PROCEDIMENTOS Flashcards
TORACOTOMIA (5 instrumentos essenciais)
- Bisturi de Lâmina Fria
- Tesoura de Secção Mayo Curva
- Costótomo de Sauerbush
- Rugina de Doyen Curva
- Afastador Autostático de Finochietto
TRAQUEOTOMIA
- Bisturi de Lâmina Fria
- Tesoura de Dissecção de Metzembaum Curva
- Afastador Manual de Farabeuf
- Tesoura de Secção de Mayo Curva
- Pinça de Preensão de Allis
TRAQUEOSTOMIA.
Indicações, complicações e dicas.
A traqueostomia pode ser indicada…
via ELETIVA:
- para limpeza das vias aéreas superiores
- para períodos acima de 12 dias de intubação, coma impossibilidade de extubação
- neoplasias de cabeça e pescoço
via de URGÊNCIA:
- conversão da cricotireoideostomia cirúrgia (deve-se fazer a traqueostomia em até 48h)
via de EMERGÊNCIA:
- trauma de laringe
Complicações:
Imediatas:
- sangramentos (lesão de vasos)
- lesão da tireóide
- lesão da laringe
- lesão da traqueia
- lesão do nervo laringeo-recorrente
- pneumomediastino
- pneumotórax
Precoces:
- sangramentos tardios
- enfisema subcutâneo
- infecções
- obstruções
Tardias:
- estenose traqueal
- estenose subglótica
- fístula traqueobrônquica (causa broncoaspiração de repetição)
- fístula traqueocutânea
- fístula traqueoesofágica
DICAS:
- animal em hiperextensão cervical
- incisão transversal
- divulsão de tecidos (MÚSCULO PLATISMA) em sentido CRÂNIO-CAUDAL.
- não fazer uma janela muito extensa (para não sobrar apenas a membrana posterior da traqueia - o anel traqueal é apenas anterior) - risco de colabamento
- não fazer uma janela muito pequena (não passa o traqueóstio - hipóxia)
Passo a Passo - TRAQUEOSTOMIA
- Animal previamente anestesiado, entubado e em decúbito dorsal, em hiperextensão cervical
- realiza-se a antissepsia da região cervical anterior do animal com PVPI - pinça de Pean, boneca de gaze, cuba metálica simples
- teste do Cuff (bexiga de isolamento)
- colocação do campo - Pinça de preensão de campo de Backhaus
- incisão da pele e do subcutâneo entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal - bisturi de lâmina fria
- divulsão do músculo platisma, m. esternohióideo e esternotireóideo (sentido crânio caudal) - pinça hemostática de Kelly curva + afastador manual de Farabeuf
- chegou na traqueia.
- abertura de “janela” na traqueia- bisturi de lâmina fria + pinça de preensão de Allis (retira-se o retalho de traquéia)
- retira-se o tubo orotraqueal (paciente estava entubado)
- inserção da cânula em sentido caudal
- insuflação do Cuff - seringa com 10ml de ar
- retirada do mandril
- alocação do respiração artificial à cânula através de tubo intermediário
- fixação da cânula à pele com PONTO SIMPLES (um de cada lado) - utilizando AGULHA PRISMÁTICA, fio de algodão, porta agulha de Hegar e pinça dente de rato
- utilização de cadarço para fixar cânula ao paciente
- na traqueo, não é recomendado (não podemos) fechar totalmente a ferida, pois pode causar enfisema subcutâneo.
- retirada do campo fenestrado
- antissepsia da ferida operatória com PVPI - pinça de Pean, boneca de gaze e cuba metálica simples.
- possível a colocação de gaze e curativos entre a cânula e a pele do paciente, para evitar desconfortos.
DRENAGEM DE TÓRAX.
Indicações, complicações, critérios de retirada e dicas.
Indicações…
Absolutas:
- pneumotórax
- hemotórax
- empiema pleural
- trauma torácico penetrante
Relativas:
- derrame pleural
- pneumotórax de pequeno volume (1/3 de hemitórax)
- fratura de costelas e ventilação com pressão positiva (podem gerar pneumotórax ou hemotórax)
Complicações:
Iniciais
- lesão do plexo intercostal
- lesão pulmonar
- lesão diafragmática
- lesão estômago
- lesão colônica
- inserção do dreno no subcutâneo
- inserção em excesso do dreno (dor)
- perda do dreno (fixação inadequada)
- inserção peritoneal
Tardias:
- enfisema subcutâneo
- infecção no sítio de inserção do dreno
- empiema
- hemotórax encapsulada
- pneumotórax pós retirada do dreno (falha técnica ou retirado antes da hora - no mínimo 48h)
- obstrução do dreno
Critérios de retirada:
- débito abaixo de 200ml (para hemotórax)
- ausência de fístula bronco-pleural (resolução da ferida) - observada com o cessamento do borbulhamento no selo d’água (para pneumotórax)
- Pulmão completamente expandido (ambos)
- Líquido sero-hemático saindo pelo dreno (hemotórax)
DRENAGEM DE TÓRAX - Passo a Passo.
- animal previamente anestesiado e entubado, em posição dorsal.
- realizar antissepsia com PVPI - pinça de Pean, boneca de gaze, cuba metálica simples.
- MEDIR O DRENO - extende-lo da fúrcula esternal até o apêndice xifóide, e medir até o local da inserção (4o/5o EIC entre a linha axilar media e anterior)
- Colocação do campo fenestrado - pinça de preensão de campo de Backhaus + pinça dente de rato
- realizar a incisão no 4o/5o espaço intercostal, entre a linha axilar média e a anterior, na borda superior da costela - bisturi de lâmina fria
- divulsão de tecidos com a pinça hemostática de Kelly curva
- EXPLORAÇÃO DIGITAL (insere-se o seu dedo indicador e explora com ele todo o local, percebendo as estruturas que cercam a região, se o local é o local adequado)
- Inserção do dreno em sentido CRANIAL-POSTERIOR
- Conexão deste com o selo d’água.
- Ponto em “U” para facilitar a sutura quando retirado o dreno + ponto simples 1 de cada lado + fixação do dreno com ponto “sapatilha dupla”- agulha prismática, porta-agulha de Hegar, fio de algodão, pinça dente de rato.
- Ponto simples para fechar a incisão
*no dreno de tórax é importante a oclusão total da ferida, para impedir infecção da ferida operatória - Antissepsia da ferida cirúrgica com PVPI - pinça de Pean, boneca de gaze, cuba metálica simples
FLEBOTOMIA.
Indicações, complicações, dicas.
Indicações:
- choque!
- coagulopatia!
- Policitemia
- Hemacromatose
- Infusão de drogas não irritativas
- ressucitação volêmica
- impossibilidade de acesso por punção!
Complicações:
- lesão de artéria
- hemorragia/ hematoma
- flebite, infecções
- obstrução de cateter
- trombose venosa (superficial ou profunda)
Dicas:
- divulsão no sentido da veia
- saber diferenciar veia e artéria:
- artéria possui camada intima mais espessa, veia possui intima mais fina (na veia o sangue é mais aparente pela parede a dando uma coloração vinho)
- artéria é mais espessa ( possui camada muscular mais espessa) - é mais rígida
- a artéria pulsa (algumas veias podem parecer pulsar pela proximidade com o coração - cuidado)
- fluxo da arteria: proximal-distal // fluxo da veia: distal - proximal
FLEBOTOMIA - Passo a Passo.
- animal previaente anestesiado, entubado, em decúbito dorsal.
- antissepsia com PVPI - pinça de Pean + boneca de gaze + cuba metálica simples
- medição do cateter - medi-lo do local da incisão à fúrcula esternal e, desta, a iminência do átrio direito, em sentido proximal
- colocação do campo fenetrado - pinça de preensão de campo de backhaus
- incisão transversal paratraqueal com cerca de 3cm - bisturi de lâmina fria
- divulsão dos musculos esternocleidomastoideo, esterno-hioideo, omo-hioideo - pinça hemostática de Kelly curva + afastados manual de Farabeuf
- Chegou na jugular
- Divulsão da fáscia cervical profunda, acima da v. jugular, com a pinça hemostática de Halsted e com auxilio da pinça vascular de DeBakey, com isolamento realizado pela pinça hemostática de Kelly curva
- Realização do teste de fluxo - passagem de 2 fios de algodao (n0) paralelos ao redor do vaso com auxilio da Pinça Hemostática Mixter -> se for veia o sentido do sangue será distal-proximal
- pinçamento parcial da veia com pinça hemostática Halsted
- realizar incisão transversal com bisturi de lâmina fria
- cortar de baixo para cima!!!
- inserir o cateter (intra-cath)
- fixar o cateter à veia com nó manual + fechamento da porção cranial da veia com fio de algodão
- realizar ponto em “U” fixando o cateter na pele usando agulha prismática, fio de algodão, porta agulha de Hegar e pinça dente de rato + fixação do cateter com sapatilha simples;
- sutura da pele com ponto simples - usando agulha prismática, fio de algodão, porta agulha de Hegar e pinça dente de rato
- é importante a oclusão total da ferida, para impedir infecção da ferida operatória
- antissepia do local com PVPI - pinça de Pean, boneca de gaze e cuba metálica simples.
- realização de curativo em torno do cateter
Quando deve-se adotar a conduta conservadora em um pneumotórax? Justifique.
Conduta conservadora: não realizar a drenagem, apenas uso de analgésicos e repouso relativo.
É possível se adotar uma conduta conservadora em pneumotórax com volume abaixo de 1/3 de hemitórax, uma vez que não haverá compressão pulmonar significativa e não originará desconforto respiratório neste caso.
O paciente precisa ser encaminhado para o setor de emergência e ser avaliado novamente após 24h de estabilidade, quando deve ser realizado uma radiografia que indique resolução do quadro.
Cite quatro diferenças entre artéria e veia.
- Na artéria o sangue pulsa, na veia o sangue corre.
- A artéria apresenta camada muscular mais espessa que a veia, possuindo parede mais espessa.
- A artéria possui maior resistência e flexibilidade que as veias.
- A veia possui válvulas que possibilitam a passagem do sangue em sentido contra a gravidade, artérias não possuim válvulas.
- Na maioria das veias (com exceção das pulmonares) o sangue é desoxigenado (vermelho-escuro), enquanto que na maioria das artérias (com exceção das pulmonares) o sangue é oxigenado (vermelho-vivo)
- O sentido do sangue nas artérias é proximal-distal, enquanto que nas veias esse sentido é distal-proximal.
O que é a Tríade de Beck? Quais os diagnósticos diferenciais que ela apresenta? Como saber qual é o diagnóstico apresentado?
Tríade de Beck: hipotensão, hipofonese de bulhas, turgência jugular.
Diagnósticos diferenciais:
- Tamponamento cardíaco
- Pneumotórax hipertensivo
Como saber qual, de fato, é?
-> realizar toracocentese, se sair ar: pneumotórax hipertensivo.
Qual a função do cuff? Qual sua complicação?
O cuff presente, por exemplo, na traqueostomia, possui função selagem da traqueia, promovendo a luz da cânula como única opção de passagem de ar.
Além disso, ele impede que haja broncoaspiração.
As principais complicações do uso de cuff são: Estenose traqueal e/ou necrose traqueal.
Essas situações podem ocorrer devido à pressão constante que o cuff faz sobre a traqueia, lesionando-a e favorecendo a formação de tecido fibrótico, que causa estenose.
Além disso, a pressão gerada pelo cff sobre a traqueia pode interromper/diminuir o fluxo sanguíneo à essa área da traqueia, levando à necrose.
Caso haja problema no cuff ou este não seja insuflado, o paciente não realizará respiração adequada, aumentando as chances de hipóxia. Além disso, aumenta o risco de broncoaspiração.
Cite cinco complicações da traqueostomia durante o ato operatório (momento imediato, intra-operatório).
Complicações imediatas (durante o ato operatório/ intra-operatório) da traqueostomia:
- sangramentos (lesão de vasos)
- lesão de tireóide
- lesão do nervo laringeo-recorrente
- pneumotórax
- pneumomediastino
É possível ter uma conduta conservadora em caso de derrame pleural? Justifique.
Sim. Nem todo derrame pleural necessita de drenagem. É necessário realizar uma toracocentese para diagnóstico do líquido pleural e, caso seja apenas transudato, não é necessário a drenagem (apenas punção de alívio e observação). Caso o resultado da toracocentese indique exsudato, realiza-se exames e geralmente é necessária a drenagem, para que não evolua para empiema. Em casos de empiema, a drenagem é necessária.
Cite 5 indicações para a flebotomia.
- Coagulopatia
- Policitemia
- Choque
- Ressucitação volêmica
- Hemocromatose
- Infusão de drogas não irritativas
Cite 5 indicações/funções precisas para o uso do Intracath.
- administração de drogas vasoativas
- antibióticoterapia
- infusão de dieta parenteral
- avaliação da PVC (pressão venosa central)
- avaliação da volemia
Cite 5 indicações da drenagem operatória durante o ato operatório.
- abcessos
- hemorragia
Cite cinco complicações do pós-operatório da drenagem de tórax.
- Enfisema subcutâneo
- Pneumotórax
- Infecção do sítio de inserção
- Empiema
- Hemotórax encapsulado
- Obstrução do dreno
Cite duas complicações decorrentes de um cuff insuflado inadequadamente.
- Broncoaspiração (selagem inadequada)
- Hipóxia, devido a entrada/saída de ar por outra luz se não a da cânula.
- Estenose/ necrose traqueal
Cite cinco métodos de acesso venoso e dê duas funções de cada um dos métodos.
● Abocath (curto e grosso): é bastante utilizado em casos de reposição volêmica e aplicação de soroterapia medicamentosa;
● Intracath (fino e longo): é utilizado para infusão de drogas vasoativas/alta toxicidade e de dieta parenteral;
● Scalp (borboleta): coleta de sangue e infusão medicamentosa (esse dispositivo tem calibre variável e isso torna a coleta/infusão mais segura e melhor ao organismo do paciente);
● Agulha hipodérmica: utilizada para a extração de sangue e administração de medicamentos;
● Cateter de Shilley: utilizado em processo de manutenção de FAV ou em casos de diálise de
emergência.
Por que o enfisema subcutâneo pode acontecer na traqueostomia e na drenagem de tórax?
Uma complicação da traqueostomia e da drenagem de tórax é o enfisema subcutâneo, que se dá pela presença de uma coleção de ar no espaço subcutâneo. Isso pode ocorrer devido à selagem deficiente da traqueia (cuff mal insuflado). Na drenagem de tórax, isso pode ocorrer devido à deficiência na inserção do dreno, com os furos laterais presentes neste presentes no subcutâneo (fora da cavidade pleural).
Cite cinco complicações do Intracath.
- cateterização de artéria
- pneumotórax
- hidrotórax
- hemotórax
- lesões vasculo-nervosas
Quando a cricotireoidostomia por punção e cirurgica deve ser convertida em traqueostomia? Justifique.
A cricotireoidostomia por punção deve ser substituída por traqueostomia em 30min. E se for cricotireodesostomia cirúrgics deve ser convertida em traqueostomia em até 48h.
A conversão em traqueostomia é feita porque a cricotireoidostomia é um procedimento que, se deixado por mais tempo que o previsto, pode causar acúmulo de gás carbônico, levando, assim, o organismo a um estado de acidez (corpo entra em acidose).
Qual a diferença entre toracocentese e drenagem de tórax?
Toracocentese é um procedimento realizado com o intuito de ALIVIAR um desconforto ou para a REALIZAÇÃO DE DIAGNÓSTICO.
É um procedimento que envolve inserção no tórax de agulhas ou cateteres de fino calibre, e de duração NÃO prolongada (minutos).
Drenagem de tórax, por outro lado, terá duração de dias, e utiliza-se um DRENO DE TÓRAX, que possui maior calibre.
5 complicações operatórias da drenagem do tórax
- lesão do plexo intercostal
- inserção excessiva do dreno (dor)
- lesão pulmonar
- lesão diafragmática
- inserção peritoneal
- inserção colonica
- inserção no estômago
Situações mais adequadas para:
a. Coleta de sangue:
b. Infusão de medicamentos – curto espaço de tempo:
c. Hidratação do paciente ou cirurgia de médio porte:
d. Pacientes na UTI:
e. Pacientes de urgência com instabilidade hemodinâmica:
Situações mais adequadas para:
a. Coleta de sangue: agulha hipodermica
b. Infusão de medicamentos – curto espaço de tempo: scalp
c. Hidratação do paciente ou cirurgia de médio porte: abocath
d. Pacientes na UTI: intracath
e. Pacientes de urgência com instabilidade hemodinâmica: flebotomia
Uma vantagem e uma desvantagem da flebo sobre o intracath
DESVANTAGENS
- desvitalização da veia
- duração rápida - deve ser convertida em até 72h
VANTAGEM
- utilizada quando há impossibilidade de realizar punção
- utilizada em situações de urgências
Onde devemos realizar a drenagem de tórax? Justifique
4/5o intercostal entre a linha axilar média e a anterior, na borda superior da costela, para evitar lesão do plexo neurovascular intercostal.
Cite 5 métodos de acesso venoso e 2 características de cada método.
Abocath
- curto e grosso
- acesso venoso periferico
- capacidade de administrar grandes volumes ao mesmo tempo
Intracath
- fino e longo
- acesso venoso central
- utilizado para, por exemplo, administração de drogas irritativas ao endotélio vascular
Flebotomia
- método de dissecção
- utilizado quando há impossobilidade de acesso por punção
- acesso venoso central
- aferição da Pressão Venosa Central
Escalpe
- acesso venoso periferico
- administração de drogas nao irritativas
- acesso contínuo
Agulha hidorstatica acoplada à seringa
- acesso venoso periferico
- coleta de sangue para diagnostico
- método rápido
5 situações onde apontou que deve estar ocorrendo intercorrência na drenagem de tórax
borbulhamento no selo d’àgua - indica lesão pulmonar
Cite 5 complicações mediatas de uma traqueostomia
Cite 4 complicações tardias de traqueostomia
enfisema subcutânea
estenose traqueal
estenose subglótica
necrose traqueal
fístula traqueocutânea
fístula traqueobrônquica (causa broncoaspiração)
fístula traqueoesofágica
Cite 4 situações de um procedimento anterior tem que se transformado ou convertido em traqueostomia?
- entubação com necessidade de ventilação prolongada (>12dias)
- conversão de cricotireoideostomia cirurgica ou por punção
- lesão de laringe
- neoplasia de cabeça e pescoço
Intracath x flebotomia => cite as diferenças
Intra-cath:
- método de punção
- não causa inviabilidade da veia
- duração mais prolongada que 72h
- não utilizada em situações de urgência
Flebotomia:
- método de dissecção
- inviabiliza a veia
- precisa ser revertido em 72h
- método de urgência - usada em episódios de choque e coagulopatia
Diferenças entre acesso venoso periférico e profundo. Detalhe acesso venoso central
Acesso venoso periférico: punção de veias periféricas para infusão de medicamentos não irritantes/pouco tóxicos, tranfusão de hemoderivados e medicamentos e para critérios diagnósticos.
- Agulhas hipodérmicas (comuns) acoplada à seringa
- Abocath
- Scalpe
Acesso venoso profundo: punção de veias profundas, indicado para avaliação da pressão venosa central, ressucitação volêmica, avaliação da volemia e de pré-carga, infusão de medicamentos tóxicos e/ou irritantes (vasopressores, por exemplo), infusão de dieta parenteral….
- Flebotomia
- Intra-cath
Porque converter crico em traqueo?
A permanência da crico em períodos acima de 30min (por punção) ou 48h (cirúrgica) causa o acúmulo de gás carbônico no interior do organismo (saída de ar inadequada, pequeno calibre), podendo gerar acidose.
Critérios para retirada da cânula (traqueo)
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Não deve haver sinais de
- insuficiência respiratória aguda ou crônica
- presença de obstrução de via aérea (por edema, tumor ou outras causas)
- as cirurgias prévias de cabeça e pescoço
- paralisia das pregas vocais, a estenose glótica ou subglótica
-–> enfim, todos os problemas precisam ser sanados e a via aérea superior deve estar restaurada para a passagem adequada do fluxo aéreo.
- capacidade de deglutição na ausência do cuff sem sinais de broncoaspiração
- paciente deve ser capaz de respirar por via aérea superior (nasal) com a retirada da pressão do cuff e oclusão da cânula, sem qualquer sinal de obstrução ou resistência
- fluxo expiratório também deve ser suficiente para gerar força para que o paciente possa tossir e falar.
Critérios para retirada do dreno do tórax.
- débito abaixo de 200ml
- resolução da fístula bronco-pleural ( não há mais borbulhamnto no selo d’água
- pulmões totalmente expandidos
- Saída de líquido sero-hemático do dreno
Diferenças entre a cânula metálica e cânula de plástico. Quando podemos trocar a cânula plástica pela metálica? Justifique
Cânula metálica:
- não tem cuff
- não apresenta junção para ventilação - [aciente não pode fiar muito tempo com ela
- não é via aérea definitiva
- deve ser retirada para alguns exames e procedimentos
Cânula de plástico:
- pode ou não ter cuff - melhor selagem (evita broncoaspiração)
- pode ser via aérea definitiva
- pode ser acoplada à ventilação
–> podemos trocar a cânula plástica pela metálica quando o paciente não precisa de ventilação mecânica -> cânula metálica não apresenta junção para ventilação.
Porque a punção na flebotomia é preferencialmente feita do lado direito? Onde pode ser feita a flebotomia? Complicações?
A punção na flebo é preferencialmente do lado direito pois é onde há o átrio direito.
Flebotomia pode ser feita em:
- Vv. Basílicas
- Vv. Jugular interna
- Vv. Jugular externa
- Vv. Femoral
2 restrições precisas da cricotireoidostomia cirúrgica.
Crianças abaixo de 12 anos
Trauma de Laringe
Qual a principal função do cuff da cânula de traqueostomia. Cite 2 complicações caso não insuflado de maneira adequado
Principal função do CUFF da traqueostomia é a SELAGEM da traqueia, permitindo que haja apenas aquela saída/entrada de ar (a da cânula) e prevenindo broncoaspiração.
Caso não seja insuflado adequadamente, o cuff pode causar
Insuflado demais: estenose traqueal, necrose traqueal ou
Pouco insuflado: broncoaspiração
Paciente com pneumotórax pequeno sem repercussão clínica será submetido a um procedimento com anestesia geral. Podemos tomar conduta conservadora?
Se o pneumotórax tiver um volume de até 1/3 de hemitórax, é possível tomar uma conduta conservadora.
5 indicações para traqueostomia
Ventilação prolongada por mais de 12 dias
Conversão de cricotireoideostomia cirúrgica e por punção
Trauma de laringe (única indacação do trauma)
Neoplasias de cabeça e pescoço
Limpeza de Vias Aéreas Superiores
Obstrução da via aérea superior
O que é hemotórax maciço? Como diagnosticar? Conduta?
Um hemotórax maciço é um hemotórax que apresenta volume acima de 1500ml.
Possível diagnosticar através da toracocentese, raio-x.
Conduta: drenagem de tórax.
- Agulhas hipodérmicas (comuns) acopladas à seringa
- Abocath
- Scalpe
- Flebotomia
- Intra-cath
- Cateter de Shiley
Agulhas hipodérmicas (comuns) acopladas à seringa:
- procedimento rápido
- coleta de sangue
- infusão de medicamentos não irritativos
Abocath
- curto e grosso
- administração de grandes quantidades
- infusão contínua ou não de medicamentos não irritativos, hemoderivados, reposição volêmica
- agulha não fica na veia
Scalpe (ou butterfly)
- geralmente infusão contínua, duradoura
- medicamentos não irritativos ao endotélio do vaso, hemoderivados, ou quando há necessidade de coleta frequente de sangue
Flebotomia
- procedimento cirúrgico, método de dissecção
- quando há impossibilidade punção ou em episódios de choque ou coagulopatia
- inviabiliza a veia
- tem que ser revertido em 72h
- aferição da PVC, infusão de medicamentos irritantes ao vaso, infusão de dieta parenteral, avaliação da volemia e da pré - carga
Intra-cath
- fino e comprido
- acesso venoso central/profundo
- método de punção
- administração de medicamentos irritantes ao vaso, infusão de dieta parenteral, aferição da PVC, avaliação da volemia e da pré-carga
- não inviabiliza a veia
- mais duradouro que a flebotomia
