Abordagem da via aérea Flashcards
AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO
O paciente consegue proteger a via aérea?
Há falha de ventilação ou de oxigenação?
Qual a evolução clínica esperada do paciente?
Quais os próximos passos no manejo do paciente?
O paciente consegue proteger a via aérea?
Boa evidência de proteção da via aérea: fonação clara, deglutição espontânea
● Reflexo de vômito → não deve ser testado
● Pacientes sem reflexos de proteção de via aérea tem maior risco de aspiração e se manutenção de ventilação adequada
Há falha de ventilação ou de oxigenação?
Doenças obstrutivas de vias aéreas
● Doenças neuromusculares
● Doenças que afetam a troca gasosa no parênquima pulmonar
Qual a evolução clínica esperada do paciente?
Avaliação do possível agravamento das condições de via aérea do paciente
○ Anafilaxia, queimadura de vias aéreas (só vai piorar) → IOT
○ Pós-ictal de conclusão (está rebaixado mas vai melhorar)
Quais os próximos passos no manejo do paciente?
Necessidade de intervenção cirúrgica
● Radiologia intervencionista
● Doses maiores de sedativos e analgésicos para controle de dor
● Prudência > atraso
Ventilação bolsa-válvula-máscara difícil (ROMAN)
R - Restriction / Radiation: radioterapia cervical recente, aumento da resistência ou redução da complacência (asma, DPOC, pneumonia, SRDA)
● O - Obstruction / Obesity: IMC > 25, abscessos, tumores, laringoespasmo, edema
● M - Mask seal / Mallampati / Male: presença de sondas oro ou nasogástrica. barba, sexo masculino, Mallampati III ou IV
● A - Age: > 55 anos (maior dificuldade de ventilação)
● N - No teeth: ausência de dentes dificulta o selo adequado da máscara
Laringoscopia difícil (LEMON)
L - Look externally: avaliação subjetiva de potenciais dificuldades a serem encontradas durante a laringoscopia, com alterações anatômicas, sangramento, obesidade - Ex: pescoço curto, pescoço enrijecido
● E - Evaluate: avaliação 3-3-2
○ Abertura oral correspondente a 3 dedos
○ Distância mento-hióideo de 3 dedos
○ Hio-tireóideo de 2 dedos
● M - Mallampati
○ Abertura oral
○ Tamanho da língua do paciente e da orofaringe
○ III-IV: mais relacionados à falha da intubação
● O - Obstrução: voz abafada, estridor, dispnéia, salivação excessiva
● N - Neck mobility
Dificuldade de posicionamento e uso de dispositivo supraglótico difícil (RODS)
R - Restriction: semelhante à restrição do ROMAN, restrição de abertura oral e mobilidade cervical
● O - Obstruction / Obesity: semelhante a obstrução do ROMAN, dificuldade de selar máscara e gerar pressão positiva nos casos de obstrução
● D - Distorted airway: dificuldade de selar a máscara
● S - Short thyromental distance: posicionamemto da língua nesses pacientes pode dificultar o posicionamento do dispositivo supraglótico
Cricotireoidostomia difícil (SMART)
S - Surgery: prévia ou recente
● M - Mass: presença de massas sólidas ou hematomas dificultam a identificação de marcos anatômicos
● A - Anatomy: pescoço curto ou excesso de tecido subcutâneo
● R - Radiation: aderência e fibrose locais
● T - Tumor: tumores locais ou de via aérea podem dificultar o procedimento (alteração anatômica e sangramento)
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)
Preparação
Pré oxigenação
Otimização da pré intubação
Paralisia e hipnose
Posicionamento do paciente
Passagem e posicionamento do tubo
Pós intubação
Preparação
Medicações: aspiração e identificação das medicações escolhidas para o procedimento e para o pós-procedimento também
b. Monitorização: cardioscopia, oximetria, PA, capnografia em forma de onda, acesso venoso calibroso
c. Laringoscópio ou videolaringoscópio: tamanho da lâmina, teste,
posicionamento à beira leito, lâminas curvas X retas
● Lâmina curva: projetada para minimizar o estímulo da epiglote
posterior (n. laríngeo superior). A ponta encaixa-se no recesso na
parte superior da língua (valécula) e eleva a epiglote indiretamente
● Lâmina reta: projetada para ser inserida abaixo da epiglote e depois
levantá-la diretamente, expondo a abertura glótica. Vantagens e
circunstâncias específicas: glote profunda ou anterior, incisivos
superiores proeminentes, epiglote longa e flexível (crianças).
d. Tubo orotraqueal: tamanho (escolhido + um abaixo do escolhido)
Fio guia (opcional): formato deve atrapalhar a passagem do TOT
Pré-oxigenação
Objetivo: saturar pulmões e demais tecidos com a maior concentração de O2 possível, para posterior apneia sem hipóxia
● O que é? Fornecer O2 por 3 minutos antes da indução da hipnótica
● Como faz?
○ Bolsa-válvula-máscara (15 L/min) acoplado ao rosto do paciente. A
bolsa não deve ser pressionada e o movimento respiratório deve ser
do paciente
○ Máscara não reinalante com reservatório: fluxômetro de O2 aberto
(40 L)
○ VNI caso as anteriores não funcionem para atingir a SatO2 100%
Otimização da pré-intubação
Shock index (risco de evolução para choque): PAS / FC (VR 0,5-0,7)
● E o Fentanil? Ainda pode usar? Uso criterioso (hipotensor), indicado para
hemorragia subaracnóidea ou dissecção de aorta. Infusão lenta (evitar tórax
rígido) 3-5 minutos no mínimo antes da indução de hipnose
Indução de hipnose e paralisia
Administração das medicações: infusão das doses previamente calculadas e preparadas; rápida e em bolus; comunicação em alça fechada
Posicionamento do paciente
Altura da cama: altura do processo xifóide do intubador
● Paciente mais próximo possível da cabeceira da cama
● Elevar a cabeça do paciente de forma que o meato auditivo fique na mesma
altura do manúbrio do esterno
● O coxim deve ser posicionado no occipício do paciente
