Intermitterende mavesmerter og varierende afføringsmønster

Question 1

En 38-årig kvinde klager over hård mave og besværet afføring. De seneste par uger er der gået tre-fire dage imellem hver afføring og afføringen har været hård og knoldet men uden blod, slim eller pus.
Toiletbesøgene er smertefulde i en sådan grad, at hun udskyder dem noget længere end hun ellers ville.
Patienten har ikke andre subjektive klager.
Hun tager ikke noget medicin til daglig.
Objektiv undersøgelse er upåfaldende fraset palpable fæcesknolde i venstre side af abdomen og i ampullen ved rektaleksploration. Blodprøverne er normale uden anæmi, elektrolytforstyrrelser, tegn på infektion eller påvirket stofskifte.

Hvad er din tentative diagnose, hvad er dit råd til patienten og hvilke behandlingsmuligeder overvejer du?

Answer 1

Patienten uden tegn til organiske årsager har formentlig primær idiopatisk obstipation.
DIagnosen kræver i første omgang ikke videre udredning, men forudsætter udelukkelse af tegn og symptomer på alvorligere underliggende lidelse.
I første omgang forsøges en periode med konservative tiltag, der involverer:
* Livsstilsfaktorerne motion, væske (>2 liter/dag) og fiberhodlig kost (25-35 g fibre pr. dag).

Ved manglende effekt af konservative tiltag suppleres med medicinsk behandling:
* Initialt gives osmotisk virkende laksantia; fx 1 brev movicol 3x dgl, alternativt 1 g magnesiumoxid x 2.
* Ved insufficient effekt tillægges peristaltikfremmende laksantia; fx 10-20 dråber natriumpocosulfat dgl
* Ved rektal obstipation kan gives lokalt virkende rektalt laksantia (fosfatklysma)

Ved insufficiens af alle ovenstående tiltag kan behandling med Prucaloprid overvejes, som kan reducerer kolontranstiden hos både raske og opstiperede.

Question 2

Hvilke alarmsymptomer indicerer henvisning til koloskopi hos patienter over 40 år?

Answer 2

• Blødning pr. rectum
• Ændrede afføringsvaner i mere end 4 uger
• Abdominalsmerter
• Almensymptomer: Uforklaret vægttab, dyspepsi og svækkelse

Question 3

Angiv mulige årsager til kronisk obstipation uden endoskopiske fund

Answer 3

Kronisk obstipation kan ses ifm:
* Colon irritable
* Idiopatisk obstipation (transittiden igennem colon kan være normal eller forlænget, dyssynergi af bækkenbundsmuskulaturen ved defækation)
* Neurogene årsager (Diabetes, autonom neuropati, parkinsons, apopleksi, multipel sklerose)
* Non-neurogene årsager (hypothyroidisme, hypercalcæmi, hypokaliæmi, graviditet, systemisk sklerose)
* Medikamina (især opioider har opstipation som almindelig bivirkning, jern, antidepressiva, antipsykotika, antikolinergika)

Question 4

Patienten ender med at få foretaget en koloskopi, der viser normale forhold.
Er der flere undersøgelser, der anvendes i udredningen af patienter med uforklaret obstipation?

Answer 4

Der kan foretages transittidsbestemmelse/røntgenoversigt over abdomen i 5-7 døgn.
* Pt sluger røntgenfaste markører.
Der skelnes mellem:
* obstipation med normal transittid
* Langsom colontransittid (> 20 % af de slugte markører er tilbage og markørerne spredes over hele colon)
* Primær defækationsforstyrrelse (markørerne samles distalt i tarmen)

Question 5

Hvilke kirurgiske muligheder foreligger, såfremt man ikke kan opnå et tilfredsstillende resultat ved medicinsk behandling og patientens livskvalitet er svært påvirket af tilstanden?

Answer 5

1. Sakral nervestimulation hos selekterede patienter
2. Antegrad kolonskylning kan anvendes - bedste resultater opnås ved obstipation som følge af neurologiske sygdomme
3. Subtotal kolektomi med ileorektal eller ileosigmoidal anastomose eller ileostomi kan anvendes ved svær obstipation, hvor al anden behandling har været uden effekt. Forud for kolektomi kan man anlægge en loop-ileostomi som testoperation.