Infertiliteit bij de man Flashcards
Vruchtbaarheidscijfer
hoeveelheid kinderen dat geboren wordt per vrouw
Gemiddelde: 2,1 kind per vrouw
Vruchtbaarheid van vrouw wordt bepaald door
Eisprong dus geslachtsgemeenschap timen op eisprong
Kans op zwangerschap is groter bij dag 2 voor eisprong
Leeftijd van vrouw: jongere vrouw hogere kans
Wanneer is de kans op zwangerschap het hoogste (frequentie)
2, 3, 4 keer per week seksueel contact is
Spermatogenese (11)
Wordt aangestuurd vanuit hypothalamus en hypofyse
* HT maakt in GnRH-neuron het hormoon GnRH aan
* GnRH stimuleert de gonadotrope cel in de HF
* Gonadotrope cel maakt gonadotropines LH en FSH aan
* LH stimuleert leydigcellen (in de teelbal)
* FSH stimuleert de sertolicellen
* Leydicellen in teelbal maken T aan
* Sertolicellen in teelbal maken inhibine B aan
* Sertolicellen en T uit teelbal ondersteunen spermatogenese
* Uit kiemcellen worden zaadcellen gemaakt
* T geeft negatieve feedback aan GnRH-neuron en gonadotrope cel
* Inhibine B geeft negatieve feedback aan gonadotrope cel
Functie sertolicellen
Sertolicellen ondersteunen zaadcellen en maken inhibine B aan
Effect van injecties van T op ZC aanmaak
Injecties van T gaat zaadcel aanmaak verlagen omdat er niet voldoende lokaal aanmaak van T in teelbal is
Bekijke foto’s op p15 (spermatogenese)
Gedaan
Waarom zijn er miljoenen zaadcellen nodig
Veel ZC kunnen traject tussen baarmoeder en eileider niet voltooien
In vagina kunnen een heel aantal ZC doodgaan door het zure milieu
Meeste ZC kunnen barriere in baarmoeder niet doorkomen en worden gevangen in het slijm
Bepalen van optimale spermakwaliteit
- Kijken naar hoeveel ZC er zijn en hoe beweeglijk ze zijn
- Kijken naar stalen van koppels die binnen het jaar zwanger geworden zijn vs koppels die niet binnen het jaar zwanger geworden zijn
Optimale spermakwaliteit (aantal ZC)
Kans op zwangerschap 90-95% als je 15 miljoen ZC per ml
o Onder 15 miljoen per ml is verminderde spermakwaliteit
o Tussen 15 en 40 miljoen is goed
o Boven 40 miljoen is optimaal
Optimale bewegelijkheid
Altijd een fractie onbeweeglijk, dus meer dan 70% bewegelijk komt niet vaak voor
o 70% is optimaal
o Tussen 70%-40% is goed
o Voorbij 40% is verminderd
WHO-criteria verminderde spermakwaliteit (8)
- volume: 1.4ml
- aantal: 39 milj
- totale beweeglijkheid: 42%
- progressieve beweeglijkheid: 30%
- niet progressieve beweeglijkheid: 1%
- immotiel: 20%
- Vitaliteit: 54%
- normale vorm: 4%
Subfertiliteit
uitblijven van een zwangerschap bij een koppel, gedurende tenminste 12 maanden bij regelmatige, onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus
Subfertiliteit vs infertiliteit
Subfertiliteit: verminder vruchtbaarheid
Infertiliteit: onvruchtbaarheid
Cumulatieve conceptie ratio
per cycli of per maand de kans dat je zwanger wordt
* 85% van koppels zijn zwanger na 12 maanden
* 90% van koppels zijn zwanger na 24 maanden
Oorzaken subfertiliteit (4)
Mannelijke oorzaken: 30-40%
Vrouwelijke oorzaken: 30-40%
Beide partners: 10-20%
Geen verklaring: 5-25%
–> belangrijk om koppel te behandelen
Globale prevalentie van onvruchtbaarheid
1/6 mensen heeft onvruchtbaarheid ervaren
17,5% geschatte prevalentie van onvruchtbaarheid gedurende het leven
12,6% geschatte prevalentie van onvruchtbaarheid gedurende een periode
Mannelijke onvruchtbaarheid niveaus
Kijken naar de verschillende niveaus waarop het probleem zich voordoet
* Hypothalamus
* Hypofyse
* Teelbal
* Erectie/ejaculatie
Oorzakelijke factoren van mannelijke onvruchtbaarheid (6)
secundair hypogonadisme
obstructie van zaadleiders
genetische oorzaken
oncologische ziektes
aangeboren afwijkingen in de uro-genitale kanalen
verworven/secundair testiculaire schade
Bijdragende factoren van mannelijke onvruchtbaarheid (4)
varicocele
leukocytospermie (verhoogd # witte bloedcellen in zc)
chronische ziekte
overgewicht
Globozoöspermie
kop van ZC bevat geen acrosoom (topje van de ZC is er niet)
Oorzaken mannelijke onvruchtbaarheid (3)
Pretesticulair probleem: secundair hypogonadisme
Testiculair probleem: primair hypogonadisme, gestoorde spermatogenese, Y chromosoom deleties, varicocele
Post-testiculair probleem: obstructie
Bekijk overzicht onderaan p18
Gedaan
Testiculair probleem kwalitatief en kwantitatief
Kwantitatief (# ZC dat er gemaakt worden)
Kwalitatief (# is goed maar niet bewegelijk of abnormale vorm)
Secundair hypogonadisme
Pretesticulair probleem
Hormoonaanmaak verstoord (gonadotropine verlaagd) waardoor er minder T en inhibine B gemaakt en dus ook minder ZC
Oorzaken secundair hypogonadisme (4)
- Hypofysetumor
- Aangeboren hypofyseprobleem
- Anabolica
- Radiotherapie hersenen
Behandeling secundair hypogonadisme
- Oorzaak behandelen (indien mogelijk)
- Hormoonvervangende therapie
Hormoonvervangende therapie secundair hypogonadisme
o LH –> HCG injecties
o FSH injecties
HCG
zwangerschapshormoon
Lijkt heel erg qua structuur op LH
Bekijk foto op p19 (secundair hypogonadisme)
Gedaan
Primair hypogonadisme
Testiculair probleem
Problemen met T
* Laag T –> verminderde ZC aanmaak
o Als er geen zc aanmaak is gaan sertolicellen ook geen inhibine B aan maken
* Verhoogde LH en FSH
* Meestal kan er niks aan gedaan worden om ZC aan maak te verbeteren
Primair hypogonadisme oorzaken
- Klinefelter syndroom
- Orchidectomie ikv testistumor
Primair hypogonadisme behandeling
- Oorzaak behandelen: Meestal niet mogelijk
- Hormoonvervangende therapie: Niet mogelijk
–> testosteroninjecties onderdrukken spermatogenese
Bekijk foto op p19 (primair hypogonadisme)
Gedaan
Gestoorde spermatogenese
Testiculair probleem
Kan zijn dat T aanmaak normaal is maar dat sperma-aanmaak verstoord is
* Inhibine B laag
* FSH verhoogd
Gestoorde spermatogenese oorzaken (4)
- Afwezige kiemcellen
- Chemotherapie
- Y-microdeleties
- Varicocele
Gestoorde spermatogenese behandeling
- Oorzaak behandelen: meestal niet mogelijk
- Bij verminderde zaadcelaanmaak:
o Geassisteerde vruchtbaarheidsbehandeling
–> als er wel ZC aanmaak aanwezig is - Bij azoöspermie:
o Testiculaire sperma-extractie (TESE)
Bekijk foto op p19 (verstoorde spermanamaak)
Gedaan
Y chromosoom microdeleties
Genetisch/aangeboren aandoening
Functioneert normaal, maar stukje op Y-chromosoom dat verantwoordelijk is voor ZC aanmaak mist
* Stukje is AZF regios
* FSH hoog en inhibine B laag omdat er geen ZC zijn
* T is normaal
Bekijk foto p20 (Y chromosoom microdeleties)
Gedaan
Varicocele
Spatader in teelbal, vergroting van ader die zorgt voor bloedafvoer in teelbal
* Graad 1: enkel palpabel bij Valsalva
* Graad 2: bij palpatie
* Graad 3: bij inspectie
Invloed van varicocele op spermatogenese
Bij graag 3 heeft 54,9% een lage zaadkwaliteit
Bij graad 2 heeft 40,4% een lage zaadkwaliteit
Bij graad 1 heeft 31,4% een lage zaadkwaliteit
Obstructie
Post-testiculair probleem
Afvoerwegen zijn niet toegankelijk, wel ZC aanmaak
Oorzaken obstructie (5)
- Vasectomie
- Bilaterale afwezigheid vas deferens (CFTR)
- Obstructie afvoerwegen
- Erectiele dysfunctie
- Ejaculatieproblemen
Behandeling obstructie
- Oorzaak behandelen: soms mogelijk
- Testiculaire sperma-extractie (TESE)
Investigaties man bij onvervulde kinderwens (4)
- Anamnese en klinisch onderzoek
- Echo scrotum
- Hormonaal bilan
- Genetisch onderzoek
Hormonaal bilan
Analyse van 2 spermastalen (voormiddag)
Leydig cel functie: LH, testosteron, SHBG, vrij testosteron, prolactine meten
Sertoli cel functie: FSH, bij azoöspermie: inhibine B meten
Genetisch onderzoek vruchtbaarheid
Karyotype en Y-chromosoom microdeleties: bij concentratie <5 miljoen/mL
CFTR-dragerschap: bij vermoeden obstructieve azoöspermie
Spermiogram
sperma aantal
sperma morfologie
sperma motiliteit
Oligospermie
te weinig ZC (≤ 15 milj/ml)
Teratospermie
abnormale ZC
Asthenospermie
te weinig beweeglijk
Azoöspermie
volledige afwezigheid van zaadcellen
(1% van alle mannen, 10-15% infertiele mannen)
Obstructieve azoöspermie (40%)
Niet-obstructieve azoöspermie (60%)
Volume en pH sperma
- Volume ≥ 1,5 ml
o Zaadvocht: afkomstig van de zaadblaasjes, prostaat
o Verlaagd volume: teken van obstructie - pH: 7,2 – 8,0
o Lage pH: teken van obstructie
Telling sperma
- Concentratie ≥ 15,0 milj/ml
- Totaal aantal zaadcellen ≥ 40,0 milj
Motiliteit
- Progressieve motiliteit
–> motiliteit ≥ 32% progressieve motiliteit - Niet-progressieve motiliteit
- Immotiel
Opm. Indien geen enkele beweeglijke zaadcel gezien, Vitaliteit testen: (DD dode zaadcellen), met vitaliteitskleuring
Motiliteit 4 klassen
Klasse A: snelle voorwaartse beweeglijkheid (> 25µm/sec)
Klasse B: langzame voorwaartse beweeglijkheid (>5µm/sec)
Klasse C: ter plaatse beweeglijk
Klasse D: onbeweeglijk
Asthenozoöspermie
<32% progressieve motiliteit
Asthenozoöspermie oorzaak
- Te veel tijd alvorens staalverwerking
- Genital tract infections (leucocytospermie ≥ 1 milj leucocyten/ml)
- Varicocoele
- Verlengd abstinentie-interval
- Immotile cilia syndrome (Kartagener synroom)
Bekijk foto p22 (morfologie)
Gedaan
Bekijk foto p23 (morfologie)
Gedaan
Morfologie
- Morfologie ≥ 4% normale vormen
o Reflecteert de kwaliteit van de spermatogenese: WHO criteria
o Normale vorm : hoofd = ovaal en glad; nekstuk = recht; staart = ononderbroken, geen krullen of knikken - Teratozoöspermie < 4% normale vormen
Afwijkende vormen ZC
Pinhead: geen/kleine kop, bevat geen DNA
Globozoospermie: round-headed sperm syndrome, geen acrosoom
Macrocephalie: grote kop, extra chromosomen, moeilijke fertilisatie
Aanvullende tests op spermiogram
Total motile count (TMC)
Vitaliteit (hoeveel ZC leven er?)
o Belangrijk bij hoog percentage onbeweeglijke zaadcellen
* Ronde cellen en leukocytospermie: teken van infectie
* Antistoffen
Total motile count
(Concentratie x volume ejaculaat x % progressief motiel) / 100
Combi van belangrijke parameters
Necrozoöspermie
geen vitale zaadcellen
Testen voor antistoffen
MAR-test: mixed agglutination reaction
Detecteert IgA en IgG antibodes tegen sperma-antigenen
Immunologische infertiliteit
Bekijk foto p23 (Sperm preparation techniques)
Gedaan
Capacitatietest
Doel: voorbereiding op fertilisatie: vloeibaar maken van het plasma membraan en veranderingen in motiliteit induceren
Zaadcellen met beste beweeglijkheid selecteren
Techniek: incuberen na isolatie via densiteitsgradiënt op 37°C in incubator gedurende 30 min in speciaal medium ( bicarbonaat + albumine)
TOTAL MOTILE COUNT na capacitatie
o TMC ≥ 5 miljoen IUI
o TMC 2-5 miljoen IVF
o TMC ≤ 2 miljoen ICSI
Voorgeschiedenis vruchtbaarheid
Secundaire geslachtskenmerken: Indalen van de teelballen, verloop puberteit
Medische voorgeschiedenis: radio/chemotherapie, chronische ziekte
Heelkundige voorgeschiedenis: ingreep voor niet-ingedaalde teelbal, varicocele behandeling, vasectomie, ingrepen genitale regio
Infecties: bof orchitis, seksueel overdraagbare aandoeningen, urogenitale infecties, prostatitis
Anamnese vruchtbaarheid
Seksueel: libido, erectiele function, coitusfrequentie
Medicatie: (anti)androgenen, corticosterioden, opioiden, medicatie die hyperprolactinemia kan veroorzaken (domperidone, antipsychotica, …
(Ab)usus: alcohol, roken, chemicalien, druggebruik, anabolica gebruik
Klinisch onderzoek vruchtbaarheid
Algemeen: BMI, lichaamsbeharing, gynaecomastie
Genitaal onderzoek
Testiculair volume Prader orchidometer
Palpatie teelballen Normaal, zacht, stevig
Peniele anatomie Locatie van de urethrale meatus
Varicocoele
Vas deferens Aanwezig/afwezig
Epididymis Normaal/opgezet
Bekijk foto p24 (echo scrotum)
Gedaan
Bekijk foto p25 (hormonaal bilan)
Gedaan
Bekijk foto p25 (Genetisch onderzoek)
Gedaan
Obstructieve azoöspermie
Er is wel zaadcelaanmaak in de teelbal, maar geen zaadcellen in ejaculaat
Niet-obstructieve azoöspermie
Er is geen zaadcelaanmaak in de teelbal, ook geen zaadcellen in ejaculaat
Sperma-analyse obstructieve azoöspermie
o Laag volume
o Lage pH
o Laag fructose
Hormonaal bilan obstructieve azoöspermie
o LH/FSH: normaal
o Testosteron: normaal
o Inhibine B: normaal
Scrotale echografie obstructieve azoöspermie
tekens van obstructie tonen, bv thv epididymis
Sperma-analyse niet-obstructieve azoöspermie
o Normaal volume
o Normale pH
o Normaal fructose
Hypofysair probleem niet-obstructieve azoöspermie
Hormonaal bilan:
o LH en FSH: verlaagd
o Testosteron: verlaagd
o Inhibine B: verlaagd
Testiculair probleem niet-obstructieve azoöspermie
- Gestoorde testosteronaanmaak:
o LH en FSH: verhoogd
o Testosteron: verlaagd
o Inhibine B: verlaagd - Gestoorde zaadcelaanmaak:
o LH: normaal
o FSH: verhoogd
o Testosteron: normaal
o Inhibine B: verlaagd
TESE
Testicular sperm extraction
Stukje tubili seminiferi en dan in labo uit die tubuli de ZC eruit halen
* Obstructieve azoöspermie: 100% kans op vinden van zaadcellen bij TESE
* Niet-obstructieve azoöspermie: 40-50% kans op vinden van zaadcellen bij TESE
Surgical sperm retrieval
Tubuli seminiferi die het meest gezwollen zijn want dit is teken van meer ZC
ZC op verschillende manieren uit teelbal halen (naald uit bij-/zaadbal, chirurgisch uit bij-/zaadbal, op een of meerdere plaatsen)
“Behandeling” mannelijke infertiliteit
Intra-uterine inseminatie
IVF
ICSI
In vitro fertilisatie (IVF)
Hormonale stimulatie om meerdere eicellen te laten uitrijpen
Pick-up van de eicellen uit de eierstokken doorheen de vaginawand
Eicel samenbrengen met veel ZC zodat ZC eicel gaat bevruchten
Intracytoplasmatische injectie (ICSI)
Hormonale stimulatie om meerdere eicellen te laten uitrijpen
Pick-up van de eicellen uit de eierstokken doorheen de vaginawand
ZC in eicel injecteren
