CUIDADOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS Flashcards
Diga cada um dos critérios de ASA (avaliação pré-anestésica)
ASA 1 - indivíduo normal
ASA 2 - indivíduo com doença sistêmica controlada
ASA 3 - indivíduo com doença sistêmica acentuada, não incapacitante
ASA 4 - doença sistêmica incapacitante com risco de morte
ASA 5 - doença grave, com prognóstico fechado (“com ou sem cirurgia pode morrer”)
ASA 6 - morte cerebral (doador-cadáver)
E - cirurgia de emergência
O que pedir para cada um desses pacientes de acordo com a sua classificação ASA?
ASA 1 e até 40 anos
- Pedimos apenas hemograma e coagulograma
ASA 1 e com mais de 40 anos
- Pedimos hemograma e coagulograma
- ECG, RX de tórax
- Glicemia, uréia e creatinina
ASA maior ou igual a 2 - comorbidades ou queixa associada
- Solicitar exames específicos
Quando precisarems fazer uma avaliação pré-operatóra do sistema respiratório?
E que exames serão feitos?
- em cirurgias torácicas e do abdome superior
- em pacientes com historia de DPOC/ tabagismo
- em pacientes com tosse produtiva
- para cirurgias que ultrapassam 3 horas
- em cirurgias videolaparoscópicas
- em pacientes com mais de 60 anos
- em pacientes obesos
Exames:
- RX - tórax
- Espirometria
- Gasometria
Pacientes com comorbidades/risco cardiovascular precisam fazer que exames específicos?
- teste de esforço (ergométrico)
- holter
- ecocardiograma
Quais o tipos de classificação que se tem classificar pacientes com comorbidades cardiovasculares?
Classificações de:
- GOLDMAN
- ASA
- DETSKI
Quais pacientes precisam fazer a avaliação pré-operatória do sistema renal? E quais os exames solicitados?
Pacientes com:
- Risco de doença isquêmica
- Disfunção bioquímica (hipercalemia, hipercalcemia, acidose metabólica)
- Anemia
- Distúrbio de coagulação
Exames:
- uréia/ creatinina
- Sódio / Potássio
- Clearence Creatinina
- Urina I / Urocultura
O que é necessário fazer como avaliação pré-operatória de quem tem HAS?
- Controle ambulatorial da pressão arterial pré-operatório
- Uso rigoroso de medicamentos
- Avaliação cardiovascular
- Uso da medicação pra HAS até o dia da cirurgia
E para pacientes com Diabetes Mellitus? O que é necessário como avaliação pré-operatória?
- Controle glicêmico, controle da curva glicêmica
- Para DM 2 - suspensão de hipoglicemiantes orais até 72h antes do procedimento
- Avaliação pré-operatória de lesões em orgãos-alvo
Qual a importância da suspensão de hipoglicemiantes orais até 72h antes da cirurgia? Esses pacientes ficarão então sem medicamento para DM até o momento?
É importante suspender o uso de hipoglicemiantes orais antes da cirurgia, justamente por seu efeito hipoglicemiante RESIDUAL. Temos reservas de glicose no nosso organismo, mas ela é curta. Um episódio de hipoglicemia é extremamente perigoso durante a cirurgia, visto que o paciente estará inconsciente, não manifestando os sinais e não conseguindo controla-la (em uma situação de hipoglicemia com o paciente acordado, ele sentiria e comeria algo, na cirurgia, ela é silenciosa).
Realiza-se o dextro (dosagem da glicemia) algumas vezes durante a cirurgia, mas não o tempo todo, o que já torna importante evitar a hipoglicemia.
A hipoglicemia pode causar danos irreversíveis, como cerebrais.
Os pacientes diabéticos não ficarão desamparados, eles passam a tomar INSULINA, que tem efeito imediato, e não residual.
Para a avaliação hepatobiliar pré-cirúrgica podemos usar 2 classificações. Quais são delas? Disserte.
Classificação de CHILD
avalia a porcentagem de sobrevida do paciente de acordo com:
- Encefalopatia
- Ascite
- Nível de bilirrubina
- Nível de albumina
Tempo de protrombina - INR (avalia a coagulação do sangue)
Dependendo do nível, soma-se pontos e dividi-se o paciente em A, B ou C.
Valem….
1 ponto:
encefalopatia ausente
ascite ausente
bilirrubina menor que 2
albumina maior que 3,5
tempo de protrombina menor que 4s
INR menor que 1,7
2 pontos:
encefalopatia grau 1 ou 2
ascite leve
bilirrubina de 2 a 3
albumina de 2,8 a 3,5
TP de 4 a 6s
INR de 1,7 a 2,3
3 pontos:
encefalopatia grau 2 ou 4
ascite moderada/grave
bilirrubina maior que 3
albumina menor que 2,8
TP —————————–
INR maior que 2,3
se o paciente tiver
de 5 a 6 pontos: CHILD A –> 100% a 85% de sobrevida
7 a 9 pontos: CHILD B –> 80% a 60% de sobrevida
10 a 15 pontos: CHILD C –> 45 -35% de sobrevida
Temos também a escala MELD ( a mais usada)
- é uma avaliação logarítmica e avalia a sequência de transplante (se precisa ou não) e risco cirúrgico
- avalia o dano hepático
Avalia-se:
- RNI
- Bilirrubina
- Creatinina
- Hemodiálise
quanto maior o MELD, mais alto na fila de transplante
O estado nutricional do paciente apresenta grande significância na avaliação pré-operatória. Quais os malefícios que a desnutrição e a obesidade podem causar na cirurgia?
DESNUTRIÇÃO
- pacientes desnutridos apresentam MENOR CICATRIZAÇÃO, por apresentarem deficiências de nutrientes, como a vitamina K, essencial para a coagulação.
- Infecções mais frequentes - a desnutrição afeta a funcionalidade do sistema imune
- Intolerância às alterações da volemia
Em procedimentos cirurgicos há alto risco de perda de sangue e/ou hemorragias, o que diminui a volemia do paciente. Por conta da deficiencia de albumina, é mais dificil para o organismo do desnutrido de recuperar a volemia adequada
OBESIDADE
- pacientes obesos possuem MAIOR INCIDENCIA DE DIABETES
(Questão dos hipoglicemiantes orais, lesões em orgãos-alvo e além disso a hiperglicemia aumenta a viscosidade do sangue, favorecendo a formação de embolos. Diabeticos também apresentam dificuldade de cicatrização)
- TENDÊNCIA A TROMBOEMBOLISMO
( formação de placas de ateroma) - MENOR CAPACIDADE VENTILATÓRIA
- Nosso corpo consome a energia necessária para tolerar o nosso peso ideal. Obesos consomem mais que essa energia, consumindo assim as nossas reservas. Desta maneira, o paciente passa a tirar estoque de outros orgãos para manter o organismo funcionando naquele peso. Assim, temos, pior função cardíaca, pior função respiratória, pior função renal, pior função muscular…
As doenças CONSUPTIVAS E/OU CRÔNICAS, também acabam afetando a nutrição do paciente. De 3 exemplos.
CÂNCER
- “Alimentar o câncer”? Algumas pessoas achavam que ao alimentar o paciente, alimentava o câncer junto, e isso traria mais desvantagem. NO ENTANTO, estudos indicam que alimentar o paciente para corrigir a desnutrição apresenta mais benefícios que operá-lo desnutrido!
ALCOOLISMO
- Utiliza-se o álcool como fonte de calorias, mas são CALORIAS VAZIAS. - desnutrição
PANCREATITES
- Prejudica a digestão
- Aumenta o metabolismo
Quais exames se pede para uma avaliação nutricional pré-operatória?
- Proteínas totais e frações
- Atividade física nutricional
- Perda de peso x tempo de evolução (emagreceu mt em pouco tempo -> indício de desnutrição)
- IMC
Problemas próprios da idade.
CRIANÇAS
- facilidade de desidratação
- menor expansibilidade da caixa torácica
- Termorregulação imatura
IDOSOS
- Intolerância à alterações hemodinâmicas
- maior suscetibilidade à infecções
- doenças degenerativas
Pacientes com imunodepressão também são pacientes de risco cirúrgico. Cite algumas das dificuldades.
IMUNODEPRESSÃO
- maior dificuldade para anestesias
- instabilidade hemodinâmica
- dificuldade ventilatória
- HIPOCOAGULAÇÃO - hemorragias
- MAIS RISCO DE INFECÇÃO
- DIFICULDADE DE CICATRIZAÇÃO
- OCORRÊNCIA DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS
Ex.: pacientes com neoplasias, infecções graves, em uso de imunossupressores (corticoterapia), portadores de HIV, pacientes de quimioterapia.
Quais os medicamentos arriscados para estar em uso durante a cirurgia?
- hipoglicemiantes ORAIS - tem efeito residual (insulina pode pois não tem efeito residual) –> cessar em até 3 dias/ 72 horas antes.
- hipotensores
- AAS - aumenta a chance de hemorragias e dificulta a cicatrização –> o AAS tem efeito residual de 7 dias, tem que cessar o uso 7 dias antes
- Anticoagulantes orais
- Corticoesteróides
- Cardiotônicos - digitálicos
- Inibidores de MAO (um tipo de anti-depressivos)
Apesar de todos os passos da avaliação pré-operatória serem de suma importância, há momentos em que não é possível realiza-los. Cite as diferenças da conduta pré-operatória em:
- Cirurgias eletivas
- Cirurgias de urgência
- Cirurgias de emergência
CIRURGIA ELETIVA
- avaliação clinica e pré-anestésica do paciente
- preparo do estado físico do paciente
- correção nutricional
- cuidados e adequação da medicação em uso
- suspende o tabagismo
- suporte psicológico
- orientação para o pós-operatório
CIRURGIA DE URGÊNCIA
- vamos corrigir a volemia/desidratação/anemia (caso necessário)
–> utiliza-se cristalóides e hemoderivados
- corrigir distúrbios salinos
–> utiliza-se sódio/potássio/ cálcio - Faz-se a cateterização do doente
–> acesso venoso e sonda vesical de demora - exames complementares
- terapia medicamentosa prévia
CIRURGIA DE EMERGÊNCIA
- diagnóstico rápido
- assistência entilatória
- acesso venoso calibroso
- reposição com cristalóides
- cateterização
- urinária
- nasogástrica
Pronto! Seu paciente irá operar amanhã! O que você faz até o momento operatório?
No dia anterior:
- confiro o prontuário
- checo os exames laboratoriais
- faço um exame físico minucioso
- levo o termo de conscientimento livre e esclarecido
- oriento o doente e familiares quanto à operação (riscos e possíveis complicações)
- PREESCREVO O JEJUM
- Preparo do intestino (se necessário)
No dia da cirurgia:
- confiro o jejum e o preparo
- realizo tricotomia
- coloco meias elásticas no paciente
- coloco acesso venoso no paciente
- inicio antibiótico profilaxia se necessário
- medicação pré-anestésica
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS
É importante previnir:
DOR, NÁUSEAS E VÔMITOS
- complicam muito o pós-operatório
Infecções
- da ferida operatória
- pulmonar
- sistema urinário
TVP
- pode causar tromboembolismo
- cirurgia e imobilização são fatores de risco para TVP
DESNUTRIÇÃO
- ocorre muito por conta das náuseas no pós-op.
Esforços
- podem causar eventrações e eviscerações
E como fazer para evitá-las?
PRESCRIÇÃO
- manter o equilíbrio hidrossalino - HIDRATAÇÃO
- Reposição calórica - glicose/dieta enteral/ nutrição parenteral parcial (NPP)
- Antibióticos - terapia ou profilaxia
- Analgesia eficaz
- Medicação anti-emética (anti-vômito)
- Mobilização no leito (evita TVP)
- Fisioterapia respiratória e motora
Quais as causas mais comuns de náuseas e vômitos no pós-operatório?
- Dor intensa e contínua
- Distenção gástrica
- Tipo de anestesia
- Medicação usada
- Operação abdominal
- Quadro anterior à cirurgia semelhante
TIPOS DE FEBRE NO PÓS-OPERATÓRIO
FEBRE até
24h de pós-op -> resposta endócrina-metabólica ao trauma (NORMAL)
24h a 48h de pós-op
- atelectasias pulmonares
- retenção de secreções brônquicas
Após 72h de pós-op
- INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
- Infecção urinária devido à sonda vesical
- Flebites
- TVP
Após o 5 dia de pós-op
- Deiscência de anastomoses
- Abcessos intracavitários
- Pneumonias (pós intubação orotraqueal -IOT)
Lembrar: contaminação diferente de infecção
-> CONTAMINAÇÃO é a presença de bactéria, mas ela precisa de um número significativo (10ˆ5) para causar uma INFECÇÃO
Após a cirurgia, é comum a introdução de sondas.
SONDA VESICAL
- para quantificação do débito urinário e avaliação do aspecto da urina
SONDA NASOGÁSTRICA
- para observar o volume e o aspecto
- retirar quando o DÉBITO FOR MENOR QUE 500ml
Quando reintroduzimos a dieta ao paciente?
- Paciente em bom estado geral
- Paciente sem queixa de dor abdominal
- Ausência de náuseas e vômitos pelo paciente
- Pouco débito pela sonda nasogástrica ou sonda nasoenteral
- Peristaltismo presente
- ELIMINAÇÃO DE FEZES E GASES
