Jernmangelanæmi

Question 1

En 53-årig mand henvender sig til egen læge grundet træthed og tendens til åndenød ved fysisk aktivitet.
Symptomerne er kommet gradvist over de sidste tre måneder.
Der er ingen abdominalsmerter, reflukssymptomer, opkastninger eller synkebesvær.
Afføringsmønsteret er normalt. Vægten stabil. Intet medicinindtag. Tidligere rask. Ingen kendte dispositioner.

Paraklinsik findes mikrocytær (MCV 75) hypokrom (MCHC 1,5) anæmi (hgb 5,9), p-ferritin 20 (15-450). Øvrige blodprøver er normale. De parakliniske fund er forenelige med jernmangelanæmi.

Angiv den indledende udredning, du vil iværksætte hos denne patient

Answer 1

• Grundig anamnese med fokus på GI-symptomer, øvrige organsystemer, symptomer på malign sygdom, menstruation/menoragi(hvis kvinde), makroskopisk hæmaturi, recidiverende epistaxis, traumer inkl. operative indgreb samt evt. bloddonation.
• Kritisk gennemgang af medicinindtag, specielt med fokus på indtag af NSAID, acetylsalicylsyre og antitrombotisk behandling
• Henvisning til: 1 gastroskopi med biopsier fra ventrikel og duodenum samt 2. iliokoloskopi

Question 2

Nævn de hyppigste årsager til nedsat optag af jern fra tarmen

Answer 2

• Inflammation generelt (reducerer jernoptag fra tarmen, frigørelse af jern fra jerndepoterne samt ved inflammation i tarmen øger tab af erythrocytter)
• Cøliaki
• Ventrikelresektion
• Bariatrisk kirurgi med gastrisk bypass
• H.pylori infektion
• Atrofisk gastritis
• Kostbetinget (vegetar)

Question 3

Nævn de hyppigste årsager til øget tab af jern fra tarmen

Answer 3

• Ulcussygdom i øvre mave-tarm-kanal
• Inflammation i øsofagus/ventrikel (herunder refluksøsofagitis, hæmoragisk gastritis)
• Medicinsk behandling - især NSAID, acetylsalisylsyre og antitrombotika
• Cancer og polypper
• inflammatorisk tarmsygdom
• Vaskulære sygdomme (angiodysplasier, hæmorider, portal hypertensiv gastropati)
• Divertikler
• Parasitær infektion

Question 4

Ville udredningen være anderledes, hvis patienten var under 40 år?

Answer 4

Ja, ved asymptomatiske patienter under 40 år testes i første omgang for cøliaki.
Er cøliakiscreeningen positiv, gennemføres kun gastroskopi med duodenalbiopsier mhp verificering af diagnosen.
Er cøliakiscreeningen negativ, foretages ved præ-menopausale kvinder ikke endoskopisk udredning. Hos mænd med negativ cøliakiscreening foretaget bidirektionel endoskopi.
Såfremt der foreligger transfusionskrævende anæmi eller disposition for gastrointestinal cancer i ung alder, ses bort fra ovenstående undtagelser og bidirektionel endoskopi gennemføres.

Question 5

Hos patienter med jernmangelanæmi, hvor man finder makroskopisk normale forhold ved gastroskopi, biopteres fra ventrikel og duodenum. Hvilke sygdomme undersøges for ved bioptering?

Answer 5

• Cøliaki med sekundær jernmangelabsorption
• Atrofisk gastritis med nedsat syreproduktion medførende jernmalabsorption
• H.pylori-infektion er associeret til jernmangelanæmi gennem øget forbrug og teoretisk set nedsat jernabsorption grundet nedsat sekretion af ascorbinsyre.

Question 6

Patienten fik foretaget gastroskopi og koloskopi, der begge var normale. Fraset lette anæmisymptomer er patienten fortsat velbefindende.

Hvordan vil du behandle patientens anæmi?

Answer 6

• 100-200 mg elementært jern (ferrosalte) peroralt - dosisreduktion ved bivirkninger
• Der fortsættes med jernbehandling indtil 3 mdr. efter normaliseret B-hæmoglobin
• IV jernbehandling anvendes ved manglende effekt af eller bivirkninger til peroral behandling samt ved intestinal malabsorption eller ved længerevarende inflammation (fx aktiv kronisk inflammatorisk tarmsygdom).

Question 7

Efter 6 måneder genhenvender patienten sig igen, fordi han er blev træt og har let åndenød ved fysisk aktivitet. Fraset førnævnte er han velbefindende og der er normale forhold ved den objektive undersøgelse. Efter aftale med dig ophørte han jernbehandlingen for to måneder siden. Kontrolblodprøver viser genudvikling af anæmi med jernmangel. B-hæmoglobin 6,5. P-ferritin 15.

Hvilken supplerende undersøgelse bør man overveje at henvise patienten til?

Answer 7

Kapselendoskopi af tyndtarmen mhp. diagnotik af mulig blødningsilde i tyndtarmen, herunder angiodysplasier, Crohns sygdom i tyndtarmen, polyp samt tumor.