LES TROUBLES DE LA MICTION (Thème 4) Flashcards
Comment est-ce qu’on sépare les troubles de la miction?
- Troubles de remplissage
- Troubles de vidange
Quelles sont les problématiques les plus importantes d’un point de vue clinique? (3)
- Hypertrophie prostatique bénigne
- Incontinences
- Hyperactivité vésicale
Décrire les pré-requis d’un remplissage normal (3)
- Accumulation d’urine dans la vessie à basse pression et avec une sensation de plénitude normale
- Col vésical fermé au repos et qui le demeure malgré l’augmentation de la pression abdominale
- Absence de contraction involontaire de la vessie
Décrire les pré-requis d’une miction normale (3)
- Contraction coordonnée des fibres musculaires lisses de la vessie, de durée et de magnitude adéquate
- Ouverture coordonnée des mécanismes sphinctériens (sphincter interne et sphincter externe strié)
- Absence d’obstruction anatomique
Nommer les composantes essentielles des voies nerveuses (4)
- Cortex frontal
- Centre protubérantiel
- Moelle épinière
- Nerfs périphériques
Nommer les composantes essentielles des structures musculaires (3)
o Vessie (détrusor)
o Sphincter interne
o Sphincter externe
Pourquoi est-ce que l’homme a une meilleure continence?
Comparativement à celui de la femme, l’urètre de l’homme est protégé par son passage dans la prostate, ce qui augmente la résistance
Pourquoi est-ce que l’incontinence est favorisée chez la femme et non chez l’homme?
L’absence d’orifice vaginal est également un élément de protection contre la faiblesse du périnée et l’altération du support urétral
Qu’est-ce qui est un facteur d’obstruction chez l’homme?
Le passage de l’urètre dans la prostate, qui peut développer une hyperplasie prostatique bénigne
Pourquoi est-ce que le mécanisme sphinctérien de la femme est plus vulnérable? (3)
En raison:
- De sa brièveté relative
- Du voisinage de l’orifice vaginal (zone de faiblesse dans le périnée)
- De traumatismes obstétricaux (lésions aux terminaisons nerveuses et déchirures des structures musculo-tendineuses)
Le remplissage vésical et l’expulsion de l’urine ne sont possibles que par quoi?
l’action coordonnée des différentes composantes du complexe vésico-sphinctérien
Les centres cérébraux supra-médullaires servent au contrôle et à la coordination des différents éléments du système et sollicitent l’action … (5)
- du cortex frontal qui est le centre de l’inhibition volontaire de la miction et qui contrôle la contraction/relaxation du sphincter externe ;
- du centre pontique de la miction au niveau de la protubérance qui est le centre de la coordination entre la vessie et les sphincters ;
- du thalamus et des noyaux de la base qui servent de relais sensito-moteur essentiel pour la coordination vésico- sphinctérienne;
- du cervelet qui a un effet inhibiteur et un rôle de coordination ;
- du système limbique, dont le rôle n’est pas clair, mais qui contribuerait à la « socialisation » de la vessie.
Qu’est-ce que le cortex frontal facilite?
Le remplissage de la vessie
Comment est-ce que le cortex frontal facilite le remplissage de la vessie?
Il assure une inhibition sur les contractions de la vessie via l’activation du système nerveux sympathique
Que se passerait-t’il s’il n’y avait le contrôle inhibiteur du cortex frontal?
la vessie pourrait se contracter de façon autonome au moindre remplissage
À quoi sert le centre de la coordination pontine?
À contrôler la miction de façon adéquate
Comment est-ce que le centre de la coordination pontine assure une miction à basse pression?
Il y aura relâchement des sphincters et contraction vésicale
Qu’est-ce que la dyssynergie vésico-sphinctérienne?
Lorsque les sphincters se contractent en même temps que la vessie
Quel est le rôle de la moelle épinière?
Le rôle de la moelle épinière est un relais nerveux entre les centres cérébraux (cortex et protubérance) et les systèmes nerveux périphériques.
Quel est le rôle du système nerveux sympathique? (2)
Il stimule la contraction des sphincters internes et stimule le relâchement du détrusor afin de favoriser le remplissage
Le système nerveux symapthique provient de quels niveaux médullaires?
De T10 à L2 via le plexus et les nerfs hypogastriques
Quels récepteurs est-ce que le système nerveux sympathique stimule pour relâcher le détrusor?
Bêta
Quels récepteurs est-ce que le système nerveux sympathique stimule pour augmenter la résistance urétrale?
alpha
Quel est l’effet des alpha +?
résistance urétrale augmentée
Quel est l’effet des alpha -?
résistance urétrale diminuée
Quel est l’effet des bêta +?
relâchement du détrusor (facilite le remplissage)
Quel est l’effet des bêta -?
pas d’effet clinique démontrable
Quelles voies transmettent l’information à la moelle et au cerveau pour le toucher, la douleur et la temp?
Les voies sympathiques
Le système parasympathique origine de quels niveaux?
des niveaux sacrés S2-S3-S4 (conus médullaire) où se situe le centre mictionnel sacré
Décrire l’effet du système parasympathique lors de la phase de la miction
Via les nerfs pelviens, le parasympathique stimule la contraction du détrusor pendant la miction
Décrire l’effet du système parasympathique lors de la phase de remplissage
Il sera inhibé pendant la phase de remplissage
Quelles voies transmettent l’information à la moelle et au cortex de plénitude et d’étirement du détrusor, ce qui nous donne la sensation d’avoir envie d’uriner
Parasympathique
D’où proviennent les nerfs honteux?
des segments S2-S3-S4
Qu’est-ce que permettent les nerfs honteux? (2)
- la contraction des muscles striés du sphincter externe et du plancher pelvien pendant le remplissage
- le relâchement actif des muscles striés du sphincter externe et du plancher pelvien pendant la miction.
Qu’est-ce qui sert de stimulus pour enclencher l’inhibition du sympathique et la stimulation parasympathique?
Le relâchement par inhibition volontaire du sphincter externe
Que se passe-t-il lorsque le sphincter externe se contracte?
Le parasympathique est inhibé et le sympathique stimulé = inhibe la contraction du détrusor et inhibe la miction
Nommer les étapes du remplissage vésical (3)
- Activation nerf honteux (somatique) o Contraction sphincter externe
- Activation nerfs sympathiques
o Contraction sphincter interne o Inhibition du détrusor - Inhibition du système parasympathique o Absence de contraction du détrusor.
Nommer les étapes du vidange vésical (3)
- Inhibition de l’activité du nerf honteux o Relâchement sphincter externe
- Inhibition du système nerveux sympathique o Relâchement sphincter interne
o Levée de l’inhibition sur le détrusor - Activation du parasympathique
o Contractions soutenues du détrusor
Résumer le fonctionnement vésico-sphinctérien
- Au fur et à mesure que l’urine s’accumule dans le réservoir qu’est la vessie, les systèmes nerveux sympathique et somatique s’activent pour:
- pour faciliter l’accommodation (compliance) du détrusor par stimulation des récepteurs ß et par inhibition du parasympathique permettant un remplissage à basse pression ;
- pour augmenter la résistance urétrale, par stimulation des récepteurs α du col vésical et de l’urètre proximal et par augmentation de l’activité des fibres du sphincter externe strié
- Quand la vessie est pleine, l’étirement des fibres du détrusor est perçu au cerveau comme une sensation de « besoin d’uriner» → la miction est amorcée en temps et lieu socialement acceptable (fonction vésico-sphinctérienne totalement sous contrôle cérébral)
- Lorsque cette condition est remplie, le cerveau envoie au centre mictionnel médullaire, via le centre pontique (protubérantiel) de la miction, un ordre de relâchement du sphincter strié et du plancher pelvien qui se fait via les nerfs honteux
- Ce relâchement a pour effet, en passant par le centre mictionnel pontique, de stimuler le parasympathique qui provoquera une contraction du détrusor via les nerfs pelviens → L’activité du sympathique est alors inhibée, contribuant par le fait même à diminuer la résistance urétrale.
Compléter:
Le remplissage est donc un phénomène à prédominance __________, alors que la miction est sous l’influence du ____________.
- Sympathique
- Parasympathique
Quels sx sont indicateurs d’une possible dysfonction du bas appareil urinaire?
Les sx du bas appareil urinaire (SBAU)
Les SBAU se divisent en quelles catégories? (2)
- Sx de remplissage
- Sx de vidange
Les sx de vidange interfèrent avec …
La phase de vidange de la vessie
Les sx de remplissage interfèrent avec …
La phase de remplissage de la vessie
Nommer les sx de vidange (7)
- Jet urinaire faible → diminution du débit urinaire (force du jet urinaire)
- Jet hésitant → retard ou difficulté à initier la miction
- Jet intermittent → jet interrompu à une ou plusieurs reprises
- Miction par poussée → jet urinaire avec une poussée abdominale concomitante
- Gouttes terminales → achèvement progressif et lent de la miction, en goutte à goutte
- Gouttes retardataires → Perte involontaire d’urine en quittant la toilette pour les hommes ou en se levant des toilettes pour les femmes
- Sensation de vidange vésicale incomplète → impression que la vessie ne s’est pas complètement vidée
Nommer les sx de remplissage (4)
- Pollakiurie → augmentation de la fréquence mictionnelle durant la journée (> 8 fois par jour)
- Nycturie → besoin d’uriner réveillant le patient (> 1 fois par nuit : inhabituel)
- Urgenturie → désir soudain et impérieux d’uriner, qu’il est difficile de réprimer
- Incontinence urinaire → fuite involontaire d’urine
Décrire les troubles du remplissage d’origine vésicale
La vessie est un mauvais réservoir parce que:
- Hyperactivité du détrusor o Idiopathique
o Neurologique (AVC, SEP, trauma moelle) o Infection ou inflammation - Non-compliance de la vessie o Radiothérapie o Fibrose
Décrire les troubles du remplissage d’origine infra-vésicale
Les sphincters sont incompétents (incapables de rester fermés adéquatement) parce que:
- Incontinence d’effort o Hypermobilité de l’urètre
o Incompétence sphinctérienne (post-chx, idiopathique)
Décrire les troubles de la vidange d’origine vésicale
La vessie est incapable de propulser l’urine parce que:
- Hypocontractilité vessie - Neurologique (DM, SEP, post-chirurgie pelvienne) - Myogénique (fibrose, obstruction vésicale chronique, Rx anticholinergiques)
Décrire les troubles de la vidange d’origine infra-vésicale
Obstruction sous la vessie:
- Anatomique (sténose urètre, HBP, grosse cystocèle, gros CaP, fécalome)
- Neurologique (DVS, SEP, trauma moelle)
Décrire comment le détrusor peut occasionner un problème de remplissage de la vessie
Il peut créer des contractions involontaires, qui ne sont pas modulées par le cortex frontal
Qu’est-ce qu’une atteinte directe des propriétés élastiques de la vessie peut engendrer?
Un problème de remplissage
Qu’est-ce qu’il se passe si la contraction de la vessie est soutenue ou trop forte pour les mécanismes sphinctériens?
Il pourrait y avoir une perte urinaire associée à de l’urgenturie (incontinence par impériosité ou d’urgence)
Décrire les conseils généraux pour le tx des troubles de remplissage d’origine vésicale (3)
- Changement des habitudes de vie o Limiter les apports liquidiens
o Éviter les aliments irritants pour la vessie, tels que le thé, le café, le chocolat, l’alcool et les épices - Rééducation du plancher pelvien o Amélioration de la musculature par exercices de Kegel
- Rééducation vésicale o Technique visant à améliorer la capacité de la vessie et à réduire la fréquence des mictions
o Se retenir plus longtemps entre deux mictions
Nommer les tx pharmacologiques possibles pour les troubles de remplissage d’origine vésicale (2)
- Anticholinergiques
- Anitbiotiques
Quels sont les effets des anticholinergiques lorsqu’ils sont utilisés comme tx pour les troubles de remplissage d’origine vésicale?
- Diminuent la contractilité vésicale ou le tonus du détrusor dans les cas d‘hyperactivité ou de contraction non inhibée (oxybutinine, toltérodine, solifénacine)
Quand est-ce que les antibiotiques sont utilisés dans le cas des troubles de remplissage d’origine vésicale?
Dans les cas de cystite (infection de la vessie) aigue ou chronique
Nommer les possibilités de tx chirurgical dans les cas de troubles de remplissage d’origine vésicale (3)
- Botox
- Entérocystoplastie
- Neuromodulation
Décrire l’effet du botox dans le cas des troubles de remplissage d’origine vésicale
l’injection de toxine botulinique (Botox®) directement dans le détrusor peut permettre de paralyser celui-ci pendant quelques mois (6 à 9 mois)
Décrire en quoi consiste l’entérocystoplastie dans le cas des troubles de remplissage d’origine vésicale
agrandissement de la vessie à l’aide d’un segment intestinal
Qu’est-ce que l’entérocystoplastie permet?
une certaine dénervation du muscle vésical
L’entérocystoplastie est généralement effectuée pour quelles conditions?
Pour les étiologies neurologiques (trauma médullaire, neuro-vessies congénitales)
Décrire en quoi consiste la neuromodulation comme tx pour les troubles de remplissage d’origine vésicale
Dans les cas réfractaires, installation d’électrodes spécifiques au niveau des racines sacrées S2-S3-S4 et envoie d’influx électriques afin de perturber ou de modifier les influx nerveux qui sont reçus par la vessie.
Décrire l’épidémiologie de l’hyperactivité vésicale idiopathique (3)
- Problème clinique courant
- 30 % des femmes après l’âge de 40 ans
- Femmes > hommes
Décrire les sx de l’hyperactivité vésicale idiopathique (2)
- Pollakiurie, urgenturie ± incontinence
- Causées par contraction vésicale involontaire
Décrire le diagnostic différentiel de l’hyperactivité vésicale idiopathique (3)
- Origine neurologique → L’E/P est très important à cet effet
- Infection urinaire → SMU/DCA
- Néoplasie de la vessie → Cystoscopie/cytologie, si non réponse au traitement ou si hématurie associée
Décrire le tx de base de l’hyperactivité vésicale idiopathique (3)
- Éviter les irritants
- Rééducation de la vessie et exercices de Kegel
- Anticholinergiques
Quoi faire si le tx de base est inefficace dans le cas d’hyperactivité vésicale idiopathique? (2)
- Réévaluer le diagnostic (bilan urodynamique, cystoscopie, cytologie, IRM)
- Traitements plus invasifs disponibles selon les cas o Botox intravésical o Neuromodulation
Décrire l’étiologie des troubles de remplissage infra-vésicaux chez la femme
Hypermobilité:
- Faiblesse des tissus de support
- Grossesse, chirurgie pelvienne
- Faiblesse de la musculature pelvienne
Décrire l’étiologie des troubles de remplissage infra-vésicaux chez l’homme
Post-chirurgicale:
- Incompétence sphinctérienne
- Prostatectomie
- Résection endoscopique de la prostate
Quelle situation est la plus fréquemment rencontrée en ce qui a trait aux troubles de remplissage infra-vésicaux?
L’incontinence d’effort chez la femme par faiblesse des tissus de support
Quelles sont les (plus) rares situations dans lesquelles les hommes développent une incontinence d’effort?
- Lors d’une chirurgie prostatique où le sphincter interne est volontairement détruit et que le sphincter externe n’est pas en mesure de permettre la continence à lui seul (muscle atrophié, fibrose post-opératoire, atteinte de son intégrité lors de l’opération)
Nommer les sx des troubles de remplissage infra-vésicaux
- Survient typiquement lorsqu’il y a une augmentation de la pression intra-abdominale (toux, éternuement, rire, exercices physiques)
- Il peut arriver y avoir de la pollakiurie → état d’adaptation où la patiente urine volontairement plus souvent afin d’éviter de trop remplir la vessie → diminuer l’importance des pertes urinaires
Nommer les conseils généraux du tx des troubles de remplissage infra-vésicaux (2)
- Changement des habitudes de vie
o Cesser de fumer, pour diminuer la toux chronique - Perdre du poids
o La perte de quelques livres peut faire la différence, par diminution de la force transmise sur la vessie lors d’un effort de valsalva.
Quel est le but de la rééducation périnéale dans le tx des troubles de remplissage infra-vésicaux?
Renforcir la musculature striée du périnée, ce qui a comme effet d’augmenter la résistance urétrale
Comment est-il possible de redonner aux muscles du périnée le tonus et la contraction volontaire et réflexe nécessaires pour assurer la continence? (Rééducation périnéale - Tx des troubles de remplissage infra-vésicaux)
À l’aide de biofeedback, d’électrostimulation et d’exercices de contraction
Parmi les exercices de contraction, lesquels sont les plus populaires et efficaces?
Les exercices de Kegel
Décrire les résultats obtenus suite à la rééducation périnéale (tx des troubles de remplissage infra-vésicaux)
Dans un nombre non négligeable de cas, cette rééducation seule pourra améliorer ou même guérir une incontinence légère à modérée
Est-ce que la rééducation périnéale est utile même si urétropexie (chirurgie correctrice) est effectuée?
Oui. L’amélioration du tonus et du travail des muscles périnéaux peut contribuer à maintenir de bons résultats à long terme
Décrire le tx pharmacologique des troubles de remplissage infra-vésicaux
On utilise parfois des stimulants alpha-adrénergiques (ex. Sudafed®) pour augmenter la résistance du col vésical et de l’urètre proximal
Vrai ou faux. Le tx pharmacologique est très utile pour tx les troubles de remplissage infra-vésicaux
Faux. Cette méthode est peu efficace et très peu utilisée
Quel est le tx mécanique des troubles de remplissage infra-vésicaux?
Pince pénienne
Quels sont les tx chirurgicaux possibles pour les troubles de remplissage infra-vésicaux?
- Urétropexie (bandelette synthétique placée sous l’urètre)
- Sphincter artificiel
Décrire l’étiologie neurologique des troubles de vidange d’origine vésicale (5)
o Diabète mellitus chronique
o Sclérose en plaque (encore !)
o Hernie discale avec compression de la queue de cheval
o Post chirurgie pelvienne (ex. hystérectomie radicale ou résection basse du rectum) o Utilisation de médicaments avec effets anticholinergiques
Décrire l’étiologie myogénique des troubles de vidange d’origine vésicale (2)
o Vessie décompensée (obstruction chronique) o Fibrose
Qu’est-ce qu’on retrouve en cas de trouble de vidange d’origine vésicale lorsque la vessie est en cause?
Une vessie hypocontractile/ acontractile, incapable de générer une contraction soutenue nécessaire à l’évacuation de l’urine
Nommer les sx des troubles de vidange d’origine vésicale (5)
- Jet urinaire faible
- Jet hésitant et difficulté d’amorce
- Miction par poussée abdominale
- Sensation de vidange vésicale incomplète
- Incontinence urinaire par regorgement (par trop plein accumulé)
Est-ce qu’il existe un tx franchement efficace pour améliorer la contractilité de la vessie?
Non
Quels sont les conseils généraux pour le tx des troubles de vidange d’origine vésicale?
- Éviter ou traiter la constipation - Fibres - Hydratation - Médication
- Éviter la surdistension vésicale (pour ne pas que les fibres perdent la perception d’avoir envie d’aller aux toilettes) - Mictions régulières (ne pas attendre d’avoir envie de pipi) - Excès d’alcool
En quoi consiste le tx mécanique des troubles de vidange d’origine vésicale? (2)
- Valsalva et poussées sus-pubiennes manuelles
- Sonde à demeure ou cathétérisme intermittent
En quoi consiste le tx pharmacologique des troubles de vidange d’origine vésicale? (1)
Agents parasympathicomimétiques (très peu efficaces et effets secondaires +++)
Nommer les étiologies anatomiques des troubles de vidange d’origine infra-vésicale (4)
- Obstruction prostatique (HBP)
- Sténose de l’urètre (post-traumatique)
- Prolapsus vésical important (cystocèle)
- Fécalome
Nommer les étiologies neurologiques des troubles de vidange d’origine infra-vésicale (3)
- Dyssynergie vésico-sphinctérienne (la contraction vésicale et le relâchement sphinctérien ne sont plus coordonnés)
- Trauma de la moelle
- Sclérose en plaque
Qu’est-ce qui peut être la cause d’une difficulté mictionnelle (troubles de vidange d’origine infra-vésicale)?
Une obstruction urétrale
Quel est l’exemple classique d’un trouble de vidange d’origine infra-vésicale? Expliquer
L’hyperplasie bénigne prostatique
- Par augmentation de volume de la glande, il se produit une obstruction urétrale.
- La vessie peut, à un certain moment, ne plus être en mesure de compenser pour la résistance augmentée.
- Les symptômes surviennent alors
Expliquer comment un fécalome peut causer un trouble de vidange d’origine infra-vésicale
Une accumulation importante de selles dures dans l’ampoule rectale cause un effet de masse et compression sur l’urètre
Expliquer le prolapsus vésical
Lorsque la vessie s’extériorise par l’orifice vaginal et cause une angulation ou « kink » de l’urètre, causant une obstruction
Expliquer comment les patients peuvent présenter une dyssynergie vésico-sphinctérienne et qu’est-ce que ça l’implique?
Les patients ayant eu un traumatisme de la moelle peuvent la présenter
Il s’agit d’une situation où la contraction vésicale survient alors qu’il y a également une contraction involontaire mais soutenue des sphincters → La pression intra-vésicale peut alors être très élevée et créer à long terme une insuffisance rénale post-rénale
Nommer les sx des troubles de vidange d’origine infra-vésicale (5)
- Jet urinaire faible
- Jet hésitant et difficulté d’amorce
- Miction par poussée abdominale
- Sensation de vidange incomplète
- Incontinence urinaire par regorgement (par trop plein accumulé)
Quels sont les conseils généraux pour tx les troubles de vidange d’origine infra-vésicale? (2)
- Éviter ou traiter la constipation
- Éviter la surdistension vésicale
Quels tx pharmacologiques sont possibles lorsque le problème touche un homme souffrant d’une hypertrophie prostatique? (2)
- α-bloquants : relaxation des muscles lisses du sphincter interne et de la prostate ;
- Inhibiteurs de la 5-α-réductase : diminution lente et progressive du volume de la prostate.
Quels tx chirurgicaux sont possibles pour les troubles de vidange d’origine infra-vésicale? (4)
- Résection prostatique (fréquent en HBP)
- Dilatation urétrale
- Correction d’une cystocèle
- Sphinctérotomie externe
Quelles options sont possibles pour contourner le problème en cas de trouble de vidange d’origine infra-vésicale? (3)
- Sonde à demeure
- Cathétérisme intermittent
- Conduit urinaire
