Prostaat en beninge prostaatpathologie Flashcards
Prostaat
Het woord prostaat is afgeleid van het Griekse woord προστάτης – prostates, letterlijk “degene die voor staat”, “beschermer”, “wachter” (voorstanderklier).
Prostaat anatomie
- De normale prostaat weegt ongeveer 15 gram en heeft de grootte en vorm van een kastanje.
o Normale prostaat bestaat eigenlijk niet - Groeit vanaf de puberteit oiv DHT.
- Gelegen tussen blaashals (boven), zaadblaasjes (voor/onder) en bekkenbodem (onder), schaambeen (voor) en rectum (achter)
- Geperforeerd door: Urethra en Ejaculatoire kanalen
Zonale anatomie van de prostaat
- De centrale zone
- De transitiezone (TZ)
- De perifere zone (en het anterieur fibromusculair stroma)
Transitiezone prostaat
Als dit groeit kan het ervoor zorgen dat de plasbuis dichtgedrukt wordt en kan zorgen voor een obstructie
Perifere zone prostaat
o Perifere zone ligt achteraan tegen het rectum aan
o Dit is het stukje van de prostaat waarin prostaatkanker ontstaat
o Omdat dit achteraan ligt kun je als je met vinger in rectum gaat een knobbeltje dat wijst op kanker voelen
Bekijk foto p47 (anatomie en functie)
Gedaan
Bekijk foto p 47 (zonale anatomie)
Gedaan
Functie van de prostaat
- De functie van de prostaat ligt vooral in de vruchtbaarheid en minder in de seksualiteit
o Prostaat draagt een deel van ejaculaat bij en zorgt ervoor dmv bepaalde stoffen dat de spermacellen goed kunnen bewegen
o Ligt op splitsing tussen urine en sperma - Normale prostaat een voorwaarde voor een normale seksualiteitsbeleving
o Als je problemen met prostaat krijgt kunnen er seksuele problemen ontstaan - De prostaat is een verzameling van allemaal kleine klierbuisjes die het prostaatvocht aanmaken
Functie prostaatvocht
Het prostaatvocht is essentieel voor de overleving van de spermacellen in het ejaculaat
Gladde spieren in prostaat
- Rond klierbuisjes zitten gladde spieren die samentrekken bij de emissie van semen in de urethra
o Gladspierweefsel is een spierweefsel waarover we geen controle over hebben
–> spieren waarvan autonoom zenuwstelsel beslist dat ze samentrekken of niet
Prostaat en ejaculaat
Levert 30% van het ejaculaat
* Antibacteriële werking (zink)
* Voedingsstoffen
* Enzymen (PSA: anticoagulans)
Prostaat specifiek antigeen
* Spermine (geur, functie?)
PSA
Prostaat specifiek antigeen
–> maar niet prostaatkanker specifiek, wordt wel gebruikt om te screenen op prostaatkanker maar er zijn ook andere dysfuncties die PSA in bloed kunnen veroorzaken
Belangrijkste enzym in ejaculaat vanuit prostaat
Prostaatcellen maken dit aan
Als er iets mis is met de prostaat dan lekt er PSA in het bloed
Ejaculaat
30% prostaatvocht
Zaadcellen 1-3%
Zaadblaasjes: 66%
Zaadblaasjes in ejaculaat
- Fructose: “brandstof” zodat ze goed kunnen zwemmen
- Basische PH: beschermen tegen de zure omgeving in de vagina
Is de prostaat een exclusief mannelijk orgaan?
Klieren bij de G-spot van de vrouw zijn analoog aan de prostaat van de man
G-spot Reinier De Graaff
1672
verzameling functionele klieren en kanalen rond de vrouwelijke urethra - de functie van de prostaat is om een hypouïtoreus sap te genereren dat vrouwen libidineus maakt.
G-spot Alexander Skene
1880
Beschreef de vrouwelijke prostaat als twee para-urethrale kanalen die aan de zijkanten van de urethrale opening openden.
G-spot Ernest Gräfenberg
1952
Ik ben geneigd te geloven dat ‘urine’ die naar verluidt wordt uitgestoten tijdens een vrouwelijk orgasme geen urine is, maar alleen afscheidingen van de intra-urethrale klieren die gecorreleerd zijn met de erotogene zone langs de urethra in de voorste vaginale wand.
Sluitspierfunctie
- Gladde spieren rond de blaashals en bekkenbodemspieren worden gecontroleerd door sympathisch zenuwstelsel (fight or flight, wordt gecontroleerd door adrenaline, noradrenaline,…) tijdens vullingsvase
o Noradrenaline en acetylcholine zijn neurotransmitters - Acethylcholine is tijdens rust
o Bv bij ontspanning bij het zitten op toilet
–> zelf ontspan je de bekkenbodem
Sluispierfunctie vullingsfase
blaashals dicht door spanning van de gladde spieren
sfincter dicht door spanning de bekkenbodemspieren
Sympathisch zenwustelsel
Noradrenaline
alpha-receptor
Sluitspierfunctie mictie
mictie = legen van de blaas
blaashals open door ontspanning van de gladde spieren
sfincter open door ontspanning van de bekkenbodemspieren
parasympathisch
acetylcholine
muscarine 3 receptor = M3
Bekijk foto’s p50 (sluitspierfunctie)
Gedaan
ejaculatie sympathisch of parasympathisch?
Ejaculatie is sympathisch
* Blaashals dicht
o Als blaashals blijft openstaan, ontstaat er een retrograde ejaculatie
–> sperma gaat baas in
o Bekkenbodem is een skeletspier die ontspannen zodat het ejaculaat makkelijk kan doorlopen
* Sfincter open
Sfincter
Sluitspier
Bekijk foto p49 (ejaculatie)
Gedaan
Benigne prostaathyperplasie
Goedaardige prostaatvergroting
* Levenslange aanwas van de transitiezone (rond urethra) onder de invloed van DHT (groeifactor) dus leeftijdsgebonden
* Transitiezone groeit en drukt op de intra-prostatische urethra
* Obstructie/BOO
BOO
bladder outlet obstruction
Secundair aan bladder outlet obstruction
- Blaasspier wordt dikker om meer druk te kunnen ontwikkelen – blaas wordt “overactief” of “overprikkelbaar” (ongecoordineerde samentrekkingen).
- Blaas ontwikkelt trabekels, divertikels en decomensatie
- Blaas kan niet meer leeggeplast worden
Trabekels
zijn een soort banden
–> tussen de banden gaan de stukjes dunner worden en worden die stukjes zwakker
–> hierdoor ontstaan divertikels
–> samentrekking van die blaas is hierdoor minder efficiënt
Divertekels
Uitstulpingen in de wand
Decomensatie
ongecoördineerde drukverhoging
Als BPH onbehandeld blijft
- Risico op acute en chronische urineretentie (blaas helemaal niet meer kunnen leegplassen)
- Blaas is zodanig uitgerokken door urine waardoor de spieren geen contact meer kunnen maken met elkaar
- Hierdoor kunnen de nieren ook vollopen met urine waardoor nierfalen ontstaan
- Risico op chronische retentie met aantasting van de hogere urinewegen (hydro-ureteronefrose)
Bekijk foto’s p49 (BPH)
Gedaan
LUTS
lower urinary tract symptoms
Lediging (obstructieve klachten) LUTS
- Hesitatie: aarzelende start, komen moeilijk op gang
- Intermittency: Mictie-onderbreking
- Dysurie: moeizaam mictie, zwakke/slechte straal
- Persmictie: valselva borst- em buikspieren aanspannen om blaas leeg te drukken
- Residugevoel
Vulling (irritatieve klachten) LUTS
Urgency: verander gevoel van vulling, abnormale/overdreven drang
Nycturie: nachtelijk opstaan om te plassen (>1x/nacht)
Frequency: toegenomen mictie-frequentie (observatie vaker naar WC te moeten, > 8x/24u)
Pollakisurie: vaak kleine volumes plassen
Post-mictie klachten en urine verslies LUTS
Nadruppelen: niet symptom van prostaatproblematie, eerder leeftijdsgebonden, door verzwakking van de bekkenbodem wordt de urethra niet meer volledig leeggedrukt waardoor urine uit de meatus blijft druppelen
Urge-incontinentie: urineverlies bij zeer uitgesproken plasdrang (urge)
Overloopincontinentie: continu druppelend urineverlies omdat de blaas zo vol is dat ze niet meer kan samentrekken en de urine eigenlijk altijd wegloopt, symptoom van urineretentie
Waarvan is het afhankelijk of mannen klachten ervaren van een vergote prostaat?
Van welke richting de prostaat groeit, naar de plasbuis toe of naar buiten toe
LUTS – lediging/ obstructieve klachten verklaring
door obstructie van de blaas-uitgang kan er een lager debiet bereikt worden
LUTS - Vulling (irritatieve klachten) verklaring
door obstructie van de blaas-uitgang moet de blaas een dikker spierwand ontwikkelen om een hogere druk te kunnen ontwikkelen
- spieren zijn weinig efficient en de wand tussen de spieren wordt steeds dunner - Blaas begint spontane contracties te vertonen, wordt prikkelbaarder
- Wand wordt minder elastisch waardoor de funtionele capaciteit afneemt, de blaasinhoud wordt kleiner
Pollakisurie of frequency: aandacht voor
o Uitlokkende factoren bv. Diuretica
o Vochtinname
o Preventieve micties om incontinentie te voorkomen?
o Polyurie bv. diabetes, polydipsie
Urgency, urgency incontinentie: aandacht voor
o Uitlokkende factoren:
Koude
Stromend water
Koffie, alcohol
o Onvoorspelbaarheid beïnvloedt de levenskwaliteit
Nycturie: oorzaken
o Kleine blaascapaciteit/overactieve blaas
o Verhoogde urineproductie ‘s nachts (cardiaal, renaal): nocturne polyurie
o Kan gedifferentieerd worden met mictiedagboek: urineproductie nachtelijk > 33% van 24-hrs volume
Diagnostiek LUTS/BPH
IPPSS
Plasdagboek
Meten en bevragen van straalkracht
Rectaal toucher
Echografie
IPPSS
gestandaardiseerde vragenlijst adhv patiënt reported outcome measures over obstructieve LUTS, irritatieve LUTS, QoL
* Kan helpen in inschatten ernst en evolutie symptomen voor/na behandeling.
* Geeft je inschatting van hoeveel last de C heeft en of dat dit behandeld moet worden
Plasdagboek
- Inschatting blaascapaciteit
- Drinkgedrag (koffie, thee, laat ‘s avonds)
- Nachtelijke polyurie vs nycturie
- Normaal volume blaas: 400-500ml
Meten en bevragen van de straalkracht
Aanduiden op een kaartje met verschillende straalkrachten afgebeeld of adhv uroflowmetrie (meet aantal ml/s)
Normale straalkracht vs buikpers
Normaal: snelheid neemt toe en neemt terug af als je klaar bent
Buikpers: grafiek geeft hobbeltjes aan omdat je het persen niet kan aanhouden
Rectaal toucher
- Bekkenbodemtonus/pijn?
o Als je een hele stijve bekkenbodem hebt kan dit ook de oorzaak zijn - Prostaatvolume Consistentie: verhardingen
o Verhardingen kunnen wijzen op kanker - “Preventief” prostaatonderzoek is niet nuttig omdat voelen met de vinger kunnen alleen maar vergevorderde tumoren voelen en prostaat kan vergroot zijn maar kan zijn dat er geen problemen zijn
Echografie BPH
- Echografie prostaat (transrectaal; volume-inschatting) en van de blaas (abdominaal; residu urine).
- Voor volume prostaat is echo een goed goedkoop en beschikbaar onderzoek, voor diagnostiek prostaatkanker wordt de voorkeur gegeven aan MRI.
Bekijk foto’s p52-53 (diagnostiek)
Gedaan
Behandeling BPH/LUTS
Afhankelijk van ernst
* Levensstijl
* Medicamenteus
* Chirurgisch
Behandeling BPH/LUTS: levensstijl
o Minder drinken in de avonduren
o Vochtinname > 2 L/dag
Lijkt contradictorisch –> minder drinken zorgt voor een sterk geconcentreerde urine en dat kan harder prikkelen dus urine verdunnen
o Plassen op de klok (bv. Om de drie uur plassen)
o Minder koffie, thee, cola, alcohol, pikant eten etc.
o Actief blijven
o Gezonde levensstijl (obesitas is geassocieerd aan LUTS)
–> hoe meer je beweegt hoe minder last je van de klachten zult hebben
Behandeling BPH/LUTS: medicamenteus
–> medicatie moet je altijd blijven nemen omdat de oorzaak gewoon blijft bestaan
o Verschillende klachten kunnen verschillende behandeling vergen
o Combinaties zijn mogelijk: alfa blokkers + antimuscarinica of alfa blokkers + 5ARI
Behandeling BPH/LUTS: chirurgie
Desobstruerend (TURP)
Laser enucleatie (HoLEP)
Minimaal invasieve opties
Medicatie voiding LUTS
Prostaat en blaashals openzetten: alfa blokkers
Noradrenaline is de neurotransmitter die bindt aan de alfa-receptoren (sympathisch zenuwstelsel)
–> obstructie minder maken door afla-blockers
Medicatie storage LUTS
Blaas rustiger maken: antimuscarinica
Acetylcholine is vooral belangrijk is het samentrekken van de blaas
–> anticholincergica/antimuscarinica bij irritatieve klachten
Medicatie bij grote prostaat/hoog PSA
Hoog risico op progressie naar retentie/chirurgie
Groei afremmen: 5-alfa-reductase-inhibitors (5-ARI)
Groei afremmen doordat T minder wordt omgezet in DHT
Medicatie LUTS + Erectiele Dysfunctie
Bloedtoevoer naar bekken stimuleren: phosphodiesterase-5 remmers Phosphodiesterase-5 remmers zetten bloedvaten open in bekken
TURP
Trans-urethral resection of the prostate
voor prostaten < 60 gram
Bestaat uit verwijderen van gedeelte van transitiezone dat op de plasbuis drukt en de blaashals (prostaat uithollen en kanaal dus terug breder maken)
Voordelen: gouden standaard, veel ervaring, langdurige verbetering
Nadelen: enkele dagen ziekenhuisopname, risico op bloeding en nabloeding, retrograde ejaculatie
Kan ook met groen-licht laser ipv electrocoagulatie
HoLEP
Laser enucleatie met Holmium laser
Voor prostaten > 60 gram
Verwijderen van de volledige transitiezone (alleen het prostaatkapsel/perifere zone blijft over)
Voordelen: grote prostaten, korte opnameduur, lage recidiefkans
Nadelen: retrograde ejaculatie, tijdelijk irritatieve mictielast
Minimaal invasieve opties chirurgie BPH/LUTS
Vaporisatie (stomen), Urolift (ankertjes), prostaat arterie embolisatie
Patiënten met milde klachten
Patiënten die wensen ejaculatie te behouden
Patiënten die geen ingreep aankunnen
Effecten veel minder langdurig
Voordelen: dagopname, geen narcose nodig weinig bloedingsrisco. Blaashals intact: antegrade ejaculatie.
Nadelen: alleen voor milde klachten en beperkte BPH
Neveneffecten van medicatie voor BPH/LUTS op seksueel vlak
- Alfa blokkers
o Zetten blaashals open: semen volgt weg van minste weerstand
o Retrograde ejaculatie (blaashals open) = droog orgasme - 5-ARI
o Remmen de vrijzetting van DHT (dihydrotestosterone)
o Poteniele libidovermindering, gynaecomastie, verminderd seminaal volume, soms erectiestoornissen - Patiënten die deze neveneffecten wensen te vermijden kunnen eventueel opteren voor phosphodiesterase-5 remmers, antimuscarinica of minimaal invasieve chirurgie
Bekijk foto’s p52-55 (behandeling)
Gedaan
Prostatitis
prostaatontsteking
Infectie
wordt altijd veroorzaakt door een vreemd organisme (een bacterie, virus, schimmel, parasiet…) dat het lichaam binnendringt
Ontsteking/inflammatie
beschermingsreactie van ons lichaam op beschadiging van bepaalde lichaamsweefsels of organen
–> reactie van immuunsysteem op iets van buitenaf
Classificatie prostatitis
- Infectie + ontsteking
o I Acute bacteriële prostatitis
o II Chronische bacteriële prostatitis - Ontsteking zonder infectie
o III Chronisch pelvisch pijn syndroom
III a inflammatior CPPS of chronische niet-bacteriële prostatitis
III b niet-inflammatoir CPPS of niet-bacteriële prostatitis
o IV Asymptomatische inflammatoire prostatitis
Asymptomatische inflammatoire prostatitis
Toevallige vondst op biopsies
Klinisch niet relevant voor seksuologen
Bekijk foto p55 (prostatitis)
gedaan
Acute bacteriële prostatitis
Bacteriële invasie vanuit de urethra, via verumontanum naar prostaatgangetjes (reflux)
* In jonge mannen vaak bekkenbodemhypertonie
* In oudere mannen vaak stase van urine
* Meestal E. Coli (kiem die in darmflora voorkomt), of SOA (chlamydia, gonorroe)
Verumontanum
plaats waar zaadgangetjes in prostaat uitkomen
Acute bacteriële prostatitis symptomen
heftig, eigenlijk dezelfde klachten als bij een prostaatvergroting maar dan branderigheid en koorst erbij
* Ziek
* Hoge koorts (> 38°C) die gepaard gaat met koude rillingen
* Frequent kleine beetjes en pijnlijk plassen (pollakisurie en algiurie)
* Moeilijk plassen of niet meer kunnen plassen omdat prostaat opgezwollen is (dysurie – retentie)
* (Aan)drang tot plassen (urgency)
* Kan evolueren tot prostaatabces!
* Pijn rond de basis van de penis en soms een zwaar gevoel in de genitale zone
* Pijn tussen de anus (aars) en de penis
* Pijn tijdens de stoelgang, vervelend gevoel tijdens de ontlasting
* In sommige gevallen: afscheiding uit de plasbuis
* Pijn in de onderrug of algemene spierpijn
* Pijn in de lies of liezen
Acute bacteriële prostatitis diagnose
- Rectaal toucher (warm, gevoelig)
- WBC (witte bloedcellen) in urine
- WBC en CRP (aanwijzing van infectie in lichaam) in bloed
- Urinekweek
- SOA test
- Echografie
Acute bacteriële prostatitis behandeling
- Antibiotica: Fluoroquinolones 3-4 weken
–> owv de bacteriële infectie
o Moeten goed en lang behandeld worden omdat de antibiotica ook minder goed in buisjes van prostaat geraakt - Uitsluiten urineretentie (niet meer leeg kunnen plassen) en drainage zo nodig
- Indien onderliggend lijden: behandelen
- Prostaatabces: drainage
Chronische bacteriële prostatitis
Als er bacteriën in de buisjes van prostaat terecht komen kunnen de imuuncellen hier moeilijk bij komen
* Slecht behandelde acute prostatitis of weerstandige kiemen, terugkerende prostatitis
* Sponsstructuur van de prostaat
Chronische bacteriële prostatitis symptomen
- Zelfde symptomen als van acute maar minder hevig/milder
- “Grieperig”
- Op- en afgaande mictieklachten
- Aanslepende, vage last
- Perineale pijn, uitstralend naar top penis
Chronische bacteriële prostatitis diagnose
Meares–Stamey 4-Glass Urine Test + echo
* Kan zijn dat je op kweek geen bacteriën gaat vinden dus proberen etter/bacteriën uit prostaat duwen
Chronische bacteriële prostatitis behandeling
- Langdurige orale antibiotica
- Eventueel injectie antibiotica in prostaat
o Inspuiten voor hele hoge dosis antibiotica daar waar bacteriën zitten
Bekijk foto’s p57 (chronische)
Gedaan
Chronisch pelvisch pijn syndroom
= Prostatodynie
III a inflammatior CPPS of chronische niet-bacteriële prostatitis
III b niet-inflammatoir CPPS of niet-bacteriële prostatitis
III a inflammatior CPPS of chronische niet-bacteriële prostatitis
Er zijn witte bloedcellen en ontsteking in de prostaat/urine maar zonder dat er bacteriën aanwezig zijn.
III b niet-inflammatoir CPPS of niet-bacteriële prostatitis
Er zijn geen witte bloedcellen en ontsteking in de prostaat/urine, er zijn geen bacteriën aanwezig, toch zijn er gelijkaardige klachten.
–> wel klachten maar diagnostisch is er niks te vinden
o Er kan een inflammatie zijn, maar geen infectie
o Echt moeilijke klasse omdat niemand het echt goed begrijpt
Symptomen CPPS
- Pijn bij orgasme/klaarkomen
- Geen koorts (er is immers geen infectie)
- Vage tot intense klachten in suprapubische regio, perineum, scrotum, dijen, penis
- Zittende beroepen (chauffeursziekte)
- Psychosomatiek (periodes van stress)
- Intensiteit van symptomen is niet heel uitgesproken maar zijn chronisch dus is sluimerend
- Gaat vaak beter als ze op vakantie zijn
Diagnose CPPS
- The NIH Chronic Prostatitis Symptom Index.
- Meares–Stamey 4-Glass Urine Test
- Vooral belangrijk: uitsluiten van onderliggende aandoeningen die deze klachten kunnen veroorzaken EN kankers (geruststelling).
CPPS oorzaak
- Ongekend
- Hypothese: Bekkenbodemspasticiteitssyndroom Reflux van urine door obstructie van prostaatuitgang, dit leidt tot een chemische prostatitis, die reflexmatig aanleiding geeft tot verdere bekkenbodemoveractiviteit
CPPS behandeling
“Een effectieve behandeling van het chronische bekkenpijnsyndroom blijft onzeker. Factoren die de behandeling van deze aandoening bemoeilijken, zijn onder meer de waarschijnlijk multifactoriële pathogenese, het ontbreken van een gouden standaard voor diagnostische tests en de methodologische beperkingen van veel behandelingsstudies. Tot nu toe zijn strategieën gericht op symptomatische verlichting.”
* Geruststellen (cancerofobie)
* Ontstekingsremmers & pijnstillers
* Symptomatisch behandelen: zitbaden, regelmatige ejaculatie, voldoende drinken, vermijden van alcohol en specerijen, prostaatmassage
* Bekkenbodemrelaxatie (kinesist) vaak het belangrijkste
o Leren om met goede ontspannen bekkenbodem te plassen
Vroegdetectie van kanker: voordelen
Op het eerste gezicht lijkt screening alleen maar voordelen te bieden.
* Je spoort aandoeningen op voor ze erger worden en klachten veroorzaken.
* Je spoort aandoeningen op voor ze uitzaaiingen veroorzaken en dus niet meer te genezen zijn.
Vroegdetectie van kanker: nadelen
- Screening vindt een heel deel van de kankers die indolent (slapend) zijn
o Dit kan aanleiding geven tot overbehandeling middels agressieve behandeling voor een tumor die misschien nooit levensbedreigend was geworden - Behandeling van prostaatkanker geeft in hoog percentage neveneffecten: erectiestoornissen, droog orgasme, incontinentie.
- Screening is duur, zeker als je een volledige bevolking wil onderzoeken
o De vindkans is relatief klein bij veel kankersoorten
o De doelgroep waarin de vindkans het hoogste is moet dus gevonden worden. - Niet voor alle soorten kanker zijn er kwalitatieve, goede tests voorhanden
o Een goede test moet zo weinig mogelijk valse (zowel vals negatieve als vals positieve) resultaten vertonen
