Psoriasis Flashcards
Prevalencia de la psoriasis
prevalencia 2%, 25-30% de intensidad moderada a severa. >50% tiene un AHF.
Genes asociados a Psoriasis
El más importante es el HLA-Cw6
- HLA-Cw6: en el 70% de la psoriasis tipo I
- HLA-Cw2 y HLA-B27: en el tipo 2
- HLA-B39: eritrodérmica
- HLA-A2, B14 y B35: pustulosa o de Von Zumbuch
- HLA-A26, Bw46, Cw11 y DR9: pustulosa tipo Baker
Etiología de la psoriasis
Desconocida, se considera multifactorial con una herencia poligénica, se relaciona con 9 cromosomas que aumentan la susceptibilidad, los PSORS1 al 9, el más importante es el 1 (35-50%) está en el 6p21
Factores asociados o desencadenantes de psoriasis
Síndrome metabólico, infecciones (psoriasis en gota, precedida de faringitis estreptocócica), fármacos (litio, BB, AINE, antipalúdicos), traumatismos (fenómeno isomorfo de Köebner), estrés y el clima (el calor y luz solar mejoran el cuadro).
¿Qué es el fenómeno isomorfo de Köebner?
Reproducción de lesiones propias de una dermatosis en zonas que han sufrido un traumatismo previo, clínica e histológicamente idénticas a la dermatosis de base.
Fisiopatología de la psoriasis
Hay una secreción alterada de citocinas por los LTh1 que estimulan la proliferación de los queratinocitos con acortamiento del ciclo celular (lo normal son 28 días, hasta 4), aumentando el grosor epidérmico.
Lesión elemental de la psoriasis
Placas eritematosas con descamación gruesa, nacarada y bien delimitada. Cuando hay mejoría clínica se observa el halo de Woronoff
¿Qué es el halo de Woronoff?
Un anillo de piel más pálida que la normal al rededor de una placa en la psoriasis cuando hay una mejoría clínica.
Clasificación de severidad de la psoriasis
Leve-moderada <25% de SCT
Moderada-severa >25% de SCT
Cuadro clínico de la psoriasis vulgar
Forma más frecuente, son placas estables de crecimiento lento, sin cambios por periodos largos, están en zonas extensoras (codos, rodillas, glúteos) y cuero cabelludo en forma limitada o extensa. Son simétricas.
Cuadro clínico de la psoriasis inversa
Afecta regiones flexoras (intertriginosas) como axilas, ombligo y región submamaria, también cuero cabelludo, palmas y plantas. Esta bien definida, sin lesiones satélites ni atrofia del pliegue
Cuadro clínico de la psoriasis eritrodérmica
Afecta >90% de SCT, hay mayor eritema y menos descamación, requiere hospitalización por el riesgo de complicaciones como infecciones, sepsis, deshidratación e hiposideremia secundaria a exfoliación.
Cuadro clínico de la psoriasis en gota
Pápulas de 0.5-1cm en el tronco y miembros proximales, típica de los jóvenes tras infecciones faríngeas por estreptococo, es la de mejor pronostico.
Cuadro clínico de la psoriasis ungueal
50% de los pacientes tienen afección de uñas, tienen aspecto punteado (hallazgo más frecuente), onicólisis o “mancha en aceite” (coloración marrón amarillenta distal a proximal, es el signo más característico) engrosado o hiperqueratosis subungueal.
Cuadro clínico de la psoriasis pustulosa
o Generalizada (Von Zumbusch): aguda, inicia con fiebre, pústulas en tronco y extremidades sobre una base eritematosa, pueden confluir y causar fiebre elevada, malestar genera y leucocitosis.
o Localizada: puede ser palmoplantar (brotes repetidos de pústulas sobre base eritematosa en palmas y plantas, al secar dejan costras marrones) o acrodermatitis continua de Hallopeau (brotes de pústulas y pápulas eritematodescamativas en dedos de las manos y destrucción de la uña y reabsorción de la falange distal.
Cuadro clínico de artropatía psoriásica
10-20% de los pacientes sajones y 5% de los no sajones, es más común en la forma ungueal. Artritis inflamatoria asimétrica que afecta interfalanges distales y proximales, rodillas, cadera y muñecas; o una enfermedad parecida a la artritis reumatoide seronegativa; enfermedad limitada a la columna vertebral (espondilitis psoriásica).
Diagnostico de psoriasis
Es clínico por las lesiones y distribución, en raras ocasiones biopsia, en esta hay aumento de la mayoría de los estratos epidérmicos, hiperqueratosis y acantosis de las crestas interpapilares inferior (papilomatosis), paraqueratosis (queratinocitos nucleados) e hipogranulosis.
Tratamiento de psoriasis de primera elección
Tópico:
o Corticosteroides: de baja potencia, en cara, intertriginosas, piel delgada o niños, otras áreas pueden tratarse con agentes de mediana o alta potencia, placas gruesas pueden requerir de muy alta potencia. El periodo no es mayor a 2-4 semanas, mometasona con ácido salicílico al 5%, en casos leves a moderados usar clobetasol o betametasona (<3 semanas), o betametasona y calcipotriol por un mes y en pulsos como terapia de mantenimiento.
o Inhibidores de calcineurina: en psoriasis facial e invertida refractarias al tratamiento de primera línea, pimecrolimus al 1% en crema en áreas facial, intertriginosas o anogenital, el tacrólimus 0.03% e incrementar a 0.1% en 2 semanas.
o Alquitrán de Hulla (5-10%): casos leves a moderados, hay preparaciones en champú para el cuero cabelludo.
o Ditranol (antralina): monoterapia en casos leves a moderados hospitalizados o ambulatorios. Se recomienda con fototerapia u otras preparaciones (calcipotriol).
o Tazaroteno: vulgar leve a moderada, se recomienda combinar con esteroides tópicos.
o Análogos de la vitamina D3 (calcipotriol): inducción en casos leves a moderados, se recomienda combinado con esteroides en las primeras 4 semanas.
o Ácido salicílico 5-10%: en casos leves a moderados combinado con mometasona por 3 semanas para disminución del eritema, engrosamiento y escamas. No se recomienda en áreas >20% de SCT.
o Urea 10-40%: casos leves a moderados solo o con otros tratamientos tópicos, pude usarse para mantenimiento remitidas las lesiones.
Tratamiento de segunda elección en psoriasis
Sistémicos
o Ciclosporina: 2.5-3mg/Kg por 8-16 semanas y reducir 0.5mg/Kg cada 14 días. Se debe vigilar la neurotoxicidad, HTA secundaria, creatinina mensual y TFG anualmente, si no hay mejoría suspender.
o Metotrexate: inducción en psoriasis vulgar moderada a severa, antes solicitar BH, PFH, Cr, prueba de embarazo, USG hepático, Rx de tórax y procolágeno tipo III y reevaluar al 2 y 3er mes, posteriormente cada 2-3 meses.
o Retinoides: casos moderados a severos, usar acitretina VO 0.3-0.5mg/Kg por 4 semanas.
o Azatioprina: puede ser usada combinada con agentes biológicos.
o Inmunosupresores: hidroxiurea, Leflunomida, micofenolato de mofetilo, sulfasalazina y tacrólimus, solo se usan si no hay respuesta a otros tratamientos.
¿Cuáles son y que indicaciones tienen los agentes biológicos en el tratamiento de la psoriasis?
Interfieren en la cascada inflamatoria de citocinas se usan en casos moderados a severos cuando los fármacos sistémicos están contraindicados o fracasan.
o Alefacept: en candidatos a tratamiento sistémico o fototerapia, disminuye los CD4, suspender con <250.
o Infliximab: anticuerpo monoclonal contra TNF alfa, actúa sobre las lesiones cutáneas y la artritis. Los efectos adversos son infecciones e hipersensibilidad.
o Etarnecept: Fc de la IgG humana unida a una parte del receptor del TNF, produce que este se una al fármaco y no a su receptor, es menos potente que el infliximab. Se recomienda en casos moderados a severos con intolerancia, falla, etc, a otros tratamientos.
o Adalimumab: anti-TNF que inhibe su unión a los receptores p55 y p75. Aumenta el riesgo de infección. Se recomienda en inducción, especialmente si hubo falla, es adecuado para tratamientos largos, contraindicado en embarazadas e ICC NYHA III-IV, y deben esperar 5 meses para embarazarse tras suspenderlo.
o Ustekinumab: inhibe la IL12 e IL23, solo tiene acción cutánea, aumenta el riesgo de infección.
o Efalizumab: retirado por asociarse a leucoencefalopatía multifocal progresiva.
