Medische follow-up bij chemische castratie en genderdysforie Flashcards
Andere naam Androgeen deprivatie therapie
Chemische castratie
= medicamenteuze behandeling om T naar een zeer laag niveau brengen
Doel van Androgeen deprivatie therapie
- Bij hyperseksualiteit/parafiele stoornis
o T sterk verlangen om hyperseksualiteit te verlagen
o Verlaagt libido: effect op gedachten
o Daling van recidive: effect op gedrag - <-> link tussen testosterongehalte en libido/gedrag is variabel
- Langdurige behandeling
o Gedurende een aantal jaar verder zetten vaak in combi met psychotherapie
Wanneer ADT starten
- Steeds op verwijzing van behandelende psychiater
- Slechts onderdeel van therapie voor hyperseksualiteit
o In combinatie met andere vormen van therapie - Medische behandeling: patiënt moet toestemming geven
- Kan voorwaarde zijn voor vervroegde vrijlating uit gevangenis
o Steeds als onderdeel van therapie
o Kan in België niet verplicht worden
ADT eigenschappen
- Efficiënt: testosteron adequaat verlagen
- Eenvoudig: betere naleving
- Omkeerbaar (als noodzaak er niet is moet het kunnen stoppen)
- Betaalbaar
- Weinig nevenwerkingen
- Meetbaar (effect van therapie op T)
ADT Medicatie
- Cyproteron acetaat (CPA) (Androcur®)
- GnRH agonist (Salvacyl®)
- Beide producten worden in België volledig terugbetaald voor de indicatie ‘hyperseksualiteit bij de man’
Cyproteron acetaat (CPA)
- Progestageen met anti-androgeen effect
- Blokkeert werking van testosteron
o Werkt effect van androgeen tegen en dus productie van T - Verlaagt testosterongehalte
- Dagelijkse inname van tabletten
- Erectiele dysfunctie en lager libido
- Lagere recidiefkans wanneer correct ingenomen
CPA bijwerkingen
- Ontwikkeling van meningeoom (hersentumor) bij hoge dosis en langdurig gebruik
- Gewichtstoename
- Gynaecomastie
- Sub/infertiliteit
- Warmteopwellingen
- Trombo-embolie
- Leverfunctiestoornissen
- Depressie, adynamie
- Botverlies
GnRH agonist
- Legt de hormoonproductie van gonadotropinen in de hypofyse stil
- Injectie om de drie maanden
- Testosteron wordt zeer laag (prepubertair niveau) in 2-4 weken na opstart therapie
- Erectiele dysfunctie en lager libido
- Lagere recidiefkans
- Na eerste inspuiting: ‘flare-up’ van androgenen
GnRH agonist bijwerkingen
(Meeste data van prostaatkankerpatiënten)
* Warmteopwellingen (vegelijkbaar effect als bij V bij menopauze)
* Pijn bij injectie
* Botverlies
* Hoger risico cardiovasculaire aandoeningen?
–> hier is nog niet echt goede data over
* Gynaecomastie
* Sub/infertiliteit
Hoe legt GnRH agonist de productie van gonadotropinen in de hypofyse stil?
Normaalgezien (zonder medicatie) wordt GnRH in pulsen aangemaakt
o Hypofyse blijft gevoelig voor effect
Bij continue, stabiele toediening
o Hypofyse wordt ongevoelig voor effect
o Aanmaak van LH en FSH stopt, LH en FSH worden laag –> T wordt laag
Flare-up van androgen bij GnRH agonist
o Tijdelijk stimulatie van de hypofyse (omdat deze nog niet ongevoelig is)
o Tijdelijke stijging van LH, FSH en testosteron
o Kan tijdelijk libido verhogen
o Bij opstart steeds combineren met CPA (tabletten)
Start twee weken voor de eerste injectie
Tot vier weken na de laatste injectie
Bekijk foto p38 (GnRH agonist)
Gedaan
Opstart van ADT therapie
- Bespreking effect op fertiliteit, bot, nevenwerkingen
- Cardiovasculaire risicofactoren: gewicht, roken, bloeddruk
- Bloedname
o Hematocriet
o Leverfunctie
o Bloedsuiker
o Cholesterol
o Testosteron - Botdichtheid meten
Opvolging van ADT therapie
- Om de 3-6 maanden, jaarlijks indien stabiel
- Botdichtheid: controle na 2 jaar behandeling, dan om de 2-5 jaar
Gender
Culturele, sociale, psychologische invulling mannelijkheid/vrouwelijkheid
* Gekoppeld aan verwachtingen, waarden, normen in samenleving
* Genderidentiteit: persoonlijke beleving van gender
* Genderexpressie: uiting van gender in kledij, gedrag, …
Geslacht
Gebaseerd op biologische kenmerken
* Genotypisch geslacht: XX versus XY
* Gonadaal geslacht: ovaria versus testes
* Fenotypisch geslacht: externe genitalia
* Incongruentie tussen verschillende biologische kenmerken: DSD
Soorten gender
Cisgender
Transgender
AMAB
AFAB
Cisgender
Samenvallen van biologisch geslacht en genderidentiteit
Trans man
geboren met vrouwelijke geslachtsorganen, mannelijke genderidentiteit
Trans vrouw
geboren met mannelijke geslachtsorganen, vrouwelijke genderidentiteit
AMAB
Assigned male at birth
AFAB
Assigned female at birth
Soorten genderdysforie
- Genderdysforie
- Gender incongruent
- Gender ambivalent
- Gender non-binair
Genderdysforie
lijdt onder het anders zijn vanuit gender
Gender incongruent
identificeert zich sterker met andere geboortegeslacht dan toegewezen geboortegeslacht
Gender ambivalent
identificeert zich even veel met het ander geboortegeslacht als met het toegewezen geboortegeslacht
Gender non-binair
identificeert zich niet of niet helemaal met een van de binaire gendercategorieën
Prevalentie genderdysforie
o AMAB: +/- 1 op 1.500
In VL: +/- 2000
o AFAB: +/- 1 op 3.000
In VL: +/- 1000
Prevalentie gender incongruent
o AMAB 0,7%
In VL: +/- 17.500
o AFAB: 0,6%
In VL: +/- 15.000
Prevalentie gender ambivalent
o AMAB: 2,2%
In VL: +/- 55.000
o AFAB: 1,9%
In VL: +/- 47.000
Wet op naam – en geslachtswijziging voor 2018
Betrokkene moest
o NAAM: attest endocrinoloog en psychiater + hormoonbehandeling ondergaan
o GESLACHT: attest psychiater + chirurg: verklaring onomkeerbare innerlijke overtuiging tot het andere geslacht te behoren dan datgene dat is vermeld in de akte van geboorte; + geslachtsaanpassing + sterilisatie hebben ondergaan
Wet op naam – en geslachtswijziging vanaf 2018
Betrokkene moet
o NAAM: attest arts + hormoonbehandeling niet meer noodzakelijk
o GESLACHT: geen noodzaak meer tot heelkunde, enkel een verklaring dat men overtuigd is dat het geslacht op de geboorteakte niet overeenstemt met de innerlijke beleefde genderidentiteit + de administratieve en juridische gevolgen van een aanpassing van de geboorteakte kent en wenst.
Bekijk foto’s op p41
gedaan
Genderdysforie en genderzorg
- Gecoördineerde en gespecialiseerde zorg
- Gender-affirming care:
o Voorzien in veilige en effectieve zorg
o Comfortabel leven in de eigen gender identiteit - Gaat niet enkel over lichamelijke veranderingen of over de geslachtsverandering op zich (hormonaal/chirurgisch)
- Zorg voor deze personen – Gendertraject
- Fertiliteit
- Dermatologie
- Stemtherapie
Gendertraject
o Gesprekstherapie (meer als ondersteuning om persoon te begeleiden, geen “examen” of je het echt bent)
o Hormoontherapie
o Chirurgie
Bekijk foto p42 (transgender zorgpad)
Gedaan
Hormonale behandeling genderdysforie
Start na evaluatie van:
o Fertiliteit
Fertiliteit wordt voor hormoon behandeling en voor chirurgie besproken om eicellen of zaadcellen te laten invriezen
Trans V: Cryopreservatie (invriezen) sperma verkregen via ejaculatie/testiculaire sperma-extractie
Trans M: Cryopreservatie eicellen na ovariële stimulatie met hormonen
Bij kinderwens:
* Afhankelijk van geslacht partner/persoonlijke situatie (zaadcel/eiceldonor, draagmoeder)
o Risicofactoren
* GAHT: gender-affirming hormone treatment
Proces genderzorg
- beoordeling en diagnose
a. bespreken van fertiliteit en refereren naar een gespecialiseerd centrum - hormoon behandeling
a. bespreken van fertiliteit en refereren naar een gespecialiseerd centrum - geslachtsveranderende chirurgie
Trans vrouw: hormonale behandeling
- Combinatietherapie:
o Oestrogenen: ontwikkelen van ‘vrouwelijke’ lichamelijke kenmerken
o Anti-androgenen: onderdrukken van ‘mannelijke’ lichamelijke kenmerken
Worden gestopt na gonadectomie - Doel:
o Serum estradiol tussen 100-200 pg/ml
o Testosteron < 50 ng/dl
Trans vrouw: hormonale behandeling: oestrogenen
- Peroraal (bio-identieke oestrogenen)
o Tabletten: 2-4 mg per dag
o bv Progynova - Transdermaal (via huid, gel of pleister)
o Leeftijd > 45 jaar
o Actief roken
o Voorgeschiedenis van trombo-embolie
o Bv Oestrogel of Dermestril
–> kiezen oestrogenen die er heel erg op lijken maar niet exact hetzelfde zijn = bio-identieke oestrogenen - Geen synthetische oestrogenen (ethinyl estradiol (=OAC)) zoals bv in de pil, die zijn niet identiek aan lichaamseigen oestrogenen
Trans vrouw: hormonale behandeling: Anti-androgenen of GnRH analogen
- Cyproteron acetaat (bv Androcur): verlaagt testosteron-aanmaak
o Dagelijkse inname
o Contraindicaties: leverfunctiestoornissen, meningeoom, trombose - Spironolacton: blokkeert androgeenreceptor
o Dagelijkse inname, kan niet gebruikt worden bij de behandeling van hyperseksualliteit omdat het een zwakkere vorm is - GnRH analoog (Triptoreline): verlaagt testosteronaanmaak door gonadotropinen te verlagen
o Injectie om de drie maanden - Stop na orchidectomie
Trans vrouw: hormonale behandeling: progesteron
- Wordt momenteel niet aangeraden, te weinig evidentie voor benefit
- Hoger risico op trombo-embolie
Bekijk foto p43 (effecten van therapie)
Gedaan
Effecten van therapie V
Voor sommige dingen al na een aantal maanden zichtbaar
Redistributie van lichaamsvet
Afname van spiermassa en kracht
Verzachting van huid/verminderde vettigheid
Verminderde seksuele verlangens
Verminderde spontane erecties
Mannelijke seksuele disfunctie
Borstgroei
Verminderd testiculair volume
Verminderde spermaproductie
Verminderde terminale haargroei
Hoofdhaar (haargroei beperkt, bijkomende therapie nodig)
Stemverandering (logopedie)
Trans vrouw: risicofactoren en contra-indicatie
- Factoren die risico op trombo-embolie (bloedklonters) verhogen:
o Roken
o Obesitas
o Voorgeschiedenis van trombo-embolie (longembool, DVT)
o Gebruik van niet-voorgeschreven hormoontherapie (vriendin, online) - Contra-indicatie:
o Voorgeschiedenis van borstkanker
Trans vrouw: bijkomende behandeling
- Beharing
o Dermatologie: laserbehandeling/elektrische ontharing –> doorverwijzen naar dermatoloog
o Meerdere sessies noodzakelijk - Stemveranderingen
o Trillingsfrequentie stembanden: AMAB 120 Hz, AFAB 220 Hz
Tussenin genderambigue zone (150 tot 185 Hz)
o Logopedie: terugbetaling mogelijk via voorschrift NKO-arts (foniatrie)
o NKO: Heelkunde stembanden
Trans vrouw: monitoring hormoonbehandeling
- Initieel elke 3 maanden, vervolgens halfjaarlijks tot jaarlijks
o Trombo-embolische aandoeningen
o Cardiovasculaire risicofactoren
o Bloedname: Hormoonlevels, Cholesterol, Leverfunctie, Prolactine - Langdurige follow-up
o Beperkte data
Trans man: hormonale behandeling
- Behandeling met testosteron
o Testosteroninjecties
o Transdermale testosterone gel
o Titratie testosteronspiegel:
Midnormale mannelijke range
400-700 ng/dl - Associatie van progestageen – menstruatie onderdrukken
o Vanaf start, bij hevige menses
o Indien menses persisteren na starten van behandeling met testosteron
o Niet bij iedereen nodig, testosteron vaak voldoende om menses te onderdrukken
o Stop na hysterectomie/ovarectomie
Bekijk foto p44 (effecten van therapie)
Gedaan
Effecten van therapie M
Vettige huid/acne
Gezichts-/lichaamshaar groei
Hoofdhaarverlies
Toename spiermassa/kracht
Vetredistributie
Stoppen van menstruatie
Vergroting van de clitoris
Vaginale atrofie
Verdieping van de stem
Trans man: risicofactoren en bijwerkingen
- Risicofactoren:
o Roken
o Obesitas
o Cardiovasculaire aandoeningen - Bijwerkingen:
o Erythrocytose (stijging hematocriet, bloedcellen worden te hoog)
o Leverfunctiestoornissen
o Hypertensie
Trans man: monitoring hormoonbehandeling
- Initieel elke 3 maanden, vervolgens halfjaarlijks tot jaarlijks
o Acne, beharing
o Cardiovasculaire risicofactoren
o Bloedname: Hormoonlevels, Hematocriet, Cholesterol, Leverfunctie, Prolactine - Langdurige follow-up
o Beperkte data
Bekijk foto p45 (risico’s behandeling)
Gedaan
Trans vrouw: kanker
- Bezorgdheid voor hoger kankerrisico door hogere oestrogeenspiegels
- Borstkanker
o Hoger risico tov cis mannen
o Lager risico tov cis vrouwen
o Screening zoals cis vrouwen - Prostaatkanker
o Lager risico tov cis mannen
o Screening zoals cis mannen - Meningeoom: bij behandeling met hoge dosis cyproteron acetaat
–> wordt steeds minder gebruikt
Trans man: kanker
- Borstkanker
- Hoger risico op baarmoederhalskanker
o Minder deelname aan screening (vb. uitstrijkje) en detectie van premaligne letsels
o Atrofie vaginaal slijmvlies, moeilijker gynaecologisch onderzoek - Geen hoger risico op endometrium/ baarmoeder kanker
- Screening borst- en baarmoederhalskanker blijft belangrijk
o Afhankelijk van aanwezigheid borstweefsel en baarmoederhals
o Vanaf 50 jaar mammografie tweejaarlijks
o Vanaf 25 jaar uitstrijkje driejaarlijks
Trans man: borstkanker
o Weinig gegevens over
o Lager risico dan cis vrouwen
o Hoger risico dan cis mannen
o Risico neemt sterk af met mastectomie, maar niet al het klierweefsel wordt verwijderd want dan zou de teepel te diep gaan liggen
Trans vrouw: botdensiteit
- Geen monotherapie met anti-androgenen: botverlies –> Anti-androgenen steeds combineren met oestrogenen
- Lagere botdensiteit voor start GAHT in vergelijking met cis vrouwen
- Toename van botdensiteit met GAHT
Trans man: botdensiteit
- Beperkte toename van botdichtheid met GAHT
Genderdysforie: chirurgische behandeling
- 2 jaar correcte inname van hormonale therapie om het weefsel aan te passen
- Bewust van gevolgen/prijs
- Eventuele co-morbiditeiten onder controle: rookstop, BMI <30
- Verwijzing vroegtijdig naar chirurg (wachtlijst!)
- Peri-operatief hormonale behandeling onderbreken
- Herstarten hormonale therapie na heelkunde
- Fertiliteit
Trans man: heelkunde
- Mastectomie (borst wegnemen)
- Ovariectomie, vaginectomie, hysterectomie
- Neopenis
o Constructie micropenis uit gegroeide clitoris (metadoioplastie)
o Falloplastie: ‘Radial forearm flap’, nieuwe penis creeren uit een huidflap waar er geen haar is - Scrotumplastie + teelbalprothese
- Erectieprothese
Bekijk foto p47 (heelkunde transman)
Gedaan
Trans vrouw: heelkunde
- Orchidectomie (wegnemen teelballen) en penectomie (wegnemen penis)
- Neovagina: vaginaplastie
o Hele moeilijke ingreep - Borstvergroting
- Gelaatschirurgie (om mannelijke gelaatstrekken weg te laten doen)
Neovagina: vaginaplastie is een moeilijke ingreep
Prolaps – weefsels zakken terug uit naar buiten van nieuwe holte
Fistels – plasbuis niet op plaats waar je die verwacht
Vaginale stenose – holte kan vernauwen waardoor er niets meer in kan
Bekijk foto p46 (heelkunde transvrouw)
Gedaan
Besluit behandeling genderdysforie
- Multidisciplinaire benadering
- Gender-friendly omgeving
- Monitoring hormoonlevels en co-morbiditeit
- Nood aan grotere en langdurige studies betreffende lange termijn veranderingen en opvolging van gezondheidsparameters
- Transgenderzorg op oudere leeftijd?
ENIGI
The European Network for the Investigation of Gender Incongruence (ENIGI) is a multicenter prospective study.
