Procedimentos em emergência Flashcards
Prevenção de acidentes
Precauções universais (CDC - 1987)
Uso de barreiras de proteção (luvas, óculos, avental)
Precauções na manipulação de agulhas ou materiais cortantes
Lavagem das mãos
Uso de desinfetantes na limpeza de respingos
Na assistência a todo paciente!
EPI (equipamentos de proteção individual): luvas, aventais, óculos, touca, máscara
Prevenção se aplica a todos os procedimentos
Acessos venosos
periféricos e centrais
Indicações: administração de medicamentos, soluções, fluidos e hemocomponentes quando há necessidade de acesso rápido ao sistema circulatório, ação imediata desses e/ou impossibilidade de utilização de medicamentos por outras vias (VO, IM)
Instrumental: catéteres venosos
Intracath: cateter por dentro da agulha (grande calibre) → hoje não são mais utilizados
Extracath (1ª opção): cateter por fora da agulha. Numerados de 14 (mais grosso) a 24 (mais fino)
Acesso venoso periférico
Rede venosa superficial: veia basílica e veia cefálica (braço), veia mediana (cotovelo), dorso da mão → preferível: MMSS
Veias de articulações não são muito boas
Veias de MMII não são preferíveis uma vez que apresentam uma estase maior, podendo desencadear efeito tromboembólico maior
Em crianças bem pequenas com veias do escalpe (couro cabeludo) visíveis, é possível fazer o acesso com as veias do escalpe (crianças recém-nascidas ou bem pequenas, ainda sem cabelo)
Escolha do vaso: maior calibre, visibilidade, acessibilidade, distância das articulações, menor quantidade de válvulas, risco TVP, ausência de sinais infecciosos, ausência de uso prévio recente
Contra-indicações: infusão de soluções hipertônicas, vasoativas (tem ação local no vaso puncionado)
Complicações: poucas, por isso, são as preferíveis
Transfixação do vaso: pode formar hematomas
Extravasamento de soluções: formam seromas
Acidentes com material biológico
Acesso venoso central
Cateter venoso central: quando a extremidade distal deste esteja no terço distal da veia cava ou no interior do átrio direito
São necessárias veias de maior calibre
Indicações:
Impossibilidade de acesso à circulação venosa superficial (+ comum)
Monitorização hemodinâmica
Drogas vasoativas
Substâncias irritantes (quimioterápicos, glicose hipertônica)
Terapêutica IV prolongada (veias periféricas vão esclerosando por muitos acessos já realizados)
Acesso para hemodiálise/marcapasso
Ponta do cateter deve estar próximo do átrio direito na desembocadura da veia cava
Não é possível a utilização de cateteres extracath e, hoje em dia, usamos pouco os intracath
Vias de acesso: veia subclávia, veia jugular interna ou veia femoral (distante, região muito contaminada próximo da prega inguinal)
A via de acesso venoso preferencial é a periférica uma vez que o acesso central tem maior número de complicações
Técnica de Seldinger: punção com agulha fina, uso de fio-guia e dilatador antes da introdução do cateter definitivo, visando maior segurança do paciente. É uma técnica para veias centrais / internas
Principais sítios de inserção:
Veia jugular interna: muito próxima à carótida → punção de carótida é a principal complicação. Preferível do lado direito pois apresenta um trajeto mais retilíneo até o coração
Veia subclávia: clavícula (necessidade de desviar do osso) e perto da cúpula pleural (cuidado com perfuração e formação de pneumotórax) → via de acesso difícil: preferencial por baixo da clavícula, mais perto ainda da cúpula pleural
Veia femoral: artéria femoral ao lado, exigindo cautela. Via menos usada por dificuldades técnicas (de higienização, de deambulação do paciente). É tributária da veia cava inferior. Usada só quando da impossibilidade de acesso das veias tributárias da veia cava superior (jugular interna e subclávia)
Técnica sempre asséptica usando soluções degermantes evitando ao máximo levar contaminação para veias centrais, próximas do coração
SEMPRE checar o local de inserção do cateter com RX de tórax
O ideal é guiar por USG (na maioria das vezes é feito às cegas)
Complicações:
Punção arterial
Lesão pulmonar (pneumotórax) → acesso pela subclávia
Lesão do ducto torácico (quilotórax)
Embolia gasosa
Arritmias: acaba ocorrendo pela introdução do fio-guia, que por sua vez, pode encostar na musculatura cardíaca
Lesões vasculares
Trombose venosa
Infecção
Acesso intraósseo
De longa data utilizado em crianças, recentemente passou a ser utilizado também em adultos e, nos últimos anos, conforme diretrizes do ACLS, passou a ser considerado a 2ª opção para administração de medicamentos durante RCP, quando já insucesso na obtenção de acesso venoso periférico
Indicações: administração de medicamentos, soluções, fluidos e hemocomponentes quando há necessidade de acesso rápido ao sistema circulatório, sempre que não for possível o acesso venoso periférico
Sítios de inserção:
Tíbia proximal (mais comum) e distal
Úmero proximal
Fêmur distal
Rádio distal: só em adultos
Adicionais (crista ilíaca, esterno): só em adultos
Existem dispositivos como saca-rolhas, molas e furadeiras elétricas
Contra-indicações:
Osteogênese imperfeita
Osteoporose
Fratura do membro
Infecções e/ou queimaduras próximas
Complicações: poucas
Relacionadas à má posição da ponta da agulha, levando a solução para ambientes mais hostis
Infiltração subcutâneo ou subperiostal
Necrose tecidual
Síndrome compartimental
Celulite
Abscessos
Osteomielite
Embolia gordurosa (rara)
Feito sob condições de anestesia e assepsia
Procedimento de 2ª escolha, quando os periféricos não são possíveis
Sondagens tipo
nasogástrica, nasoenteral, vesical
Sonda nasogástrica e nasoenteral
Indicações:
Descompressão gástrica (esvaziamento do estômago)
Lavagem gástrica (intoxicações, sangramentos) → infusão de soluções através da sonda para lavagem
Via de alimentação → para pacientes com dificuldade na deglutição
Administração de medicações
Contra-indicações: poucas, sem necessidade de assepsia (aparelho digestivo já é contaminado por natureza)
Fratura da placa cribiforme (base do crânio) → sinais de fraturas da base do crânio: olhos de Guaxinim (hematoma periorbital), sinal da Batalha (equimose retroauricular), rinorreia, otorreia, otoliquorragia
Estenose do esôfago
Varizes de esôfago
Anestesia com spray de xilocaína VO ou geléia via nasal
Na emergência, passamos a sonda visando evitar a broncoaspiração de vômitos em paciente politraumatizado com rebaixamento do nível de consciência
A passagem de sonda em situações eletivas ocorre geralmente por doenças crônicas que impedem a deglutição de alimentos
Sonda nasoenteral é mais fina, material mais delicado e mais comprida do que a nasogástrica, sendo necessário passar mais sonda
Checar a posição da sonda com exames de imagem
Complicações: sonda no cérebro em caso de fraturas de base de crânio
Sonda vesical
Indicações:
Controle do débito urinário, aferição da diurese (avaliação indireta da perfusão tecidual)
Obstrução da via urinária baixa (bexigoma)
Irrigação da bexiga (sangramentos, infecção) → necessidade de sonda com 3 vias (terceira via para inserção da solução como antibióticos)
Aferir a pressão intrabdominal (através da aferição da pressão intravesical - relação direta)
Descomprimir a bexiga para realizar procedimentos
Sonda de 2 vias: uma ponta por onde vem a urina e outra por onde você insufla o balão
Sinais de lesão de uretra (destaque para a queda do cavaleiro): hematúria (saída espontânea de sangue pelo meato uretral, é o maior dos sinais), hematomas no períneo e próstata mais alta e móvel. Nesses casos, não tentamos procedimentos pela uretra → acesso da bexiga pela parede abdominal (cistostomia)
Tipos
De alívio: em pacientes que fazem retenção urinária por algum momento com causa conhecida geralmente, ausência do reflexo urinário de forma transitória. Menor taxa de desencadeamento de infecções urinárias do que as sondas de demora. Optar sempre pela de alívio quando possível
De demora: em caso de bexigas neurogênicas em que paciente tem ausência de reflexo urinário de forma mais permanente
Sonda vesical nos dá acesso à bexiga. Não chega a outras porções mais superiores da via urinária
Na genitália feminina, lembrar que a uretra é o orifício anterior ao intróito vaginal
Necessidade de assepsia com boa visualização da uretra
Complicações
Infecções
Lesão de uretra: tomar cuidado com encher o balonete no percurso da uretra, podendo causar ruptura de uretra. Checamos se a sonda já chegou na bexiga uma vez que começa a vir urina
Uretra é um tubo muscular de 15 a 20 cm no sexo masculino e de 3 a 6 cm no sexo feminino
Drenagem torácica
Indicações: presença de coleção líquida ou gasosa - pneumotórax, hemotórax, empiema, quilotórax, derrames
Drenos de tórax:
Drenos fechados e unidirecionais
São colocados no selo d’água (sempre abaixo do orifício do dreno para que haja ação da gravidade)
Técnica: através da parede torácica (garantir que está realmente no tórax e não no abdome, por exemplo), na parede lateral por volta do 5º EIC na linha axilar anterior, na projeção lateral do mamilo
Procedimento altamente doloroso → anestesia
Dreno multiperfurado, sendo importante manter todos os orifícios dentro da pleura
Fixar o dreno na pele com pontos e curativo
Complicações:
Lesão visceral (pulmão, coração, fígado, baço)
Lesão de nervo/vso intercostal (lembrar do feixe vasculonervoso na porção posterior na borda inferior das costelas)
Pneumotórax ou hemotórax residual
Infecção pleural secundária
Acessos intracavitários
toracocentese, pericardiocentese, paracentese
Punções com agulhas específicas quando disponíveis, mas super possíveis de serem feitas com agulhas extracath mais calibrosas
Tem melhorado muito em termo de segurança pela possibilidade da realização de procedimentos guiados por ultrassom
Sempre que disponível, usar ultrassom!
Toracocentese
Sítio de inserção preferencial é no dorso → linha hemiclavicular dorsal, bem no meio do dorso
Introdução de agulha dentro do tórax
Indicações
Derrame pleural (diagnóstico, esvaziadora)
Pneumotórax hipertensivo (temporário) → entra ar na cavidade pleural, causando desvio das estruturas do mediastino e compressão da veia cava, reduzindo retorno venoso, causando parada cardíaca súbita. Morte em poucos minutos. Sinais clínicos: estase jugular, desvio da traqueia para lado contralateral e instabilidade hemodinâmica que junto com sinais de pneumotórax em geral (abolição de MV, hipertimpanismo). Correção: transformamos o pneumotórax fechado em aberto, eliminando a hipertensão e, posteriormente, tratamos o pneumotórax em si
2 grandes grupos de punções
Punções diagnósticas: aspirar amostra para laboratório
Punções terapêuticas: em caso de grandes derrames pleurais, por exemplo (deixar dreno se derrame com tendência de reincidir)
Técnica para punção de derrame pleural: posterior de Gutter → no meio das costas no espaço entre a coluna e a linha hemiclavicular posterior, sob anestesia. É possível utilizar agulhas de punção central mais calibrosas. Entre o 5º e o 9º espaço intercostal, sendo ideal no local onde foi avaliada a presença de líquido pelo ultrassom
Técnica para pneumotórax hipertensivo: agulha no 2º espaço intercostal na porção anterior do tórax do paciente
Complicações
Lesão do feixe intercostal
Lesão do parênquima pulmonar
Pneumotórax residual (se deixar entrar ar pela agulha)
Lesão do diafragma e/ou vísceras abdominais (se punção muito baixa)
Pericardiocentese
Indicação formal: derrames pericárdicos (tamponamento cardíaco)
Não é simples e não muito isenta de complicações
Tamponamento cardíaco: tríade de Beck = estase jugular, abafamento de bulhas cardíacas e hipotensão
Causas:
Trauma
Infecciosas (bacteriana, viral, fúngica, TB)
Dissecção de aorta
Iatrogênica (pós cateterismo, marcapasso)
Neoplásica
Uremia
Pericárdio é inelástico, não expande. Se acumula líquido no espaço, começa a ter compressão do coração
Técnica:
Agulha através da parede do abdome, ao lado esquerdo do apêndice xifóide em direção ao ombro esquerdo
3 maneiras possíveis: com ultrassom, às cegas usando arritmias pelo monitor
Quando sem ultrassom, às cegas, através da detecção de arritmias pelo monitor cardíaco do paciente ou por um clipezinho (pinça jacaré) na ponta da agulha (usa a agulha como transdutor do ECG)
Melhor usando ultrassom como guia
Ponta da agulha encostando no músculo do coração → desencadeamento de arritmias
Complicações
Punção cardíaca (miocárdio - arritmias, coronárias - sangramento no pericárdio)
Pneumotórax
Arritmias (FV) → ocorre sempre nas punções às cegas
Punção de órgãos abdominais
Paracentese
Punção abdominal de líquido através de agulha calibrosa
Indicações:
Diagnóstica (etiologia, infecção) → coleta de amostra para análise de laboratório
Terapêutica (ascite volumosa, não responsiva aos diuréticos, restrição ventilatória)
Sítios de punção: preferencialmente no ponto à esquerda do paciente (menor probabilidade de punção de vísceras uma vez que o intestino grosso faz uma curvatura da porção sigmoidea). Cuidado com o orifício suprapúbico do meio para evitar punção vesical
Complicações:
Sangramentos
Vazamento de ascite
Perfuração de vísceras (intestino, bexiga)
Instabilização hemodinâmica (se for tirado grande volume de líquido)
Infecção
Se retiramos grande volume de líquido nas ascites, tomamos cautela com a instabilização hemodinâmica. Como prevenção, nesses casos de grandes volumes, provocamos aumento da pressão oncótica vascular do paciente através de albumina (6-8 g de albumina para cada 5 L puncionados)
Guiado por USG é a melhor opção
