Psykiatri D3 Flashcards
Vad ingår i en fördjupad BUP bedömning? Vem gör vad?
En fördjupad BUP bedömning innebär en multiprofessionell teambedömning där läkare, psykolog och ev socionom ingår. Ibland även arbetsterapeut, fysioterapeut. Läkaren genomför neuromotorisk undersökning samt tar medicinsk anamnes med föräldrar.
Psykolog gör (nästan alltid) begåvningstestning enligt Wechsler (WPPSI, WISC, WAIS),
samt olika skattningsskalor och intervjuer med patienten/ föräldrar/ förskole- eller skolpersonal.
Ev datoriserad test för
uppmärksamhet/ impulsivitet.
Pedagogisk kartläggning från förskola/ skola.
Hur skiljer man på autism och socialfobi?
Autism har svårigheter med/ oförmåga till social interaktion medan socialfobikern har förmågan, men sådan stark ångest kopplat till sociala situationer att hen undviker sociala sammanhang.
Autism debuterar tidigt i
barndomen, social fobi oftast i tonåren.
Efter utredning genomfördes även en samordnad vårdplanering. Vad kallas det? Vilka deltar vid en sådan?
Hur genomförs och dokumenteras den?
SIP-möte (samordnad individuell plan) hålls med patient (närvarande beroende på ålder), föräldrar, personal från förskola/skola, socialtjänst (om de är aktiva i familjen).
Genomgång av behov, insatser och vem som ansvarar för vad, samt uppföljning. Dokument upprättas som alla tar del av.
Hur skiljer sig trotssyndrom från uppförandestörning?
Trotssyndrom karakteriseras av argt eller irriterat stämningsläge, trotsigt eller egensinnigt beteende samt
hämndlystnad. Symptomen förekommer framför allt i förhållande till närstående.
Uppförandestörning innebär aggressivt
beteende mot människor och djur, skadegörelse, bedrägligt beteende el stöld samt allvarliga norm- och regelbrott.
Beteendesymptomen riktas även mot människor utanför familjen. Barn med trotssyndrom är oftast yngre (< 10 år).
Vilka är de vanligaste differentialdiagnoserna till PTSD och hur kan man skilja emellan dem och PTSD?
ADHD, sömnstörning, depression och ångestsjukdomar är differentialdiagnoser till PTSD men relateras inte på samma sätt direkt till stora traumatiska händelser. Symptomen i dessa differentialsjukdomar kan
visserligen förekomma som en del i PTSD men PTSD-sjukdom karakteriseras av mer genomgripande psykopatologi.
Kännetecknande symptom för PTSD är mardrömmar, återupplevelse av minnen och lidande vid exponering av traumatiska händelser bestående i mer än en månad efter att individen upplevt allvarlig traumatisk händelser
Personer med PTSD kan även utveckla dissociativa symtom. Vad kännetecknar dessa?
Ihållande eller återkommande upplevelse av depersonalisation (avskild från sig själv) eller
derealisation (omvärlden är overklig). Somatiska dissociationssymptom.
Hur kan ätproblematik hos små barn uttrycka sig?
kan vara att de äter för lite, för mycket, saknar intresse för ätandet, har svårt att reglera beteende vid ätandet (somnar, rastlös), går inte över till fast föda, picky eater etc.
Viktigt att utseluta med ätproblematik hos små barn?
- Uteslut underliggande somatiska orsaker, ex mjölkallergi, GI-abnormalitet, hypersensitivitet, smärta
Kärnsymptom hos ätstörningar
- Onormalt ätbeteende
- Rädsla för viktuppgång
- Kroppsdysmorfi
Hur kan omgivningen påverka ÄS
- Bantning -> omgivningen ger komplimanger, pat identifierar sig med att vara smal, ökade kortisol och endorfin-nivåer -> fortsatt bantning
- Utanförskap, mobbning, svåra livshändelser
- Sociala/kulturella faktorer
Vilka tecken kan man se utifrån om början till ÄS?
- Slutar äta godis
- Vill äta nyttigt
- Vill övergå till vegetarisk/vegansk kost
- Utesluter fett/kolhydrater i maten
- Motionerar mer och oftare
- Hoppar över skolmat/middag
- Minskar i vikt
- Trött, huvudvärk, förstoppad, frusen, tappar hår
Vilka kroppsfunktioner kan påverkas vid ÄS?
Hjärt, blocirkulation
Benmärgens aktivitet
Hormonbildninng
GI
Muskler
Skelett - bentäthet
Hjärnan
Njurar
Vad innebär SCOFF?
SCOFF är frågor att ställa och om 2 eller fler ja är det en trolig ätstörning
Vilka frågor ingår i SCOFF?
- Gör du så att du kräks för att du känner dig obehagligt mätt?
- Oroar du dig för att du ska förlora kontrollen över hur mycket du äter?
- Har du nyligen gått ner mer än 6 kg inom loppet av 3 mån?
- Tycker du att du är fet även när andra säger du är för smal?
- Skulle du säga att mat dominerar ditt liv?
Vad kan somatisk status visa vid ÄS?
avmagrad, ökad behåring, torr hud, sprött hår, kall perifert, frätskador på tänderna, sår på knogarna, ödem (ffa vid BN), svullna parotiskörtlar. Låg temp, puls, BT och kapillär återfyllnad
Hur kan ÄS påverka den psykiska statusen?
AN har en upptagenhet kring mat, motion, konc.-svårigheter, psykomotorisk hämning, kroppsuppfattning som kan närma sig vanföreställningskaraktär, hög ångestnivå (spec vid diskussion om ökat näringsintag)
Hur kan ÄS påverka labbfynd?
o Elektrolytrubbningar; hypokalemi pga kräkningar, laxermedel, nedsatt njurfunktion och hyponatremi pga högt vattenintag hos en del
o Thyroidea; TSH normalt men lågt T3/T4
o Blodstatus; pressade cellinjer
o Lågt B/D-vit, högt ALAT/ASAT, lågt järn/Mg/Zn, högt albumin (vid dehydrering), hypoglykemi, lågt LH/FSH
Diff. diagnoser ÄS
- Hypertyreros
- DM
- Addisons, hypofysinsufficiens
- IBD, celiaki
- Hjärntumör
- Infektion?
- Uni/bipolär, GAD
- Social fobi, tvång
- Missbruk
- NP ffa ADHD och AST
- Personlighetssyndrom
Klassifikation AN
- Lindrig BMI 17
- Medelsvår BMI 16–16,99
- Svår BMI 15–15,99
- Mycket svår BMI 15
AN kännetecknas av…
en signifikant låg kroppsvikt/avsiktligt viktnedgång, viktfobi och störd kroppsuppfattning ang vikt och form.
Vanlig samsjuklighet vid AN
Vanligt med samsjuklighet av tvång, depression, apati, social fobi.
Hur många fall med AN blir kroniska?
30-40% utvecklar en kronicitet.
Indikation slutenvård AN
BMI <14 eller förlust av >10% av kroppsvikten på en månad eller >20% på 3 mån eller allvarliga kroppsliga komplikationer
Viktuppgång vid AN
o,5-1 kg /v
farmakologisk behandling AN
o Det brukar ges lågos olanzapin/risperidon i praktiken, ingen evidens.
o Alimemazin alt Atarax som ångest
o SSRI är snarare kontraindicerat vid grav undervikt!
Vad innebär refeeding syndrome?
Refeeding syndrome kan uppkomma vid tillförsel av näring vid allvarligt undernärda individer och kan ge akuta livshotande komplikationer med förhöjt BT, ödem, krampanfall, koma. Detta är dock mycket sällsynt vid peroral näringstillförsel! Ökad risk vid BMI <14.
Refeeding syndrome labb
Hypokalemi
Hypomagnesemi
Hypofosfatemi
Tiaminbrist
Salt och vatten-retention -> ödem
Steg vid Refeeding syndrom
- Malnutrition ger glykonelolys, glukogenes och proteinkatabolism
- Protein, fett, mineral, elektrolyt och vitaminuttömning
- När man ger mat kommer kroppen switcha till anatbolism och ger insulinsekretion
- Ökad glukosupptag, tiaminutilization, upptag av kalium, Mg och fosfar i cellerna pga protein och glykogensyntes
- Hypokalemi, Hypomagnesemi, Hypofosfatemi, Tiaminbrist, Salt och vatten-retention -> ödem & refeeding syndrom
BN känntecknas av….
hetsätning och ett kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt; kräkningar, laxermedel, svältperioder eller överdriven motion. Hetsätning innebär en stor mängd mat under en avgränsad tid (vanligtvis 2tim) och en känsla över att ha tappat kontrollen.
Vad är farligt vid BN
- Kan kräkas till kalium <2 vilket ger en arytmirisk, extra farligt vid undervikt.
Diagnoskriterier BN
hetsätning och kompensation minst 1 gång/vecka under åtminstone 3 mån.
Vad innefattar behandlingen av BN?
- Motivationsarbete, självhjälpsprogram
- Psykoedukation – regelbundet ätande minskar risken för hetsätning
- Specialist supportive clinical management
- Terapier – CBT-E, IPT
Vad innebär BED?
innebär en hetsätning som vid BN men inga kompensatoriska beteenden.
Vilken psykologisk behandling har bäst effekt hos unga med AN
Familjeterapi
Vad erbuds för psykologisk behandling till vuxna och äldre ronpringar?
CBT-E, IPT, dagvård
Långsiktiga biverkningar av ÄS
Benskörhet
Infertilitet
Hämmad längdtillväxt
Leverpåverkan
Hjärtpåverkan
Vad finns det för vidmakthållande faktorer vid ÄS?
Ett svälttillstånd kan skapa ett endorfinpåslag med en känsla av välbefinnande genom vissa endokrinologiska och fysiologiska processer. Exempelvis så skapar svält ökade kortisolnivåer.
Genrella råd gällande mat ÄS
Normalisera ätbeteendet, 6 måltider/dag - Gärna matdagbok.
Hjälp att förstå normalportioner.
Ätträning
Hjälp att hantera ångest.
Öka självförtroende
Refeeding syndrome kan leda till…
en metabol överbelastning och multiorgansvikt i form av andningsinsufficiens, hjärtsvikt, hemolys, rabdomyolys samt kramper.
EKG vid ÄS
EKG-förändringar - ST-sänkningar, avflackad T-våg, långt QT-intervall.
BMI skäl för LPT
<13
Vad innebär neuropsykaitri?
Neuropsykiatri studerar sambandet mellan nervsystemet och psykiska sjukdomar
Hur många vuxna har kvar sin ADHD-diagnos?
ca 50-60%
Vilka är kärnsymptomen för ADHD
Ouppmärksamhet
Hyperaktivtet
Impulsivitet
Hyperaktivtet
Hur många symptom krävs för att få ADHD diagnos?
6/9 på ouppmärksamhet
6/9 på hyperaktivitet/impulsivitet
(5/9 hos cuxna)
Symptomkriterier för ADHD
Symptom:
* Ouppmärksamhet
* Hyperaktivtet
* Impulsivitet
Minst 6 mån, minst 2 livsområden
Flera symptom innan 12 åå
Stör eller försämrar funktionsförmågan
Förklaras inte bättre av annan psykiatrisk problematik
Hur kan uppmärksamhetsstörning uttrycka sig hos barn?
Lyssnar inte
Behöver mycket hjälp
Prokrastinerar
Få inte gjort
Långsam
Tappar bort saker
Hur kan hyperaktivitet/impulsivitet uttrycka sig hos barn?
Rastlös
Klättrar och springer
Svårt att vänta på sin tur
Kan inte leka still
Avbryter andra
Vilka faktorer talar för kvarstående besvär
- Tidig debut (ca 3 åå)
- Svåra symptom
- Tidigt behov för medicinering
- Samsjuklighet
- Förälder med ADHD
Hur kan ADHD skilja sig mellan flickor och pojkar?
Symptomen hos flickor kan skilja sig men det är samma funktionsnedsättning! Detta gör att det upptäcks senare och riskerar att inte få hjälp i tid.
* Hyperaktivitet är ofta mer subtil
* Fler problem hemma, senare problem i skolan när kravenökar
* Bristande social kompetens -> ensamhet
* Dålig självkänsla
* Sömnproblem
Vilka neurotransmittorsystem är involverade vid ADHD?
Involverade neurotransmittorsystem som är viktiga:
* Dopamin – för planering och initiering av motoriska komponenter samt belöning
* NA – som styr arousal och vakenhetsgrad
Vad har frontoparietalt att göra med? ADHD
Frontoparietal som har med uppmärksamhet att göra
Vad har dorsal frontoparietalt att göra med? ADHD
har med inhibering-kontroll, exekutiva funktioner
Vad har mesokortikala limbiska att göra med? ADHD
som har med motivation och belöning att göra
Vad har default mode network att göra med? ADHD
Defualt mode network som har med självreferens att göra
Screening hos barn med misstänkt adhd görs med..
- Screening för barn sker på BVC, skolhälsovården med ex SNAP-IV
o Remiss ska skickas till BUP
Screening hos vuxna med misstänkt adhd görs med..
- Screening för vuxna sker på VC mha anamnes och ex ASRS
o Remiss ska skickas till VC
Icke-farmakologisk behandling ADHD
Psykoedukation - där pat lär sig om sitt hinder samt hur föräldrarna ska hantera. Vilka faktorer i omgivningen är symptomförstärkande, vilka faktorer är hämmande.
Inkluderar även att träna upp färdigheter, motion, KBT-behandling, hjälpmedel och hitta egna strategier. (Motion är det som har högst effekt på kognitiva och exekutiva funktioner av alla dessa!)
Faktorer som minskar besvär vid ADHD
- Struktur i vardagen
- Tydliga, gemensamma regler
- Korta och tydliga instruktioner
- Framförhållning och förutsägbarhet
- Konsekvent och omedelbar feedback
- Konsekvent belöningsstunder
Vid vilken ålder brukar man börja med LM vid ADHD?
6 år
Viktig del i behandlingen av ADHD hos vuxna
Stabilisera substansbruk och gå in snabbt med LM – man inte justera dos vid samtidigt missbruk
Mekanism hos centralstimulantia
- Centralstimulantia frisätter/hämmar återupptag av NA och dopamin
Ex på metylfenidat
Concerta
Ritalin
Förstahandspreparat ADHD
Metylfenidat
Hur fungerar metylfenidat?
Ges i långsam kinetik för att minimera beroendepotentialen som annars finns då dessa verkar i n acc.
Verkar genom att reversera DAT, NET och lite SER. I frontalloberna leverseras NET vilket ger en DA-potentiering
Exempel amfetaminpreparat
Elvanse
Hur ska man tänka när man sätter in centralstimulantia?
Ger en snabb effekt och är lättdoserade, dock individuella effekter i respons och dos. Starta lågt, öka långsamt! Nybörjarmisstag är att börja för högt, trappa för snabbt eller inte öka dosen tillräckligt
Biverkningar centralstimulantia
Biverkningar är CVD, hjärtklappning, stissighet, svårighet att sova, ångest, depression, nedsatt aptit!
Biverkningar guanfasin
Guanfasin (Intuniv) har postpsynaptiska effekter och hämmar återupptaget.
Tas på kvällen, trappas upp långsamt och behöver även trappas ut vid avslut! Förbättrar sömnen men kan ge trötthet, viktuppgång, lågt BT.
När kan strattera vara ett bra alternativ?
samsjuklighet m ångest, depression, missbruk, TICS.
Atomexetin
Strattera
Guanfasin
Intuniv
Biverkningar atomoxetin
Biverkningar är kardiovaskulära och psykiatriska, ffa hos ungdomar och kan ge ökad irritabilitet och suicudrisk.
Att tänka på inför behandling mot ADHD
- US patientens och anhörigas förväntningar och attityder – det är ingen må-bra piller!
- Symptomskattning – bra för uppföljning
- Mål med behandling
- Kardiovaskulära risker – EKG, BT, puls, hereditet
- Psykiatrisk samsjuklighet - missbruk, ångest, psykos (BEHANDLA DENNA!)
- Längd, vikt hos barn
Vad brukar vuxna söka för vid AST?
Vuxna söker oftast vid depression, ångest, suicidalitet, problem på arbete, utmattning, sömnproblem.
Vad innebär Wings triad?
Wings triad beskriver svårighetsområdena:
* Kommunikation
* Beteende
* Sociala problem
Vad innefattar Wings triad?
Wings triad beskriver svårighetsområdena:
* Kommunikation
* Beteende
* Sociala problem
Diagnoskriterier AST
Varaktiga brister i förmågan till social kommunikation och social interaktion i ett flertal olika sammanhang
Begränsade, repetitiva mönster i beteende, intressen eller aktiviteter
Måste ha förelegat under den tidiga utvecklingsperioden
Klinisk signifikant nedsättning
Vad ingår i utredningen av AST?
- Klinisk bedömning, utvecklingsanamnes, ärftlighet
- Frågeformulär – Social communication qustionnaire, Autism Quotient
o Ej specifikt eller sensitivt men ger ett hum och det finns autistiska drag - Strukturerade bedömningsinstrument
- Psykologisk utredning av kognitiv nivå och social kognition
- Utredning av arbetsterapeut (sens, perception), fysio (motorik), talterapeut
Vad finns det för strukturerade bedömningsinstrument vid AST?
ADI-R
ADOS
Samsjuklihghet vid AST
ADHD, ångest, beteendeproblem, TICS
LM behandling AST
- LM kan behandla sidosymptom som tvång, ångest och sömn men finns ingen specifik LM-behandling! Obs ofta känsligare mot biverkningar.
Vad står LSS för?
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade
Vad innebär habilitering?
Habilitering = skadan har skett och man bygger upp en funktion, inte återkomma till en tidigare funktion som vid rehabilitering
Hur kan beteendeproblem hanteras vid AST?
Beteendeproblem kan interveras med tillämpad beteendeanalys, TBA, där målet är att förstå och påverka människors beteenden genom att förändra omständigheter
TBA syftar till att…
- Lära sig och utveckla viktiga funktioner som språk, kommunikation, lek, vardagsfärdigheter
- Hantera problembeteenden som utbrott och stereotypier
Hur kan sociala färdigheter hanteras vid AST?
Sociala färdigheter kan interveras med social färdighetsträning mha kontaktmetoden där målet är att utveckla förmågan till kommunikation, socialt samspel, empati och anpassning i gruppsituationer.
Vad innebär tics?
Tics kan vara motoriska och vokala; Plötsliga, snabba, återkommande och varierande över tiden.
Vad innebär koprolali?
Koprolali finns i 15-20% av fallen av Tourettes (spottande, luktande av olika föremål, könsord, avföringsord eller sexuella anspelningar)
Vad är viktigt att utesluta vid tics?
Viktigt att utesluta neurologiska åkommor som epilepsi, myokloni, dystoni, Parkinson, kontrollera med EEG och neurologisk konsult.
Behandling tics
KBT med habital reversal training har lite evidens.
o Awarness training innebär medvetandegörande av tics – hitta varningsprocedurer och beskrvinibg & detektion av respons
o Competing respose är konkurrerande beteenden, ex stoppa händerna i fickorna vid fingerrörelser
Medicinering är ej kurativt och kan ge andra biverkningar! Men är i förstahand antipsykotika/neuroleptika som risperidon/haloperidol.
Kliniska förloppet vid tics
10-20% av barnen har övergående tics
Vid kroniska tics går ca 50-70% i remission, vid tourettes 3-40%
Hur många av de som dricker alkohol blir beroende?
15%
Hur stor del består genetiken av i beorend?
50-70%
Vilka miljöfaktorer kan påverka utvecklingen av beroende?
Huvudsakligen non-shared enviroment, händelser i den enskilda individens liv
Stress
Tidiga livstrauman
Exponering för interpersonellt våld
Peers som använder beroendemedel
Tillgänglighet och pris av beroendemedel
Vilket område och signalsubstanser är centrala vid beroende?
Mesolimbiska belöningssystemet
- Ursprung i ventrala tegmentum, dvs VTA
- Projicerar med terminaler till
Ventrala striatum (namnet hos människan)/nucleus accumbens (namne hos lägre djur)
Prefrontala barken, frontalloberna
Hur kan DA vara skilt hos sårbara indivder?
Den som i utgångsläget har ett välfungerande belöningssystem med höga mängder tillgängliga D2R har inte en stor skillnad i eufori från substansen i jämförelse med friska belöningar, de med ett reward deficit syndrome (ett defekt belöningssystem) får en stor skillnad i eufori av substansbruket.
Kinetikens påverkan på beroendessystemet
Ju snabbare tillslag och upptag i hjärnan, samt dess aktivering av recetorerna, desto större euforiupplevelse.
Hur utvecklas bruk till beroende?
tidigt i processen då rekreationsbrukare går in i sitt bruk och söker belöningsupplevelserna
Alla utvecklar inte beroende, utan det är en process som sker över tid hos sårbara personer. Under de år som går sker bestående förändringar i hjärnfunktionen som förändrar bilden
man får en omställning av hjärnfunktionerna så att hjärnans stress- och orossystem aktiveras på ett patologiskt vis. Man får en förskjutning så att att ha drogen i systemet blir the new normal
Vad är skillnaden mellan action och waiting impulsivity?
Action impulsivity: Oförmåga att inhibera beteenderesponser, alltså att inte kunna hindra impulserna då de kommer
Waiting impulsivity: Intertemporala val (Delay discounting), brist i förmågan att kunna värdera belöningar som ligger långt fram i tiden.
Återfall medieras av…
Craving
Vad triggas craving av ?
Priming: Små doser av drogen själv
Drogminnen: Stimuli associerade med drogeffekterna, som vid möte framkallar minnen av drogeffekterna och framkallar craving.
Stress: Viktig för klinisk behandling, starkt drivande återfallsfaktor. Ofta handlar det om social stress, det är ett karaktärisktiskt förlopp.
Vilka 3 olika koncept är centrala vid beroende?
Approach, belöningssystem och -effekter, faktorer som motiverar att leta upp något som fått en värde för en. Positive reinforcement.
Avoid: Aversion, negativ effekt och negativ förstärkning. En aktivering av system som kodar obehag då drogen inte finns i kroppen.
Think about it: Beslutsfattande, impulskontroll och temporal discounting.
VAd ska diagnostiken uppnå vid utredning av beroende?
- Föreligger beroende?
- Beroendets svårighetsgrad
- Värdera ev samsjklighet
*Värdera funktionsnivå och behov av insatser
Hur kan man etablera om beroende föreligger?
MINI, SCID
Baseras på kliniskt inhämtad information, gärna i form av strukturerade intervjuer, kombinerat med anhöriganamnes och patienten själv
Hur kan man bestämma svårighetsgrad av beorende`?
AUDIT
DUDIT
Alcohol/Drug Use Disorder Identification Test
Hur graderar man svårighetsgraden av beroende?
2-3 kriterier: Lindrigt, sannolikt inte kliniskt signifikant
4-5: Medelsvårt
6-11: Svårt
> Screenig för alkoholproblem
AUDIT
Vad finns det för olika biomarkörer för alkohol?
ASAT/ALAT
CDT
PEth
EtG
Fördel med PEth
gold standard och finns kliniskt tillgägnlig. Den är högsensitiv och fullkomligt specifik, dessutom kvantitativ. Halveringstid på 4 dagar.
Fördel med EtG
kan mätas i urin, hög specificitet och sensitivitet. Avspeglar ett fönster på 2-3 dagar.
Vad är alkohols primära effekter i hjärnan?
CNS hämning genom potentiering av GABA transmission och hämning av glutamattransmission
Alkohol inducerar även frisättning av endogena opioider och DA vilket ger en psykostimulerande effekt i mesolimbiska neuron
Vilka blir de 2 distinkta effekterna av alkhohol och genom vilka mekanismer?
De två distinkta effekterna av alkoholen är alltså sedation (efter GABA-potentiering och NMDA-hämning) och stimulation (som följd av aktivering av opioid-dopaminkaskaden).
Hur mycket är 1 promille alkohol i blodet?
1 promille = 1g/l vilket är ca 22 mmol/h
Hur mycket sjunker promillen i timme?
ca 0,15-0,2 promille i timmen
Vilka alkoholaffekter får man vid olika promille?
1 promille = måttlig berusning
2 promille = påtaglig berusning, affektlabilitet
3 promille = somnolemns, medvetandesänkning, reflexbortfall
4 promille = elektrolytrubbnigar, kramper, andningssvikt
Vad är det som händer i hjärnan vid alkoholabstinens?
Bristsymptom som utgör spegelbild av akuteffekter, man har ökad glutamaterg aktivtet och minskad GABAerg aktivtet -> hyperexcitabilitet i CNS
RIskfaktorer för utveckling av svår abstinens
Tidigare svår abstinens
Tungt alkoholåterfall (>3v och >210g alkohol/dygn, 3 flaskor vin per dag eller motsvarande)
Svåra symptom redan utvecklade
Andra sjukdomar, inklusive akuta infektioner.
Anamnes på abstinenskramper under senaste dagarna
Hur många gram alkohol äär et standardglas?
12 g
Vanliga symptom vid alkoholabstiens
Tremor, svettning, takykardi
Uttalalade symptom vid alkoholabstinens
Abstinenshallucinos, ofta synhallucinos, mindre välorganiserad och känslig för sammanhanget
När tidsmässigt är risken störst för kramper vs delererium tremens
kramp 1-2 d efter upphört intag
Delereium ca 2-4 d
Vilken skala kan man änvända för att måtta alkoholabstinens?
CIWA-Ar
Grundprincipen vid akut behandling av alkoholabstinens
Ersätta alkoholens effekt på hjärnan med korstoleranta LM
Vilka 2 benzo kan anävndas vid alkoholabstinens och vad skiljer dessa?
Oxazepam: Lättstyrt, kortare halveringstid, inga aktiva metaboliter och en något lägre beroendepotential. Dock kräver detta flera doser per dygn då lm går ut så fort, skapar mer bergochdalbane-effekt i plasmakoncentrationen
Diazepam: Har längre halveringstid, aktiva metaboliter och kan således i enstaka fall ackumuleras, högre beroendepotential men ger en jämnare plasmakoncentration.
Behandling vid delerium tremens
IV diazepam, ev tillägg av haloperidol vid otillräcklig beteendekontroll
Tiamin i.m eller i.v
Sövning med propofol på IVA vid svårlösta kramper
Symptomtriad vid wernickes
Konfusion
Ataxi (balansrubbning)
Ögonsymptom (klassiskt abducenspares men kan vara alla motoriska symptom)
Hur ser ett typiskt förlopp ut vid wernickes?
- Ögonsymptom, illamående, aptitförlust
- Minnessvårigheter, affektiva symptom
- Konfusion, hallucinos, koma
Vad innebär Korsakoffs sjukdom?
- Kronisk axial amnesi
- Axial amnesi är både anterograd, dvs är det svårt att prågla in nya minnen, samt retrograd, där det är svårt att ta fram redan inlagrade minnen - Brist på insikt i minnesbristen
- Orsakar konfabulationer, patienten fyller i minnesluckorna med egna berätterlser som den själv är helt övertygad om att den har.
Wernickes beror på…
akut brist på tiamin, dvs vitamin B1 som är ett essentiellt koenzym då metabolismen ska flytta metylgrupper.
Varför kan etyliker få Wernickes?
Orsaken till tiaminbristen är att etyliker inte äter tillräckligt, att de är malnutrierade. Det man får i sig tas dock inte upp, då långtids etylmissbruk skadar upptaget av tiamin i jejunum.
Neuropatologi Wernickes
WKS leder stora skador på BBB och glia, det sker en progress med mikroblödningar och det sker en karaktärisktisk nekros i corpora mammillaria och thalamus
Vad ska man tänka på när man ger okänd par glukos på akuten?
Alltid tiamin innan
Tidsfönster Wernickes
Skadorna blir irreversibla på 40-60 min
Hur vet man att tiaminbehandling fungerar?
Är en klinisk diagnos och inga labbfynd bekräftar. Bekräftas av behandlingssvar
Hur myckey tiamin ger man och hur?
Vanlig dos är 100mg/dygn, detta är för lite om det finns en pågående WKS, patienterna kan behöva 1,5g.
Parenteralt första dygnen OCH ALLTID FÖRSTA DOSEN, sedan per os.
Psykologisk behandling alkohol
Korta interventioner. Inte generellt användbart vid svåra bilder, men i de som visar ett stigande missbruk i AUDIT kan detta hjälpa mot, låggradigt beroende. Feedback från undersökningsfynden ska vara individbaserade och följas upp.
KBT
Community reinforcement approach, belöning systematiskt för friska beteenden
Motivational enhancement, ex MI i en enkel form
LM behandling långsiktigt alkoholmissbruk
Acamprosat
Disulfiram
Naltrexone
Hur fungerar antabus?
blockerar så att patienten ackumulerar det toxiska acetaldehyd genom att blockera aldehydehydrogenas.
Ingen effekt på craving och återfall!
Vad ger antabus för effekt?
Ackumulationen av acetaldehyd leder flushing, hjärtklappning, arrytmier
Kontraindikationer antabus
om en patient har starkt nedsatt kognitiv funktion så att de inte förstår potentiellt farliga konsekvenser med alkoholintag
hjärt- eller leversjukdom
För att behandla med antabus krävs…
Övervakat intag
Naltrexon minskar…
Craving
Risk för pterfall till tungt drickande
Återfallstyngs
Hur fungerar naltrexon?
är en my-opioidreceptor-antagonist som går på betaendorfin-dopamin-kaskaden och blockerar betaendorfinerga effekter, vilket då borde leda ett avtagande sug och uppsökande hos patienten
Vad ska man tänka på vid insättning av naltrexon?
Enstaka fall finns med levertoxicitet, försiktig med leverskadade patienter-> ta leverprover innan och efter instättning
För att minimera risken för biverkningar kan man börja med halvdos en vecka och sedan gå upp i fulldos.
Kombinera inte med morfinpreparat!
Hur fungerar akamprosat?
en dämpning av denna glutamaterga hyperaktivitet, vilket gör att patientens aversiva drift från abstinenssymptomen minskas då hyperexcitabiliteten ger hädan.
Vad ger akamprosat för effekt?
Minskar alkoholsug
Främjar helnykterhet
Nackdelar akamprosat
Liten effektstorlek tyvärr
6 tabletter dagligen krävs
GI-biverkningar
Vad är skillnad mellan opiater och opioider?
Opiat är naturligt förekommande
Opioider är ämnen med morfin-liknande aktivitet
Effekt av opioider vid låg-måttlig dos
Stillsam eufori
Smärtlindring
Ångestlindring,
Dåsighet
Avslappning
Mental avtrubbning
Effekt av opioider vid överdos
Små pupiller (knappnålssmå)
Andningsdepression, livshotande
Medvetandesänkning
Bradykardi
Hypotension
Urinretention
Antidot för opiioider
Naloxone - MOR-antagonist i höga doser för att reversera opioidens effekt i andningscentrum.
Vad ska man tänka pådå man ger naloxone?
Halveringstiden för naloxon är kortare än för många opiater
Symptom vid opioidabstinens
kan liknas vid influensasymptom:
Dysforisk sinnesstämning
Illamående och kräkningar
Muskelvärk
Ökat tårflöde och rinnande näsa
Diarré
Vidgade pupiller, gåshud, svettning
Gäspningar
Feber
Sömnsvårigheter
Mydriasis (stora pupiller)
Behandling av måttlig-svår opioidabstinens
Buprenorfin är standardpreparat
- Första dos tidigast 4h efter senaste heroinintaget
Förstahandsval långsiktigt behandling vid oipioidberoende
Buprenorfin, ffa i beredning med naloxone (Suboxone)
Farmakodynamik kokain
kokain blockerar monoamintransportörerna DAT (dopmaintransportör), NET (noradrenalintransportör) och SERT (serotonintransportör) presynaptiskt.
Varför är metamdetamin mer potent
Metamfetamin innehåller ytterligare en metylgrupp, och då blir substansen ännu mer fettlöslig, och blir därför mer potent.
Farmakodynamik amfetamin
blockerar monoamintransportörer, där den viktiga effekten för beroendepotentialen är dopamintransportören DAT som klockeras samt iverterar DAT och VMAT -> kraftig ökning
Låg-måttlig effekt av CS
Eufori, stimulerad och hyperaktiv
Hög eneri
Psykomotorisk aktivering
Förhöjd vakenhet
Sänkt aptit
Förhöjd sociabilitet
Sexuell upphetsning
Långvarik erektion
Hög dos CS
Dysfori
Ångest, panikattacker
Irritabilitet, agitation
Stereotypier (“punding”, plockande med saker)
Misstänksamhet
Psykos (“nojor”)
Kardiovaskulära effekter av CS
Ökad BT och HR
Ökad vaskulär resistens
Arrytmi
Ischemi, hjärtinfarkt
Stroke, subarack om man haft ett aneurysm, spricker av den kraftiga blodtryckshöjningen
Abstinenssymptom CS
Dysforisk sinnesstämning
Utmattning
Livliga och obehagliga drömmar
Sömnstörningar (för lite och för mycket)
Psykomotorisk hämning
Agitation
Aptitökning
vad finns det för olika typer av agressioner?
- Direkt aggression är tex slå, sparka, nypa
- Indirekt aggression är tex sparka stolar, social aggression
- Reaktiv/defensiv aggression är svar på retande eller upplevt hot. Kopplas till impulsivitet
- Proaktiv/offensiv aggression är ett medel att uppnå egen nytta och används instrumentellt. Kopplat till ondska.
Vid vilka åldrar är det vanligare att barn är agressiva?
Vanligare att barn är aggressiva i 1,4-4 åå, vid skolstart och i tonåren.
Vad är typiska beteenden för trotssyndrom?
En typisk patient är ung och kille. Exempel med vinjett av trotssyndrom är att det spårar ut och måste återkallas till fokus; Klumpig, svårt att sitta still, impulsiv; Inte vill lyda, trotsar vuxna och är aggressiv; Påbörjar slagsmål med tillhyggen; Skyller på andra för egna misstag; Leken är aggressiv och verbalt elak.
Diagnoskriterier trotssyndrom
Diagnos är under minst 6 månader ett mönster av:
- Argsinthet/irritabilitet = affekt
- Argumentativt/trotsigt beteende = beteende
- Hämndlystnad = attityd
Kräver problem minst 1 gång/veckan och minst 4 symptom. Lindrig är att symptomen endast förekommer i ett sammanhang (ex hemma) och svår är att vissa symptom kommer i 3 eller flera sammanhang.
Vad är typiskt för en patient med uppförandestörning?
En typisk patient bryter mot samhällsnormer och regler. Skolkat från skolan, varit bota hemifrån under nätter utan lov; Snatteri, vandalism, slagsmål, drogförsäljning; Konfrontation leder nekande.
Diagnoskriterier uppförandestörning
Diagnos under minst 12 månader med upprepat och varaktigt mönster:
- Aggressivt beteende
o Slagsmål, ofta i proaktiv nytta
- Skadegörelse
- Bedrägligt beteende/stöld
- Allvarliga regel- eller normbrott
Minst 3 symptom krävs och minst 1 symptom under senaste 6 månaderna. Lindrig är att det finns få symptom utöver det som krävs för diagnosen och svår är att ett flertal symptom utöver det som krävs för diagnosen eller avsevärd skada till andra (ex tvång till sex, inbrott, fysisk grymhet).
Vad är CU-specifier?
CU-specifier innebär att det finns begränsade prosociala känslor som är kopplade till något av detta:
- Känslokalla, bristande empati = callous
- Brister i känslouttryck = unemotional
- Saknar ånger eller skuldkänslor, struntar i = uncaring
Vad innebär temperament?
Temperament är en individrelaterad faktor som är en medfödd, biologisk egenskap som besrkiver en persons initiala reaktion till en ny situation till en ny situation och hur en person fungerar.
Exempel individuella sårbarhetsfaktorer för utåtagerande beteende
Tidig debut av utagerande beteendeproblem (före 7 åå)
Utsatthet av trauma, övergrepp eller försummelse
Svårighet för medkösnla, skuld eller ånger
Problem med vänner
Bristfälliga skolprestationer
Exempel sårbarhetsfaktorer i omgivningen för utåtagerande beteende
Sociekonomisk belasnting för familjen
Brist på kontinuitet hos vårdnadshavaren
Svårighet i barn-föräldrarelationern
Stressorer i familjen
Kriminalitet i familjen
Skyddsfaktorer beteendestörning
Goda relationer och nära band till viktiga vuxna
Positiv skolanknytning och prestationer
Positiva umgängen
Bra problemlösningar
Medvetenhet och motivation hos den unge och familjen
Familjens engegemang och stöd
Frågeformulär som riktar in sig på adhd, beteendeproblem
o SDQ är ett formulär som är vanligt vid många BUP-kliniker och första linjen hos SOS. Går in på frågor om ADHD, beteendeproblem, känsloproblem (ångest, depression), problem med sociala samspel (autism) och prosociala färdigheter (om lågt talar det för känslokalla varianten som inte bryr sig och har bristande empatiförmåga)
