Dysfagi Flashcards
En 55-årig mand henvender sig i almen praksis med klager over tiltagende synkebesvær samt synkesmerter igennem en længere periode.
I tillæg hertil har han de seneste 3-4 måneder oplevet et vægttab på godt 11 kg.
Hvilke forhold i denne korte sygehistorie skærper med det samme din opmærksomhed?
Patienten præsenterer sig med to alarmsymptomer, dysfagi og vægttab.
Synkebesvær og synkesmerter, der varer mere end 14 dage, skal altid føre til videre udredning.
Det store vægttab tyder på alvorlig sygdom.
Hvordan kan du i almen praksis komme en smule nærmere årsagen til patientens symptomer?
Årsagen kan vurderes med en grundig anamnese:
* Drejede problemet sig fra starten om synkebesvær kun for faste eller også flydende fødeemner? (mekanisk obstruktion og neurogene årsager/motilitetsforstyrrelse)
* Er der problemer med at udføre og igangsætte synkebevægelsen samt fejlsynkning af fødeemner (tyder på en oropharyngeal årsag)
* Sidder fødestoppet i spiserøret (bag sternum)? (tyder på øsofageal årsag)
* Er der smerter ifm synkning (odynofagi)? (Giver mistanke om cancer, øsofageale slimhinderforandringer eller -spasmer)
* Varighed, udvikling og karakter af dysfagien. Er symptomerne intermitterende, konstante eller progredierende? (intermitterende: øsofageale spasmer; konstante og progredierende: maligne strikturer.)
* Almene symptomer - herunder træthed og vægttab. (Skal give mistanke om cancer).
Desuden udspørges efter:
* Allergier og familiære dispositioner for atopi. (allergier og familiær ophobning af allergi er relateret til eosinofil øsofagitis)
* Tidligere sygdomme, herunder kroniske lidelser, operationer, stråling samt neurologiske og systemiske sygdomme
* Medicinindtag (en del medicin kan give erosiv øsofagit og dysfagi. Herunder bl.a. NSAID-præparater, alendronat og kaliumklorid).
Hvad vil du lægge vægt på i din objektive undersøgelse?
- Almen tilstand og ernæringstilstand - er patienten kakektisk, anæmisk eller dehydreret?
- Cavum oris og oropharynx undersøges for obstruerende processer og anden patologi, herunder slimhindeforandringer, epiglottis samt tumores. (Farve af slimhinder noteres, og der ses efter tandstatus samt belægninger af tunge, fauces og tonsiller)
- Collum palperes for struma og der palperes for lymfadenit i alle lymfeknudestationer
- St.p: Der lyttes efter inspiratorisk stridor som tegn på obstruktion af luftvejene
- Abdomen palperes for ømhed, udfyldninger og organomegali og der undersøges for ascites.
- Neurologi: Kranienerverne undersøges og der foretages en grov neurologisk undersøgelse
Angiv typerne af dysfagi ud fra den anatomiske lokalisation, hvor årsagen til dysfagien er placeret.
Orofaryngeal dysfagi
Sygdomme, der vedrører pharynx, larynx og øvre øsofageale sphincter. Oftest neurogene eller myogene årsager samt tumores. Giver synkestop umiddelbart efter synkningen initieres, og evt. en fornemmelse af besvær med at igangsætte synkebevægelsen, spytflåd, fejlsynkning til trachea og deraf hoste og kvælningsfornemmelse.
Øsofageal dysfagi
Sygdommene, der vedrører øsofagus, nedre øsofageale sphincter (LES) og cardia ventriculi.
Oftest mekaniske obstruktioner eller motilitetsforstyrrelser.
Patienten angiver at synkeproblemet er lokaliseret retrosternalt.
Problemerne begyndte for omkring fem måneder siden og er blevet gradvist værre. I starten gjaldt problemet først og fremmest fast kost, men i dag også flydende.
Ved objektiv undersøgelse fremstår patienten kakektisk (afmagret). Supraklavikulært på venstre side palperes en fast, forstørret og uøm glandel. (Virchows glandel).
St.p afslører bronkiale respirationslyde med stridor.
Hvor vil du henvise patienten til og hvad er din tentative diagnose pba. ovenstående symptomkompleks?
Hos patienter med alarmsymptomer dysfagi, odynofagi (Smerter ved synkning af føde) samt et større spontant vægttab bør man mistænke malign sygdom og patienten henvises i et kræftpakkeforløb.
Hvad er næste skridt i udredninegn af denne patient?
Der er indikation for gastroskopi som led i udredning for bl.a. cancer i øsofagus/gastroøsofageale overgang, svær reflukssygdom med sekundær peptisk stenose, dysmobilitet i øsofagus og eosinofil øsofagitis.
Grundet det store vægttab er der stor risiko for malignitet og man bør derfor overveje samtidig henvisning til CT-skanning af thorax og abdomen til vurdering af eventuel tumor og -spredning.
Angiv de to hyppigste cancerformer, der forekommer i øsofagus. Angiv samtidig de disponerende risikofaktorer.
Planocellulære karcinomer
* Forekommer i reglen i øvre og midterste del af øsofagus og det lymfogene spredning går direkte til de supraklavikulære glandler
* Risikofaktorerne er især rygning og alkohol
* Desuden disponerer akalasi og korrosive ætsningsskader for denne type cancer
Adenokarcinomerne
* Er placeret i midterste og nedre del af øsofagus med direkte lymfogen spredning til de abdominale glandler.
* Risikofaktorerne er også her rygning samt mandligt køn og derudover er det de samme risikofaktorer som for GERD og Barrets øsofagus, herunder fedme, hvorfor adenokarcinomernes andel af de nyopståede øsofageale cancerer er stigende.
Hvordan behandles ovennævnte typer af øsofaguscancer?
- Eneste kurative behandling er kirurgisk resektion af tumor. Højst 1/3 af patienterne er kandidater til operation.
- Planocellulære karcinomer tilbydes neoadjuverende stråling og kemoterapi (planocellulære karcinomer responderer bedre på stråling end adenokarcinomer)
- Adenokarcinomer tilbydes neoadjuverende (inden operation), undtagen T1N0M0) og adjuverende kemoterapi ifm. kirurgi. Nogle centre i DK tilbyder også strålebehandling til denne cancerform.
- Er kirurgisk resektion ikke muligt, gives udelukkende palliativ behandling. Målrettet palliativ behandling består i stentanlæggelse, argonplasmakoagulation, palliativ kemoterapi og evt. stråling.
Angiv prognosen for øsofaguscancer
Overordnet dør 85 % af patienterne inden to år, efter at diagnosen er stilles. 5-års overlevelsen er kun 11-14 %, stiger til 40 % ved kurativt intenderet behandling.
Case 2:
En 34-årig mand klager over synkebesvær af faste fødevarer af intermitterende karakter. Nogle gange har han oplevet, at maden er blevet fanget og har siddet fast i spiserøret i et stykke tid.
Der er ingen ledsagende symptomer. Patienten er atopiker med allergisk astma og atopisk dermatitis siden barndommen. Allergologisk udredning af påvist allergi over for en række fødevarer og pollen.
Gastroskopien viser jernbanespolignende længdegående furer og ringdannelsen i nederste 2/3 af øsofagus.
Biopsierne viser infiltration af eosinofile leukocytter svarende til 20 eosinofile granulocytter pr. high power field.
Hvad er patientens diagnose?
Patienten har eosinofil øsofagitis, karakteriseret ved symptomer på øsofageal dysfunktion og eosinofil inflammation med mere end 15 eosinofile granulocytter per HPF.
Sygdommen er associeret med allergi og atopiske lidelser, der dækker over immunmedierede sygdomme som allergisk udløst astma og rhinosinuit samt atopisk dermatitis.
Hvilken behandling skal patienten tilbydes?
- Patienten behandles med PPI i standard dosis x 2 i minimum 8 uger, hvorefter der laves en kontrolgastroskopi med fornyede øsofagusbiopsier for at afklare effekten af behandlingen
- Ved uændrede symptomer og fortsat eosinofili i kontrolbiopsierne, giver budesonid (kortikosteroid) sugetablet 1mg x 2. Der laves en ny gastroskopi med øsofagusbiopsier efter 8 ugers behandling mhp. at sikre sufficient effekt af behandlingen.
- Six Food Elimination-diæt med udelukkelse af hvede, æg, mælkeprodukter, soja, peanuts/nødder og fisk/skaldyr fra kosten er en alternativ mulighed med god effekt på såvel synkebesvær som den eosinofile inflammation.
- En del patienter udvikler komplicerede stenoser i øsofagus, der kan behandles med endoskopisk dilatationsbehandling.
