Diarré. mavesmerter og vægttab 1

Question 1

En 27-årig kvinde kommer i gastroenterologisk ambulatorium med klager over længerevarende diarré, mavesmerter og almen utilpashed.
Symptomerne har været næsten daglige i 3-4 måneder og i samme periode har hun oplevet et utilsigtet vægttab på omkring 7 kg.
Der er dog nogle gange ligeledes tilfælde med natlig diarré.
Patienten er tidligere rask.
De eneste tidligere henvendelser, hun har haft til sygehusvæsenet, har været ifm. perianale abscesser, der er behandlet med incision og derefter helet planmæssigt.

Patientens diarrésymptomer har været gradvist indsættende.
Diarréns karakter er voluminøs, grødet konsistens og ildelugtende.
Hun har ikke observeret blod, slim eller pus i afføringen.
Smerterne forekommer de fleste dage og er mestendels placeret i højre fossa iliaca, men der er diffus ømhed i hele abdomen.
Smerterne beskrives af murrende karakter og forværres ca. en time postprandialt. Der er ingen kvalme eller opkastninger. Ingen dispositioner og ingen rejseananamnese.
Du foretager en fuld objektiv undersøgelse. Patientens almene tilstand er lidt kronisk medtaget, og ernæringstilstanden er under middel.
Øjnene fremstår lidt røde og irriterede og i mundvigene er der små aftøse ulcerationer. Ved palpation af abdomen er der ømhed og du mistænker udfyldning i højre fossa. På begge skinneben ses erytematøse noduli, der er ømme ved palpation.

Hvad er din tenative diagnose?

Answer 1

Kronisk diarré med vægttab og mavesmerter er den klassiske præsentation af morbus Crohn.
Almen sygdomsfornemmelse og anoreksi er typisk ledsagende ved aktiv sygdom.

Question 2

Der foretages en gennemgående primær udredning, nævn hvilke elementer der indgår i udredningen.

Answer 2

Udredningen af patienter med kronisk diarré inddeles i et primært program, der indeholder en vifte af biokemiske målinger samt undersøgelse af fæces og den sekundære udredning er specifikke undersøgelser der anvendes til at sikre den mistænkte diagnose.

**Primære udredning **

Blodprøver:
* Hæmoglobin, leukocytter med diff, CRP, trombocytter
* Nyre og væsketal
* Levertal, albumin, INR
* Ferritin, B12, folat, mineraler (kalium, zink, magnesium, calcium, fosfat), D-vitamin og blodets indhold af triglycerider
* Cøliakiscreening - måling af transglutaminase-antistof-IgA samt total IgA i serum
* TSH måling
* Laktasegentest eller laktosebelastningstest

Fæces undersøges med:
* D+R (eller PCR-analyse, hvis tilgængelig)
* Mikroskopi for æg, orm og cyster
* PCR for parasitter - rejseanamnese, eksposition for urent drikkevand
* Calprotectin - protein, der findes i cytosolen i neutrofile granulocytter, monocytter og makrofager, er således en markør for inflammation i tarmen
* Ved steatorré foretages tre døgns fæcesopsamling med kvantitativ bestemmelse af fedtinholdet - normal < 7 g pr. døgn, hvis det er højere tyder det på en malabsorptionstilstand. Ved cøliaki og en række tyndtarmslidelser kan ses et fedtindhold på omkring 10-20 g/døgn og ved pancreasinsufficiens svær steatorré op til 30-50 g/døgn.
* Evt. kvantificering af afføringsvolumen ved fæcesopsamling i 3 døgn (> 200 g/døgn er defintionen på diarré)

Question 3

Blodprøverne viser anæmi, leukocytter 10,5 og CRP 31.
Der er let nedsat albumin, og INR 1,9.
Fæcesundersøgelse viser forhøjet calprotectin 348 og dyrkning af fæces er negativ for patogene tarmbakterier.
Fæcesmikroskopi er negativ i tre på hinaden følgendes fæcesprøver for orme, cyster og æg. De parakliniske fund øger dermed mistanken om morbus crohn.

Hvilke ekstraintestinale manifestationer kan ses ifm. inflammatorisk tarmsygdom?

Answer 3

Øjne
* Anterior uveitis/iridocyklitis - akut inflammation i iris og corpus ciliare
* Episcleritis - inflammation af episclera, et tyndt vaskulariseret bindevævslag mellem sclera og conjunctiva

Hud
* Erythema nodosum - ømme erytematøse knuder i huden, ofte lokaliseret symmetrisk på forsiden af crus
* Pyoderma gangrenosum - nodulo-pustulære rød/blå ulcerationer med nekrotiserende kanter og ardannelse

Bevægeapparatet
* Artralgier i de store led (hyppigste ekstraintestinale komplikation)
* Seronegativ spondylartropati
* Osteomalaci, osteoporose pga. glukokortikoid samt malabsorption af D-vitamin og calcium

Lever og galdeblære
* Non-alkoholisk steatohepatitis
* Primær skleroserende kolangitis (hyppigere ved colitis ulcerosa)
* Galdesten (malabsorption af galdesalte ændrer rationen ift. udskillelse af kolesterol, hvilket disponerer for stendannelse)
* Kolangiokarcinom

Urologisk
* Nyresten

Question 4

Hvilke billeddiagnostiske undersøgelser kan anvendes til at visualisere de inflammerede tarmsegmenter ved mb. Crohn?

Answer 4

Endoskopiske undersøgelser
Ileokoloskopi
Her kan man identificere sygdommen hos størstedelen af patienterne og udhente biopsier mhp. at sikre diagnosen.
Gastroskopi
Under 5 % af patienter har Crohns i øvre mave-tarm-kanal og her foretager man gastroskopi med biopsier.

Kapselendoskopi
* Kan visualisere slimhinden i hele tyndtarmen og således bruges til påvisning af Chrons sygdom i områder af tyndtarmen, som ikke kan nås ved gastro-/koloskopi.
* Til gengæld ikke muligt at udhente materiale til histologisk undersøgelse.
* Ved stenosesymptomer (postprandial kvalme og opkastninger) kan kapselendoskopi være kontraindiceret grundet risiko for kapselretention. Ved tvivl kan man forsøge med nedbrydelig testkapsel, i tilfælde af ikke-passabel stenose i tarmen.

Billeddiagnostiske undersøgelser
* Både CT og MR af abdomen kan påvise vægfortykkelse samt fisteldannelse og abscesser.
* UL kan i øvede gænder også anvendes til påvisning af vægfortykkelse samt fisteldannelse og abscesser.

Question 5

Angiv de diagnostiske endoskopiske fund ved morbus Crohn.

Answer 5

Makroskopisk ses:
* Segmentær inflammation (skip lesions) i karakteriske tilfælde med brostensrelief.

Mikroskopisk ses:
* Transmural (involverer hele tarmvæggen) inflammation med infiltration af lymfocytter, plasmaceller og polymorfkernede granulocytter.
* Hos 50-70 % kan påvises non-kaseøse epiteloide granulomer

Størstedelen (80 %) har ileocolitis, som involverer både ileum og colon, 30 % har udelukkende tyndtarmsinvolvering, 20 % har udelukkende colitis. Under 5 % har involvering af øsofagus, ventrikel og duodenum.

Question 6

Patienten får efter et længere udredningsforløb diagnosen mb. Crohn. Hvilke behandlingsmuligheder findes til behandling af denne lidelse?

Answer 6

1. Budesonid - er førstevalg, såfremt sygdommen er lokaliseret til terminale ileum eller proksimale colon. Det er et glukokortikoid og administreres perooralt i kapsler med modificeret udløsning og virker lokalt i disse tarmafsnit.
   * Ved svær sygdom eller mere udbredt inflammation kan remission induceres med prednisolon.
   * Behandling med budesonid og prednisolon gives mhp. at opnå remission og har ingen plads som forebyggende behandling.
2. Azathioprin - kan tillægges som forebyggende behandling
   * Fx ved over 2 exsacerbationer inden for 12 måneder.
   * Er et cytostatikum, som er klassificeret som en antimetabolit, der virker immunmodulerende.
3. Biologiske lægemidler, fx. TNF-alfa-hæmmerne infliximab og adalimumab anvendes ved steroidrefraktær mb. Crohn og fistulerende sygdom
4. Ved svigt af medicinsk behandling kan tyndtarmsresektion foretages med primær anastomose og man forsøger at fjerne så lidt som muligt for at undgå korttarmssyndrom.
   * Ved kolektomi anlægges ileostomi eller ileorektal anatomose.
5. Kirurgi ved mb. Crohn er ikke kurativt og derfor reserveret til behandling af komplikationer i form af fistler, abscesser og stenoser. Ved korte forløbende stenoser af tarmen kan anvendes ballondilatation.

Question 7

Hvilke komplikationer ses ifm. morbus Crohn?

Answer 7

• Tyndtarmsobstruktion
• Intestinale abscesser i relation til de inflammerede segmenter
• Fisteldannelse til omkringliggende organer
• Perforation af tarmen
• Øget risiko for coloncancer
• Ekstraintestinale komplikationer

Question 8

Hvilke elementer er vigtige at være OBS. på før opstart med biologisk behandling?

Answer 8

Vigtigst er en let øget risiko for alvorlige infektioner samt reaktivering af latent tuberkulose og kronisk hepatitis B og C.
Relevant screening for disse lidelser bør foretages forud for behandlingsinitiering.
I tilfælde af infektion under biologisk behandling bør behandlingen pauseres og først genoptages, når infektionen er velbehandlet.
Der anbefales pausering i forbindelse med større elektive operative indgreb.