Pyrosis og regurgitation Flashcards
En 52-årig mand henvender sig i almen praksis med klager over halsbrand, sure opstød samt et sviende ubehag i brystet gennem tre måneder.
Ernæringstilstanden er noget over middel med et BMI på 33. Han ryger en halv pakke cigaretter dagligt og indtager 30-40 genstande om ugen.
Angiv din tentative diagnose og relevante differentialdiagnoser
Tilbageløb af maveindhold fra ventriklen til øsofagus forekommer fysiologisk.
Symptomerne pyrosis (halsbrand, brændende fornemmelse bag sternum eller epigastriet, evt. med udstråling til halsen) og regurgitation (tilbageløb af surt eller bittert ventrikelindhold til mundhulen) leder tankerne hen på GERD (gastroøsofageal reflukssygdom), der skyldes øget tilbageløb og samtidig en sensitivisering af den syreeksponerede slimhinde.
Differentialdiagnostisk må man tænke på ulcussygdom, cancer i øvre mave-tarm-kanal, funktionel dyspepsi (vedvarende eller recidiverende smerter eller ubehag der er lokaliseret til epigastriet), galdevejslidelser og angina pectoris.
Hvad vil du i første omgang gøre med denne patient i almen praksis?
Der optages en grundig anamnese for at klarlægge:
- Er der alarmsymptomer, særligt synkebesvær og vægttab
- Symptommønsteret samt sværhedsgraden og de psykiske og sociale konsekvenser af patientens symptomer
- Tidligere gastroskopi og hvad den viste
- Medicinindtagelse fx NSAID. TIdligere forsøg med syrehæmmende behandling og effekten heraf?
- Dispositioner til sygdom i øvre mave-tarm-kanal, herunder cancer
- Ledsagesymptomer som hoste, halssmerter, dårlige tænder
Dertil foretages en klinisk undersøgelse med fokus på almen tilstand, tegn til lunge- eller hjertsesygdom.
Der foretages en objektiv undersøgelse af abdomen med undersøgelse for ømhed, palpable udfyldninger, organomegali samt tegn på alkoholisme.
Alarmsymptomer, der skal føre til umiddelbar henvisning er:
* Dysfagi
* Vedvarende opkastninger uden anden forklaring
* GI blødning eller anæmi
* Betydende vægttab (fx >3 kg)
* Abdominal udfyldning
Henvisning kan overvejes ved:
* Nyoptåede og vedvarende dyspepsi - eller reflukssymptomer hos personer over 45 år
* Patienter, som ikker responderer på symptomatisk behandling
Generne er oftest værst først på natten og efter større aftenmåltider, især når han får fed og krydret mad.
Han har indimellem haft lidt problemer med natlig hoste. Der findes ingen alarmsymptomer.
Hvilke behandlingsforslag vil du give patienten?
Ved reflukssymptomer uden komplikationer eller alarmsymptomer kan man se an og behandle symptomatisk, gerne med proteinpumpehæmmer (PPI) i ca. 4 uger.
Desuden er der visse konservative tiltag, der kan have nogen grad af effekt. Patienten vejledes i følgende tiltag, der mnemoteknisk kan huskes med “KRAVE”
Kost: Spis mindre måltider, undgå måltider <2-3 timer før sengetid samt fødevarer, der udløser symptomer
Rygning disponerer ved at sænke tonus i nedre øsofageale sphincter (LES)
Alkohol disponerer ved at sænke tonus i LES
Vægttab anbefales til patienter med bmi OVER 30, da fedme øger refluks af maveindhold til øsofagus
Elevation af hovedgærdet mindsker tendensen til natlig refluks.
Generne er oftest værst først på natten og efter større aftenmåltider, især når han får fed og krydret mad.
Han har indimellem haft lidt problemer med natlig hoste. Der findes ingen alarmsymptomer.
Hvilke behandlingsforslag vil du give patienten?
Ved reflukssymptomer uden komplikationer eller alarmsymptomer kan man se an og behandle symptomatisk, gerne med proteinpumpehæmmer (PPI) i ca. 4 uger.
Desuden er der visse konservative tiltag, der kan have nogen grad af effekt. Patienten vejledes i følgende tiltag, der mnemoteknisk kan huskes med “KRAVE”
Kost: Spis mindre måltider, undgå måltider <2-3 timer før sengetid samt fødevarer, der udløser symptomer
Du ser patienten igen efter 4 uger, hvor der har været nogen effekt af ovennævnte behandlingstiltag, men han synes stadig der er en del gener.
Hvad er næste skridt?
Patienter, som ikke responderer fuldstændigt på behandlingen, henvises til gastroenterologisk afdeling mhp. gastroskopi.
Hvad vil du forvente at finde hos denne patient ved gastroskopien?
Hos 30-40 % af patienterne med klassiske reflukssymptomer finder man tegn op refluksøsofagitis i form af hyperæmi, erosioner eller ulcerationer i distale øsofagus.
Refluksøsofagitis klassificeres i sværhedsgrad iht. Los Angeles-klassifikationen.
Er stor del af patienterne har hiatushernie, der disponerer til reflukssygdom. Er der makroskopisk normale forhold ved gastroskopien, men klassiske symptomer, overvejes endoskopi-negativ/non-erosiv reflukssygdom (NERD), der bl.a. kan være forklaret ved forudgående behansling med syrepumpehæmmer.
På gastroskopien ser man slimhindeforandringer svarende til grad B efter Los Angeles-klassifikationen. Hvilken behandling vil du foreslå?
PPI-behandling vil medføre opheling af slimhinden hos mere end 90 % inden for 6-8 uger.
Almindeligvis anbefales PPI-behandling i standard dosis 1/2 time før morgenmaden i 4-6 uger. Hos mindre end 10 % vil diagnosen være uafklaret og man kan i så fald overveje videre udredning fx øsofagus pH- og impedansmåling.
Efter 6 ugers behandling med PPI er patienten symptomfri. Hvilken behandling vil du foreslå herefter?
Patienter med lette grader af refluksøsofagitis (LA grad A-B) kan efter 4-6 uger reducere PPI-behandlingen til mindste dosis, der holder dem symptomfri.
En del vil kunne overgå til symptomstyret syrehæmmende behandling med PPI ved behov.
Sværere grader af refluksøsofagitis (LA grad C-D) behandles med livslang PPI grundet høj recidivrisiko og samtidig ønske om forebyggelse af komplikationer (bl.a. stenosedannelse i øsofagus)
Hvilke komplikationer kan opstå i relation til længerevarende GERD makroskopisk såvel som mikroskopisk?
- Benign peptisk stenose i øgofagus
- Ulcerationsdannelse i øsofagus
- Barrets øsofagus - makroskopisk synlige forandringer med cylinderepithel oralt for den anatomiske gastroøsofageale overgang. Metaplasien skal bekræftes histologisk. Præmalign tilstand, der øger risiko for udvikling af adenokarcinom.
- Øvre gastrointestinal blødning
Hvornår skal man overveje kirurgisk intervention ved GERD og hvad består den i?
Kirurgisk intervention kan være indiceret ifm.
* vedvarende ukontrollerbare symptomer trods højdosis PPI-behandling
* hos patienter med dårlig komplians og risiko for alvorlige komplikationer
* ved gentagne benigne strikturer
* Barretss øsofagus
* dentale erosioner
* tilbagevendende pulmonale symptomer som kronisk hoste og astma forårsaget af refluks.
Kirurgisk behandling består i laparoskopisk fundoplikation, hvor fundus ventriculi foldes rund om den nederste del af øsofagus som en kunstig lukkemuskel.
