Psykiatri D2 Flashcards
Ange fyra olika grupper av antidepressiva som skulle kunna utgöra alternativ till SSRI och redogör översiktligt för verkningsmekanismen för var och ett av de fyra alternativen
SNRI - selektiv serotinin och
noradrenalinsåterupptagshämmare
TCA - återupptagshämning av monoaminer
NaSSA - presynaptisk alfa-2-
receptorblockad samt postsynaptisk serotoninreceptorblockad
MAO-hämmare - hindrar nedbrytning av
monoaminer
För och nackdel med ECT
+ Effektivitet, säkerhet, snabbt resultat
- Erbjuds bara vissa veckodagar vilket kan ge väntetid, kan ge biverkningar såsom minnestörningar
För och nackdel med ketamin
+ Effektivt, antisuicidal, kan ges när som
- Begränsad erfarenhet, kan ge illamående och psykotiska inslag
Förklara recidiverande depression, schizoaffektivt syndrom, bipolärt affektivt
syndrom typ 1 & 2, cyklotymi samt cykloid psykos
Recidiverande depression är en affektiv sjukdom där stämningsläget skiftar mellan depression och
eutymi.
Bipolärt affektivt syndrom är en affektiv sjukdom där svängningar sker mellan eutymi, depression och mani.
Sillnaden är att typ 1 har mani medan typ 2 har hypomani (och inte har haft mani fullt ut).
Cyklotymi är en bipolär variant
med skiftningar mellan förhöjd och sänkt grundstämning men uppfyller aldrig kriterier för hypomani eller depression.
Cykloid psykos räknas som en variant av bipolärt affektivt syndrom med förskjutning av grundstämningen i kombination
med psykotiska symtom (perplexitet, förvirring, psykos) men där det förekommer symtomfria intervall mellan skoven. Ofta snabba svängningar.
Schizoaffektivt syndrom är en psykossjukdom där symtomfrihet inte brukar uppnås avseende
psykotiska symtom men där episoder med försämring finns och då ingår grundstämningsförskjutning
Diagnoskriterier för tvångssyndrom
tvångstankarna och/eller handlingarna är tidskrävande (tar minst
en timme per dag), eller upplevs som väldigt påfrestande, eller medför att personen fungerar sämre i vardagslivet
Vad är tic och hur skiljer sig tic från tvångshandlingar?
Tic är plötsliga vokalisationer eller rörelser. De är icke-viljestyrda men kan delvis kontrolleras.
Tvångshandlingar är mer komplexa men har det gemensamt med tic att de är svåra att hålla tillbaka
Vilka två lagar styr hur vi kan
slutenvårda psykiatriskt sjuka patienter?
hälso- och sjukvårdslagen (HSL) samt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT)
Redogör för processen för ett beslut om tvångsvård för ett 16 år gammalt barn!
Ett 16 år gammalt barn kan tvångsvårdas under samma förutsättningar som vuxna, det vill säga
1) patienten ska lida av allvarlig psykisk störning
2) ha oundgängligt behov av psykiatrisk dygnetruntvård (slutenvård),
3) motsäga sig erbjuden vård alternativt att det finns grundat antagande att vården inte kan ges med personens samtycke.
Vilka sociala faktorer (under uppväxt eller vuxenliv) ökar risken för utvecklingen av antisocialt beteende, och vilka andra faktorer skyddar från sådan utveckling?
Negativ utveckling: Genom att dras till kriminella/socialt utanförstående jämnåriga. Genom att välja en antisocial partner. Ett antisocialt liv innebär att man utsätts för mycket stressfulla livshändelser och gör att man riskerar skador genom olyckshändelser (t.ex. inte ovanligt med hjärnskador).
Skyddsfaktorer: En funktionell, välfungerande familjebakgrund kan skydda ungdomar från negativ utveckling. Ett stödjande, harmoniskt förhållande med en socialt fungerande
partner. Engagemang och framgång i arbete/skola som upplevs som meningsfullt.
Vad är skillnaden mellan hallucination och illusion?
Hallucination har samma tydlighet och åskådlighet som ett sinnesintryck men utan att det finns någon yttre motsvarighet till upplevelsen.
Illusion är snarare ett misstag i uppfattningen av en befintlig företeelse oftast beroende på otillräcklig information via sinnena eller på förväntningar eller tidigare erfarenheter.
Vad är definitionen av en vanföreställning?
en uppfattning som är orimlig för de flesta, inte delas av andra i patientens kultur eller subkultur, är orubblig och hävdas ihärdigt.
Vad innebär neologismer?
nybildning av ord eller felaktig ihopsättning av ord
3 olika negativa symptom
Avolition
Anhedoni
Alogi
Exempel på kognitiva symptom vid schizofreni
Nedsatt problemlösningsförmåga
Uppmärksamhetssvårigheter
Minnessvårigheter – ffa försämrat arbetsminne
Nedsatt processhastighet
Nedsatt abstraktionsförmåga
Defintion schizofreni enligt DSM
För diagnos enligt DSM-5 krävs 2 symptom varav minst 1 måste vara:
* Vanföreställningar
* Hallucinationer
* Desorganiserat tal
Andra symptom:
- Påtagligt desorganiserat eller katatont beteende
- Negativa symtom
Funktionsförlust inom ett eller flera viktiga områden (t.ex. arbete, relationer) med en påtaglig försämring jämfört med före debuten.
Kontinuerliga sjukdomstecken ska föreligga under minst 6 månader.
Annan bättre förklaring ska vara utesluten!
Vad kan man få för biverkningar av typiska antipsykotika?
Mesokortikalt – ibland förvärrade negativa och kognitiva symtom
Nigrostriatalt – extrapyramidala biverkningar (stelhet, kramper, parkinsonism och tardiva dyskinesier).
Tuberoinfundibulärt – prolaktinstegring
Ge exempel på en typisk antipsykotika och verkningsmekanism
Haloperidol
Uppnår effekt genom D2-blockad i mesolimbiska banor
Ge exempel på atypiska antipsykotika och verkningsmekanism
Risperidon, olanzapin, lanzapin, abilify
Uppnår effekt genom D2-blockad i mesolimbiska banor. Dock med tillägg av 5-HT-blockad, huvudsakligen 5-HT2A, detta leder nedströms till dopaminmodulering mesokortikalt, vilket lindrar negativa symtom. Även modulering nigrostriatalt och tuberoinfundibulärt, vilket ger minskade biverkningar från dessa banor.
Hur kan depression uttrycka sig?
- Nedstämdhet
- Oro
- Likgiltighet
- Svartsyn
- Koncentrationssvårigheter
- Oföretagsamhet
- Dålig sömn
- Dålig aptit
- Självmordstankar
o Dödligheten är ökad, båda i suicidalitet och andra sjukdomar
Modell för hur fobin uppstår
Ser en orm, synimpuls till thalamus
o En väg till synbarken i nacken, associerar i tinningloberna att det är en orm
o En väg, snabbare, till amygdala som varnar och startar ANS, vilket driver ångest och stimulerar vidare trots att ormen inte är farlig efter logiken slagit in.
Hur ska man tänka med LMbehandling av depression?
- Ha en plan och följ den!
- SSRI är förstahandsmedel; sertralin, escitalopram, fluoxetin
- Trappa upp till måldos på ca en vecka, meddela om att det intitalt kan försämras efter ca 10-14 d -> erbjud patienten hjälp att hålla ut med SSK-kontakt och ev benzo
- Utvärdera effekt efter minst 4 v, används ex MADRS för att skatta
o Godkänd respons är 50% reduktion av MADRS - Om effekten är tillräcklig ska man behandla minst 6 mån om det är första skovet, 12 mån om det är ett senare skov
- Om utebliven effekt -> höj dos till max och utvärdera på nytt efter minst 4 v, annars byt till andra linjens preparat (ex duloxetin) -> om ej effekt remittera till specialist!!
Vad innebär respons på behandling vid depression?
Godkänd respons är 50% reduktion av MADRS
Efter hur länge kan man förvänta sig effekt av antidepp och vad gör man då?
- Om effekten är tillräcklig ska man behandla minst 6 mån om det är första skovet, 12 mån om det är ett senare skov
- Om utebliven effekt -> höj dos till max och utvärdera på nytt efter minst 4 v, annars byt till andra linjens preparat (ex duloxetin) -> om ej effekt remittera till specialist!!
Vilka är de 5 vanligaste skälen till att antidepressiv behandling misslyckas?
Patienten hoppar av pga biverkningar
Otillräcklig dosering
Otillräcklig tids behandling innan man ger upp och byter
Byte till preparat med samma mekanism när effekt inte uppnåtts
Ev är patienten behandlingsrefraktär eller felaktigt diagnostiserad!
Vad kan man tänka på att lägga till vid start av antidepp?
Sätt in 4 veckor fast behandling med benzo om det inte är en riskpatient att ge lugnande
Terapeutiskt fönster litium
0,5-0,8 nm/l, som måste övervakad med prover
Vad är risken med litium?
- Risk för akut toxicitet – neurologiska symptom, tremor
- Risk på sikt för thyroideapåverkan – lätt att substituera
- Risk på sikt för njurpåverkan – kan omöjliggöra fortsatt behandling
Vad innebär personlighetssyndrom?
Personlighetssyndrom är varaktiga mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från det som förväntas i den sociokulturella miljön, dvs beror på ens sammanhang.
Vad finns det för psykosociala etiologiska faktorer till PS?
- Bristande omsorg, tidiga anknytningsproblem
o Förlust
o Försummelse
o Bristande omsorg
o Misshandel/sexuella övergrepp
o Brist på känslomässig värme - Riskerna ökar med…
o traumans storlek
o tidsmässiga utsträckning
o mängd av trauma
Resiliens finns hos vissa!
Vilka är de olika grupperna med PS?`1
- A – udda och excentriska
- B – dramatiska, impulsiva och emotionella
- C – räddhågsna och ängsliga
Vilka PS ingår i grupp A?
A – udda och excentriska
* Paranoid, schizoid, schizotyp
Vilka PS ingår i grupp B?
B – dramatiska, impulsiva och emotionella
* Antisocial, borderline, histrionisk, narcissistisk
Vilka PS ingår i grupp C?
C – räddhågsna och ängsliga
* Ängslig, osjälvständig och tvångsmässig
Hur ska man tänka med barn och PS?
- PS diagnostiseras med försiktighet före 18 åå – man vill inte sätta diagnos innan mognad och utveckling nått ett visst stadium
- PS-symptomen är vanligare hos unga än vuxna och frekvensen av PS-symptom avtar betydligt från 10 till 20 år
Vad är TCI?
a. TCI är inte så välanvänd men den har poänger i att den undersöker Temperament Character Inventory - man svarar 200 frågor i sant/falskt och de kommer tillbaka i negerande form vilket gör att man kan göra det tillförlitligt.
Där mäts personlighetsdragen man kommit fram till som mätbara. Dragen är i 7 huvudgrupper med ungefär 5 underrubriker, det finns alltså 30-40 mätbara personlighetsdrag. TCIs styrka är kopplingen mellan biologi och ärftlighet, samt belastningsfaktorer i miljön, vilket gör detta en biopsykosocial modell för personligheten.
Behandlingsmål vid PS
Behandlingsmålen är att reducera symptom och förmågan att hantera dessa på ett adaptivt sätt!
Gemensamma tecken mellan ADHD och PS
Gemensamma tecken:
* Impulsivitet
* Emotionell dysreglering
* Försämrad reglerad av information
Man har sett att områden i pannloben, främre cingulum och basala ganglier samt dopaminsystemet är dysfunktionella.
Gemensamma tecken mellan ADHD och PS
Gemensamma tecken:
* Impulsivitet
* Emotionell dysreglering
* Försämrad reglerad av information
Man har sett att områden i pannloben, främre cingulum och basala ganglier samt dopaminsystemet är dysfunktionella.
Kliniska bilden vid paranoid form
Den kliniska bilden ses som…
* Misstro och misstänksamhet mot andra
* Svåra att komma överens med
* Fientliga, kyliga, saknar värme
* Kritiska och rigida
Kliniska bilden vid schizoid form
Den kliniska bilden ses som…
* Avståndstagande från sociala relationer, ointresse för relationer och inga eller få vänner
* Begränsade emotioner
* Sällan njutning, drivs inte av att söka glädje och erfarenheter
Vilka diagnoser finns det samsjuklighet med när man har paranoid PS?
Samsjuklighet med korta psykotiska episoder, depression, fobier och OCD
Kliniska bilden vid schizotyp form
Den kliniska bilden ses som…
* Sociala och interpersonella svårigheter
* Missuppfattar verkligheten
* Hänsyftningsidéer
* Vagt och ovanligt tal
Kliniska bilden vid antisocial form
Den kliniska bilden ses som…
* Bristande respekt för och kräkningar av andras rättigheter
* Aggressivitet, skolkning
* Impulsiva, kan ej planera
* Brist på ångest
Den kliniska bilden vid EIPS
Den kliniska bilden ses som…
* Impulsiva, intensiva, starka humörsvängningar
* Känslomässigt sårbara
* Negativ självbild, skiftar mellan svart och vitt
* Stormiga och kaotiska relationer
* Känsliga för separationer
* Hög suicidrisk! (8-10%!!!)
* Självskada?
Hur behandlas EIPS och vad innebär det?
Intervention är dialektisk beteendeterapi som innefattar individuell terapi och färdighetsträning (medvetandenärvaro, hantera relationer, reglera känslor)
Den kliniska bilden vid histrionisk form
Intervention är dialektisk beteendeterapi som innefattar individuell terapi och färdighetsträning (medvetandenärvaro, hantera relationer, reglera känslor)
Den kliniska bilden vid narcisstisk form
Den kliniska bilden ses som…
* Upplevelse att vara framstående, betydelsefull
* Fantasier om begåvning och framgång
* Lättkränkta, uppblåsta och högfärdiga
* Vänskap värderas i nyttotermer och de har en dålig empati
Den kliniska bilden vid ängslig form
Den kliniska bilden ses som…
* Genomgripande råddhågsenhet i sociala sammanhang
* Otillräcklig, känslighet för avvisande och kritik
* Rädd för att göra bort sig
* Ensamma trots önskan om gemenskap
Den kliniska bilden vid osjälvständig form
Den kliniska bilden ses som…
* Uttalat behov att bli omhändertagna
* Klängiga, undergivna, rädda för separation -> hamnar i långa och destruktiva förhållanden
* Passiva, svårt att fatta beslut
Den kliniska bilden ses som…
* Uttalat behov att bli omhändertagna
* Klängiga, undergivna, rädda för separation -> hamnar i långa och destruktiva förhållanden
* Passiva, svårt att fatta beslut
Den kliniska bilden vid tvångsmässig typ
Den kliniska bilden ses som…
* Upptagenhet av ordning och kontroll
* Fixering vid detaljer
* Beslutsoförmåga, ineffektivitet, svårt att genomföra uppgifter
* Brist på flexibilitet, humor, värme
* Framhäver plikt, moral och ansvar
* Stela, snåla och envisa
VIlka Ps är kopplade till adhd under barndomen?
ADHD under barndomen är en riskfaktor för utveckling av Borderline, ängsligt och antisocialt PS.
Hur påverkar neuroleptika på positiva och negativa symptom?
Det finns en hyperaktiv DA-D2-signalering i basala ganglier vid schizofreni som antas orsaka ”positiva symptom” (hallucinos, vanföreställningar, desorganiserat beteende). D2-antagonister blockerar aktiveten -> verkar antipsykotiskt
Det finns också en hypoaktiv DA-D1 signalering i frontalkortex som antas bidra till ”negativa symptomen” (nedsatt kognitiv funktion)
Off target biverkningars vid typisk neuroleptika
Antikolinerga som muntorrhet, förstoppning
Ovanlig och oönskad biverkning av neuroleptika
tardiva dyskinesier! Ex grimaser, ormliknande tungrörelser, ögonblinkningar
Akut behandling vid psykos
o Per os är olanzapin första hand och haloperidol (haldol) i andra hand
Gärna i tillägg med benzo då detta minskat dosbehovet
Vilka antipsykotika LM har mest metabola effekter?
olanzapin > risperidon > haloperidol
Varför tas med fördel olanzapin på kvällen?
Sederande effekt
Vad är det långsiktiga målet med antipsykotisk behandling?
Långsiktigt handlar behandlingen om att bibehålla social funktion, hjälpa i rehabiliteringen och förebygga återinsjuknande i psykosskov.
Gemensamma effekten hos sedativa/anxiolytika
potentiering av GABA-A-rec är den gemensamma mekanismen.
Farmakodynamik benzo
positiva allostera modulatorer av GABA-A och utan egen GABA-agonistisk eller glutamaterg aktivitet -> saknar därför väsentlig risk för dödlighet vid överdosering!
När är behandling med benzo indicerat?
- Belagda kliniska effekter ffa vid GAD och oro! Ev liten effekt vid paniksyndrom men INTE vid specifika fobier eller sömnstörning
- En självklar indikation är behandling av alkoholabstinens
- En starkt underanvänd indikation är vid inledning av depressionsbehandling
Vad finns det för andra sedativa utöver benzo och genom vilken effekt?
Ex lergigan
Andra sedativa hypnotika verkar genom att vara icke-selektiva eller H1-antagonister
För nackdel med TCA
Tricyckliska antidepressiva, TCA har god effekt men ganska mycket biverkningar och hög tocixitet/suicidrisk – 10 dygnsdoser kan vara letala.
Biverkningar av TCA
- Antikolinerga – muntorrhet, förstoppning, urinstämma
- Antihistaminerga – sedation
- Anti- alfaadrenerga – ortostatisk hypotension
- Blockad av Na- och K-kanaler – arytmier och kramper
Exempel på TCA
Amitryptilin
Exempel på SSRI
sertralin, escitalopram.
När är escitalopram ett sämre alternativ
Escitalopram är egentligen snällare mot alla förutom män med förstorad prostata som får sertraline.
Hur ska man tänka när man förskriver antidepp?
- Ha en plan och följ den!
- SSRI är förstahandsmedel; sertralin, escitalopram, fluoxetin
- Trappa upp till måldos på ca en vecka, meddela om att det intitalt kan försämras efter ca 10-14 d -> erbjud patienten hjälp att hålla ut med SSK-kontakt och ev benzo
- Utvärdera effekt efter minst 4 v, används ex MADRS för att skatta
o Godkänd respons är 50% reduktion av MADRS - Om effekten är tillräcklig ska man behandla minst 6 mån om det är första skovet, 12 mån om det är ett senare skov
- Om utebliven effekt -> höj dos till max och utvärdera på nytt efter minst 4 v, annars byt till andra linjens preparat (ex duloxetin) -> om ej effekt remittera till specialist!!
Vad är godkänd respons av antidepp?
Godkänd respons är 50% reduktion av MADRS
Vad är de 5 vanligaste skälen till misslyckad antideppbehandling?
- Patienten hoppar av pga biverkningar
- Otillräcklig dosering
- Otillräcklig tids behandling innan man ger upp och byter
- Byte till preparat med samma mekanism när effekten inte uppnåtts
- Patienten är behandlingsrefraktär/fel diagnos
Vad kan underlätta insättning av antidepp?
4v fast behandling med benzo
Hur länge ska man fortsätta med behandling av antidepp?
- Om effekten är tillräcklig ska man behandla minst 6 mån om det är första skovet, 12 mån om det är ett senare skov
När är litium indicerat?
- Vid bipolär sjukdom = golden standard och reducerar starkt risken för suicid
- Vid unipolär sjukdom = kan potentiera effekten av andra antidepressiva och reducerar även risken för suicid
Vad är skillnaden mellan inlärd och medfödd rädsla?
- Medfödd rädsla väcks av direkta hot eller signaler om hot och kräver ingen inlärning. Kan ses i ansikten och ffa ögonvitor som är en medfödd trigger för rädsla!
- Inlärd rädsla uppstår genom associativ inlärning - neutralt stimuli som uppträder med farligt stimuli
Vad innebär Kluver Bucy-syndromet?
o Kluver Bucy-syndromet ses efter en resektion av eller skada på temporalloben. Absaknad av rädsla beror på förlust av amygdala och av temporalloben som ger….
Amnesi - minnesförlust
Visuell agnosi
Hyper-oralitet
Hyper-sexualtiet
Avsaknad av rädsla
Rädslans väg genom hjärnan?
Rädsla detekteras genom stimuli från sensoret -> signaler går till talamus och kopplar om till den sensoriska hjärnbarken som diskriminerar mellan det man ser vilket kan ta lite tid. Signaler går också direkt till amygdala som är en detektor som monitorer omgivningen - triggas av farosignaler.
Processingen resulterar i ställningstagande om det är en farosignal eller inte -> aktiverar reaktionsstrukturer såsom PAG, LH, PVN och motoriska komponenter.
Vad är ångest?
rädsla utan ett rimligt objekt
Prevalens ångest
Ca 15% under ett åt
Hur skiljer sig debutåldern mellan specifik fobi och GAD
- Stor spridning i debut/diagnostisering; Specifik fobi debuterar tidigt, ofta innan 10 åå, och GAD diagnostiseras senare i livet, ca 20 åå
Finns en genetisk arkitektur som tyder på gemensam mekanism bakom…
ångest och depression
Vad finns det för sekundära ångestsyndrom?
- Substans- eller läkemedelsbetingat
- Ångestsyndrom orsakat av annat medicinskt tillstånd
- Ospecificerade ångestsyndrom
Vad innebär extintion?
Extintion eller ”utsläckning” är metoden för att få bort detta när rädslan inte längre fyller sitt syfte. Sker genom att möta det betingade stimulit gång på gång om ingen fara eller skada följer sker en gradvis avtagande rädsloreaktion. Det är detta den kliniska behandlingen bygger på och som är centralt– exponering och extintion.
Inte en passiv metod! Detta kräver ny inlärning och kräver att frontallobernas aktivitet
Vilken del av hjärnan och system är centralt vid extintion?
kräver att frontallobernas aktivitet
Endocannabinoida systemet är nödvändigt för utsläckning av rädslo-minnen
Vilket fenomen är centralt vid behandling av ångest?
Extintion eller ”utsläckning” är metoden för att få bort detta när rädslan inte längre fyller sitt syfte. Sker genom att möta det betingade stimulit gång på gång om ingen fara eller skada följer sker en gradvis avtagande rädsloreaktion. Det är detta den kliniska behandlingen bygger på och som är centralt– exponering och extintion.
Specifik fobi debuterar….
tidigt i livet
Diagnostiska kriterier vid specifik fobi
Diagnostiska kriterier:
1. Uttalad rädsla inför specifikt objekt eller situation
2. Rädslan ska utlösas vid varje gång
3. Stimulus undviks
4. Rädslan ej i proportion till verklig fara
5. Ihållande, >6 mån
6. Kanske viktigaste är att det ska finnas ett kliniskt signifikant lidande eller nedsatt funktion
Behandling specifik fobi
Behandlas med KBT fokus på beteende under en stegvis intensifierad exponering/systematisk desensitisering.
Debutålder social fobi
Debuterar oftast i tonåren
Samsjuklighet med social fobi
depression och missbruk
Diagnostiska kriterier social fobi
Diagnostiska kriterier:
1. Uttalad rädsla/ångest inför situationer av kritisk granskning; sociala interaktioner, bli iakttagen
2. Patienten fruktar att inför andra människor uppvisa ångest eller beteenden som kan framkalla negativa omdömen
3. Situationer undviks helt eller uthärdas under intensiv rädsla/ångest
4. Rädslan ej i proportion till verklig fara eller sociokulterllt sammanhang
5. Ihållande, >6 mån
6. Kanske viktigaste är att det ska finnas ett kliniskt signifikant lidande eller nedsatt funktion
Behandling social fobi
Enligt Nationella riktlinjer ska KBT erbjudas och SSRI kan erbjudas men enligt Heiling är det en del av första linjens behandling -> kan ges först, vänta på effekt och sedan kanske pat är redo för KBT.
Hur fungerar psykologisk behandling vid social fobi?
Psykologisk behandling kan effektivt hjälpa patienten och har goda effekter; ex träning av sociala färdigheter, kognitiv omstrukturering, exponering och extintionslärning
Hur många procent har haft en panikattack vs paniksyndrom?
Ca 30% av befolkningen har haft en panikattack
Livstidprevalens social fobi 4-5%
Debutålder paniksyndrom
Debuterar i 20-30 åå
Samsjuklighet med paniksyndrom
Hög samsjuklighet med depression, beroende och agorafobi
Paniksyndrom kännetecknas av…
- Oväntade panikattacker – som en blixt från klar himmel
- Återkommande, minst 2 under 1 månad
- Åtföljs av oror för att få ytterligare attacker – att mista kontroller, bli tokig, få en HI
- Leder till en betydande och maladaptiv beteendeförändring
Symptom på panikattack
Plötsligt framvällande våg av intensiv rädsla som når en topp inom minuter med minst 4 av dessa symptom:
Palpationer, bultande hjärta eller snabb puls
Svettning
Darrning eller skakning
Känsla av att tappa andan
Kvävningskänsla
Bröstsmärta eller obehag
Illamående eller obehag i magen
Svindel, ostadighet, matthet
Frossa eller värmevallningar
Parestesier
Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig
Dödsskräck
Vad kan vara fördelaktigt vid utredning av panikattack?
Paniksyndromet har ett fluktuerande förlopp. Man kan gärna be patienterna föra en dagbok över en månads tid för att veta hur allvarligt syndromet är och hur behandlingen har effekt. Attackfrekvens är ett bra mått på behandlingens effekt.
Diagnoskriterier agorafobi
Uttalad ångest eller rädsla inför minst 2 av följande:
- Färdas med allmän kommunikation (bil, buss, tåg, båt, flyg)
- Vistas på öppna platser (parkering, marknad, torg)
- Vistas inom slutna platser (affär, teater, biograf)
Stå i kö eller befinna sig i folksamling
- Vara utanför hemmet på egen hand
Föreställning om att man skulle kunna få panik eller bete sig genant (att falla, kräkas eller få urinavgång)
Fruktas eller undviks på grund av tankar om att inte komma undan (situationerna undviks aktivt eller kräver närvaro av följeslagare)
Fruktan är inte i proportion till verklig fara eller sociokulturellt sammanhang
Varaktighet >6 månader
Agorafobi förekommer ofta tillsammans med…
paniksyndrom
Vad innebär panikcirkeln?
Panikcirkeln som cementerar fast detta hos individen (det finns rikligt med utrymme för icke-adaptiv inlärning):
- En händelse ger en reflexmässig reaktion, ex snabb andning, muskelspänning och detta upprepas automatiskt nästa gång i samma situation.
- Detta tolkas av hjärnan som försöker förklara vad som händer, ex jag svimmar
- En panikattack utlöses!
- Attacken upphör och man känner en lättnad
- Inför nästa gång byggs det upp en förväntan, tankar om framtiden och en rädsla att det ska hända igen -> börjar om igen
Behandling ångestsyndrom enligt heilig
Enligt nationella riktlinjer bör KBT erbjudas och antidepp kan erbjudas men enligt Heilig är det bra att börja med SSRI för att sedan skapa bra förutsättningar för KBT.
Vad kan vara bra att eliminera vid ångestsyndrom?
pådrivande faktorer såsom sömnbrist, stress, kaffe, alkohol, droger
Symptom vid GAD
Rastlöshet, uppskruvad eller på helspänn
Lätt att bli uttröttad
Svårt att koncentrera sig, “tom i huvudet”
Irritabel
Muskelspännaing
Sömnstörning
Diagnoskriterier GAD
Diagnoskriterier
- Diffus men överdriven rädsla och oro inför ett flertal olika händelser och aktiviteter
- Oron finns i flertalet dagar under minst 6 månader
- Svårigheter att kontrollera oron
- Tre eller fler av nedanstående symptom
Rastlöshet, uppskruvad eller på helspänn
Lätt att bli uttröttad
Svårt att koncentrera sig, “tom i huvudet”
Irritabel
Muskelspännaing
Sömnstörning
- Signifikant lidande eller försämrad funktion
Vad kan man se i hjärnan vid GAD?
I GAD är amygdala överaktiverad hela tiden och vi är på helspänn. Detta leder till att man lätt blir uttråttad, irritabel, och uppmärksamheten styrs mot oron.
Debutålder GAD
debuterar senare i livet, med en median på 30 år
Samsjuklighet vid GAD
Uttalad samsjuklighet, speciellt med depression.
90% har en annan psykiatridiagnos i livet och 70% har en aktuell sådan.
Hur brukar GAD och depression hänga ihop?
ofta får man först GAD-diagnosen och sedan över tid tillkommer en depressionsdiagnos.
Behandling GAD
KBT har säkerställda effekter på kort sikt, långtidsstudier saknas
Erbjud antidepressiva
- Initialt SSRI: Escatilopram
- Sedan SNRI: Duloxetin/Venlafaxin
När drabbas man av GAD?
efter att man exponerats för hot mot livet, den kroppsliga integriteten eller sexuella övergrepp, eller att man sett någon annan människa råka ut för dessa ting.
Vilka är de fyra grupperna av symptom vid PTSD?
Återupplevande (intrusiva minnnen)
Undvikande beteende
Negativa tankar och sänkt sinnesstämning
Ökad retbarhet
Vad innebär återupplevande vid PTSD?
Central del, traumaminnen man har som man inte blir av med.
Vad innebär undvikande beteende vid PTSD?
både i fysisk värld och i den psykiska/emotionella sfären. Detta hindrar patienten från att bearbeta och slutligen lägga åt sidan traumaminnen, detta leder en fasthållning av traumaminnet som aktuellt.
Vad innebär negativa tankar vid PTSD?
Minskat intresse att delta i aktiviteter
Minskad förmåga att uppleva glädje
Negativa tankar och förväntan att det aldrig kan bli bättre, nära kopplad till traumatiska upplevelser.
Att klandra sig själv, överlevarångest, eller andra på ett orimligt sätt
Oförmåga att minnas centrala element i traumat
Känsla av främlingsskap och utanförsskap
Hur kan man skilja på negativa symptom vid PTSD mot depression?
Det som skiljer:
Att klandra sig själv, överlevarångest, eller andra på ett orimligt sätt
Oförmåga att minnas centrala element i traumat
Känsla av främlingsskap och utanförsskap
Hur kan ökad retbarhet uttrycka sig vid PTSD?
Irritabilitet eller agressivitet
Självdestruktivitet eller vårdslöst beteende
På helspänn, kan inte slappna av
Spritter till på överdrivet sätt
Koncentrationssvårigheter
Sömnsvårigheter
Vanligaste orsaken till PTSD hos män vs kvinnor?
Män: våldsbrott, strid
Kvinnor: Våldtäkt, sexuella övergrepp
Stark negativ faktor vid PTSD
Beroende, samsjuklighet >50%
Prognos
Ca en tredjedel förblir sjuka
Vad har starkast evidens vid PTSD?
Exponeringsterapi
Hur fungerar exponeringterapi vid PTSD?
Genom upprepad exponering av traumaassocierade stimuli i en kontrollerad och trygg miljö där ångesten kan dämpas kommer extinktionsinlärning att ske. Detta sker strukturerat:
- Man börjar med extraktion av patientens traumaberättelse
- Utifrån den formar man en story på ca 5 minuter som skrivs ned och läses upp, vilket framkallar dessa minnena på ett kontrollerat sätt, först i terapirummet och sedan i hemmet
- Man eskalerar stimulit och med detta kan man förhoppningsvis driva på en extinktionsinlärning vilket resulterar i att ångest inför stimuli av traumaupplevelsen minskar.
Hur fungerar LM-behandling vid PTSD?
kanske kan få nytta mot en del av delsymptomen (förhöjd retbarhet, stämnngsläge), men det som är centralt för PTSD (återupplevande, känslomässig avtrubbning och undvikandet) får man inte bukt på med läkemedel
Vilka symptom kan man ha effekt av LM vid PTSD?
förhöjd retbarhet, stämningsläge
Vilka symptom kan man ha svårt att få bukt med av LM vid PTSD?
återupplevande, känslomässig avtrubbning och undvikandet
Hur uppstår hallucination och varföreställningar? (enkelt)
Normalt sett får vi stimuli utifrån och inifrån (perception) som vi sedan sorterar ut och ska förstå och göra begripligt (kognition). När perceptionen gått fel kallas det hallucinationer, när kognitionen gått fel kallas det vanföreställningar.
Vad är definitionen av en vanföreställning?
Vanföreställningar definieras som…
1. Felaktig föreställning
2. Delas inte med andra
3. Inte korrigerbar
4. Hävdas ihärdigt
Vad är desorganisation?
Desorganisation handlar om att det blir fel i flödet i ordningen, detta kan röra sig om tal eller beteende.
- Desorganiserat tal innebär att tankeförloppet är stört och ger snabba associationer (tankeflykt), lösa/uppluckrade associationer, splittring/ordsallad och tankestopp.
- Desorganiserade beteendet är icke-målinriktat
Vilka negativa symptom kan man få vid Sz?
- Anhedoni – svårt att uppleva njutning och glädje
- Alogi – minskat tal och tanke (tomt på tankat i huvudet)
- Avolition – bristande motivation, initiativ och vilja
Vilka motoriska symptom kan man få vid Sz?
- Katalepsi (kroppsstelhet)
- Stirrande blick
- Stelhet
- Tappar kommunikation (stupor) elr excitation
- Stereotypier är upprepade rörelse under längre tid än ex tics
- Slutar prata
- Negativism - motorisk gör man tvärtom eller som en tonåring
- Ekolali - härmar det som sägs
- Ekopraxi - härmar rörelsen
Vad finns det för orsaker som kan utlösa psykos?
- Substansutlöst psykos av cannabinoider, centralstimulantia, alkohol eller LM (kortison, L-dopa, pramipexol, lariam)
- Somatiska sjukdomar såsom autoimmuna sjukdomar (limbisk encefalit, SLE, vaskuliter, MS), CNS-infektioner (herpes, HIV, borrelia, syfilis), tumör, hjärnskador, EP, endokrina/metabola sjukdomar
- Kortvariga syndrom inkludera akut polymorf psykos (cykloid psykos), schizofreniformt syndrom (kortare duration än Sz)
- Vanföreställningssyndrom som inte ger någon funktionsförlust och endast smal föreställning (ex stalkers, kraftig svartsjuka)
- Personlighetsstörningar/autistiska syndrom/PTSD
- Psykos UNS
När debuterar Sz?
- Debuterar oftast i tidig vuxen ålder, mellan 20-30 åå
Vad är neologism?
- Neologismer där man hittar på helt nya ord som är självklara för dom!
Vilka saker vill du ha med i utredningen av Sz?
- Anamnes
- Psykioatrisk status, symtomskattning
- Medicins utredning som innefattar en somatisk status, neurologisk US samt rutinlab med urinscreening av narkotika, MR och ev riktad US med LP, EEG.
- Kognitiv testning
- Social utredning – vilka skyddsnät finns?
Diagnoskriterier Sz?
För diagnos enligt DSM-5 krävs 2 symptom varav minst 1 måste vara hallucinationer, vanföreställningar eller desorganiserat tal!
• Hallucination
• Vanföreställningar
• Desorienterat tal
• Påtagligt desorganiserat eller katatont beteende
• Desorganiserat beteende
• Negativa symtom
+ funktionsförlust >6 mån
+ symtom >1 mån
Hur är neurotransmittorerna påverkade vid Sz?
Man tror det finns störningar i transmittorsybstansernas system; Dopamin agerar hypo frontalt (-> negativa symptom) och hyper straiatalt (-> positiva symptom). Det finns även en påverkan på glutamat med en hypofunktion i NMDA-rec.
Hur skiljer sig första generationen och atypiska antipsykotika?
De flesta verkar genom att blocka D2-receptor -> kan ge extrapyranmidala symptom och prolaktinstegring.
Second generation ”atypiska” läkemedel har en affinitet för D2/5HT och ger mindre EPS men mer metabola rubbningar
Hur många återinsjuknar vid Sz?
återinsjuknad ca 80% trots behandling
Biverkningar antipsykotika
Biverkningar är…
* Extrapyramidala – parkinsonism, akatisi, dystoni, dyskinesi
* Malignt neuroleptikasyndrom = katatoni
* Kardiella med QT-förlängning, takykardi, myokardit
* Metabola (vanligt!) med viktuppgång, diabetes, prolaktinstegring
* Antikolinerga med muntorrhet, förstoppning
* Histaminerga som ger sedering
Vad innebär schizoaffektivt syndrom?
Schizoaffektivt syndrom är en viktig diff. diagnos där man kan ha ex grandiosa föreställningar, rösthallucinationer under mani och depressiva vanföreställningar, rösthallucinos om anklagelse under depressiva perioder.
Vad är skillnad mellan känslor och stämningsläge?
Känslor – Kortvariga reaktioner på omgivningen som hjälper oss styra vårt beteende, fatta beslut, undvika faror och förstå varandra.
Stämningsläge – Pågår minst i dagar men oftast längre än så. Förändring kan bero på livshändelser eller sjukdomar annars är de relativt konstanta.
Normalt stämningsläge
euthymi
De olika förstämningssyndromen
är depressiva syndrom, dystymi, PMDD och bipolärt syndrom.
Vilka diagnoser påverkas mest vs minst av heritabiltet?
Mest är autism, Sz (80%) minst är depression (35%)
Kardinal symptom depression…
är nedstämdhet och anhedoni
Vilka andra symptom kan man ha vid depression?
- Brist på energi
- Nedsatt självkänsla/obefogade skuldkänslor
- Sömnstörning
- Ökad/minskad motorik
- Tanke- och koncentrationsstörning
- Aptitminskning, viktförändring
- Meningslöshetstankar, hopplöshet och dödstankar
Diagnoskriterier depression
- Minst ett kardinalsymptom och minst 5 övriga symptom
- Minst 2 veckors duration
- Symptomen ska leda till lidande eller funktionsinskränkning
Vad är skillnaden mellan depression och sorg?
Vilka tilläggsdrag kan depressionen ha?
- Agiterad depression
- Med katatoni
- Substansbetingad
- Psykotiska drag
Skillnad mellan lindrig och måttlig depression?
- Lindring där man har besvärande symptom, nedsatt livslust, lättare funktionsförsämring men inga suicudtankar
- Måttlig där man har en påtaglig funktionspåverkan och ev suicudtankar
Skillnad mellan måttlig och svår depression?
- Måttlig där man har en påtaglig funktionspåverkan och ev suicudtankar
- Svår där man har flertal symptom, betydande lidande, uttalad funktionsförsämring (kan inte tänka), tydlig hämning, allvarliga suicudtankar
Psykotiska symptom kan vara….
stämningskongruenta = förståeliga utifrån stämningsläget (ex synd, skuld vid depression eller megalomani med mani) eller
stämningsinkongruenta = ej förståeliga (ex bisarra föreställningar typ som att det finns utomjordingar som OP in chip, ska väcka differentialdiagnostiska funderingar mot pyskos, Sz)
Vad kännetecknar depression med melankoliska drag?
- Anhedoni och avledbarhet
- Distinkt kvalitet som är en känsla av fullständig tomhet, djup förtvivlan och missmod
- Uttalad överdrivna skuldkänslor, ofta långt bak i tiden
- Hypothalamiska symptom som påverkar dygnsvariation, tidigt vaknande, uttalad hämning eller aptitlöshet, muntorrhet, ingen sexlust, mensrubbningar
Vad är kardinalkriterierna för mani?
3 kardinalkriterier för mani:
1. Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning
2. Abnorm ökning av målinriktad aktivitet eller energi
3. Minst en veckas duration, ev kortare om sjukhusvård krävs
Andra symptom vid bipolärt syndrom
- Uppblåst självkänsla
- Minskat sömnbehov
- Ökad pratsamhet, svårt att vara tyst
- Tankeflykt/rusande tankar
- Impulsivitet
- Ökad målinriktning eller psykomotorisk agitation
- Omåttligt engagemang i riskfyllda aktiviteter (omdömeslöshet, obetänksamhet eller oansvarigt beteende)
Kardinalsymptom hypomani
3 kardinalkriterier för hypomani:
1. Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning
2. Abnorm ökning av målinriktad aktivitet eller energi
3. Under en tydligt avgränsad period om minst 4 dagar i följd
Hur skiljer sig funktionpåverkan mellan mani och hypomani?
För mani finns det alltid en funktionpåverkan socialt och i arbetslivet medan vid hypomani finns den och är tydligt märkbar för omgivningen MEN episoden är inte så allvarlig att den orsakar en uttalad förändring.
Varför finns det risk för underdiagnostik vid hypomani?
Enda psykiatriska diagnosen där de flesta symptomen ses som åtråvärda -> pat kan underrapportera
Varför finns det risk för överdiagnostik vid hypomani?
Enda DSM-diagnso som inte har en försämrad funktionsförmåga
Flytande övergpng mellan vanlig entusiasm och upprymdhet
Impulsivitet och distraherbarhet vanligt även vid ADHD och EIPS
AKn förväxlas med förbättrning av depression
Skillnad typ 1 och 2 bipolär
Typ 1 - mani
Typ 2 - hypomai
Vad är rapid cycling?
Ofta svårbehandlad typ av bipolär sjukdom där perioder med mani/hypomani och depression växlar och uppkommer ofta. Definieras som minst 4 affektiva episoder under 1 år
Vad är cycklotymi?
Låggradigt bipolärt tillstånd. kontinuerligt instabilt stämningsläge, vissa dagar förhöjt och vissa dagar nedstämt men inte tillräckligt att diagnostisera depression/mani
- Max 8 v eutym
Debut typ1 vd typ 2
Bipolär typ I: Ofta i 18-20 års åldern.
Bipolär typ II: Ofta 23-25 år
Debutålder unipolär depression
o Unipolär depression ca 28-40 år
Screeningverktyg försätmningssyndrom
o MINI, SCID är strukturerade intervjuer
Hur kan man mäta djup och grad av mani/depression?
o MADRS, hamiltons depressionsskala
o Youg mania rating scale för mani
Hur kan man följa upp behandlingen?
skattningsskalor
Basal behandling vid förstämning
psykopedagogik -> informera om vad depression är, rekommendera fysisk aktivitet (helst pulshöjande), beteendeaktivering, fråga om substansbruk samt poängtera vikten av behandlingsföljsamhet.
Hur länge ska man fortsätta med behandling m antidepp?
6 mån efter om första
12 mån efter om >andra
Behandling mild till måtlig depression
- Basal behandling
- LM
- Psykologisk behandling
Hur fungerar SSRI?
Vid depression föreligger för låga nivåer av synaptiskt 5-HT, uppreglerade postsynaptiska och somatodendritisk 5HT1A autoreceptorer. SSRI blockerar transportörerna som snabbt ökar mängden 5HT i synapsen vilket ger biverkningar först! Dock kommer även 5HT1A aktiveras vilket motverkar en seratonerg neurotransmission. En längre tids somatodendritisk stimulering leder till en nedreglering av 5HT1A-rec vilket ökar 5-HT-signalering i synapsen.
Man blir sämre först och bättre sedan
Varningar och försikgheter med antidepp?
1) Suicidalrisken ökar initialt
2) Kan ge överslag i mani
3) Seratonergt syndrom med syndrom som konfusion, feber, skakningar, ataxi, hyperreflexi, delerium och koma kan förekomma om när dessa ges tsm med andra seratonerga LM (men även ex johannesört).
4) Utsättningssyndrom kan ske vid hastigt utsättande, spec med kort halveringstid
5) Blödningsrisk vid dessa LM, spec i samband med ASA, NSAID eller antikoagulantia! Kan ge GI-blödning, blåmärken, näsblod.
Symptom seratonergt syndrom
Seratonergt syndrom med syndrom som konfusion, feber, skakningar, ataxi, hyperreflexi, delerium och koma kan förekomma om när antidepp ges tsm med andra seratonerga LM (men även ex johannesört).
Utsättningssymptom SSRI/SNRI
Ger yrsel, känselstörningar (inkl parastesier), sömnstörning, agitation, oro, illamående, kräkning, tremor, huvudvärk med dessa upphör vanligtvis inom 2 veckor men kan vara långvariga upp till månader!
Vanliga biverkningar SSRI
Vanliga initiala biverkningar är GI-relaterade, illamående, sömnsvårigheter, agitation, förstoppning, sedation och huvudvärk.
Vanliga kvarstående biverkningar är viktuppgång och sexuella biverkningar.
Farliga biverkningar SSRI
Ovanliga biverkningar är hyponatremi (troligtvis pga ökad ADH), ökad blödningsbenägenhet, QTc-förlängning (ffa citalopram, escitalopram, cave <65 år eller riskfaktorer), mani.
Mirtazapin är en….
Noradrenerga och specifika seratonerga antidepressiva (NaSSA) är alfa-2antagonister
Hur fungerar NaSSA?
alfa-2antagonister som verkar på vanligtvis hämmade autoreceptorer på neuron till NA och 5-HT vilket ger en ökad noradrenerg och seratonerg signalering
Farliga biverkningar NaSSA
Ovanlig och farlig biverkning är agranulocytos eller neutropeni! -> kontrollera?
NDRI är indicerat…
vid MDD, säsongsbunden depression och rökavvänjning.
Bra antidepp vid smärta?
Duloxetin
Amitrypilin
Sederande antidepp
Mirtazapin
Paroxetin
TCA
När kan litium vara indicerat vid depression?
Melankoliska symptom
Suicudrisk
När ska man ge långtidsprofylax med antidepp?
Långtidsprofylax kan övervägas vid allvarliga och/eller återkommande depressioner, indicerat vid 3 eller fler depressionsepisoder. Faktorer som förstärker indikation:
- Debut >60 eller <20 åå
- Täta recidiv
- Snabba insjuknanden
- Svåra depressiva skov inkl suicidrisk
När är ECT förstahandsbehandling?
Förstahandsbehandling vid bla svår psykotisk depressiv episod och bipolär depression
Kan övervägas vid svår depressiv episod utan psykos
Vad kan litiumintox bero på?
Litiumintoxikation är nästan alltid accidentell, ofta pga en vätskebrist (lågt intag, feber, värme) eller interagerande LM (antiinflammatoriska, antihypertensiva)
