Gulfarvning af huden samt vægtøgning + Kronisk diarre

Question 1

En 52-årig henvender sig hos sin egen læge med gulfarvning i øjnene igennem de sidste to uger. Desuden synes han, at han er blevet øm i maven opadtil mod højre. De sidste par uger har han ikke rigtig haft appetit, men har alligevel taget nogle kilo på, synes han, da bukserne strammer lidt mere. Hna har egentlig bare været skidt tilpas og noget træt i det.

Hvad kaldes den tilstand, hvor der ses gulfarvning af hud og slimhinder, og hvad er mekanismen bag?

Answer 1

Tilstanden kaldes icterus og skyldes ophobning af bilirubin i plasma.
Bilirubin er et nedbrydningsprodukt fra hæmoglobinomsætningen.
Ved lette tilfælde er det især øjnenes sclerae og neglelejet, hvor symptomet kan erkendes.
Gulfarvning af sclerae optræder, når S-bilirubin > 35-50 umol/liter.

Question 2

Hvad vil du lægge vægt på i den supplerende anamnese?

Answer 2

Der skal optages grundig anamnese
* Dispositioner for arvelige sygdomme og risikofaktorer for diabetes, leversygdom, karsygdom og cancer.
* Ekspositioner i form af blodtransfusion, rejsemål, seksuelle kontakter og iv. stofmisbrug (hæmolyse, viral hepatitis)
* Tidligere og nuværende sygdomme
* Aktuelle symptomer, ledsagesymptomer og funktionsnedsættelse: Har patienten oplevet mavesmerter, nedsat appetit, sure opstød, kvalme, opkast eller ændringer i afføringsmønsteret? Har der været kitfarvet fæces eller mørkfarvning af urinen? Endvidere feber, ændringer i vægten, unormal træthed, nattesved, hudkløe?
* Symptomer fra øvrige organsystemer?
* Alkoholindtag (alkoholisk hepatitis)
* Medicinindtag - en række medikamuna kan forårsage icerus
* Socialt - sociale udsatte grupper er i større risiko for leversygdom end andre.
* Andre grupper med risiko for fx hepatitis er kirurger, tandlæger eller laboranter ifm stikskader.

Question 3

Patienten har ikke dispositioner for nogle af de adspurgte lidelser. Han lever i et monogamt parforhold og har ikke været ude at rejse de seneste fem år.
I det væsentlige er han tidligere rask og tager ikke noget medicin til daglig.
Hans afføring har været sparsom og måske lidt grå, alt imens urinen har været helt mørk, nærmest som en porterøl.
Han har i flere år haft et ret stort alkoholforbrug, men de sidste par uger har han ikke rigtig haft lyst til at drikke. Har indtil da drukket omkring 12-15 genstande dagligt ingennem en årrække. Er arbejdsløs og på overførselsindkomst.

Hvad gør du herefter?

Answer 3

Der skal foretages grundig objektiv undersøgelse med fokus på tegn til anæmi samt en grundig undersøgelse af abdomen og sekundære tegn til leversygdom.

Question 4

Den objektive undersøgelse giver mistanke om hepatomegali, idet man ved palpation af abdomen mærker lidt hård, øm leverkant, der strækker sig godt 5 cm under højre kurvatur.
Dertil er patientens almentilstand noget miseriepræget. Han temperatur er 37,5, puls 96 og blodtryk 145/95.
Fremstår med let gullig teint, der ses ganske tydeligt under neglene og i øjnenes sclerae. På thorax´ forside samt i ansigtet ses små karmalformationer, der forsvinder for tryk (spider naevi). Du finder 11-12 stykker af disse. I håndfladerne er der bemærkelsesværdig rødmen (palmart erytem). Øvrige objektive fund er i.a.

Angiv den mest sandsynlige årsag til icterus for hver af aldersgrupperne:
Unge under 30
Alderen 30-60
Ældre over 60

Answer 4

Unge under 30:
* Viral hepatitis. Mistanken styrkes i tilfælde af rejser til endemiske områder, risikoadfærd samt prodromalsymptomer som malaise (utilpashed), hovedpine, træthed, vægttab, feber, mavesmerter, diarré mv.

Mellem 30-60:
* Alkoholisk leversygdom

Ældre end 60:
* Ældre patienter med monosymptomatisk icterus skal henvises i pakkeforløb på mistanke om cancerpancreatitis

Koledochussten ses i alle aldersgrupper, men oftest ældre patienter.

Question 5

Hvilke parakliniske undersøgelser vil du bestille hos denne patient?

Answer 5

Blodprøver omfatter:
* Leverenzymerne ALAT, basisk fosfatase, Gamma-Glutamyltransferase (GGT), bilirubin, faktor 2, faktor 7, faktor 10 og albumin
* Dertil som minimum hæmaglobin, MCV, leukocytter, trombocytter, kreatinin, elektrolytter og CRP
* Supplerende prøver afhænger af om man mistænker præhepatisk, hepatisk eller posthepatisk årsag

Question 6

Beskriv kort bilirubins metabolisme

Answer 6

1) Ukonjugeret bilirubin dannes ved nedbrydning af erythrocytter (hæm-delen)
2) Ukonjugeret bilirubin er fedtopløsligt kan bindes til albumin, lipoproteiner, men kan også cirkulere frit.
3) Ukonjugeret bilirubin optages af hepatocytterne, hvor den gennemgår glukoridering og bliver mere vandopløseligt –>konjugeret bilirubin.
4) Konjugeret bilirubin bliver udskillet via galden, hvor den ryger ind i duodenum via ampulla of vater.
5) Konjugeret bilirubin i tyndtarmen er vandopløseligt og transporteres til tyktarmen, hvor den via bakterierne bliver reduceret til urobilinogen, som genoptags og udskilles via urinen og stercoblin, som udskilles via fæces.

Question 7

Inddel årsager til hyperbilirubinæmi i præhepatiske, hepatiske og posthepatiske årsager:

Answer 7

Huskeregel: Inden lever–>ukonjugeret, efter lever–>konjugeret
Præhepatiske årsager, ukonjugeret hyperbilirubinæmi
* Icterus kan være fysiologisk hos spædbørn
* Hæmolyse med øget destruktion af erytrocytter og dermed øget ukonjugeret bilirubin
* Blodprøver vil vise hyperbilirubinæmi (ukonjugeret), anæmi, lav haptoglobin og forhøjet LDH

Konjugeringsdefekter, ukonjugeret hyperbilirubinæmi
* Kan skyldes nedsat optag over hepatocytmembranen, fx pga toksisk påvirkning af hepatocytterne -rifampicin og visse kontrastmidler
* Diverse genetiske årsager

Hepatiske årsager, konjugeret hyperbilirubinæmi:
* Akut eller kronisk hepatocellulær dysfunktion eller forhindret transport til galdegangene: Akut viral hepatitis og kroniske leversygdomme (alkoholisk leversygdom, kronisk viral hepatitis, autoimmun hepatitis, primær biliær cirrose, primær skleroserende kolangitis og toksisk leverskade ifm medikamenter eller erhvervsmæssig eksponering).

Posthepatiske årsager, konjugeret hyperbilirubinæmi:
* Skyldes mekanisk stop pga. galdesten, tumorer eller stenoser i de fraførende galdegange.
* Stenoser i galdevejene kan være sekundære til pancreassygsomme som fx cancer-pancreatitis og kronisk pancreatitis.
* Basisk fosfatase og GGT er de mest følsomme markører for galdestase og vil være forholdsmæssigt mere forhøjede end ALAT. Bilirubin stiger ved moderat til svær galdestase.

Question 8

Hvorfor vil der ved kolestase (nedsat eller manglende udskillelse af galde i duodenum) ses mørkfarvet urin og kitfarvet afføring?

Hvilken type bilirubin giver icterus?

Answer 8

Konjugeret bilirubin er vandopløseligt og vil kolestase vil det derfor kun udskilles via urinen (der bliver mørkfarvet) og afføringen er kitfarvet, da der ikke er stercoblin (omdannet bilirubin) til at give farven.

Ophobning af konjugeret bilirubin, kan give “trafik” i den metaboliske pathway og sekundært føre til ukonjugeret hyperbilirubinæmi. Ukonjugeret hyperbilirubinæmi binder til vævet og giver icterus.

Question 9

Hvad er næste skridt i udredningen af denne patient med hyperbilirubinæmi og moderat forhøjet ALAT som de primære parakliniske fund?

Answer 9

Patienten henvises til Gastroenterologisk ambulatorium til videre udredning for leversygdom. Første skridt her vil være screeningsundersøgelse for leversygdom, som kan indeholde:
* Viral hepatitis (A,B,C og evt. E-serologi)
* Autoantistoffer og immunoglobuliner ift. mistænkt diagnose:
1. Primær biliær cirrose: AMA-positiv og forhøjet IgM > 90 % er kvinder
2. Primær skleroserende kolangitis: ANA, AMA og ANCA kan alle være positive > 80 % er associeret med inflammatorisk tarmsygdom
3. Autoimmun hepatitis: ANA- og actinantistoffer-positiv samt forhøjet IgG.
4. Alkoholisk leversygdom: Forhøjet IgA og makrocytose
* Alfa1-antitrypsin: Nedsat ved den genetiske sygdom alfa1-antitrypsin-mangel.
* Screening for heriditær hæmokromatose: Høj ferritin og transferrinmætning
* Ved cancermistanke tages tumormarkører: alfa-fotøprotein (tumormarkør for hepatocellulært karcinom) + Ca 19-9 (tumormarkør for kræft i galdeveje og pancreas)
5. Billeddiagnostiske undersøgelser skal foretages for at undersøge leverens morfologi og evt. påvirkning af galdeveje og pancreas.
* CT-abdomen med iv.kontrast er bedst.
* UL-abdomen vil fremstilling af pancreas ofte være insufficient

Question 10

Angiv i prioriteret rækkefølge de billeddiagnostiske undersøgelser, der kan anvendes til påvisning af cholestase, herunder fordele og ulemper ved undersøgelserne.

Answer 10

Ultralyd
* Dilatation af galdegangene > 6 mm tyder på obstruktion.
* Kan vise hyperekkogenicitet ift. leveren (steatose, cirrose), flowforhold i v.porta, levertumorer og metastaser, galdesten og pancreastumor.
* Fordele: Non-invasivt, strålebesparende og billigt
* Ulemper: Sten i dybe galdeveje kan være svære at finde og pancreas kan ofte ikke visualiseres tilfredsstillende

CT-abdomen
* Samme muligheder som UL, men her fås en bedre fremstilling af pancreas, herunder mere sikker vurdering af om der foreligger pancreascancer eller kronisk pancreatitis.
* Ulemper: Patienten udstråles for stråler og konstratanvendelse kræver en rimelig nyrefunktion.

MRCP
* God til at vise dilatation, stenoser og konkrementer i galdevejene samt pancreasgangen.
* Ulemper: Kvaliteten af scanningen er ofte lav ift. vurdering af parenkymatøse forandringer, fx forekomst af pancreascancer.
* Ønskes samtidig god vurdering af pancreas og leverparenkymet, lavet kombineret MRCP og MR-abdomen.

EUS
* Endoskopisk ultralydsskanning er sammen med ERCP de mest sensitive modaliteter til påvisning af små sten i galdevejene
(Mere sensitivt end MRCP for konkrementer under 55 mm i diameter)
* Fordele: EUS sammenlignet med ERCP er den lavere komplikationsrisiko, især post-ERCP-pancreatitis
* Ulemper: Konkrementer kan ikke fjernes ved EUS

ERCP
* Endoskopisk adgangs til galdevejene via papilla Vateri
* Kan anvendes til fjernelse af påviste sten i de dybe galdeveje samt indsættelse af stents til sikring af galdeafløbet hos patienter med obstruerede tumorens eller benigne stenoser.
* Der sprøjtes endvidere konstrast ind i galdetræet, der fremstilles ved røntgengennemlysninger
* Fordele: Konkrementer kan fjernes
* Ulemper: Forbundet med komplikationsrisiko for omkring 5 %, hvoraf hyppigste komplikation er post-ERCP-pancreatitis. Der bør foreligge forudgående scanning (UL, CT, MR/MRCP, EUS) forud for proceduren, som sikrer indikationen for ERCP.

Question 11

Blodprøverne ser ud som følger (øvrige parametre er normale).
UL af lever og galdeveje viser steatose, men ingen mistanke om kolestase eller maligne processer.

Bilirubin 71 (1,7-17)
ALAT 67 (7-55)
Basisk fosfatase 120 (45-115)
GGT 344 (11-51)
INR 1,3 (0,9-1,2)
Albumin 31 (35-50)
Hæmoglobin 7,1 (8-10)
MCV 107 (76-96)
Leukocytter 12,1 (4-11)
Trombocytter 110 (150-400)
IgA 5,79 (0,7-4,3)

Hvad er patientens diagnose?

Answer 11

Patienten har formentligt udviklet ikterus pga. alkoholisk hepatitis.
Diagnosen stilles ud fra en samlet vurdering af anamnestiske, kliniske, biokemiske, billedmæssige samt histopatologiske karakteristika.
De obligatoriske kriterier omfatter:
1. Anamnese med stort alkoholindtag
2. Hurtigt (over uger) udviklet hyperbilirubinæmi (bilirubin > 50)
3. Fravær af differentialdiagnoser til hyperbilirubinæmi specielt galdestase.

Ved tvivltilfælde kan foretages leverbiopsi mhp. sikring af diagnosen.

Question 12

Hvordan vurderes alvorsgraden af sygdommen, hvad bestemmer behandlingen ved alkoholisk hepatitis og hvilken behandling anvendes?

Answer 12

Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS) og Model for Endstage Liver Disease (MELD). Begge er vejledende for behandlingen, mens MELD også giver god vurdering af patientenss risiko for at dø inden for 3 mdr.

Svær alkoholisk hepatitis defineres som GAHS over og lig 9 og MELD over 21 angiver alvorlig prognose og behandlingsindikation.
Primær farmakologisk behandling Prednisolon 40 mg dgl, som justeres efter en uge, afhængig af effekt.
Hovedbehandling Alkoholisk hepatitis er sanering af alkoholindtaget, herudover målrettet ernæringsterapi, hvor der stiles med et højt proteinindtag.

Question 13

Fire år senere vender patienten tilbage og klager over tiltagende træthed og manglende appetit.
Patienten har ikke formået at vedholde sin alkoholabstinens. De seneste 14 dage har han dog ikke haft lyst til at drikke alkohol. Ved patientens genhenvende gentager du grundig indledende udredning for at vurdere årsagen til patientens akutelle henvendelse.
Ved den objektive undersøgelse findes flere tydelige cirrosestigmata.
Ultralydsundersøgelse af abdomen viser en forstørret lever med puklet overflade. Der er ingen fokale forandringer i leveren og normalt flow svarende til v.porta. Der er moderat ascites.

Hvilke objektive fund kan ses ved cirrose?

Answer 13

Objektive fund ved cirrose:

Hud
* Spider naevi - edderkoppelignende telangiektasier, oftest > 5 spider naevi plceret foran og bag op truncus. Tømmes ved tryk og fylde fra den centrale arteriole.
* Øget venetegning på afdomen pga. portal hypertension. I svære tilfælde ses caput medusae.
* Icterus

Hænder
* Palmart erytem - rødmen på thenar og hypothenar
* Trommestikfingre (clubbing), hvor negle buler opad.

Ansigt
* Icterisk sclerae
* laklæber

Abdomen
* Hepatomegali - leverkanten palperes over 3 cm under højre kurvatur
* Splenomegali grundet portal hypertension - en normal milt kan normalt ikke palperes
* Ascites - ved perkussion findes dekliv dæmpning, der flytter sig anteromedialt, når patienten flytter om på siden.

Bryst og genitalis
* Hos mænd ses feminisering af de sekundære kønskarakterer med gynækomasti og atrofi af testiklerne pga. ændringer i metabolismen af kønshormonerne
* Hypogonadisme med nedsat seksuallyst og infertilitet

Ekstremiteter
* Central muskelatrofi (skulder, baller, proksimalt på lår/hofter)
* Ødem svarende til underekstremiteterne

Question 14

Hvilken diagnostisk behandling bør patienten tilbydes ift den påviste ascites?

Answer 14

• Diagnostisk ascitespunktur med celletælling, dyrkning og resistensbestemmelse (undersøgelse for spontan bakteriel peritonitis(SBP). Idet der er tale om første gang, suppleres endvidere med undersøgelse for tumorceller (undersøgelse for malignitet) og protein (høj protein, øger risikikoen for SBP samt evt. amylase. (pancreatogen ascites)
• Saltfattig diæt
• ift. diuretika gives initialt 100 mg spironolacton dagligt indet der tilstræbes et vægttag på 1/2 kg pr. døgn, dog op til 1 kg/døgn ved deklive ødemer. Ved manglende effekt kan spironolacton øges og der kan tillægges furosemid.
• Efter svind af ascites og deklive ødemer reduceres den diuretiske behandling til mindste dosis, der forhindrer at ascites gendannes.

Question 15

Patienten overfår til et forløb i gastroenterologisk ambulatorium.
Som led i varicescreening foretaget gastroskopi, hvor man finder to grad 2-varicer i øsofagus uden blødningsstigmata.
Hvordan vil du behandle patientens varicer?

Answer 15

Pt. bør behandles med propanolol eller carvedilol som primær profylakse mod variceblødning.
Ideelt set bør der foretages levervenekaterisation (LVK) før og under betablokade for at sikre, at der er effekt at behandlingen.

Question 16

Hvilke krav skal en patient leve op til for at komme i betragtning til levertransplantation?

Answer 16

Patienten skal være alkoholabstinent i mindst 6 måneder og de psykiske og sociale forhold velordnede.
Herudover skal der være god komplians. Såfremt patienten er kandidat til transplantation, sættes patienten på venteliste, til der findes en egnet donor.

Question 17

Patienten indgår i et afrusningsforløb. Patienten er vedholdende og følger den foreskrevne ernæringsterapi.
Da han er præget af ascites, gives behandling med saltrestriktion, spironolakton og furosemid.
Efter tre måneder henvender han sig med næsten ophørt vandladning, tiltagende abdominalt omfang og perifere ødemer.

Blodprøverne viser bilirubin 128, kreatinin 190, Natrium 128 og K 5,5.

Hvilken komplikation mistænker du?

Answer 17

Kreatininstigningen kan skyldes bivirkning til spironolacton samt evt. prærenal nyrefunktionspåvirkning. En alvorlig differentialdiagnose er dog hepatorenalt syndrom (HRS).
Diagnosen hepatorenalt syndrom skal stilles hurtigst muligt.
Det er en eksklusionsdiagnose og andre årsager til nyresvigt skal overvejes.
* Prærenale årsager: Hypovolæmi (manglende bedring ved væskeindgift) og shock
* Renale årsager: (Parenkymatøs nyresvigt - undersøges med u-stix og mikroskopi)
* Postrenale årsager: UL af fraførende urinveje.

Question 18

Hvordan defineres og hvad er behandlingen ved hepatorenalt syndrom (HRS)?

Answer 18

For HRS-1 gælder følgende:

Definition:
* Hurtig indsættende nyresvigt med s-kreatinin > 122 umol/l - der findes oftest en udløsende årsag (infektion - ofte SBP, højvolumen paracentese uden plasmaekspansion med albumin eller blødning).
* Patienten præsenterer sig typisk med hypotension samt hyponatriæmi. Medianoverlevelse (ubehandlet) ca. 1 måned.

Behandling
* Behandlingen rettes imod kontrol af vitale parametre og biokemi.
* Dyrkning af ascites, blod og urin (identifikation af evt. udløsende infektion)
* Væsketerapi bør begrænses og spironolakton skal undgås pga. risiko for hyperkaliæmi. Furosemid kan evt. anvendes i forsøget på at opretholde en diurese.
* Ascitesdrænage (5L) ved spændt ascites kan bedre nyrernes perfusionstryk
* Volumenekspansion med infusion 20 % humant albumin 1g/kg legemsvægt per dag (maksimalt 100 g/dag)
* Ved manglende effekt af volumenekspansion og seponering af relevant medicin gives terlipressin indtil S-kreatinin < 133umol/liter. Ved manglende effekt seponeres terlipressin < 14 dage. Under terlipressinbehandlingen gives infusion 20 % humant albumin i.v. 1g/kg legemsvægt dag 1, herefter 2 portioner humant albumin dagligt.

For HRS-2 gælder følgende:

Definition:
* Langsommere progression og s-kreatinin > 133 umol/l. Forekommer ofte ved diuretika-resistens ascites. Medianoverlevelsen er 6 måneder.

Behandling:
Ved HRS-2 findes ingen speicifik behandling. Levertransplantation skal akut overvejes i udvalgte tilfælde kan TIPS-behandling bedre nyrefunktionen og mindske behovet for ascitestapninger, men prognosen er stadig meget alvorlig.

Question 19

Nævn de vigtigste komplikationer til cirrose

Answer 19

• Varicer i øvre mavetarmkanal
• Ascites
• Hepatorenalt syndrom
• Hepatisk encefalopati
• Hepatocellulært karcinom

Question 20

Årsager til udvikling af cirrose i DK

Answer 20

• Alkohol 55-65 %
• Kronisk hepatitisk C 10-15 %
• Kronisk hepatitis B 5-10 %
• Autoimmune leversygdomme 5-10 % (autoimmun hepatitis, primær biliær kolangitis, primær skleroserende kolangitis)
• Aflejringssygdomme 5-10 % (hæmakromatose, alfa1-antitrypsinmangel
• Non-alkoholisk steatohepatitis 5-10 % - stigende med det øgede antal af overvægtige danskere samt diabetikere

Question 21

En 33-årig kvinde klager over diarré, der har stået på de seneste 5 uger. Afføringen er voluminøs, fedtet og ildelugtende, men uden blod, pus eller slim. Hun har tidligere oplevet flere perioder med diarré, men ikke langstrakte forløb som dette. Hun har forsøgt at undgå mælkeprodukter, men uden effekt på hendes symptomer.
Hun har ikke været indlagt og tager ikke noget medicin til daglig.
Lever i et monogamt parforhold og har ikke været i udlandet i løbet af det seneste års tid.

Hvad er dine overvejelser omkring udredningen af denne patient med kronisk diarré?

Answer 21

Kronisk diarré er et symptom, der kan ses ved mange lidelser.
Initialt foretages en grundig anamnese.
Tilgangen til udredningen med specifikke undersøgelser bygger på kendskab til differentialdiagnoserne, og man kan ofte skelne mellem dem ud fra anamnesen.
Anamnesen skal beskrive:
* Diarréns opståen, varighed og udvikling
* Afføringens karakter: Farve, lugt, konsistens, frekvens og volumen. Er der observeret blod, pus eller slim? Virker afføringen fedtet og er svær at skylle ud af toilettet? (steatoré)?
* Er der natlig diarré?
* Forekommer diarréerne postprandielt og er der effekt af faste?
* Medfølgende symptomer: Feber, vægttab, træthed, svimmelhed, nattesved, kvalme og smerter
* Mulige ekstraintestinale manifestationer af inflammatorisk tarmsygsom: Ledgener, hudforandringer, øjenbetændelse
* Dispositioner for lidelser, som kan give diarre
* Ekspositioner for smittekilder, rejser og fødevarer

Question 22

Egentlig synes patienten, at hun mere eller mindre altid har haft lidt problemer med maven, men diarrén startede for godt fem uger siden og har været gradvist indsættende.
Diarrén ledsages af intermitterende, diffuse mavesmerter og almen påvirkning med træthed og malaise (utilpashed). Der har desuden været et vægttab på omkring 5 kg i samme periode og hun har været plaget af et kløende udsæt med små blister på knæ, albuer og skalp.
Afføringen har været lys, grødagtig og ildelugtende og flyder i kummen, men uden blod, pus eller slim.
Patienten er adopteret og kender derfor ikke til sine dispositioner.

Giv et forslag til et udredningsprogram, der dækker over differentialdiagnoserne for kronisk diarré

Answer 22

Udredningen af patienter med kronisk diarré inddeles i et primært program, der indeholder en vifte af biokemiske målinger samt undersøgelse af fæces og den sekundære udredning er specifikke undersøgelser der anvendes til at sikre den mistænkte diagnose.

**Primære udredning **

Blodprøver:
* Hæmoglobin, leukocytter med diff, CRP, trombocytter
* Nyre og væsketal
* Levertal, albumin, INR
* Ferritin, B12, folat, mineraler (kalium, zink, magnesium, calcium, fosfat), D-vitamin og blodets indhold af triglycerider
* Cøliakiscreening - måling af transglutaminase-antistof-IgA samt total IgA i serum
* TSH måling
* Laktasegentest eller laktosebelastningstest

Fæces undersøges med:
* D+R (eller PCR-analyse, hvis tilgængelig)
* Mikroskopi for æg, orm og cyster
* PCR for parasitter - rejseanamnese, eksposition for urent drikkevand
* Calprotectin - protein, der findes i cytosolen i neutrofile granulocytter, monocytter og makrofager, er således en markør for inflammation i tarmen
* Ved steatorré foretages tre døgns fæcesopsamling med kvantitativ bestemmelse af fedtinholdet - normal < 7 g pr. døgn, hvis det er højere tyder det på en malabsorptionstilstand. Ved cøliaki og en række tyndtarmslidelser kan ses et fedtindhold på omkring 10-20 g/døgn og ved pancreasinsufficiens svær steatorré op til 30-50 g/døgn.
* Evt. kvantificering af afføringsvolumen ved fæcesopsamling i 3 døgn (> 200 g/døgn er defintionen på diarré)

Question 23

Definer kronisk diarré

Answer 23

Kronisk diarré er defineret ved:
* Løse afføringer mere end 3x dagligt i mere end 30 dage samt afføringsvolumen > 200 g/døgn

*Blandt yngre: *
* Inflammatorisk tarmsygdom
* Colon irritable
* Infektiøs enterocolitis
* cøliaki
* laktosemalabsorption

Blandt ældre:
* Inflammatorisk tarmsygdom, specifikt mikroskopisk colitis
* infektiøs enterocolitis
* kolorektal cancer
* sterkoral diarré (kommer af forstoppelse)

Question 24

Angiv forskellige årsager til kronisk diarré (inddelt efter irritabel tarmsygdom, inflammatorisk tarmsygdom, malabsorptionstilstande, systemiske lidelser og neoplasier), den typiske præsentation og resultatet af de parakliniske undersøgelser

Answer 24

Irritabel tarmsyndrom
* Klinisk stilles diagnosen vha. ROM 3 kriterierne hos patienter under 40 år
* Parakliniske fund er der ingen tegn til organisk lidelse, fæces under 200 g/døgn

Inflammatorisk tarmsygdom
Mb. Crohn
* Mavesmerter og evt. vægttab; kan afficere hele GI-kanalen, kliniske billede afhænger af afficerede områder. Diarré kan være blodig ved involvering af distale tarmsegmenter. Der kan være stenosesymptomer med postprandiale mavesmerter (især i højre fodda iliaca), kvalme og evt. opkastninger
* Parakliniske fund: Høj calprotectin i fæces, evt. anæmi, Høj CRP, jernmangel, ileokoloskopi kan vise erosive/ulcerative forandringer, ofte segmentær udbredning og biopsier ofte med granulomer.

Colitis ulcerosa
* Blodig diarré, kolik-agtige mavesmerter og tenesmi rectalis pga. proctitis. Involverer kun colon. Der ses ofte ekstraintestinale manifestationer.
* Parakliniske fund: Høj calprotectin i fæces, evt. anæmi, endoskopi viser kontinuert forløbende superficiel inflammation startende i rectum. Biopsier viser kryptabscesser.

Kronisk tarminfektion
* Evt. feber og andre tegn til infektion; blodig diarré. Rejseanamnese og eksponering for urent drikkevand.
* Parakliniske fund: Leukocytose, øget CRP, dehydratio, positiv fæcesdyrkning, fund af æg/orm/cyster eller parasitter ved mikroskopi.

Malabsorption - obs. vægttab, anæmi, vitamin- og mineralmangel
Præ-epitielial malabsorption (pancreasinsufficiens, defekt galdesyremetabolisme, bakteriel overvækst mv)
* Voluminøse mængde (op til 1 kg ved pancreasinsufficiens), ildelugtende, bleg og grødagtig steatorré. Meteroisme (udspiling) ved bakteriel overvækst i tyndtarmem
* Parakliniske fund:
Eksokrin pancreasinsufficiens: Fæcesindhold af fedt >7 g/døgn, nedsat fækal elastase (kan også være falsk lav ved diarré af anden årsag (fortynding) og nedsat koncentration af fedtopløselige vitaminer (ADEK og evt. hypocalcæmi).
Galdesyremalabsorption: Skintigrafi, hvor pt. indtager syntetiske galdesalte forinden. Fotograferes en uge efter med gammakamera til påvisning af resterende mængde i kroppen. Under 5 % er abnormt og tyder på malabsorption af galdesalte.
Bakteriel overvækst i tyndtarmen: Positiv glucose breath test eller dyrkning af duodenalsekret. Evt. cobalaminmangel.

Epithelial malabsorption (cøliaki, laktoseintolerans)
* Evt. sparsomme symptomer på cøliaki. Voluminøs, ildelugtende, bleg og grødagtig steatorré; Ved laktoseintolerans ses vandig diarré relateret til laktosebelastning (mælk)
* Parakliniske fund:
Cøliaki: Positiv antitransglutaminase og gliadinantistoffer. Duodenalbiopsier med krypthypertrofisk villusatrofi.
Laktoseintolerans: Positiv MCM6-gentest og laktosebelastningstest.

Postepithelial malabsorption - sygdomme, som er relateret til tarmens lymfedrænage fx fibrose, cancer, højresidig hjertesvigt mv
* Voluminøs, ildelugtende, bleg og grødagtig steatorré
* Parakliniske fund: CT-skanning kan påvise intraabdominal patologi. Andre typiske tegn til højresidig hjertesvigt som halsvenestase og krutale ødemer.

Systemiske lidelser
*Hyperthyroidisme

Neoplasi - kolorektalcalcer, lymfom
* Ældre patient eller familiær disposition, afføringsændring/vandig eller blodig diarré; evt. palpabel tumor ved rektaleksploration; B-symptomer.
* Parakliniske fund: Hæmatokesi (frisk blødning fra endetarmen), jernmangelanæmi, øget CRP, påvisning af tumor ved koloskopi med biopsi

Andre årsager
Overforbrug af laksantia, alkohol, tarmiskæmi, allergisk og eosinofil gastroenteritis, mastocytose og tuberkulose.

Question 25

Angiv forskellige årsager til kronisk diarré (inddelt efter irritabel tarmsygdom, inflammatorisk tarmsygdom, malabsorptionstilstande, systemiske lidelser og neoplasier), den typiske præsentation og resultatet af de parakliniske undersøgelser

Answer 25

Irritabel tarmsyndrom
* Klinisk stilles diagnosen vha. ROM 3 kriterierne hos patienter under 40 år
* Parakliniske fund er der ingen tegn til organisk lidelse, fæces under 200 g/døgn

Inflammatorisk tarmsygdom
Mb. Crohn
* Mavesmerter og evt. vægttab; kan afficere hele GI-kanalen, kliniske billede afhænger af afficerede områder. Diarré kan være blodig ved involvering af distale tarmsegmenter. Der kan være stenosesymptomer med postprandiale mavesmerter (især i højre fodda iliaca), kvalme og evt. opkastninger
* Parakliniske fund: Høj calprotectin i fæces, evt. anæmi, Høj CRP, jernmangel, ileokoloskopi kan vise erosive/ulcerative forandringer, ofte segmentær udbredning og biopsier ofte med granulomer.

Colitis ulcerosa
* Blodig diarré, kolik-agtige mavesmerter og tenesmi rectalis pga. proctitis. Involverer kun colon. Der ses ofte ekstraintestinale manifestationer.
* Parakliniske fund: Høj calprotectin i fæces, evt. anæmi, endoskopi viser kontinuert forløbende superficiel inflammation startende i rectum. Biopsier viser kryptabscesser.

Kronisk tarminfektion
* Evt. feber og andre tegn til infektion; blodig diarré. Rejseanamnese og eksponering for urent drikkevand.
* Parakliniske fund: Leukocytose, øget CRP, dehydratio, positiv fæcesdyrkning, fund af æg/orm/cyster eller parasitter ved mikroskopi.

Malabsorption - obs. vægttab, anæmi, vitamin- og mineralmangel
Præ-epitielial malabsorption (pancreasinsufficiens, defekt galdesyremetabolisme, bakteriel overvækst mv)
* Voluminøse mængde (op til 1 kg ved pancreasinsufficiens), ildelugtende, bleg og grødagtig steatorré. Meteroisme (udspiling) ved bakteriel overvækst i tyndtarmem
* Parakliniske fund:
Eksokrin pancreasinsufficiens: Fæcesindhold af fedt >7 g/døgn, nedsat fækal elastase (kan også være falsk lav ved diarré af anden årsag (fortynding) og nedsat koncentration af fedtopløselige vitaminer (ADEK og evt. hypocalcæmi).
Galdesyremalabsorption: positiv SeHCAT
Bakteriel overvækst i tyndtarmen: Positiv glucose breath test eller dyrkning af duodenalsekret. Evt. cobalaminmangel.

Epithelial malabsorption (cøliaki, laktoseintolerans)
* Evt. sparsomme symptomer på cøliaki. Voluminøs, ildelugtende, bleg og grødagtig steatorré; Ved laktoseintolerans ses vandig diarré relateret til laktosebelastning (mælk)
* Parakliniske fund:
Cøliaki: Positiv antitransglutaminase og gliadinantistoffer. Duodenalbiopsier med krypthypertrofisk villusatrofi.
Laktoseintolerans: Positiv MCM6-gentest og laktosebelastningstest.

Postepithelial malabsorption - sygdomme, som er relateret til tarmens lymfedrænage fx fibrose, cancer, højresidig hjertesvigt mv
* Voluminøs, ildelugtende, bleg og grødagtig steatorré
* Parakliniske fund: CT-skanning kan påvise intraabdominal patologi. Andre typiske tegn til højresidig hjertesvigt som halsvenestase og krutale ødemer.

Systemiske lidelser
Hyperthyroidisme, neuroendokrine tumorer mv.*
*

Question 26

Gennemgå mulige specifikke undersøgelser der kan anvendes i den sekundære udredning og hvad undersøgelserne intenderer at påvise

Answer 26

Ileokoloskopi
* Anvendes til at påvise neoplasier og inflammatoriske tarmsygdomme

Gastroduodenoskopi
* Anvendes til at sikre diagnosen cøliaki og til at tage prøver af tyndtarmssekret til dyrkning samt undersøgelse for bakteriel overvækst i tyndtarmen.

MR-skanning af tyndtarmen
* Anvendes til at påvise inflammation af tyndtarm ved mb. Crohn samt tyndtarmspatologi af anden årsag

Kapselendoskopi
* Anvendes ligeledes til direkte påvisning af tyndtarmssygdom, herunder diskrete forandringer som kan overses på MR-tyndtarm

CT-abdomen evt. med angiografi
* Almindelig CT anvendes til vurdering af bl.a. kronisk pancreatit, malignitet eller postepithelial malabsorption.
* CT-angiografi kan påvise tarmiskæmi

Skintigrafi efter indtag af syntetiske galdesalte
* Ved mistanke om defekt galdesyremetabolisme

Glucose breath test
* Anvendes til at påvise bakteriel overvækst i tyndtarmen.
* Bakterier i tarmen nedbryder glukosen til brint og methan, der kan måles i patientens udåndingsluft

Fækal elastase-måling
* Anvendes som initialmåling for eksokrin pancreasinsufficiens (risiko for lave værdier ved diarré af anden årsag grundet fortynding).

Question 27

De primære undersøgelser viser jernmangelanæmi samt nedsat folat, B12 og D-vitamin.
Der er også lav albumin og forhøjelse af INR samt en let stigning i ALAT og basisk fosfatase. Der er positiv test for anti-transglutaminase.
Tre døgns fæcesopsamling viser øget udskillelse af fedt på ca. 16. g/døgn (normal < 7 g/døgn).

Hvad fejler patienten højest sandsynligt og hvad er næste skridt i diagnosen?

Answer 27

• Patienten med kronisk diarré, jernmangelanæmi og positiv test for anti-transglutaminase må mistænkes at have cøliaki.
• Næste skridt i udredningen er at foretage en gastroskopi med duodonalbiopsier. Forekomst af krypthypertrofisk villusatrofi med invasion af leukocytter er diagnostisk for sygdommen.
• I tvivltilfælde eller hvis patienten allerede er på glutenfri kost, kan der suppleres med måling af en bestemt vævstype (HLA-DQ2/DQ8), som associeres med cøliaki. Hvis den er negativ, er sandsynlighed for cøliaki lav.

Question 28

Patienten spørger ind til det beskrevne hududslæt på knæ, albuer og skalp. Kan dette hænge sammen med patientens andre symptomer?

Answer 28

Patientens udslæt er karakteristisk for dermatitis herpetiformis. Denne hudlidelse er relateret til cøliaki, således at stort set alle med dermatitis herpetiformis enten har cøliaki i subklinisk form eller diagnosticeret med cøliaki.
Det er dog ikke alle patienter med cøliaki, som udvikler hudlidelsen.

Question 29

Hvilke behandlingsmæssige råd vil du give denne patient?

Answer 29

• Patienten skal undgå hvede, rug, byg og evt. havre pga. deres indhold af gluten. Elimination af disse kornsorter vil oftest føre til regression af sygdommen.
• Alle patienter med cøliaki bør henvises til diætist mhp. vejledning samt DEXA-scanning til vurdering af knoglemineraldensitet (BMD).
• Desuden skal patientens mangeltilstand behandles med supplement af vitaminer og mineraler, typisk B12, D-vitamin og calcium.
• Årlig kontrol af symptomer og cøliakiantistof, samt dexa hvert andet år, hvis nedsat (BMD) ved tidligere skanning.