Goedaardige aandoeningen van penis en scrotum Flashcards
Ziekte van Peyronie
Verworven (dorsale) kromstand van de penis
* Echter: tevens andere symptomen!
* Kromstand kan ook buiging, zandloperfiguur, S-figuur zijn
* Veroorzaakt door littekenvorming thv de tunica albuginea van de corpora cavernosa
Beschrijving van Francois Peyronie
Werd beschreven als rozenkrans omdat er verschillende bubbeltjes achter elkaar zitten
Prevalentie ziekte van Peyronie
3.2% (afhankelijk van onderzochte populatie)
Waarschijnlijk is prevalentie hoger dan dat we weten
Predispositie ziekte van Peyronie
o Diabetes (auto-inflammatoir)
o Erectiestoornissen (meer kans op trauma)
Penis kan buigen tijdens betrekking buigen of knikken wanneer je p niet volledig stijf is waardoor er littekenweefsel ontstaat
o Radicale prostatectomie (pro-fibrotisch)
P heeft het zuurstofgehalte van een ader en niet van een slagaders
–> radicale prostatectomie kan ervoor zorgen dat er te weinig zuurstof is
o Genetische predispositie
Genetische predispositie ziekte van Peyronie
Dupuytren (fibromatosis facialis palmaris)
Ledderhosen (fibromatosis facialis plantaris)
* Ledderhosen – peesschedes worden harder –> littekenweefsel –> pezen kunnen niet meer gestrekt worden
Trauma (mensen die hun handen veel gebruiken of veel trillingen van bv drilboren) speelt hierbij ook een rol
Als je vader het heeft dan heb jij ook een verhoogd risico op de ziekte
Typische symptomen ziekte van Peyronie
- Pijn verdwijnt meestal spontaan (binnen 12 maanden)
- Erectiestoornis
–> psychogeen door dat ze zich schamen of door organisch, weten we niet goed (vaak zal het een mengeling zijn)
–> organisch door deformity of venues lek - Tunica albunea is licht elastisch en geeft licht mee, maar niet oneindig elastisch
o Als dit niet zou zijn dan zou de p een ballon zijn
o Wordt veel minder elastisch en dus veel stugger
Penis kan zich waar het letsel zit, zich niet volledig uitzetten, waardoor het trekt en een vormafwijking geeft
–> verkorting
Meest geaccepteerde hypothese ziekte van Peyronie
Trauma als oorzaak
meeste mannen geven aan dat ze een trauma hebben gehad en de meeste gevallen van de ziekte zien we op die plaats
* Tunica albunea loopt er door als een septum
o Door repititief trauma kunnen de lagen splitten, daar komt dan bloed in en dan littekenweefsel
* Littekenvorming zorgt soms voor botvorming
o Kan dus dat het weefsel daar geprimed is om bot te vormen (penisbeen)
Acute fase ziekte van Peyronie
Inflammatie, 6-12 (24) maanden
Peniele pijn, pijnlijke erecties, voelbare nodule of plaque in de tunica albuginea, progressieve curvatuur
Chronische fase ziekte van Peyronie
Fibrose (littekenweefsel)
Harde (mogelijk) verkalkte plaques, stabiele curvatuur, pijn verdwijnt altijd spontaan
Klinische presentatie ziekte van Peyronie
Voorkeur gaat uit naar thuis een maximale erectie te krijgen en dan een foto mee te nemen naar raadpleging
Anders: injectie
o Voordeel van injectie: goede erectie
o Nadeel: priapisme
Bekijk foto p78 (klinische presentatie)
Gedaan
Taboe ziekte van Peyronie
Relaties eindigen
Gaan niet naar dokter
Doktersbezoek niet helpend
Niet meer seksueel actief
Bang dat ze worden uitgelachen
Geen behandeling aangeboden
Beeldvorming ziekte van Peyronie
Echo
MRI
Echo ziekte van Peyronie
- Grootte van plaque
o Meestal voel je het al (klinisch onderzoek is meestal al genoeg om een behandelingsplan op te stellen)
o Deze plaques voel je beter in slappe toestand
o Grootte van plaque heeft geen invloed op hoe het aangepakt wordt - Actief vs chronisch (calcificaties?)
o Als er calcificaties in zitten weet je dat je in een eindfase van de ziekte zit - Doppler: kijken naar bloedvaten van penis
o Soms nodig voor de behandelingsbeslissing
MRI ziekte van Peyronie
- Pharmaco-erectie
- Goede visualisatie van afwijking
- Uitgebreidheid
- Kan helpen in zeer complexe gevallen
Behandeling ziekte van Peyronie
Afhankelijk van fase
- acuut
* orale therapie
* tractie/vacuümtherpaie
* EMDA/ESWT en lokale injecties
* Wachten
- chronisch
* Irreversibele vormafwijking
* Counselling
* Behandelen erectiestoornis
* Eventueel tractietherapie
* Collagenase injecties
* Chirurgie
Orale therapie
ziekte van Peyronie
Niet voldoende bewezen werkzaam! (toch heel veel voorgeschreven)
* Kunnen ziekte niet voorkomen en het erger worden van de ziekte kunnen we ook niet voorkomen
* Wordt wel gegeven omdat patiënt vraagt om iets te doen en omdat deze zeggen ik wil maximaal proberen om de kromming te voorkomen
* Soorten (namen niet allemaal kennen)
o Vitamine E
o Para-aminobenzoate (potaba)
o Tamoxifen
o Colchicine
o Carnitine
o Pentoxifylline
o PDE5i
Tractie/vacuümtherapie ziekte van Peyronie
Mechanische therapieën
* Tractie: 2-8 uur/dag
o Afname curvatuur 10-40°
o Tractie – elke dag een beetje bijstellen om de penis te strekken, wordt gebruikt wanneer de littekenvorming nog aan de gang is (om de weefsels uit elkaar te trekken)
o Je moet een zeer gemotiveerde patiënt hebben, je kan er niet mee slapen, je kan er geen kleren over aan doen
o Praktisch gezien zijn er heel weinig mensen die hiervoor de tijd hebben
* Vacuüm: 5-25% improvement
o Waarschijnlijk minder goed omdat het korter is
* Milde beterschap van curvatuur en lengte van de penis
* Hierbij is het: baat het niet dan schaadt het niet (heeft geen bijwerkingen)
EMDA/ESWT en lokale injecties ziekte van Peyronie
- EMDA (electromotive drug administration)
o Geen effect
o Niet voldoende bewezen - ESWT (extracorporeal shock wave therapy
o Positief voor pijnklachten - Injecties met cortisonen
o Geen effect
Wachten ziekte van Peyronie
- Vorming van littekenweefsel kunnen we niet tegengaan (is medicamenteus niet te vertragen) en is een onomkeerbaar proces
- Kunnen proberen te voorkomen dat ontsteking en fibrose ontstaat OF wachten (dit is het enige wat evidence based is)
- De gouden standaard is: je wacht tot het gestabiliseerd is en dan ga je chirurgie toepassen
- De rest wordt vermeld omdat patiënten zelf ongeduldig is, zegt doe iets om te zorgen dat het niet erger wordt
Counselling ziekte van Peyronie
- Belangrijk om patiënten duidelijke verwachtingen geven van de operatie en hoe de penis gaat zijn
- Nooit beloven dat de p kaarsrecht is
Collagenase injecties ziekte van Peyronie
- Collagenase is een enzym: verbreekt verbindingen tussen collageenvezels en breekt collageenvezels af: versoepeling van het litteken
- Gemiddelde correctie van de curvatuur met 34% na 8 injecties.
- Enige product waarvoor er level 1 evidence is
o Helaas van de markt in Europa sinds 2020 - Heel duur en niet terugbetaald, toch zijn er patiënten die het willen proberen om een operatie ter vermijden
Chirurgie ziekte van Peyronie
- Geen enkele therapie buiten chirurgie die de kromstand volledig kunnen wegwerken, maar operatie heeft mogelijks nevenwerkingen
- Met erectiestoornis heeft het geen zin om deze operaties te doen, want kan toch geen erectie krijgen hierna
–> breken van plaque - Plicatie
- Plaque-incisie(Lue)
- Penisprothese + Wilson manoeuvre (voor M met peyronie en ED)
Plicatie
o Aan de overkant van het stugere deel van de penis een hechting zetten waardoor het daar wordt samengetrokken wordt –> langste kant wordt korter gemaakt
o Voor mannen met milde curvatuur (<60°) en goede erecties
–> meer dan 60% kromming ga je 3 cm verliezen
o Voordeel: eenvoudige ingreep, laag risico op erectiestoornissen
o Nadeel: lengteverlies –> 1 cm per 15° correctie
Plaque-incisie(Lue)
o Het litteken wordt ingesneden en vervangen door een greffe (flapje dat gat opvult)
o Voor mannen met goede erecties en forse kromstand (>60°)
o Theoretisch wordt de kortste stand langer gemaakt
o Verhoogd risico op erectiestoornissen omdat je in het zwellichaam snijdt
o Voordeel: beperkt lengte verlies
o Nadeel: complexe ingreep, hoog risico op erectiestoornissen, moeilijke revalidatieBe
Wanneer niet opereren ziekte van Peyronie
Geen esthetische correcties –> wanneer er seksueel plezier is geen operatie nodig
Pathologische kromming wanneer er geen seksuele betrekking meer kan zijn, tot 30% wordt het gezien als natuurlijke variatie
Ziekte van Peyronie vs congenitale (aangeboren) kromstand
Congenitaal
* Ventraal (naar onder), niet progressief, niet pijnlijk
* Aangeboren kromstand van penis, is er altijd al geweest sinds de puberteit
* Vaak komen mensen die maagd zijn hiermee op consultatie, met de vraag ga ik hier seks mee kunnen hebben
–> advies is dan om even te wachten en te kijken of het problemen geeft
* Enige behandeling is chirurgie
Aangeboren afwijkingen penis
Fimosis
Hypospadie
Epidspadie-extrofie
Fimosis
Aandoeningen van voorhuid en fenulum
–> vernauwde of nauwe voorhuid
Pathologische vs fysiologische fimosis
Functie van voorhuid en frenulum
- Bescherming glans (tegen keratinisatie)
- Verdelen, opslaan van natuurlijke lubricantia (smegma, voorvocht)
- Dient als “lager” bij betrekkingen en masturbatie
o Pleziergericht - Bevat veel Meisner lichaampjes: gevoeligheid
- Voorziet overtollige huid in erectie (zodat huid niet strak komt te staan)
- Frenulum: gevoeligheid, ter plaatse houden van voorhuid
Fysiologische fimosis
Slurf-aspect is normaal
Tegen 3 jaar is 90% van de voorhuiden retraheerbaar
Balano-preputiale vergroeiingen: komen los bij de pubertaire groei van de penis (opstapelen smegma, masturbatie, …)
Hoeft niet om het te forceren bij kinderen, tenzij er hygiënische problemen zijn, anders komt het vanzelf
Pathologische fimosis
Speldenkop groot, wit, stug
Recurrente infecties (balanitis)
Complicaties indien geen behandeling fimosis
- Bij jong volwassenen soms functionele fimosis
- Infecties (balanitis), mictiestoornissen
- Recurrente balanitis
- Verhoogd risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (HIV)
- Verhoogd risico op peniskanker
- Parafimosis
Functionele fimosis
alleen problemen bij erectie
Parafimosis
Spaanse kraag
Iemand die vernauwde voorhuid heeft en die wordt niet terug naar voor gebracht kan het vocht niet meer weg
Behandeling fimosis
- Chirurgisch
o Circumcisie (partieel of totaal)
o Peputioplastie (verwijden van voorhuid zonder volledig te verwijderen/circumcisie)
Hygiënische circumcisie of rituele circumcisie op baby’s (buiten medische indicatie) - Medicamenteus: cortisonencreme (neveneffect van cortisonen is dunner/soepeler worden van de huid)
o Kuren van drie weken 2x/dag aan te brengen.
Nadelen besnijdenis
Besnijdenis heeft weinig nadelen maar elke operatie kan complicaties hebben
Ook seksueel plezier kan afnemen na circumsisie op volwassen leeftijd vooral
Bekijk foto’s p81
Gedaan
Frenulum breve
Te kort frenumum: scheuren, bloeden, pijn, littekenvorming
Behandeling frenulum breve
Frenulotomie (dwars insnijden, in de lengte hechten)
Bekijk foto p82 (behandeling)
Gedaan
Hypospadie
- Congenitale afwijking waarbij de opening van de urethra op de onderzijde van de penis gesitueerd is (ventrale zijde, onderkant).
- Deze opening kan zich op gelijk welke plaats tussen de glans en het perineum bevinden.
- Vaak gepaard chordee
- Het komt voor bij 1 op 250 jongens
Chordee
kromstand van penis ventraal
Behandeling hypospadie
- Opereren best zo vroeg mogelijk in het leven (12-18 maanden (consent?))
- Verschillende technieken, inclusief naar eikel plaatsen van meatus en correctie van de chordee
- Vaak complexe chirurgie met hoog risico op falen (fistelvorming, opening waar geen opening hoort) en nood aan 2-3 stappen
- “Hypospadias cripple”
Hypospadias cripple
nood aan volledige vervanging van urethra en complexe reconstructie
Epidspadie-extrofie
opening van urethra aan dorsale zijde van de penis (dorsaal= bovenkant)
* Zeer complexe reconstructieve chirurgie.
* Urinederivatie (ingreep voor alternatieve weg van urine)
* Erectieproblemen: kromstand, standdeviatie
* Andere sexuele problemen (anorgasmie, anejaculatie, retrograde ejaculatie)
* Peniele insufficientie
Epispadie-extrofie complex
Open blaas
* Heeft geen sluitspier
* Sluiting van blaas, sluiting van plasbuis nodig
* Meestal eindigen met urinestoma
Aandoeningen van scrotum & testis
- Goedaardige scrotale zwellingen
- Cryptorchidie
- Vasectomie, vaso-vasostomie
Goedaardige scrotale zwellingen
Varicocoele
Hydrocoele
Epididymiscyste en spermatocoele
Orchitis, epididymitis
Torsio testis
Varicocoele
- Uitzetting van de testiculaire aders
- Komt voor bij 15% van alle jongens en bij 20-40% van de subfertiele mannen
- Spermakwaliteit kan verminderd zijn: 60-70%
o Opwarming van het kiemcelepitheel
Varicocoele oorzaak
Defecte klepjes in aders, terugstroom van bloed door hydrostatische druk
Varicocoele behandeling
- Wel behandelen wanneer er een duidelijke groeiachterstand van teelbal is bij adolescente leeftijd
- Maar hoofdindicatie is wanneer iemand sub- of infertiel is
Hydrocoele
waterbreuk
* Aangeboren (open lieskanaal): hydrocoele communicans
* Of op latere leeftijd: reactief, bvb na ontsteking
Behandeling: Lord-plicatuur
Lord-plicatuur
omkeren van het vlies (tunica vaginalis) dat het vocht aanmaakt zodat vocht opgenomen wordt in onderhuids weefsel
Epididymiscyste en spermatocoele
- Opgestopt kanaaltje in epididymis dat zich uitzet tot een dunwandige cyste
- Behandeling: resectie (verwijderen) bij klachten
Epididymitis
o Bijbal ontsteking (rood, warm, pijnlijk en zwelling)
o SOA: Chlamydia (gevaar voor OAT)
Risico op permanente schade aan fertiliteit
o Bij oudere personen vaak onderliggend lijden (urethrastrictuur bv.)
o Antibiotica
Orchitis
o Teelbalontsteking, meestal ook prostatitis
o Bij het kind: bof-orchitis
Gangreen van Fournier
- Necrotiserende ontsteking van huid en onderhuid.
- Ontstaat vanuit infecties aan epididymis, urethra, peri-anaal abces.
- Zeer snel progressief.
- Behandeling: resectie + antibiotica + intensieve zorgen
Torsio testis
- Teelbaldraaiing
- Iedere acute scrotale pijn is een torsio tot het tegendeel bewezen is.
- Ingreep binnen de 6 u
o Enige wat je kan doen is scrotum open doen en kijken wat er aan de hand is, enige wat je kan doen is de teelbal terugdraaien en dan vasthechten dat het niet nog eens kan gebeuren en dan de andere teelbal ook vasthechten - Bij adolescenten waarschijnlijk omdat er een snelle groei is
Cryptorchidie
Niet ingedaalde teelbal
Vasectomie, vaso-vasostomie
- Onderbinden van beide zaadleiders
- Steriliteit na 13-15 zaadlozingen
- “Irreversibel”
- Kan chronische teelbalpijn veroorzaken
- Ambulante ingreep, lokale verdoving
Wat bedoelen ze met vasectomie is “irreversibel”
o Moet worden beschouwd als een permanente ingreep
o Doorgankelijkheid na herstel
Microchirurgisch: 80%
Loupe bril: 40%
Blote oog: 20%
o Spontane zwangerschapskans
< 5 j: 70%
5-10 j: 30%
> 10 j: <10%
o Bij faling kan TESE overwogen worden
