtipos), transversa, “T”, coluna anterior com hemitransv, dupla coluna
- As duas linhas?
Tranversa, em “T”, coluna anterior com hemitransversa e dupla coluna
Indicações tratamento conservador fratura de acetábulo
Fx Estáveis + Concêntricas + Não viola o teto
-Teto: ÂNGULO DE MATTA >45º
Linha vertical centro da cabeça x linha até foco articular
Teto Anterior >=67,3º (Obturatriz)
Teto Medial >= 90,9º (AP)
Teto Posterior >= 101,4º (Alar)
- Desvio <2mm
- Fx baixas da coluna anterior (idoso) ou transversar baixas
- Dupla coluna com congruência secundária
ADM Precoce no leito SEM Carga 6-8sem
Não se aplica a dupla coluna ou parede posterior- estas são consevador se <40% da parede, estáveis em ADM máxima e Congruência Secundária (fragmentos cominutos ficam congruentes em volta da cabeça, mesmo com desvio medial do conjunto)
Indicações tratamento cirúrgico fratura de acetábulo
-Desvio >2mm
-Corpo livre intra-articular
-Irredutível
-Área de carga no teto= Â de Matta (class. 45º)
Teto Anterior <67,3º (Obturatriz)
Teto Medial <90,9º (AP)
Teto Posterior < 101,4º (Alar)
-Subluxação/ Incongruência/ Instável ao fazer Flex 100º e Adução 10º
-Fx parede posterior >40%
Não é contra-indicação: gravidez!
Operar em 10-15 dias: Melhores resultados.
1º= Reduzir e fixar colunas (paraf longos, placa recon) 2º= Reduzir e fixar paredes (minifrag, placa gancho, placa suporte)
Indicações de cirurgia URGENCIA= Luxação irredutível Luxação recorrente msm com tração Fratura do COLO Ipsilateral Déficit PROGRESSIVO do ciático Lesão vascular que precisa reparar Exposta
Indicação de cirurgia de urgência na fratura do acetábulo
Luxação irredutível Luxação recorrente msm com tração Fratura do COLO Ipsilateral Déficit PROGRESSIVO do ciático Lesão vascular que precisa reparar Exposta
Acessos cirúrgicos X Fraturas acetábulo
Kocher-Langenbeck (coluna posterior)
pode fzer tração com joelho fletido em dec. Ventral.
Ilioinguinal (coluna anterior) e Iliofemoral (coluna anterior)
dec dorsal
Iliofemoral estendido (Fx complexas ou antigas com dificuldade de redução)
Stoppa (superfície interna da pelve e lâmina quadrilátera)
Grande desvio/complexas = associar Tração
via de acesso ILIOINGUINAL
FX da Coluna e parede anterior do acetábulo
dec Dorsal
Incisão na crista, passa distal à EIAS até 2cm da sínfise púbica
Liberar oblíquo externo da crista
Abre fásci do obliq ext p/ mobilizar cordão espermático
Abre oblíquo interno no ligamento inguinal (afastar n. cut lat fem)
Mobilizar vasos femorais e nervo femoral
abrir fáscia iliopectinea profunda a eles
Descolar mm ilíaco
1ª janela= fossa ilíaca interna da SI até eminência iliopectínea
2ª janela= lâmina quadrilátera até 1/3 lateral do ramo púbico superior
3ª janela= ramo medial e sinfise
Profilaxia ossificação heterotópica fratura acetábulo
acesso iliofemoral estendido ou kocher-Langenbeck
Fzer indometacina 25mg 8/8h até 4 – 6 sem
radiação não!
Complicações fratura de acetábulo
+F= ARTROSE pós-traumática
Nervo +lesado no trauma= Ciático (FIBULAR)
Nervo + lesado IATROGÊNICO= Cutâneo Femoral Lateral (acesso ilioinguinal)
Comparando o perfil anatomopatológico das fraturas acetabulares no idoso e no jovem, qual é a forma mais comum no idoso? A Coluna anterior B Coluna posterior C Dupla coluna D Transversa
A
Na fratura do acetábulo, as lesões associadas de ambas as colunas com congruência secundária com pequeno desvio da coluna posterior, o tratamento é não cirúrgico. C?E?
Certo
Na fratura distal (baixa) da coluna anterior do acetábulo, o tratamento é não cirúrgico. C?E?
Certo
+F do idoso
pode ser causada por traumas de menor energia, com mínimo desvio, sem comprometer zona de carga
Na fratura do acetábulo do tipo coluna anterior com hemitransversa posterior, a melhor via de acesso para o tratamento cirúrgico é a A de KOCHER-LANGENBECK. B ilioinguinal. C de SMITH-PETERSEN. D de HUETER.
B
Na fratura de acetábulo o sinal do esporão é patognomônico de fratura da: A coluna anterior B coluna posterior C ambas colunas D parede posterior
C
Na fratura complexa do acetábulo, segundo LETOURNEL, o tipo mais frequente é
A em T.
B dupla coluna.
C transverso com parede posterior.
D coluna anterior com hemitransversa posterior.
B
O sinal radiográfico da asa de gaivota, que alerta para um pior prognóstico, é frequentemente observado em que tipo de fratura de acetábulo?
COLUNA ANTERIOR + HEMITRANSVERSA POSTERIOR
Com impacção do teto acetabular!
Na avaliação radiográfica do acetábulo, a estrutura que corresponde a parte medial da “gota de lágrima” é: A) Coluna Anterior B) Coluna Posterior C) Fossa acetabular D) Placa quadrilateral
D
Parte medial é formada pelo sulco neurovascular obturador + lâmina quadrilátera
- Na avaliação radiográfica do acetábulo, a dissociação entre a linha ilioisquiática e a gota de lágrima de KÖHLER sugere fratura
a) da parede posterior.
b) transversa infratectal.
c) transversa transtectal.
d) da superfície quadrilátera
D
Epidemio osteonecrose da cabeça femoral
Interrope fluxo-> morte osteócitos-> colapso-> remodelamento
30-50anos
+F HOMEM 4:1
BILATERAL 60-80%
pós-TRAUMÁTICA= Principal causa (~50% fx colo)
Alcoolismo- toxicidade direta (Lipócitos hipertróficos)
Corticoterapia
Idiopática, RT, QT, AR, AF, HIV, gestação, Gaucher (glicocerebrosídeo), gota, lupus, leucemia…
Diagnóstico NACF
RX- 1º exame, normal no início. Sinal do CRESCENTE= pagnmônico! Linha radioluscente de fratura subcondral - melhor visto no perfil
Ouro= RNM!: 99% S e E. 72h após início.
Linha única hiposinal em T1 (interface normal x isquemia) + Linha DUPLA hipersinal em T2 (Tecido hipervascular de reparo ao redor da necrose)
Avaliar os 2 quadris !! (até 80% bilateral)
FICAT e ARLET Osteonecrose da cabeça femoral
RX e cintilo
0= assintomático, Rx Nl, Cintilo hipocap
1= sintoma leve; Rx NORMAL, cintilo hipo (necrose)
2= RX alterado + Cintilo HIPER (inicia REPARO)
a= Esclerose e cistos
b= sinal do CRESCENTE! (achatamento e fx subcondral)
3= RX c/ alteração da esfericidade e COLAPSO
4= Artrose do ACetábulo
2B (crescente) é o marco até possível salvamento
1 e 2A= descompressão com trefina
2B= descompressão+ enxerto
3= osteotomia
4= ATQ
Pittsburgh classificação ONCF
I= RNM alterada (A <30%, B >30%) II= ESTRUTURA óssea alterada (A <30% B > 30%) III= CONTORNO alterado ( A <2mm B >2mm)
classificação ARCO osteonecrose da cabeça femoral
0= sem alt imagem, só histo 1= RNM + (ou cintilo) ,RX normal 2= RX + (esclerose, porose) SEM colapso 3= RX Com CRESCENTE!) 3A: sem colapso = <2mm depressao; 3B: COLAPSO >2mm 4= RX+ com Artrose
subdivisões de todos pela %%
A: <15%; B: 15=30%; C >30%
2= Marco até possível salvamento
classificação STEINBERG (mod ficat) osteonecrose da cabeça femoral
0= sem alt imagem 1= RNM + (ou cintilo), RX normal 2= RX + (esclerose) 3= COLAPSO subcondral (sinal do CRESCENTE) 4= Achatamento da cabeça 5= alterações acetabulares 6= artrose avançada
A: <15% da cabeça acometido
B: 15-30%
C: >30%
3= Marco até possível salvamento
na ONCF, o sinal patognomônico é ____, ele marca até quando é possível salvamento da cabeça (descompressão) e corresponde ao estágio ___ na classificação de FICAT, __ na ARCO e __ no STeinberg
sinal do CRESCENTE (fx subcondral- patog) sem achatamento (alteração da esfericidade da cabeça)
- melhor visto em perfil
FICAT 2B (Rx c/ esclerose, sinal do crescente e sem achatamento) ARCO 2 ( RX alterado sem achatamento) Steinberg 3 (sinal do crescente- colapso subcondral, sem achatamento da cabeça)
Diferenciar Osteonecrose da cabeça femoral de OSTEOPOROSE TRANSITÓRIA no quadril
ONCF= Bilateral; Sinal do Crescente (patogn); área focal delimitada na RNM/cintilo; progressiva p/ artrose
Osteoporose transitória= Unilat; lesão difusa abrange tbm o COLO. Recuperação espontânea
Os 2 são +F em HOMEM
Diagnosticos diferenciais de ONCF
Osteoporose transitória do quadril Fx oculta do colo sinovite corpo livre articular hérnia discal, estenose canal artrite inflamatória CA, infecção
Tratamento Osteonecrose da cabeça femoral
Conservador= Ruim
Cirúrgico=
-Até sinal CRESCENTE (fx subcondral) SEM achatamento (FICAT 2B, arco 2, Steimberg 3):
Descompressão c/ trefina + Enxerto (ósseo, Bmac, mineral) + Reduzir carga 6meses
Melhor resultado em jovem e â Kerboul <200º
- > 50 anos, COLAPSO ou lesão articular/ artrose ( Ficat 3, arco 3, steinberg 4):
Artroplastia Total
Enxerto pelo Trapdoor ou Light Bulb no Ficat 2B= alta morbidade, não faz mais
Osteotomia proximal do fêmur no Ficat 3 c/ Kerboul <200º p/ transferir área d carga= não se faz mais
Fibula vascularizada (anastomose na A. circ LAT) até ficat 2b c/ kerboul >200= alta morb
Hemirresurfacing (não se faz)
ângulo de KERBOUL na ONCF
soma dos Ângulos em AP e Perfil no RX
linhas do centro da cabeça até os limites das áreas de necrose
>200º= Grande= MAU prognóstico, 100% Colapso em 5 anos
Até 200º e cabeça esférica, sem achatamento (pode ter sinal do crescente- Ficat 2A)= pode salvar com descompressão e enxerto
A osteonecrose da cabeça femoral no estágio I de ARLET e FICAT tem melhores resultados quando tratada com restrição à carga C? E?
ERRADO Ficat: 1 e 2A: Descompressão 2B: Descompressão e enxerto 3: Osteotomia 4: ATQ
Na osteonecrose do quadril, a técnica de descompressão diminui a pressão intra-óssea, melhora a vascularização e impede a progressão da doença. C?E?
ERRADO. não afeta progressão
Com relação à osteonecrose da cabeça femoral, é correto afirmar que:
A ocorrem mais frequentemente nas luxações do quadril que nas fraturas desviadas do colo do fêmur;
B radiograficamente, o tipo I de FICAT apresenta lesão com envolvimento menor que 10% da cabeça femoral;
C no alcoolismo ocorre por embolia gordurosa proveniente do fígado;
D o melhor método diagnóstico é a cintilografia óssea;
E o quadro clínico é característico, com dor na virilha em paciente jovem
E
Na osteonecrose da cabeça do fêmur no adulto
A a retirada de apoio com muletas, nas fases iniciais, não é uma forma eficaz de tratamento
B a descompressão da cabeça na fase III de FICAT e ARLET detém a progressão da doença
C a osteotomia rotacional de SUGIOKA está indicada quando o envolvimento da cabeça é de até 50%
D os resultados com a hemiartroplastia de superfície da cabeça do fêmur são superiores aos da artroplastia total do quadril
A
O “sinal da dupla linha” ou dupla-densidade na imagem de ressonância magnética do quadril em T2 sugere A osteoporose transitória B fratura oculta do colo do fêmur C osteonecrose da cabeça do fêmur D impacto femoroacetabular
C
hiperssinal de reabsorção em volta do osso necrotico
São Avaliados no score de Merle d’Aubigné:
1. Dor, marcha, qualidade de vida 2. Macha, ADM, qualidade de vida 3. Dor, marcha, ADM 4. Dor, qualidade de vida, encurtamento
M erle D ‘ A ubigne
Marcha Dor Adm
São fatores de risco para osteonecrose do quadril (TEOT)
1. Gravidez e retroversão acetabular 2. Gravidez e Obesidade 3. Tabagismo e Obesidade 4. Tabagismo e Leucemia
4
ângulo de WIBERG e TONNIS no RX do quadril
WIBERG (=lequesne)
linha vertical no centro da cabeça X linha do centro da cabeça à borda do acetábulo
NORMAL= 24-40º
<24= displasia
>40º= excesso de cobertura-> Impacto pincer
TONNIS linha horizontal ou hilgenreiner X linha conectando ponto mais medial e mais lateral da borda superior do acetábulo Normal= 0 a 10º <0= Excesso de coberura -> impacto >10= displasia
Crossover sign e posterior wall sign no RX do quadril
Sinal de IMPACTO ANTERIOR
bordas anterior e posterior cruzam, indicando retroversão acetabular ou excesso de cobertura anterior, o que promove impacto ant
Parede posterior normal passa lateral ao centro da cabeça. Se passar medial, indica falta de cobertura posterior, retroversão e impacto anterior
Angulo ALFA e Beta e offset cabeça-colo no quadril
Perfil de DUNN (45flex e 20abd)
â alfa=
Eixo COLO x linha do centro da cabeça ao ponto em que acaba a esferificade
>55º= impacto CAM na porção anterossuperior
â beta=
linha centro da cabeça até fim da esfericidade X centro cabeça até borda acetabular.
<30º= IFA
offset cabeça-colo=
<0,15= Impacto
Epidemio Impacto Femoro-Acetabular e tratamento
+F é MISTO!
CAM:
colo, HOMENS jovens, Postero-Lateral (Pistol grip)
PINCER:
acetábulo, MULHERES meia-idade, maior cobertura em retroversão
Dor C sentado, FADIR, FABERE
RX: AP, Lauenstein, â Wiberg; Crossover; â alfa,..
TTO 1º conservador- FST
Cir (artro): restabelecer morfologia e tratar lábio e lesão condral. pode retirar até 30% do colo
Maioria bons resultados
evolui p/ ATQ se OA pré (Tonnis 2)
osteotomias se displasias + graves
Artroscopia Quadril
Decúbito dorsal ou lateral (obesos)
1º faz compartimento Anterior, sob Tração
Depois compart periféricos, c/ quadril Fletido
Portais= (scopia)
1º Ântero-Lateral: 1cm Sup e Med ao Grd Troc
Póstero-lateral: 1cm Post e Lat ai GT
Anterior: interseção EIAS e GT visão direta.
complicação +F neuropraxia por tração
lesão do cut fem lat ocorre ao medializar portal anterior
No impacto femoro-acetabular do tipo CAM, a lesão em contra-golpe é mais comumente encontrada nas regiões
a) anterior da cabeça do fémur e anterior do acetabulo
b) lateral da cabeça do fémur e antero-lateral do acetábulo
c) lateral da cabeça do fémur e postero-lateral do acetábulo
d) posterior da cabeça do fémur e póstero-inferior do acetábulo
D
Epidemio bursite quadril
Mulher 4:1, 40-60 anos; Dç base ( AR, obesa, gota)
Dor pior Abd +RE
Trocantérica (SubGlútea max, med,min), Iliopectínea e isquioglútea
TTO aine, fst, infiltr. se infecciosa= drenar+atb
Diferencial c/ radiculopatias, OA, IFA
Sindrome do Piriforme
Mulher adulto jovem. Causa= variação anatômica n. ciático em 20% da pop)
Dor ciática pior em ABD + RInt
Freiberg= RI contra resist (dor)
Pace= Abd+RE contra resist (fraqueza e dor)
Beatty (FAIR)= Flex+ABd + IR contra resist dec lat
Diag cli
tto conserv
Diferencial com radiculopatia L3-L4
Quadril em ressalto
+F Mulheres jovens
Medial= Iliopsoas X Eminência Iliopectínea (pode doer se tbm bursite). Extensão ativa a partir de Abd+RE+Flex
Lateral= banda iliotibial ou glúteo máximo X Grande Trocanter. Flex+ RI ou ressalto no Ober
Subluxações em hiperfrouxidão
diag cli
tto cons- fst (lat pode Z-plast se refrat)
A bursite que se relaciona com o quadril em ressalto é a A) iliopectínea. B) isquioglútea. C) subglútea. D) obturatória.
A
Síndrome do piriforme piora à realização passiva de
ABD + RI
Epidemio Fx anel pélvico
Homem. 18-50 anos. Alta E (automobilistico)
Mortalidade 10-50% (politrauma)
Lesão esqueleto associada +F= TÓRAX 65% (osso longo 50%, TCE 40%, coluna 25%)
Lesão visceral +F= UROGENITAL 20% (+bexiga)
Lesão neuro 15% (+ L5, S1)
Politrauma-> ATLS= hipotenso + sinal de fx pelvica= ESTABILIZAR ( Lençol GTs, Sam-sling), avaliar imagem e se diagnostico= FIX EXT
Sinais no exame físico das fraturas de anel pélvico
Hematúria
Morel-Lavallé= desenluvamento interno subcutâneo c/ equimose
Destot= Hematoma escrotal
Roux= redução na distância entre sífise e GT
Earle= proeminência óssea ao toque retal
Gray-Turner= equimose nos flancos por hematoma retroperitoneal
Teste de Volkmann= compressão AP e L-L nas EIAS (1x)
Toque retal smp
Sangramento com hipotensão na fratura pélvica é mais comumente causado por lesão de:
A. Glútea Superior ( +F)
A. Pudenda interna
plexo venoso lombossacro
Classificação do CHOQUE hipovolêmico
I= 750mL (15% sangue); parâmetros normais
II= até 1500mL(30%); FC >100, FR 30
III= 1,5-2L (40%); PA baixa; FC >120, FR >30; Débito urina <15; Confuso
IV= >2L (>40%); FC>140; PA baixa; FR>35; Déb Urina 0; Letárgico.
I e II= cristalóide
III e IV= cristalóide + sangue (Conc. Hemácias)
IV= 1 CH : 1 plaq : 1 plasma fresco (+ac tranex)
INSTÁVEL= lençol, Clamp ou F.E.
Paciente chocados sem sangramento torácico e abdominal e não responde a reposição volêmica agressiva e nem a estabilização pélvica com lençol.
É aconselhável realizar primeiro:
a) tamponamento pélvico e/ou angiografia
b) fixador externo de pelve antes do A
A !
na pelve, quais ligamentos resistem ao Cisalhamento vertical e quais à rotação?
- Iliolombar
- Sacroilíacos (C e L)
- Sacrotuberários
- Sacro espinhais
- Sínfise púbica
Cisalhamento=
SACRO-ILÍACO POSTERIOR LONGO
ÍLIO-LOMBAR
SACRO-TUBEROSO
Rotação= SÍNFISE SACRO-ESPINHOSO SACRO-ILÍACO ANTERIOR SACRO-ILÍACO POSTERIOR CURTO
RX no trauma do anel pélvico
AP= CENTRADO NA SÍNFISE PÚBICA E O CÓCCIX DEVE ESTAR A 2,5 CM DA SÍNFISE
AVALIAÇÃO INICIAL ( 90% DAS LESÕES)
INLET → 45º CAUDAL (Melhor 25-45)
ROTAÇÃO EXT E INT , ABERTURA SACROILÍACA, IMPACÇÃO ASA SACRAL E TRANSLAÇÃO NO PLANO DO SACRO
OUTLET → 45º CRANIAL: (melhor 45- 60)
TRANSLAÇÃO VERTICAL, FRATURAS SACRAIS, ASSIMETRIA DOS RAMOS, FLEXAO - EXTENSAO
Sinais de Instabilidade=
Desvio >5mm
Fratura processo transverso de L5
Fratura-avulsão Sacral do lig sac-tub ou sac-esp
Fratura de MALGAIGNE na pelve
‘Dupla fratura vertical’
Fratura de RAMOS superior e inferior, com fratura Vertical na ASA ilíaca e desvio póstero-superior
Classificação de JUDET E LETOURNEL de fratura do ANEL pélvico
Descritiva Anatômica Asa do ilio ílio estendendo à sacroilíaca trans-sacral sacro unilateral SI acetabular ramos isquiopúbicos ísquio ABERTURA/ disjunção da sínfise ...
classificação de TILE das fraturas do anel pélvico
A: ESTÁVEL A1- não envolve anel (asa, avulsão) A2- anel mas sem deslocamento (<5mm) B: Estável vertical e INSTÁVEL ROTACIONAL B1- 'livro aberto' (rotação externa) B2- unilateral por CL B3- Bilateral, por CL ou alça de balde C: completamente INSTÁVEL (usar clamp C) C1- unilateral C2- bilateral C3- bi + frat acetabular
classificar YOUNG e BURGESS fratura anel pélvico
COMPRESSÃO LATERAL (+F; fx ramos; TCE 50%)
CL1: fx impacção sacral
CL2: +fx CRESCENTE da asa ilíaca
CL3: CL1 ou 2 no lado do trauma + Livro aberto (CAP 2) contralateral
COMP. ÂNTERO-POSTERIOR (diastáse sínfise)
CAP1: só Sínfise (diast <2cm)
CAP2: LIVRO ABERTO (>2cm)= sínfise, ST, SE, SI ant
CAP3: desvio SI completo= + SI POST. (70% choque - Aorta torácica)
CISALHAM. VERTICAL (MI encurt+RE; 60% choque)
CV: Fx proc. transv L5 + rup. Iliolombar + desvio vertical pela SI ou fx vertical no ilio
MEC. COMBINADO (+F é CL+CV)
Classificação AO anel pélvico
61
A: arco post íntegro (A1- avulsão, A2- asa ou ramo, A3-sacro)
B: incompleta do posterior B1- sem instab rotacional (CL1 e CAP1) B2- instab Rot uni (CL2) B3- inst Rot Bi (CAP2 livro aberto, e CL3) C: rupt total SI post C1- rup post uni ( CAP3) C2- CL3 (CL+CAP) C3- rupt post bilat (todas as CV)
Classificação fraturas Sacro DENIS
Em 30% das fx pelve
1: Lateral aos forames ( +F 50%)
2: Atravessa os forames (+Pseudo)
3: no Canal vertebral (+Lesão Neuro 60%, instabilidade pelve e coluna)
tipo 3 em Fratura-luxação H ou U: traço horizontal com vertical bilateral nas SI; translação posterior das vertebras superiores= instabilidade espinopélvica
trauma em hiperflfexão lombossacra
Conduta em relação a Lesão Pelve x Estabilidade hemodinâmica
Pct estável + Pelve estável= expectante
Pct estável + Pelve INStável= Fixação (RAFI ou FE) programada
Pct INStável + Pelve estável= procurar outro foco
Pct INSTável + Pelve INSTável= EMERGÊNCIA ( F.E. ou Clamp)
Tratamento definitivo fraturas do anel pélvico
Conservador= Sínfise <2,5cm; Sacro e/ou ramos unilat/incompleta/mínimo desvio
Estabilização POST+ ANT= SMP em CV; lesão SI Posterior; Fx Sacro instável; Crescente desviada
Estabilização só ANT= Sínfise >2,5; Fratura 4 ramos; Desvio >5mm; Déficit de ADM
Sínfise= placas >=4 furos Post= parafuso iliosacral asa= placas, parafusos longos
Na lesão do anel pélvico TILE C, com instabilidade hemodinâmica, o dispositivo ideal de fixação provisória é: A) FE supraacet B) clampe post C) calça pneumát D) lençol
Clamp
Fratura do suicida (trauma do anel pélvico)
Separação entre corpo e asas do sacro, fratura em H ou U (hiperflexão lombossacra)
na lesão do anel pélvico, a fratura anterior da asa do sacro é relacionada a:
a) compressão lateral
b) compressão anteroposterior
c) cisalhamento vertical
d) compressão axial
A
As fraturas do sacro na zona I da classificação de DENIS produzem compressão da raiz L4, e as da zona II da raiz, L5. C?E?
ERRADO
L5 e S1 independente do nivel, mais comum em Denis III
Na fratura-luxação da pelve tipo crescente, os ligamentos sacroilíacos posteriores estão íntegros no lado acometido. C?E?
Certo
Na lesão do anel pélvico, segundo a classificação de YOUNG-BURGESS, a fratura em crescente da asa do ilíaco corresponde ao mecanismo de
a) compressão lateral, estágio I.
b) compressão lateral, estágio II.
c) compressão ântero-posterior, estágio I.
d) compressão ântero-posterior, estágio II
B
O sinal clínico mais sugestivo de fratura exposta oculta da pelve é A) o sangramento vaginal B) a lesão de MORELL-LAVALLÉ C) a hematúria macroscópica D) o enfisema subcutâneo nos flancos
A
Na lesão do anel pélvico, as artérias do sistema ilíaco interno mais relacionadas à hemorragia são a glútea A Inferior e a pudenda B Superior e a pudenda C Inferior e a sacral lateral D Superior e a sacral lateral
B
TRONZO (estabilidade)
Fx transtrocantérica
1= Estável, sem desvio
2= Estável c/ desvio mínimo, parede posterior íntegra
3= Parede posterior cominuída (PT) c/ calcar impactado no canal
3 variante= + traço separando o GT
4= Cominuida c/ afastamento, diáfise lateralizada e colo medial
5= obliquidade reversa
Epidemio Fraturas TRANSTROCANTÉRICAS
Mulher Idosa (+velha q colo) QPA osteoporose
Fx associadas= IPSI Rádio distal; Úmero prox, face
MI encurtado e RE
RX ap vdd: AP + RI 15º + perfil cross
repor vit D 50mil U na entrada
se albumina <3 (desnutrido): 70% mortalidade
BOYD e GRIFFIN transtrocantérica
1- Estável 2 partes
2- Instável c/ cominuição póstero-medial
3- Obliquidade reversa ou Subtrocantérica (traço p/ parede lateral
4- Sub + intertrocantérica em 2 planos
EVANS- Jensen transtrocantericas
1- 2 partes (estaveis c/ dhs) A:Sem desvio B: Desviadas 2- 3 partes A: separação do grande trocanter B: pequeno trocanter (instab post-med) 3- 4 partes
classificação AO transtrocantérica
31A 1= simples c/ parede competente .1: só um trocanter (N maior; O menor) .2: simples .3: multi com parede competente 2= Multi c/ Parede INCOPETENTE ( <=20.5mm) .2: 1 frag intermediário .3: >=2 frag intermed 3= Obliquidade reversa .1: obliquo .2: transverso .3: multi
PAREDE LATERAL= medir 3cm abaixo do GT, angulando 135º até fratura
TRATAMENTO fraturas transtrocantéricas
CIR <24h (assim que pct estabilizado)
Tração + 10ºRI + abd (evitar varo!-pode impact valgo) + 20º flex + elevar cortical posterior
DHS: parede lateral competente (ñ fzr se inc ou obliq rev)
DCS: obliquidade reversa (mas não dá impacção)
HIM compressão com prego (gamma): ADM precoce
HIM 2 parafusos PFN: efeito Z
ATQ: fx patológica; OA grave pré; falha
Sentar 1DPO e andar c/ andador
Ca + vitd D + Bisfosfonado
O tipo de osteossíntese para fixação das fraturas transtrocantéricas depende do grau de osteoporose. C?E?
ERRADO
A instabilidade da fratura transtrocanteriana no paciente adulto é determinada pelo desvio inicial dos fragmentos. C?E?
ERRADO INSTABILIDADE= -Incapaz de Reduzir Anatômico! Fragmentação póstero-medial Obliquidade reversa Desvio do Grande Trocanter (parede lateral) basocervical
Durante a fixação de uma fratura transtrocanteriana instável, existe maior possibilidade de desvio anterior do fragmento proximal no lado:
A) Direito, devido ao desenho da rosca do parafuso deslizante.
B) Direito, devido o formato da placa.
C) Esquerdo, devido o formato da placa.
D) Esquerdo, devido ao desenho da rosca do parafuso deslizante
D
. Na fratura transtrocanteriana do fêmur, a osteotomia de SARMIENTO é realizada com angulação de A) 30º no fragmento distal. B) 45º no fragmento proxima. C) 45º no fragmento distal. D) 30º no fragmento proximal
C
se mto instável (irredutível), Sarmiento faz osteotomia VALGIZANTE em 45º na diáfise abaixo do peq trocanter e fixa com placa 135º
O acesso cirúrgico lateral do quadril, pela grande relação com o músculo glúteo médio põe em risco:
a) o nervo glúteo superior
b) o músculo piriforme
c) a artéria glútea
d) o nervo glúteo inferior
A
Na osteossintese do fêmur com haste intramedular anterógrada, o ponto de entrada trocantérica apresenta vantagem por:
A Facilitar a fresagem do canal medular
B Evitar fratura iatrogênica do fêmur próximal
C Facilitar o alinhamento longuitudinal do fêmur
D Evitar a lesão sobre o tendão do glúteo médio
D
No tratamento cirúrgico das fraturas intertrocantericas com parafuso deslizante, o principal fator predisponente para cut-off é?
a) qualidade ossea
b) idade do paciente
c) posição do parafuso
d) instabilidade da fratura
C
qto + supero-lat pior
Principal função do piriforme com quadril em Extensão e em Flexão
quadril estendido= Piriforme faz ROTAÇÃO EXTERNA
fletido= ABDUÇÃO
Nervo mais lesado na ATQ do quadril displasico pos DDQ tipo 3 e 4 de crowe?
CIATICO
devido ao alongamento necessario
Vancouver INTRA-operatório
A- metafise, B- Diafise, C- distal à haste
+
1- perfuração cortical, 2- fratura sem desvio, 3- desviada/instável
A1 e A2= retirar carga A3= ORIF +- haste longa B1= reforço cortical +- haste longa B2 e B3= placa +- haste longa C1= reforço cortical C2 e C3= placa lateral sem trocar implante
compartimentos coxa
MEDIAL= art. femoral PROFunda + Feixe obturatorio + adutores POST= art femoral PROFunda + ciatico + biceps, semitend, semimembr e parte posterior do adutor magno ANT= quadriceps + feixe femoral + iliopsoas, pectineo, sartorio + n cut femoral lateral
63) Na infecção pós-artroplastia, a formação do biofilme ocorre na maioria dos casos a partir de a) 3 dias. b) 1 semana. c) 2 semanas. d) 1 mês.
A
3 dias!
83) Na necrose asséptica da cabeça do fêmur, a osteotomia proximal do fêmur tem
melhor indicação
a) nas lesões pós traumáticas.
b) nos estágios 1 e 2 de FICAT e ARLET.
c) nos pacientes com idade inferior a 65 anos.
d) nas lesões menores que 50% da cabeça femoral.
A
pos traumaticas, pct <55a e nao-tabag/etil/drog/dm
Assinale a alternativa que descreve de maneira mais fidedigna as características da segunda geração de cimentação nas artroplastias totais do quadril
a) Cimentação manual
b) Uso de centralizadores
c) Lavagem pulsátil, mistura à vácuo ou pressurização do cimento
d) Lavagem pulsátil, colocação de plug ósseo e uso de pistola.
D
Qual o fator de risco para luxação do quadril numa ATQ?
a) Via anterolateral
b) Osteonecrose da cabeça
c) cabeça grande
d) sexo masculino
B NACF
Discussão:
Riscos de luxação para ATQ: não união trocantérica, fraqueza dos abdutores, grande ADM pré-operatória, maus posicionamento dos componentes, via posterior, impacto ósseo, tensão de partes moles inadequadas, cabeça pequena, cirurgia prévia no quadril, sexo feminino, idade avançada, fratura do quadril prévia, osteonecrose, artrites inflamatórias.
