Kvalme og ubehag i epigastriet

Question 1

En 34-årig sportsudøver henvender sig i almen praksis med ubehag og smerter opadtil i maveregionen.
Smerterne kommer og går og er oftest helst fraværende. De kan både opstå under, men også imellem måltiderne. Han har ofte kvalme og spiser sjældent særlig meget pga. tidlig mæthedsfornemmelse.
Generne har været daglige og har stået på et par uger.

Hvilket overordnet begreb anvendes ved symptomkomplekset, hvor patienten klager over smerter og ubehag opadtil i abdomen.
Angiv en definition af begrebet samt potentielle årsager hertil.

Answer 1

Dyspepsi omfatter en gruppe af symptomer, der antages at stamme fra øvre mave-tarm-kanal.
Kardinalsymptomerne er smerter eller ubehag i epigastriet, men der kan også være forekomst af andre symptomer som halsbrand, kvalme, opkastning, metorisme og almen ubehag.

Funktionel dyspepsi betegner en tilstand med dyspepsi uden endoskopiske forandringer i øsofagus, ventrikel eller duodenum.
Funktionel dyspepsi er den hyppigste forklaring og ses hos op mod 60 % af patienter med dyspepsi i almen praksis.
Andre årsager til dyspepsi omfatter især reflukssygdom og ulcussygdom. Herudover kan en lang række tilstande medføre dyspepsi, kræft er sjældent forekommende.

Question 2

Nævn årsager til dyspepsi fordelt på anatomisk lokalisation

Answer 2

Ventriklen: Ulcussygdom, GERD, medicinbivirkninger (specielt NSAID) og cancer

Intestinale: Colon irritable, cøliaki, laktoseintolerans, mesenterial iskæmi

Galdevejene: Kolelithiasis eller kolecystitis

Pancreas: Kronisk pancreatit, pancreascancer

Question 3

Hvad er vigtigt at få klarlagt i din supplerende anamnese ved mødet med en patient i almen praksis, der klager over dyspepsi?

Answer 3

• Er der alarmsymptomer?
  1. Dysfagi eller synkesmerter af >2 ugers varighed
  2. Vedvarende opkastninger uden anden forklaring
  3. GI blødning eller anæmi
  4. Betydende vægttab (>3 kg)
  5. Abdominal udfyldning
• Symptommønsteret samt sværhedsgraden og de psykiske og sociale konsekvenser af patientens symptomer
• Ledsagesymptomer som vægttab, træthed, opkastninger og er der afføringsændringer
• Tidligere gastroskopi og hvad den viste?
• Andre komorbiditeter?
• Medicinindtagelse, fx NSAID. Tidliger forsøgt sygehæmmende behandling og effekten heraf?
• Tobak og alkoholvaner

Dertil foretages en klinisk undersøgelse med fokus på almen tilstand, tegn til lunge- og eller hjertesygdom, abdominalundersøgelse, tegn til alkoholisme, ømhed, palpable udfyldninger og organomegali.

Question 4

Patienten frembyder ikke alarmsymptomer. Han har ikke noget forbrug af alkohol eller tobak, men fortæller, at han ofte anvender NSAID-præparater til at restituere hurtigere imellem træning og kampe.

Hvilke tiltag vil du foreslå denne patient?

Answer 4

NSAID-præparater er potentelle ulcerogene medikamina og i første omgang seponeres disse lægemidlerr. Man kan da afvente og se, om patientens symptomer ophører inden for en periode på 4 uger.

Question 5

Efter 4 uger uden brug af NSAID har patienten fortsat symptomer. Hvad er næste skridt i udredningen?

Answer 5

Hos denne patient og øvrige patienter, der ikke tidligere har anvendt ulcerogen medicin, vil næste skrift være undersøgelse for kolonisering med bakterien Helicobacter pylori.

Question 6

Hvilke undersøgelser kan anvendes til påvisning af Helicobacter pylori?

Answer 6

Til påvisning af Helicobacter pylori udnyttes at bakterien producerer enzymet urease, der omdanner urinstof til ammoniak og co2.
Processen fungerer som bakteriens forsvar mod saltsyren i ventriklen
* Kan påvises ved pusteprøve
* Kan også påvises ved fæcesprøve
* Ifm. gastroskopi kan tages vævsprøver, som også kan testes med en hurtig ureasetest
* Histologisk undersøges ventrikelbiopsier, som også kan anvendes.

I almen praksis anvendes enten pusteprøve eller fæcesprøve, som begge anses som ligeværdige. Vigtigt, atpatienten ikke indtager PPI eller antibiotika i hhv. 2 og 4 uger forud for undersøgelserne, obs. falsk negativ test.

Question 7

Patienten får foretaget en pusteprøve, der er positiv for tilstedeværelsen af Helicobacter pylori. Hvilken behandling vil du iværksætte?

Answer 7

Ved positiv test gives H.pylori-eradikationsbehandling i form af trestofsbehandling i alt 7 dage.

Question 8

Hvad ville næste skridt have været, såfremt pusteprøven have været negativ?

Answer 8

4 ugers behandling med PPI.
Ved utilfredsstillende effekt af PPI, må man henvise til gastroskopi.
Ved fortsat ingen årsag–>funktionel dyspepsi.