Diarre mavesmerter og vægttab 2

Question 1

En 38-årig mand klager over kronisk diarré igennem 10 måneder.
Han har 2-3 afføringer dagligt af normal til grødet konsistens. Der er indimellem tilblanding af blod og slim i afføringen.
Desuden oplever han dagligt imperiøs afføringstrang, kolikagtige venstresidige mavesmerter og tenesmi rectalis - ofte ganske kort efter måltider.

Blodprøverne viser Hgb 7,4, leukocytter 14,1, crp 19.
Afføringsprøver viser kraftig forhøjelse af calprotetin (2200), men negative dyrkninger for tarmpatogene bakterier.
Der foretages koloskopi, der viser kontinuerlige inflammation af slimhinden strækkende sig fra rektum og op til venstre colonflexur. Inflammationen er mest udtalt i rektum, hvor der både er fibrinaflejringer og let sivblødning ved skopberøring.
Der tages biopsier, der viser inflammation af mucosa samt kryptabscesser.

Hvad er patientens diagnose?
Angiv endvidere de typiske makroskopiske og mikroskopiske fund ved endoskopien ifm. denne lidelse

Answer 1

Patienten har colitis ulcerosa (CU).
Denne inflammatoriske tarmsygdom strækker sig altid fra rectum med variabel oral udstrækning, men involverer kun colon.
Som hos denne patient er inflammationen ved CU begrænset til mucosa og evt. submucosa med de karakteristiske fund:
* kryptabscesser ved bunden af de lieberkúhnske krypter
* kryptirregularitet
* nedsat tæthed af krypterne

Der ses hyppige ekstraintestinale manifestationer.

Question 2

Hvad bestemmer valget af behandlingen ved CU?

Answer 2

Valget af behandling sker pba. sygdommens udbredelse i tarmen, sværhedsgraden af inflammationen samt det kliniske billede.
* Isoleret inflammation svarende til de distale 5-10 cm af rektumslimhinden, er der ofte god effekt af lokalbehandling med mesalazin eller prednisolon stikpiller (suppositorier) i 4-6 uger.

• Ved større udbredelse er der insufficient effekt af isoleret behandling med suppositorier og man kan i så fald overveje lokalbehandling med klysma (flydende lægemidler der bruges i endetarmen)
• Effekten af mesalazinbehandling kan øges ved kombination af peroral og lokal mesalazin
• Ved endoskopiske og kliniske tegn på svær inflammation overvejes systemisk steoridbehandling fx prednisolon aftrappet over 8 uger.
• Ved recidiverende sygdom trods mesalazinbehandling forsøges behandling med azathioprin. Ved manglende effekt eller bivirkninger kan man give behandling med TNF-alfa-hæmmer (infliximab). obs. ifm opstart af biologiske lægemidler foretages røntgen af thorax samt quantiferontest for ikke at reaktivere en evt. latent tuberkulose.
• Akut svær colitis ulcerosa viser sig typisk ved >6 blodige diarrer i døgnet og påvist svær inflammation ved endoskopi. Primære behandling er IV glukokortikoid under indlæggelse. Ved insufficient effekt efter 3-5 dage kan forsøges rescue-behandling med infliximab eller ciclosporin. Ved manglende effekt af medicinsk rescue-behandling planlægges subakut kolektomi inden for 24-36 timer.
• obs. kirurgisk kolektomi er ved CU kurativt!

Question 3

Hvilke komplikationer ses ved colitis ulcerosa?

Answer 3

Udover de ekstraintestinale komplikationer på hud, galdeveje mv ses også intestinale komplikationer som kan huskes med huskereglen HOT COLON

Hæmoragisk colitis - en sjældent komplikation med svær blødning ved akut opblussen i sygdommen. Tilstanden skal opereres, når den ikke responderer på medicinsk behandling.

Obstruktion - den længerevarende inflammation kan medføre strikturdannelse og stenoser. Skal altid biopteres for at udelukke malignitet

Toksisk megacolon - hun altid at lave CT-abdomen ved forekomst af abdominalsmerter og mistanke om akut opblussen i sygdommen hos en patient kendt med colitis ulcerosa. Colondiameter > 6 cm tyder på toksisk megacolon og er forbundet med høj risiko for perforation. Patienten skal vurderes mhp. akut kolektomi.

Coloncancer - studier har vist øget risiko for kolorektalcancer i visse undergrupper af patienter med colitis ulcerosa og alt afhængig af placering og komorbide sygdomme såsom skleroserende kolangitis, bør risikopatienter tilbydes screeningskoloskopi