Joelho Flashcards
lPrincipal proteoglicano e colageno da cartilagem do joelho
composição matriz cartilagem
75% água
15% COLAGENO (90% tipo II)
10% proteoglicano (90%AGRECAN)
AGRECAN(90%= tronco ac hialurônico + sulf condroitina+ sulf queratina)
epidemio osteoartrose joelho
MULHERS mais que 50 anos
BILATERAL MAIORIA
(<50a é homem)
+F desvio em VARO (70% artrose medial) + FLEXO + ROTAÇÃO INTERNA
ação de metaloproteinases diminuem os proteoglicanos e colágeno II, aumenta água
Artrose medial (+F) desgasta o PLATO
artrose lateral (valgo) desgasta CONDILO lateral e dificulta cortes
cartilagem n gera dor
Dor principalmente da SINOVITE (TNF-a e IL-6)SUbst P na sinovia, capsula, periosteo, osso subcondral e fat pad
MElhor evidência- perda de peso (1kg perdido são 4kg menos carga no joelho) -> Perda de 5% do peso corporal em 20 semanas é o mais efetivo para o tratamento da artrose.
Tb aerobico baixo impacto e fortalecimento
Muleta reduz 50% carga na art
Brace/;ortese inconclusivo
AINE e tramal recomendado. inconclusivo outras medicaçoes e visco (aaos contra)
Acupuntura recom contra
desvio +F artrose joelho
VARO FLEXO ROTAÇAO INTERNA
RX ROSENBERG
RX TUNNEL VIEW
Rosemberg= PA em 45º flexão com raio inclinado 10º podálico
Tunel= joelho 60º flexão e feixe AP perpendicular a tibia. dec dorsal ou ventral
AHLBACK CLASSIFICAÇÂO ARTROSE JOELHO MEDIAL RX COM APOIO MONOPODALICO
(Modificação de KEYES- Perfil)
1= Redução do espaço (destr. mod. cartil.)
2= Obliteração do espaço (destr. total cart)
3= Depressão óssea até 5mm do platô
(K-Perf= posterior intacto)
4= Depressão (desgaste ósseo) 5 - 15mm
(K-Perf=extenso desgaste margem posterior c osteofitos)
5= desgaste ósseo >15mm
(K: Subluxação= perfil desvio anterior >10mm)
Modificação de KEYES= perfil
DEJOUR classificaçao artrose joelho
1= pré artrose= normal
2= artrose inicial= estreitamento e esclerose
3= artrose com DESEQUILIBRIO= instabilidade ligamentar e pinçamento total
4= artrose GRAVE com lesão nos condilos e patela
KELLGREEN e LAWRENCE artrose
0= normal
1/duvidoso= estreitamento duvidoso + possivel osteofito
2/leve= estreitamento duvidoso+ osteófitos definidos
3/mod= estreitamento definido+ osteofitos moderados + esclerose +, pinçamento + possivel defeito ósseo
4/grave= DEFORMIDADE FRANCA, estreitamento importante, osteofitos grandes, esclerose severa
OUTERBRIDGE LESOES CONDRAIS CLASSIFICAÇAO ARTROSCOPICA
Artroscópica
Grau I: amolecimento ou edema
Grau II: fragmentação e fissuras com menos de 1,5 cm de diâmetro.
Grau III: fragmentação e fissuras maiores que 1,5 cm de diâmetro
Grau IV: erosão da cartilagem com exposição do osso subcondral
INDICACAO OSTEOTOMIAS ARTROSE JOELHO
OA UNIcompartimental + <60anos + Dor
Deformidade angular <12º
ADM Flexo-ext >90º
contratura flexo <5º e flexão >120º
estabilidade lig/ LCA INTEGRO
(sem sublux no perfil, ahlback até 3)
(MELHOR indicaçao é OA pós traumática em jovem)
80%melhora 5a e 60% em 10a
40% vira ATJ
VALGIZANTES da tibia proximal
Coventry= fechamento lateral
Maquet= abobada
Puddu= abertura medial
Sobrevida 10anos= 70%
revisão (pp ATJ) devido a artrose= 14 a 31%
Infecção <0,5%
capitulo europa indica OTT <70a
CONTRA INDICACOES ABSOLUTAS E RELATIVAS OSTEOTOMIAS JOELHO E PUJ unicompart
ABSOL= OA em >1 compartimento; meniscectomia lateral prévia
RELAT= AR, >60a, obeso, ADM <90, flexo >5º, instabilidade ligamentar, ahlback IV (Lca lesado), falha óssea, corrigir >20º de deformidade, perda óssea medial >2mm
Osteotomia valgizante da tibia de abertura medial
IDEAL deixar pelo menos 8º VALGO! (deixar menos valgo se varo bilateral simetrico) , mas objetivo é 3-6º.
Levar eixo mecânico p/ ponto de NOYES (tecnica de Dugdale) (62,5% da interlinha de medial p/ lateral)
Angulo entre (cabeça até Noyes) e (eixo mec tibia) é o ÂNGULO ALFA DE CORREÇÃO
1mm= 1º no platô com 56mm
AUMENTA O SLOPE sobrecarregando o LCA
(a de fechamento lateral DIMINUI o slope e sobrecarrega o LCP)
maior complicação e +F= hipocorreção-alinhamento ruim (INSALL- não união)
Artroplastia UNIcompartimental
MENOS complicações que atj!!
MELHOR resultado curto prazo
Preserva cruzados
Maior dificuldade técnica
INDICAÇAO=
OA UNIcompartim varo <15º ou valgo <10º
>60a (< é osteotomia) e baixa at ividade
<80kg
ADM 90º (Flexo <5º)
LCA PATENTE! (ahlback até 3)
Indicações ATJ
Artrose >1compart
idade >60a
Varo >15º ou valgo >10º
+ Lesão LCA/ sublux ant/ ahblack 4
Osteonecrose com colapso subcondral
falha do conservador
CONTRA INDICAÇOES ABSOLUTAS e relativas ATJ
4 ABSOL=
Infecção atual ou recente joelho ou sistêmica
Disfunção Mec Extensor
Recurvato por fraqueza muscular
joelho indolor
6 RELAT= Infecção antiga tratada local ou distante má condição clínica Artrose Ipsilateral do quadril Alteração cutânea ou vascular local Artropatia neuropática Obesidade mórbida
INDICAÇAO ARTRODESE JOELHO e Posição e contra-ind
Pct +jovem e ativo com disfunção grave (fraqueza MecExt, infecção, neuropática, falha atj)
10 a 15º FLEX
5 a 8º VALGO
10º ROT EXT
Contra-INdic= artrose Ipsilat quadril e tnz, artrose joelho contra-lat, amputação
FEMUR
Eixo mecanico- linha de Mikulicz
Eixo mecanico X vertical=
eixo anatomico x mecanico=
anatomico x vertical=
TIBIA
eixo anatomico e mecanico=
ÂQJT - ângulo quadril-joelho-tornozelo=
FEMUR
Eixo mecanico X vertical= 3º
eixo anatomico x mecanico= 6º VALGO
anatomico x vertical= 9º VALGO
TIBIA
eixo anatomico e mecanico x vertical= 3º VARO e 5º slope
Centro do tornozelo= 5 a 10mm medial do ponto medio entre os maleolos/ centro do domo talar
ÂQJT= â dos eixos mecânicos fêmur e da tíbia. = Normal no adulto: 1 a 1,5° de varo.
VARO é positivo= normal até 3,2º
VALGO neg= aceitável até 1º
varo fisiológico do nascimento até 18 a 24 meses de vida e valgo fisiológico até os 7 anos de idade.
REFERENCIAS PARA DETERMINAR ROTAÇAO EXTERNA DA ATJ
Perpendicular a Whiteside line (eixo AP menor dist)
Eixo TransEpicondilar - paralela
superfície de corte da tíbia- paralelo
Côndilos femorais posteriores- 3º RE
Roda a peça 3º externo em relaçao ao eixo condilar posterior para cortar mais medial do que lateral e ficar reto para encaixar a protese, pois o condilo MEDIAL é MAIOR que o lateral (e o plato lateral e mais alto q medial)
O corte de rotação externa fixa nao e interessante pq alteraçoes anatomicas podem nao se adaptar, como um valgo com hipoplasia de condilo
em que grau a patela se articula apenas media e lateral nos condilos e o tendao quadriceps articula na troclea
120º de flexao
IMPLANTE COM DOBRADIÇA/ Totalmente Constrito indicaçoes
REVISÕES, Insuficiência colateral grave, recurvato, doença neuromuscular
Limita movimento sagital e coronal p/ compensar instabilidades e recurvato
LCP ATJ vantagem desvant
MANTER (não-constrita)=
vant= favorece Rolamento (roll-back) e restringe a translação; marcha mais simétrica, menos ressecção óssea (menos elevação da interlinha que melhor função da patelofemoral)
desv= dificuldade; +estresse no polietileno favorece soltura; sem balanço correto pode favorecer soltura
RESSECAR (protese semi-constrita)=
vant= facilidade técnica; melhor correção de deformidade
desv= transmite Mais estresse no cimento favorecendo a soltura
ATJ bilateral vantagem e desv
Desvant= TVP, embolia gordurosa e risco clinico
melhor= 2 procedimentos na mesma internaçao c intervalo 4-7d
Acessos ATJ
pele= linha media (pode comprometer ramo infrapatelar do n. safeno)
musc=
PARAPATELAR MEDIAL transquadricipital= +F
Midvastus Pelo vasto medial= preserva a. genicular superior p/ patela e quadriceps. 4,5cm de segurança
Parapatelar lateral transquadricipital- Keblish
sintomas embolia gordurosa
Confusão + Dispnéia + Trombocitopenia (Petéquias)
Balanço ligamentar
desvio de eixo mais comum é __
O valgo é comum em pct com___
Balanço= 1 a 2mm de abertura
NÃO corrigir com mais corte tibial!
+F desvio em varo (instab lateral)
VALGO é comum em pct com ARTRITE REUMATOIDE, associado com HIpoplasia de Côndilo lateral + Contratura em Flexo + Rotação externa da tibia!
CORTES ATJ
Tibia em 0º perpendicular ao solo e 5ºSLOPE posterior
altura do corte= 2mm do +Gasto ou 10mm do - gasto (o que cortar menos)
Femur em 5-6º VALGO e componente em 3º Rot Ext (cortar mais medial)!
Se Geno valgo, cortar em 4-5º valgo
RAND classificação defeitos ósseos ATJ
tratamento
RAND=
1- defeito metafisário focal <5mm (cimentar)
2- defeito metafisário Extenso >5mm e cortical Íntegra (Enxerto ósseo)
3- Defeito envolve a CORTICAL (enxerto estruturado cortical com fixação)
Insall=
defeitos contidos= preencher com osso
-
defeito periférico tibial= translação/ ressecção maior da tibia/ se <5mm- cimento/ 6-10- enxerto autologo sem fixação (metodo Dorr)/ >10 alo
-
defeito Femoral grau 1 (osteotomia inclui o condilo lateral, mas cortes de contorno ficam no ar= perfuração e preencher com cimento.
Grau 2(osteotomia passa distal ao CFL)=aumento metálico
Grau 3( perda massiva)=aloenxerto ou bloco metálico
passos técnicos ATJ
1 Flex 90 + Acesso linha media + Parapatelar medial
2 Furo inicial femoral 1cm anterior ao LCP/teto intercôndilo e ligeiramente medial
3 Guia intramedular e medidor fêmur A-P (= ou < p evitar contratura)
4 Corte femoral Distal 9-10mm (manter altura linha) em 5-7º valgo em relaçao ao eixo mecânico (4-5 se valgo, 6-7 se varo)
5 Colocar guia de cortes (ant, post e chanfros) em 3º RotExt em relação ao Eixo TRANSEPICONDILAR e linha Whiteside e eixo tibial e equilibrio ligamentar e condilos post(retirando mais osso medial)
6 Corte Posterior (3º rotext) e anterior e chanfros e caixa do tamanho AP medido
(obs= preserva LCP so faz chanfros, não faz encaixe central do poste)
7 Guia Tibial intramedular (centro- lca- pior devido a curvatura tibial) ou extramedular (crista e 2ºraio) // 1/3 medial da TAT, eixo da tibia, centro do plato medial e centro do tornozelo (centro talus ou 5mm meidal do centro maleolos
8 corte tibial 90º eixo e 5º Slope post. 2mm do mais gasto ou 9-10mm do menos gasto (melhor p preservar altura), protegendo colaterais
(Slope varia de material (uns ja tem no poli, outros vc faz no corte))
O componente tibial deve ter seu eixo mediano alinhado com o bordo medial da TAT
Não utilizar as margens posteriores do platô para alinhamento, pois o platô medial é maior, então se o componente for simétrico, ficará uma saliência posterolateral no alinhamento correto.
9 remover osteofitos, bursa
10 posicionar e testar provas=>
11 GAP igual Ext e Flex
menor na ext= corte femur distal
menor flex= corte femur post
Se VARO liberar osteofitos> LCM profundo> LCM superficial>Semimembranoso > pata de ganso (avaliar substituir LCP)
Se VALGO= 1º BIT>osteofitos e cortes>LCL >cápsula postero-lat e pie crust
(Tenso em flexão: liberar tendão poplíteo e LCL)
Só pie-crust no caso de valgo <20º
-
Se subluxar patela= liberação lateral
13 Cimentação e definitivos + sintese
-
Altura patelar= 10-30mm acima da articulaçao
ATJ
GAP e Balanço ligamentar
11 GAP igual Ext e Flex
Se VARO liberar Semimembranoso > liberar LCM superficial> liberar canto post-med> substituir LCP
Se +VALGO= 1º LCL > tendão do poplíteo > elevar Trato Iliotibial + PIE CRUST
Se subluxar patela= liberação lateral
Deformidade em valgo Krakow
I: perda ossea lateral, contratura partes moles lat, medial intacto
II: + lassidão medial
III: + valgo severo com alteração da inclinação tibial
maior parte da deformidade ocorre no condilo lateral
Liberar:
1º do fêmur= Elevação capsula lateral> LCL> arqueado> tendão poplíteo> periosteo femur lat> BIT distal (na tibia)
Se deformidade pequena <20º, pode liberar a BIT distal só com pie crusting ou stab
fatores de risco para infecção pos ATJ
2%
HEMOFILICOS COM HIV 30% infecta!!!
homem com AR, lesões cutaneas, tumor, cir previa
punção c/ LEUCOCITOS >1,7mil e >65% PMN
SIND CLUNCK PATELAR pos atj
Fibrose superior patelar que pinça patela em 30-45º flex ao ESTENDER
TTO- desbri artro
PREVENIR= remover bursa/sinóvia supra e infrapatelar
PARALISIA N FIBULAR na ATJ mais risco em____
pct com deformidade em VALGO+ FLEXO (comum na A R)
classif LEWIS e RORABECK fratura periprotetica ATJ supra condilar
I= prótese ESTÁVEL e fratura sem desvio (Conserva brace)
II= prótese ESTÁVEL e fx desviada (RAFI LISS)
III= pro´tese INSTÁVEL (revisão)
classific SU fratura periprotetica ATJ femur
só Fêmur
I= traço ACIMA do componente
II= traço inicia na altura da parte proximal do componente e sobe
III= traço da borda proximal do componente para BAIXO!
classifc FELIX STUART HANSSEN fratura periprotetica ATJ TIBIA (raro)
I= Platô
II= Haste
III= distal á protese
IV= TAT
A= estável
B= frouxa
C= INTRA-OPERATORIO
classific ORTIGUERA e BERRY fratura periprotetica ATJ PATELA (2ª +F apos femur)
I= Mec Ext intacto e implante estavel (brace)
II= Mec Ext LESADO ( Síntese)
III= Soltura do implante (A com estoque osseo p revisão/ B sem osso remover)
Artroplastia de revisão atj
causa +F
complicações relacionadas
Objetivo é criar uma artroplastia cinematicamente estavel, bem fixada e alinhada.
1º abordar a tíbia- base da revisão que guia os demais componentes e afeta espaços e extensão e flexão.
Dimensão dos componentes baseada no lado oposto e nos componentes removidos
Rotação femoral baseada no EIE e na plataforma tibial. Altura da linha articular pelos epicondilos (3cm do medial e 2,5 do lateral- ou 3cm dos 2 se for deixar a linha ortogonal ao eixoda tibia)
causa +F é Soltura do componente TIBIAL ( rx translucência cimento/implante >2mm)
Revisão precoce +F por infecçáo
Complicações da revisão=
40% insuf do MECANISMO EXTENSOR
20% INFECÇAO
paciente com artrose joelho e quadril, qual artroplastia faz 1º
1º opera o QUADRIL!
classifc SEGAWA infecção PERIPROTETICA ATJ
1= cultura intra-op +
2= Pos-op recente até 1 MES
3= infecçao HEMATOGENICA aguda em atj funcional
4= Crônica indolente
tratamento INFECÇAO pos ATJ
<1 mês PO ou hematogênica aguda= DESBRIDAR e trocar somente o Polietileno na 1ª tentativa
crônica/ falha= REVISÃO em 2 tempos! (cultura + retirada + espaçador + atb EV e revisão após tratado) -> sucesso em 90%
novo acesso no joelho (ATJ) quando há cicatriz prévia
usar a + anterior, mas se for medial e lateral, PRIORIDADE PARA O ACESSO mais LATERAL!, pois a vascularização região vem de medial
falha do LCA quem restringe a TRANSLAÇAO ANTERIOR do joelho é
a) LCP
b) corno posterior do menisco lateral
c) corno posterior do menisco medial
d)CPL
C
falha do LCA quem restringe a TRANSLAÇAO ANTERIOR do joelho é o corno POSTERIOR do menisco MEDIAL ( +concavo)
LCA epidemio MT anato
Homem 10-30 anos ( mas mulheres atletas têm maior risco, pp na ovulação!)
lesao associada +F contusao ossea
MT em VALGO + ROT EXT tibia (2º é Hiperext)
lesão ML na aguda/ MM na crônica!
condilo lat post-> medial ao corno ant do ML (ant-lat à espinha ant)
Resiste 86% da translação anterior
BANDAS=
ANTERO-MED= tensa em FLEX; restringe a GAVETA
POST-LAT= +Forte! tensa em EXT; limita a HIPEREXT
Todo LCA é inserido posterior à crista intercondilar lateral (na artro c joelho fletido fica abaixo)
A crista intercondilar lateral (do residente) é dividida pela cristas Bifurcada lateral.
AM proximal à bifurcada (atras na artro) e PL distal a bifurcada ( na frente na artro)
irrigação= a. genicular MEDIA
inervação= n. articular posterior (ramo do n, tibial)
comprimento medio 38mm (22 a 41)
largura media 11mm
área mais estreita no meio 36mm²M e 44mm²H
principais causas de HEMARTROSE pos trauma
1º LCA
2º luxação patelar c lesão LPFM
Exame FISICO LCA
LACHMAN é + SENSIVEL!
PIVOT-SHIFT é + ESPECIFICO! (ou Mcintosh)= ext p/ flex+RI+valgo (clique da redução pelo TIT entre 30-50º)
JERK test/ Hughston (oposto, subluxa da flex p/ ext)
GAVETA ANT= testa banda AM (+ se >5mm)
SLOCUM (gaveta com rotação)=
maior em 30º RE= instab ant-Medial
maior em 15º RI= Instab ant-Lat (sendo que 30º RI é testado CPL e LCP tbm)
LELLIS= lever test
teste +sensivel e +especifico LCA
+SENSIVEL e +VPN= LACHMAN
95%S
joelho 30º +estab femur + translaçao tibia anterior
stop duro normal. MOLE= LESAO
+ESPECIFICO e +VPP= PIVOT-SHIFT é + ESPECIFICO! (ou Mcintosh)= ext p/ flex+RI+valgo (clique da redução pelo TIT entre 30-50º)
fratura de SEGOND e segond reverso e Pellegrine Stieda
Segond= É PATOGNOMONICA de lesão do LCA!
avulsão óssea da cápsula LATERAL do planalto tibial ( ligamento ANTERO-LATERAL)
Segond reverso= avulsão do LCM profundo no platô medial. Sugere lesão LCP. Mto especifica. mas não é patog!
Pellegrine-Stieda= lesão LCM Crônicas. Ossificação do LCMs no fêmur
RNM na lesão LCA
posição
melhor corte
sinal caract
lesões associadas
RNM com 15º RE joelho (vê LCA longit)
CORONAL é o melhor corte p/ diag! (empty notch sign)
lesão=
hiperssinal (liquido no meio), aparência intervalada.
LCP fazendo SINAL DO CAJADO (horizontalizado)
70% lesão meniscal ( ML na Aguda! MM na crônica!)
80% contusão óssea no condilo lateral!
lesão associada mais frequente à lesão de LCA
1º CONTUSAO OSSEA no condilo LATERAL em 80%
2º Menisco LATERAL (radial ou complex)
reconstrução extra articular do LCA com enxerto do TIT o principal fator de tensão é o posicionamento femoral, que deve ser feito na região___
PROXIMAL à inserção femoral do LCL e no eixo do LCA
melhor momento para reconstrução do LCA
Após termino da fase inflamatória e com retorno total da ADM (+-3sem)
tecnica de reconstrução do LCA em crianças
OVER THE TOP sobre o topo do condilo lateral (evitar fise) e inserção tibial epifisária
TIT ou Semitendineo
combinar intra + extra articular
recontruçao LCA enxertos Isquiotibiais x patelar
PATELAR=
20(comp)x10 (larg)x5 (prof)mm osso
+ integração (~8sem), + rigidez inicial, + MORBIDADE e Dor anterior
ISQUIOTIBIAIS= tri (semitend) ou tetra (tri semitend + grac) MENOS integraçao (até 12sem perde 30% força flexão mas recupera em 2anos
ENXERTO + RESISTENTE é o TETRAFILAMENTAR!!
Sucesso NÃO depende do tipo de enxerto! (pp posição tecnica correta
posicionamento enxertos reconstruçao LCA tamanho
refaz banda POSTEROLATERAL (+ FORTE, tensa ext)
ISOMETRICO= guia 55º faz tibia e femur junto
ANATOMICO= faz fêmur separado em portal medial acessorio c/ joelho 120º
Tibia 7mm anterior ao LCP/ borda post do corno ant do ML. entrada 1,5 medial à TAT e 1cm proximal à pata de ganso
Fêmur 10h D e 2h E. 2mm ant ao cortex post condilo lateral e no 1/3 posterior da Blumensaat
Tunel femoral +ANT= bloqueio da flexão (ERRO +F)
Tunel + POST= frouxo na flexão (isometrico smp faz isso)
Tunel +alto(12h)= Lacham -, mas Pivot +
Tunel Tibial +ANT= IMPEAGEMENT do Côndilo Lateral no LCA
Tamanho= medir enxerto
comprimento 25mm normalmente
largura tunel igual enxerto no fêmur e 1mm maior na tibia
broca perfura +- 30- 35mm no fêmur
LCA erro de posiçao +F e complicações
Complicações +F:
1º dor anterior no joelho
2º Déficit de EXTENSÃO! (mt tenso posteriormente)
(LCA perde Ext e LCP Flex)
Tunel femoral +ANT= bloqueio da flexão (ERRO +F)
Tunel + POST= frouxo na flexão (isometrico smp faz isso)
Tunel +alto(12h)= Lacham -, mas Pivot +
Tunel Tibial +ANT= IMPEAGEMENT do Côndilo Lateral no LCA
Se o parafuso de interferência angular 15º com enxerto, perde 50% da força
LCA POS-OP e complicações e falhas
imediato= ADM livre carga parcial
4sem= carga total e cadeia fechada + iso + agua
8sem= corrida reta
6-9meses p/ retorno esporte
Complica +F= perda EXTENSÃO (mt tenso posterior)
Revisão PRECOCE= FALHA TÉCNICA com ruptura do Tunel FEMORAL!
revisão >1ano= Recorrência da lesão
Sucesso NÃO depende do tipo de enxerto! (pp posição tecnica correta)
sucesso revisao 60%
LCP anato, MT
2x +forte que LCA. Retringe 95% translaçao posterior
origem posterior no côndilo MEDIAL e insere 1-1,5cm distal ao platô POSTERIOR fundindo-se com menisco lateral
Inserção +F elíptica
feixes ANTERO-LAT (+IMP e forte, tenso em flex) e PM (ext)
Lesão Associada +F= CPL 16% e lesão longitudinal do ML
comprimento medio 38mm/largura 13mm
MT= trauma direto com joelho fletido 90º (queda com pé em flexão plantar ou dashboard em AA). 2º hiperextensão na luxaçao do joelho
lesão do LCP= deterioração cartilagem patelofemoral e condilo medial
Lesão associada +F= ruptura CPL
Ligamentos meniscofemorais
Liga o ML no femur medial
91% (70-100%) tem 1 dos ligamentos
50% tem os 2
Ant ao LCP= HUMPHRY
Post ao LCP= WRISBERG (+F)
restritores 2arios da translaçao anterior (ajuda lcp)
contribuem para resistencia contra translação posterior em ate 28%
Força de 300N (equivalente a banda PM do lcp)
EXAME FISICO LCP
GAVETA POSTERIOR é o +SENS e +ESP !
normal plato 5-10mm a frente do femur
grau I: <5mm
grau II:5-10 (fica no mesmo nivel do fêmur!)
grau III: > 10mm
DIAL-TEST \+ se aumento de 10º de RE 90º testa o CPL + LCP e 30º testa o CPL! GODFREY= joelho e quadril 90 e joelho posterioriza! JAKOB (pivot-shift reverso)= flex+ab+RE -> EXTensão REDUZ a tibia! (+cpl) Teste ativo do quadriceps= tibia anterioriza ao contrair quadriceps Varo/valgo em extensão testa LCP tbm (30º isola LCL e LCM)
Trauma joelho com hemartrose= 37% lesão LCP
tratamento LCP
grau I e II (até 10mm ou nivel do femur)= maioria CONSERVA (brace extensão)
CIRURGIA=
Grau III
Lesões associadas ( CPL +F !, meniscos, LCA)
falha do conservador/ atleta
Se lesão LCA e LCP, opera 1º o LCP (evitar posteriorização da tibia e contratura em flexão)
avulsão frag grande= RAFI
avulsão frag pequeno= só opera se gaveta >10mm
femur D 1h e E 11h no coto.
tibia entrar de LATERAL PARA MEDIAL(evitar lesao vascular!), 50-60º e 1cm inferior a articulação (rx)
Fixação a 100º de flexão!
Complica +F= (questao insall fala frouxidão residual!!). se erro= déficit de FLEXÃO!! (posição túnel femoral mto anterior)
Se lesão LCA e LCP, opera 1º o
Se lesão LCA e LCP, opera 1º o LCP (evitar posteriorização da tibia e contratura em flexão)
CPL anato, MT, EF
restringe translação posterior, varo e RE
MT AA, esporte
Estatico= LCL, popliteo-fibular, arqueado, capsula
Dinamico= tendões Bíceps + TIT + poplíteo
Instabilidade= REPARAR LCL + Tendão Poplíteo + Poplíteo-Fibular
Exame= DIAL TEST + 30º
Flambagem em Varo e RE
seccção isolada CPL aumenta translação posterior em 8mm a 30ºflex = diagnostica lesao completa
tendão poplíteo anatomia
origem= TENDINEA= Côndilo Lateral (ant-inf ao LCL) + corno post ML + fibula (lig arqueado)
insere= muscular= tibia poster-medial
açao= ROTAÇAO INTERNA, estabilidade rotatoria e traciona ML na flexão
classifc BOYD lesão CPL
I: isolada CPL (LCL + popliteofib + popliteo) INTRASSUBSTANCIAL
IIA: CPL + Lesão do BICEPS com fratura ou avulsão da cabeça da FIBULA
IIB: CPL avulsionado da origem FEMORAL
IIIA: CPL + biceps + capsula + TIT em qlqer ponto
IIIB: IIIA + Lesão de 1 ou 2 CRUZADOS
tratamento CPL
conserva só se assintomático
CIRURGICO= PO p/ sintomáticos
Reparo PRIMARIO se <3semanas (âncora, trans-ósseo)
RECONSTRUÇÃO se Crônica ou irreparável
SE pct tiver lesão do CPL e geno VARO= precisa corrigir EIXO antes ou simultâneo ao CPL!!!
camadas de warren e MARSHALL (MEDIAL)
warren e SEEBACHER (lateral)
MEDIAL (Marshall)
1- Superficial = Fascia crural e fascia do sartorio
gracil e semitendineo ficam entre 1 e 2
2- Intermed= LCM superf + LPFM + patelomeniscal medial
3- Prof= LCM prof + cápsula
Região póstero-medial é fusão da 2 e 3: inserções do semimembranoso, popliteo obliquo, obliquo posterior
LATERAL
1- TIT + Bíceps + fascia lata
2- retinaculo + LPFL
3- cápsula +
Superfic: LCL + LAL+ Fabelo-fibular
(art genicular lateral inferior entre sup e prof)
profunda: lig coronario e lig aqueado + popliteo
MENISCOS anato histo carga
FIBROCONDROCITOS. 70% água e 30% colágeno tipo I
Fibras Circunferenciais são + RESISTENTES! ( arco barril)
Lateral Discoide, +estreito e fixo -> Sofre DISTORÇÃO nas rotaçoes (+ chance de lesar).
Meniscec reduz 50% da area de contato e aumenta 100 a 300% pressão)
vascularizado ao nascer ( >10 anos e adulto só periferia)
vasos= aa geniculares MEDIAL e LATERAL
Zonas vasculares de Miller (Verm, V-B, Branca)
MENISCOS clinica MT padrão class ISAKOS
Rotação c/ joelho fletido
local +F: Corno Posterior do Menisco Medial (atual fala que é igual nos 2)
padrão +F: LONGITUDINAL incompleta nos 2! (90%)
criança +F longit periferiac
Alça de balde ocorre no MM na longitudinal extensa
Radial, obliqua e cistos são +F no ML
Lesão POSTERIOR do ML pode DOER no compartimento MEDIAL!!
Agudo= <3 semanas
Classificação ISAKOS:
profundidade (completa/ incomp)
Local (1,2 3) + ant/med/post
Padrão (long, rad, horiz,..)
qualidade ( degenerativa ou não)
tamanho em mm
Clas O’Connor é pelo padrão na artro
Cistos +F anterior no Lat e post no Med
Ossículos +F corno post do MM
exame fisico menisco
EF:
MARCHA DE PATO + Sensível!
Smillie: Dor palpação interlinha
McMurray: F-E combinada a RI (ML) e RE (MM) e sente CLIQUE na interlinha correspondente
McMuray modificado p/ criança= flexão 30-40º
Appley: compressão joelho em rotaçao c pct prono
Steinmann: sentado 90º e rotações
Bounce: dorsal 90/90 joelho cai e doi
Thessaly: monopod. + rotações corpo
Bohler: estendido, faz varo/valgo (dor)
Payr: sentar com perna cruzadas (dor)
Cabot: estende joelho, mas contratura flexo por dor, consegue colocar mão na poplitea
RNM com duplo sinal do LCP indica
Lesão meniscal em ALÇA DE BALDE travada
Tratamento lesão MENISCO
ESTÁVEL= Isolada Parcial <10mm c/ deslocamento <3mm: conservador (proteção 6sem + fst)
Sintoma refratário/ Ligamentar associada/ grande/ alça= CIR
zona branca/ complexas= meniscec parcial
Sutura tem melhor resultado se: <8sem; <4mm da periferia; < 4cm de lesão; pct <40anos; reparada com LCA
Transplante: meniscec previa; <50anos; outerbridge I ou II; ligamentos estáveis
Cisto= excisao/reparo/ meniscec
sinal de PISANI cisto meniscal joelho
Cisto proeminente com joelho estendido que regride com flexão
+F ML
MENISCO DISCOIDE e watanabe
menisco LATERAL
Falha da apoptose intra uterino
orientais
class de Watanabe: +F COMPLETO (1) > Incompleto (2) > WRISBERG (3- ML sem fixação posterior nos lig. coronários)
RM= corpo do menisco por >=3 cortes com sinal da gravata borboleta. >15mm largura
RX Discóide= alargamento do espaço lateral + achatamento do côndilo lateral + platô lateral côncavo + hipoplasia da espinha tibial lateral + cabeça da fibula superiorizada no rx AP
Instáveis mais frequentes em crianças mais jovens com menisco discoide incompleto
Técnicas de SUTURA MENISCAL
INSIDE_OUT: porção MÉDIA e post (ainda Padrao ouro)
OUTSIDE-IN: lesão ANTERIOR
ALL INSIDE: lesões POSTERIORES, póstero-centrais a no máximo 3mm da junção meniscocapsular. limitar profundida a 12/13mm
Tensionamento das suturas em extensão
ADM sem carga 6sem
Retorno ao esporte 3 a 6 meses
Melhor cicatrização se feita até 3 meses da lesão
instabilidade patela
epidemio
WIBERG anatomia LPFM
mulher adolescente 10 a 17anos
17% recidiva em 2 a 5 anos
-Fatores maiores da instabilidade de Dejour= displasia da troclea (principal 96%), aumento TA-GT, tilt patelar, patela alta
-Fatores menores= recurvato, valgo, anteversão do colo, torção tibial externa
MT+F= rotação externa joelho com pe fixo
Luxação ocorre em 45º de FLEX (reduz ext)
Wiberg=
I (10%)= facetas côncavas simétricas
II (57-65%)= faceta medial menor que lateral e neutra
III (25%)= faceta medial mt menor, convexa ou vertical e instável
IV (de Baumgartl)= sem crista central- formato de Jaegerhut chapeu
Wiberg 1 e 2- estaveis
PP fator p/ Luxação recidivante= INCOMPETENCIA DO LPFM (pp estabilizador ESTATICO 60º)
VMO pp estab. Dinâmico 55º (47+-5)
Fragmentos osteocondrais patelares em 15% das luxações
LPFM= representa 50 a 80% da restrição da translação lateral na patela a 0 a 20º flex
media comprimento 53 a 55mm; largura 3 a 30mm
Carga de falha= 208N
95% tem lesao condral em 1 episodio de luxação
Exame físico instabilidade patelo-femoral
Ângulo Q= EIASxPatelaxTAT em extensão. A media do ângulo Q nos homens é de 14º ± 3 e nas mulheres de 17º ± 3(media geral 10-20) (fletido deve ser 0º!)
PATELAR TRACKING (ext-Flex ATIVA) com Sinal do J invertido
SMILIE/ Fairbanks= Patognomônico. APREENSÃO na subluxação manual a 30º flex
TILT= inclinação (normal ir até pelo menos 0º horizontal). Testa retinaculo tenso ou frouxo
PATELAR GLIDE= translação passiva medial e lateral (normal ir 2/4 e 2/4). Testa o LPFM
RABOT (Grind)= compressão da patela e move
ZOHLEN= contraçao quadriceps contra resistência
RX altura patelar Insall-Salvati, Caton e Blackburn
polo inferior toca Blumensaat no perfil 30º
INSALL-SALVATI ( 0,8-1,2 (normal é 1))
Tendão patelar/ maior eixo patelar
(impossibilitado se osgood-schlatter ou patela alongada)
Insall-Salvati modificado por Grelsamer= tendao patelar/ superficie articular (<2)
BLACKBURN-PEEL (0,5- 1)
linha da borda cartilagem à tangente do plato/ Superficie articular(dificuldade sobreposiçao dos planaltos)
CATON-DESCHAMPS (0,6-1,2)–O +CONFIÁVEL!
linha Borda inferior cartilagem à borda anterior do planalto/ Superfície articular
(nao se altera em diversos graus de flexão)
DEJOUR classificação displasia troclea
A= sinal do cruzamento (troclea rasa)
B= cruzamento + Esporão (bico lateral)
C= cruzamento + Duplo contorno (hipoplasia condilo medial)
D= cruzamento + esporão + duplo contorno (Penhasco)
Dejour tipo B e D são os mais graves- em que se indica trocleoplastia na instabilidade para remover o bico
RX AXIAL da patela merchant
ângulo sulco
ângulo de congruência
RX Merchant (pct 45ºflexao com feixe craniocaudal inclinado 30º)= angulo do sulco e angulo de congruencia
 do sulco= 138+- 6. normal <150º (> é displasia)
(classificação de displasia- Leve 143/ moderada 149/ grave 171)
ângulo da congruência(da instabilidade)= bissetriz do sulco X vertice do sulco ao ponto +inferior da patela (+ lateral/ - medial)= normal -6º (+/- 11). >+16º anormal
TC instabilidade femoro-patelar/ patelofemoral
RNM
TC
anteversão femoral= colo x condilos posteriores= 10.8+- 8.7
TA-GT= tat x pt mais fundo troclea= 12,7 +-3,4 (<15mm normal e >20mm alterado com necessidade de correção cirúrgica)
Questão= Normal média 12
RNM-
cartilagem e ligamentos (contusao condilo lateral e faceta patelar medial; ruptura ventre VMO; lesão LPFM; podem medir TAGT, tilt e altura patelar)
luxação da patela não suspeitada antes de RNM em 50%
Pfirrmann= distância AP condilar - ponto mais profundo da tróclea. Normal 5,2mm. Displasia se <=3mm (media displásicos 0,6)
qual porcentagem % da patela bipartida ocorre bilateralmente?
A 10
B 40
C 70
D 90
40%-50%*
tratamento instabilidade femoropatelar luxação da patela
Primoluxação e subluxações= CONSERVA
CIR= luxação recidivante, corpo livre, fx osteocondral, atleta
Reconstrução LPFM= Melhor. Indicada na patela Wiberg C
Maquet= anterioriza TAT(n se faz). 2cm reduz 50% pressao
Elmslie-Trillat= medializaçao + release lat + plicata med (fzer se I-S normal e Q~20º)
Simmons= distaliza + medializa (I-S >1,2)
FULKERSON (modificado= padrao ouro)= ANT + MED. corte obliquo e deslizamento!
Tilt>20º ou glide>=3 = LPFM
patela alta- distalizar
displasia troclea- LPFM/ trocleoplastia
displasia patela (wiberg C)- LPFM
TAGT>20 ou Q>20= medializar/anteriorizar
principal fator luxação recidivante da patela
INCOMPETENCIA DO LPFM
PLICA SINOVIAL MAIS COMUM E MAIS SINTOMATICA
+F= INFERIOR infrapatelar (ligamento MUCOSO no intercôndilo)
+ Sintomática= MEDIAL
clique e ressalto. diagnostico PO artroscopia.
suprapatelar e lateral assintomaticas
TRATAMENTO LESOES CONDRAIS JOELHO
1º conservador.
CIR= desbridar e retirar corpos livres
<1cm= Microfraturas
<2cm= Autoenxerto OATS mosaico
<3,5cm= Aloenxertos
Lesões múltiplas/ <10cm= Condrócitos autólogos
Osteocondrite dissecante KÖNIG
epid EF
Class= cahill, dipaola e guhl/ clanton e DeLee
Homem adolescente
Bilateral 30%
80% PAREDE LATERAL DO CONDILO MEDIAL femoral (origem LCP)
->menisco wrisberg associado a OCD condilo Lateral
causa +F de corpos livres
Dor difusa no joelho
Sinal de WILSON= marcha em ROT EXT! (tira carga medial)
teste de WILSON= flex->ext em RotInt causa dor a 30º e melhora com RE
McMurray pode ser + tbm
CAHILL (cintilo)
1- CO normal
2- CO hipercaptação na lesão
3-CO hipercap todo o côndilo
4- CO captação tbm no plato tibial ipsilat
CAHILL e BERG
divide o joelho de med->lat em 1 a 5 e ant->post A,B,C
(+F 2C= face lateral e post do condilo medial)
DIPAOLA e GUHL/ Claton e Delee (rx, rnm e artro)
1- amolecimento/compressão
2- fragmento da cartilagem aderido SEM destacar
3- Destacado mas ainda na região
4- Corpo livre
CLANTON e DELEE
1-depressão osteocondral
2- fragmento ainda c/ ponte óssea
3- destacado sem desvio
4- desviado
RNM em T2 com quebra da continuidade cartilagem e hiperssinal no traço indica que o liq sinovial penetrou.
TTO=
Fise aberta (pct <12anos) melhora com CONSERVADOR (imobilização e resrtição de carga)
CIR= >12anos ou Instáveis (>1cm; Corpo livre; Área de carga; refratária)
Fixação se >2cm; perfurações; OATS/condrocitos
OCD PATELA= quadrante INFEROMEDIAL! pior prognóstico. 1/3 bilateral
OSTEONECROSE joelho epifise distal fêmur
ESPONTÂNEA/ 1ªria SPONK
+F! Mulher >50anos OBESA
Côndilo MEDIAL (fx subcondral por insuficiência)
UNIlateral Aguda e pequena
KOSHINO:
1)Dç incipiente, dor, RX normal
2)Lucencia subcondral ovalada+ aumento de densidade do condilo (não há halo)
3)Colapso subcondral - Halo esclerótico ao redor da lesão
4)degeneração do compartimento
Clasificação AGLIETTI RX
1- rx normal
2- aplanamento do côndilo
3- lesão radiolucente com borda/ halo esclerótica/crescente
4- colapso da lesão com halo calcificado
5- gonartrite- alterações degenerativas do compartimento
SECUNDÁRIA ( NAV- tbm tem ONCF 90% !)
<45anos com Fator de Risco (cortic, gota, DM2, alcool, coagulop, tabag,..)
BILATERAL gradual e larga
FICAT e ARLET=
1: articulação normal, 2: Esclerose, 3: COLAPSO subcondral (CRESCENTE), 4: colapso+pinçamento+ destruição do trabeculado
RX alterado inicial em <40%
RNM P.O. (edema circundando área de necrose)
TTO-
CONSERVA= analg + ALENDRONATO + Sem carga= acometimento <40% ou estágio inicial
CIR= osteotomia/OATS/AUJ= maiores/ artrose
CONDROMALACIA
+F na patela 1cm diàmetro entre faceta medial e lateral
DIMINUIÇÂO DE MUCOPOLISSACARIDEOS
inicio= altera colágeno das camadas profundas
avançado= altera superfície articular
class
I= amolecimento
2= Fibrilação ou fissura
3= atinge osso subcondral- carne de caranguejo
4= Erosão ossea c/ desaparecimento cartilagem
Sintomas inespecificos- tto CONSERVADOR
região +F da osteocondrite dissecante da patela
A SUPEROLAT
B SUPEROMED
C INFEROLAT
D INFEROMED
OCD PATELA é INFERO MEDIAL!!
a patela possui__ facetas articulares, sendo a maior a ___
patela bipartida acontece em __% e mais comum na região ___
a patela possui 7 facetas articulares, sendo a maior a LATERAL
patela bipartida acontece em 1%* a 8% e mais comum na região SUPERO_LATERAL (saupe 3)
epidemio mecanismo de trauma da fratura de patela
HOMEM 20-50 anos
INDIRETO - contraçao excentrica (fx transversa +F) +F
indicaçao cirurgia fratura patela
incongruencia >2mm
Gap articupar >3mm
comprometimento do mecanismo extensor
fx osteocondral >25% da area de carga
exposta
PATELECTOMIA TOTAL perde ___% da força e ___ºde Flexao
E aumenta força de reação articular tibiofemoral em __%
50% da força
20º flex
Reação artic aumenta 250%
fratura osteocondral na borda inferomedial da patela apos torção é sugestivo de
lesao cartilagem apos luxaçao da patela
Fragmentos osteocondrais patelares em 15% das luxações
Epidemio/tratamento Ruptura quadriceps e patelar
QUADRICEPS
>40anos!
+F que ruptura patelar!
+velho: inserção (hipovasc 2cm acima)= +F
+jovem: miotendinea
DM, anabolizante, artropatia, IRC
Sutura transossea
SCUDERI= tto de intrassubstancial c reforço em triangulo espessura parcial rebatido sobre a lesao + sutura lesao e retinaculos
CODVILLA= avanço triangular espessura total c sutura dos bordos p/ lesão CRONICA!!
Brace 2sem e adm apos
PATELAR <40anos \+F avulsão do polo inferior AR,LES,DM, IRC, cortic, anabolizante 90% colageno tipo I CONSERVADOR: mantém extensão plena CIRURGICO= reparo precoce transosseo KELIKIAN: semitendineo atravessa patela e insere na tat ECKER: tração da patela + semitendineo e gracil Crônica= enxrto de aquiles/flexores transosseo + avanço quadríceps
Fratura do PLATÔ planalto tibial
Homem 30-50 > mulher idosa. +F Lateral
VALGO+AXIAL
90% lesão ML > LCA 75%> CPL> MM> LCP> LCM> LCL
10%sind compart (30% schatzker VI)
SCHATZkER=
1 cisalhamento; 2 cisa+afundamento (+F!) ; 3 afunda(idosos);
Fraturas-luxação= 4 medial; 5-Bicondilar; 6- dissocia metadiafisária
FIXADOR= 4+
AO= 41A extra(1av,2sim,3mul); B parcial (1 cisa, 2 depre, 3 cisa+depre); C total (ss,sim art, com art). (.1=lat, .2=med)
Conserva= só lateral até 10mm; afundamento <3mm + fora da carga; s/ condições clinicas
CIR= +F. 1º medial.
KFURI= 4 quadrantes (post LCMs e post LCL centro fibula). Schatzker+ quadrante (trajeto apml)
Ex: V AL(a-l) + PL (p-p) + PM (p-p)
HOHL e Moore= fraturas-luxações
1: split coronal; 2: fx de todo o côndilo; 3: Frat-avulsão marginal do platô lateral; 4: fx em compressão marginal; 5: fratura em 4 partes
Complicações- +F perda da redução 31% (chega a 79% em >60a), Infecção, Rigidez articular, Incômodo do material de síntese, Artrose pós-traumática
Fratura supracondileana Fêmur
da articulação até 9cm
canal adutor (hunter)= 10cm acima da artic
Bimodal. 20% exp. 40% politrauma.
LIG+F lesado= LCA!
encurta (quadric) +varo (adutores) + Extensão distal (gastrocnemios)
AO 33 (A extra (1-avuls, 2-simp, 3com), B parc (1-sag lat, 2- sag med, 3-cor), C total(1-s/s,2- artic s meta com, 3-artic comp)
SEINSHEIMER
1 (sem desv)
2(extra artic)= A(simples), B(cominut)
3(estende até fossa intercondilar)= A medial, B lateral, C med+lat
4 ( articular)= A medial, B-lateral, C med+lat
LETENNEUR (hoffa)
1: traço vertical p/ cortical post (+F)
2: fragmento osteocondral
3: traço horizontalizado
-haste retrógrada= frat A ou C1. 30º flex, sem infecçao. entrada anterior á inserção LCP e linha blumensaat
-fraturas B= parafusos percutâneos ou placa anti-cisalhante
-hoffa= parafusos de tração de ant->post ou post-> ant
-DCS (2cm proximal à artic. compressão na metáfise com alinhamento em 2 planos. tecnicamente mais dificil)
-LISS subvasto (tutor interno extra-medular, fixador interno)
Complicação +F= Rigidez do joelho!. 2a consolidação em VARO
nao descolar musculos da linha áspera porque tem risco de:
lesão da art. nutrícia do fêmur
LUXAÇÃO DO JOELHO epidemio
70% (insall quase metade) reduziu espontâneo
0,5% de todos os deslocamentos articulares
>50% lesão asociada
>40% lesão vascular (13% amputa)
DIMPLE SIGN= prega MEDIAL devido ao encarceiramento da cápsula, indica luxação rotatória postero-lateral irredutível
MT= colisão PAINEL (dashboard)
causa mais comum= HIPEREXTENSÂO (luxa ANTerior)= 1º CÁPSULA> 2º LCA> 3º LCP> 4º art. poplítea (50º)
Poplítea=
presa entre hiato adutor e arco fibroso do soleo
Sinal preditivo positivo de lesão vascular= Déficit de PULSO = fzer arteriografia após reduzir msm se retornar
Sem pulso= local conhecido/ luxação (EXPLORAR IMEDIATO a. poplítea); local desconhecido/PAF c/ zona de explosão (ARTERIOGRAFIA antes)
ITB<0,9= 100% lesão vascular
Smp q faz reperfusão= FASCIOTOMIA!
Se demorar >8h p/ reperfundir=86% amputaçao
Incidência lesão a. poplítea igual entre ant e post
ant (rompe íntima); post (lacera)
Lesão NERVO +F= n. FIBULAR comum! em 25% (não indica exporar)
LUXAÇÂO JOELHO CLASSIFICA KENNEDY e SCHENCK
KENNEDY (posição da Tibia)
1- ANTERIOR (+F, hiperex)
2- POSTERIOR (lesa mec ext)
3-Lateral
4-medial
5-ROTATÓRIA (ant-med; ant-lat; post-med; POSTERO-LATERAL= +F das rotatórias! Dimple sign! irredutível)
SCHENCK
KD I: só 1 cruzado (+- colat, +F LCA e LCM)
KD II: só os 2 cruzados (raro)
KD III: 2 cruzados + 1 canto ( a +F)
IIIM ou IIIL
KD IV: 2 cruz+ 2 cantos
KD V: frat-lux
V.1, V.2, V.3, V.4
modificadores: C (lesão arterial) e N (neuro)
tratamento luxação joelho
-Isquemia franca (sem pulso, cianose)= arteriografia e exploração pela cir. vasc.
-Isquemia suave (pálido, frio)= ITB (fzer em todas as luxaçoes): <0,9 é arteriograf. >0,9 é reavaliar 6/6hs
-pulso palpável NÃO exclui lesão vascular
-smp FE antes do reparo vasc.
LIGAMENTOS
-reparo só até 3semanas, mas RECON é melhor
-Reconstrução precoce: até 3 semanas (qd cruzados isolados)
-Recons retardada >3sem= reparo vascular na urgência (F.E.), lesão de partes moles, tto de fratura que impede a reconst, lesão de LCM/LCL de tto conservador inicial (6-8sem)
1ºa reconstruir= LCP > LCA> CPL (tendão poplíteo, LCL e poplíteofibular)
FRATURA DIAFISE TIBIA E FIBULA
frat +F de ossos longos. HOM 30a. Moto
Tscherne aberta (1-punti dentro, 2-mod, 3- ext. nv, sind comp, 4-amp)
Tscherne fechada (0-min, 1-superf, 2-prof, 3- esmag, desenluv, sind comp)
Gustillo Anderson e AO
4 compart
CONSERV=
0º varo e RI; 5º Valgo, 5º RE; 10º sagital; 1cm encurta; 50% contato; fechada
gesso longo/PTB 13-19sem
C.I ao conserv= exp, nv, multifrag, mmss, fibula msm nivel
CIR= HIM melhor.
POLLER= Concavidade da deformidade e Metáfise
EXP fresar (est endosteo; >estável; embolo gordura assintomatico; >necrose termica) X Ñ fresar (pseudo; haste fina)
até G-A IIIA= HIM
IIIB= pode ou não
IIIC= Fix Ext
Transporte ósseo/ Exerto= defeito >=4cm!
Se necessário enxerto ósseo= 6sem após cobertura cutânea no IIIB
Local +F de SIND COMPART! (10%) fasciotomia se presão compart >45 ou diferença <30 p/ diastólica
PSEUDOARTROSE fratura diáfise tibia
JUDET (weber), PALEY, JAIN
PSEUDO >= 9meses. Retardo 6-9meses.
JUDET e JUDET (weber e cech)=
Hipervasculares/Biológicas: (falta estabilidade)
A- Pata de elefante (hipertrófica);
B- casco de cavalo (moderado hipertrof);
C- oligotrófica (sem calo, distração dos frag)
Avasculares/Não-biológicas/ Atróficas: (falta estímulo)
D-cunha distrófica; E- Necrótica; F- Defeito ósseo; G- atrófica (chama de vela)
Hipervasculares: trocar HIM. Fixação estável dos fragmentos
Avasculares: requerem decorticação e enxerto ósseo
Defeito= <1cm troca HIM; >1cm enxerta; >4-6cm enxerto ou transporte
Dinamização NÃO tem evidências (+consol viciosa e +quebra)
PALEY= defeito
A <1cm (A1: móvel; A2: rígida)
B >1cm (B1: defeito sem encurtamento; B2: encurtado sem falha; B3: encurtado e com falha)
PSEUDO INFECTADA=
JAIN e Sinha=
A- não drenante x B- Drenagem ativa
1- falha <4cm X 2- falha >4cm
A1= enxerto e fixação 1 tempo
B1= FE, desbri seriado e ATB. Fixa apos melhora
A2 e B2=transporte
COURT-BROWN=
1= precoce, sinais flogísticos (ATB mantem implante)
2= precoce, coleção pus (troca haste e ATB)
3= tardia (FE, desbri, atb)
patógeno +F= S aureus
Contato máximo entre patela e fêmur (trocela) ocorre a ___ º de flexão
ângulos de flexão e contato patelofemoral
90º contato máximo
qestão
10º- ausencia de contato
10 a 20º- inicia contato do polo inferior (1º faceta lateral)
20 a 30º- encaixa na tróclea
45º ponto com maior área de contato
60º- centro da patela
90º- contato polo superior com area de contato dupla (lat e medial)
<90 não tem contato medial
>90- polo sup com area unica de contato
90º-135º-contato do tendao do quadriceps
135º- Contato da faceta de Odd
BLAZINA classificação tendinopatia patelar
1- Dor somente após atividade esportiva
2- Dor Durante e Após atividade
3- Dor persistente mesmo sem atividade/ Deterioração da performance
gradação teste LACHMAN
1: <5mm translação
2: 5-10mm
3: >10
A: endpoint firme
B: endpoint mole, inespecífico
Diagnóstico e tratamento infecção periprotética ATJ
1º Suspeita clinica (dor, rubor, calor, pus)
2º PCR (bom marcador sensibilidade)
3º ASPIRAÇÃO (leuco >1700, PMN>65% )
= INFECÇÂO PROVÀVEL!
4º na duvida, fazer cultura/contagem de celulas
5º Cintilografia tecnecio X leuco marcados
TTO
1- supressão c/ ATB= só em pct clinicamente incapaz de ser operado
2-Desbri mantendo prótese (troca poli) + ATB= só infecção aguda pos-op <4sem ou hematogênica aguda no início. (S. aureus contra-indica essa opção!!!)
3- Ressecção c/ espaçador + ATB 6sem + troca componentes 2º tempo= cronica, refratária. Melhores resultados!
4- artrodese= pct c maior demanda funcional. Melhor resultado em Gram + (s aureus)
Após ATJ o que é NOTCHING e que fratura ele aumenta o risco ?
Notching= entalhe da cortical anterior femoral além do necessário, enfraquecendo e favorecendo fratura supracondiliana periprotética
Newtons LCA e enxertos
LCA nativo= 1725 N (a 2100) (cai com idade p/ <500 com >50a)
Patelar BTB= 2600 N
Quádruplo= 4000 N
Quadríceps= 2185 N
ATJ Pull-out e Lift-off
testes da tensão do LCP e componente tibial teste
pull-out=90º o componente tibial sai = LCP frouxo= aumentar poli
Lift-off= ext->flex componente tibial eleva(descola)= LCP mt tenso= liberação parcial do LCP
ATJ MIDVASTUS abordagem indicação e Contra-indicação
poupa tendão quadriceps entrando no meio do VMO
Reabilitação mais rápida e melhor tracking patelar
Exposição mais difícil
limite de segurança da incisão de 4,5cm
CI= Obeso; ADM < 80º; osteotomia tibial alta prévia; artrose hipertrófica
tipos de fraturas do platô mais encontrados associados à luxação de joelho:
A- 41A1 e 41B1
B- 41A1 e 41B2
C- 41C3 e 41B1
D- 41C3 e 41B2
B
41A1= avulsão (+espinha .3)
41B2=depressão
menos relacionado à luxaçao é C3
Lesão muscular
unidade motora = um nervo e todas as miofibrilas
endomisio, peri, epi
sarcomero= unidade contratil com miosina sobre a qual deslizam 2 actinas (1 cada lado) encurtando a linha Z(extensão do sarcomero)
Lesão +F musculo biarticular e com fibra 2 (- mitocondrias, anaerobicas)
jarrete> adutores>quadriceps>triceps sural
cronica a partir de 3-6sem
diag USG ou RM
I: dor, pouca perda funcional, poucas fibras
II: até 50% das fibras, com perda funcional completa
III: >50% com gap
PRICE
Na avaliação diagnóstica da lesão do ligamento cruzado posterior, qual dos seguintes métodos diagnósticos é mais fidedigno:
a) Teste da gaveta posterior
b) Avaliação com artrômetro KT-1000
c) RadiograNas sob estresse
d) CintilograNa óssea
C
RX Sob Estresse de 89N!
8mm translação > contralateral= lesao completa LCP
Qual o local de inserção na reconstrução do LPFM?
a) anterior ao LCM e distal ao tubérculo dos adutores
b) anterior ao LCM e proximal ao tubérculo dos adutores
c) posterior ao LCM e distal ao tubérculo dos adutores
d) posterior ao LCM e proximal ao tubérculo dos adutores
Resposta: C
Em referência ao epicôndilo medial: 10mm proximal e 2mm posterior.
Tubérculo adutor: 4mm distal, 2mm anterior.
Na instabilidade patelar, indicação de release lateral isolado:
a) Tilt patelar negativo e movimento medial maior que 1/4
alteração no glide test ao exame físico
Sem subluxação
COMPLEXO LIGAMENTAR ARQUEADO, FORMADO POR:
LCL + ligamento arqueado + tendão do poplíteo FABELOFIBULAR
Qual o local de inserção na reconstrução do LPFM?
a) anterior ao LCM e distal ao tubérculo dos adutores
b) anterior ao LCM e proximal ao tubérculo dos adutores
c) posterior ao LCM e distal ao tubérculo dos adutores
d) posterior ao LCM e proximal ao tubérculo dos adutores
C
Em referência ao epicôndilo medial: 10mm proximal e 2mm posterior.
Tubérculo adutor: 4mm distal, 2mm anterior.
Na patela bipartida, a segunda localização mais frequente do núcleo secundário de ossificação é:
LATERAL
Geralmente achado radiográfico, assintomática. Bilateral em 40%.
Classificação de Saupe:
Tipo 1 (5%): polo inferior – associada a Sd. Sinding Laersen Johanson
Tipo 2 (20%): toda a borda lateral – associada a fratura
Tipo 3 (75%): súperolateral.
Classificação Coto/ Remanescente LCA
I- só coto tibial
II- aderido ao LCP
III- aderido ao intercondilo (fita)
IV- feixe inespecífico remanescente
V- banda AM remanescente
VI-banda PL remanescente
Classificação lesão Raíz meniscal
Lesão radial ou avulsão distando <10mm da inserção meniscal
1: Parcial estável
2: Radial completa a <9mm da inserção óssea da raiz
3: Desinserção completa com alça de balde
4: Deinserção completa em lesão obliqua ou longitudinal
5: fratura-avulsão óssea da raiz
Classificação Ramp lesion / rampa
Lesão periférica longitudinal vertical/ oblíqua no corno posterior do menisco Medial. <2cm
Estabilização da translação anterior
Associada à lesão LCA
1: lesão isolada meniscoCapsular superior
2: lesão parcial Meniscal superior
3:lesão parcial Meniscal inferior ou meniscoTibial
4: lesão Completa (sup-inf) do menisco ou meniscocapsular
5: Lesão Completa Dupla do corno posterior
(1 e 2 são Estáveis; 3,4,5 Instáveis)
3 indicações para REVISÃO DO LCA
1- Perda de Movimento = complicação +F e debilitante
tratar causas antes da revisão
-posição dos tuneis, artrofibrose, imobilização
2-Dor Persisente
-lesão cartilaginosa/meniscal, morbidade local doador
3-Instabilidade Recorrente
3.1- insuficiencia TRAUMATICA (principal 56%)
-novo episódio de entorse
3.2- insuficiencia ATRAUMATICA
-insuficiência na integração biológica/ ligamentização
-instabilidades associadas não percebidas antes
3.3- Mal-posicionamento/Falha técnica (quase 50%)
- principal é mal posicionamento do túnel femoral
grande Fator de Risco= pct + jovem (<16a) com revisão precoce
enxerto?= flexores + risco de revisão
Slope (principalmente lateral) > 9,5º
Posição adequada túnel LCA
FEMORAL
Rx AP: centro do túnel 50-70% da linha (Insall 57%) interepicondilar de medial p/ lateral
ângulo do enxerto: 19º
Rx Perfil:
Insall- 86% blumensaat
Aglietta- 66% da linha de blumensaat extendida
Bernard- a partir da blumensaat faz 4 linhas e 4 colunas. Ideal na 1ª e 2ª linha (sup) com 3ª e 4ª colunas (post)
TIBIAL
AP- centro do tunel 47% de medial p/ lateral
Perfil- 43-48% de ant p/ post
Revisão LCA 1 ou 2 tempos
Revisão 1 estágio
-aproveitando mesmo túnel
-túneis em posição diferente
-túnel no máx até 15mm
-ADM adequada
-tuneis completamente incorretos ou completamente corretos
-slope <10º
-deformidade coronal no max 10º
Revisão 2 estágios
1º- retirada e enxertia
2º após 3-4meses
LET ou RLAL = reduz pivot-shift e aumenta taxa de sucesso
Reabilitação Revisão LCA
ADM precoce - pp extensão
6sem= marcha sem apoio
4 meses= corrida leve
6meses= retorno a corrida
9-12= RTS
ATJ
Alinhamentos
teorias de alinhamento= mecanico x anatomico x cinemat
tecnicas de balanceamento= GP x MR
-Alinhamento Mecânico/ Teoria dos gaps=
+ antigo
Corte ortogonal
Gap extensão = flexão
Tendência a cortar mais fêmur distal e SUBIR A LINHA ARTICULAR (desv) ou de descer a linha articular lateral para manter perpendicular ao eixo mecanico. Tbm de cortar mais do fêmur posterior, que leva a IMPLANTE MENOR
Linha articular mais inclinada em relação à original
O alinhamento mecanico objetiva cortes ortogonais em retangulo, mas na verdade acontece um corte trapezoidal, que acaba tendo que ser equilibrado com balanço ligamentar
hoje em dia existe grande variedade de componentes e esses problemas são menos relevantes
-Alinhamento Anatômico/ Ressecção mensurada=
Coalinhamento dos 3 eixos no plano tridimensional seguindo alinhamento do varo constitucional do paciente.
Linha articular mais proxima da anatomia original, porém não ortogonal.
Normalmente acaba cortando mt varo e desequilivra
Principios atuais de ATJ=
Prioriza a preservação da altura da linha articular, mas com alinhamento ortogonal
Ressecção minima necessaria
Instrumentais recentes- varios tamanhos femorais, corte anterior divergente evita notching
Tamanho dos componentes> posicionamento> balanceamento continua regra
Planejamento ATJ
ideal- rx panoramico
rx convencional com eixo mecanico e ÂAMF aceitavel se n houver deformidade ou cir previa ou trauma
define os eixos mecanicos e programa um corte ortogonal (alinhamento mecanico)
programar cortes (femoral 9-10mm de onde esta o guia/ tibia 2mm mais gasto ou 10 menos) - so lembrar da magnificação
Serve pra antecipar falhas osseas e situações de cirurgia
Estimar tambem area de superficie de resseecção ossea
O alinhamento mecanico objetiva cortes ortogonais em retangulo, mas na verdade acontece um corte trapezoidal, que acaba tendo que ser equilibrado com balanço ligamentar
O corte de rotação externa fixa nao e interessante pq alteraçoes anatomicas podem nao se adaptar, como um valgo com hipoplasia de condilo
Ideal- alinhamento mecanico adaptado
Centro tornozelo=5-10mm medial ao ponto medio entre maleolos
ATJ Deformidade em valgo Krakow
Deformidade em valgo Krakow
I: perda ossea lateral, contratura partes moles lat, medial intacto
II: + lassidão medial
III: + valgo severo com alteração da inclinação tibial
maior parte da deformidade ocorre no condilo lateral
Liberar:
1º do fêmur= Elevação capsula lateral> LCL> arqueado> tendão poplíteo> periosteo femur lat> BIT distal (na tibia)
Se deformidade pequena Valgo <20º, pode liberar a BIT distal só com pie crusting ou stab
ATJ contratura em flexão
Manejo da contratura em flexão
envolve capsula post, LCP, musculatura post, osteofitos posteriores, erosão condilar post(AR)
Após todos os cortes=
Elevação e liberar cápsula posterior e remover osteofitos c/ joelho fletido
Grandes contraturas- a ressecção femur distal pode desestabilizar colaterais= usar constricta
Manejo deformidades ATJ com desnivel osseo
Em deformidades, muitas vezes os guias so encostam em 1 dos condilos.
NAO FORÇAR p/ tocar os 2- se forçar, vai REPRODUZIR a deformidade
Cortes ASSIMERICOS servem para corrigir deformidades
ao inves de recriar uma com corte simetrico
quando termina a protese, precisa ter uma abertura varo/valgo de 2mm, p/ evitar artrofibrose e lift-off
Se na deformidade fica desnivel com osso calcificado duro, NAO abaixar o corte e gerar inclinação-
Fazer perfurações/trefinação ou preencher com enxerto e fixar (Rand)
Tentar antecipar no pre-op a necessidade de alguma cunha tb
Cartilagem hialina SBCJ
Avascular, aneural
Bifásica (liq/sol)
Condrócitos + Matriz=
Agua 75%
Colageno 15%
Proteoglicanos 10%
baixo coeficiente de atrito 0,002
Matriz SBCJ
Matriz=
90% da cartilagem
Fluido tecidual/água (80%) +
Macromoléculas (20%)=
-60% Colágeno (tipo II 90%)- tripla helice. meia vida >20anos. mais denso nas camadas superficiais.
Tbm col VI, IX,X, XI (ancoragem no osso na zona de calcificação)
-25% Proteoglicanos ( forma de escova de cabelo com proteina e cadeias de glicosaminoglicano. Atrai agua, com colageno, que estabiliza a pressao hidrostatica da cartilagem)
principal PTG é AGRECAN(90%= tronco ac hialurônico + sulf condroitina+ sulf queratina)
-15% glicoproteinas (conectam os condrocitos à matriz)
GCP estimulantes= TGF-B, IGF-1, FGF, BMP, PDGF
GCP degradante IL-1, TNF-a, MMPs
Funções= resistir a tensao e cisalhamento
+ resistir à compressão
zonas da cartilagem SBCJ
.Superficial (10-20%)- fina. horizontal. resiste força de tensão, cisalhamento e deslizamento. alta densidade de condrocitos em forma horizontal/elipsoide. alto nivel de Colageno 2 e agua. pouco PGC. Sintese de LUBRICINA. Camada mais externa=lamina splendens acelular
.Transicional-( maior. obliqua. 40-60%). condrócitos esferóides orientação oblíqua. +PGC. Maior compressibilidade e absorção de choque.
.Profunda (30%. radial)- condrocitos maiores e esferoides em colunas verticais. baixo nivel de colageno e agua. Alta qtade de PGC.Rigidez. compressibilidade. âncora no osso. resiste a força de compressão
.Zona de cartilagem calcificada- ancoragem. colágeno tipo X. zona fina entre a profunda e osso subcondral. tidemark da divisão de cartilagem não-calcificada e calcificada.
Condrocito SBCJ
1% vol da cartilagem
origem dos condroblastos
nutrição pelo liq sinovial
Mais denso na parte superficial
responde à MECANOTRANSDUÇÃO produzindo matriz
Fenotipo do condrocito
1dimensão= colageno tipo 1
3D= colageno tipo II (da cartilagem)
Fatores de crescimento que estimulam na membrana do condrocito=
TFG_B, FGF,, IFG-1
Fatores que prejudicam condrocito=
anestesicos locais
oxigenio
Lesões condrais
classificação Insall SBCJ
compressão estática, imobilização, carga excessiva= inibe produção de matriz e aumenta metaloproteases
INSALL classificação própria
Tipo 1= lesão celular e da matiz sem lesões visíveis na superfície=
cargas excessivas, envelhecimento.
alteração do turnover de PTG -inicial= reversível. Elevação de TNF-a, IL-1, MMPs - detectá-los identifica a lesão inicial
-rotura da rede de condrócitos na superfície= irreparável
cascata de degeneração da matriz, redução de PTG e osteoartrite
2= Roturas visíveis (fibrilações, flaps)=
sem acesso ao sistema vascular- incapaz de resposta reparativa
rompe a resistência da matriz
3= Roturas comprometendo osso subcondral=
formação de hematoma, coágulo de fibrina, tem resposta vascular inflamatoria
migração de celulas mesenquimais estimula produção de fibroblastos e colágeno tipo 1( cicatriz- não é o de cartilagem)
Outerbridge e ICRS classificação de lesões de cartilagem SBCJ
OUTERBRIDGE (artro)
I: amolecimento e edema
II: Fragmentação e fissuras <1,5cm diâmetro
III: Fragmentação >1,5cm d. (carne caranguejo)
IV: exposição óssea
ICRS (REMA)
0: normal
1: aumento sinal T2
2: defeito <50% espessura
3: >50% espessura
4: exposição óssea
melhor lugar para retirar enxerto para OATS=
borda medial do condilo > lateral ? intercondilo
Pós-operatório lesão de cartilagem
Pós-op Lesão patela e troclea= carga com brace em extensão
PO lesão área de carga côndilo/platõ= retirar carga
Microfraturas SBCJ
melhor prognóstico
indicações e contra-indicações
Lesões de 2-4cm²
Melhor prognostico= <40a, IMC <35, lesao <4cm², <12meses tempo lesao, fora area de carga
-Contra-indicações Absolutas= Lesões não-contidas; Artrite inflamatória; Artrose; Tumores; possibilidade seguir reabilitação.
-C.I. relativas= desvio de eixo; instabilidade ligamentar; insuficiencia meniscal
(pode se associar osteotomia; sutura meniscal;recon lig)
Se junto com RLCA, fazer 1º a microfratura
Pós-op=
Lesão patela e tróclea= limitar flexão a 30º no brace
Condilos/platôs= reduzir carga /muleta com carga parcial 6sem + CPM
Microfraturas SBCJ
técnicas
produçao de minimas fraturas do osso subcondral p/ agfluxo de MSC e supercoagulo
Desbridamento e curetagem da cartilagem degenerada criando leito estável para conter o coágulo
Perfurações p/ criar canal- perpendiculares 2-4mm profundidade, com 3-4mm distanacia entre eles, da periferia para o centro
classificação Osteocondrite dissecante ICRS
I: superficie intacta, com amolecimento
II: descontinuidade parcial estável ao manipular
III: completamente destacado(instável-liquido permeando) no leito (in situ)
IV: deslocado ou solto no leito
Tratamento cirúrgico de lesões condrais- indicações
Tto cirurgico lesões condrais=
pct jovem e ativo
sintomas limitantes
lesão estável sem cura por 3meses (falha conserv);
Lesão de espessura completa >2cm²
Lesão unipolar
Se já vai passar por cirurgia (LCA, menisco,..)
lesões instáveis
corpo livre
Técnicas de substituição= transplantes. tratam o osso subcondral. tempo de integração do osso. mais rápido
técnicas de regeneração= microfratura, membrana, MACI-tem que esperar formar nova cartilagem
Lesões pequenas= microfratura ou OATS
Lesões grandes= Aloenxerto ou ACI
tto lesoes condrais falham 25%
Falha da microfratura SBCJ
Falha da microfratura
11-23% em 5 a
38%(10a)
erro tecnico, falha biologica, reab ruim, idade >40a, area >4cm
Nanofratura x micro
nanofratura
orificios de diametro menor e profundidade maior
agride menos o osso e aumenta chance de migraçao de MSC
evita o osteófito intralesional que pode acontecer com a microfratura
Indicações transplante osteocondral OATS SBCJ
Transplante osteocondral autólogo e homólogo
menos falha que microfratura e maior RTS
Indicações=
Lesão focal nao degenerativa
Condilo,troclea e patela
tamanho 50-250mm² ( diametro até +- 15mm (10-25))
idade <50a
em jovem com alta demanda- é melhor que MFX
Melhor nos côndilos!- 91% bons resultados
Patela= 75% bons resultados
Melhor área doadora em congruência para transplante osteocondral OATS
Borda superomedial e superolateral do condilo
pior= intercôdilo
Melhor retirar medial, pois tem menor contato da patela na troclea
Transplante osteocondral técnica OATS
Lesoes menores= usasr 1 plugue unico
Lesoes maiores= varios plugues. Mosaicoplastia (não se faz >3)
Posição ideal= enxerto nivelado.
Afundado é melhor que proeminente
Melhor rodar a trefina do que bascular
Sempre perpendicular
2mm entre cada retirada na zona doadora
cuidado p n convergir o fundo
sem consenso quanto a preencher área doadora
Fixação press fit
(trefina doadora 1mm m+larga)
plugues >12mm mais estaveis (melhor 15mm)
sobreposição de plugues(mastercard) melhor do queq deixar espaços livres
fundo do plugue apoiado no leito
evitar martelar- reduz viabilidade celular
começa pela área doadora 1o para ver tamanho do plugue que consegue e depois fazer a receptora no tamanho que foi possivel
Reabilitação após OATS
Reabilitação
pode carga imediata
ADM imediata
AVD apos 8-10sem
esporte apos 6m pela recuperação muscular
Transplante osteocondral alogênico SBCJ
enxerto fresco (nao mata as celulas)- dificuldade logistica
Enxertos sao refrigerados
Janela temporal 14 a 30 dias= ate 3 semanas.
tem que ter compatibilidadea dos joelhos de tamanho. ate 2mm de diferença
teste de compatibilidade desnecessários- sangue medula ossea sao imunogenicos, mas sao lavados
Indicado em lesões grandes >2cm²
mensuração feita via RX
Contra-indicações–
Infecção (absoluta)
candidato a protese (absoluta)
artropatias inflamatorias (rel)
plugue press-fit X Shell
press fit n precisa fixação
Shell precisa fixar, pode ir com menisco junto
retira de área doadora análoga
Reab–
ADM precoce
CPM desejavel
carga reduzida- 6sem sem carga
RTS até 12meses
Complicações–
afundamento 4-5mm
infecção-mt raro
degeneração
Técnica fixação in situ lesão condral
fixação ‘in situ’ da cartilagem=
sempre abrir (mesmo que estavel) e debridar o osso para preparar o leito e colocar enxerto ´´osseo (da metafise tibial msm incisão) ou no minimo microfratura
usar 2 parafusos
Scaffolds (matriz) para lesões condrais SBCJ
proced. de regeneração
Condrocondutivel
Biodegradavel
biocompativel
Scaffold cell-free- tipos=
+F tecido animal decelularizado (colágeno I/III)- porco e equino
Hidrogel colágeno 1
Função- conter área de regeneração/ arcabouço biológico para regeneração
Vantagens-
tratamento de lesões grandes
tempo único
adapta melhor às superfícies curvas
material disponível comercialmente
melhora resultados de microfratura
Desv-
reabilitação lenta e restritiva
Pode associar com aumento/augmentation: BMAC, cart microfraturada/MACI, gordura microfragmentada
ACI autologous chondrocyte implantation. técnica e indicação SBCJ/ transplante autologo de condrocitos
retira cartilagem da porção medial ou lateral alta do condilo fora da área de carga ou intercondilo (3 a 4 pedaços 3-10mm//200 a 300mcg de cartilagem)1º tempo-> cultura 3/4sem->implante no defeito
não viola osso subcondral/esponjoso= evita formar endurecimento e osteófito
forma cartilagem hialina-like
Considerar uso previo de enxerto osseo autologo em defeitos mais profundos que 8 a 10mm
Pos-op=
ADM precoce
corrida apos 9m
maturação total apos 12-15m
Indicação=
15-55anos
lesão cartilagem sintomática
espessura total- outerbridge/ICRS III-IV
diâmetro >10mm
área 10-16cm²
Localizada fêmur ou patela
outros compartimentos sem degeneração
complicação mais comum- hipertrofia do periósteo no local do reparo
lesão condral >6-8mm profundidade técnica sanduiche SBCJ
lesões >6-8mm profundidade= técnica sanduiche:
enxerto osseo impactado-periosteo-implante de condrocitos-periosteo
Insall- Considerar uso previo de enxerto osseo autologo em defeitos mais profundos que 8 a 10mm
Gerações do ACI implante autólogo de condrocitos
1ªG- retira periósteo fino para conter o implante- pode hipertrofia
2G- cobre com membrana animal (bovina ou porcina-chondrogide (col I-III suino)) ou sintetica- camada porosa para a lesão favorece adesão e camada lisa para articulação. fixa com cola fibrina ou sutura
2G MACI (insall coloca 2G)- matrix induced autologous chondrocyte implantation- condrócitos cultivados na matriz de colágeno I/III porcina antes da implantação. fixa com cola fibrina ou sutura
3G- scaffold tridimensional (hyalograft-C). condrocito cultivado no scaffold
Denovo-NT: scafold com cartilagem alogenica moida
Osteonecrose avascular caracteristicas e classificação
Osteonecrose avascular/secundária (AVN)=
Pct jovem <45a
80% bilateral
outras articulações 90% quadril
dor progressiva
Fatores de risco- alcool, QT, coagulopatia, DM, corticoides!, lupus, anemia falciforme, tabagismo
Classificação= Ficat e Arlet (ONCF adaptada)
0=normal
1= dor sem alterações de exames
2= exame trabeculas alterado sem acometimento articular. 2A: esclerose; 2B:osteoporose
3= depressão do contorno articular, com sinal da creescente no trabeculado, sem gonartrite
4= gonartrite com colapso da lesão e trabeculado
osteonecrose espontânea/ fratura por insuficiência características e classificação
Osteonecrose espontânea SPONK
+F condilo femoral medial
5a-6a decada
3-5x +F mulheres
dor de inicio subito atraumatica
dor pior ao suportar carga
causa- incerta (insall)
principal teoria: traumática - idosos com microfraturas do osso subcondral
associada a lesão meniscal
RM- baixo sinal T1 + alto sinal T2 c linhas de fratura
Clasificação AGLIETTI RX
1- rx normal
2- aplanamento do côndilo
3- lesão radiolucente com borda/ halo esclerótica
4- colapso da lesão
5- gonartrite- alterações degenerativas do compartimento
KOSHINO:
1)Dç incipiente, dor, RX normal
2)Lucencia subcondral ovalada+ aumento de densidade do condilo (não há halo)
3)Colapso subcondral - Halo esclerótico ao redor da lesão
4)degeneração do compartimento
Osteonecrose pos artroscopia
Osteonecrose pos artroscopia ONPK
condilo femoral medial- compartimento operado
apos artroscopia-meniscectomia
mulher=homem
pct mais jovem
clinica= manutenção ou piora da dor após cirurgia
tem q ter RNM pre op sem a lesao do osso subcondral e RNM pos confirmando
causa incerta- alteração biomecanica pos meniscec?
Tratamento osteonecroses sbcj
1º conservador-
retirada de carga (muletas) 6 a 8 sem
FST e analgesia
bons resultados em lesões pequenas
<1cm pequena
>1cm grande
<2,5cm² menor chance progredir
>2,5cm² pior prog progressao
<45% da área do condilo- melhor prognostico
Evolução-
por volta de 6 semanas pode haver regressão dos sintomas
Cirúrgico-
Debridamento artroscopico de corpos livres
Descompressão: retrógrada ou anterógrada em estágios iniciais I/II
-guia de RLCA e faz perfurações com fio K
Osteotomia: estagio 3, preservação articular. não indicado em AVN
Osteocondrite dissecante epidemio/etiologia
Etiologia-
-teoria de Fairbank- microtrauma repetitivo com edema local, cicatrização e fibrose, interrupção do suprimento sanguineo e necrose avascular
-casos relacionados a trauma tbm
epidemio-
12-19anos
Homem 3,8x +F que mulher
Juvenil= 64% condilo medial, 32% condilo lateral
Adulto= 80% condilo medial, 15% condilo lateral
condilo lateral associado a menisco discoide
BILATERAL em 14-30%
+F em atletas
‘porção lateral do condilo medial’
Osteocondrite dissecante clínica e imagem
clinica=
Dor, edema, derrame
se corpo livre= bloqueio
sinal de Wilson= marcha antalgica com rotação externa
teste de wilson (+em 25%)= flexao p/ ext com rotação interna doi a 30º, q melhora com rot externa
RX panoramica, AP, perfil, tunnel view (ve melhor regiao classica)= área esclerotica com linha hiperluscente entre defeito e epífise (destacamento)
RNM= qualidade do edema ósseo, destacamento subcondral, caracteristicas da lesão
critérios de instabilidade na RNM da osteocondrite do joelho sbcj
1 presente= 97% sens e 100% esp p/ instabilidade
Instabilidade na RNM=
1- linha fina de alto sinal com >=5mm de comprimento
2- área redonda de hipersinal homogeneo >=5mm diametro ao redor da lesão(cisto)
3-Defeito focal com lesão articular >=5mm profundidade
4-Linha hipersinal atravessando a cartilagem e o osso subcondral
5- sinal hiperintenso em forma de aro com margem de baixo sinal
Classificações Osteocondrite do joelho insall sbcj
RNM estágios evolutivos=
0-normal
1-lesão da cartilagem sem ruptura e sem lesão do osso subcondral
2-Hipersinal, quebra da cartilagem com fragmento subcondral estável
3- destacamento parcial in situ com hipersinal no fragmento osteocondral
4- corpo livre in situ ou deslocado
GUHL (artroscopica)
1- normal
2-fragmento in situ sem destacar
3- destacamento parcial
4- corpo livre/ destacamento completo
BERNDT e HARTY
1- sem descontinuidade
2- parcialmente destacado/estável
3- destacamento completo in situ
4- deslocado
ANDERSON
1-edema subcondral
2A- cisto subcondral
2B-parcialmente destacada
3-destacamento completo in situ
4-deslocado
ROCK (novo insall) artroscopia
-Lesões Imóveis:
bola de sinuca (condilo normal)
Sombreada (cartilagem intacta)
Ruga no tapete (fissura/prega de cartilagem)
-Lesões móveis:
porta fechada (destacamento periférico que nao abre)
Alçapão (abre a dobradiça)
Cratera (corpo livre)
Tratamento osteocondrite do joelho sbcj
Tratamento
Conservador- proteção carga, sintomatico- promover cicatrização
Inicial imobilizar com carga parcial, progride para ADM e carga progressiva
repete RX em 3 meses=se bem cicatrizado, pode retorno gradual a atividades
Melhor prognostico= fise aberta + lesoes estaveis + pequenas+condilo femoral medial
50-60% de sucesso
Cirurgico:
-adulto
-juvenil sem melhora 3meses ou instaveis
-opções:
retirada corpo livre, perfuração retrógrada, fixação (+-enxerto. parafuso canulado +- pino)-remover implante com 8sem para nao ficar proeminente), microfratura, OATS
Embriologia do joelho
6 SEM – INICIO
7 SEM – CONDILOS FEMORAIS BEM FORMADOS
8 SEM – LCP
10 SEM – LCA E MENISCO MEDIAL
12 SEM – MENISCO LATERAL
16 SEM – INICIO DO PROCESSO DE OSSIFICACAO METAFISARIA
19 SEM – FAT PADS
LUXACAO CONGENITA DO JOELHO
Hiperextensão
instab quadril tb
Duag pré-natal USG
Bilat= Sd Larsen, Beals, Ehler Danlos
Etiologia:posição fetal ap pelvica em hiperext; agenesia cruzados, fibrose quadriceps, sind compart like
-Grau 1/hiperextensão congênita:
pode fletir e reduzir
- Grau 2/ Subluxação: Redução parcial que não passa do neutro. .
-Grau 3/ Luxação irredutível:
tíbia transladada anteriormente
TTO-
inicial conservador= alongamento e gessos seriados. Pavlik qdo fletir90
cir se refratario=V-Y
% crescimento MMII
crescimento= 15% femur proximal, 65% joelho, 20% tibia distal
Insall=
50% femur distal
27% tibia proximal
frouxidao ligamentar normal 5-15% população
MENISCO DISCOIDE
Watanabe
Jordan
3-5%pop geral (+Fasiatico)
++F ML
20%bilateral
RX= linha articular lateral alargada, calcificação do ML, hipoplasia da espinha tibial, elevação da cabeça fibular, achatamento-afinamento do condilo lateral
RNM= >=3cortes sagitais com continuidade
diametro transverso >15mm
diâmetro transversal >20% da lagura da tíbia no coronal
WATANABE (estabilidade periferica)
1- COmpleto com inserção periferica
2- Incompleto com inserção
3- completo ou incompleto e SEM inserção periférica- fica somente o lig. de Wrisberg = sind do snapping knee
JORDAN
Estável x instável
Completo x incompleto
Lesão x íntegro
sintomas x assintomatico
TTO=
tipo 1 ou 2= Saucerização (meniscec parcial) deixando 6=8mmm
instavel= fazer reparo
Instável +F em criança + jovem e incompleto
Fratura pediátrica Fêmur distal
crianças +velhas
trauma em valgo em alta energia
+F SH2
trauma hiperextensao= risco de lesão vascular
TTO=
SH 1 e 2= RFFI fios ou parafusos
SH 3 e 4= RAFI canulados
Fratura tibia proximal pediátrica
alta energia
10-12a= SH1 e 2
14+a= SH3-4
MT= extensão
TTO- RAFI
Frat Tuberosidade tibial pediátrica
11-12a
salto com quadriceps avulsionando
+F masculino
deficit mec ext
Watson Jones mod. Ogden:
I: Peq frag parcial TAT
A: Separação incompleta
B: Separação completa do fragmento com a metafise
Tipo II: Desvio de toda a TAT
A: Não cominuta
B: Cominuta
Tipo III: Traço intra articular
A: Desvio simples
B: Cominuição
Tipo IV(Ryu Debenham): toda a epifise . mais velhos (>13 a)
TTO cirurgico RAFI
cuidado com recurvato
FX desenluvamento patela sleeve
+F polo distal - MT contração excentrica quadriceps
sem desvio= imobilização
desviada= banda de tensão
Fratura da espinha tibial SBCJ
8-14a
H=M
40% lesoes associadas
MT= valgo+RE tibia > hiperex
exame similar a LCA
avulsão da espinha em pcts c intercondilo mais largo X lesao LCA em intercondilo estreito
Meyers e McKeever
1- sem desvio = gesso
2- desvio parcial com dobradiça post= aspirar+redução fechada e imob (cir se irredutivel)
3- completamente desviado= cirurgico
4- desviado e multifragmentado (zaricznyj)
Fixação com parafuso ou sutura e pull-out
+ dificil reduzir é tipo 3
PO- ortese articulada 6sem carga parcial progredindo 30º por semana
Complicações=
Disturbios do crescimento, consolidação viciosa, frouxidão residual (alongamento intrassubstancial do LCa durante a lesão!)
ÁCIDO HIALURÔNICO
sintetizado e secretado pelas celulas sinoviais (sinoviocito) tipo B
Função:
Lubrificação, absorção de choque, proliferação e diferenciação de condrócitos, estabilização das estruturas de proteoglicanos, promove down-regulation de citocinas pro-inflalatorias (pp IL-8 e TNF-a)
Suplementação= analgesica+ melhora viscosidade e reduz elasticidade+ estimulo AH endogeno + estimulo produção condrocitos e reduz apoptose condrocitos
Ideal 500.000 a 4.000.000 Daltons= maior estimulo a biossintese de AH endogeno
Alto peso molecular= aumento da absorção de choque, redução da dor, reduz apoptose de condrocitos
Baixo peso molecular= reduz inflamação da sinóvia, estimula AH endógenoviscoindutor, restaura lubrificação
Alto+ Baixo associados= sinérgico
Alto peso+sorbitol= sorbitol é antioxidante natural que promove rapido alivio da dor
ângulos de Paley
mLDFA= 88 (85-90) mecanical lateral distal femoral angle
mPTA= 87 (85-90)
JLCA (tangente a femur distal e tibia proximal (0-2º)- frouxidao ligamentar
joint line convergence angle
mlDFA<85- valgiza // >85 variza
mPTA <87-variza//>90 valgiza
HTO OTA osteotomia
metodo de Dugdale (noyes)
Eixo mecanico x eixo mecanico desejado
Marca ponto de Fugisawa/Noyes (62,5% do plato medial). linha do ponto até cabeça femoral X ponto a centro do domo talar= ângulo Alfa de correção
1º=1mm se plato 56mm
artrose leve- 50-55%
artrose grave- 60-65 (fugisawa 62,5%)
placa mais anterior- aumenta slope
placa mais post- reduz slope
DEixar min 3-6º valgo - metodo sugere 8
OSTEOTOMIA PROXIMAL DA TIBIA
Indicação, contra-indicações
Indicação=
magro; ativo; ñ-fumante; 5-6a década; dor localizada; sintoma unicompartimental; ausencia de dor femoropatelar; joelho estável
maximo correção 12º
estabilidade ligamentar
Contra indicações absolutas=
Dor inespecifica e difusa
dor femoropatelar
meniscectomia ou artrose lateral
doença inflamatória
expectativa não realista
CI Relativas-
Idade >60a
ADM <90 (flexo >% e flexão <120)
Obesidade
artrose severa
instabilidade ligamentar moderada a severa
subluxação tibio femoral
Complicações 7-55%
9% OTA necessitaram de novos procedimentos.
HTO de abertura: fratura da dobradiça (correções >10-15º) platô lateral, lesão LCM, perda de correção, falha do implante, proeminência, não união.
Fechamento: Lesão fibular, não união da fíbula, fratura da cortical medial, sd compartimental.
FATORES PREDITIVOS DE BOM PROGNÓSTICO:
- Sexo masculino
- Ausencia de uso de opióides pós operatório
- Sem complicações cirúrgicas
Obs: Idade, IMC e tabagismo não influenciaram o score.
vantagens e desvantagens das osteotomias tibiais de abertura X fechamento
OTA abertura=
vantagens= mais simples, evita artic tibiofibular e n. fibular, melhor controle multiplanar, sem perda ossea
desv= reab menos agressiva, requer enxerto, aumenta comprimento do membro, reduz altura patelar, Aumenta Slope
OTA fechamento Coventry=
vant= reab agressiva c/ carga precoce, n precisa enxerto, menos pseudoartrose
desv= menos correção, viola tibiofibular, risco lesao n fibular, diminui altura membro, aumenta altura patelar
OTA cupular=
mantem comprimento, menor pressao patelofemoral, corrige grandes deformidades, tecnica mais dificil
Indicada para deformidade com ângulo de correção >20º!
maior complicação e +F= hipocorreção-alinhamento ruim
tecnica osteotomia tibial alta abertura
Insall- avaliação artroscopia pre-op nao e util
TECNICA
incisao medial 5cm a meio caminho entre bordo post-med da tibia e tendao patelar. flap L na pata de ganso.
proteger estruturas neurovasc post e tendao patelar
osteotomia supra-TAT
iniciar 4cm abaixo da linha articular medial
mirar fio guia 1cm abaixo da linha art lateral na cabeça da fibula
2º fio guia posterior vai determinar
serra passa no bordo inferior do fio p n ir p articulaçao
mirar ate 1-2cm da linha artic lateral (fzer dobradiça)
formão distando do plato ~>1,5x a distancia da cortical lateral
dobradiça aos poucos com formoes
diapasao mostra qto abrir p corrigir e ir avaliando eixo por escopia
eixo conforme planejamento
enxerto se abertura >10mm
fixação com placa puddu ou bloq tomofix (melhor se fratura cortical lat)
(extra-Pode passar fio K em direção a cabeça da fibula, perfurar com fios K a cortical lateral, ou colocar um parafuso lateral para prevenir fratura)
Complicações-
fratura articular (se nao for com osteotomo ate final), lesao neuro, sind compart, tvp,..
1mm-1º serve pra tibia com 56mm
Osteotomia abertura biplanar= gira 135-140º anterior- mais estavel
Fatores de risco
Artrite Séptica Joelho
Fator de risco=
PRINCIPAL= ARTRITE REUMATOIDE (4a15x +risco)
idade >60a
bacteremia
ferida ou cirurgia
protese
infiltração corticoide
DM
Câncer com QT/imunossupr
imunossuprimido
cirrose
dç renal
uso de drogas
alcool
prostatite cronica
corticoterapia
procedimento dentario
tatuagem
trauma genital
Patogenese e bacterias
Artrite Séptica Joelho
+F disseminação hematogênica
Inoculação direta
contiguidade de ferida adjacente
Toxinas bacterianas deleterias p/ cartilagem + fatores inflamatorios proteoliticos
8h de infecção- dano a cartilagem
5 dias- quebra proteoglicanos
9 dias- degradação de colágeno
Inoculação direta= trauma, pós op, infiltração intra-artic
+F Estafilococo aureos 56%
Estreptococo 16%
Gram negativo 15% (pseudomonas, e coli)
30% sequelas
10% mortalidade
Liquido sinovial aspirado normal x infl x infeccioso
Normal:
vol <3,5 / viscosidade alta/ cor incolor
leuc/mm³ <200/PMN <25%
Inflamatório:
vol >3,5 / viscosidade Baixa/ cor Amarelado
leuc/mm³ 5mil-75mil/PMN 50-70% (>65)
Infeccioso:
vol >3,5 / viscosidade varia/ cor opaco pus
leuc/mm³ >50.000 (atentar que ⅓ esta <)
PMN >65% (Sens e Esp)
Glicose serica - articular= >50mg/dl
Gram (+F é +)
Laboratorio artrite septica
LAB=
leuco >11000
VHS >30
PCR alto (melhor p acompanhamento, melhora 1sema apos tto)
Cultura + em 50-80%
apos atb <30%
atenção que ~20% cultura -
Diagnostico de certeza da artrite séptica de joelho
Cultura positiva apos punção
Exame anatomopatológico positivo
Sinais de infecção articular e liquido purulento na punção
Sinais de infecção articular e hemocultura positiv
GOTA
Homens
predisposição genetica
sindrome metabolica
relacionada a idade
deposito de cristais de Urato de Sódio em qlqer tecido (exc cerebro)
Artrites agudas perifericas c/ degeneraçãoi articular
Acido urico serico PODE estar normal <8
pesquisa de cristais no liquido sinovial- espiculados/agulha
birrefringência Negativa
+F pés> 2º joelho
existe quadro pos manipulação cirurgica
PSEUDOGOTA/condrocalcinose
25 % das pessoas >80anos
+F no Joelho
forte associação com OA - calcificação nos meniscos
Pirofosfato de calcio
cristais rombos
birrefringência Positiva
iNDICAÇÕES Osteotomia valgizante femoral distal
Dor lateral
deformidade não redutível >5º
estreitamento espaço articular lateral
nenhuma alteração medial ou patelofemoral
<60a
ADM normal
ligamentos normais
sem obesidade
sem artrite inflamatória
Levar alinhamento para NEUTRO! Dugdale= 48-50% do planalto medial. intersecção das linhas cabeça femoral X ponto - centro talus-ponto= ângulo de correção
Contra-indicação Osteotomia femoral distal
Contra-indicação absoluta=
dor difusa
dor patelofemoral
meniscectomia medial
artrose medial
artrite inflamatória
expectativa irreal
Valgo severo >20º com subluxação tibia 1cm (instabilidade ligamentar!)
Contra-indicações relativas=
>60a
ADM <90
obesidade
artrose grave
subluxação tibiofemoral
instabilidade ligamentar
Osteonecrose do côndilo lateral
Perda óssea
Indicações e contraindicações AUJ artroplastia unicompartimental sbcj + comparaçao com ATJ
Comparada a ATJ=
menos invasiva
menor perda sanguinea
menos dor
recuperaçao mais rapida
Preservação ligamentar com melhor cinematica
boa opçao meia idade-idosos
sobrevida >90% (93) 15 anos
Indicações=
dor pontual em OA unicompartimental (podendo tbm medial +faceta medial patela)
Osteonecrose unicompart
Ahlback >=2
arco movimento minimo 100º
Deformidade <15º
Estabilidade ligamentar
candidato idela= arco completo e LCA e LCM intrgro
Contraindicação=
doença inflamatória
deformidade >15º
dor anterior
dor difusa
instabilidade ligamentar
acometimento patelofemoral associado especialmente faceta lateral
lesao de LCA(CI relativa) = evitar slope >7º e usar plataforma fixa
Técnica cirúrgica AUJ artroplastia unicompartimental sbcj
Tecnica cirurgica=
remover osteofitos para evitar efeito guilhotina de maria antonieta no LCA
1º Corte tibial com guia extramedular
Iniciar no corte sagital (previne enfraquecimento da inserção do LCA)
profundimetro de 4mm no lado acometido
reproduzir slope tibial 5-7º (manter tensão no LCA)
67% do osso cortical tibial é coberto plas bordas dos implantes
Corte Femoral intramedular
ponto de entrada no condilo= 1cm anterior ao teto do intercondilo em linha com parede medial do interc./ligeiramente medial
4-6º corte distal (diferença entre eixo mecanico e anatomico p ficar paralelo a solo)
topo do guia 1-2mm acima da porção profunda da cartilagem p evitar impacto patelar
bloco femoral menor anteriormente que o condilo
espessura do corte = espessura do implante
controle mediolateral tem como referencia o corte tibial
ultimo corte posterior e chanfros +remoção osteofitos posteriores
Teste componente tibial - evitar Overhang
teste dos gaps flex e ext
lassidao 2mm com o poli
Alinhamento ideal (Kennedy e White)= eixo femorotibial cruza joelho entre as espinhas tibiais e ⅓ lateral do plato (AUM)
CImentação inicia pela tibia em flex+RE
Lateral - 10% dos casos
acesso parapatelar lateral, ressecção tibial minima (defeito +F femoral), avaliar alinhamento em extensão (o screw home muda a rotação e se fizer em flexao pode aumentar Rot Int e impactar na espinha tibial ao estender), poli mais espesso, evitar plataforma movel.
Componente tibial fica mais Medial e femoral mais Lateral
Pós-op
Dreno 36h, carga parcial muletas 2sem, ADM imediata, HBPM 3 sem
Falha AUJ unicompart
65% progresão de OA no compartimento oposto
25% desgaste poli
soltura componente
infecção (metade da F da atj)
luxação poli na plat movel
Dor (onverhang tibial medial >3mm)
AUJ unicompartimental plataforma Fixa x Movel
Plataforma fixa
medial ou lateral
Incompetência do LCA é Contra-Ind RELATIVA
Plataforma móvel / joelho Oxford
só medial
curva com 2 interfaces articulares de maior congruencia, melhor excursão patelar,conferindo vantagem mecânica similar ao menisco natural com menor desgaste do poli. maior exigencia técnica
Indicações: artrose anteromedial, LCA, LCM, compart lateral patentes,Varo <15ºext e corrigido aos 90º flex, SONK
C.I.: OTA valgizante, varo nao corrige,flexo>15, ADM <100
contra-indicação absoluta de plataforma móvel= —-Osteotomia proximal valgizante!!
artroplastia femoropatelar indicações e contra-indicações
Artrose patelofemoral isolada= 11% H e 24% M >55a e sintomaticos
Indicação
falha do conservador + Bom trtacking patelar!
dor retropatelar isolada (piora em escadas e rampas, mt tempo sentado)
sequela de trauma
lesao condral severa
excluir causa de dor de partes moles ou dor irradiada
C.I.:
dçs inflamatórias, condrocalcinose, degeneração femorotibial, infecção, expectativas inapropriadas
nao ha dados de idade, obesidade, insuf ligamentar
Mal- tracking patelar ou lesao condral femorotibial= corrigir previamente ou no mesmo ato!
Artrose patelofemoral - técnica cirúrgica e complicações
Tecnica cirurgica=
Alinhamento perpendicular ao eixo AP do femur (whiteside) e paralelo ao transepicondilar
inspeção compartimentos (avaliar se n tem lesao msm)
Implante da tróclea sempre rodado externamente (whiteside line)- acomodar melhor e reduzir chance de luxação
cobrir a troclea sem ultrapassar limites medial e lateral
nivelar implante femoral com cortical anterior do femor e distalmente com cartilagem sem invadir intercondilo
componente patelar- ressecar espessura que vai colocar de polietileno
avaliar o tracking
Domo redondo= posicionar no lado MEDIAL dimensionado pela medida Superoinferior do osso
Altura patelar media 22-24mm (H=M) - patela deve ficar 10 a 30mm da linha articular
ressecção assimetrica mediolateral relacionada com dor anterior se >4mm
rigidez retiinaculo se implantar sentido lateral
80% sucesso a curto e medio prazo
Complicações:
Precoces até 3anos= femoropatelares (luxação, travamento, instabilidade)
Tardios 10a= artrose femorotibial (20% em 15a)
Principal falha= Artrose Femorotibial!
Artrose patelofemoral- Inlay x Onlay
1ª geração - antiga- INLAY
ressurfacing (dentro) da troclea
só resseca a cartilagem
faz overstuffing (aumenta volume na troclea)
acompanha anatomia da trocla original em rot interna (+ risco luxar)
mais risco de travamento (ressalto na transição osso-implante no implante curto) e mal alinhamento
2ª geração- ONLAY - melhor!
faz corte ósseo, corrigindo displasia, permitindo acertar a rotação
mais extenso sup-inf e med-lat, nao faz travamento
pode corrigir o TAGT
cuidado com implante mt largo p n atritar partes moles
mais adeuqado para variaçoes maiores da geometria troclea
Via de acesso com mais de uma via previa
nao fazer vias paralelas proximas
se ja tem uma via, fazer outra em posição LATERAL (vascularização vai de medial p/ lateral)
se for cruzar vias= Angulo ~> 60º
Vias de acesso tradicionais ATJ
Acesso parapatelar medial-
através do tendao do quadriceps
melhor exposição e eversão
primaria ou revisao
melhor para deformidades
Acesso subvasto-
preserva art. genicular descendente
por baixo do vasto medial
mais anatomico- não agride tendão quadriceps
menos dor inicial (iguala posteriormente)
menor exposição articular
não indicado para uni, coxas volumosas, grandes deformidades
Acesso Midvastus-
através do vasto medial
facilidade para eversão da patela
menor risco de lesão neurovascular do feixe safeno
4,5cm de segurança
Acesso Anterolateral Keblish-
grande deformidade em valgo com contratuar
diminui chance de lesao do complexo medial
Vias extendidas para ATJ
Quadriceps Snip/Insall- amplia proximal e em sentido lateral 45º sobre VL(não piora dor,força ou womac)
Coonse-Adams/Turndown do quadriceps= V invertido rebatendo patela de cima p baixo
Quadricepsplastia V-Y= coonse-adams que estende inferior como se fosse parapatelar e rebate para lateral e inferior = maior exposição
Osteotomia da TAT- mais agressivo- se as anteriores falharem ou para realinhar Mec ext
ATJ técnica de balanceamento dos espaços/ Gap balancing (‘dependente de corte)
Teoria dos GAPS de Insall feita para alinhamento mecãnico=
Liberação ligamentar ANTES de completar as ressecções, criando Gaps retangulares ortogonais simétricos, o que corrige deformidades pré-op e permite restaurar o alinhamento antes de fzer a rotação externa femoral
Distribuição simétrica das cargas promove maior sobrevida componentes
1º cortes em extensão |(ou Fêmur 4 a 7ºvalgo (eixo anato x mecanico) ou tibia (90º eixo mec- extramedular)
-ideal ressecar igual espessura do implante
2º Remover todos os osteofitos
3º Bloco espaçador e Liberação ligamentar (balanço) da extensão, feita antes dos outros cortes femorais para ter equilibrio dos espaços de extensão e flexão
4º tensionar igual LCM e LCL ( Balanço em flexão se assimetrico) -> bloco espaçador msm tamanho da ext
5º- Corte em flexão guiado pelo corte tibial (ETE determinante secundário)
Espaço de flexão igual ao de extensão retangulares.
(cada cap. usa uma tecnica- classica começa smp pela tibia e faz flexao 1o p determinar o tamanho do espaço antes de fzer ext)
Vantagem=
Corte ortogonal mais fácil que inclinado, prioriza a biomecânica
Melhor estabilidade em flexão
Menos lift off
menos frouxidão em media flexão
melhor rotação femoral (guiado pela tibia- mais fidedigno)
Desvantagem=
teoricamente, corta mais femur distal e eleva a linha articular
corta mais femur posterior- componente menor
linha ficaria inclinada em relação ao solo (assimetrica na flexao)
-
Fundamental- corte tibial preciso (Varo= roda femur interno/ Valgo= roda femur externo)
-
atual= mistura das tecnicas que preserva altura articular com corte minimo como resssecçao mensurada (mais facil) e tenta adaptar a teoria dos gaps no balanço para ter espaços simetricos e ortogonais ao eixoo
ATJ técnica de ressecção medida
Se baseiam no principio da RESSECÇÃO MEDIDA (Krackow):
-preservação da altura da linha articular e inclinação original, principalmente nos pcts com varo constitucional e momento adutor na marcha (melhor funcionamento colaterais, biomecanica e preservação de LCP)
-cortes osseos independentes entre si e do tensionamento de partes moles
-rotação femoral dada pelo eixo transepicondilar, whiteside e condilos posteriores
-desenvolvido pra CR
- 1º corta apenas a espessura do implante ( 1º corte distal do Fêmur 9-10mm +1-2mm cimento; demais cortes femorais- rotação femoral pelo transepicondilar, whiteside; corte tibial)
-por último, ligamentos liberados mínimo necessário, apenas APÓS os cortes !
Reproduz anatomia original do joelho pré-artrítico, respeitando varismo tibial e valgismo femoral
-Linha ficaria na altura original
Vantagens= Simplicidade intraoperatoria
preserva linha articular
melhor tracking patelar
tolera mais erros nos cortes que podem ser corrigidos no balanço
melhor alinhamento mecanico
Desvantagens= espaço de flexão assimetrico (trapezoidal)
eixo transepicondilar não e facil de identificar
Whiteside varia com anatomia da troclea
maior risco de lesão iatrogenica de ligamentos (faz mais balanço)
-
atual= mistura das tecnicas que preserva altura articular com corte minimo como resssecçao mensurada (mais facil) e tenta adaptar a teoria dos gaps no balanço para ter espaços simetricos e ortogonais ao eixo
——
tecnica feita inicialmente pro alinhamento anatomico(9º valgo femur distal e 3º varo tibia para manter linha em6º valgo) e CR, mas foi adaptada para alinhamento mecânico tb
Deformidades em Valgo- classificação e sequencia de abordar
class. KRAKOW=
I: perda óssea lateral, contratura de partes moles. Medial Intacto
II: I+ Lassidão medial
III: II+ valgo severo com alteração da inclinação tibial (ex pos OTA)
Sequência:
1- desinserção BIT na tibia
2- liberação femoral: capsula lateral e post-lat pie crust ou satb
3-LCL, popliteo, septo intermuscular (evitar ao max)
Insall:
pequena deformidade <20º: BIT na tibia pie crust
depois libera femur lateral de dentro p fora
complicações da liberação:
instabilidade posterolateral em flexao, osteonecrose do condilo lat, instabilidade patelofemoral, lesao n fibular
ATJ cimentada x não-cimentada
Cimentada desvantagens: (padrão-ouro)
maior chance de constrição femoro-tibial
Degradação do PMMA
deterioração interface cimento-osso com desgaste por corpo estranho
Não-cimentada desvantagens
risco de incongruência-não preencher todos os espaços
menos crescimento ósseo por interdigitação
movimento na interface prótese-osso
Vantagens e desvant CR preservar LCP ATJ
Vantagens CR- preservar LCP:
mantem estabilizador central
facilita balanceamento de gaps
transfere stress dos componentes para ligamento
preserva altura da interlinha!
melhor estabilidade em midflexion (melhor p SUBIR escada)
preserva estoque osseo e step-off natural
melhor roll-back femoral
Melhor performance na flexão profunda com CR
Desvantagens da CR:
se tenso=, Ruptura tardia do LCP, com instabilidade e nec. de revisão
Roll-back exagerado (ate lift-off), redução da flexão e maior estresse posterior do polietileno
se frouxo= redução braço de alavanca do quadricepps e maior sobrecarga patelofemoral
Efeito Serra= movimento anteroposterior do componente tibial causando afrouxamento/soltura
Critérios para CR=
manutenção da linha articular e tamano femoral, tibia com slope 10º e 3º varo medial
Vantagens e desvant PS sacrificar LCP ATJ
Vantagens PS- sacrifica LCP:
maior facilidadea p/ corrigir deformidades sem balancear LCP
Melhor reprodutibilidade da cinemática normal
Permite maiores graus de flexão
abre espaço de extensao e de flexao
Desvantagens PS:
sind Clunk patelar +F em 30-45º (transiçao da caixa p troclea em modelos antigos-reduziu F)
subluxação/luxação
maior ressecção óssea p/ caixa
fratura dos condilos
quebra do poste de poli
Limita a flexão definitiva
Indicação sacrificar=mau alinhamento varo/valgo >15º/ OTA ou patelectomia previas-prej. mec ext./artropatia inflamatoria
desfechos CR x PS
Comparação:
desfechos de ADM e função geral similares
soltura asseptica similar
Deformidades bem corrigidas nas 2, se LCP bem balanceado, mas PS normalmente mais facil.
desgaste do poli CR se LCP mal balanceado
Artrite reumatoide- melhor fazer PS
Melhor performance na flexão profunda com CR
PS limita flexão definitiva
ATJ Constrita e Hinge
Constrita CCK:
constrita tem poste mais elevado e robusto
agrega estabilidade adicional (+2º de constrição varo/valgo)
mas limita ate 20º de rotações int/ext do joelho
tentar fazer a PS e se ficar com instabilidade medial/lateral, colocar constrita
constrita indicada para deformidades mt graves- principalmente valgo >20º, charcot, polio, AR avançada,..
–
protese Hinge:
dobradiça- nao depende dos colaterais. estabilidade pelo apoio diafisário
Indicada em:
->ausência de END-POINT de ligamento colateral !!!
assimetria grave de gap em flexão
deformidade em recurvato
disfunção do mecanismo extensor
falha ossea grande
Constrita e Hinge= menor sobrevida e maior taxa de revisão, porque constrigem mais, com maior stress nos componentes
Tipos de Varo:
1- deformidade exclusiva por defeito ósseo
2- encurtamento do lado côncavo
3- afrouxamento ligamentar lateral
4- associação de todos
LCP fica tenso no varo
Deformidade principal é tibial
Balanço ligamentar do Varo
Fazer balanço no plano coronal e sagital- melhor forma utilizar os blocos espaçadores/spreader milimetrado
1º retirar osteofitos
posteriores- restringem extensão
mediais- constrição medial
–
estabilizadores estáticos:
LCMsup (porção anterior aumenta gap de Flexão!)
LOP (aumenta gap extensão)
Cápsula posterior (gap extensao)
LCP (estabilizador 2ario varo/valgo flexao-lift-off)
dinamicos:
semimembranoso (gap extensão)
pata de ganso (gap flexao)
–
Sequência liberação=
libera de anterior para posterior
1º osteófitos mediais e posteriores
LCM profundo
LCM superficial
Semimembranoso
Pata de ganso
ATJ- Estruturas tensas no Varo e no Valgo, em flexão e extensão
Tensos no Valgo-Laterais=
Em flexão= porção ant da BIT, retinaculo lateral, tendao popliteo, LCL
Tensos no Varo-Medial=
Em flexão= LCM superficial(parte anterior) e LCM profundo (anteriores ao epicondilo)
Extensão= LCM sup (fibras post), LCM prof, Lig. Obliquo posterior, semimembranoso, pata de ganso, cápsula post-med, gastroc medial
Thienpoint e Parvizi
classificação deformidade do joelho
Thienpoint e Parvizi
classificação deformidade MMII
0-3º= normal
4-10º= deformidade comum/ leve
11-20º= substancial/ moderado
21-30= importante/ grave
>30º=extremo
Joelho VARO ordem de liberação
JOELHO VARO: deformidade principal é tibial
Varo leve ate 10º= corte femoral não muda
Retirar osteofitos (Tencionam os LCM)
Tenso em flexão= liberar estruturas anteriores ao epicondilo medial- LCM sup e prof porção ant
Tenso em extensão= LCM porção posterior e capsula posterior
IMP ordem de liberação Tenso em VARO tanto extensão e flexão=
libera progressivamente com descolador, de anterior para posterior
1º osteófitos mediais e posteriores femur e tibia
2º eleva aba (de ant p/ post) na borda tibial com: periosteo, LCM profundo, pata de ganso, semimembranoso e capsula posterior (LCM superficial é elevado sem soltar distal)
3º se necessario, soltar LCMS distal
-liberação e feita subperiosteal alongando as estruturas mediais, não é seccionando.
Varo grave >20º técnicas de alinhamento
Deformidades graves >20º (femur encaixa na tibia como Pagoda- encaixe convexo como telhado japones)
-Manobra de RanSall= Hiperfexão+Rotação externa para expor melhor regiao posteromedial tibia
-ressecção osteofitos posteriores tibiais altos com osteotomo reto
-sacrificar LCP
Fzer a tibia EXTRA- medular- (eixo da tibia mto desviado, intra fica obliquado)
Liberar estruturas mediais
Se houver subluxação lateral tibial- alteração do eixo do tendão do popliteo puxando a tibia- fazer liberação do T. poplíteo
-Se ainda mantiver tenso em varo- Utilizar implante tibial menor lateralizado e ressecar borda medial
-Opção= Osteotomia do epicondilo medial e reimplantação (nesse caso utilizar protese semi constrita
Joelho Valgo classificação de Krackow e de Ranawat
JOELHO VALGO: deformidade principal femoral
Tipo 1=
Ranawat (80%): <10º, redutível, LCM intacto
Krackow: deformidade ossea lateral peq, LCM funcionante
Tipo 2=
Ranawat (15%): 10-20º, parcial ou irredutível, LCM alongado
Krackow: deformidade imp, LCM alongado, alteração linha articular
Tipo 3=
Ranawat (5%): >20º, irredutível, LCM não funcionante
Krackow: deformidade grave femoral E tibial, linha articular desviada, decorrente de OTA
estruturas mais envolvidas= LCL, BIT, caps post (menos envolvido é tendao popliteo)
Acessos no joelho Valgo e cortes ósseos
Valgo leve- mantem acesso medial
Mod= tanto faz.
Grave= Lateral de Keblish
desvantagens Keblish= dificuldade de eversão da patela; risco de lesar sistema de vascularização da patela (lat); na revisão o acesso é medial
Cortar menos angulado, em 4-5º valgo
Corte femoral: medializar entrada 5 a 10mm devido ao desvio do eixo pela hipoplasia condilar lat
Corte distal: fazer 3º valgo para ressecar menos osso- são joelhos com maior lassidão
Não utilizar a referência dos condilos posterior para corte posterior- usar a linha transepicondilar, paralelo a tibia, perpendicular à whiteside
Corte tibial: perpendicular ao eixo (tibia costuma ter pouca deformidade)
Ressecção minima que o implante demanda (6-8º do menos acometido)
Sequência de liberação lateral na ATJ do joelho em valgo
preferência atual= pie-crust ou stab intra-articular da BIT e capsula posterolateral/complex arqueado (preservando popliteo e lcl se possivel)
smp remover Osteófitos
Insall= deformidades menores=só BIT no gerdy
Deformidade grave=
pie ou stab + BIT +
acrescentar liberação no CFL= capsula lateral, LCL, lig. arqueado, t. poplíteo, periosteo lateral, septo intermuscular lateral.
avaliar contribuição do LCP
risco= n. fibular a 6-12mm da capsula PL
Se necessário (mantiver frouxidao medial)= Retensionamento medial com osteotomia de tampão do côndilo para proximal e anterior
ATJ no RECURVATO
Espaço de extensão frouxo e flexão tenso
1% das artroplastias
Distinguir causa: neurológico (contra-indica ATJ); inversão de slope (fratura ou pos-OTA); Artrite inflamatória
Precisa fazer hipocorreção com ressecção menor do fêmur distal para distalizar a interlinha e reduzir o espaço em extensão
Ressecção econômicada tíbia proximal
Tentar preservar o LCP (CR)
Preferência por componente femoral Menor (aumentar espaço de flexão para equalizar pro de extensão)
Preferência deixar leve flexo 10º porque perde depois e recurva novamente
Utilizar implantes semiconstritos- constritos se deformidade grave (~20º)
INSTABILIDADE EM MEDIA FLEXAO APOS ATJ
Média flexão= 15 a 60º
Posição das atividades da vida diária
sintomas- derrame, dor cronica, sinovite, dificuldade subir e descer escadas
Se elevar linha articular em 2mm- Aumenta instabilidade Varovalgo em 30-60%!!
Se elevar 4mm (mt facil acontecer)- Instabilidade 30-60º aumenta >100% !
Para cada milimetro de aumento na linha articular= aumento 31% frouxidao no plano coronal a 30º e 25% na frouxidão a 60º
Downsizing combinado
aumenta 110% de instabilidade em media-flexão
Combinado o corte excessivo do condilo posterior e do femur distal
o joelho esta estavel em extensao e flexao, mas instavel em media-flexao
-TROMBOEMBOLISMO TVP TEP pos ATJ
TVP sem profilaxia=
50% das ATJ unilaterais
75% das ATJ bilaterais
(questao fala media 47%)
-
TVP sintomatica ocorre +F em 3 a 4 sem PO
-
TEP sem profilaxia=
TEP 1-28%
TEP fatal 0,1- 2%
-
Profilaxia reduz o risco em 60-80% !
-
Maioria dos trombos sao na panturrilha (baixo risco de TEP)
Mortalidade da TVP pos atj é baixo (0,1=1%)
Risco maior em trombos proximais na coxa
-
Tratamento= anticoag.
Warfarina ou anticoagulantes orais 6sem
se TEP= heparina com anticoagulação plena
Contra-indicação= filtro de veia cava
-
PRofilaxia-
Mecânica(meias/mobilizar) + Farmaco (warfarin, Heparina, orais)
Rivaroxabana: 10g/dia VO por 12 dias. Inicio 6 a 10h pós op.
Apixaban: 2,5g 12/12h. inicio 12 a 24h pós op.
Período crítico de risco de TEP fatal= 4a e 5a sem PO
EMBOLIA GORDUROSA POS ATJ
Sintomas inespecificos no pos ATJ- leve e transitoria e autolimitado
Tosse inespecifica ao acordar da anestesia, confusão mental aguda
Embolia maciça= ocorre 48 a 72h PO
rebaixamento consciencia + Taquidispneia (SARS) + Petequias/ secreções traqueobronquicas profusas/ trombocitopenia <150000
+Risco= Niveis elevador de TRIGLICERIDEOS
Tto- suporte intensivo
Prevenção- preparo adequado do canal IM na cir
Deiscência de FO pos ATJ
frequente e evitavel (ate 25%)
manejo pré-op de fatores de risco (tabagismo, obesidade, DM, dç inflamatoria, corticoides, cicatrizes previas, queimaduras)
planejamento da incisão seguindo anatomia vascular (flap pele+subcutaneo profundo, incisao mediana reduzindo flap lateral, se multiplas incisões escolher a incisão mais lateral (suprimento é +medial)
EVITAR= pontes de pele estreitas (mín 6cm), ângulos <60º, pressão de torniquete >100mmHg da PAM
Manejo da deiscência= curativos, limitar hiperflexão
até 3cm²= curativos especiais locais
hematoma grande, expansiva, drenagem persistente=> reabordagem precoce, debridamento e artrotomia, colher culturas, trocar poli, cobertura cutanea com flaps
Hematoma pós ATJ
Intra-articular é +F
extra-artic
Prevenção= tecnica adequada, infiltração articular de adrenalina ou acido tranexamico, Transamin EV
Tratamento= repouso, gelo, imobilização
Se grande expansivo, com deiscencia= reabordar, desbridamento, troca poli, hemostasia, material p cultura
Lesão da ARTÉRIA POPLÍTEA na ATJ
raras 0,03=0,2%
-em risco no corte tibial proximal e femoral posterior - proteger
-tbm em risco no releasing da capsula posterior ou LCP- proteger
lesao de peq vasos que nutrem parede arterial=aneurismas/ pseudoaneurismas/fistulas
Fatores de risco=
correção de flexos graves, revisões, dçs ateroscleroticas graves, uso de torniquete (questionavel)
Distância LCP para arteria poplitea (Matava)=7,6mm axial e 7,2mm sagital
lesão do NERVO FIBULAR comum na ATJ
risco na Zona de perigo de Bruzone= triangulo do corte tibial X BIT X tendao popliteo- distancia de 13,5mm pro nervo
Pie-crusting: penetrar máximo 5mm lamina
tbm ocorre lesao pela colocação inadvertida de afastadores na cabeça/colo da fibula
Risco previo= VALGO GRAVE + FLEXO!, revisão, DM (10x +), curativo compressivo, anestesia epidural
Manejo= afrouxamento do curativo, manter joelho em flexão e observar.
Uso de órtese AFO mantendo tornozelo flexivel.
Retorno pode demorar meses, recuperando função motora 1º e sensitiva dificilmente normaliza totalmente.
Exploração= lesão seccionante,, sem melhora
INSTABILIDADE / falha mecânica pós ATJ
Causa comum de revisão (10-22% das falhas de ATJ)
Coronal varo-valgo ou sagital AP
Precoce= +F por mal-alinhamento ou desequilibrio dos gaps
Tardia= desgaste do polietileno
tipos=
em extensão=
-simétrica= corte femoral distal ou tibial excessivo
-assimetrica= hipocorreção da deformidade/ corte tibial ficou varo ou valgo/ liberação ligamentar medial/lateral insuficiente
em flexão=
sintomas mais leves, dificuldade descer escadas, derrame de repetição
causa= Undersizing femoral distal, duplo downsizing (femur distal e posterior), falha do LCP em CR/desgaste do poste de poli na PS
—
maioria das falhas de atj ocorre por colapso tibial medial decorrente de recorrência da deformidade prévia
RIGIDEZ pós ATJ
frequência= 1,2 a 17%
causa +F = ARTROFIBROSE !
Fatores de risco= ADM pré-OP limitada, cir previas, feminino, obesidade, dçs sistemicas, dist ansiedade-depressao, cinesiofobia
Manejo= prevenção com reabilitação precoce, controle da dor PO
Tto= manipulação sob anestesia melhor até 6a semana, pode ser feita ate 12semanas
Apos, perde eficacia-> fzer liberação artroscopia (melhor até 6meses)ou aberta
Soltura asséptica pós-ATJ
Fatores de risco=
IMC alto, mal alinhamento, cimentação inadequada, assimetria de gaps, componente tibial pequeno, conflito femoropatelar, desgaste do poli, osteólise
Afrouxamento de componente= causa mais comum para revisão! (>50%)
+F no tibial!
OSTEÓLISE pós ATJ
+F Tibial!
Resposta inflamatoria a particulas de debris- relacionada ao metodo de esterilização e armazenamento de polietileno
Clinica= assintomática até que aja soltura ou fratura. pode ter dor difusa leve
diagnostico= RX seriadas, defeito osseo litico progressivo, perda do trabeculado esponjoso,
Tratamento= observação em assintomaticos. reabordar solturas
Síndrome do Clunk Patelar
pós ATJ
exclusivo do PS (8-13% dos casos)
Hiperplasia tecidual suprapatelar na porção profunda do tendao quadricipital
causa- conflito mecanico da parte tendinea na caixa femoral da flexão para EXTENSÃO!
Sintomas entre 30 e 45º de flexão!
+F entre 6-18m PO
Instabilidade patelofemoral/luxação pós-ATJ
+F no Valgo grave, rotação interna dos componentes,, encurtamento do retinaculo lateral, lateralização do componente patelar medialização do componente femoral;
Dor não explicada pós-ATJ=
incidencia 1:300
Dor continua, padrão inflamatoria, mesmo em repouso, nao mecanica
acompanhada de rigidez
assemelha a SDRC
Diagnostico de exclusao- excluir infecção, soltura, neoplasias, transtornos psicologicos,
FRATURA PERIPROTÉTICA DO JOELHO
frequência= 0,3-2,5%
Fatores de risco=
pct= AR, osteolise, osteopena/osteoporose, quedas frequentes
tecnica= notching/chanfradura da cortical femoral anterior
+F- fratura supracondilar do fêmur com implante fixo
TTO- implante fixo ou solto? Se fixo- redução fechada ou aberta? SOlto sempre revisão
avaliar pct->
Fratura com implante fixo em pct assintomático= baixa prob. infecção
Se Implante FROUXO e pct com Dor PRÉ-fratura= suspeitar e investigar infecção (hemo,pcr,vhs, punção!)
Fratura periprotética classificação de Lewis e Rorabeck
1: sem desvio
2: Desviada com implante fixo
3: implante solto
Fratura periprotética classificação de SU
fratura femoral-
1: proximal ao componente
2: se estende do componente para proximal
3: traço se estende distalmente ao componente
(considera o estoque óseo)
Fraturas supracondilares periprotéticas
+F (pp idoso com implante fixo)
TTo conservador= estáveis, minimamente desviadas, bem alinhadas (raro!) gesso longo- cuidado com colapso em varo
Ttto cirurgico= instáveis, desalinhadas, desviadas
lamina/ DCS (historico)
HIM = qd cominuição medial ou necessidade de poller p corrigir desvios
Placa LISS bloqueada de angulo fixo- melhor
tecnicas percutaneas= evitar VALGO e HIPEREXTENSÃO do fragmento distal!
Fratura Periprotética tibial
raras
associadas a componente frouxo e mal alinhado em VARO
FELIX
A- componente fixo
B- componente solto
C- fratura intraoperatória
+
1- Platõ tibial (+F)
2- Adjacente à haste
3- distal à haste
4- envolvendo a TAT
Tto conservador- raro, sem desvios e estaveis
TTo cirurgico- HIM, placas bloqueadas longas (escolha), ATJ revisão se soltura
Fatores de risco para Fatura periprotética da PATELA na ATJ
Fatores de risco-
pct= osteoporose, AR, masculino, IMC>35, osteonecrose
-
Implante= plug central grande e único (pp), não-cimentada, osteólise
-
Técnica= Substituição/ressurfacing da patela, Inlay, release lateral com hipovascularização (pp), ressecção excessiva (deixar <12mm de osso), perfuração incorreta dos plugs, revisão, mal alinhamento
-
Fatores principais= release lateral com hipovascularização e plug unico grande !
-
Maioria assintomático= Tratar com brace em extensão
-
prevalência 0,5-6%
+F por lesão indireta
+F nos 1os anos pos ATJ
50% cicatrizam
Fratura periprotéticad a patela- classificação de GOLDBERG
1: fratura marginal sem envolvimento do implante ou ME
2: fratura (na área articular) com soltura do implante OU ruptura do mecanismo extensor
3A: fratura do polo inferior COM ruptura do mecanismo extensor
3B: fratura do polo inferior SEM lesão do MEX
4:fratura COM Luxação patelofemoral
Fratura periprotética da patela- classificação de ORTIGUERA E BERRY
1: mec ext intacto e implante estável (conserv)
2: mec extensor rompido e implante estavel (reparo ME + orif / patelec)
3A: implante Solto + estoque osseo permite revisão (revisão/patelec)
3B: Solto sem estoque osseo para revisão (patelec)
-
tipo 3 (implante solto) mts vzs pode ser tratado conservadorse estável)
germe +F na atj infectada
+F= Gram+ ( 1º Estafilococo aureus)
nas cronicas= Estafilo coagulase-negativo (menos virulentos)
9% polimicrobianas
15% tem cultura negativa
Fatores de risco para infecção atj
Fatores de risco: Artrite inflamatória; anemia falciforme; DM (mal controlado aumenta 2x risco); insuficiência renal; hiv,Tabagismo (1,5x mais)
Diagnostico artroplastia infectada/ MSIS
Clinica- Dor, rigidez, fonte remota de infecção, drenagem persistente
RX- osteopenia focal, osteólise do osso subcondral, neoformação óssea subperiosteal
Sangue- Hemo, VHS, PCR, culturas
ARTROCENTESE= Leucócitos >1700 mL // >65%PMN// Cultura (19%neg) (INSALL)
Biópsia por congelação/histologia da peça
cintilografia- ocasionalmente util
radionuclídeos raramente necessarios
metodos moleculares em desenvolvimento- deteccao ac desoxirribonucleico ribossomal 16S por PCR
-
MSIS=
1 dos Criterios maiores=
1. Presença de seio drenante em comunicação com a prótese.
ou
2. Patógeno isolado em culturas de dois tecidos ou fluidos diferentes da articulação
ou
- 4 de 6 critérios menores=
1.PCR ( >10aguda ou >1cronica) ou D-dimero ou VHS >30
2.Leuco sinovial >1700 ou esterase (++) - %PMN sinovial >65%
4.histopatologico + (>5pmn/campo)
5.Purulência intraoperatória - uma única amostra cultura +
biomarcadores no líquido sinovial 100% sensíveis e específicos:
1) Alpha defensina humana
2) ELA-2(elastase neutrofica 2)
3) BPI( Proteína aumentadora de permeabilidade/bactericida)
4) NGAL ( Gelatinase neutrofilica associada com lipocaina)
5) Lactoferrina
Sonicação dos implantes
PCR normaliza em 2meses pos atj
Classificação de SEGAWA de artroplastia infectada
Tipo 1= culturas INTRAOPERATÓRIAS positivas com 2ou+ culturas positivas. TTO com ATB apropriado
Tipo 2= infecção PÓS OPERATÓRIA PRECOCE= até 1º mês PO. TTO= Desbridamento local com troca do poli e salvação da protese + ATB EV
Tipo 3= Contaminação hematogênica aguda de uma ATJ funcional. TTO= Desbridamento + troca do poli (+/- salvação da protese, possivel tentar manter)
(+F!) Tipo 4= Infecção crônica indolente (+1mes sintomas0 em que não é possível manter a prótese
opções de tratamento artroplastia infectada
1) Antibioticoterapia supressiva
2) Debridamento aberto e troca do polietileno
3) Revisão em 2 tempos
4) Artrodese
5) Artroplastia de ressecção
6) Amputação
ANTIBIOTICOTERAPIA SUPRESSIVA na ATJ infectada
nao elimina de fato a infecçao
mais realizada qdo cirurgia nao e possivel por condiçoes clinicas
necessario- baixa virulencia, suscetibilidade a ATB orais, ATB sem alta toxicidade, protese estável.
Resultaados ruins- 18-24% de bons resultados
DEBRIDAMENTO COM RETENÇÃO DA PRÓTESE
Desbridamento (+material p cultura) + troca do polietileno + ATB
Necessário=
infecção aguda até 1 mês PO ( Tipo 2) ou hematogênica ( Tipo 3)
Sintomas por < 4 semanas
Identificado Gram + susceptível
Sem prolongada /fistula
Ausencia de soltura
Sucesso 60 a 100%(~90%)
ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO
ATJ infectada
PCt baixa demanda
pcts nao aceitam artrodese. Orientar que pode manter dor, instabilidade e capacidade limitada de deambular
ARTRODESE pós ATJ infectada
Indicações:
Lesão do mecanismo extensor e pct de alta demanda;
Partes moles ruim q precisa mt cobertura.
Contra indicações relativas:
Doença bilateral; Dç tornozelo ou quadril ipsilateral; perda ossea segmentar severa; Amputação de extremidade contralateral
Fixação externa, interna c dupla placa ou haste
Complicações= não união(Mais comum), deformidade, infecção recorrente, fratura ipsilateral.
REVISÃO EM 2 TEMPOS na ATJ infectada
padrão-ouro
1º remover protese + desbridamento +espaçador de cimento com ATB (+~5 amostras cultura)
Espaçadores= estaticos ou articulares. 4-6g ATB/40g de cimento (liberam ATB e mantêm comprimento do membro); +comum 3,6g tobramicina ou 1g vanco /40g cimento
Seguido de 6 semanas de ATB EV
2º tempo: desbridamento + Reimplante= de 6 semanas a 6 meses, Levando em consideração estabilização clinica e aspecto articular.
85-95% sucesso
Contra-indicado= Infecção persistente ou recalcitrante; condiçoes clinicas ruins; ruptura do mecanismo extensor; deficiencia de tecido moles
ATJ de Revisão em 1 tempo após infecção
Infecção por Gram+; ausência de fístula; cimento impregnado com ATB. + curso prolongado de 12semanas de ATBterapia. 89% sucesso (INSALL n gosta- apenas pcts altamente selecionados, com chance falha!)
Tvp venograficamente detectado pos artroscopia sem tromboprofilaxia
18%
Tep fatal
Tep geral
Atj
%
Fatal 1,7% (período critico na 4a e 5a sem PO)
Geral 0 a 10%
Sem profilaxia=
TEP 1-28
TEPfatal 0,1-2
Qtos dias pos atj maior incidência tep tvp
10d
Dose transamin atj
10 a 20mg/kg
Fator de risco +F p necrose patela ATJ
Liberação do retinaculo lateral. Release +resseccao coxim gorduroso+ressurfacing patelar comprometem 30% da circulação patelar
Altura ideal da linha articular na ATJ em relacao aos epicondilos
valgo=
3cm abaixo da origem do lcm
2 5cm abaixo do epicondilo lateral
-
ou se for deiaxr articulação paralela ao solo, 3cm dos 2
Revisão de ATJ- correção de gaps
TEnso em flexão e em extensão= reduzir componente tibial
Frouxo em flexão e em extensão= aumentar componente tibial, poli
Tenso somente em flexão= chegar posiçao sagital do femur(offset), componente femoral menor
Frouxo em extensão= distalizar componente femoral (calço/cunha?)
Tenso em extensão= Reduzir fêmur distal/ liberação da capsula posterior(se tensa)
Frouxo em flexão e tenso em extensão (+ Frequente)=checar posição sagital do femur(aumentar componente?), checar posição distal (ressecar mais osso distal?), avaliar hinge se instavel sem correção possivel
Classificação AORI (Anderson institute) de perda óssea na revisão de ATJ
Tipo 1= Defeito pequeno e contido com osso esponjoso saudável com segmento metafisário não danificado; sem evidência de afundamento do componente ou osteólise
Tipo 2= Defeito leve a moderado esponjoso ou cortical, com afundamento do componente e osteólise. Pode ou não ter uma porção de leito saudável.
Tipo 3= Segmento metafisário deficiente no nível ou além dos epicôndilos ou TAT; afundamento considerável do componente e osteólise
A= um lado
B= bicondilar ou todo o platô
——————–
Tipo 1= cimento/enxerto morselizado/ alongamento metálico
Tipo 2= cimento/ Aloenxerto estrutural/cones/ alongamento metalico (ideais para aumento metálico modular- CONES !)
Tipo 3= aloenxerto estrutural/ aumentos metalicos/protese constrita hinge ou endoprotese
Referência da altura da linha articular da revisão de ATJ
extensão= 2,5 abaixo do epicondilo lateral e 3cm do epicondilo medial
em flexao= 3cm dos epicondilos
cabeça da fibula= fica 1,5 a 2cm abaixo
Ruptura do aparelho extensor
Maiores forças no tendão patelar= __º
MecExt suporta ate ___x peso corporal antes da ruptura
Corrida= __x peso corporal no mec ext
Salto= ___x peso corporal
Tendao quadricipital suporta ate __kg/mm corporal antes de rompe
Maiores forças no tendão patelar= 60º
flexão <45º- vantagem biomecanica p tendao quadricipital
flexao >45º- vantagem p lig patelar
MecExt suporta ate 17,5x peso corporal antes da ruptura !!
Corrida= 3x peso corporal no mec ext
Salto= 9x peso corporal
Tendao quadricipital suporta ate 30kg/mm corporal antes de romper
Ruptura do Tendão Quadricipital=
1,37/100000 pessoas- incomum
HOMENS MEIA IDADE
1 a 2cm proximal a patela
Mec- contração excentrica
61%- queda simples/ 23%queda escada/
FR=envelhecimento, nefropatia, DM, hiperpara, obesidade, AR, gota, lupus, esteroides,..
Rupturas bilaterais= +F em dçs sistêmicas, com variantes do gene COL5A1
Ruptura inicia anteriormente e propaga posterior e lateral
Se acometer retinaculos- déficit de extensão
> 40a= +F osteotendineo
<40a= +F intrassubstancial
Ruptura do tendão quadricipital- Zonas mais frequentes
Zona 1- mais distal ate 1cm da patela
Z2= 1 a 2cm (41,4% das rupturas- +F)- zona hipovascular
Z3= >2cm
> 40a= +F osteotendineo
<40a= +F intrassubstancial
Ruptura do tendão quadricipital Tratamento
COnservador- rupturas parciais com MecExt íntegro= imobilizador rigido ou articulado c reabilitação 06sem- FST precoce reduzir edema
Cirurgico-
parciais com deficit do mec extensor
totais
melhores resultados com cirurgia mais precoce possivel
Reparo de lesão osteotendínea= SUTURA TRANS-OSSEA padrão ouro
krakow e fio guia no ⅓ posterior da patela! (evitar obliquidade)
Sutura com âncoras (tenodese)= maior força de arrancamento ate falha; tempo operatorio mais curto, ausencia de agressao ao lig patelar, maior custo de cirurgia
Reparo de lesão intrassubstancial= Sutura termino-terminal krakow, fzer transosseea se pouca viabilidade distal
Scuderi= para substancial-> sutura da região de ruptura + retalho de espessura parcial (⅓ do quadricipital proximal) triangular base 5cmx7cm lado triangulo rebatido inferiormente + sutura longitudinal do retinaculo lateral e medial
Ruptura crônica= Sutura direta ou scuderi pode ser tentada, mas melhor a Codivilla
Codivilla= Retalho triangular de ESPESSURA TOTAL! (e sutura os bordos do quadriceps proximal)
Principais complicações- re-ruptura e ferida
Ruptura do Tendão Patelar
6x Menos frequente que quadricipital
Pacientes <40 anos!
Mecanismo- contração excentrica súbita em joelho fletido ~60º
outros- apos retirada de enxerto, luxação
FR- Dçs inflamatorias AR, tendinopatia patelar, microtraumas,esteroides, dist. metabolicos
Fisiopatologia- precedida por tendinopatia cronica patelar
Local +F= no polo inferior da patela
USG- maior especificidade e VPP que T quadric
Ruptura pos ATJ +F patelar (0,22 a 2,5%) que queadricipital (0,1%)
Ruptura tendão patelar- Tratamento
TTO conservador- rupturas parciais com mec extensor integro
BRACE 02sem extensao e inicia ganho de ADM precoce
CIR- parciais com mec ext deficitario ou completas
fzer o mais rapido possivel
Padrao-ouro= Trans-osseo
ancoras tb possivel
Augmentation- reparo efetivo maioria das vezes nao e possivel
Enxerto do Semi-tendineo ou gracil
Enxerto com PDS/ethibond/cerclagem/tape
Ruptura crônica- migração proximal da patela-> ALongamento do tendão quadricipital e encurtamento do tendao patelar
Utilização de aloenxerto (Tibial anterior ou aquiles)
Complicações- re-ruptura, complicaçoes de ferida
Frequencia de Lesão Do mecanismo extensor após ATJ:
complicações gerais= 1 a 12%
Ruptura Tendão patelar é +F= 0,17 a 2,5% (0,22 a 2,5%)
ruptura tendão quadricipital= 0,1 a 1,1% (0,1%)
-
Rupturas parciais- brace extensao
Indicado reconstrução ou reparo com reforço- autoenxerto, aloenxerto ou tela cirurgica de polipropileno
Frequência dos locais mais frequentes de tendinopatia do mecanismo extensor
Locais+F=
65-70% polo inferior da patela
20-25%- polo superior da patela
5-10%- TAT
classificação BLAZINA modificada por Roels=
classificação BLAZINA modificada por Roels=
1: Dor após esporte
2: Dor no início da atividade que melhora com o aquecimento e reaparecec após esporte
3: Dor constante mesmo ao repouso
4: Ruptura
1a e 2a causa de revisão ATJ <2a
1a- INFECÇÃO
2a- INSTABILIDADE
Na reimplantação (2o tempo) apos ATJ infectada
artrocentese apresenta
__% Sens e __% Especif
é recomendada?
0% e 0%
NÃO recomendada
Infecção fúngica periprotética mais frequente
Candida
Evitar procedimentos invasivos após ATJ por
3a 6 meses PO
Jump distance femoral
melhorou qt % c novos modelos PS
Jump distance= distância que o componente femoral deve ser elevado em flexão para deslocar do tibial. Reduziu p/ 0,5%
arteria principal fonte de hemorragia pos op ATJ
art. genicular lateral
Contra-indicações absolutas p/ ATJ exceto
A- claudicaçao vascular
B- ulceras cutaneas ativas de insuf art
C- isquemia de artelhos
D- ausencia de pulsos perifericos com perfusao adequada
D
Dentre pcts com deformidade , deve-se optar po ATJ em tempo unico sem osteomia
Deformidade inferior a __º no fêmur e __º na tibia
Deformidade inferior a 20º no fêmur e 30º na tibia
ATJ substituir patela (ressurfacing) X sem componente
Demais casos=
a favor= teoricamente menos dor anterior, melhor função, barato, rapido
Se fizer= deixar minimo 12mm (10-15) de osso (patela 20, pois 8 componente?), recriar altura da patela e alinhamento da crista, componente 2mm MEDIALIZADO!
Ideal é espesura ficar 2-3mm menor
-
Evidencias=
Não há diferença de fratura patelar (questao fala fratura 0,5-5% com componente e 0,05 sem)
Sem diferença de dor anterior (20% com ou sem-complicação +F da atj__ mas insall diz que nao substituir tem mais dor anterior (25x5%)
Revisões mais precoces e frequentes por sintomas patelofemorais quando não substitui
Taxa de afrouxamento do componente patelar com ou sem deslocamento
a- 0,04 a 0,1
b- 0,6 a 4,8
c- 8,2 a 10,4
d- 12,1 a 14,2
Taxa de afrouxamento do componente patelar com ou sem deslocamento
0,6 a 4,8%
Incidência fratura patela pos ATJ
com substituição da patela/ ressurfacing
sem substituição
Incidência fratura patela pos ATJ
com pateloplastia- 0,5 a 5,2%
sem substituição- 0,05%
força de reação patelofemoral corresponde a X peso corporal
Corrrida e ciclismo
A 13,4 e 5,1
B 7,7 e 1,3
C 5,1 e 13,4
D 1,3 e 7,7
Subir e descer escada
A 5,7 e 2,1
B 1,2 e 8,4
C 2,1 e 5,7
D 8,4 e 1,2
MEdia subir e descer ?
AGACHAMENTO?
Corrida 7,7x peso corporal
Ciclismo 1,3x
Subir escada 2,1x (65ºflex)
Descer 5,7 x (85º flex)
questão subir ou descer pode atingir ate 3,3X
Agachamento 7,6x
Caminhada 0,5
Patela aumenta momento de força do quadriceps em _%
Patela aumenta momento de força do quadriceps em 50%
ATJ plataforma movel e Spin out
MBTKA - poli faz rotação sobre a tibia, alem da flexo extensao e tem maior congruencia femoral
Ideia ter menos desgaste do poli, menos soltura e melhor cinematica.
Estudos comparativos sem diferença clínica entre plataforma fixa e movel, mas movel teoricamente melhor, pp jovens.
Spin-out=
Complicação da plataforma móvel em que há luxação do poli e rotação 90º axial na flexão profunda. Ocorre pelo desbalanço entre gap de flexão e extensão, com perda da congruência do suporte de carga do poli com o componente femoral. poli desvia parte posterolateral posterior e anteromedial anterior. fêmur fica anteriorizado na flexão.
Encarceiramento ou hiperplasia sinovial na ATJ
Entidade similar ao clunk patelar(ressalto) em que o pct sente dor e crepitação c extensao ativa
Luxação protetica pos ATJ
Poste pode ser reduzido com Hiperflexão do joelho + força atipo gaveta anterior
Complicações de implante PS com poste x poli maior concavidade (deep dish)
Fratura entre os condilos (necessidade de maior remoçao ossea femoral intercondilar)
Luxaçao do joelho - n tem encaixe do poste PS no inicio da flexao a parrtir da extensao maxima
ATJ Não-cimentada
Componente mais falhas= Tibial
Componente fixado com parafuso apresenta lift off reduzido em 90% em relaçao aos fixados sem parafuso
Padrao-ouro ainda é cimentar. Não-cimentada mais dificil, sem resultados melhores.
Teorica de não-cimentar é reduzir tempo cirurgico, desgaste do poli, debris, soltura da interface osso-cimento, facilitar revisão, mas comparativos não confirmaram isso
Definição Joelho Rígido
Joelho cm menos de 50º de movimento
fator mais imp no desfecho da ATJ
Aalinhamento anatomico
Balinhamento mecanico
Cqualdiade material
D exp cirurgiao
A ALINHAMENTO ANATOMICO q depende de precisa ressecçao ossea e adequado balanço ligamentar
Release liberação retináculo lateral
De dentro para fora, 1 a 2cm (1polegada) da margem lateral da patela
Manter arteria genicular superior lateral retraida e preservada
ATJ aceita osteotomia proximal da tibia de ate
20mm no maximo, embora ideal sseja restituir linha original
CORTE FEMur DISTAL atj
Usualmente corta 10mm
Fica perpendicular ao eixo mecanico e valgo em relaçao anatomico
Corta a difereneça entre o eixo mecanico e anatomico
No varo corta 5-6º valgo
No valgo corta 4-5º valgo
Suprimento sanguíneo para pele do joelho
principalmente medial= Artéria Safena e art. genicular descendente (preservada no subvasto)
Por isso evitar incisões mais mediais
Artroplastia bicompartimental
AUJ+ patelofemoral
medial + lat separados
Vant- preserva ligamentos, menos invasivo, recuperação mais rapida
Desv- Espaço de extensão fica maior que de flexão;;Tecnica mais dificil; piores resultados; maior taxa revisão
Contra-indicada se dor geral distribuida em todas as areas do joelho
Não é realizada atualmente
Padrão de desgaste do Polietileno no joelho que ficou varo
Anterior e periferico no compartimento medial
Contra-indicação absoluta AUJ
A- OTA
B- Lesao meniscal compart oposto
C-LCA aausente
D-osso ebúrneo
D OSSO EBURNEO !!
OTA= C.I. absoluta de plataforma movel
LCA ausente = contra indic relativa de plataforma movel
glicosamina e condroitina
melhor em dor moderada a severa
mantem efeito 3sem apos descontinuar
Em repouso, musculo atrofia __% em 1 semana e perde __% força por dia
atrofia 30% e perde 3% força por dia
Sindrome de Down predispõe que alteração patelar
Luxação do desenvolvimento da patela
Prevalencia geral osteoartrite >65 anos :__
OA sintomática presente em qtos %
Mulheres
Homens
Geno Valgo e varo aumentam quantas vezes a predisposição para artrose?
Prevalencia geral osteoartrite >65 anos :__33%
OA sintomática presente em qtos %
Mulheres 18%
Homens 13%
Valgo 5x
Varo 4x
Em relação a linha tangente aos condilos posteriores, o eixo transepicondilar apresenta rotação____
H
M
Rotação externa
H 3,5°
M1°
Colageno +F
Menisco
Cartilagem
Cruzados
Colageno +F
Menisco 1
Cartilagem 2
Cruzados 1 e 3
Fibras distais Vasto medial inserem-se com angulo de __
VMO _
E vasto lateral __
VLO
Reto femoral tem area de __% do quadriceps
Vasto medial inserem-se com angulo de 55º
VMO 47 +-5º
E vasato lateral 14º
Vasto lateral oblíquo 35 +-4º
Reto femoral tem area de 15% do quadriceps
angulo Q medio M e H
MM 17
H 14
fabela
Ciamela
FABELA-sesamoide na cabeça lateral do gastrocnemio
CIAMELA- no popliteo
Suprimento sanguíneo patela
Distal p/ proximal com vasos penetrando no 1/3 medio da patela
Rotação externa da tibia- ação sobre lca e lcp
Rot externa da tíbia
Relaxa LCA
Tensiona LCP
ligamento de Kaplan
Liga menisco lateral no LCP e restringe movimento anterior do ML na Rotação interna da Tibia
Saupe classificação patela bipartida e frequencia
SAUPE
TIpo 1- polo inferior 5%
TIpo 2 borda lateral 20%
Tipo 3 Súpero-lateral 75%
Acontece em 1*-8% dos joelhos
Sintomatica em 13%
Cisto poplíteo
Burleson
- derrame na bursa valvulada (ficaentre semimembranoso e gastrocnemio medial em 50% pessoas)
frequencia 5-19%
Classificação de Burleson
1: parede fina ate 2mm e cel. endoteliais-like
2: espessa mal definida e cel. cuboide
3: parede ~8mmcom linfocitos, plasmocitos
Ruptura causa sindrome de pseudoflebite
tto conserva. tratar dç associada. aspiração nao recom. excisao com fechamento capsula
Plica sinovial
+F, +sint, testes, class
Plica
3 compartimentos- fibras reabsorvidas 16-20sem
reabsorçao incompleta=plica
suprapatelar (17%)
infrapatelar/ Ligamento mucoso (MAIS COMUM-ñ patologica)
medial (longitud entre patela e condilo (5 a 55% pessoas)
Testes Koshino e Okamoto
1- flexão, valgo. Rot int -> ext deslocando patela medial
2-Holding teste: flexao contra resistencia
Dor ou clique=+
RNM sens 93/Esp 81
Sakakibara e Watanabe classificação plica medial:
A- cordao
B- prateleira q n cobre condilo
C- prateleira grande cobre condilo medial anteriormente
D- Inserções duplas
~Classificação derrames articulares
Os derrames articulares podem ser graduados em tamanho comprimindo a bolsa suprapatelar:
Ausência de fluido (grau 1)
ligeira elevação da patela (grau 2)
sinal da tecla (grau 3) (patela em forma de balão)
derrame tenso que não se consegue comprimir a patela contra o sulco femoral (grau 4)
Exame fisico patela
Compressão facetas patelares a 30º
Grind test- contração quadriceps com compressao patela (ñ recomend)
Semi agachamento- dor anterior
Tilt patelar- ext tot. inclinação c artic apontando lateral é normal. se não consegue- retinaculo tenso
Glide=testa LPFM=Mobilidade medial-lat- em 30º. normal 1 a 2quadrantes
Apreensão (Smillie;Fairbanks) a 30º
Exame rotação quadril
Testes meniscais de rotação
Testes de rotação= dor na rotação
Bohler= estresse varo (MM) e valgo (ML)
Merke= Pé monopodalico gira corpo. Ri corpo+RE tibia (Medial)/ ou RE corpo + RI tibia (Lateral)
Marcha de pato= corno posterior. agachado
Steinmann 1= sentado. RE subita (M) ou RI subita (ML)
Payr= pernas cruzadas varo com força. dor medial apenas
Apley= ventral. compressao +RE(M) ou RI(ML)
Apley grind= melhora na distração
Helfet= joelhos bloqueados. TAT não consegue fzer RE. da Flex->ext â Q está anormal (+ se incapaz fzer RE+ Ext)
Testes meniscais de palpação:
Testes de palpação= sensibilidade ou click
McMurray= sentado/deit. RE= M. RI=L. +flex= post. +ext= ant. dor/ CLIQUE!
Bragard= sentado/deit. Ext+RE (sintomas palpação posteromedial que melhoram na Flex+RI)/ Ext+RI (sintomas palpando posterolateral que MELHORAM com Flex+RE).
Steinmann 2= deitado. flexão-> extensão p avaliar extensão da lesão. RE (M) e RI (ML). SENSIBILIDADE se move
Exame físico LCA e colaterais
Stress valgo: extensao- LCM + Capsula postmed/30º- LCM
Varo: ext-LCL+caps / flex- LCL
Lachman +S(PL): 30º/Gaveta (AM) 90 =Endpoint
Gaveta de flexão e rotação: 15º flex-> gaveta->30º->tibia reduz
Teste ativo quadriceps: 30º->estender ativamente->observa anteriorização tibial antes da extensão
Pivot-Shift: ext+valgo+RI->Flex=redução anterolat
Jerk: Flex+Valgo+RI->Ext=subluxa
Loose: igual jerk, mas começa RE e depois RI subluxa mais acentuado
Exame físico LCP e CPL
Lachman Posterior: 30º post
Gaveta Posterior: 90+força post.
I: tibia ainda ant/II: tibia nivelada condilo/ III tibia alem condilo
Teste ativo quadriceps p/ LCP: anteriorização tibial antes da extensão
Slocum: gaveta com RE(capsula PM) ou RI (Cápsl PL)
Dial test:
RE aumentada em 90º:lesão LCP
em 30º: CPL
Hiperextensão e recurvato: lesão CPL faz tibia cair em Rot Ext e hiperext
Pivot-Shift Reverso: Flex 30º+RE (subluxada post)->Extensão reduz =indica lesão cápsula PL
–
Secção isolada CPL aumenta 8mm translação posterior a 30º flex= lesão coplmeta
Classificação lesão menisco na RNM
I: Áreas irregulares/globulares de sinal aumentado que não tocam as bordas
II: Áreas lineares de sinal aumentado que não tocam as bordas
III: Áreas lineares de sinal aumentado que entram em contato com uma das superfícies articulares
I e II provavelmente são alterações relacionadas ao processo de envelhecimento, enquanto III representa uma lesão meniscal verdadeira.
cinco inserções do tendão semimembranoso e sua bainha:
1- inserção tendinosa direta no canto posteromedial da tíbia
2- inserção tibial profunda ao LCM superficial
3- Um terceiro trato se mistura com as fibras oblíquas do LCM superficial
4- Quarto trato dobra para trás para se inserir proximalmente na cápsula sobre o menisco medial
5- O quinto trato corre proximal e lateralmente através da cápsula posterior e forma o ligamento poplíteo oblíquo (de Winslow)
RX Rosenberg:
PA com 45º flexão com carga. RX com 10º caudal. Captura espaço articular posterior FT. Ideal pra OA (apresenta maior sensibilidade e especificidade do que RX convencional em extensão)
meniscos cmedial e lateral cobrem % do seu plato
Medial 50%
lateral 70%
Bursa de Voshell
entre LCM superficial e profundo
Sinal arqueado
Avulsão da cabeça da fíbula relacionada a lesões do CPL E LCP
Noyes lesões cartilagem sbcj
Grau 1: superfície intacta
Grau 2A: defeito de espessura parcial <50% da espessura normal da cartilagem
Grau 2B: defeito de espessura parcial > 50% da espessura normal da cartilagem
Grau 3: defeito de espessura total com exposição do osso subcondral
3A: superfície cortical está intacta
3B: cortical com cavitação de superfície
Osteocondromatose sinovial
Monoarticular
joelho
Homens 30 a 50 anos
10% Bilateral
lihas radioluzentes na interface protese-osso sao normais de _MM ate _ meses PO
2mm até 6meses
Superficie nativa da tibia e um componente tibial correto apresentam ___º de rotação __ em relação à TAT
superficie está 18 +/- 2,6º de Rotação interna da TAT
O componente tibial deve ter seu eixo mediano alinhado com o bordo medial da TAT
Não utilizar as margens posteriores do platô para alinhamento, pois o platô medial é maior, então se o componente for simétrico, ficará uma saliência posterolateral no alinhamento correto.
Soltura +F componente__
Femoral solto se apresenta em __
Tibial solto em __
Soltura +F componente Tibial
Femoral solto se apresenta emFlexão
Tibial solto em Varo
Cinemática femorotibial flexo-extensão
Extensão até 10º=Femur Rot Int
Flexão= fêmur desliza posteriormente rollback
Fêmur faz pivot no condilo medial
condilo lateral se move mais rapido, fazendo femur rodar externo sobre tibia
Maior variação axial ocorre de 0a30º
Flexão >140= tibia transplada anterior
Screw-home: condilo lateral realiza mais movimento posterior que o conidlo medial ao longo da flexão
Principais indicações de remoção de protese com plataforma fixa
Dor
Afrouxamento
Chondro-Gide
Membrana Suína de colageno I e III
Lado liso externo e rugoso interno
Pode associar a tecnica de microfratura (original)
AMIC® (Condrogênese Autóloga Induzida por Matriz) é uma técnica de passo único, econômica e eficaz para o tratamento de defeitos da cartilagem. No AMIC®, o Chondro-Gide® cobre o defeito e oferece um ambiente protetor para a diferenciação celular e a formação de nova cartilagem
Tbm implante autologo de condrocitos (2G)
Enxerto LCA ideal e fases da cicatrização
Enxerto ideal=
biologicamente ativo, facil retirada, minima morbidade doadora, força semelhante ao LCA nativo, rapida incorporação, permite fixaçõa rigida
Enxerto passa por fases= Inflamatoria, revascularização, proliferação celular, remodelação e metaplasia => Ligamentização (6m)
Enxerto Tendão patelar
Tendão Patelar= enxerto clássico. Padrão-ouro
(insall)
comprimento= 4,6 cm (3,5 a 5,5 cm)
largura total=24 a 33 mm
Plugs osseos da patela e tibia + ⅓ central tendao patelar
Interface osso-osso= incorporação em 6-12sem (media 8)
Retirada= incisao longitudinal anterior ou dupla incisão. Abertura do peritendão. Terço central do tendão 9 ou 10mm. fragmentos osseos de ~2cm com serra
mais cuidado na patela.
enxerto de cantos arredondados tem menos risco de fratura
faz 2 furos em cada plug p passasr fios
Perfurar patela max profundidade 6 a 7mm
Deve deixar mínimo de 14mm de tendão para evitar ruptura
Deixar 1cm comprimento osso patela
Tamanho max 50mm tendineo p n ter incompatibilidade com tunel
Vantagens= Rápida integração (consolidação óssea ~8sem), permite fixação rígida e reabilitação agressiva.
Não lesiona isquiotibiais que são agonistas do LCA (fundamental p alguns atletas)
Desvantagens= morbidade sitio doador (Dor anterior, dor ao ajoelhoar), Perda de força do quadríceps; Risco de fratura da patela
Contra-indicações=
pct que ajoelha com frequencia,
historia de ruptura do mec. extensor;
espessura do tendão menor que 25mm;
tendinose patelar grave;
osgood schlatter (sequela);
Fise aberta
Enxerto de flexores grácil e semitendíneo
Grácil/Semitendíneo
maior popularidade ultimos anos- incisao mais cosmetica, implantes que facilitam utilização.
Originalmente quádruplo (possibilidade quintuplo se <7mm), ate sextuplo.
Retirada= Acesso medial-distal a TAT longitudinal ou obliquo (lesao menor do n safeno0, abertura fascia sartorio, individualizar os tendoes, retirar vínculas.
Semitendineo tem ~2vínculas
fletir 90º p retirar= menor risco de lesão nervosa
Vantagens= menor incisão, menos dor anterior
Desvantagens= incorporação/integração mais lenta 12semanas; perda força flexão; maior afrouxamento
Comparação Enxertos patelar e flexores LCA
Resultados funcionais semelhantes
Carga tensil= Nativo 2160/ BTB 1784/ quadruplo 4090
Rigidez= nativo 242/BTB 210/ quadruplo 770
Area= nativo 50/ btb 45/ quad 53
Diferenças=
BTB= + dor anterior, + perda de extensão; + artrose radiográfica
G/ST= + frouxidão objetiva; + reruptura
Enxerto quadricipital
Quadricipital
Incisão 5-6cm a partir do polo sup patela, medializada
3 folhetos- reto femoral-faixa VM-VL- intermedio
incisao longitudinal
Se profundidade total < 6mm= usar espessura total.
Se > 6mm= espessura parcial.
Retirar 30% da largura do tendão (ele afina proximal)
Comprimento 6-7cm, Espessura 10mm e profundidade 7mm.
Plug osseo 20-22mm comprimento e 8-10 profundidade
Cuidado para não incisar a sinovia (fechar se necessario)
Fechar o defeito tendineo
Sutura dos folhetos com fiber
2 furos no plug c/ 2 fiber
–
Vantagens= menos dor ao ajoelhar; melhores resultados em isocinético (naoa gride agonistas do LCA)
Desvantagens- maior inibição quadriceps?
Aloenxerto para LCA
30-40% das reconstruções nos EUA 2013
Vantagens=menor tempo cirurgico; menor morbidade; mais opções de enxertos e de espessuras
Desvantagens= menor disponibilidade; maior custo; risco doenças teorico; MAIOR TEMPO DE INTEGRAÇÃO (até 6 meses); Maior taxa de falha- enxertos irradiados
Indicações- pct mais velhos e com menor demanda; lesões multiligamentares; múltiplas revisões
LCA
Sucesso __%
Falha ate __%
__% nao retornam ao nivel pre-lesao
__% podem evoluir com OA em 10 anos
Sucesso 85%
Falha de 3 a15%
30% nao retornam ao nivel pre-lesao
30-40% podem evoluir com OA em 10 anos
Anatomia LCA
60% água. Colageno tipo I (90%) e III (10%). intra articulares e extrassinoviais (possuem um revestimento sinovial)
LCA= media 38mm comprimento (22-41) x 11mm diametro
área mais estreita no meio 36mm²M e 44mm²H
Banda AM e PL conforme inserção Tibial
NO femur, AM é mais proximal e PL distal
AM tensiona em flexao e PL em extensao
Parede medial do condilo=
Todo LCA é inserido posterior à crista intercondilar lateral (na artro c joelho fletido fica abaixo)
A crista intercondilar lateral (do residente) é dividida pela cristas Bifurcada lateral.
AM proximal à bifurcada (atras na artro) e PL distal a bifurcada ( na frente na artro)
As fibras fazem uma ROTAÇ O EXTERNA do femur para tibia
área média femoral 196mm² (120AM76PL)
TIbia= alongado anteroposterior
nserção tibial mais espraiada tem 30mm de footprint
Footprint Tibial= 7mm anterior ao LCP
Medial a borda posterior do corno anterior do Menisco lateral
Lateral a espinha tibial medial
distal a porção anteromedial da eminencia intercondilar
Ideal é se guiar pelo CENTRO DO REMANSCENTE TIBIAL
LCA resiste 86% da força de gaveta anterior
restritor secundario de rotação e varo e valgo
Técnica túnel tibial LCA
TIbia= alongado anteroposterior
Footprint Tibial 7mm anterior ao LCP
Medial a borda posterior do corno anterior do Menisco lateral
Lateral a espinha tibial medial
distal a porção anteromedial da eminencia intercondilar
Ideal é se guiar pelo CENTRO DO REMANSCENTE TIBIAL
Posicionamento inadequado leva ao impingement
Técnica transtibial isométrica LCA
original
tunel tibial 1º- ele guia o tunel femoral
Posiciona guia femoral atraves do tunel tibial em posilção ‘over the top’ com offset anterior de 7mm da parede supero-lateral
Tunel femoral 11h ou 1h
Bom controle da translação
Menor controle rotacional- enxerto mais verticalizado
Maior risco de anteriorização do tunel femoral (e limitação da flexão)
Necessidade de intercondiloplastia
Risco de divergencia tunel x parafuso pq passa parafuso pelo portal (mt angulado)
Transtibial modificada= fazer tibial mais horizontalizado e femoral com brocas em sentido mais horizontal
Técnicas anatômicas de banda única LCA
Transportal AM (in-out)
Portal AM acessorio= + medial e inferior
Outside-in/ Dupla incisao/ incisão lateral no condilo lateral
Tuneis independentes
Enxerto mais horizontalizado com melhor controle Rotacional
Anatomica de Banda única=
Transportal AM -> Single mid-bundle-> Coloca Mais posterior à cristas bifurcada, mimetizando principalmente a banda AM
(inicialmente se colocava sobre a crista, mais causa mais tensao nos 1os 3oº de fexao levado a maior risco reruptura)
Flexão 110-120
Portal AM 2 a 3mm medial ao tendão patelar
Vantagens= Melhor reprodução do footprint original e melhor controle rotacional
Desvantagens= pior visualização em hiperflexão 120º no transportal, tuneis mais curtos, risco de lesao condral do CFM no transportal
Out-in Dupla incisão=
Vantagens= melhor visualização da parede lateral e facilidade de posicionar no footprint
ve a parede de frente
melhor controle de direção e posição do tunel
Menor risco de lesao condral condilo
util em fise aberta
Desvantagem= acesso lateral com dissecção BIT
Técnica banda dupla LCA
tentar reproduzr anatomia do LCA
Precisa de medição do footprint >14mm (contra indicado se menor)
AM 6-9mm
PL 5-7mm
Ponte ossea de >2mm
Primeiro faz tunel femoral ( 1o PL com guia a 45º e depois AM com guia a 55º)
Fixa 1º PL em extensao e depois AM em flexão 30º
Vantagem= melhor cinematica e controle rotacional
Apresenta maior cobertura do footprint femoral
Indicado pp se lesão do LCA em pct c instabilidade apos reconstrução de feixe unico
Desvantagem= maior complexidade; maior custo, dificulta revisão
NÃO promove mais estabilidade!
Contra indicação absoluta=
Fise aberta e
Footprint<14mm
Osteoartrite >-=3
Dupla banda de tunel unico= Tunel unico anatomico com dispositibo de fixação especifico INtrafix Depuy que fixa as 2 bandas separadamente
Exame físico LCA
Marcha (claudicação), Eixo anatomico e mecanico (assimetrias),Flambagem (instabilidade PL associada? cronicas); ADM (atenção ao deficit de extensão frequente - inibição muscular artrogênica do quadriceps com contratura isquiotibiais + possivel bloqueio mecanico pela lesao ou associadas);
Palpação (efusão 1 a 4)
Testes ligamentares- dificultada pelo espasmo e dor agudo- reexaminar depois
Lachman- Maior especificidade; mais sensivel para banda PL tensa em 30º flex
Gaveta anterior- a 90º; +S AM. Plato normal fica 1cm anterior ao condilo medial
Gaveta+Rotação + Flexao= inicia a 15º, força subluxação anterior, e flete. estalido palpavel da redução da tibia com rot interna femur;
Teste contração ativa do quadrpiceps= a 30º testa LCA e a 90º LCP. Estabiliza tornozelo e solicita a flexão, observando anteriorização da tibia antes da extensão do membro
Pivot-shift (sob anestesia é o mais Específico)= ext+valgo+RI (subluxa) ->flexão observa subluxação reduzindo
Jerk teste= flex+valgo+RI -> ext subluxado
Losee= Flex+ valgo+ RE -> extensao
LCA em crianças/ LCA pediátrico
+F em crianças ter avulsão da espinha tibial que lesão ligamentar
Tratamento nao cir= instabilidade, lesao meniscal e condral >90%. Desfechos piores.
Mesmo a reconstrução over the top pode lesionar o anel pericondral de lacroix e causar deformidade em valgo e flexo do femur distal
ou recurvato se lesionar fise tibial anterior
Enxerto de partes moles= preenche o tunel impedindo formação de ponte ossea que leve a deformidade
Tensionamento exagerado do enxerto causa compressão da fise, levando a deformidade tbm.
Enxerto sofre reduçao de diametro de ~25% em ate um ano pos op em todos
Risco de retardo de crescimento da tibia proximal é Maior que do femur distal
É maior quanto maior area de secçao da fise (>7%)
Se perfuração melhor perpendicular
Insall=
Tanner I/II (alto risco)- H<12a e M<11a= Bi-Epifisária/ KOcher (BIT)
TIII (intermediario risco) H13-16 e M12-14 . mesmos proced
T III dardio; IV- transfisário femur com button e transtibial verticalizado com parafuso ou poste
TV- normal
Insall-Melhor fazer a reconstrução <3 meses
LCA em crianças/ LCA pediátrico
Tecnica epifisária total / Kocher
Epifisária total=
guia femur pelo portal AL elevado 30º anterior (evitar LCL e popliteo)
menor broca possivel
KOcher= usa BIT over the top no femur + intercondilar + abaixo ligamento intermeniscal por canaleta tibia e fixa tibial distal a fise. Imobilização 6sem + carga parcial 6sem
Reabilitação após lesão LCA
Pré-op - fisio= ensino muletas, treino de marcha, analgesia, redução do derrame, reforço muscular (estimulo eletrico), Ganho de ADM!
Momento ideal da cirurgia entre 2 a 12 semanas - Precisa ter ADM completa do joelho e minimo derrame (talvez chega a 12 se necessario tto de LCM/LCL)
pos operatorio- protocolo acelerado de Shelbourne=
Sem 1= controle dor, crioterapia, brace, ganho de ADM (extensão completa) e carga precoce
CPM (sem eficacia comprovada), Força com eletroestimulação e ativação quadriceps, mobilização de patela. treino de marcha
Sem 2 a 4= ganho de flexão a 90 para maior ADM; exercicios cadeia aberta ate flexao 45-90º max; condicionamento aerobico com bicicleta ou natação; reforço muscular coxa quadril e abdome
Sem 5 a 12= Objetivo força quadriceps >60% do contralateral. Isometricos, cadeia aberta e fechada, aerobico. Evitar pliometria e corrida.
Sem 13 a 24= Pliometria, corrida, controle neuromuscular; transição funcional c educativos. Evitar pivô. Objetivo >75% força do contralat
Patelar=
cadeia aberta 40-90º a partir de 2-4sem/ 0 a 40º a partir 6sem
Flexores=
cadeia aberta 40-90º a partir de 6sem/ 0 a 40º a partir 12sem
Retorno ao esporte após reconstrução LCA
Mínimo 9 meses
Hop test combinado= minimo 90% simetria
Y balance/ teste agilidade em T
Isocinético tem que ter 80% de simetria com contralateral
IKDC >90/100
ACL-RSI >60
Fatores de risco para necessitar de revisão de LCA
FR=
Idade mais jovem (<18a)
Sexo Masculino
RLCA precoce após a lesão
enxerto isquiotibiais
mal alinhamento de MMII (coronal ou slope)
3 grupos= Perda de movimento, Dor persistente, Instabilidade recorrente
Falha acontece em 1-15%
Taxa de revisão 5-10%
Tipos de Falha da reconstrução do LCA
3 grupos= Perda de movimento, Dor persistente, Instabilidade recorrente
–Perda de movimento=
+F e debilitante
causa deve ser tratada ANTES da revisão
Causas=
Posição tuneis, tensão excessiva, cicatriz no mec. ext., artrofibrose, imobilização prolongada
-
–Dor persistente= multifatorial
lesoes condrais e meniscais, morbidade do local doador
-
–Instabilidade recorrente=
3 categorias-
1- Traumática= +F 56%
joelho funcionante e bem reabilitado.
Evento isolado novo com mecanismo de lesão clássico.
relacionado com retorno ao esporte sem reabilitação eficaz.
2-Atraumática= ~25%
Insucesso da integração biológica
Insuficiência na regeneração óssea
Instabilidades associadas não percebidas ou não tratadas
3- Falha técnica= 50%
Mal posicionamento túnel femoral +F
mal posicionamento tibial
má fixação do enxerto
Erros técnicos na reconstrução de LCA e suas consequências
mt tenso/fixação com flexão: perda de ADM/ extensão/ ma vascularização; stress condral
-má posição do túnel femoral-
mto anterior: perda da flexão
mt vertical: instabilidade rotacional
-má posição do túnel tibial-
mto anterior: impacto reduzindo ext e tenso em flexão
mto posterior: instabilidade rotacional/ tensão na extensão
Intercondiloplastia inadequada: impacto no enxerto ou perda da extensão
Frouxidão do enxerto ou fixação pobre: instabilidade
Lesão ligamentar associada não tratada: instabilidade residual
Lesão condral ou meniscal: dor persistente ou sintomas mecâni
Avaliação Radiográfica dos túneis do LCA
Avaliação do posicionamento dos túneis=
-Femoral=
RX AP : centro do túnel 50-70% da linha transepicondilar de medial p lat
RX perfil:
Bernard: 4 linhas e 4 colunas abaixo da Blumensaat extendida. Ideal intersecção da 1ª- 2ª linha com 3ª-4ª coluna
Harner: 60% ant->post Blumensaat
Aglietta: 66% Blumensaat extendida
Amis: 60% diametro circunferencia do CFL e abaixo da blumensaat
-Tibial=
RX AP: centro do tunel 47% med-lat
RX Perfil: 43-48 (~45%) anterior->post
Revisão LCA em 1 ou 2 estágios
Estágio único=
Boa ADM
boa qualidade óssea
Permite posicionamento do novo túnel sem interferência (Túneis completamente bem posicionados ou completamente mal posicionados (fora dos novos tuneis). Ou técnica do funil que utiliza mesma entrada mas direcionado para outra porção.
Alargamento do túnel <15mm
Deformidade coronal necessitando correção <10º
Slope <10º
Dois estágios= Retirada de material + Enxertia prévia e 2º tempo após 3 a 4 meses
Perda de movimento articular- ext >20 flex <80
Alargamento do túnel >15mm (msm se bem posicionado)
Túnel mal posicionado com overlap 2/3- sem espaço para novos tuneis.
Deformidade coronal necessitando correção >10º
Slope >10º
taxa de revisão 5 a 10%
Taxa falha 1 a 15%
Classificação das revisões LCA Pittsburgh
1= tempo único
1A= aproveita tuneis previos
1B= novo túnel (BF: femoral; BT: tibial; BFT: os 2)
2= 2 tempos (1º tempo enxertia)
2F: novo tunel femoral; 2T: tibial; FT: os 2; 2I: infecçção
Resultados revisão LCA
Resultados=
Grande variabilidade
Rerrupturas 0-25%
Falha clinica objetiva 0-82%
Complicações mais frequentes= 1ºdor anterior do joelho!, Rigidez articular
Reabilitação=
Ganho precoce de ADM (pp extensão)
6 semanas= marcha sem imobilização
Corrida leve= 4 meses
Corrida= 6 meses se estável e força quadríceps 80% do contra-lateral
RTS= ~12m (min9)
Dispositivos de ancoramento no all inside foram introduzidos em que geração
Segunda
Força suportada por sutura all inside vertical e horizontal
Vertical 125N
Horizontal 90N
Taxa sutura meniscal isolada e com RLCA
Isolada 60 a 80%
Com rlca 90%
Preditores falha sutura meniscal
Lesão complexa ou alça de balde
Crônicas >3meses
Tamanho >2cm
Complicações dispositivo all inside de 4a geração
Quebra dispositivo
Disparo involuntário
Lesão condral pelo guia
Pos op sutura menisco evitar agachamentos qto tempo
4 a 5 meses
Colagenos contidos no menisco
I, II, III, V, VI
Contra indicação absoluta transplante meniscal
A mau alinhamento
B obesidade
C artrite avançada
D infecção
C
Contra-indicações Absolutas=
artrite avançada
Estreitamento do espaço articular, achatamento condilar, osteofitos, Outerbridge III e IV, Incongruência articular
Relativas=
desalinhamento, instabilidade ligamentar, defeito condral focal, obesidade,AR, gota, imunocomprometimento, Dç metabolica, infecção, não comprometimento com reabilitação pós-op
Taxa complicação transplante menisco
10 a 50%
+F é ruptura do enxerto (tratar como lesao meniscal tradicional)
outras- artrofibrose, sinovite, infecção
Exame padrão outro para determinar tamanho do menisco para transplante
Rx
O comprimento do MM equivale a 80% e o ML a 70% do comprimento sagital do platô tibial no Rx de perfil
Até 10% de assimetria é válido
Posição LCMs em relação epicondilo medial
3,2mm proximal e 4,8mm posterior
Ligamento posterior obliquo restringe:
Valgo, proximo a flexão total e extensao total
Ligamento posterior obliquo e divisão distal do LCM em todo arco de movimento sao restritores primarios da
Rotação interna
Mecanismo trauma lesão isolada do LCM
Valgo em joelho FLETIDO
Brace reduz força no LCM em
20 a 30%
LCL x epicondilo lateral
Lcl fica proximal e posterior
Ligamento politeofibular dividido em porções
Anterior e posterior
CPL estabiliza a translação anterior na deficiência do LCA em que amplitude d emovimento
Durante os primeiros 40° de flexão
Também é restritor da translação posterior (seccionado aumenta 8mm post) e da RE
LaPrade reconstrução CPL
LCL + Tendão poplíteo + polpliteofibular
Fatores de risco lesao LCA
Estenose da incisura intercondilar
Largura do condilo femoral lateral aumentada
Atletas mulheres na fasse ovulatoria
A cada mes decorrido entre a lesão de LCA e a reconstrução, o risco de lesão de cartilagem aumenta em
1%
INtercondiloplastia para LCA pode remover até ___ mm de osso sem afetar patelofemoral
e deve ser feita se latgura menor que__
remover até 9mm
fazer se < 14mm
Na coleta de enxerto tendão patelar deve preservar mínimo de largura de tendão de __ para evitar ruptura
Manter comprimento de osso na patela de ___
Perfurar no máximo __mm para evitar lesao profunda
TEndão remanescente mínimo de 14mm
patela com osso mínimo 1cm
perfurar no maximo 6 a 7mm
risco ruptura LCA contralateral após 1a ruptura
30%
Complicações da Reconstrução de LCA que mais se destacam no
intra-op
pos-op precoce
pos-op tardio
intra-op- Amputação do enxerto
pos-op precoce-1 Dor anterior/Rigidez articular
pos-op tardio- alargamento tunel
Patógeno mais frequente nas infecções de reconstruçao do LCA com enxerto Autólogo e aloenxerto
Autólogo= Estafio aureus e coagulase negativo
Alogenico= Clostridium
Ligamentização
Fases
Tempo BTB e flexores
Fases: Necrose-Revascularização- Proliferação-remodelação(metaplasia)
Tempo de integração BTB 6 a 12 (media 8)
Flexores 12ou+
Infecção aguda pós reconstrução do LCA
Aguda= 2sem
Subaduga 2sem-2m
Crônica= >2meses
Realizar artroscopia para irrigação e desbridamento, introduzir ATB de amplo espectro e manter enxerto se funcional
Fator de risco para infecção pos reconstrução LCA
A trauma previo
B fixação tibial com parafuso e arruela
C infecção urinaria previa
D imobilização prolongada
B fixação tibial com parafuso e arruela
+
artroscopia prévia, cirurgia aberta, diabetes, procedimentos concomitantes e atleta profissional
Se rodar o enxerto BTB 540º e 630º para ajustar com o tunel osseo, reduzimos o comprimento em
540- 10%
630- 25%
Técnica de Paessler revisão LCA
Estágio único com autoenxerto de crista
triplo varo
varo osseo posteromedial + falha ligamentar lateral + recurvato (falha cpl)
Aumenta espaço articular lateral
Aumenta rotação externa
Aumenta hiperextensão
Complicação Mais frequente de Osteotomia tibial alta valgizante
Não-união
área do LCP é maior que a do LCA em qtos % na tibia e no femur
Tibia 20%
Femur 50%
Reconstrução do LCP- distencia da borda distal da inserção femoral à margem de acrtilagem articular no topo e na aextensão mais baixa
Topo 3,2mm
baixa 5,8mm
Translação posterior na deficiencia combinada de LCP e CPL aumenta __X em relação ao normal
4 a 5 x
Na gaveta a 90º, translada 10mm ou+
Luxação tibiofibular proximal tem mais predisposiçao a partir de quantos graus de flexão
E qual principal causa que favorece aumento da luxação segundo ogden
30º de flex
principal causa que favorece-aumento do angulo de inclinação articular >20º
Nas fraturas da espinha tibial, que estrutura mais fica encarceirada e em que tipo é +F
Corno anterior do menisco medial, no tipo 3
Ligamento anterolateral
localização
Tecnicas
qdo fzer
camada 3 de Seebacher
inserção femoral posterior e proximal ao epicondilo lateral
Tenodese- TIT profundo ao LCL
LAL- superficial ao LCL. tensionado em extensao completa e rotação neutra
alto risco- controverso-> revisão, jovens <20a, hiperfrouxidão, pivot grau +++
ideal tensionar em rotação neutra (LAL em extensão, LET tanto faz ). sem tensão excessiva
LCP
Anato
Inserção tibial a 1- 1,5cm distal do bordo posterior do plato
comprimento medio 38mm
largura 13mm
inserção +F eliptica
area transversa auenta proximo da insercao femoral
50% mais largo na inserçao femoral que LCA
20% mais largo na inserçao tibial que LCA
Banda AL e PM
Vasos capsulares, arterias geniculares media e inferior e poplitea
Inserçao proximal-distal tem mais influencia na tensao do enxerto do que localizaçao A-P
fibras proximais= alongam com extensao; distais alongam com flexao
LCP-restritor primario da translaçao posterior
CPL- restritor secundario
lesao LCP + CPL aumenta 4-5x translaçao posterior
mecanismo classico força posterior com joelho fletido 90º
REMA 100% sens p lesoes completas agudas, baixa sens p lesao parcial
LEsão LCP= deteriração cartilagem patelofemoral e condilo medial
Distância LCP para artéria poplítea (matava)= 7,6mm axial e 7,2mm sagital
Ligamentos meniscofemorais
Humphrey e Wrisberg
91% dos joelhos tem 1
bilateral em 50% dos jovens e 30% pop geral
Contribuem para a resistencia contra translação psoterior em ate 28%
Exame físico LCP
Se trauma com hemartrose= 37% tem lesão LCP
Dial test (em posição supina)
30 º isolada- CPL
30 e 90 + = CPL + LCP
Gaveta posterior- padrao ouro p LCP. sens 90 espe 99
avalia step off medial
grau I 5mm a frente do femur/ II 6-10 ate linha do femur/ III >10 ultrapassa linha femoral
grau III LCP + CPL
Lachman posterior- fletido 30º
Godfrey- 90/90 observa subluxaçao post
Quadriceps active test- a 90º a contração 1º reduz a subluxaçao cronica antes da extensaoi
Rotacao externa recurvado
Pivot shift reverso
ARtromero a 20º
RX com stress 89N=
subluxado 5-8mm= lesão parcial LCP
8-12mm= completa isolada LCP
>12mm= LCP + CPL
Tratamento LCP
Lesoes agudas-
Lesões combinadas= cirurgico apos reducao edema
Lesao parcial= conservador brace 4sem sem carga (+ ~4sem brace funcional) e retorno as atividades 16sem
Completa isolada= avulsao cirurgico/ ligamentar 1o conservador
Lesoes cronicas-
Varo= OTA (+ RLCP se jovem ou idoso sintomatico_
Isolada sem malalinhamento= conservar e reaval- se sintomatico, avaliar artrose, se atlético,, aguardar ATJ
-
Tecnicas cirurgicas
artroscopia All inside- principal
Aberta Inlay- avulsões
Enxerto ideal- quadriceps ou aloenxerto com plug
Banda unica-footprint entre 1,5h e 2h (AL)
Enxerto= quadriceps ou alo
-
pos-op=
1-6 sem brace dobradiça/apos uso de brace funcional
2sem ADM 0-90/ 6sem 0-120/ 12sem- completa ADM
2 sem- 25% carga/ 6sem carga completa
Erro +F= Tunel tibial muito proximal!
Se tunel femoral mt distal= instab rotacional
mt proximal= afrouxameanto em flexão
Complicações
+F= Afrouxamento residual!- associado ao enxerto e fixação
Falha da reconstrução-
Lesão neurovascular-
Perda de movimento-
3 camadas CPL
1a= fascia lata + BIT + Biceps
nervo fibular comum entre 1 e 2
2a= retinaculo quadriceps + patelofemorais
3a=
subdivide=
a superficial- LCL + Fabelofibular + LAL
arteria genicular lateral entre camada 3 superf e prof
b profunda- Lig coronarios + lig arqueado+popliteo+popliteo fibular +capsula
origem e inserção estruturas do CPL
LCL=
origem posterior e proximal ao epicôndilo lateral
insere ocupando 38% da largura da cabeça da fibula (a 20mm da margem anterior e 28,4mm do ápice)
Poplíteo=
inserção proximal fica 18,5mm anterior ao LCL e distal ao LAL
porção tendinea 55m de comprimento
Fixação= lig arqueado/menisco lateral/cabeça fibula
Lig popliteofibular=
origem na junção musculotendiena do popliteo e inserçao no apice da cabeça da fibula- divisao anterior e posterior
Tendao gastrocnemio lateral= origem 13,8mm posterior ao LCL. parte da capsula lateral
Lig Fabelofibular= entre tendoes do biceps e do gastrocnemio lateral
CPL restritori 1ario oe 2ario de
CPL restritor primário de= Varo; Rotação EXTerna; translação posterior
2ário da= rotação interna e translação anterior
Restritores do VARO=
1ário=
2ario=
Restritores do VALGO=
1ário=
2ario=
Restritores da ROT EXT=
1ário=
2ário=
Restritores da ROT INT=
1ário=
2ário=
Restritores da Translação anterior=
1ário=
2ário=
Restritores da Translação posterior=
1ário=
2ario=
Restritores do VARO=
1ário= LCL (principal) + T. poplíteo
2ario= resto CPL + LCP/LCA
Restritores do VALGO=
1ário= LCM (pp superficial e porção proximal)
2ario= lcp/lca
Restritores da ROT EXT=
1ário= CPL (pp 1os 30-40ºflexao)
2ário= LCP (age mais em maior flexão)
Restritores da ROT INT=
1ário= LCA + LAL ( + LCMs e LOP)
2ário= LCL e CPL
Restritores da Translação anterior=
1ário= LCA (popliteo prox a extensao)
2ário= LCL e CPL (1os graus flex)
Restritores da Translação posterior=
1ário= LCP (LCL/CPL na extensao)
2ario= CPL (isolado so aumenta em 0-30ºflex)
CPL mec trauma/ rx stress/ exame fisico
Mec trauma CPL- trauma direto alta energia anteriomedial com joelho semifletido em varo/ hiperextensao/ rotação externa/ stress varo
maioria associada a LCA ou LCP
<2% das lesoes do joelho/ 7a 16% das lesoes ligamentares
25-28% isoladas
lesoes associadas- n. fibular comum e art poplitea
Ex Fisico=-
Estresse em VARO-
abertura a 30º= lesão LCL (possivel CPL)
Abertura a 0º= LCL + CPL (possivel + pivo central)
Graus I: 5mm varo 5º rotação
II: 6-10 mm varo. 6-10 rotaçao ext (lesao parcial?)
III: >10mm varo ou RE no dial, sem endpoint (lesoes completas)
Abertura/ Gap na artroscopia (Central >10mm ou periferica >12mm)
Dial
Rotação externa em hiperextensao- segura pelo halux- distancia calcaneo em relação a mesa.
Gaveta posterolateral- 90º + rotação externa
Pivot-shift Reverso- joelho 90+valgo +RE -> flexao p extensao reduz a subluxaçao
Tratamento CPL
Conservador= grau I; grau II isolada da substancia intermediaria
Imobilizacao brace 4-6 semanas com reabilitação funcional. RTS 8-12sem
Cirúrgico=
Reparo= lesões agudas por avulsão (reparo da substancia intermediaria tem 40% falha)
Reconstrução= grau III ou reparo nao possivel
Objetivo reconstruir LCL e popliteofibular
- um dos cruzados + LCL isolado (parafuso fibular ant->post e lat->med)
- Larson= LCL + popliteofibular. Não anatomica!. enxerto passa do femur p anterolateral fibula, sao posteromedial e volta pro EL
4.LCL isolado anatômico- Fixa 1º fíbula Antlat->Postmed. Passa abaixo do TIT. Fêmur 1.4mm proximal e 3.1mm posterior ao epicôndilo lateral. fio guia na direção anteromedial e 20/30° proximal. Fixa em valgo e 20º flexão.
–
5. Arciero= LCL + popliteofibular + Poplíteo na cabeça fibula sem invadir a tibia. 2 tuneis femorais (LCL e popliteo)
6.Laprade= LCL + popliteofibular + Poplíteo com enxerto aquiles. Anatômica; Tuneis femorais anatomicos LCL e popliteo anteromediais. Tunel tibial 9mm com guia LCA Ant-post a2cm abaixo articulação, no sulco do poplíteo na tíbia(entre gastrocnêmico lateral e soleo). 1º Fixa tuneis femorais 9x25 c blocos osseos.. 2º- passa o do LCL AntLat->postmed na fibula e fixa a 20º flexão e valgo. 3º passa popliteofibular e popliteo de post->ant na tibia e fixa a a 60º flexão.
Arciero e LaPrade eficacia equiparavel
Lesões crônicas- Joelho não tolera Varo-> Necessário associar Osteotomia !
Anatomia do Canto Póstero-medial
LCM= prox e post ao Epicondilo
Tuberculo adutores= 12mm proximal e 8mm posterior ao EpM
Tuberculo gastrocnemio= 6mm prox e 13mm post
Warrem e Marshall= 3 camadas
1a- fascia do sartorio e crural +sartorio
(tendao gracil e semitendineo entre 1a w 2a)
2a- LCM superficial e LPFM (+ semimembranoso?)
3a- LCM profundo+ CApsula + Lig obliquo posterior
—
Robinson
LCM superficial= comprimento 10-12cm. Origem 3.2mm proximal e 4.8mm posterior ao epicondilo medial.
2 inserções= proximal:11.2mm distal a interlinha no braço anterior do semimembranoso/ distal: 6cm distal a interlinha no osso
-
Fibras anteriores - tensas em todo o movimento (proximo ao centro de rotação)
Posteriores e LOP-tensa em extensão e frouxa em flexão
-
Griffith
Porção proximal= Estabilizador Primário do Valgo em todos os graus
Estabilizador secundário da RI em todos os graus e RE a 90º
Porção distal= estabilizador primário da RI em todos os graus e RE a 30º
Estab secundário do valgo e da RE
—
LCM profundo= espessamento da capsula
2 partes- menisco-femoral 15mm proximal a interlinha/ Menisco-tibial insere 3mm distal ancorando no menisco medial tbm
Estabilizador secundário do Valgo, RE e RI (menos resistente)
—-
Ligamento Obliquo Posterior- espessamento post-medial da capsula. Origem proximal e posterior ao LCM. fica 7mm distal e 6mm posterior ao tuberculo dos adutores.
3 braços= Superficial; Central (+ forte, faz reconstrução); capsular- insere no semimembrnoso e menisco medial
Estabilizador primário da Rotação interna
Estab secundário do Valgo e RE
Estabilizadores principais mediais
Estabilizadores Estáticos=
LCMsuperfical > profundo > LOP > Capsula post
Estabilizadores dinâmicos= Semimembranoso > cabeça medial gastrocnemio > Pata de ganso
Stress em valgo-graus
comparativo, coxa apoiada na mesa
0º= LCM+LOP+LCA+ capsula post
30º= isola LCM
Grau I: 5mm/ dor sem abertura
II: 5-10mm/ abertura com endpoint
III: >10mm/ sem endpoint (80% lesões associadas)
Luxação de Joelho
anato, lesoes associadas, classificação
<0,1% das lesoes ortopedicas - subestimada devido a reducao espontanea até 2/3
18% lesoes vasculares
25% lesoes neurologicas
luxação+ lesao arterial q necessita revasc= 20% amputação
se demorar >8h p revascularizar= 86% amputação
Arteria poplitea presa entre hiato adutor e arco fibroso do soleo
+F 20-40a
luxação ant- lesao intima
luxação posterior- transecção
Lesão neuro +F no n fibular e +F na luxação PosteroLateral
FR= obesidade, fratura cabeça fibula e lesões vasculares associadas
Classificações
Kennedy - descritiva
anterior/ posterior/medial/lateral/ combinações
Schenck - anatomica ligamentos ( + C- vascular/ N- neuro)
KD I- só um dos cruzados + colateral
KDII - LCA + LCP
KD IIIM- LCA+LCP +LCM
KDIIIL- LCA+LCP+LCL e/ou CPL
KDIV- LCA+LCP+LCM+LCLe ou CPL
KDV- fratura associada-luxação
Mecanismo- alta energia
40% sao trauma banal ou baixa energia em Obesos!
Dimple sign- retração cutanea da interposiçao da capsula medial- acontece na luxação postero-lateral
exame vascular= pulsos pedioso e tibial posterior/ coloraçao/ temperatura/TEC/ ITB (PAS torn/PAS braç) >0,9
ITB <0,9= 100% lesão arterial
Abordagem luxação do joelho
Abordagem- redução fechada
Avaliação EF e ITB seriada
estabilização c tala/ brace ( evitar FE smp q possivel)
ITB >0,9 baixa possibilidade lesao vascular
ITB <0,9- avaliação vascular
Cirurgia imediata= Instabilidade grosseira apos redução fechada (FE); lesão vascular; sindrome compartimental; luxação exposta; luxação irredutivel
Fasciotomia- na sindrome compartimental, mas tbm se LESAO VASCULAR
Se lesao vascular- fzer fixador externa e vascular faz reparo. Depois- fasciotomia! (evitar sindrome compartimental pos revascularizaçao. aguardar tto ligamentar 14dias
Lesao neurologica= tto conservador. função costuma retornar em 3 meses.
Lesão ligamentar=
Cirurgico melhor resposta que conservador
Reparo agudo <3sem melhor que tardio
Reconstrução melhor que reparo
Simultaneo ou estadiado- resultado similar
Se confirmada integridade vascular= brace articulado e FST até cir
Tratamento definitivo PRECOCE <3semanas
ideal 10-14 dias
Menos tecido cicatricial e retração; melhor desfecho clinico sem prejudicar ADM; menor degeneração articular.
Possível 2 semanas após revascularização (fzer sem garrote)
indicado se Avulsão, lesão mecanismo extensor e alça de balde
Reparo 40% FALHA (resultado bom se avulsão de colateral
Melhor fazer a Reconstrução
Tempo único=
maior dificuldade tecnica
menor disponibilidade de enxerto
2 Tempos/estagiada=
fadiga estabilizadores secundarios
sobrecarga individual nos enxertos
morbidade de 2 cirurgias
maior tempo de afastamento
porem é mais facil, tem menos artrofibrose
agrupar cirurgias com reabilitação semelhante (LCP +CPL 6sem sem carga imob)
Ordem de fixação=
1º LCP ( AL a 70-90º e PM a 0º)
2º LCA a 0-15º
3º CPL (LCL a 20-30º e TP a 60º)
4º LCM (LCM 20-30º e LOP 0º)
RX com stress na luxação de joelho
RX com stress-
Valgo=>3.2mm- LCM
>9.8mm- LCM + LOP
Varo=> 2.7mm LCL
>4mm CPL
Post=>8mm LCP
>12mm LCP+CPL
Anatomia dos meniscos
75% água
60-90% colágeno tipo 1 (dos 25% restante)
resto MEC ( proteoglicanos Agrecan e GAG condroitina) e celulas
Fibras longitudinais ~100x mais resistente
3 camadas- superficial mais cartilaginosa
-
Medial=
em C aberto, lateral circular
mais assimetrico com corno posterior maior que anterior
fixo em toda a margem articular, recebe interdigitaçoes do semimembranoso
raiz posterior anterior ao LCP
raiz anterior em linha com eminencia medial e7mm anterior ao footprint do LCA
lateral= + movel
corno anterior e posterior simetricos
hiato do popliteo nao tem ligação com capsula nem tibia
ligamentos meniscofemorais humphry (33-83%) e wrisberg (90-93%)
raizes mais centrais- anterior fica anterior à iminência lateral e em intimo contato com footprint LCA. raiz posterior fica anterior a raiz posterior do medial
planalto lateral +convexo e menos congruente
-
artérias geniculares medial e lateral (sup e inf)- plexo perimeniscal
Nutrição periférica pelas art genicular inferior ( medial 10-30% vascularizado, lateral 10-25%)
Zonas de DeHaven:
3mm periféricos- vascular- vermelha-vermelha,
3-5- variável- vermelha-branca,
>5mm- avascular- branca-branca
LEsão aguda +F ML
Crônica +F MM
Função dos meniscos
extensão= lig meniscofemorais tracionam ML
flexão= semimembranoso e poplíteo tracionam MM e ML
MM move 5mm
ML 11mm
-
Funções-
-absorção e transmissão de carga= medial 40-50% / lateral 65-70%
Extensão 40-60% da carga passa nos meniscos/ Flexão 90%
-Redistribuiçao do liquido sinovial-
-Estabilidade= Menisco medial restritor secundário da translação anterior, Na ausência do LCA, aumenta sobrecarga em 52% da translação de extensão e 200% na flexão.
ML restritor secundario das rotações
-propriocepção= corpusculo de ruffini (mecano)/ Golgi (inibição neuromuscular)/ Pacini (tensão articular)/dor
graus de lesão meniscal na RNM =
graus de lesão na RNM =
1= aumento sinal globular intrameniscal
2= aumento sinal linear intrameniscal (degenerativo)
3= aumento de sinal se estende para superfície articular ( ROTURA)
Tipos de lesão meniscal
-Lesão Horizontal= entre as fibras circunferenciais e radiais sem lesá-las. Degenerativa pela força de cisalhamento. Pcts >40a. +F no corno posterior do MM. Rotura em boca de peixe ou clivagem. Tipo Mais associado a CISTOS parameniscais.
-Lesão Longitudinal (vertical)= perpendicular ao platô. Lesiona fibras radiais (ñ as circunf). Traumatica. Forças de compressão. Pcts Jovens. Pode originar alça de balde. +F no ⅓ periferico nos cornos posteriores (+F MM)- ramp e zip lesion. Melhor resultado de sutura.
Alça de balde- a alça é mais espessa que o remanescente. Sinal do Duplo LCP (MM) ou lca(ml)
-Lesão radial= transecção das fibras circunferenciais. Traumatica. +F na transição do corno anterior e corpo do ML.(tb degenerativa no CPMM). pode causar Extrusão meniscal. RNM=Ghost sign( menisco altera morfologia ficando menor e arredondado qd e parcial, ou sumindo na total) ou Cleft sign (fissura).
Extrusão= qd margem periférica ultrapassa margem articular da tibia a 3mm Rotura da raiz, complexa(degeneração) ou radial.
-Flap vertical (parrot beak papagaio)= lesao radial central que vira longitudinal (nao chega a lesionar as principais fibras circunferenciais). Pode migrar. lesão instável
-Flap horizontal= rotura horizontal que fica vertical proximo à periferia superior ou inferior. Pode migrar principalmente para os recessos meniscofemoral ou meniscotibial
-Complexa= multiplos planos e pior prognstico
Indicações de sutura meniscal:
Lesão longitudinal vertical completa >10mm
a 10-30% da periferia ou 4mm
Lesão periférica deslocada para o centro com probe
ausência de degeneração
paciente ativo
associada a RLCA
Pontos verticais mais fortes que horizontais
Tratamentos adjuntos p/ estimular sangramento- Raspas!; coágulo de fibrina; fatores de crescimento
Sutura meniscal Inside-out=
Padrao-ouro!
corpo e 1/3 posterior
Acesso acessorio-
medial= incisão posteromedial na borda post do LCM com borda medial da tibia, expandir para 1/3acima da linha articular e 2/3 abaixo;afastar fascia da pata anserina anterior e tendão do gastrocnêmio medial posterior; abrir capsula posteromedial; proteger nervo safeno. avaliar melhor portal p ataque. proteger saida dos fios. pontos de posterior para anterior. Sutura em EXTENSÃO
lateral= incisao posterolateral 3cm posterior ao LCL centrado na superficie articular com joelho em Flexão (afastar feixe); abrir intervalo entre TIT e Biceps; afastar gastrocnemio lateral; colher de proteção do nervo fibular. avaliar melhor portal p ataque. proteger saida dos fios. pontos de posterior para anterior. Sutura em EXTENSÃO
Vantagens Inside out= permite muitas suturas; fácil; permite proteção neurovascular (+segura)
Desvantagens= incisão acessória; tempo cirurgico aumentado; exige equipe capacitada.
Sutura meniscal Outside In
Corpo e corno Anterior
inicialmente p/ menisco lateral, pacientes pequenos/pediátricos
Segura- evita lesão cartilaginosa e manipulação do n. fibular
Artroscópio transiluminando a pele.Aulha espinal + passador de fio. 02 fios: Liso e alça (transporte) são puxados para fora. Pequena incisão para sutura
Vantagens out-in= rápida, acesso fácil; controla orientação das suturas
Desvantagens= não realizável no 1/3 posterior; dificil passar sutura sem dispositivo proprio
Sutura meniscal All-inside=
Corpo e corno posterior
1ª geração= Ganchos curvados de sutura. Risco de lesão NV
2ª geração= Ancoragem na periferia. Risco de abrasão da cartilagem e incapacidade de tensionar os nós (frouxo)
3ª geração= Setas, parafusos, dardos, grampos. 2-3 p/ reabsorver. Risco de lesão condral, afrouxamento e inflamação
4ª geração=2 âncoras de 5mm com nós pré-carregados. Dispositivos flexíveis, de perfil mais baixo, permite tensionamento
Mais recente= NovoStitch( Ceterix) e Scorpion (Arthrex)
Reabilitação após sutura meniscal
órtese (limitada a 90) com carga parcial 6 semanas
Apoio com carga parcial + 6sem
02 meses -ADM total
03 meses- fortalecimento + jogging
04 meses- agachamento profundo
06 meses- retorno ao esporte
Complicações de sutura meniscal
Lesão condral iatrogênica
Lesão neurovascular
->Limitar extensão da perfuração do dispositivo a 12-15mm para evitar lesão NV e perfuração
Corno posterior do ML: usar portal invertido p evitar lesão NV
Lesão da Raiz Meniscal
Raiz anterior do menisco medial= maior em área de inserção e mais forte. 11,5mm Anterior ao LCA. menor taxa de rotura
Raiz posterior do MM= anteromedial ao LCP
-
Raiz anterior do menisco lateral= anterior à eminencia tibial lateral -ADjacente ao LCA!
Raiz posterior do ML= menor área de inserção, anterior à rapiz posterior do MM
lesão MM +F em Mulheres >50anos - degeneração
lesão ML +F trauma relacionado à lesão LCA
52% raiz posterior do MM
41% lesão da raiz post ML
lesão raiz + em 4,3% de todas artro
Dor subita, pequena entorse, flexão forçada, derrame, , dor pior a flexão
RNM- extrusão meniscal >3mm(coronal), edema subcondral, ghost sign (sagital).
LEsão da raiz biomecanicamente é semelhante a meniscectomia total
Teste do varo/valgo no joelho estendido. Mcmurray/appley +
Lesão radial ou avulsão distando <10mm da inserção meniscal
1: Parcial estável
2: Radial completa a <9mm da inserção óssea da raiz
3: Desinserção completa com alça de balde
4: Deinserção completa em lesão obliqua ou longitudinal
5: fratura-avulsão óssea da raiz
existe correlaçao entre lesao raiz post MM e SPONK
LEsão em rampa do menisco
Lesão da junção meniscocapsular posterior do menisco medial/ lesão do lig. meniscotibial/ rotura vertical periferica
MENISCO MEDIAL (lateral n tem junção menisco-capsular)- até 25mm de comprimento
Mecanismo- Estresse em valgo, rotação da tíbia e carga axial (MT Lesao LCA) + Tração do semimembranoso na junção menisco-capsular posterior!
Resultado de maior torção apos a lesão do LCA
Incidência- 9 a 41%
Associada com lesão de LCA
Sexo Masculino < 30 anos
+F em revisão de LCA que primário
Lachman deslocamento anterior > 6mm
+F qdo tem lesão LCA com lesão concomitante menisco lateral.
+F em lesoes com contato
RNM (Esp >90)- hipersinal junção menisco-capsular/ meniscotibial (+especifico)
Frequente associada com Edema do platô posteromedial
Padrão-ouro diagnóstico= Artroscopia por visão inter-condilar e acesso postero-medial acessório !
faz se suspeita pela epidemiologia
Tratamento=
lesão isolada <10mm e estável= Conservador
Maiores ou instáveis= Reparo
Sutura com gancho pelo portal PM; ou all inside pelos portais anteriores
Reabilitação=ADM 0-90 6sem. carga total a partir de 3sem. corrida 12-16sem. pivo >9m
Falha 2 a 12%
Class
1: lesão isolada meniscoCapsular superior
2: lesão parcial Meniscal superior
3:lesão parcial Meniscal inferior ou meniscoTibial (oculta)
4: lesão Completa (sup-inf) do menisco ou meniscocapsular
5: Lesão Completa Dupla do corno posterior
(1 e 2 são Estáveis; 3,4,5 Instáveis)
Complicações pós operatório fratura da patela
déficit de flexão
infecção 3-10%
perda da redução 20%
irritação pelo material de sintese 15%
pseudoartrose 1-3%
Anatomia patelofemoral e dor/instabilidade patelofemoral
Dor patelofemoral 10% queixas ortopedicas
25% das lesões do joelho
+F Mulheres
Luxaçao patelar 5.8/100000 (29/100000 10-17a)
Lesão condral em 60% das pessoas submetidas a artroscopia
Anatomia patela
maior sesamoide do corpo
anterior= convexa
articular = crista mediana e 7 facetas ( 2 grandes medial e lateral)
lateral maior/mais alongada
Cartilagem mais espessa do corpo (6.5mm)
presente nos ⅔ superiores
vascularização= geniculares= ramos penetram na patela de DISTAL para proximal
inervação da pele sobre patela= nervo cutaneo medial da coxa
Grelsamer = classificação patela RX perfil
Grelsamer = classificação RX perfil
Maior eixo patelar/ superficie articular
I= normal= 1.2 a 1.5 (+F)
II= >1.5 (nariz longo)
III= <1.2 (nariz curto)
Ponto de Schoettle=
Ponto de Schoettle=
1a linha= continuidade da cortical posterior do femur
2a linha= perpendicular a 1a. tocando ponto mais posterior da linha de blumensaat
3a linha= perpendicular a 1a. tocando ponto onde condiloencontra cortical posterior
Ponto de Schoettle fica entre linha 2 e 3. A 1mm anterior à 1a linha
~2,5mm distal a oriigem do condilo femoral medial e 1mm anterior da linha projetada da cortical posterior
Altura patelar Pediátrico=
Koshino e Sugimoto
Pediátricos pré-púberes=
Koshino e Sugimoto= centro patela- ponto medioepifisario da tibia/ pt medio-epif tibia-pt medio epif femur= >1,2 patela alta
RX axial de Laurin
ângulo de inclinação
ìndice patelofemoral
RX Malghem axial.
Axial Laurin=pct sentado c 20º flexão. Feixe paralelo a tibia de caudal p cranial (ou 20º cefalico)=
ângulo de inclinação patelofemoral lateral= normal é abertura para lateral. normal >11º (tangente dos condilos x tang da borda lateral patelar)
Axial de Malghem e Maldague= 30 flexao e 30º rotação externa- mostra mais instabilidade/ superior p/ detectar subluxação
Classificação Dejour tipos de instabilidade patelar
Dejour= disturbios nao traumaticos
-Instabilidade patelar objetiva/major= tem alteração anatômica (ossea ou ligamentar) e >=1 episodio de luxação
-Instabilidade patelar potencial= alteração anatômica e do tracking ou subluxação
-Sindrome patelar dolorosa= sem alteração anatomica ou luxação
Ligamento patelofemoral medial LPFM Candidato ideal para reconstrução isolada e técnicas
Reconstrução LFPM- melhor atualmente- restaura estabilizador primário medial
-Candidato ideal para Reconstrução LFPM isolada=
tróclea normal ou displasia A;
TA-GT <20;
TT-TS 0-5
Altura patelar normal (CD <1,2 e IS <1,2)
Tilt/ Inclinação patelar TC <20º
-
grácil- + utilizado (pode tb usar p fzer LPFM+LPTM)
⅓ medio quadriceps ou medial patelar 10mm manter inserido na patela
Adutor magno manter inserido no femur
-
Passar enxerto na camada 2 profundo ao Vasto medial e fascia
-
Ponto=
10mm proximal e 2mm posterior do epicondilo medial
4mm distal e 2mm anterior do tuberculo adutor
-
Tensionamento e fixação a 30-40º (20-40) de flexão
Reabilitação-
ADM restrita 2 a 6 semanas
carga cinetica fechada 3 a 6 semanas
CCA >12sem e esporte sem contato
Esporte de contato a partir de 4 a 6 meses
Complicações=
Infecção, hematomas, morbidade enxerto, alteração sensibilidade,
recorrência da luxação, Dor anterior, rigidez, fratura da patela
-
Pediatrico=
Nao criar tuneis osseos ou dissecar periosteo
grácil em alça de estilingue/sling no adutor magno ou LCM e retorna à patela
adutor magno não desinserido rebatido para patela
-
Ligamento pateloTIBIALmedial - estabilizador secundário
mais superfical que LPFM
espessamento obliquo medial do retinaculo
conecta na tibia 1,5cm abaixo da interlinha
Realinhamento patelofemoral distal - fulkerson
Anteriorização da TAT=
reduz a força de reação na articulação patelofemoral
Reduz o stress articular
INdicada para= dor, condropatia ou artrose patelofemoral
Melhores resultados nas lesões condrais distais e laterais da patela
pode ser feita isolada ou em conjunto com medialização
É procedimento de salvamento
Técnica de MAQUET= elevação anterior da TAT 2-3cm com enxertia
-Maior redução de stress nos 1os 1-1,2cm de elevação (recomendado nao fzer alem disso)
força compressiva reduz 50% apos elevar 2cm
FULKERSON= anteromedialização via osteotomia obliqua 45-60º e fixação c 2 parafusos de compressão
-permite anteriorizar e medializar com fixação rigida e mobilidade precoce
Anteromedialização =>1cm= 84-93% bons resultados
melhores resultados em lesões laterais e distais da patela grau leve I ou II
Recomendada como adjuvante em alguns procedimentos osteocondrais na patela/troclea reduzindo a carga na cartilagem
-tecnica= acesso anterior lateral ao tendao patelar, afasta musculatura anterior, osteotomia de anteromedial para posterolateral
Pos-op flexão max 100 p evitar stress excessivo
Distalização e medialização da TAT no realinhamento distal
Distalização da TAT=
indicada na patela alta (Caton >1,2)
permite que a patela encaixe precocemente na troclea
Objeitvo= trazer o Caton e Insall para 1
———–
Medialização da TAT=
Indicada na TAGT lateralizada (TAGT >20)
Objetivo= trazer TAGT para 10 a 15 mm (media normal e 12)
pode associar a RLPFM
Hauser- fazia medialização com posteriorizaçao- abandonada pq aumentava pressao e artrose
Roux-Elmslie-Trillat= medialização transladando sem posteriorização + release lat + plicat med
Pode associar com distalização, RLPFM
Tarugo longo 6-7cm
Se for so medializar, pode preservar cortical distal
Realinhamento patelofemoral distal no esqueleto imaturo
Esqueleto imaturo-> recomendado procedimento de partes moles para nao agredir fises
Roux-Goldthwait- abandonada. Galeazzi-pouco utilizada
Atual= reconstrução LPFM com fixação sling no adutor magno ou LCM
Consequencias biomecânicas da displasia da troclea
1Luxação - é o fator isolado mais associado à instabilidade mecânica ( 96% tem displasia)
2 Impingement Sagital (efeito anti-maquet)- impacto patelofemoral com grande pressao articular
3 Maltracking com desvio horizontal e lesões cartilaginosas
TROCLEOPLASTIA na instabilidade patelofemoral
(B ou D de Dejour)
Trocleoplastia de elevação lateral=
Albee 1915. Eleva faceta lateral, enxerta, mas aumenta pressão lateral. Melhor indicada na troclea tipo C
-
Trocleoplastia por cunha de fechamento=
Beaufils Retira uma cunha abaixo da troclea sem alterar o formato da troclea. Não anatômica. Abandonada!
-
Trocleoplastia de aprofundamento do sulco
Remove a proeminência da tróclea e cria um novo sulco com profundidade mais próxima do normal.
Indicações= Instabilidade recorrente! Tróclea B e D. Pode ser em caso primário ou falha.
Contra-indicações= Artrose! Fise aberta! instabilidade potencial ou sindrome dolorosa sem luxação
-Bereiter- retira flap total mais fino da troclea e molda abaixo. agressiva.
-Atual= procedimento de Dejour- Midvastus.Faz analise do design da tróclea (sulco nativo, borda das facetas). Programar nova tróclea conforme TAGT tbm,. Exposição subtroclear com osteotomo. Mantem espessura osteocondral de 5mm e remove osso esponjoso profundamente conforme o planejado. Faz osteotomia da posição do novo sulco para aprofunda-lo. Algumas vezes se faz osteotomia das facetas para adaptação anatomica. Fixação com ancoras, suturas, herbert,..
-Blod-Schottle= artroscopico
Sempre associar reconstrução do LPFM
Se fizer trocleoplastia, dificilmente precisará de osteotomia da TAT
Indicações e contraindicações de trocleoplastia (aprofundamento do sulco)
Indicações= Instabilidade recorrente! Tróclea B e D. Pode ser em caso primário ou falha.
Contra-indicações= Artrose! Fise aberta! instabilidade potencial ou sindrome dolorosa sem luxação
RNM lesão da raiz meniscal
RNM= clivagem do menisco (coronal e axial) + Ghost sign (sagital) + Extrusão >=3mm (coronal)
Tbm pode ter edema subcondral- alteração biomecânica pode levar a fratura por insuficiencia SPONK
Tratamento lesão da raiz meniscal
Tratamento-
Conservador= Idosos >65a com OA KL>2
Meniscectomia parcial= sintomas persistentes sem indicação para reparo
Reparo da raiz= pacientes ativos sem OA grave (KL 1 ou 2)
Pode ser na lesão aguda ou crônica
Reparo= Melhor custo-efetivo por retardar desenvolvimento da artrose e ter melhor desfecho funcional
Pós-operatório= 6 semanas sem carga + 2 sem carga parcial
Técnica=
raiz MEDIAL
Inserção da raiz 9,6mm posterior e 0,7mm lateral à espinha tibial medial
2 tuneis transtibiais + 2 pontos na raiz posterior + fixação com endobutton
—
raiz LATERAL
+ associado com lesão do LCA (ML é restritor da RI em flexão e lesão da raiz sobrecarrega LCA)
Inserção= 1.5mm posterior e 4.2mm Medial à Espinha Lateral
Epidemio, fatores de risco e diagnóstico de lesão em rampa do menisco
LEsão em Rampa do menisco
prevalência 9,3 a 24% na lesão do LCA
Fatores de risco=
sexo masculino, idade <30 anos, Revisão de LCA, lesão crônica do LCA, lassidão >6mm em relação ao lado oposto, lesão concomitante do menisco lateral
RNM= sinal hiperintenso entre menisco e capsula articular + edema osseo no planalto postero-medial
Artroscopia- padrão ouro diagnostico- melhor se utilizar leg holder, fluxo aumentado na bomba, pie crust do LCM
Classificação e tratamento lesões em rampa
CLassificação
1- Lesão meniscocapsular - estável
2- porção meniscal superior - estável
3- porção inferior do menisco - já instável
4- lesão completa de superior para inferior
5- dupla lesão
-
Tratamento Conservador= lesões menores que 10mm ou estáveis (1 e 2)
-
Cirúrgico=
Entrar no triangulo entre LCPxEspinha medial x condilo medial para visualização
Recomendado acesso posteromedial
1o- limpeza com shaver p remover tecido cicatricial
2o- sutura utilizando o hook
-
Reabilitação-
Restringir ADM a 0-90º por 6 semanas
carga parcial 3 sem, total >3 sem
Corrida leve 3 meses
Pivot 6 meses
RTS 9 meses
Anatomia Ligamento anterolateral e complexo anterolateral
Complexo anterolateral= BIT superficial e iliopatelar + BIT profunda com fibras de Kaplan condilares + Ligamento anterolateral e capsula anterolateral
Ligamento anterolateral= morfologia variavel
IMP Origem= Proximal e posterior ao epicondilo lateral
Inserção= entre cabeça da fibula e tuberculo de Gerdy
Camada 3 superficial de Seebacher
Não é isometrico- não apresenta mesma tensao no movimento( tenso em Rotação interna)
Existe uma expansão do LAL que se insere no menisco lateral
ideal tensionar em rotação neutra (LAL em extensão, LET tanto faz ). sem tensão excessiva
IMP Indicação de Reforço extra-articular lateral na reconstrução do LCA=
Indicações=
Revisões de rLCA
Pivot shift intenso/ explosivo
Frouxidão ligamentar/ recurvado
Jovens atletas de esporte com pivô
ideal tensionar em rotação neutra (LAL em extensão, LET tanto faz ). sem tensão excessiva
GAp test/ abertura ( a __º flexão) na artroscopia para diagnostiar lesoes de canto posteromedial ou posterolateral
Abertura central de __
Periferica de __
Que indicam reconstrução de LCM ou LCL
Central de 10mm
Periferica de 12mm
testado a 25º de flexão!
Luxação tibiofibular proximal OGden
Ogden=
1- Subluxação- frouxidão sintomatica
2- Anterolateral= + F ! 85% -> Rotação interna e flexão plantar súbita do pé combinada com rotação externa da perna e flexão do joelho.
3- Posteromedial -> trauma direto
4- Superior -F
-
Tipo visto posteriormente= Inferior (Pior prognóstico!)
-
maior predisposição p luxar a partir de 30º de flex
principal causa que favorece-aumento do angulo de inclinação articular >20º
-
Mais lesão do nervo fibular nas Anterolateral ou posteromedial
-
Exame fisico= joelho 90º fzer translação AP
-
TTO= redução = 100° de flexão joelho + pressão cabeça fibula + RE e dorsiflex TNZ + imobilzar
-Irredutível ou crônica= Cirúrgico c/ fio K, recon ligamentar, artrodese ou ressecção colo
Sinal de Radulescu
deslocamento da fibula na luxação tibiofibularproximal
Flexão do joelho 90º + Rotação interna da parte Inferior da perna
Comprimento médio e largura do tendão Patelar / ligamento patelar
comprimento 4,6cm (3,5 a 5,5)
Largura 24 a 33 mm
INclinação patelar perfil Maldague e Malghem
Avalia o Tilt pelo perfil
normal= faceta lateral à frente da crista mediana
inclinação leve= faceta lateral e crista mediana niveladas
inclinação grave= faceta lateral posterior à crista
RX Axial classificação de artrose patelofemoral de Iwano
1- OA leve sem redução do espaço. > 3mmm
2- OA moderada com espaço articular <3mm sem contato osseo
3- OA grave com contato osseo em <1/4 da superficie articular
4- OA muito grave com obliteração do espaço articular
Pidoriano/Fulkerson classificação lesões condrais patela
QUais melhors candidatas a anteromedialização
1- polo inferior
2- faceta lateral
3- faceta medial
4-centro-proximal ou difusa
Melhor resultado na 1 e 2
Ângulo tubérculo-sulco de Kolowich normal
0º
profundidade da troclea= RX perfil= distancia do assoalho da troclea e a linha de contorno condilar mais anterior de tamanho?
normal 8mm
Patológica/displásica se <=4mm
complicações mais frequentes da trocleoplastia
Incongruência com a patela
Hipo ou hipercorreção
Dano cartilaginoso
Artropatia hemofílica Arnold e Hilgartner
Estágio I: edema de partes moles (espessamento da sinovial, hemartrose)
Estágio II: osteopenia (integridade do espaço articular)
Estágio III: alterações ósseas (cistos subcondrais, patela quadrada, aumento da fossa intercondilar)
Estágio IV: pinçamento articular e osteófitos
Estágio V: artrose grave e contraturas fixas
Origem do sangramento nas hemartroses de repetição de hemofílicos
plexo venoso subsinovial
Sinovite vilonodular pigmentada taxa de recorrencia apos sinovectomia
20%
achado radiografico joelho mais comum da SDRC
osteopenia da patela
imobilizaçao aumenta risco de SDRC em
50%
que % de individuos tem 2 nervos safenos no canal de hunter
85%
Plexo nervoso poplíteo de Ruedinger
confluência nervo obturatório e ciático na regiao posterior da coxa
complicação mais frequente da denervação do joelho
Edema autolimitado
agentes mais omumente isolados em artrite septica e osteomielite de pcts HIV+
Estafilo aureus e Candida
INcidencia de artralgia e de NAV em pct com aids
artralgia 35 a 40%
NAV 4,4%
Anders Runow classificação instabilidade patelar pediatrica
I=Insall 1-1.3, minima displasia, sem hiperlassidão (+ luxaçao traumatica, +velhos, pouca recorrencia)
II= Insall 1-1.3 com hiperlassidão
III= Insall >1.3 mas sem hiperlassidão
IV= Insall >1.3 e hiperlassidão (+ jovens, alta recorrência, bilateral, luxação sem trauma)
Diferença clinicamente importante mínima
SF36
VAS joelho dor anteriore OA
Tegner LCA
WOMAC
KOOS
Diferença clinicamente importante mínima
SF36- 7,8
VAS joelho dor anterior-20 /OA- 19,9
Tegner LCA- 1
WOMAC- 9,1
KOOS- 8 a 10
A partir de qual valor do KT1000 em mm é indicativo de lesão do LCA?
a) > 1 mm de diferença ao contralateral
b) > 3 mm de diferença ao contralateral
c) > 5 mm de diferença ao contralateral
d) > 7 mm de diferença ao contralateral
b) > 3 mm de diferença ao contralateral
Qual padrão de fratura de patela pós- RLCA com BTB é mais comum antes e depois de 5 semanas, respectivamente?
a) vertical e transversa
b) estrelada e transversa
c) estrelada e vertical
d) vertical e polar
b) estrelada e transversa
graus do pivot shift
grau 0: sem pivot shift
grau 1: ressalto com subluxação discreta
grau 2: ressalto com subluxação grosseira ou clunk
grau 3: subluxação grosseira com impingement do aspecto posterior do platô lateral contra o côndilo femoral
Joelhos com deficiência no LCP tem sobrecarga em qual(is) compartimento(s)?
a) tibiofemoral medial somente
b) tibiofemoral medial e patelofemoral
c) tibiofemoral lateral e medial
d) tibiofemoral lateral e patelofemoral
b) tibiofemoral medial e patelofemoral
Tecnicas cirurgicas LCP
artroscopia All inside= Padrão-ouro
menor tempo cirurgico, evita manipulaçao posteromedial, tb permite fzer reconstruçoes multiligamentares
Risco do Killer turn lesionar enxerto/ efeito limpador de para-brisa (alargamento tunel e verticalização do enxerto)
->Evitar riscos= tunel tibial mais obliquo a partir do portal AL,
guia a 50-55º!,
evitar enxerto de partes moles de menor diametro, desbridar a regiao,
liberar a capsula posterior do LCP com cobb curvo,
colocar plug osseo na saida do tunel,
posicionar fio-guia 20-25mm distal do limite proximal do footprint (evitar tunel mt proximal que deixaria enxerto verticalizado alem de lesionar raiz)
Proteção total da saida do tunel
Tunel tibial 5mm proximal à inserção da capsula posterior. ~15mm distal ao plato
Aberta Inlay= faz calha ossea. mais precisao, mais indicado em avulsões ou em revisões
Contra-indicada se reparo vascular local prévio
Enxerto ideal- quadriceps ou aloenxerto com plug
Femur inside-out ou outside-in= outside melhor posicionamento mas pode ter killer turn femoral
(11:30 – 5h no joelho direito)
Parte anterior 2-3mm de distancia da cartilagem
Parte inferior distancia de 4-5mm
Duplo= Túnel anterior na posição 1h e tTúnel post 4h
Túnel único= Posição fio 2h a 8mm da cartilgem (p/ borda ficar a 1-2mm)
1º fixa tibia e 2o femur- fixa na flexao de maior alongamento (Insall= 70-100º flex!!)
Enxerto= Quadricipital ou Alo (plug na tibia na boca do tunel p evitar killer turn)
Tecnica LCP Banda única x dupla-banda
Banda unica- mais facil (footprint entre 1,5h e 2h, 8mm proximal à borda de cartilagem- ocupando banda AL)
Banda dupla- maior area, distribuição da carga e da fadiga cíclica, mais complexo.
Footprint preenchido com um enxerto a 1h e outro as 4h
(distância da superficie articular de 2mm do bordo cartilaginoso e 3-4mm do ponto mais inferior)
Ponte minimo 5mm entre tuneis
Em relação à faceta medial da tróclea, a faceta lateral é:
a) menor, mais proeminente e com extensão mais distal
b) maior, mais proeminente e com extensão mais proximal
c) menor, menos proeminente e com extensão mais distal
d) maior, menos proeminente e com extensão mais proximal
b) maior, mais proeminente e com extensão mais proximal
39 – Segundo Dejour et al. qual a distância média da linha do sulco troclear em relação à linha cortical anterior em joelhos normais e joelhos com displasia troclear, respectivamente:
a) 0,8mm posterior; 3,2mm anterior
b) 0,8mm anterior; 3,2mm anterior
c) 0,8mm anterior; 3,2mm posterior
d) 0,8mm posterior; 3,2mm posterior
a) 0,8mm posterior; 3,2mm anterior
Altura patelar Bernageau
Altura patelar Chareancholvanich
Bernageau=
joelho em extensão e quadríceps contraído
distância vertical da borda inferior da superfície articular ao limite superior da tróclea
valores > 6mm para cima e para baixo são anormais
Chareancholvanich:
não muda entre 0 a 60° de flexão
razão entre a distância do ângulo posterior do teto do intercôndilo à TAT e a distância do ponto médio da faceta articular da patela à TAT
normal é 1 +- 0,1
medidas obtidas pelo Protocolo de Lyon na TC
TA-GT, tilt patelar, anteversão femoral, torção tibial
tratamento para=
síndrome da dor patelofemoral e luxação patelar potencial?
luxação patelar objetiva com <2 a 3 episódios?
luxação patelar objetiva com >2 a 3 episódios?
síndrome da dor patelofemoral e luxação patelar potencial? conservador
luxação patelar objetiva com <2 a 3 episódios? conservador
luxação patelar objetiva com >2 a 3 episódios? cirúrgico de acordo com os achados anormais
Osteotomia da patela de Morscher
osteotomia em cunha de fechamento anterior, fixada com sutura transóssea
Indicada na Wiberg 3 e Jaegerhut
Qual a amplitude de movimento adequada para a realização de exercícios de fortalecimento do quadríceps de cadeia fechada e aberta, respectivamente, sem sobrecarregar a articulação patelofemoral?
0 – 45°; 90 – 45°
técnica osteotomia varizante abertura lateral femoral
incisão 2cm distal ao EpL e 10-15prox
Abrir TIT e afastar VL anterior. fletir 30º e proteger feixe NV post
1º fio guia transepicondilar paralelo a articulação
2º fio 3dedos acima do EpL angulado 20º de prox p distal
Osteotomia deixandao 1cm de dobradiça medial
Placas laterais e enxerto iliaco
Escores de avaliação
SF-36= 3 atributos compreendendo 8 conceitos de saude. Status funcional + Bem estar + Percepção geral de saúde
HSS=100pts (>85excelente)= Dor, função, ADM, força, deformidadae, instabilidade
new Knee Society rating system= 4 sessões= Escore objetivo (100pts-alinhamento, adm,…) + Escore de satisfação (40pts- dor nas atividades) + Escore de expectativa do paciente (15pts- AVD e RTS) + Escore funcional (100 pts- atividades que realiza)
Lysholm= Avaliação subjetiva da função pelo paciente
tegner : Avaliação do nível de atividade em esportes e trabalho
IKDC e Cincinnatti : Avaliação subjetiva e objetiva
IKDC= percepçao do pct; sintomas; exame fisico; rx; testes funcionais. Grupos ABCD (menor é melhor)
KT-1000= Lesão do LCA tem diferença >3mm entre os lados
–
65 graus de flexão são necessarios para deambular
105 graus para subir em uma cadeira baixa
130º menos indice de dor
Cimento
profundidade de penetração ideal
cuidados no osso reuamatoide e osso esclerotico
penetração 3-4mm
reumatoide- osso mais macio, cuidado p n penetrar alem
eslerotico= perfuraçoes com broca 2mm em 3-4mm profundidade
ATJ com contratura em flexão flexo
OA- contratura partes moles
Artrite inflamatória= + erosão condilos post
-
1º cortes osseos e remoção osteofitos (nao aumentar cortes por causa do flexo!)
2º Elevação central da cápsula posterior com descolador e joelho fletido.
Se ainda contraturado=
3º elevar tbm porção medial e lateral
4º- secção da cápsula
5º- ressecção do LCP
6º- aumentar corte osseo
Pe plano valgo e dor compartimento lateral / pé cavo
Pé com deformidade flexível= abordar 1º o joelho
Pé rígido= 1º o pé
——-
Pe plano flexivel=
órtese= ortese moldada personalizada com pequeno suporte de arco e salto medial no calcanhar
Melhora da dor em 1-2 meses
Órtese para pé cavo = Suporte lateral para o retropé em cunha única; Recesso para a cabeça do primeiro metatarso; suporte mínimo do arco plantar medial para destinar a força do peso corporal para a coluna medial
Tipos de adesão ligamentar ao osso
Fibras diretas=
Zonas de transição:
1) Ligamento,
2) fibrocartilagem não mineralizada,
3) fibrocartilagem mineralizada,
4) osso.
Colágenos II,IX,X,XI - col X mantem interface entre fibrocartilagem mineralizada e não mineralizada.
- Indiretas: Fibras colágenas se misturam com o periósteo, o qual é ancorado ao osso via fibras de Sharpey.
Fases da cicatrização ligamentar/ ligamentização
1- Inflamação e necrose (3semanas)
2-Repopulação celular (MSC)
3-Revascularização (6-8semanas)- da periferia para centro
4-síntese de matriz e colageno III
5-Remodelamento (3m até 1ano. col 3 substituido pelo colageno tipo 1)
Substituto meniscal sintético
-CMI= molde Acelular feito de colágeno tipo 1 do tendão de Aquiles bovino
-Poliuretano com porosidadea 80%
-Necessidade de uma borda periférica vascularizada íntegra para evitar extrusão do menisco
Conexões radiculares estáveis para fixação segura do molde, que é suturado nessa borda
tamanhos disponíveis (7,5 e 9mm do menisco medial e 9,5mm menisco lateral)
Indicações= Deficiência sintomática do menisco medial; Ruptura irreparável após meniscectomia; síndrome sintomática pós-meniscectomia
Contraindicações= Mal-alinhamento; Instabilidade Ligamentar; Lesão de alto grau da cartilagem; Meniscectomia destituída de borda periférica e/ou raízes estáveis; estreitamento de grau moderado a severo do espaço articular; rtrite Global ; Aumento do IMC
LCM superficial
Restritor primario de __
porção proximal é restritor 1ário de __
Distal de __
LCM superficial
Restritor primario do Vago e Rotação interna em todos os graus de flexão, e da Rotação externa a30º de flex
porção proximal é restritor 1ário de Valgo
Distal restringe a Rotação externa a 30º flex
Tratamento de lesão do LCM
Preferido= conservador=
- Brace longo 2-4 sem + brace curto em dobradiça mais 6 semanas
- Carga imediata
- ADM passiva e ativa assim que tolerar
- Retorno ao esporte após: boa estabilidade em valgo com 0 e 30°, ADM completa
- Tempo de RTP de 4-12 sem
- Exceções: Avulsões ósseas, lesão stener, frouxidão após tto conservador
——-
LCM + LCA agudo= maioria mantem o brace acima e faz RLCA apos ter ADM completa, mantendo brace 12sem p tto LCM
——-
LCM + LCA cronicos= reconstruir os 2
——
Multiligamentar= visar reconstrução de todos os ligs. 1º cruzados e testar estabilidade valgo
——
Técnica cirúrgica=
Reconstrução anatômica com banda única e imbricação medial(jaquetão)
Enxerto: ST duplo, ST + G, 2 haloenxertos
Incisão capsular longitudinal posterior al LCMs, identificação do LCMs, do LOP- feito imbricação a 10-15º de flexão
Marcado o túnel femoral posterior (4.8) e proximal (3.2) ao EM, marcado túnel tibial no footprint do LCMs distal
Tuneis de 25mm x 8mm - fios 4 furos
Fixar 1º na tibia
Fixar fêmur a 30º de flexão e Stress Varo
Reforçar com suturas no LCM nativo
- 2 sem brace extensão e progressão de ADM
———–
Técnica antiga- Bosworth= Transferencia do semitendíneo abaixo de um flap cortical, periostal e fascial na inserção femoral do LCM(tendão permanece inserido distal e proximal)
-
Bosworth modificado= Desinsere o tendão proximalmente, insere no fêmur, desce e prende na tíbia na posição anatõmica do LCMs
Osgood-Schlatter classificação
1= Rx normal
2= mínima deformidade TAT
3= proeminência da TAT
4= fragmentação/ossículo separado na TAT
