PROTÉINURIE ET HÉMATURIE (Thème 3) Flashcards
Pourquoi est-ce qu’un glomérule laisse passer peu de protéines dans l’urine?
Puisque leur taille et leur charge électrique empêche leur filtration par le glomérule.
Nommer les mécanismes physiopathologiques de la protéinurie (3)
1) Par overflow
2) Par dommage glomérulaire
3) Par dommage tubulaire
Expliquer la protéinurie par overflow
Une quantité anormalement de petites protéines sont capables de traverser la paroi glomérulaire et se retrouvent donc en trop grande quantité pour être réabsorbées par le tubule
Expliquer le mécanisme par dommage glomérulaire
Le glomérule est endommagé et laisse donc passer des protéines, puisqu’il est rendu trop poreux
Quelle protéine sera la plus abondante dans l’urine lors de dommage glomérulaire? Quelles autres protéines retrouve-t-on?
L’albumine sera la plus abondante (puisqu’elle est déjà la protéine la plus abondante)
Il y aura aussi présence d’autres protéines sériques, qu’on nomme les globulines.
Expliquer la protéinurie par dommage tubulaire
Il y a une diminution de la réabsorption des protéines filtrées
Quelles protéines est-ce qu’on va davantage retrouver lors d’une protéinurie par dommage tubulaire?
De globulines, puisque les protéines qui sont habituellement filtrées sont généralement de petite taille
Expliquer la mesure qualitative de la protéinurie
L’utilisation d’un bâtonnet qu’on trempe dans l’urine permet de comparer la couleur de l’urine à une échelle
Par quoi est-ce que la mesure qu’offre le bâtonnet grandement affectée?
Par le degré de concentration des urines
Vrai ou faux. La mesure par bâtonnet est un test bien adapté pour le suivi d’un patient connu pour une protéinurie. Expliquer pourquoi
Faux. Il est peu adapté à ce genre de suivi, puisqu’il ne fournit pas de mesure.
Le bâtonnet nous offre des ordres de grandeur, mais peu de précision. C’est une mesure semi-quantitative.
Vrai ou faux. Le test au bâtonnet est peu sensible.
Vrai, il produit beaucoup de faux négatifs
Quoi faire si le résultat du test au bâtonnet est négatif mais que notre indice de suspicion de la protéinurie est élevé?
Faire un test quantitatif.
- Une petite quantité d’albumine peut être indétectable par le bâtonnet et malgré tout être anormale.
- De plus, le bâtonnet réagit seulement à l’albumine et non aux autres protéines contenues dans le sang.
Dans quels cas peut-on avoir un test au bâtonnet négatif mais un test quantitatif positif?
Myélome multiple
- La protéinurie est due non pas à de l’albumine, mais à des chaines légères d’immunoglobulines
Nommer et décrire la mesure quantitative de protéinurie
Précipitation par acide sulfo-salicylique
- Elle mesure la quantité de toutes les protéines urinaires (albumine et globulines)
- Elle se fait soit sur une collecte urinaire (le patient collecte toutes ses mictions pendant 24 heures), soit sur un échantillon.
Est-ce qu’il y a une correction à effectuer lorsque la quantification de la protéinurie est réalisée sur une collecte de 24 h?
Non, on mesure directement la quantité de protéine en 24h, ce qui nous donne une valeur en mg/jour
Qu’est-ce qu’on fait pour corriger le degré de dilution de l’urine lorsqu’on mesure la protéinurie sur un échantillon?
On mesure également la créatinine urinaire. La protéinurie est alors exprimé en « mg de protéine » par « mmol de créatinine » (ratio protéine sur créatinine ou ratio P/C).
Quelle est la formule du ratio P/C?
Ration P/C = (Protéinurie/jour)/(Créatinurie/jour) = (mg/jour)/(mmol/jour) = (mg/mmol)
Quelle est l’excrétion urinaire quotidienne de créatinine à l’état physiologique?
Femme: 10-12 mmol
Homme: 12-16 mmol
Est-ce que l’excrétion urinaire de créatinine varie en fonction de la concentration de l’urine?
Non.
Vrai ou faux. La quantité de protéine contenue dans l’urine ne varie pas en fonction de la concentration de l’urine.
Vrai
Comment mesurer la microalbuminurie?
Il s’agit d’une méthode très sensible qui détecte des quantités d’albumine que les bâtonnets ordinaires ne décèlent pas.
Comment est-ce que la mciroalbuminurie se définit?
Par une présence minime, mais anormale, d’albumine dans l’urine. C’est une quantité qui est habituellement indétectable au bâtonnet
Qu’est-ce qu’une microalbuminurie évoque?
Une souffrance de l’endothélium vasculaire.
C’est le système cardio-vasculaire qui s’exprime, via l’urine, en laissant passer un peu trop d’albumine.
Nommer deux maladies qui nécessitent une mesure de la microalbuminurie
1) Diabète
2) HTA
La microalbuminurie est habituellement le premier signe d’une ________________
Néphropathie diabétique.
Chez qui est-ce que la microalbuminurie indique un pronostic défavorable?
Chez un patient hypertendu, tant au niveau rnal que cardiovasculaire
Nommer les valeurs normales pour une protéinurie
Sur une collecte de 24h: <150 mg/jour
Sur une seule miction: <15 mg/mmol (0.015 g/mmol)
Nommer les valeurs normales pour une abuminurie
Sur une collecte de 24h: <30 mg/jour
Sur une seule miction: <2 mg/mmol
Nommer les valeurs d’une micro-albuminurie
Sur une collecte de 24h: 30-300 mg/jour
Sur une seule miction: 2-20 mg/mmol
Nommer les valeurs d’une macro-albuminurie
Sur une collecte de 24h: >300 mg/jour
Sur une seule miction: >20 mg/mmol
Comment classifier le degré de protéinurie?
Légère : < 1 g/jour
Modérée : 1 à 3 g/jour
Sévère : > 3 g/jour
Quand est-ce que le syndrome néphrotique survient?
Lorsque la perméabilité glomérulaire aux protéines est augmentée.
À quoi est généralement lié le syndrome néphrotique?
À une maladie du podocyte
Nommer les caractéristiques cliniques classiques du syndrome néphrotique (5)
- Protéinurie supérieure à 3 g/jour
- Lipidurie (les lipoprotéines passent dans l’urine)
- Hyperlipidémie (le foie produit plus de lipoprotéines pour compenser la perte urinaire)
- Oedème (notamment par diminution de la pression oncotique)
- Hypoalbuminémie (par perte urinaire)
À quoi sont généralement associées les complications du syndrome néphrotique?
Aux pertes de protéines et à l’oedème
Nommer les complications du syndrome néphrotique (6)
- Thrombo-embolie veineuse
- Infections
- Anasarque (oedème généralisé)
- Épanchements pleuraux
- Ascite
- Complications cardiovasculaires associées à l’athérosclérose
Expliquer les thrombo-embolies veineuses (complication du syndrome néphrotique) sont dues à quoi
À une perte de protéines anticoagulantes (notamment)
Expliquer comment se forment les infections (complication du syndrome néphrotique)
Par perte de gammaglobulines
Expliquer les complications cardiovasculaires du syndrome néphrotique sont secondaires à quoi
À l’hyperlipidémie sur une longue période
Quel est l’état de la filtration glomérulaire dans les syndromes néphrotiques?
Elle est souvent peu altérée et parfois même augmentée (hyperfiltration)
Quand est-ce que le syndrome néphritique survient?
Quand il y a une inflammation glomérulaire
À quelles maladies est-ce que le syndrome néphritique est généralement associé?
À des atteintes mésangiales et endothéliales
Expliquer le mécanisme du syndrome néphritique
Atteinte mésangiale/endothéliale = passage de protéines dans l’urine + passafe de globules rouges dans l’urine
Compléter:
Dans le syndrome néphritique, la fonction rénale est _____ et la filtration glomérulaire ______
1) Altérée
2) Diminue
Nommer les caractéristiques classiques du syndrome néphritique (4)
- Protéinurie habituellement < 3g/jour
- Hématurie
- Hypertension artérielle
- Insuffisance rénale
À quoi est due la protéinurie dans le syndrome néphritique?
À un bris de la paroi glomérulaire
À quoi est due l’hématurie dans le syndrome néphritique?
À un bris de la paroi glomérulaire
À quoi est due l’HTA dans le syndrome néphritique?
Par natriurèse diminuée avec rétention hydro-sodée surtout)
À quoi est due l’insuffisance rénale dans le syndrome néphritique?
Par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à l’inflammation
À quoi sont surtout associées les complications du syndrome néphritique?
À l’HTA et à l’insuffisance rénale aiguë
Décrire la protéinurie fonctionnelle
Un type de protéinurie qui ne témoigne pas de lésions rénales, mais plutôt d’un processus physiopathologique systémique.
À quelles conditions est-ce que la protéinurie fonctionnelle est associée?
- Exercice
- Fièvre
- Infections (notamment urinaires)
- Défaillance cardiaque
- Toute situation de stress physiologique important
Vrai ou faux. La protéinurie fonctionnelle est en général intermittente ou passagère.
Vrai
Décrire la physiopathologie de la protéinurie fonctionnelle
Sa physiopathologie est mal expliquée ; on croit que l’angiotensine II et la noradrénaline jouent un rôle en augmentant la perméabilité capillaire glomérulaire.
Décrire la protéinurie orthostatique
C’est une protéinurie surtout glomérulaire qui survient durant la station debout et disparait en décubitus.
Décrire la physiopathologie de la protéinurie orthostatique
On croit que l’angiotensine II, la noradrénaline et la séquestration veineuse dans les membres inférieurs auraient un rôle à jouer
Chez qui est-ce que la protéinurie orthostatique survient surtout?
Chez les adolescent(e)s (2-5%)
Vrai ou faux. La protéinurie orthostatique est un condition qui impactera le patient toute sa vie.
Faux. Elle disparait avant l’âge de 30 ans.
Est-ce que la protéinurie orthostatique a un bon pronostic?
Oui
Décrire la fonction rénale et l’analyse d’urine de la protéinurie orthostatique
Normales
Vrai ou faux. Il n’y a pas d’HTA associée à la protéinurie orthostatique
Vrai
Chez qui est-ce que la néphropathie diabétique survient?
Chez les diabétiques de type I (insulinodépendant) et de type II (insulinorésistant).
Décrire l’épidémiologie du diabète et de la néphropathie diabétique
Le diabète est la cause de protéinurie la plus fréquente en Occident.
La néphropathie diabétique est également la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale terminal au Canada.
Décrire l’évolution de la néphropathie diabétique
L’atteinte est progressive et le besoin de suppléance rénale (dialyse ou transplantation) survient rarement moins de 15 ou 20 ans après le diagnostic de diabète. Il est cependant possible chez les diabétiques de type II que le diagnostic n’ait été fait que plusieurs années après l’apparition du diabète si le patient était asymptomatique.
Nommer les cinq stades successifs de la néphropathie diabétique
1) Hyperfiltration glomérulaire
2) Normalisation (il peut y avoir présence de microalbuminurie intermittente)
3) Microalbuminurie constante
4) Macroalbuminurie et insuffisance rénale progressive
5) Insuffisance rénale terminale
À quel stade de la néphropathie est-ce que les lésions histologiques apparaissent? Décrire
Au stade II et progressent par la suite. L’hyperfiltration et l’hyperglycémie sont délétères et entraînent l’accumulation de tissu cicatriciel dans les glomérules et éventuellement leur mort (glomérulosclérose).
Décrire l’évolution de la protéinurie dans la néphropathie diabétique
La protéinurie augmente progressivement avec le dommage glomérulaire (les membranes basales deviennent incompétentes et laissent passer des protéines). Elle peut être sévère (> 3g/jour).
Décrire la physiopathologie de la néphropathie diabétique
Il existe des diabétiques plus susceptibles que d’autres à la néphropathie diabétique, mais les mécanismes exacts de susceptibilité demeurent mal compris.
Décrire la prise en charge de la néphropathie diabétique
Un bon contrôle glycémique et tensionnel (surtout avec des inhibiteurs du système rénine- angiotensine) ralentit la progression de la maladie, d’où l’intérêt de l’identification précoce avec la mesure de la microalbuminurie.
Nommer les causes fréquentes de protéinurie (8)
- Protéinurie fonctionnelle
- Protéinurie orthostatique
- Néphropathie diabétique
- Hypertension artérielle
- Pré-éclampsie
- Maladies glomérulaires
- Myélome multiple
- Tubulopathie
Décrire l’épidémiologie de l’HTA
Très fréquente dans la population canadienne.
Décrire la protinurie de l’HTA
Elle donne habituellement une protéinurie légère < 0.5g/jour et plus souvent une microalbuminurie.
Une protéinurie supérieure à 1 g/jour ne devrait pas être attribuée uniquement à l’hypertension artérielle.
Décrire la prise en charge de l’HTA
Un bon contrôle tensionnel (<140/90) permet de diminuer la protéinurie et le dommage endothélial rénal associé.
Quand est-ce que la pré-éclampsie survient?
Lorsqu’une femme enceinte a une insuffisance placentaire (manque de débit sanguin du placenta).
Décrire la physiopathologie de la pré-éclampsie
1) Divers facteurs hormonaux entraînent une hypertension artérielle et une dysfonction endothéliale qui endommagent les capillaires glomérulaires
2) Les glomérules maternels laissent alors passer des protéines dans l’urine
3) Si l’insulte se poursuit, une insuffisance rénale aiguë et des dommages à d’autres organes peuvent survenir pouvant même entraîner le décès.
Quelle est la pierre angulaire du tx de la pré-éclampsie?
L’accouchement
Décrire la protéinurie de la pré-éclampsie
Peut persister pendant des mois même après l’accouchement.
Qu’est-ce qui déclenche une maladie glomérulaire?
Une panoplie de maladies systémiques, inflammatoires et héréditaires peut déclencher des maladies glomérulaires.
La néphropathie diabétique est l’atteinte la plus fréquente
Qu’est-ce qui doit soulever la possiblité d’une maladie glomérulaire?
La présence d’une protéinurie modérée ou sévère (>1 g/jour) en l’absence de diabète
Décrire le myélome multiple
Le myélome multiple est un cancer dans lequel un plasmocyte se reproduit à outrance entraînant la sécrétion excessive d’un anticorps monoclonal.
Décrire la physiopathologie du myélome mutliple
- Sécrétion excessive d’anticorps
- Anticorps scindés en fragments qui sont filtrés par le rein
- Leur quantité excède la capacité de réabsorption du tubule rénal, ce qui entraîne une protéinurie sans albuminurie
- Les chaînes légères sont parfois tubulotoxiques et peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë
Décrire le tx du myélome multiple
Chimiothérapie
Qu’est-ce qu’une tubulopathie?
Un dysfonctionnement du tubule rénal.
Quelle est la conséquence d’un tubule dysfonctionnel?
Il peut être incapable de réabsorber les protéines normalement filtrées par les glomérules.
Quelle est la conséquence d’un tubule dysfonctionnel?
Une protéinurie légère contenant peu d’albumine
Quelles sont les causes de tubulopathies?
- Ischémiques
- Toxiques (souvent médicamenteuses)
- Inflammatoires
- Allergiques
Quelles sont les causes des tubulopathies qui sont nommées “néphrites tubulo-interstitielles”?
Les atteintes inflammatoires et allergiques
Nommer les étapes de l’investigation de base de la protéinurie
- Analyse d’urine
- Quantification usuelle
- Quantification séparée, décubitus et orthostation
- Questionnaire et examen physique
- Autres examens
Décrire l’analyse d’urine dans le cadre d’une investigation de protéinurie - dans quelles circonstances est-ce que la mise en évidence d’une protéinurie survient?
- Découverte +/- fortuite à partir d’une analyse d’urine
- Lorsqu’on recherche une microalbuminurie
- Lors de l’investigation d’un problème d’oedème
Décrire l’analyse d’urine dans le cadre d’une investigation de protéinurie - Qu’est-ce qu’il est important de faire après avoir mis en évidence la protéinurie?
Examiner l’urine au microscope pour rechercher des éléments néphrotiques ou des manifestations d’une glomérulonéphrite
Décrire l’analyse d’urine dans le cadre d’une investigation de protéinurie - Quand est-ce qu’on parle d’éléments néphrotiques?
Lorsque l’analyse d’urine ne révèle que des signes de la protéinurie importante : gouttelettes lipidiques, corps gras ovalaires et cylindres graisseux
C’est seulement la paroi glomérulaire qui est anormale dans sa perméabilité ; il n’y a pas de réaction « inflammatoire » dans le glomérule.
Décrire l’analyse d’urine dans le cadre d’une investigation de protéinurie - Quand est-ce qu’on parle d’éléments néphritiques?
Lorsqu’on retrouve dans l’urine des preuves d’une réaction inflammatoire importante aux glomérules : hématies, cylindres hématiques, et souvent cylindres granuleux, parfois cylindres cellulaires.
Il y a généralement à ce moment une prolifération de certains types de cellules dans le glomérule.
(Protéinurie) Décrire la quantification usuelle
Quantifier la protéinurie sur une collecte de 24 heures ou un ratio protéines/créatinine
(Protéinurie) Décrire la quantification séparée, décubitus et orthostation
Si on suspecte une protéinurie orthostatique (surtout chez les jeunes), il faut faire une collecte de nuit et une collecte de jour. Si la protéinurie est anormale seulement le jour, il s’agit alors d’une protéinurie orthostatique
(Protéinurie) Décrire le questionnaire et l’examen physique
Questionnaire:
- Revue complète des antécédents personnels et familiaux du patient
- Histoire médicamenteuse
- La recherche des symptômes associés aux syndromes néphrotiques et néphritiques et de leurs complications
- Un questionnaire plus poussé permettra d’identifier des causes potentielles.
Examen physique
- Examen cardio-respiratoire
- Examen abdominal
- Recherche d’oedèmes
- Prise de tension artérielle
(Protéinurie) Décrire les autres examens
- Demander les tests sanguins: vont nous informer sur la fonction rénale, l’albuminurie, les autres protéines du sérum, possiblement le bilan lipidique
- Glycémie + hémoglobine glyquée: utiles pour identifier le diabète
- Culture d’urine: utile surtout sir la protéinurie s’accompagne de leucocyturie (infection urinaire peut donner une protéinurie de faible envergure)
- Autres tests sanguins et radiologiques pour compléter l’investigation au besoin : biopsie rénale peut préciser le dx
Qu’est-ce que l’hématurie? Comment est-elle définie?
La présence de sang dans l’urine
Elle est définie comme la présence de 3 globules rouges ou plus/champ (à 400x de grossissement) lors de l’analyse microscopique de l’urine
Pourquoi est-ce que la présence d’érythrocytes dans l’urine est jugée comme anormale?
Parce qu’ils ne devraient pas passer la paroi glomérulaire
Comment est-ce que la détection de l’hématurie se fait?
- Visuellement
- Bâtonnet de détection pour réaction colorimétrique qui réagit avec le pigment de l’hème
- Examen microscopique
L’hème se retrouve dans quoi?
Dans l’hémoglobine et la myoglobine
Le bâtonnet de détection d’hématurie est une méthode qualitative ou quantitative?
Qualitative: il y a présence ou absence d’hème dans l’urine
Quels sont les trois caractéristiques de l’hématurie?
L’hématurie est un problème :
- fréquent;
- important, car beaucoup de maladies sous-jacentes sont traitables;
- qui peut être macroscopique ou microscopique.
Qu’est-ce que l’hématurie macroscopique?
Lorsque l’urine est visiblement rouge ou brune foncée (couleur Coca- Cola) à l’œil nu.
Quand est-ce qu’on parle d’hématurie microscopique?
Lorsque l’on décèle la présence de sang seulement à l’examen d’urine (SMU pour examen Sommaire et Microscopique des Urines)
De quelles façons est-ce qu’une pseudo-hématurie peut se présenter cliniquement?
- Urine “colorée”
- Urine rouge
- Bâtonnet -
- Hématie - (en microscopie)
- Pigment “hème”
- Urine rouge ou claire
- Bâtonnet +
- Hématie - (en microscopie)
Quelles sont les causes d’une pseudohématurie “urine colorée”?
- Colorants alimentaires
- Betteraves
- Certains médicaments
- Porphyrie (maladie métabolique rare)
Quelles sont les causes d’une pseudohématurie “pigment hème”?
- Myoglobinurie (ex. rhabdomyolyse, soit une nécrose des muscles)
- Hémoglobinurie (ex. hémolyse, soit la destruction des érythrocytes intravasculaire)
Comment est-ce qu’une hématurie non uro-néphrologique se présente cliniquement?
- Urine rouge ou claire
- Bâtonnet +
- Hématies + (en microscopie)
Quelles sont les causes d’une hématurie non uro-néphrologique?
- Menstruations
- Saignements gynécologiques
Comment est-ce que les hématuries vraies se présentent cliniquement?
- Urine rouge ou claire
- Bâtonnet +
- Hématies + (en microscopie)
Quelles sont les causes des hématuries vraies?
- Origine glomérulaire (rénale)
- Origine urologique (voies urinaires)
Nommer les caractéristiques des hématuries glomérulaires (7)
- macroscopiques ou microscopiques ;
- plus souvent couleur « coke » ;
- associées à une protéinurie dans plus de 90% des cas ;
- souvent associées à une cylindrurie (les cylindres sont des éléments à l’examen microscopique qui proviennent des tubules rénaux) ;
- les érythrocytes dans l’urine sont parfois dysmorphiques (acanthocytes) ;
- plus souvent persistantes qu’intermittentes ;
- habituellement asymptomatiques.
Nommer les caractéristiques des hématuries non glomérulaires (8)
- macroscopiques ou microscopiques ;
- plus souvent rouge ;
- parfois accompagnées de caillots ;
- sans protéinurie, sauf si atteinte rénale tubulo-interstitielle ;
- sans cylindrurie, sauf si atteinte rénale tubulo-interstitielle ;
- les érythrocytes sont en général isomorphes (allure normale) ;
- plus souvent intermittentes que persistantes ;
- parfois symptomatiques.
Quels signes indiquent une maladie glomérulaire en cas d’hématurie? (2)
- La présence de cylindres hématiques
- La présence de globules rouges dysmorphiques (acanthocytes) –> s’expliquer par leur passage à travers la paroi glomérulaire
Quel signe indique une origine non-glomérulaire d’hématurie?
La présence de caillots (ils nécessitent des facteurs de coagulation pour leur formation, qui ne sont pas présents dans l’urine: ils doit donc y avoir obligatoirement un saignement)
Décrire ce qu’est la maladie des membranes basales minces
Il s’agit d’une entité habituellement héréditaire dans laquelle les membranes basales glomérulaires sont amincies et laissent passer des globules rouges dans l’urine.
Est-ce que l’hématurie est élevée dans la maladie des membranes basales minces?
Non, le degré de l’hématurie est plutôt léger.
Décrire l’épidémiologie de la maladie des membranes basales minces
Cette maladie affecte un peu plus d’1 % de la population
Est-ce que la maladie des membranes basales minces amène souvent des complications?
Non, très rarement.
Vrai ou faux. La maladie des membranes basales minces est un dx d’exclusion
Vrai, on conclut à ce diagnostic après avoir éliminé les autres diagnostics fréquents ou graves.
Est-ce que la maladie des membranes basales minces est une cause glomérulaire de l’hématurie?
Oui
Nommer les étapes de l’investigation de base de l’hématurie
- Analyse d’urine
- Questionnaire et examen physique
- Autres examens
Décrire l’analyse d’urine dans le cas d’une investigation de l’hématurie
Si l’on suspecte une hématurie, une analyse sommaire et microscopique des urines (SMU) sera l’examen de choix pour débuter l’investigation.
Le bâtonnet informera sur la présence d’hème et la microscopie sur celle de globules rouges et leur nombre.
S’il y a le moindre doute sur une infection urinaire, une culture d’urine sera également demandée.
Décrire le questionnaire et l’examen physique en investigation de base de l’hématurie
Questionnaire
- revue complète des antécédents personnels et familiaux du patient,
- son histoire médicamenteuse
- recherche des symptômes associés aux infections, cancers et lithiases des voies urinaires et du syndrome néphritique.
- Un questionnaire plus poussé permettra d’identifier des causes potentielles.
Examen physique
- Examen abdominal
- Examen des organes génitaux (et de la prostate)
- Recherche d’oedème
- Prise de la tension artérielle
Décrire les autres examens dans le cas d’une hématurie
Demander les tests sanguins qui vont nous informer sur la fonction rénale, la protéinurie, la coagulation, ainsi qu’une formule sanguine complète (pour le niveau d’hémoglobine et des plaquettes dans le sang).
Une biopsie peut préciser le dx si nécessaire
