Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

Andrologische aspecten > Erectiestoornissen > Flashcards

Erectiestoornissen Flashcards

1
Q

Erectie van de penis

A

complexe gebeurtenis, die optreedt als gevolg van de integratie van centrale (cerebrale en spinale) en lokale (gladde spieren en endotheel) factoren

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Bekijk foto p 65 (anatomie en erectie van de penis)

A

Gedaan

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Gemiddelde lengte en omtrek van penis

A

lengte erect: 13cm
omtrek erect: 11,5cm

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Bekijk foto p67 (bovenaan)

A

Gedaan

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Erectiele hydrauliek

A

maximaliseren van de instroom terwijl de uitstroom wordt geminimaliseerd

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Moleculaire biologie erectie

A

Neurotransmitters
* Parasympatisch: (tumescentie)
o Stikstofoxide (NO)
* Sympatisch: (detumescentie)
o Noradrenaline
* + multipele alternatieve pathways

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Bekijk foto p66 (moleculaire biologie)

A

Gedaan

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Erectile Dysfunctie

A

aanhoudende moeilijkheid om een erectie te krijgen en te behouden die voldoende is om seks te hebben/ voor seksuele bevrediging
–> verkrijgen, behouden, rigiditeit
* Niet impotentie
o Vroeger werd er gesproken over impotentie, maar is stigmatiserend
* Belangrijk: moet persiperend zijn

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Ziektes die risico op ED vergroten

A

cardiovasculaire ziektes
verhoogde bloeddruk
beroerte
perifere vasculopathie
diabetes
nierinsufficiëntie
neuropathie
bekken-/maagtrauma
bekken operatie/radiatie

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Oorzaken/risicofactoren van ED

A
  • Leeftijd is een belangrijke factor in de prevalentie van erectiestoornis
    o Onder de 40 jaar heeft maar 10% van de mannen een ED (oorzaak: psychogene factoren/performance anxiety)
    o Vanaf de leeftijd van 40 jaar worden ED meer frequent
  • Grote link met comorbiditeit zoals bekken- en ruggenmergtrauma, chirurgie/radiologie in het bekken, diabetes, een beroerte, hypertensie, cardiovasculaire ziekte
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Psychogene oorzaken ED/performance anxiety

A
  • Jonge mannen
  • Samenvallen met organische ED
  • Nieuwe relaties/ aan het begin van seksuele carriere
  • Psychiatrische aandoeningen
  • Onrealistische verwachtingspatronen
  • Vicieuze cirkel: Negatieve eerdere ervaringen verminderen het gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen <–> Weinig zelfvertrouwen leidt tot angst en verlies van erectie
    –> stress vaak als oorzaak
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Stress bij ED

A

Stress zorgt voor de activatie van het sympathisch zenuwstelsel, dit zet de bloedvaten dicht waardoor er geen erectie mogelijk is of verlies van een erectie

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Vasculaire oorzaken ED

A
  • Atherosclerose
  • Hypertensie
  • Bekken trauma
  • De penis is de antenne van het hart!!
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

De penis is de antenne van het hart!!

A

o ED en HVZ delen dezelfde risicofactoren.
o ED en HVZ hebben een gemeenschappelijke pathofysiologische achtergrond.
o ED komt veel voor bij CAD-patiënten.
o ED is een marker van gegeneraliseerde vasculaire ziekte.
o ED gaat 2-5 jaar vooraf aan een HVZ-gebeurtenis (gemiddeld: 3 jaar).
o ED voorspelt cardiovasculaire gebeurtenissen en sterfte door alle oorzaken.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Bekijk foto p67 (vasculaire)

A

Gedaan

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Vernauwing van bloedvaten ED

A

Wand van ader gaat concentrisch (naar middelpunt) verdrukken en het lumen (plaats voor bloed) gaat vernauwen
* Hartslagader is veel groter dus wanneer het verdikt blijft er veel meer plaats over om bloed door te laten in lumen
* Hoge bloeddruk zorgt ervoor dat gladde spiercellen dikker worden waardoor lumen kleiner wordt
* ED ontstaan dus doordat lumen in slagaders kleiner worden

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Wat is voornaamste boosdoener voor ED bij oudere mannen

A

Vasculaire oorzaken
* Oudere mannen hebben meer risico op hogere cholesterol en hoge bloeddruk wat zorgt voor de vernauwing van bloedvaten
–> hoe nauwer hoe minder gemakkelijk het bloed naar de P kan

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Neurogene oorzaken ED

A
  • Parkinson (cave hyperseksualiteit): behandeling met dopamine-antagonisten
    o Hyperseksualiteit samen met verminderde erectie is frustrerend
  • Beroerte: hersengebieden aantasten waarin het signaal gegeven wordt voor erectie
  • Neurodegeneratief: MS zorgt voor aantasting van het ruggenmerg en witte stoffen in hersenen
    –> bij opwinding de prikkels niet worden doorgegeven naar het scrotum en de zenuwen in de penis
  • Dwarslaesie: geen prikkel naar P
    o Relfexerectie kan wel nog wanneer de schade hoger in het lichaam zit
    –> door prikkeling van ruggenmerg, zorgt voor directe stimulatie van bloedtoevoer
  • Bekkenzenuwbeschadiging (iatrogeen)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Endocriene oorzaken ED

A
  • Hypogonadisme: hoe lager T hoe hoger prevalentie van ED
  • Hypo/hyperthyroidisme: aantasting van schildklier geven aanleiding voor ED
  • Hyperprolactinemia: aandoening in hypofysevoorkwab waardoor er te veel prolactine aangemaakt wordt
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Voorbeeld van gemixte oorzaken ED

A

Diabetes
o Diabetes is een mengvorm van ED
–> het is het sterkts gecorreleerd met ED: bloedvatschade, zenwuschade, comborbiditeit
o Slechte glykemische controle kan resulteren in:
 Micro-macroangiopathie
 Polyneuropathie
 Comorbiditeiten – vaak overgewicht, lager T gehalte
o 75% van de mannen met diabetes lijdt aan een zekere mate van ED
o Mannen met diabetes ontwikkelen ED 10-15 jaar eerder

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Micro-macroangiopathie

A

aantasting van de bloedvaten

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Polyneuropathie

A

aantasting van kleine zenuwvezels waardoor aansturing van bloedvaten minder goed gecontroleerd is

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Iatrogene oorzaken ED

A
  • Oorzaken door bijvoorbeeld het toedoen van de arts
  • Bij bijvoorbeeld prosstaatkanker kunnen de zenuwen die naar de zwellichamen lopen beschadigd worden door een operatie aangezien deze vlak naast de prostaat lopen
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Neveneffecten van medicamenten als oorzaak van ED

A
  • Beta-blockers (zorgt voor hoge bloeddruk)
  • Thiazides (plaspillen)
  • Testosterone blockers, LHRH, 5-ARI
  • Diverse psychotrope medicatie
    o TCA: 30%
    o SSRi: 25-73%
     Sterke remming op seksuele respons
     Klachten kunnen aanhouden 3-5 jaar na het stoppen van medicatie
     Bij depressie: moeilijk te onderscheiden wat het effect is van depressie en wat van medicatie
    o SNRi: 58-70%
    o MAOi: 40%
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Anatomische oorzaken ED

A
  • Phimosis
  • Ziekte van Peyronie
    o Door littekenweefsel in zwellichamen
  • Penile fracturen
  • Congenitale condities
  • Fibrosis van zwellichamen (e.g. post-priapism)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Phimosis

A

Vernauwde voorhuid
o Kan pijn doen waardoor erectie wegvalt of erectie kan niet volledig doorkomen

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Ziekte van Peyronie

A

Afwijking in vorm/kromming van P

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

Negatieve gevolgen van ED

A
  • Negatieve gevolgen voor seksuele beleving en emotioneel welzijn
    o Onbevredigend seksleven – frustratie en gebrek aan spontaniteit
    o Beïnvloed emotioneel welzijn - bezorgdheid over ernstige aanhoudende pathologieën (hart- en vaatziekten, hypertensie, diabetes, gevolgen van prostatectomie)
  • Kan verlegenheid veroorzaken, de communicatie belemmeren en zorgen baren bij zowel patiënten als partners, met een verminderde kwaliteit van leven
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

Diagnostic work-up

A
  1. Medische en psychoseksuele geschiedenis
    1.1. identificeren van andere seksueel problemen
    1.2. identificeren van alg oorzaken ED
    1.3. identificeren van omkeerbare risicofactoren
    1.4. beoordelen van psychosociale status
  2. lichamelijk onderzoek
    2.1 penismisvormingen
    (2.2. prismatische ziekte)
    2.3. tekenen van hypogonadisme
    2.4. cardiovasculaire en neurologische status
  3. labo testen
    3.1 glucose-lipid profile
    3.2 totaal testosteron (in de ochtend)
30
Q

IIEF-EF

A

Het International Index of the Erectile Function of IIEF-EF is een vragenlijst om na te gaan hoe ernstig ED is
* Vragen gesteld over het krijgen van een erectie, de rigiditeit van de erectie, het behouden van de erectie, hoe bevredigend de erectie is en het zelfvertrouwen van de man in het krijgen/behouden van een erectie
* Max score: 30, min score: 6
o Bij therapie moet er min een verschil van 4 (MciD) zijn als de behandeling verbetering geeft

31
Q

Erection hardness score

A

Graad 1: P is groter maar niet hard
Graad 2: Hard maar niet hard genoeg voor penetratie
Graad 3: Hard genoeg voor penetratie maar niet volledig hard
Graad 4: Volledig hard en rigide

32
Q

Psychogene ED

A

Begin: plots
Situationeel: Ja
Ochtend/nachtelijke erectie: ja
Masturbatie: Ja
Aanwezigheid: Wisselend
Wanneer krijgen: Verlies van erectie voor penetratie
Relationele problemen: Oorzaak
Stress, prestatieangst: Oorzaak
Psychoseksuele problemen: Oorzaak

33
Q

Organische ED

A

Begin: gradueel
Situationeel: nee
Ochtend/nachtelijke erectie: nee
Masturbatie: nee/minder
Aanwezigheid: altijd
Wanneer krijgen: minder rigide, geen erectie
Relationele problemen: resultaat
Stress, prestatieangst: resultaat
Psychoseksuele problemen: resultaat

34
Q

Stapsgewijze behandeling van ED

A

Lifestyle aanpassen
Phosphodiësterase type 5 (PDE5)-inhibitors
Intracavernous/intra-urethral injecties
Penile implantaat

35
Q

ED: Lifestyle aanpassen

A

dieet/gewichtsverlies
oefeningen/lichaamsbeweging
stoppen met roken
alcoholgebruik
voedingssupplementen (onvoldoende bewijs voor verbetering ED)
aanpassingen in levensstijl worden aanbevolen, maar de effectgrootte is erg klein –> aanpassingen kunnen ook preventieve effecten hebben op hart- en vaatziekten

36
Q

Voedingssupplementen bij ED

A
  • DHEA
  • L-arginine
  • Gingseng
  • Propionyl-Lcarnitine
  • Yohimbe

Not studies in human or negative results
- Ginkgo
- Horny goat weed (epimedium)

37
Q

ED: PDE5-inhibitors

A
  • PDE5 gaat cGMP (actieve vorm) omzetten naar 5-GMP (niet-actieve vorm)
  • Er dient een seksuele prikkel (opwinding) te zijn (vrijzetting NO), dus te nemen1/2 uur voor sexuele activiteit
    o Er mag dus geen schade zijn aan de zenuwen en het endotheel
  • Nooit combineren met stikstofdonoren (nitraten)
  • Ook bij psychogene ED soms bruikbaar om de vicieuze cirkel te doorbreken.
    Bij erectiemedicatie starten met hoogste dosis om zo het vertrouwen terug te verhogen waarna afgebouwd kan worden
38
Q

Bekijk foto p71 (PDE5)

A

Gedaan

39
Q

Waarom PDE5-inhibtoren niet combineren met stikstofdonoren

A

Te veel stikstof in de slagaders en lichaam zorgt ervoor dat de bloeddruk verlaagd is
–> kan dodelijk zijn

40
Q

Soorten PDE5-inhibitoren

A

Langwerkend: Tadalafil (kan ook dagelijks ingenomen worden: 5 mg)
 Dit is tweede generatie en ontwikkeld om langere tijd te werken
 Tadalafil bestaat zowel in hoge als in lage dosis
* Hoge dosering: 1-2h voor betrekking ingenomen
–> werkt 24h-36 uur = weekendpilletje
o Bewaring van spontaniteit
o Beter bij iemand met ernstige ED
* Lagere dosis: elke dag ingenomen worden
o Effect is dan continu
o Kacht van werking is minder bij de dagelijkse inname

Kortwerkend: Sildenafil, Vardenafil, Avanafil
 Sildenafil en Vardenafil zijn de oudste, zijn ontwikkeld voor pijn op borstm dus toevallig ontdekt

41
Q

Neveneffecten PDE5-inhibitoren

A

hoofdpijn, flushing, pyrosis, rugpijn (tadalafil)
o Te lang aanhoudende erectie is geen bijwerking
–> opwinding is weg dus er is geen NO en dus geen cGMP

42
Q

Sildenafil

A

werkt na 1 uur voor 4 uur
bindt op PDE1/6
goedkoop
hoofdpijn, flushing (vasculaire neveneffecten)

43
Q

Vardenafil

A

werkt na 1 uur voor 4 uur
bindt op PDE1/6
goedkoop
hoofdpijn, flushing (vasculaire neveneffecten)

44
Q

Tadalafil

A

werkt na 1-2 uur voor 24-36u of doorlopend bij hogere dosis
bindt op PDE11
goedkoop
uniek profiel
spierpijn, rugpijn (spier neveneffecten)

45
Q

Avanafil

A

werkt na 15min voor meer dan 6u
erg selectief voor PDE5
duur
uniek profiel
weinig neveneffecten, goede cardiovasculaire tollerantie

46
Q

ED: Intracavernous/intra-urethral injecties

A

voor non-responders van PDE5 en Vitaros en bij “penisrevalidatie” na radicale prostatectomie
Injectie van vaso-werkzame stof in de corpora cavernosa
Geen opwinding nodig
–> nadeel: langdurige erectie (priapisme)

47
Q

Soorten Intracavernous/intra-urethral injecties

A
  • Prostaglandine E1: Prostin VR®, Caverject®, (Vitaros®)
  • Papaverine
  • Fentolamine
  • Vasoactief intestinaal polypeptide
48
Q

Prostaglandine E1

A

Prostin VR®, Caverject®, (Vitaros®)
o Werkt via GPCR om cAMP te verhogen; Zeer effectief
o Bijwerkingen: pijn, branderig gevoel, priapisme > gebruikt in lage dosis in combinatie Tx Startdosis (mono): 10 μg

49
Q

Papaverine

A

o Remt PDE 2,3,4 om cAMP te verhogen ; Slechte werkzaamheid, hoge dosering nodig bij monotherapie
o Bijwerkingen beperkt (zie hierboven)
o Startdosis: 10 mg

50
Q

Fentolamine

A

o Niet-selectieve alfablokker; Matig effectief bij monotherapie
o Bijwerkingen beperkt: tintelingen, lage incidentie van priapisme en pijn
o Startdosis: 0,5 tot 2 mg

51
Q

Vasoactief intestinaal polypeptide

A

o Verhoogt de NO-afgifte en directe receptor-gemedieerde effecten op cAMP; Niet effectief bij monotherapie en zonder stimulatie
o Bijwerkingen beperkt bij monotherapie, alleen gebruikt als additief
o Startdosering 25 μg

52
Q

ED: penile implantaat

A
  • End of the line oplossing
    –> je kan niet meer terug naar medicatie/injectie
  • Wie?
    o PDE5, Vitaros, ICI nonresponders
    o Patienten die een definitieve oplossing willen
    o PD+ED
  • Wat?
    o Buigbaar
    o Two-piece IPP (wordt niet meer gebruikt)
     Het pompje met vocht, als op pompje knijpt gaat vocht naar dat stuk van prothese gaat waardoor het voller wordt
    o Three-piece IPP
  • Hoogste tevredenheidspercentage
  • Penis zal wel korter lijken
53
Q

Buigbare implantaten

A

Raphe incision
* 2 buigbare buisjes worden in P geplaatst
* Wanneer pompje/reservoir niet geplaatst kan worden door voorgaande operatie
* Wanneer M niet meer handig is
vb. M met MS kunnen minder voelen en hebben een verminderde motoriek
* P kan naar boven geplooid worden op moment van betrekking en naar beneden bij rust
* Bobel in onderbroek owv rigiditeit
* Hoog percentage van tevredenheid bij goede counseling
* Nadeel: P is altijd hard, geen natuurlijke cyclus van slappe en harde P

54
Q

Inflatable penile implants (IPP)

A

Drie-delige erectieprothese
* Prothese bestaat uit een ballon, pompje (in de balzak) en 2 cilinders in de zwellichamen
o Sponsweefsel wordt opzij gedrukt
o Cilinders vullen met vloeistof die zorgt voor rigiditeit
* Meest natuurlijke optie

55
Q

Pros IPP

A

o 10 year mechanical
o Survival rates 65-75%
o One-time cost
o Definitieve oplossing

56
Q

Cons IPP

A

o Pijnlijke operatie/recovery
o Kan worden gevoeld (plooit in flaccid condition)
o Complicaties 2-5%: erosion, infection
o Verkorting

57
Q

Bekijk foto’s penile implantaat

A

Gedaan

58
Q

Vacuümpomp

A
  • Wie?
    o Patienten met een contra-indicatie for geneeskundige therapie en chirurgie of die geen operatie willen doen
    o “Penile rehab”
  • Wat?
    o Zuiging van veneus zuurstofarm bloed in de penis
    –> P loopt vol bloed
    o Plaatsen van een bandje/vernauwingsring aan basis van P
  • Gebruik bij de ziekte van Peyronie en voor revalidatie van de penis of ter voorbereiding op een penisimplantaat wordt echter aanbevolen (zonder vernauwingsring)
59
Q

Priapisme

A

Pathologische erectie
Pathologische aandoening waarbij er een erectie optreedt gedurende 4 uur of meer welke niet gerelateerd is aan sexuele prikkeling of stimulatie
Ischemisch/low flow Priapisme (95%)
High flow priapisme (5%)

60
Q

Ischemisch/low flow Priapisme

A

Compartimentsyndroom
o Accuut en gevaarlijk dus zo snel mogelijk oplossen
* Suprafysiologische druk in het corpus cavernosum waar bloed gevangen zit door het veno-occlusief (sluit aders af tijdens erecties) mechanisme.
o Gezien de druk hoger is dan in de arteriële circulatie, is er geen circulatie meer –> zuurstofgebrek (ischemie)
o Gladde spiercellen gaan afbreken door zuurstofgebrek

61
Q

Diagnose low flow priapisme

A

o Anamnese (pijn), klinisch onderzoek (rigied, niet pulsatiel, pijnlijk).
o Doppler-echo: geen bloeddoorstroming meer
o Intracaverneus bloedgas:
–> bloedgas = bloed uit zwellichamen
 PH: zuur: < 7.25
 O2: te laag
 CO2: te hoog
 Tekens van zuurstoftekort

62
Q

Behandeling low flow priapisme

A

o 1e stap: Aspiratie van zuurstofarm bloed tot detumsecentie bereikt is
–> bloed uit P halen
 Het bloed veranderd van dieprood naar helderrood wanneer er weer circulatie in het corpus cavernosum is
 Te controleren door het nemen van een bloedgas
o 2e stap: Als dat niet lukt worden sympathicomimetica (medicijnen die werking van sympathisch zenuwstelsel nabootsen) ingespoten om vasoconstrictie (vernauwen van bloedvaten) te bekomen (phenylefrine)
o 3e stap: Bij falen wordt een verbinding (shunt) aangelegd tussen corpus cavernosum (hoge druk) en spongiosum (lage druk).
o Optioneel: Gezien er na 36 uur geen recuperatie van de erectiefunctie meer is, wordt in sommige centra in die gevallen direct een penisprothese aangeboden, als de corpora nog niet volledig fibrotisch zijn.

63
Q

Shunt chirurgie

A

Bv Lue T-shunt
Maken van een verbinding tussen hoge druk systeem (corpus cavernosum) en lage druk systeem (glans, spongiosum)

64
Q

Resultaat low flow priapisme

A

o < 12 uur: interstitieel oedeem: recuperatie van erectiele functie mogelijk
o 12-36 uur: schade aan de aflijning van de bloedvaten en het sponsweefsel in de zwellichamen. Grijze zone, kleine kans op recuperatie van erectiefunctie.
o > 36 uur: afsterven van weefsel en ontstaan van fibrose (littekenweefsel). Geen recuperatie van erectiefunctie

65
Q

High flow priapisme

A

gevolg van een fistel tussen bloedvat en sponsweefsel in corpus cavernosum
o Ander mechanisme dan low flow, resultaat van scheur in slagader waardoor er continue bloedtoevoer is naar sponsweefsel
* P is niet hard
* Meestal na trauma, soms ook bij kinderen.
* Er is een continue hoge flow over de fistel met constante tumescentie tot gevolg (geen rigide erectie)

66
Q

Diagnose high flow priapisme

A

o Anamnese (geen pijn), klinisch onderzoek (indrukbaar, niet rigied, soms pulsaties, niet pijnlijk).
o Echo-Doppler: hoge bloeddoorstroming
o Arteriogram kan fistel tonen
o Intracaverneus bloedgas
–> bloedgas is normaal en bloeddoorstroming
 PH: normaal: 7.40
 pO2: normaal
 pCO2: normaal

67
Q

Behandeling high flow priapisme

A

o Superselectieve embolisatie van de fistel.
o Conservatief
o Niet dringend

68
Q

Bekijk foto p75 (shunt)

A

Gedaan

69
Q

Penisfractuur

A
  • Buiging van onder druk staande tunica albuginea > scheur
  • Komt meeste voor in Iran
    o Hebben van een erectie is onrijn dis gaan P buigen om erectie weg te krijgen
70
Q

Diagnose penisfractuur

A

o Triade
 Hoorbare “snap”
 Onmiddellijk verlies van erectie
 Pijn
o Gevolgd door
 ecchymose/hematoom: eggplant deformity
 bloed komt in onderhuidse laag

71
Q

Behandeling penisfractuur

A

Onmiddelijke chirurgische exploratie en sutuur.

72
Q

Gevolgen van penisfractuur

A

ED, kromstand

Andrologische aspecten (10 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2025 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions