Joelho Flashcards
lPrincipal proteoglicano e colageno da cartilagem do joelho
composição matriz cartilagem
75% água
15% COLAGENO (90% tipo II)
10% proteoglicano (90%AGRECAN)
AGRECAN(90%= tronco ac hialurônico + sulf condroitina+ sulf queratina)
epidemio osteoartrose joelho
MULHERS mais que 50 anos
BILATERAL MAIORIA
(<50a é homem)
+F desvio em VARO (70% artrose medial) + FLEXO + ROTAÇÃO INTERNA
ação de metaloproteinases diminuem os proteoglicanos e colágeno II, aumenta água
Artrose medial (+F) desgasta o PLATO
artrose lateral (valgo) desgasta CONDILO lateral e dificulta cortes
cartilagem n gera dor
Dor principalmente da SINOVITE (TNF-a e IL-6)SUbst P na sinovia, capsula, periosteo, osso subcondral e fat pad
MElhor evidência- perda de peso (1kg perdido são 4kg menos carga no joelho) -> Perda de 5% do peso corporal em 20 semanas é o mais efetivo para o tratamento da artrose.
Tb aerobico baixo impacto e fortalecimento
Muleta reduz 50% carga na art
Brace/;ortese inconclusivo
AINE e tramal recomendado. inconclusivo outras medicaçoes e visco (aaos contra)
Acupuntura recom contra
desvio +F artrose joelho
VARO FLEXO ROTAÇAO INTERNA
RX ROSENBERG
RX TUNNEL VIEW
Rosemberg= PA em 45º flexão com raio inclinado 10º podálico
Tunel= joelho 60º flexão e feixe AP perpendicular a tibia. dec dorsal ou ventral
AHLBACK CLASSIFICAÇÂO ARTROSE JOELHO MEDIAL RX COM APOIO MONOPODALICO
1= Redução do espaço
2= Obliteração do espaço
3= Depressão até 5mm do platô (perfil intacto)
4= Depressão >5mm ou osteófito posterior tibial no perfil
5= Subluxação! (perfil desvio anterior >10mm)
DEJOUR classificaçao artrose joelho
1= pré artrose= normal
2= artrose inicial= estreitamento e esclerose
3= artrose com DESEQUILIBRIO= instabilidade ligamentar e pinçamento total
4= artrose GRAVE com lesão nos condilos e patela
KELLGREEN e LAWRENCE artrose
0= normal
1/duvidoso= estreitamento duvidoso + possivel osteofito
2/leve= estreitamento duvidoso+ osteófitos definidos
3/mod= estreitamento definido+ osteofitos moderados + esclerose +, pinçamento + possivel defeito ósseo
4/grave= DEFORMIDADE FRANCA, estreitamento importante, osteofitos grandes, esclerose severa
OUTERBRIDGE LESOES CONDRAIS CLASSIFICAÇAO ARTROSCOPICA
Artroscópica
Grau I: amolecimento ou edema
Grau II: fragmentação e fissuras com menos de 1,5 cm de diâmetro.
Grau III: fragmentação e fissuras maiores que 1,5 cm de diâmetro
Grau IV: erosão da cartilagem com exposição do osso subcondral
INDICACAO OSTEOTOMIAS ARTROSE JOELHO
OA UNIcompartimental + <60anos + Dor
Deformidade angular <12º
ADM Flexo-ext >90º
contratura flexo <5º e flexão >120º
estabilidade lig/ LCA INTEGRO
(sem sublux no perfil, ahlback até 3)
(MELHOR indicaçao é OA pós traumática em jovem)
80%melhora 5a e 60% em 10a
40% vira ATJ
VALGIZANTES da tibia proximal
Coventry= fechamento lateral
Maquet= abobada
Puddu= abertura medial
Sobrevida 10anos= 70%
revisão (pp ATJ) devido a artrose= 14 a 31%
Infecção <0,5%
capitulo europa indica OTT <70a
CONTRA INDICACOES ABSOLUTAS E RELATIVAS OSTEOTOMIAS JOELHO E PUJ unicompart
ABSOL= OA em >1 compartimento; meniscectomia lateral prévia
RELAT= AR, >60a, obeso, ADM <90, flexo >5º, instabilidade ligamentar, ahlback IV (Lca lesado), falha óssea, corrigir >20º de deformidade, perda óssea medial >2mm
Osteotomia valgizante da tibia de abertura medial
IDEAL deixar pelo menos 8º VALGO! (deixar menos valgo se varo bilateral simetrico) , mas objetivo é 3-6º.
Levar eixo mecânico p/ ponto de NOYES (tecnica de Dugdale) (62,5% da interlinha de medial p/ lateral)
Angulo entre (cabeça até Noyes) e (eixo mec tibia) é o ÂNGULO ALFA DE CORREÇÃO
1mm= 1º no platô com 56mm
AUMENTA O SLOPE sobrecarregando o LCA
(a de fechamento lateral DIMINUI o slope e sobrecarrega o LCP)
maior complicação e +F= hipocorreção-alinhamento ruim (INSALL- não união)
Artroplastia UNIcompartimental
MENOS complicações que atj!!
MELHOR resultado curto prazo
Preserva cruzados
Maior dificuldade técnica
INDICAÇAO=
OA UNIcompartim varo <15º ou valgo <10º
>60a (< é osteotomia) e baixa at ividade
<80kg
ADM 90º (Flexo <5º)
LCA PATENTE! (ahlback até 3)
Indicações ATJ
Artrose >1compart
idade >60a
Varo >15º ou valgo >10º
+ Lesão LCA/ sublux ant/ ahblack 4
Osteonecrose com colapso subcondral
falha do conservador
CONTRA INDICAÇOES ABSOLUTAS e relativas ATJ
4 ABSOL=
Infecção atual ou recente joelho ou sistêmica
Disfunção Mec Extensor
Recurvato por fraqueza muscular
joelho indolor
6 RELAT= Infecção antiga tratada local ou distante má condição clínica Artrose Ipsilateral do quadril Alteração cutânea ou vascular local Artropatia neuropática Obesidade mórbida
INDICAÇAO ARTRODESE JOELHO e Posição e contra-ind
Pct +jovem e ativo com disfunção grave (fraqueza MecExt, infecção, neuropática, falha atj)
10 a 15º FLEX
5 a 8º VALGO
10º ROT EXT
Contra-INdic= artrose Ipsilat quadril e tnz, artrose joelho contra-lat, amputação
FEMUR
Eixo mecanico- linha de Mikulicz
Eixo mecanico X vertical=
eixo anatomico x mecanico=
anatomico x vertical=
TIBIA
eixo anatomico e mecanico=
ÂQJT - ângulo quadril-joelho-tornozelo=
FEMUR
Eixo mecanico X vertical= 3º
eixo anatomico x mecanico= 6º VALGO
anatomico x vertical= 9º VALGO
TIBIA
eixo anatomico e mecanico x vertical= 3º VARO e 5º slope
Centro do tornozelo= 5 a 10mm medial do ponto medio entre os maleolos/ centro do domo talar
ÂQJT= â dos eixos mecânicos fêmur e da tíbia. = Normal no adulto: 1 a 1,5° de varo.
VARO é positivo= normal até 3,2º
VALGO neg= aceitável até 1º
varo fisiológico do nascimento até 18 a 24 meses de vida e valgo fisiológico até os 7 anos de idade.
REFERENCIAS PARA DETERMINAR ROTAÇAO EXTERNA DA ATJ
Perpendicular a Whiteside line (eixo AP menor dist)
Eixo TransEpicondilar - paralela
superfície de corte da tíbia- paralelo
Côndilos femorais posteriores- 3º RE
Roda a peça 3º externo em relaçao ao eixo condilar posterior para cortar mais medial do que lateral e ficar reto para encaixar a protese, pois o condilo MEDIAL é MAIOR que o lateral (e o plato lateral e mais alto q medial)
O corte de rotação externa fixa nao e interessante pq alteraçoes anatomicas podem nao se adaptar, como um valgo com hipoplasia de condilo
em que grau a patela se articula apenas media e lateral nos condilos e o tendao quadriceps articula na troclea
120º de flexao
IMPLANTE COM DOBRADIÇA/ Totalmente Constrito indicaçoes
REVISÕES, Insuficiência colateral grave, recurvato, doença neuromuscular
Limita movimento sagital e coronal p/ compensar instabilidades e recurvato
LCP ATJ vantagem desvant
MANTER (não-constrita)=
vant= favorece Rolamento (roll-back) e restringe a translação; marcha mais simétrica, menos ressecção óssea (menos elevação da interlinha que melhor função da patelofemoral)
desv= dificuldade; +estresse no polietileno favorece soltura; sem balanço correto pode favorecer soltura
RESSECAR (protese semi-constrita)=
vant= facilidade técnica; melhor correção de deformidade
desv= transmite Mais estresse no cimento favorecendo a soltura
ATJ bilateral vantagem e desv
Desvant= TVP, embolia gordurosa e risco clinico
melhor= 2 procedimentos na mesma internaçao c intervalo 4-7d
Acessos ATJ
pele= linha media (pode comprometer ramo infrapatelar do n. safeno)
musc=
PARAPATELAR MEDIAL transquadricipital= +F
Midvastus Pelo vasto medial= preserva a. genicular superior p/ patela e quadriceps. 4,5cm de segurança
Parapatelar lateral transquadricipital- Keblish
sintomas embolia gordurosa
Confusão + Dispnéia + Trombocitopenia (Petéquias)
Balanço ligamentar
desvio de eixo mais comum é __
O valgo é comum em pct com___
Balanço= 1 a 2mm de abertura
NÃO corrigir com mais corte tibial!
+F desvio em varo (instab lateral)
VALGO é comum em pct com ARTRITE REUMATOIDE, associado com HIpoplasia de Côndilo lateral + Contratura em Flexo + Rotação externa da tibia!
CORTES ATJ
Tibia em 0º perpendicular ao solo e 5ºSLOPE posterior
altura do corte= 2mm do +Gasto ou 10mm do - gasto (o que cortar menos)
Femur em 5-6º VALGO e componente em 3º Rot Ext (cortar mais medial)!
Se Geno valgo, cortar em 4-5º valgo
RAND classificação defeitos ósseos ATJ
tratamento
RAND=
1- defeito metafisário focal <5mm (cimentar)
2- defeito metafisário Extenso >5mm e cortical Íntegra (Enxerto ósseo)
3- Defeito envolve a CORTICAL (enxerto estruturado cortical com fixação)
Insall=
defeitos contidos= preencher com osso
-
defeito periférico tibial= translação/ ressecção maior da tibia/ se <5mm- cimento/ 6-10- enxerto autologo sem fixação (metodo Dorr)/ >10 alo
-
defeito Femoral grau 1 (osteotomia inclui o condilo lateral, mas cortes de contorno ficam no ar= perfuração e preencher com cimento.
Grau 2(osteotomia passa distal ao CFL)=aumento metálico
Grau 3( perda massiva)=aloenxerto ou bloco metálico
passos técnicos ATJ
1 Flex 90 + Acesso linha media + Parapatelar medial
2 Furo inicial femoral 1cm anterior ao LCP/teto intercôndilo e ligeiramente medial
3 Guia intramedular e medidor fêmur A-P (= ou < p evitar contratura)
4 Corte femoral Distal 9-10mm (manter altura linha) em 5-7º valgo em relaçao ao eixo mecânico (4-5 se valgo, 6-7 se varo)
5 Colocar guia de cortes (ant, post e chanfros) em 3º RotExt em relação ao Eixo TRANSEPICONDILAR e linha Whiteside e eixo tibial e equilibrio ligamentar e condilos post(retirando mais osso medial)
6 Corte Posterior (3º rotext) e anterior e chanfros e caixa do tamanho AP medido
(obs= preserva LCP so faz chanfros, não faz encaixe central do poste)
7 Guia Tibial intramedular (centro- lca- pior devido a curvatura tibial) ou extramedular (crista e 2ºraio) // 1/3 medial da TAT, eixo da tibia, centro do plato medial e centro do tornozelo (centro talus ou 5mm meidal do centro maleolos
8 corte tibial 90º eixo e 5º Slope post. 2mm do mais gasto ou 9-10mm do menos gasto (melhor p preservar altura), protegendo colaterais
(Slope varia de material (uns ja tem no poli, outros vc faz no corte))
O componente tibial deve ter seu eixo mediano alinhado com o bordo medial da TAT
Não utilizar as margens posteriores do platô para alinhamento, pois o platô medial é maior, então se o componente for simétrico, ficará uma saliência posterolateral no alinhamento correto.
9 remover osteofitos, bursa
10 posicionar e testar provas=>
11 GAP igual Ext e Flex
menor na ext= corte femur distal
menor flex= corte femur post
Se VARO liberar osteofitos> LCM profundo> LCM superficial>Semimembranoso > pata de ganso (avaliar substituir LCP)
Se VALGO= 1º BIT>osteofitos e cortes>LCL >cápsula postero-lat e pie crust
(Tenso em flexão: liberar tendão poplíteo e LCL)
Só pie-crust no caso de valgo <20º
-
Se subluxar patela= liberação lateral
13 Cimentação e definitivos + sintese
-
Altura patelar= 10-30mm acima da articulaçao
ATJ
GAP e Balanço ligamentar
11 GAP igual Ext e Flex
Se VARO liberar Semimembranoso > liberar LCM superficial> liberar canto post-med> substituir LCP
Se +VALGO= 1º LCL > tendão do poplíteo > elevar Trato Iliotibial + PIE CRUST
Se subluxar patela= liberação lateral
Deformidade em valgo Krakow
I: perda ossea lateral, contratura partes moles lat, medial intacto
II: + lassidão medial
III: + valgo severo com alteração da inclinação tibial
maior parte da deformidade ocorre no condilo lateral
Liberar:
1º do fêmur= Elevação capsula lateral> LCL> arqueado> tendão poplíteo> periosteo femur lat> BIT distal (na tibia)
Se deformidade pequena <20º, pode liberar a BIT distal só com pie crusting ou stab
fatores de risco para infecção pos ATJ
2%
HEMOFILICOS COM HIV 30% infecta!!!
homem com AR, lesões cutaneas, tumor, cir previa
punção c/ LEUCOCITOS >1,7mil e >65% PMN
SIND CLUNCK PATELAR pos atj
Fibrose superior patelar que pinça patela em 30-45º flex ao ESTENDER
TTO- desbri artro
PREVENIR= remover bursa/sinóvia supra e infrapatelar
PARALISIA N FIBULAR na ATJ mais risco em____
pct com deformidade em VALGO+ FLEXO (comum na A R)
classif LEWIS e RORABECK fratura periprotetica ATJ supra condilar
I= prótese ESTÁVEL e fratura sem desvio (Conserva brace)
II= prótese ESTÁVEL e fx desviada (RAFI LISS)
III= pro´tese INSTÁVEL (revisão)
classific SU fratura periprotetica ATJ femur
só Fêmur
I= traço ACIMA do componente
II= traço inicia na altura da parte proximal do componente e sobe
III= traço da borda proximal do componente para BAIXO!
classifc FELIX STUART HANSSEN fratura periprotetica ATJ TIBIA (raro)
I= Platô
II= Haste
III= distal á protese
IV= TAT
A= estável
B= frouxa
C= INTRA-OPERATORIO
classific ORTIGUERA e BERRY fratura periprotetica ATJ PATELA (2ª +F apos femur)
I= Mec Ext intacto e implante estavel (brace)
II= Mec Ext LESADO ( Síntese)
III= Soltura do implante (A com estoque osseo p revisão/ B sem osso remover)
Artroplastia de revisão atj
causa +F
complicações relacionadas
Objetivo é criar uma artroplastia cinematicamente estavel, bem fixada e alinhada.
1º abordar a tíbia- base da revisão que guia os demais componentes e afeta espaços e extensão e flexão.
Dimensão dos componentes baseada no lado oposto e nos componentes removidos
Rotação femoral baseada no EIE e na plataforma tibial. Altura da linha articular pelos epicondilos (3cm do medial e 2,5 do lateral- ou 3cm dos 2 se for deixar a linha ortogonal ao eixoda tibia)
causa +F é Soltura do componente TIBIAL ( rx translucência cimento/implante >2mm)
Revisão precoce +F por infecçáo
Complicações da revisão=
40% insuf do MECANISMO EXTENSOR
20% INFECÇAO
paciente com artrose joelho e quadril, qual artroplastia faz 1º
1º opera o QUADRIL!
classifc SEGAWA infecção PERIPROTETICA ATJ
1= cultura intra-op +
2= Pos-op recente até 1 MES
3= infecçao HEMATOGENICA aguda em atj funcional
4= Crônica indolente
tratamento INFECÇAO pos ATJ
<1 mês PO ou hematogênica aguda= DESBRIDAR e trocar somente o Polietileno na 1ª tentativa
crônica/ falha= REVISÃO em 2 tempos! (cultura + retirada + espaçador + atb EV e revisão após tratado) -> sucesso em 90%
novo acesso no joelho (ATJ) quando há cicatriz prévia
usar a + anterior, mas se for medial e lateral, PRIORIDADE PARA O ACESSO mais LATERAL!, pois a vascularização região vem de medial
falha do LCA quem restringe a TRANSLAÇAO ANTERIOR do joelho é
a) LCP
b) corno posterior do menisco lateral
c) corno posterior do menisco medial
d)CPL
C
falha do LCA quem restringe a TRANSLAÇAO ANTERIOR do joelho é o corno POSTERIOR do menisco MEDIAL ( +concavo)
LCA epidemio MT anato
Homem 10-30 anos ( mas mulheres atletas têm maior risco, pp na ovulação!)
lesao associada +F contusao ossea
MT em VALGO + ROT EXT tibia (2º é Hiperext)
lesão ML na aguda/ MM na crônica!
condilo lat post-> medial ao corno ant do ML (ant-lat à espinha ant)
Resiste 86% da translação anterior
BANDAS=
ANTERO-MED= tensa em FLEX; restringe a GAVETA
POST-LAT= +Forte! tensa em EXT; limita a HIPEREXT
Todo LCA é inserido posterior à crista intercondilar lateral (na artro c joelho fletido fica abaixo)
A crista intercondilar lateral (do residente) é dividida pela cristas Bifurcada lateral.
AM proximal à bifurcada (atras na artro) e PL distal a bifurcada ( na frente na artro)
irrigação= a. genicular MEDIA
inervação= n. articular posterior (ramo do n, tibial)
comprimento medio 38mm (22 a 41)
largura media 11mm
área mais estreita no meio 36mm²M e 44mm²H
principais causas de HEMARTROSE pos trauma
1º LCA
2º luxação patelar c lesão LPFM
Exame FISICO LCA
LACHMAN é + SENSIVEL!
PIVOT-SHIFT é + ESPECIFICO! (ou Mcintosh)= ext p/ flex+RI+valgo (clique da redução pelo TIT entre 30-50º)
JERK test/ Hughston (oposto, subluxa da flex p/ ext)
GAVETA ANT= testa banda AM (+ se >5mm)
SLOCUM (gaveta com rotação)=
maior em 30º RE= instab ant-Medial
maior em 15º RI= Instab ant-Lat (sendo que 30º RI é testado CPL e LCP tbm)
LELLIS= lever test
teste +sensivel e +especifico LCA
+SENSIVEL e +VPN= LACHMAN
95%S
joelho 30º +estab femur + translaçao tibia anterior
stop duro normal. MOLE= LESAO
+ESPECIFICO e +VPP= PIVOT-SHIFT é + ESPECIFICO! (ou Mcintosh)= ext p/ flex+RI+valgo (clique da redução pelo TIT entre 30-50º)
fratura de SEGOND e segond reverso e Pellegrine Stieda
Segond= É PATOGNOMONICA de lesão do LCA!
avulsão óssea da cápsula LATERAL do planalto tibial ( ligamento ANTERO-LATERAL)
Segond reverso= avulsão do LCM profundo no platô medial. Sugere lesão LCP. Mto especifica. mas não é patog!
Pellegrine-Stieda= lesão LCM Crônicas. Ossificação do LCMs no fêmur
RNM na lesão LCA
posição
melhor corte
sinal caract
lesões associadas
RNM com 15º RE joelho (vê LCA longit)
CORONAL é o melhor corte p/ diag! (empty notch sign)
lesão=
hiperssinal (liquido no meio), aparência intervalada.
LCP fazendo SINAL DO CAJADO (horizontalizado)
70% lesão meniscal ( ML na Aguda! MM na crônica!)
80% contusão óssea no condilo lateral!
lesão associada mais frequente à lesão de LCA
1º CONTUSAO OSSEA no condilo LATERAL em 80%
2º Menisco LATERAL (radial ou complex)
reconstrução extra articular do LCA com enxerto do TIT o principal fator de tensão é o posicionamento femoral, que deve ser feito na região___
PROXIMAL à inserção femoral do LCL e no eixo do LCA
melhor momento para reconstrução do LCA
Após termino da fase inflamatória e com retorno total da ADM (+-3sem)
tecnica de reconstrução do LCA em crianças
OVER THE TOP sobre o topo do condilo lateral (evitar fise) e inserção tibial epifisária
TIT ou Semitendineo
combinar intra + extra articular
recontruçao LCA enxertos Isquiotibiais x patelar
PATELAR=
20(comp)x10 (larg)x5 (prof)mm osso
+ integração (~8sem), + rigidez inicial, + MORBIDADE e Dor anterior
ISQUIOTIBIAIS= tri (semitend) ou tetra (tri semitend + grac) MENOS integraçao (até 12sem perde 30% força flexão mas recupera em 2anos
ENXERTO + RESISTENTE é o TETRAFILAMENTAR!!
Sucesso NÃO depende do tipo de enxerto! (pp posição tecnica correta
posicionamento enxertos reconstruçao LCA tamanho
refaz banda POSTEROLATERAL (+ FORTE, tensa ext)
ISOMETRICO= guia 55º faz tibia e femur junto
ANATOMICO= faz fêmur separado em portal medial acessorio c/ joelho 120º
Tibia 7mm anterior ao LCP/ borda post do corno ant do ML. entrada 1,5 medial à TAT e 1cm proximal à pata de ganso
Fêmur 10h D e 2h E. 2mm ant ao cortex post condilo lateral e no 1/3 posterior da Blumensaat
Tunel femoral +ANT= bloqueio da flexão (ERRO +F)
Tunel + POST= frouxo na flexão (isometrico smp faz isso)
Tunel +alto(12h)= Lacham -, mas Pivot +
Tunel Tibial +ANT= IMPEAGEMENT do Côndilo Lateral no LCA
Tamanho= medir enxerto
comprimento 25mm normalmente
largura tunel igual enxerto no fêmur e 1mm maior na tibia
broca perfura +- 30- 35mm no fêmur
LCA erro de posiçao +F e complicações
Complicações +F:
1º dor anterior no joelho
2º Déficit de EXTENSÃO! (mt tenso posteriormente)
(LCA perde Ext e LCP Flex)
Tunel femoral +ANT= bloqueio da flexão (ERRO +F)
Tunel + POST= frouxo na flexão (isometrico smp faz isso)
Tunel +alto(12h)= Lacham -, mas Pivot +
Tunel Tibial +ANT= IMPEAGEMENT do Côndilo Lateral no LCA
Se o parafuso de interferência angular 15º com enxerto, perde 50% da força
LCA POS-OP e complicações e falhas
imediato= ADM livre carga parcial
4sem= carga total e cadeia fechada + iso + agua
8sem= corrida reta
6-9meses p/ retorno esporte
Complica +F= perda EXTENSÃO (mt tenso posterior)
Revisão PRECOCE= FALHA TÉCNICA com ruptura do Tunel FEMORAL!
revisão >1ano= Recorrência da lesão
Sucesso NÃO depende do tipo de enxerto! (pp posição tecnica correta)
sucesso revisao 60%
LCP anato, MT
2x +forte que LCA. Retringe 95% translaçao posterior
origem posterior no côndilo MEDIAL e insere 1-1,5cm distal ao platô POSTERIOR fundindo-se com menisco lateral
Inserção +F elíptica
feixes ANTERO-LAT (+IMP e forte, tenso em flex) e PM (ext)
Lesão Associada +F= CPL 16% e lesão longitudinal do ML
comprimento medio 38mm/largura 13mm
MT= trauma direto com joelho fletido 90º (queda com pé em flexão plantar ou dashboard em AA). 2º hiperextensão na luxaçao do joelho
lesão do LCP= deterioração cartilagem patelofemoral e condilo medial
Lesão associada +F= ruptura CPL
Ligamentos meniscofemorais
Liga o ML no femur medial
91% (70-100%) tem 1 dos ligamentos
50% tem os 2
Ant ao LCP= HUMPHRY
Post ao LCP= WRISBERG (+F)
restritores 2arios da translaçao anterior (ajuda lcp)
contribuem para resistencia contra translação posterior em ate 28%
Força de 300N (equivalente a banda PM do lcp)
EXAME FISICO LCP
GAVETA POSTERIOR é o +SENS e +ESP !
normal plato 5-10mm a frente do femur
grau I: <5mm
grau II:5-10 (fica no mesmo nivel do fêmur!)
grau III: > 10mm
DIAL-TEST \+ se aumento de 10º de RE 90º testa o CPL + LCP e 30º testa o CPL! GODFREY= joelho e quadril 90 e joelho posterioriza! JAKOB (pivot-shift reverso)= flex+ab+RE -> EXTensão REDUZ a tibia! (+cpl) Teste ativo do quadriceps= tibia anterioriza ao contrair quadriceps Varo/valgo em extensão testa LCP tbm (30º isola LCL e LCM)
Trauma joelho com hemartrose= 37% lesão LCP
tratamento LCP
grau I e II (até 10mm ou nivel do femur)= maioria CONSERVA (brace extensão)
CIRURGIA=
Grau III
Lesões associadas ( CPL +F !, meniscos, LCA)
falha do conservador/ atleta
Se lesão LCA e LCP, opera 1º o LCP (evitar posteriorização da tibia e contratura em flexão)
avulsão frag grande= RAFI
avulsão frag pequeno= só opera se gaveta >10mm
femur D 1h e E 11h no coto.
tibia entrar de LATERAL PARA MEDIAL(evitar lesao vascular!), 50-60º e 1cm inferior a articulação (rx)
Fixação a 100º de flexão!
Complica +F= (questao insall fala frouxidão residual!!). se erro= déficit de FLEXÃO!! (posição túnel femoral mto anterior)
Se lesão LCA e LCP, opera 1º o
Se lesão LCA e LCP, opera 1º o LCP (evitar posteriorização da tibia e contratura em flexão)
CPL anato, MT, EF
restringe translação posterior, varo e RE
MT AA, esporte
Estatico= LCL, popliteo-fibular, arqueado, capsula
Dinamico= tendões Bíceps + TIT + poplíteo
Instabilidade= REPARAR LCL + Tendão Poplíteo + Poplíteo-Fibular
Exame= DIAL TEST + 30º
Flambagem em Varo e RE
seccção isolada CPL aumenta translação posterior em 8mm a 30ºflex = diagnostica lesao completa
tendão poplíteo anatomia
origem= TENDINEA= Côndilo Lateral (ant-inf ao LCL) + corno post ML + fibula (lig arqueado)
insere= muscular= tibia poster-medial
açao= ROTAÇAO INTERNA, estabilidade rotatoria e traciona ML na flexão
classifc BOYD lesão CPL
I: isolada CPL (LCL + popliteofib + popliteo) INTRASSUBSTANCIAL
IIA: CPL + Lesão do BICEPS com fratura ou avulsão da cabeça da FIBULA
IIB: CPL avulsionado da origem FEMORAL
IIIA: CPL + biceps + capsula + TIT em qlqer ponto
IIIB: IIIA + Lesão de 1 ou 2 CRUZADOS
tratamento CPL
conserva só se assintomático
CIRURGICO= PO p/ sintomáticos
Reparo PRIMARIO se <3semanas (âncora, trans-ósseo)
RECONSTRUÇÃO se Crônica ou irreparável
SE pct tiver lesão do CPL e geno VARO= precisa corrigir EIXO antes ou simultâneo ao CPL!!!
camadas de warren e MARSHALL (MEDIAL)
warren e SEEBACHER (lateral)
MEDIAL (Marshall)
1- Superficial = Fascia crural e fascia do sartorio
gracil e semitendineo ficam entre 1 e 2
2- Intermed= LCM superf + LPFM + patelomeniscal medial
3- Prof= LCM prof + cápsula
Região póstero-medial é fusão da 2 e 3: inserções do semimembranoso, popliteo obliquo, obliquo posterior
LATERAL
1- TIT + Bíceps + fascia lata
2- retinaculo + LPFL
3- cápsula +
Superfic: LCL + LAL+ Fabelo-fibular
(art genicular lateral inferior entre sup e prof)
profunda: lig coronario e lig aqueado + popliteo
MENISCOS anato histo carga
FIBROCONDROCITOS. 70% água e 30% colágeno tipo I
Fibras Circunferenciais são + RESISTENTES! ( arco barril)
Lateral Discoide, +estreito e fixo -> Sofre DISTORÇÃO nas rotaçoes (+ chance de lesar).
Meniscec reduz 50% da area de contato e aumenta 100 a 300% pressão)
vascularizado ao nascer ( >10 anos e adulto só periferia)
vasos= aa geniculares MEDIAL e LATERAL
Zonas vasculares de Miller (Verm, V-B, Branca)
MENISCOS clinica MT padrão class ISAKOS
Rotação c/ joelho fletido
local +F: Corno Posterior do Menisco Medial (atual fala que é igual nos 2)
padrão +F: LONGITUDINAL incompleta nos 2! (90%)
criança +F longit periferiac
Alça de balde ocorre no MM na longitudinal extensa
Radial, obliqua e cistos são +F no ML
Lesão POSTERIOR do ML pode DOER no compartimento MEDIAL!!
Agudo= <3 semanas
Classificação ISAKOS:
profundidade (completa/ incomp)
Local (1,2 3) + ant/med/post
Padrão (long, rad, horiz,..)
qualidade ( degenerativa ou não)
tamanho em mm
Clas O’Connor é pelo padrão na artro
Cistos +F anterior no Lat e post no Med
Ossículos +F corno post do MM
exame fisico menisco
EF:
MARCHA DE PATO + Sensível!
Smillie: Dor palpação interlinha
McMurray: F-E combinada a RI (ML) e RE (MM) e sente CLIQUE na interlinha correspondente
McMuray modificado p/ criança= flexão 30-40º
Appley: compressão joelho em rotaçao c pct prono
Steinmann: sentado 90º e rotações
Bounce: dorsal 90/90 joelho cai e doi
Thessaly: monopod. + rotações corpo
Bohler: estendido, faz varo/valgo (dor)
Payr: sentar com perna cruzadas (dor)
Cabot: estende joelho, mas contratura flexo por dor, consegue colocar mão na poplitea
RNM com duplo sinal do LCP indica
Lesão meniscal em ALÇA DE BALDE travada
Tratamento lesão MENISCO
ESTÁVEL= Isolada Parcial <10mm c/ deslocamento <3mm: conservador (proteção 6sem + fst)
Sintoma refratário/ Ligamentar associada/ grande/ alça= CIR
zona branca/ complexas= meniscec parcial
Sutura tem melhor resultado se: <8sem; <4mm da periferia; < 4cm de lesão; pct <40anos; reparada com LCA
Transplante: meniscec previa; <50anos; outerbridge I ou II; ligamentos estáveis
Cisto= excisao/reparo/ meniscec
sinal de PISANI cisto meniscal joelho
Cisto proeminente com joelho estendido que regride com flexão
+F ML
MENISCO DISCOIDE e watanabe
menisco LATERAL
Falha da apoptose intra uterino
orientais
class de Watanabe: +F COMPLETO (1) > Incompleto (2) > WRISBERG (3- ML sem fixação posterior nos lig. coronários)
RM= corpo do menisco por >=3 cortes com sinal da gravata borboleta. >15mm largura
RX Discóide= alargamento do espaço lateral + achatamento do côndilo lateral + platô lateral côncavo + hipoplasia da espinha tibial lateral + cabeça da fibula superiorizada no rx AP
Instáveis mais frequentes em crianças mais jovens com menisco discoide incompleto
Técnicas de SUTURA MENISCAL
INSIDE_OUT: porção MÉDIA e post (ainda Padrao ouro)
OUTSIDE-IN: lesão ANTERIOR
ALL INSIDE: lesões POSTERIORES, póstero-centrais a no máximo 3mm da junção meniscocapsular. limitar profundida a 12/13mm
Tensionamento das suturas em extensão
ADM sem carga 6sem
Retorno ao esporte 3 a 6 meses
Melhor cicatrização se feita até 3 meses da lesão
instabilidade patela
epidemio
WIBERG anatomia LPFM
mulher adolescente 10 a 17anos
17% recidiva em 2 a 5 anos
-Fatores maiores da instabilidade de Dejour= displasia da troclea (principal 96%), aumento TA-GT, tilt patelar, patela alta
-Fatores menores= recurvato, valgo, anteversão do colo, torção tibial externa
MT+F= rotação externa joelho com pe fixo
Luxação ocorre em 45º de FLEX (reduz ext)
Wiberg=
I (10%)= facetas côncavas simétricas
II (57-65%)= faceta medial menor que lateral e neutra
III (25%)= faceta medial mt menor, convexa ou vertical e instável
IV (de Baumgartl)= sem crista central- formato de Jaegerhut chapeu
Wiberg 1 e 2- estaveis
PP fator p/ Luxação recidivante= INCOMPETENCIA DO LPFM (pp estabilizador ESTATICO 60º)
VMO pp estab. Dinâmico 55º (47+-5)
Fragmentos osteocondrais patelares em 15% das luxações
LPFM= representa 50 a 80% da restrição da translação lateral na patela a 0 a 20º flex
media comprimento 53 a 55mm; largura 3 a 30mm
Carga de falha= 208N
95% tem lesao condral em 1 episodio de luxação
Exame físico instabilidade patelo-femoral
Ângulo Q= EIASxPatelaxTAT em extensão. A media do ângulo Q nos homens é de 14º ± 3 e nas mulheres de 17º ± 3(media geral 10-20) (fletido deve ser 0º!)
PATELAR TRACKING (ext-Flex ATIVA) com Sinal do J invertido
SMILIE/ Fairbanks= Patognomônico. APREENSÃO na subluxação manual a 30º flex
TILT= inclinação (normal ir até pelo menos 0º horizontal). Testa retinaculo tenso ou frouxo
PATELAR GLIDE= translação passiva medial e lateral (normal ir 2/4 e 2/4). Testa o LPFM
RABOT (Grind)= compressão da patela e move
ZOHLEN= contraçao quadriceps contra resistência
RX altura patelar Insall-Salvati, Caton e Blackburn
polo inferior toca Blumensaat no perfil 30º
INSALL-SALVATI ( 0,8-1,2 (normal é 1))
Tendão patelar/ maior eixo patelar
(impossibilitado se osgood-schlatter ou patela alongada)
Insall-Salvati modificado por Grelsamer= tendao patelar/ superficie articular (<2)
BLACKBURN-PEEL (0,5- 1)
linha da borda cartilagem à tangente do plato/ Superficie articular(dificuldade sobreposiçao dos planaltos)
CATON-DESCHAMPS (0,6-1,2)–O +CONFIÁVEL!
linha Borda inferior cartilagem à borda anterior do planalto/ Superfície articular
(nao se altera em diversos graus de flexão)
DEJOUR classificação displasia troclea
A= sinal do cruzamento (troclea rasa)
B= cruzamento + Esporão (bico lateral)
C= cruzamento + Duplo contorno (hipoplasia condilo medial)
D= cruzamento + esporão + duplo contorno (Penhasco)
Dejour tipo B e D são os mais graves- em que se indica trocleoplastia na instabilidade para remover o bico
RX AXIAL da patela merchant
ângulo sulco
ângulo de congruência
RX Merchant (pct 45ºflexao com feixe craniocaudal inclinado 30º)= angulo do sulco e angulo de congruencia
 do sulco= 138+- 6. normal <150º (> é displasia)
(classificação de displasia- Leve 143/ moderada 149/ grave 171)
ângulo da congruência(da instabilidade)= bissetriz do sulco X vertice do sulco ao ponto +inferior da patela (+ lateral/ - medial)= normal -6º (+/- 11). >+16º anormal
TC instabilidade femoro-patelar/ patelofemoral
RNM
TC
anteversão femoral= colo x condilos posteriores= 10.8+- 8.7
TA-GT= tat x pt mais fundo troclea= 12,7 +-3,4 (<15mm normal e >20mm alterado com necessidade de correção cirúrgica)
Questão= Normal média 12
RNM-
cartilagem e ligamentos (contusao condilo lateral e faceta patelar medial; ruptura ventre VMO; lesão LPFM; podem medir TAGT, tilt e altura patelar)
luxação da patela não suspeitada antes de RNM em 50%
Pfirrmann= distância AP condilar - ponto mais profundo da tróclea. Normal 5,2mm. Displasia se <=3mm (media displásicos 0,6)
qual porcentagem % da patela bipartida ocorre bilateralmente?
A 10
B 40
C 70
D 90
40%-50%*
tratamento instabilidade femoropatelar luxação da patela
Primoluxação e subluxações= CONSERVA
CIR= luxação recidivante, corpo livre, fx osteocondral, atleta
Reconstrução LPFM= Melhor. Indicada na patela Wiberg C
Maquet= anterioriza TAT(n se faz). 2cm reduz 50% pressao
Elmslie-Trillat= medializaçao + release lat + plicata med (fzer se I-S normal e Q~20º)
Simmons= distaliza + medializa (I-S >1,2)
FULKERSON (modificado= padrao ouro)= ANT + MED. corte obliquo e deslizamento!
Tilt>20º ou glide>=3 = LPFM
patela alta- distalizar
displasia troclea- LPFM/ trocleoplastia
displasia patela (wiberg C)- LPFM
TAGT>20 ou Q>20= medializar/anteriorizar
principal fator luxação recidivante da patela
INCOMPETENCIA DO LPFM
PLICA SINOVIAL MAIS COMUM E MAIS SINTOMATICA
+F= INFERIOR infrapatelar (ligamento MUCOSO no intercôndilo)
+ Sintomática= MEDIAL
clique e ressalto. diagnostico PO artroscopia.
suprapatelar e lateral assintomaticas
TRATAMENTO LESOES CONDRAIS JOELHO
1º conservador.
CIR= desbridar e retirar corpos livres
<1cm= Microfraturas
<2cm= Autoenxerto OATS mosaico
<3,5cm= Aloenxertos
Lesões múltiplas/ <10cm= Condrócitos autólogos
Osteocondrite dissecante KÖNIG
epid EF
Class= cahill, dipaola e guhl/ clanton e DeLee
Homem adolescente
Bilateral 30%
80% PAREDE LATERAL DO CONDILO MEDIAL femoral (origem LCP)
->menisco wrisberg associado a OCD condilo Lateral
causa +F de corpos livres
Dor difusa no joelho
Sinal de WILSON= marcha em ROT EXT! (tira carga medial)
teste de WILSON= flex->ext em RotInt causa dor a 30º e melhora com RE
McMurray pode ser + tbm
CAHILL (cintilo)
1- CO normal
2- CO hipercaptação na lesão
3-CO hipercap todo o côndilo
4- CO captação tbm no plato tibial ipsilat
CAHILL e BERG
divide o joelho de med->lat em 1 a 5 e ant->post A,B,C
(+F 2C= face lateral e post do condilo medial)
DIPAOLA e GUHL/ Claton e Delee (rx, rnm e artro)
1- amolecimento/compressão
2- fragmento da cartilagem aderido SEM destacar
3- Destacado mas ainda na região
4- Corpo livre
CLANTON e DELEE
1-depressão osteocondral
2- fragmento ainda c/ ponte óssea
3- destacado sem desvio
4- desviado
RNM em T2 com quebra da continuidade cartilagem e hiperssinal no traço indica que o liq sinovial penetrou.
TTO=
Fise aberta (pct <12anos) melhora com CONSERVADOR (imobilização e resrtição de carga)
CIR= >12anos ou Instáveis (>1cm; Corpo livre; Área de carga; refratária)
Fixação se >2cm; perfurações; OATS/condrocitos
OCD PATELA= quadrante INFEROMEDIAL! pior prognóstico. 1/3 bilateral
OSTEONECROSE joelho epifise distal fêmur
ESPONTÂNEA/ 1ªria SPONK
+F! Mulher >50anos OBESA
Côndilo MEDIAL (fx subcondral por insuficiência)
UNIlateral Aguda e pequena
KOSHINO:
1)Dç incipiente, dor, RX normal
2)Lucencia subcondral ovalada+ aumento de densidade do condilo (não há halo)
3)Colapso subcondral - Halo esclerótico ao redor da lesão
4)degeneração do compartimento
Clasificação AGLIETTI RX
1- rx normal
2- aplanamento do côndilo
3- lesão radiolucente com borda/ halo esclerótica/crescente
4- colapso da lesão com halo calcificado
5- gonartrite- alterações degenerativas do compartimento
SECUNDÁRIA ( NAV- tbm tem ONCF 90% !)
<45anos com Fator de Risco (cortic, gota, DM2, alcool, coagulop, tabag,..)
BILATERAL gradual e larga
FICAT e ARLET=
1: articulação normal, 2: Esclerose, 3: COLAPSO subcondral (CRESCENTE), 4: colapso+pinçamento+ destruição do trabeculado
RX alterado inicial em <40%
RNM P.O. (edema circundando área de necrose)
TTO-
CONSERVA= analg + ALENDRONATO + Sem carga= acometimento <40% ou estágio inicial
CIR= osteotomia/OATS/AUJ= maiores/ artrose
CONDROMALACIA
+F na patela 1cm diàmetro entre faceta medial e lateral
DIMINUIÇÂO DE MUCOPOLISSACARIDEOS
inicio= altera colágeno das camadas profundas
avançado= altera superfície articular
class
I= amolecimento
2= Fibrilação ou fissura
3= atinge osso subcondral- carne de caranguejo
4= Erosão ossea c/ desaparecimento cartilagem
Sintomas inespecificos- tto CONSERVADOR
região +F da osteocondrite dissecante da patela
A SUPEROLAT
B SUPEROMED
C INFEROLAT
D INFEROMED
OCD PATELA é INFERO MEDIAL!!
a patela possui__ facetas articulares, sendo a maior a ___
patela bipartida acontece em __% e mais comum na região ___
a patela possui 7 facetas articulares, sendo a maior a LATERAL
patela bipartida acontece em 1%* a 8% e mais comum na região SUPERO_LATERAL (saupe 3)
epidemio mecanismo de trauma da fratura de patela
HOMEM 20-50 anos
INDIRETO - contraçao excentrica (fx transversa +F) +F
indicaçao cirurgia fratura patela
incongruencia >2mm
Gap articupar >3mm
comprometimento do mecanismo extensor
fx osteocondral >25% da area de carga
exposta
PATELECTOMIA TOTAL perde ___% da força e ___ºde Flexao
E aumenta força de reação articular tibiofemoral em __%
50% da força
20º flex
Reação artic aumenta 250%
fratura osteocondral na borda inferomedial da patela apos torção é sugestivo de
lesao cartilagem apos luxaçao da patela
Fragmentos osteocondrais patelares em 15% das luxações
Epidemio/tratamento Ruptura quadriceps e patelar
QUADRICEPS
>40anos!
+F que ruptura patelar!
+velho: inserção (hipovasc 2cm acima)= +F
+jovem: miotendinea
DM, anabolizante, artropatia, IRC
Sutura transossea
SCUDERI= tto de intrassubstancial c reforço em triangulo espessura parcial rebatido sobre a lesao + sutura lesao e retinaculos
CODVILLA= avanço triangular espessura total c sutura dos bordos p/ lesão CRONICA!!
Brace 2sem e adm apos
PATELAR <40anos \+F avulsão do polo inferior AR,LES,DM, IRC, cortic, anabolizante 90% colageno tipo I CONSERVADOR: mantém extensão plena CIRURGICO= reparo precoce transosseo KELIKIAN: semitendineo atravessa patela e insere na tat ECKER: tração da patela + semitendineo e gracil Crônica= enxrto de aquiles/flexores transosseo + avanço quadríceps
Fratura do PLATÔ planalto tibial
Homem 30-50 > mulher idosa. +F Lateral
VALGO+AXIAL
90% lesão ML > LCA 75%> CPL> MM> LCP> LCM> LCL
10%sind compart (30% schatzker VI)
SCHATZkER=
1 cisalhamento; 2 cisa+afundamento (+F!) ; 3 afunda(idosos);
Fraturas-luxação= 4 medial; 5-Bicondilar; 6- dissocia metadiafisária
FIXADOR= 4+
AO= 41A extra(1av,2sim,3mul); B parcial (1 cisa, 2 depre, 3 cisa+depre); C total (ss,sim art, com art). (.1=lat, .2=med)
Conserva= só lateral até 10mm; afundamento <3mm + fora da carga; s/ condições clinicas
CIR= +F. 1º medial.
KFURI= 4 quadrantes (post LCMs e post LCL centro fibula). Schatzker+ quadrante (trajeto apml)
Ex: V AL(a-l) + PL (p-p) + PM (p-p)
HOHL e Moore= fraturas-luxações
1: split coronal; 2: fx de todo o côndilo; 3: Frat-avulsão marginal do platô lateral; 4: fx em compressão marginal; 5: fratura em 4 partes
Complicações- +F perda da redução 31% (chega a 79% em >60a), Infecção, Rigidez articular, Incômodo do material de síntese, Artrose pós-traumática
Fratura supracondileana Fêmur
da articulação até 9cm
canal adutor (hunter)= 10cm acima da artic
Bimodal. 20% exp. 40% politrauma.
LIG+F lesado= LCA!
encurta (quadric) +varo (adutores) + Extensão distal (gastrocnemios)
AO 33 (A extra (1-avuls, 2-simp, 3com), B parc (1-sag lat, 2- sag med, 3-cor), C total(1-s/s,2- artic s meta com, 3-artic comp)
SEINSHEIMER
1 (sem desv)
2(extra artic)= A(simples), B(cominut)
3(estende até fossa intercondilar)= A medial, B lateral, C med+lat
4 ( articular)= A medial, B-lateral, C med+lat
LETENNEUR (hoffa)
1: traço vertical p/ cortical post (+F)
2: fragmento osteocondral
3: traço horizontalizado
-haste retrógrada= frat A ou C1. 30º flex, sem infecçao. entrada anterior á inserção LCP e linha blumensaat
-fraturas B= parafusos percutâneos ou placa anti-cisalhante
-hoffa= parafusos de tração de ant->post ou post-> ant
-DCS (2cm proximal à artic. compressão na metáfise com alinhamento em 2 planos. tecnicamente mais dificil)
-LISS subvasto (tutor interno extra-medular, fixador interno)
Complicação +F= Rigidez do joelho!. 2a consolidação em VARO
nao descolar musculos da linha áspera porque tem risco de:
lesão da art. nutrícia do fêmur
LUXAÇÃO DO JOELHO epidemio
70% (insall quase metade) reduziu espontâneo
0,5% de todos os deslocamentos articulares
>50% lesão asociada
>40% lesão vascular (13% amputa)
DIMPLE SIGN= prega MEDIAL devido ao encarceiramento da cápsula, indica luxação rotatória postero-lateral irredutível
MT= colisão PAINEL (dashboard)
causa mais comum= HIPEREXTENSÂO (luxa ANTerior)= 1º CÁPSULA> 2º LCA> 3º LCP> 4º art. poplítea (50º)
Poplítea=
presa entre hiato adutor e arco fibroso do soleo
Sinal preditivo positivo de lesão vascular= Déficit de PULSO = fzer arteriografia após reduzir msm se retornar
Sem pulso= local conhecido/ luxação (EXPLORAR IMEDIATO a. poplítea); local desconhecido/PAF c/ zona de explosão (ARTERIOGRAFIA antes)
ITB<0,9= 100% lesão vascular
Smp q faz reperfusão= FASCIOTOMIA!
Se demorar >8h p/ reperfundir=86% amputaçao
Incidência lesão a. poplítea igual entre ant e post
ant (rompe íntima); post (lacera)
Lesão NERVO +F= n. FIBULAR comum! em 25% (não indica exporar)
LUXAÇÂO JOELHO CLASSIFICA KENNEDY e SCHENCK
KENNEDY (posição da Tibia)
1- ANTERIOR (+F, hiperex)
2- POSTERIOR (lesa mec ext)
3-Lateral
4-medial
5-ROTATÓRIA (ant-med; ant-lat; post-med; POSTERO-LATERAL= +F das rotatórias! Dimple sign! irredutível)
SCHENCK
KD I: só 1 cruzado (+- colat, +F LCA e LCM)
KD II: só os 2 cruzados (raro)
KD III: 2 cruzados + 1 canto ( a +F)
IIIM ou IIIL
KD IV: 2 cruz+ 2 cantos
KD V: frat-lux
V.1, V.2, V.3, V.4
modificadores: C (lesão arterial) e N (neuro)
tratamento luxação joelho
-Isquemia franca (sem pulso, cianose)= arteriografia e exploração pela cir. vasc.
-Isquemia suave (pálido, frio)= ITB (fzer em todas as luxaçoes): <0,9 é arteriograf. >0,9 é reavaliar 6/6hs
-pulso palpável NÃO exclui lesão vascular
-smp FE antes do reparo vasc.
LIGAMENTOS
-reparo só até 3semanas, mas RECON é melhor
-Reconstrução precoce: até 3 semanas (qd cruzados isolados)
-Recons retardada >3sem= reparo vascular na urgência (F.E.), lesão de partes moles, tto de fratura que impede a reconst, lesão de LCM/LCL de tto conservador inicial (6-8sem)
1ºa reconstruir= LCP > LCA> CPL (tendão poplíteo, LCL e poplíteofibular)
FRATURA DIAFISE TIBIA E FIBULA
frat +F de ossos longos. HOM 30a. Moto
Tscherne aberta (1-punti dentro, 2-mod, 3- ext. nv, sind comp, 4-amp)
Tscherne fechada (0-min, 1-superf, 2-prof, 3- esmag, desenluv, sind comp)
Gustillo Anderson e AO
4 compart
CONSERV=
0º varo e RI; 5º Valgo, 5º RE; 10º sagital; 1cm encurta; 50% contato; fechada
gesso longo/PTB 13-19sem
C.I ao conserv= exp, nv, multifrag, mmss, fibula msm nivel
CIR= HIM melhor.
POLLER= Concavidade da deformidade e Metáfise
EXP fresar (est endosteo; >estável; embolo gordura assintomatico; >necrose termica) X Ñ fresar (pseudo; haste fina)
até G-A IIIA= HIM
IIIB= pode ou não
IIIC= Fix Ext
Transporte ósseo/ Exerto= defeito >=4cm!
Se necessário enxerto ósseo= 6sem após cobertura cutânea no IIIB
Local +F de SIND COMPART! (10%) fasciotomia se presão compart >45 ou diferença <30 p/ diastólica
PSEUDOARTROSE fratura diáfise tibia
JUDET (weber), PALEY, JAIN
PSEUDO >= 9meses. Retardo 6-9meses.
JUDET e JUDET (weber e cech)=
Hipervasculares/Biológicas: (falta estabilidade)
A- Pata de elefante (hipertrófica);
B- casco de cavalo (moderado hipertrof);
C- oligotrófica (sem calo, distração dos frag)
Avasculares/Não-biológicas/ Atróficas: (falta estímulo)
D-cunha distrófica; E- Necrótica; F- Defeito ósseo; G- atrófica (chama de vela)
Hipervasculares: trocar HIM. Fixação estável dos fragmentos
Avasculares: requerem decorticação e enxerto ósseo
Defeito= <1cm troca HIM; >1cm enxerta; >4-6cm enxerto ou transporte
Dinamização NÃO tem evidências (+consol viciosa e +quebra)
PALEY= defeito
A <1cm (A1: móvel; A2: rígida)
B >1cm (B1: defeito sem encurtamento; B2: encurtado sem falha; B3: encurtado e com falha)
PSEUDO INFECTADA=
JAIN e Sinha=
A- não drenante x B- Drenagem ativa
1- falha <4cm X 2- falha >4cm
A1= enxerto e fixação 1 tempo
B1= FE, desbri seriado e ATB. Fixa apos melhora
A2 e B2=transporte
COURT-BROWN=
1= precoce, sinais flogísticos (ATB mantem implante)
2= precoce, coleção pus (troca haste e ATB)
3= tardia (FE, desbri, atb)
patógeno +F= S aureus
Contato máximo entre patela e fêmur (trocela) ocorre a ___ º de flexão
ângulos de flexão e contato patelofemoral
90º contato máximo
qestão
10º- ausencia de contato
10 a 20º- inicia contato do polo inferior (1º faceta lateral)
20 a 30º- encaixa na tróclea
45º ponto com maior área de contato
60º- centro da patela
90º- contato polo superior com area de contato dupla (lat e medial)
<90 não tem contato medial
>90- polo sup com area unica de contato
90º-135º-contato do tendao do quadriceps
135º- Contato da faceta de Odd
BLAZINA classificação tendinopatia patelar
1- Dor somente após atividade esportiva
2- Dor Durante e Após atividade
3- Dor persistente mesmo sem atividade/ Deterioração da performance
gradação teste LACHMAN
1: <5mm translação
2: 5-10mm
3: >10
A: endpoint firme
B: endpoint mole, inespecífico
Diagnóstico e tratamento infecção periprotética ATJ
1º Suspeita clinica (dor, rubor, calor, pus)
2º PCR (bom marcador sensibilidade)
3º ASPIRAÇÃO (leuco >1700, PMN>65% )
= INFECÇÂO PROVÀVEL!
4º na duvida, fazer cultura/contagem de celulas
5º Cintilografia tecnecio X leuco marcados
TTO
1- supressão c/ ATB= só em pct clinicamente incapaz de ser operado
2-Desbri mantendo prótese (troca poli) + ATB= só infecção aguda pos-op <4sem ou hematogênica aguda no início. (S. aureus contra-indica essa opção!!!)
3- Ressecção c/ espaçador + ATB 6sem + troca componentes 2º tempo= cronica, refratária. Melhores resultados!
4- artrodese= pct c maior demanda funcional. Melhor resultado em Gram + (s aureus)
Após ATJ o que é NOTCHING e que fratura ele aumenta o risco ?
Notching= entalhe da cortical anterior femoral além do necessário, enfraquecendo e favorecendo fratura supracondiliana periprotética
Newtons LCA e enxertos
LCA nativo= 1725 N (a 2100) (cai com idade p/ <500 com >50a)
Patelar BTB= 2600 N
Quádruplo= 4000 N
Quadríceps= 2185 N
ATJ Pull-out e Lift-off
testes da tensão do LCP e componente tibial teste
pull-out=90º o componente tibial sai = LCP frouxo= aumentar poli
Lift-off= ext->flex componente tibial eleva(descola)= LCP mt tenso= liberação parcial do LCP
ATJ MIDVASTUS abordagem indicação e Contra-indicação
poupa tendão quadriceps entrando no meio do VMO
Reabilitação mais rápida e melhor tracking patelar
Exposição mais difícil
limite de segurança da incisão de 4,5cm
CI= Obeso; ADM < 80º; osteotomia tibial alta prévia; artrose hipertrófica
tipos de fraturas do platô mais encontrados associados à luxação de joelho:
A- 41A1 e 41B1
B- 41A1 e 41B2
C- 41C3 e 41B1
D- 41C3 e 41B2
B
41A1= avulsão (+espinha .3)
41B2=depressão
menos relacionado à luxaçao é C3
Lesão muscular
unidade motora = um nervo e todas as miofibrilas
endomisio, peri, epi
sarcomero= unidade contratil com miosina sobre a qual deslizam 2 actinas (1 cada lado) encurtando a linha Z(extensão do sarcomero)
Lesão +F musculo biarticular e com fibra 2 (- mitocondrias, anaerobicas)
jarrete> adutores>quadriceps>triceps sural
cronica a partir de 3-6sem
diag USG ou RM
I: dor, pouca perda funcional, poucas fibras
II: até 50% das fibras, com perda funcional completa
III: >50% com gap
PRICE
Na avaliação diagnóstica da lesão do ligamento cruzado posterior, qual dos seguintes métodos diagnósticos é mais fidedigno:
a) Teste da gaveta posterior
b) Avaliação com artrômetro KT-1000
c) RadiograNas sob estresse
d) CintilograNa óssea
C
RX Sob Estresse de 89N!
8mm translação > contralateral= lesao completa LCP
Qual o local de inserção na reconstrução do LPFM?
a) anterior ao LCM e distal ao tubérculo dos adutores
b) anterior ao LCM e proximal ao tubérculo dos adutores
c) posterior ao LCM e distal ao tubérculo dos adutores
d) posterior ao LCM e proximal ao tubérculo dos adutores
Resposta: C
Em referência ao epicôndilo medial: 10mm proximal e 2mm posterior.
Tubérculo adutor: 4mm distal, 2mm anterior.
Na instabilidade patelar, indicação de release lateral isolado:
a) Tilt patelar negativo e movimento medial maior que 1/4
alteração no glide test ao exame físico
Sem subluxação
COMPLEXO LIGAMENTAR ARQUEADO, FORMADO POR:
LCL + ligamento arqueado + tendão do poplíteo FABELOFIBULAR
Qual o local de inserção na reconstrução do LPFM?
a) anterior ao LCM e distal ao tubérculo dos adutores
b) anterior ao LCM e proximal ao tubérculo dos adutores
c) posterior ao LCM e distal ao tubérculo dos adutores
d) posterior ao LCM e proximal ao tubérculo dos adutores
C
Em referência ao epicôndilo medial: 10mm proximal e 2mm posterior.
Tubérculo adutor: 4mm distal, 2mm anterior.
Na patela bipartida, a segunda localização mais frequente do núcleo secundário de ossificação é:
LATERAL
Geralmente achado radiográfico, assintomática. Bilateral em 40%.
Classificação de Saupe:
Tipo 1 (5%): polo inferior – associada a Sd. Sinding Laersen Johanson
Tipo 2 (20%): toda a borda lateral – associada a fratura
Tipo 3 (75%): súperolateral.
Classificação Coto/ Remanescente LCA
I- só coto tibial
II- aderido ao LCP
III- aderido ao intercondilo (fita)
IV- feixe inespecífico remanescente
V- banda AM remanescente
VI-banda PL remanescente
Classificação lesão Raíz meniscal
Lesão radial ou avulsão distando <10mm da inserção meniscal
1: Parcial estável
2: Radial completa a <9mm da inserção óssea da raiz
3: Desinserção completa com alça de balde
4: Deinserção completa em lesão obliqua ou longitudinal
5: fratura-avulsão óssea da raiz
Classificação Ramp lesion / rampa
Lesão periférica longitudinal vertical/ oblíqua no corno posterior do menisco Medial. <2cm
Estabilização da translação anterior
Associada à lesão LCA
1: lesão isolada meniscoCapsular superior
2: lesão parcial Meniscal superior
3:lesão parcial Meniscal inferior ou meniscoTibial
4: lesão Completa (sup-inf) do menisco ou meniscocapsular
5: Lesão Completa Dupla do corno posterior
(1 e 2 são Estáveis; 3,4,5 Instáveis)
3 indicações para REVISÃO DO LCA
1- Perda de Movimento = complicação +F e debilitante
tratar causas antes da revisão
-posição dos tuneis, artrofibrose, imobilização
2-Dor Persisente
-lesão cartilaginosa/meniscal, morbidade local doador
3-Instabilidade Recorrente
3.1- insuficiencia TRAUMATICA (principal 56%)
-novo episódio de entorse
3.2- insuficiencia ATRAUMATICA
-insuficiência na integração biológica/ ligamentização
-instabilidades associadas não percebidas antes
3.3- Mal-posicionamento/Falha técnica (quase 50%)
- principal é mal posicionamento do túnel femoral
grande Fator de Risco= pct + jovem (<16a) com revisão precoce
enxerto?= flexores + risco de revisão
Slope (principalmente lateral) > 9,5º
Posição adequada túnel LCA
FEMORAL
Rx AP: centro do túnel 50-70% da linha (Insall 57%) interepicondilar de medial p/ lateral
ângulo do enxerto: 19º
Rx Perfil:
Insall- 86% blumensaat
Aglietta- 66% da linha de blumensaat extendida
Bernard- a partir da blumensaat faz 4 linhas e 4 colunas. Ideal na 1ª e 2ª linha (sup) com 3ª e 4ª colunas (post)
TIBIAL
AP- centro do tunel 47% de medial p/ lateral
Perfil- 43-48% de ant p/ post
Revisão LCA 1 ou 2 tempos
Revisão 1 estágio
-aproveitando mesmo túnel
-túneis em posição diferente
-túnel no máx até 15mm
-ADM adequada
-tuneis completamente incorretos ou completamente corretos
-slope <10º
-deformidade coronal no max 10º
Revisão 2 estágios
1º- retirada e enxertia
2º após 3-4meses
LET ou RLAL = reduz pivot-shift e aumenta taxa de sucesso
Reabilitação Revisão LCA
ADM precoce - pp extensão
6sem= marcha sem apoio
4 meses= corrida leve
6meses= retorno a corrida
9-12= RTS
ATJ
Alinhamentos
teorias de alinhamento= mecanico x anatomico x cinemat
tecnicas de balanceamento= GP x MR
-Alinhamento Mecânico/ Teoria dos gaps=
+ antigo
Corte ortogonal
Gap extensão = flexão
Tendência a cortar mais fêmur distal e SUBIR A LINHA ARTICULAR (desv) ou de descer a linha articular lateral para manter perpendicular ao eixo mecanico. Tbm de cortar mais do fêmur posterior, que leva a IMPLANTE MENOR
Linha articular mais inclinada em relação à original
O alinhamento mecanico objetiva cortes ortogonais em retangulo, mas na verdade acontece um corte trapezoidal, que acaba tendo que ser equilibrado com balanço ligamentar
hoje em dia existe grande variedade de componentes e esses problemas são menos relevantes
-Alinhamento Anatômico/ Ressecção mensurada=
Coalinhamento dos 3 eixos no plano tridimensional seguindo alinhamento do varo constitucional do paciente.
Linha articular mais proxima da anatomia original, porém não ortogonal.
Normalmente acaba cortando mt varo e desequilivra
Principios atuais de ATJ=
Prioriza a preservação da altura da linha articular, mas com alinhamento ortogonal
Ressecção minima necessaria
Instrumentais recentes- varios tamanhos femorais, corte anterior divergente evita notching
Tamanho dos componentes> posicionamento> balanceamento continua regra
Planejamento ATJ
ideal- rx panoramico
rx convencional com eixo mecanico e ÂAMF aceitavel se n houver deformidade ou cir previa ou trauma
define os eixos mecanicos e programa um corte ortogonal (alinhamento mecanico)
programar cortes (femoral 9-10mm de onde esta o guia/ tibia 2mm mais gasto ou 10 menos) - so lembrar da magnificação
Serve pra antecipar falhas osseas e situações de cirurgia
Estimar tambem area de superficie de resseecção ossea
O alinhamento mecanico objetiva cortes ortogonais em retangulo, mas na verdade acontece um corte trapezoidal, que acaba tendo que ser equilibrado com balanço ligamentar
O corte de rotação externa fixa nao e interessante pq alteraçoes anatomicas podem nao se adaptar, como um valgo com hipoplasia de condilo
Ideal- alinhamento mecanico adaptado
Centro tornozelo=5-10mm medial ao ponto medio entre maleolos
ATJ Deformidade em valgo Krakow
Deformidade em valgo Krakow
I: perda ossea lateral, contratura partes moles lat, medial intacto
II: + lassidão medial
III: + valgo severo com alteração da inclinação tibial
maior parte da deformidade ocorre no condilo lateral
Liberar:
1º do fêmur= Elevação capsula lateral> LCL> arqueado> tendão poplíteo> periosteo femur lat> BIT distal (na tibia)
Se deformidade pequena Valgo <20º, pode liberar a BIT distal só com pie crusting ou stab
ATJ contratura em flexão
Manejo da contratura em flexão
envolve capsula post, LCP, musculatura post, osteofitos posteriores, erosão condilar post(AR)
Após todos os cortes=
Elevação e liberar cápsula posterior e remover osteofitos c/ joelho fletido
Grandes contraturas- a ressecção femur distal pode desestabilizar colaterais= usar constricta
Manejo deformidades ATJ com desnivel osseo
Em deformidades, muitas vezes os guias so encostam em 1 dos condilos.
NAO FORÇAR p/ tocar os 2- se forçar, vai REPRODUZIR a deformidade
Cortes ASSIMERICOS servem para corrigir deformidades
ao inves de recriar uma com corte simetrico
quando termina a protese, precisa ter uma abertura varo/valgo de 2mm, p/ evitar artrofibrose e lift-off
Se na deformidade fica desnivel com osso calcificado duro, NAO abaixar o corte e gerar inclinação-
Fazer perfurações/trefinação ou preencher com enxerto e fixar (Rand)
Tentar antecipar no pre-op a necessidade de alguma cunha tb
Cartilagem hialina SBCJ
Avascular, aneural
Bifásica (liq/sol)
Condrócitos + Matriz=
Agua 75%
Colageno 15%
Proteoglicanos 10%
baixo coeficiente de atrito 0,002
Matriz SBCJ
Matriz=
90% da cartilagem
Fluido tecidual/água (80%) +
Macromoléculas (20%)=
-60% Colágeno (tipo II 90%)- tripla helice. meia vida >20anos. mais denso nas camadas superficiais.
Tbm col VI, IX,X, XI (ancoragem no osso na zona de calcificação)
-25% Proteoglicanos ( forma de escova de cabelo com proteina e cadeias de glicosaminoglicano. Atrai agua, com colageno, que estabiliza a pressao hidrostatica da cartilagem)
principal PTG é AGRECAN(90%= tronco ac hialurônico + sulf condroitina+ sulf queratina)
-15% glicoproteinas (conectam os condrocitos à matriz)
GCP estimulantes= TGF-B, IGF-1, FGF, BMP, PDGF
GCP degradante IL-1, TNF-a, MMPs
Funções= resistir a tensao e cisalhamento
+ resistir à compressão
zonas da cartilagem SBCJ
.Superficial (10-20%)- fina. horizontal. resiste força de tensão, cisalhamento e deslizamento. alta densidade de condrocitos em forma horizontal/elipsoide. alto nivel de Colageno 2 e agua. pouco PGC. Sintese de LUBRICINA. Camada mais externa=lamina splendens acelular
.Transicional-( maior. obliqua. 40-60%). condrócitos esferóides orientação oblíqua. +PGC. Maior compressibilidade e absorção de choque.
.Profunda (30%. radial)- condrocitos maiores e esferoides em colunas verticais. baixo nivel de colageno e agua. Alta qtade de PGC.Rigidez. compressibilidade. âncora no osso. resiste a força de compressão
.Zona de cartilagem calcificada- ancoragem. colágeno tipo X. zona fina entre a profunda e osso subcondral. tidemark da divisão de cartilagem não-calcificada e calcificada.
Condrocito SBCJ
1% vol da cartilagem
origem dos condroblastos
nutrição pelo liq sinovial
Mais denso na parte superficial
responde à MECANOTRANSDUÇÃO produzindo matriz
Fenotipo do condrocito
1dimensão= colageno tipo 1
3D= colageno tipo II (da cartilagem)
Fatores de crescimento que estimulam na membrana do condrocito=
TFG_B, FGF,, IFG-1
Fatores que prejudicam condrocito=
anestesicos locais
oxigenio
Lesões condrais
classificação Insall SBCJ
compressão estática, imobilização, carga excessiva= inibe produção de matriz e aumenta metaloproteases
INSALL classificação própria
Tipo 1= lesão celular e da matiz sem lesões visíveis na superfície=
cargas excessivas, envelhecimento.
alteração do turnover de PTG -inicial= reversível. Elevação de TNF-a, IL-1, MMPs - detectá-los identifica a lesão inicial
-rotura da rede de condrócitos na superfície= irreparável
cascata de degeneração da matriz, redução de PTG e osteoartrite
2= Roturas visíveis (fibrilações, flaps)=
sem acesso ao sistema vascular- incapaz de resposta reparativa
rompe a resistência da matriz
3= Roturas comprometendo osso subcondral=
formação de hematoma, coágulo de fibrina, tem resposta vascular inflamatoria
migração de celulas mesenquimais estimula produção de fibroblastos e colágeno tipo 1( cicatriz- não é o de cartilagem)
Outerbridge e ICRS classificação de lesões de cartilagem SBCJ
OUTERBRIDGE (artro)
I: amolecimento e edema
II: Fragmentação e fissuras <1,5cm diâmetro
III: Fragmentação >1,5cm d. (carne caranguejo)
IV: exposição óssea
ICRS (REMA)
0: normal
1: aumento sinal T2
2: defeito <50% espessura
3: >50% espessura
4: exposição óssea
melhor lugar para retirar enxerto para OATS=
borda medial do condilo > lateral ? intercondilo
Pós-operatório lesão de cartilagem
Pós-op Lesão patela e troclea= carga com brace em extensão
PO lesão área de carga côndilo/platõ= retirar carga
Microfraturas SBCJ
melhor prognóstico
indicações e contra-indicações
Lesões de 2-4cm²
Melhor prognostico= <40a, IMC <35, lesao <4cm², <12meses tempo lesao, fora area de carga
-Contra-indicações Absolutas= Lesões não-contidas; Artrite inflamatória; Artrose; Tumores; possibilidade seguir reabilitação.
-C.I. relativas= desvio de eixo; instabilidade ligamentar; insuficiencia meniscal
(pode se associar osteotomia; sutura meniscal;recon lig)
Se junto com RLCA, fazer 1º a microfratura
Pós-op=
Lesão patela e tróclea= limitar flexão a 30º no brace
Condilos/platôs= reduzir carga /muleta com carga parcial 6sem + CPM
Microfraturas SBCJ
técnicas
produçao de minimas fraturas do osso subcondral p/ agfluxo de MSC e supercoagulo
Desbridamento e curetagem da cartilagem degenerada criando leito estável para conter o coágulo
Perfurações p/ criar canal- perpendiculares 2-4mm profundidade, com 3-4mm distanacia entre eles, da periferia para o centro
classificação Osteocondrite dissecante ICRS
I: superficie intacta, com amolecimento
II: descontinuidade parcial estável ao manipular
III: completamente destacado(instável-liquido permeando) no leito (in situ)
IV: deslocado ou solto no leito
Tratamento cirúrgico de lesões condrais- indicações
Tto cirurgico lesões condrais=
pct jovem e ativo
sintomas limitantes
lesão estável sem cura por 3meses (falha conserv);
Lesão de espessura completa >2cm²
Lesão unipolar
Se já vai passar por cirurgia (LCA, menisco,..)
lesões instáveis
corpo livre
Técnicas de substituição= transplantes. tratam o osso subcondral. tempo de integração do osso. mais rápido
técnicas de regeneração= microfratura, membrana, MACI-tem que esperar formar nova cartilagem
Lesões pequenas= microfratura ou OATS
Lesões grandes= Aloenxerto ou ACI
tto lesoes condrais falham 25%
Falha da microfratura SBCJ
Falha da microfratura
11-23% em 5 a
38%(10a)
erro tecnico, falha biologica, reab ruim, idade >40a, area >4cm
Nanofratura x micro
nanofratura
orificios de diametro menor e profundidade maior
agride menos o osso e aumenta chance de migraçao de MSC
evita o osteófito intralesional que pode acontecer com a microfratura
Indicações transplante osteocondral OATS SBCJ
Transplante osteocondral autólogo e homólogo
menos falha que microfratura e maior RTS
Indicações=
Lesão focal nao degenerativa
Condilo,troclea e patela
tamanho 50-250mm² ( diametro até +- 15mm (10-25))
idade <50a
em jovem com alta demanda- é melhor que MFX
Melhor nos côndilos!- 91% bons resultados
Patela= 75% bons resultados
Melhor área doadora em congruência para transplante osteocondral OATS
Borda superomedial e superolateral do condilo
pior= intercôdilo
Melhor retirar medial, pois tem menor contato da patela na troclea
Transplante osteocondral técnica OATS
Lesoes menores= usasr 1 plugue unico
Lesoes maiores= varios plugues. Mosaicoplastia (não se faz >3)
Posição ideal= enxerto nivelado.
Afundado é melhor que proeminente
Melhor rodar a trefina do que bascular
Sempre perpendicular
2mm entre cada retirada na zona doadora
cuidado p n convergir o fundo
sem consenso quanto a preencher área doadora
Fixação press fit
(trefina doadora 1mm m+larga)
plugues >12mm mais estaveis (melhor 15mm)
sobreposição de plugues(mastercard) melhor do queq deixar espaços livres
fundo do plugue apoiado no leito
evitar martelar- reduz viabilidade celular
começa pela área doadora 1o para ver tamanho do plugue que consegue e depois fazer a receptora no tamanho que foi possivel
Reabilitação após OATS
Reabilitação
pode carga imediata
ADM imediata
AVD apos 8-10sem
esporte apos 6m pela recuperação muscular
Transplante osteocondral alogênico SBCJ
enxerto fresco (nao mata as celulas)- dificuldade logistica
Enxertos sao refrigerados
Janela temporal 14 a 30 dias= ate 3 semanas.
tem que ter compatibilidadea dos joelhos de tamanho. ate 2mm de diferença
teste de compatibilidade desnecessários- sangue medula ossea sao imunogenicos, mas sao lavados
Indicado em lesões grandes >2cm²
mensuração feita via RX
Contra-indicações–
Infecção (absoluta)
candidato a protese (absoluta)
artropatias inflamatorias (rel)
plugue press-fit X Shell
press fit n precisa fixação
Shell precisa fixar, pode ir com menisco junto
retira de área doadora análoga
Reab–
ADM precoce
CPM desejavel
carga reduzida- 6sem sem carga
RTS até 12meses
Complicações–
afundamento 4-5mm
infecção-mt raro
degeneração
Técnica fixação in situ lesão condral
fixação ‘in situ’ da cartilagem=
sempre abrir (mesmo que estavel) e debridar o osso para preparar o leito e colocar enxerto ´´osseo (da metafise tibial msm incisão) ou no minimo microfratura
usar 2 parafusos
Scaffolds (matriz) para lesões condrais SBCJ
proced. de regeneração
Condrocondutivel
Biodegradavel
biocompativel
Scaffold cell-free- tipos=
+F tecido animal decelularizado (colágeno I/III)- porco e equino
Hidrogel colágeno 1
Função- conter área de regeneração/ arcabouço biológico para regeneração
Vantagens-
tratamento de lesões grandes
tempo único
adapta melhor às superfícies curvas
material disponível comercialmente
melhora resultados de microfratura
Desv-
reabilitação lenta e restritiva
Pode associar com aumento/augmentation: BMAC, cart microfraturada/MACI, gordura microfragmentada
ACI autologous chondrocyte implantation. técnica e indicação SBCJ/ transplante autologo de condrocitos
retira cartilagem da porção medial ou lateral alta do condilo fora da área de carga ou intercondilo (3 a 4 pedaços 3-10mm//200 a 300mcg de cartilagem)1º tempo-> cultura 3/4sem->implante no defeito
não viola osso subcondral/esponjoso= evita formar endurecimento e osteófito
forma cartilagem hialina-like
Considerar uso previo de enxerto osseo autologo em defeitos mais profundos que 8 a 10mm
Pos-op=
ADM precoce
corrida apos 9m
maturação total apos 12-15m
Indicação=
15-55anos
lesão cartilagem sintomática
espessura total- outerbridge/ICRS III-IV
diâmetro >10mm
área 10-16cm²
Localizada fêmur ou patela
outros compartimentos sem degeneração
complicação mais comum- hipertrofia do periósteo no local do reparo
lesão condral >6-8mm profundidade técnica sanduiche SBCJ
lesões >6-8mm profundidade= técnica sanduiche:
enxerto osseo impactado-periosteo-implante de condrocitos-periosteo
Insall- Considerar uso previo de enxerto osseo autologo em defeitos mais profundos que 8 a 10mm
Gerações do ACI implante autólogo de condrocitos
1ªG- retira periósteo fino para conter o implante- pode hipertrofia
2G- cobre com membrana animal (bovina ou porcina-chondrogide (col I-III suino)) ou sintetica- camada porosa para a lesão favorece adesão e camada lisa para articulação. fixa com cola fibrina ou sutura
2G MACI (insall coloca 2G)- matrix induced autologous chondrocyte implantation- condrócitos cultivados na matriz de colágeno I/III porcina antes da implantação. fixa com cola fibrina ou sutura
3G- scaffold tridimensional (hyalograft-C). condrocito cultivado no scaffold
Denovo-NT: scafold com cartilagem alogenica moida
Osteonecrose avascular caracteristicas e classificação
Osteonecrose avascular/secundária (AVN)=
Pct jovem <45a
80% bilateral
outras articulações 90% quadril
dor progressiva
Fatores de risco- alcool, QT, coagulopatia, DM, corticoides!, lupus, anemia falciforme, tabagismo
Classificação= Ficat e Arlet (ONCF adaptada)
0=normal
1= dor sem alterações de exames
2= exame trabeculas alterado sem acometimento articular. 2A: esclerose; 2B:osteoporose
3= depressão do contorno articular, com sinal da creescente no trabeculado, sem gonartrite
4= gonartrite com colapso da lesão e trabeculado
osteonecrose espontânea/ fratura por insuficiência características e classificação
Osteonecrose espontânea SPONK
+F condilo femoral medial
5a-6a decada
3-5x +F mulheres
dor de inicio subito atraumatica
dor pior ao suportar carga
causa- incerta (insall)
principal teoria: traumática - idosos com microfraturas do osso subcondral
associada a lesão meniscal
RM- baixo sinal T1 + alto sinal T2 c linhas de fratura
Clasificação AGLIETTI RX
1- rx normal
2- aplanamento do côndilo
3- lesão radiolucente com borda/ halo esclerótica
4- colapso da lesão
5- gonartrite- alterações degenerativas do compartimento
KOSHINO:
1)Dç incipiente, dor, RX normal
2)Lucencia subcondral ovalada+ aumento de densidade do condilo (não há halo)
3)Colapso subcondral - Halo esclerótico ao redor da lesão
4)degeneração do compartimento
Osteonecrose pos artroscopia
Osteonecrose pos artroscopia ONPK
condilo femoral medial- compartimento operado
apos artroscopia-meniscectomia
mulher=homem
pct mais jovem
clinica= manutenção ou piora da dor após cirurgia
tem q ter RNM pre op sem a lesao do osso subcondral e RNM pos confirmando
causa incerta- alteração biomecanica pos meniscec?
Tratamento osteonecroses sbcj
1º conservador-
retirada de carga (muletas) 6 a 8 sem
FST e analgesia
bons resultados em lesões pequenas
<1cm pequena
>1cm grande
<2,5cm² menor chance progredir
>2,5cm² pior prog progressao
<45% da área do condilo- melhor prognostico
Evolução-
por volta de 6 semanas pode haver regressão dos sintomas
Cirúrgico-
Debridamento artroscopico de corpos livres
Descompressão: retrógrada ou anterógrada em estágios iniciais I/II
-guia de RLCA e faz perfurações com fio K
Osteotomia: estagio 3, preservação articular. não indicado em AVN
Osteocondrite dissecante epidemio/etiologia
Etiologia-
-teoria de Fairbank- microtrauma repetitivo com edema local, cicatrização e fibrose, interrupção do suprimento sanguineo e necrose avascular
-casos relacionados a trauma tbm
epidemio-
12-19anos
Homem 3,8x +F que mulher
Juvenil= 64% condilo medial, 32% condilo lateral
Adulto= 80% condilo medial, 15% condilo lateral
condilo lateral associado a menisco discoide
BILATERAL em 14-30%
+F em atletas
‘porção lateral do condilo medial’
Osteocondrite dissecante clínica e imagem
clinica=
Dor, edema, derrame
se corpo livre= bloqueio
sinal de Wilson= marcha antalgica com rotação externa
teste de wilson (+em 25%)= flexao p/ ext com rotação interna doi a 30º, q melhora com rot externa
RX panoramica, AP, perfil, tunnel view (ve melhor regiao classica)= área esclerotica com linha hiperluscente entre defeito e epífise (destacamento)
RNM= qualidade do edema ósseo, destacamento subcondral, caracteristicas da lesão
critérios de instabilidade na RNM da osteocondrite do joelho sbcj
1 presente= 97% sens e 100% esp p/ instabilidade
Instabilidade na RNM=
1- linha fina de alto sinal com >=5mm de comprimento
2- área redonda de hipersinal homogeneo >=5mm diametro ao redor da lesão(cisto)
3-Defeito focal com lesão articular >=5mm profundidade
4-Linha hipersinal atravessando a cartilagem e o osso subcondral
5- sinal hiperintenso em forma de aro com margem de baixo sinal
Classificações Osteocondrite do joelho insall sbcj
RNM estágios evolutivos=
0-normal
1-lesão da cartilagem sem ruptura e sem lesão do osso subcondral
2-Hipersinal, quebra da cartilagem com fragmento subcondral estável
3- destacamento parcial in situ com hipersinal no fragmento osteocondral
4- corpo livre in situ ou deslocado
GUHL (artroscopica)
1- normal
2-fragmento in situ sem destacar
3- destacamento parcial
4- corpo livre/ destacamento completo
BERNDT e HARTY
1- sem descontinuidade
2- parcialmente destacado/estável
3- destacamento completo in situ
4- deslocado
ANDERSON
1-edema subcondral
2A- cisto subcondral
2B-parcialmente destacada
3-destacamento completo in situ
4-deslocado
ROCK (novo insall) artroscopia
-Lesões Imóveis:
bola de sinuca (condilo normal)
Sombreada (cartilagem intacta)
Ruga no tapete (fissura/prega de cartilagem)
-Lesões móveis:
porta fechada (destacamento periférico que nao abre)
Alçapão (abre a dobradiça)
Cratera (corpo livre)
Tratamento osteocondrite do joelho sbcj
Tratamento
Conservador- proteção carga, sintomatico- promover cicatrização
Inicial imobilizar com carga parcial, progride para ADM e carga progressiva
repete RX em 3 meses=se bem cicatrizado, pode retorno gradual a atividades
Melhor prognostico= fise aberta + lesoes estaveis + pequenas+condilo femoral medial
50-60% de sucesso
Cirurgico:
-adulto
-juvenil sem melhora 3meses ou instaveis
-opções:
retirada corpo livre, perfuração retrógrada, fixação (+-enxerto. parafuso canulado +- pino)-remover implante com 8sem para nao ficar proeminente), microfratura, OATS
Embriologia do joelho
6 SEM – INICIO
7 SEM – CONDILOS FEMORAIS BEM FORMADOS
8 SEM – LCP
10 SEM – LCA E MENISCO MEDIAL
12 SEM – MENISCO LATERAL
16 SEM – INICIO DO PROCESSO DE OSSIFICACAO METAFISARIA
19 SEM – FAT PADS
LUXACAO CONGENITA DO JOELHO
Hiperextensão
instab quadril tb
Duag pré-natal USG
Bilat= Sd Larsen, Beals, Ehler Danlos
Etiologia:posição fetal ap pelvica em hiperext; agenesia cruzados, fibrose quadriceps, sind compart like
-Grau 1/hiperextensão congênita:
pode fletir e reduzir
- Grau 2/ Subluxação: Redução parcial que não passa do neutro. .
-Grau 3/ Luxação irredutível:
tíbia transladada anteriormente
TTO-
inicial conservador= alongamento e gessos seriados. Pavlik qdo fletir90
cir se refratario=V-Y
% crescimento MMII
crescimento= 15% femur proximal, 65% joelho, 20% tibia distal
Insall=
50% femur distal
27% tibia proximal
frouxidao ligamentar normal 5-15% população
MENISCO DISCOIDE
Watanabe
Jordan
3-5%pop geral (+Fasiatico)
++F ML
20%bilateral
RX= linha articular lateral alargada, calcificação do ML, hipoplasia da espinha tibial, elevação da cabeça fibular, achatamento-afinamento do condilo lateral
RNM= >=3cortes sagitais com continuidade
diametro transverso >15mm
diâmetro transversal >20% da lagura da tíbia no coronal
WATANABE (estabilidade periferica)
1- COmpleto com inserção periferica
2- Incompleto com inserção
3- completo ou incompleto e SEM inserção periférica- fica somente o lig. de Wrisberg = sind do snapping knee
JORDAN
Estável x instável
Completo x incompleto
Lesão x íntegro
sintomas x assintomatico
TTO=
tipo 1 ou 2= Saucerização (meniscec parcial) deixando 6=8mmm
instavel= fazer reparo
Instável +F em criança + jovem e incompleto
Fratura pediátrica Fêmur distal
crianças +velhas
trauma em valgo em alta energia
+F SH2
trauma hiperextensao= risco de lesão vascular
TTO=
SH 1 e 2= RFFI fios ou parafusos
SH 3 e 4= RAFI canulados
Fratura tibia proximal pediátrica
alta energia
10-12a= SH1 e 2
14+a= SH3-4
MT= extensão
TTO- RAFI
Frat Tuberosidade tibial pediátrica
11-12a
salto com quadriceps avulsionando
+F masculino
deficit mec ext
Watson Jones mod. Ogden:
I: Peq frag parcial TAT
A: Separação incompleta
B: Separação completa do fragmento com a metafise
Tipo II: Desvio de toda a TAT
A: Não cominuta
B: Cominuta
Tipo III: Traço intra articular
A: Desvio simples
B: Cominuição
Tipo IV(Ryu Debenham): toda a epifise . mais velhos (>13 a)
TTO cirurgico RAFI
cuidado com recurvato
FX desenluvamento patela sleeve
+F polo distal - MT contração excentrica quadriceps
sem desvio= imobilização
desviada= banda de tensão
Fratura da espinha tibial SBCJ
8-14a
H=M
40% lesoes associadas
MT= valgo+RE tibia > hiperex
exame similar a LCA
avulsão da espinha em pcts c intercondilo mais largo X lesao LCA em intercondilo estreito
Meyers e McKeever
1- sem desvio = gesso
2- desvio parcial com dobradiça post= aspirar+redução fechada e imob (cir se irredutivel)
3- completamente desviado= cirurgico
4- desviado e multifragmentado (zaricznyj)
Fixação com parafuso ou sutura e pull-out
+ dificil reduzir é tipo 3
PO- ortese articulada 6sem carga parcial progredindo 30º por semana
Complicações=
Disturbios do crescimento, consolidação viciosa, frouxidão residual (alongamento intrassubstancial do LCa durante a lesão!)
ÁCIDO HIALURÔNICO
sintetizado e secretado pelas celulas sinoviais (sinoviocito) tipo B
Função:
Lubrificação, absorção de choque, proliferação e diferenciação de condrócitos, estabilização das estruturas de proteoglicanos, promove down-regulation de citocinas pro-inflalatorias (pp IL-8 e TNF-a)
Suplementação= analgesica+ melhora viscosidade e reduz elasticidade+ estimulo AH endogeno + estimulo produção condrocitos e reduz apoptose condrocitos
Ideal 500.000 a 4.000.000 Daltons= maior estimulo a biossintese de AH endogeno
Alto peso molecular= aumento da absorção de choque, redução da dor, reduz apoptose de condrocitos
Baixo peso molecular= reduz inflamação da sinóvia, estimula AH endógenoviscoindutor, restaura lubrificação
Alto+ Baixo associados= sinérgico
Alto peso+sorbitol= sorbitol é antioxidante natural que promove rapido alivio da dor
ângulos de Paley
mLDFA= 88 (85-90) mecanical lateral distal femoral angle
mPTA= 87 (85-90)
JLCA (tangente a femur distal e tibia proximal (0-2º)- frouxidao ligamentar
joint line convergence angle
mlDFA<85- valgiza // >85 variza
mPTA <87-variza//>90 valgiza
HTO OTA osteotomia
metodo de Dugdale (noyes)
Eixo mecanico x eixo mecanico desejado
Marca ponto de Fugisawa/Noyes (62,5% do plato medial). linha do ponto até cabeça femoral X ponto a centro do domo talar= ângulo Alfa de correção
1º=1mm se plato 56mm
artrose leve- 50-55%
artrose grave- 60-65 (fugisawa 62,5%)
placa mais anterior- aumenta slope
placa mais post- reduz slope
DEixar min 3-6º valgo - metodo sugere 8
OSTEOTOMIA PROXIMAL DA TIBIA
Indicação, contra-indicações
Indicação=
magro; ativo; ñ-fumante; 5-6a década; dor localizada; sintoma unicompartimental; ausencia de dor femoropatelar; joelho estável
maximo correção 12º
estabilidade ligamentar
Contra indicações absolutas=
Dor inespecifica e difusa
dor femoropatelar
meniscectomia ou artrose lateral
doença inflamatória
expectativa não realista
CI Relativas-
Idade >60a
ADM <90 (flexo >% e flexão <120)
Obesidade
artrose severa
instabilidade ligamentar moderada a severa
subluxação tibio femoral
Complicações 7-55%
9% OTA necessitaram de novos procedimentos.
HTO de abertura: fratura da dobradiça (correções >10-15º) platô lateral, lesão LCM, perda de correção, falha do implante, proeminência, não união.
Fechamento: Lesão fibular, não união da fíbula, fratura da cortical medial, sd compartimental.
FATORES PREDITIVOS DE BOM PROGNÓSTICO:
- Sexo masculino
- Ausencia de uso de opióides pós operatório
- Sem complicações cirúrgicas
Obs: Idade, IMC e tabagismo não influenciaram o score.
vantagens e desvantagens das osteotomias tibiais de abertura X fechamento
OTA abertura=
vantagens= mais simples, evita artic tibiofibular e n. fibular, melhor controle multiplanar, sem perda ossea
desv= reab menos agressiva, requer enxerto, aumenta comprimento do membro, reduz altura patelar, Aumenta Slope
OTA fechamento Coventry=
vant= reab agressiva c/ carga precoce, n precisa enxerto, menos pseudoartrose
desv= menos correção, viola tibiofibular, risco lesao n fibular, diminui altura membro, aumenta altura patelar
OTA cupular=
mantem comprimento, menor pressao patelofemoral, corrige grandes deformidades, tecnica mais dificil
Indicada para deformidade com ângulo de correção >20º!
maior complicação e +F= hipocorreção-alinhamento ruim
tecnica osteotomia tibial alta abertura
Insall- avaliação artroscopia pre-op nao e util
TECNICA
incisao medial 5cm a meio caminho entre bordo post-med da tibia e tendao patelar. flap L na pata de ganso.
proteger estruturas neurovasc post e tendao patelar
osteotomia supra-TAT
iniciar 4cm abaixo da linha articular medial
mirar fio guia 1cm abaixo da linha art lateral na cabeça da fibula
2º fio guia posterior vai determinar
serra passa no bordo inferior do fio p n ir p articulaçao
mirar ate 1-2cm da linha artic lateral (fzer dobradiça)
formão distando do plato ~>1,5x a distancia da cortical lateral
dobradiça aos poucos com formoes
diapasao mostra qto abrir p corrigir e ir avaliando eixo por escopia
eixo conforme planejamento
enxerto se abertura >10mm
fixação com placa puddu ou bloq tomofix (melhor se fratura cortical lat)
(extra-Pode passar fio K em direção a cabeça da fibula, perfurar com fios K a cortical lateral, ou colocar um parafuso lateral para prevenir fratura)
Complicações-
fratura articular (se nao for com osteotomo ate final), lesao neuro, sind compart, tvp,..
1mm-1º serve pra tibia com 56mm
Osteotomia abertura biplanar= gira 135-140º anterior- mais estavel
Fatores de risco
Artrite Séptica Joelho
Fator de risco=
PRINCIPAL= ARTRITE REUMATOIDE (4a15x +risco)
idade >60a
bacteremia
ferida ou cirurgia
protese
infiltração corticoide
DM
Câncer com QT/imunossupr
imunossuprimido
cirrose
dç renal
uso de drogas
alcool
prostatite cronica
corticoterapia
procedimento dentario
tatuagem
trauma genital
Patogenese e bacterias
Artrite Séptica Joelho
+F disseminação hematogênica
Inoculação direta
contiguidade de ferida adjacente
Toxinas bacterianas deleterias p/ cartilagem + fatores inflamatorios proteoliticos
8h de infecção- dano a cartilagem
5 dias- quebra proteoglicanos
9 dias- degradação de colágeno
Inoculação direta= trauma, pós op, infiltração intra-artic
+F Estafilococo aureos 56%
Estreptococo 16%
Gram negativo 15% (pseudomonas, e coli)
30% sequelas
10% mortalidade
Liquido sinovial aspirado normal x infl x infeccioso
Normal:
vol <3,5 / viscosidade alta/ cor incolor
leuc/mm³ <200/PMN <25%
Inflamatório:
vol >3,5 / viscosidade Baixa/ cor Amarelado
leuc/mm³ 5mil-75mil/PMN 50-70% (>65)
Infeccioso:
vol >3,5 / viscosidade varia/ cor opaco pus
leuc/mm³ >50.000 (atentar que ⅓ esta <)
PMN >65% (Sens e Esp)
Glicose serica - articular= >50mg/dl
Gram (+F é +)
Laboratorio artrite septica
LAB=
leuco >11000
VHS >30
PCR alto (melhor p acompanhamento, melhora 1sema apos tto)
Cultura + em 50-80%
apos atb <30%
atenção que ~20% cultura -
Diagnostico de certeza da artrite séptica de joelho
Cultura positiva apos punção
Exame anatomopatológico positivo
Sinais de infecção articular e liquido purulento na punção
Sinais de infecção articular e hemocultura positiv
GOTA
Homens
predisposição genetica
sindrome metabolica
relacionada a idade
deposito de cristais de Urato de Sódio em qlqer tecido (exc cerebro)
Artrites agudas perifericas c/ degeneraçãoi articular
Acido urico serico PODE estar normal <8
pesquisa de cristais no liquido sinovial- espiculados/agulha
birrefringência Negativa
+F pés> 2º joelho
existe quadro pos manipulação cirurgica
PSEUDOGOTA/condrocalcinose
25 % das pessoas >80anos
+F no Joelho
forte associação com OA - calcificação nos meniscos
Pirofosfato de calcio
cristais rombos
birrefringência Positiva
iNDICAÇÕES Osteotomia valgizante femoral distal
Dor lateral
deformidade não redutível >5º
estreitamento espaço articular lateral
nenhuma alteração medial ou patelofemoral
<60a
ADM normal
ligamentos normais
sem obesidade
sem artrite inflamatória
Levar alinhamento para NEUTRO! Dugdale= 48-50% do planalto medial. intersecção das linhas cabeça femoral X ponto - centro talus-ponto= ângulo de correção
Contra-indicação Osteotomia femoral distal
Contra-indicação absoluta=
dor difusa
dor patelofemoral
meniscectomia medial
artrose medial
artrite inflamatória
expectativa irreal
Valgo severo >20º com subluxação tibia 1cm (instabilidade ligamentar!)
Contra-indicações relativas=
>60a
ADM <90
obesidade
artrose grave
subluxação tibiofemoral
instabilidade ligamentar
Osteonecrose do côndilo lateral
Perda óssea
Indicações e contraindicações AUJ artroplastia unicompartimental sbcj + comparaçao com ATJ
Comparada a ATJ=
menos invasiva
menor perda sanguinea
menos dor
recuperaçao mais rapida
Preservação ligamentar com melhor cinematica
boa opçao meia idade-idosos
sobrevida >90% (93) 15 anos
Indicações=
dor pontual em OA unicompartimental (podendo tbm medial +faceta medial patela)
Osteonecrose unicompart
Ahlback >=2
arco movimento minimo 100º
Deformidade <15º
Estabilidade ligamentar
candidato idela= arco completo e LCA e LCM intrgro
Contraindicação=
doença inflamatória
deformidade >15º
dor anterior
dor difusa
instabilidade ligamentar
acometimento patelofemoral associado especialmente faceta lateral
lesao de LCA(CI relativa) = evitar slope >7º e usar plataforma fixa
Técnica cirúrgica AUJ artroplastia unicompartimental sbcj
Tecnica cirurgica=
remover osteofitos para evitar efeito guilhotina de maria antonieta no LCA
1º Corte tibial com guia extramedular
Iniciar no corte sagital (previne enfraquecimento da inserção do LCA)
profundimetro de 4mm no lado acometido
reproduzir slope tibial 5-7º (manter tensão no LCA)
67% do osso cortical tibial é coberto plas bordas dos implantes
Corte Femoral intramedular
ponto de entrada no condilo= 1cm anterior ao teto do intercondilo em linha com parede medial do interc./ligeiramente medial
4-6º corte distal (diferença entre eixo mecanico e anatomico p ficar paralelo a solo)
topo do guia 1-2mm acima da porção profunda da cartilagem p evitar impacto patelar
bloco femoral menor anteriormente que o condilo
espessura do corte = espessura do implante
controle mediolateral tem como referencia o corte tibial
ultimo corte posterior e chanfros +remoção osteofitos posteriores
Teste componente tibial - evitar Overhang
teste dos gaps flex e ext
lassidao 2mm com o poli
Alinhamento ideal (Kennedy e White)= eixo femorotibial cruza joelho entre as espinhas tibiais e ⅓ lateral do plato (AUM)
CImentação inicia pela tibia em flex+RE
Lateral - 10% dos casos
acesso parapatelar lateral, ressecção tibial minima (defeito +F femoral), avaliar alinhamento em extensão (o screw home muda a rotação e se fizer em flexao pode aumentar Rot Int e impactar na espinha tibial ao estender), poli mais espesso, evitar plataforma movel.
Componente tibial fica mais Medial e femoral mais Lateral
Pós-op
Dreno 36h, carga parcial muletas 2sem, ADM imediata, HBPM 3 sem
Falha AUJ unicompart
65% progresão de OA no compartimento oposto
25% desgaste poli
soltura componente
infecção (metade da F da atj)
luxação poli na plat movel
Dor (onverhang tibial medial >3mm)
AUJ unicompartimental plataforma Fixa x Movel
Plataforma fixa
medial ou lateral
Incompetência do LCA é Contra-Ind RELATIVA
Plataforma móvel / joelho Oxford
só medial
curva com 2 interfaces articulares de maior congruencia, melhor excursão patelar,conferindo vantagem mecânica similar ao menisco natural com menor desgaste do poli. maior exigencia técnica
Indicações: artrose anteromedial, LCA, LCM, compart lateral patentes,Varo <15ºext e corrigido aos 90º flex, SONK
C.I.: OTA valgizante, varo nao corrige,flexo>15, ADM <100
contra-indicação absoluta de plataforma móvel= —-Osteotomia proximal valgizante!!
artroplastia femoropatelar indicações e contra-indicações
Artrose patelofemoral isolada= 11% H e 24% M >55a e sintomaticos
Indicação
falha do conservador + Bom trtacking patelar!
dor retropatelar isolada (piora em escadas e rampas, mt tempo sentado)
sequela de trauma
lesao condral severa
excluir causa de dor de partes moles ou dor irradiada
C.I.:
dçs inflamatórias, condrocalcinose, degeneração femorotibial, infecção, expectativas inapropriadas
nao ha dados de idade, obesidade, insuf ligamentar
Mal- tracking patelar ou lesao condral femorotibial= corrigir previamente ou no mesmo ato!
Artrose patelofemoral - técnica cirúrgica e complicações
Tecnica cirurgica=
Alinhamento perpendicular ao eixo AP do femur (whiteside) e paralelo ao transepicondilar
inspeção compartimentos (avaliar se n tem lesao msm)
Implante da tróclea sempre rodado externamente (whiteside line)- acomodar melhor e reduzir chance de luxação
cobrir a troclea sem ultrapassar limites medial e lateral
nivelar implante femoral com cortical anterior do femor e distalmente com cartilagem sem invadir intercondilo
componente patelar- ressecar espessura que vai colocar de polietileno
avaliar o tracking
Domo redondo= posicionar no lado MEDIAL dimensionado pela medida Superoinferior do osso
Altura patelar media 22-24mm (H=M) - patela deve ficar 10 a 30mm da linha articular
ressecção assimetrica mediolateral relacionada com dor anterior se >4mm
rigidez retiinaculo se implantar sentido lateral
80% sucesso a curto e medio prazo
Complicações:
Precoces até 3anos= femoropatelares (luxação, travamento, instabilidade)
Tardios 10a= artrose femorotibial (20% em 15a)
Principal falha= Artrose Femorotibial!
Artrose patelofemoral- Inlay x Onlay
1ª geração - antiga- INLAY
ressurfacing (dentro) da troclea
só resseca a cartilagem
faz overstuffing (aumenta volume na troclea)
acompanha anatomia da trocla original em rot interna (+ risco luxar)
mais risco de travamento (ressalto na transição osso-implante no implante curto) e mal alinhamento
2ª geração- ONLAY - melhor!
faz corte ósseo, corrigindo displasia, permitindo acertar a rotação
mais extenso sup-inf e med-lat, nao faz travamento
pode corrigir o TAGT
cuidado com implante mt largo p n atritar partes moles
mais adeuqado para variaçoes maiores da geometria troclea
