problema 3: Hemólise, anemia falciforme e transfusão. Flashcards
Hemólise (Intra e extravascular):
-Hemólise é o processo de degradação das hemácias, ocasionando a liberação da hemoglobina, processo esse que pode ocorrer de maneira fisiológica ou patológica.
-Intravascular: ocorre dentro dos vasos sanguíneos e gera liberação da hemoglobina na corrente sanguínea.
-Extravascular: ocorre principalmente no baço, baço, fígado e medula óssea.
Degradação da hemoglobina (Extravascular):
A hemácia senescente, ao chegar no baço, é fagocitada por macrófagos e a degrada em vacúolos (fagossomos). Assim ocorre a liberação da hemoglobina, ela por sua vez tem seus dois complexos separados a heme e a globina, sendo a globina quebrada em aminoácidos e o complexo heme eliminado através da cascata de reações que envolvem a bilirrubina —-> Heme —> Biliverdina —> Bilirrubina indireta —> Bilirrubina direta —> Uro e estercobilinogeneo
Degradação da hemoglobina (Intravascular):
O processo de degradação segue o mesmo padrão dentro dos macrófagos, a diferença está no recrutamento dessas moléculas para dentro dos macrófagos.
Após o rompimento da hemácia na corrente sanguínea a hemoglobina livre é ligada a uma outra molécula a haptoglobina, formando o complexo haptoglobina-hemoglobina, esse é rapidamente reconhecido por macrófagos e fagocitado.
Caso a saturação da haptoglobina ocorra, ou seja, ela não seja suficiente para o número de hemoglobinas, a mesma é eliminada pela urina gerando hemoglobulinúria.
Por que a hemoglobina livre no sangue é tóxica?
-Estresse oxidativo: A hemoglobina contém grupos heme com ferro (Fe²⁺), que participam da reação de Fenton, produzindo radicais hidroxila (*OH) extremamente reativos.
-Lesão renal (NTA) :Precipita e obstrui os túbulos (formando cilindros hemoglobínicos). Libera ferro livre, que gera mais radicais livres (lesão oxidativa nos néfrons). Isso pode causar Necrose Tubular Aguda (NTA) e, se grave, insuficiência renal.
-Perda de ferro: A hemoglobina é perdida pela urina (hemoglobinúria). Isso resulta em uma perda significativa de ferro, dificultando a formação de novas hemácias e agravando a anemia.
-Lesão endotelial: Destrói a integridade endotelial, favorecendo a formação de microtrombos. Promove a liberação de fatores inflamatórios (como IL-6 e TNF-α). Isso pode desencadear condições graves como Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD).
-Consumo de NO: O óxido nítrico (NO) é fundamental para a vasodilatação e regulação da pressão arterial. A hemoglobina livre reage com NO:
Hb+NO→Metemoglobina+Nitrato
Consequência:
Vasoconstrição intensa → Aumento da pressão arterial.
Hipoperfusão de órgãos, aumentando o risco de isquemia e falência múltipla de órgãos.
Doença Falciforme(tipos):
É um termo genérico que se refere a todas as condições genéticas que estão associadas a produção de hemoglobinaS HbS, sendo a mais prevalente e grave a anemia falciforme. Tipos:
-Anemia Falciforme HbSS (Homozigoto) Forma mais grave da doença falciforme.
-HbSC HbSC (Heterozigoto composto) Menos grave que HbSS, mas com crises vaso-oclusivas.
-HbS/β⁰-talassemia HbSβ⁰ Grave, semelhante à anemia falciforme.
-HbS/β⁺-talassemia HbSβ⁺ Menos grave que HbSβ⁰.
-HbSD, HbSE, HbSO-Arábia Outras variantes Formas raras, com gravidade variável.
Mecanismo genético(anemia falciforme):
Ocorre quando há uma mutação no gene que codifica as cadeias Beta da hemoglobina, presente no cromossomo 11, o gene Hbb.
Aonde o códon normal GAG que codifica o ácido glutâmico está mutado para um códon GTG que codifica a valina.
Falcização (polimerização de HbS):
Coloquei esse termo para lembrar que as Hemácias HbS não são produzidas em formato de foice, ou seja, na medula óssea aonde há um ambiente ideal para produção de uma hemácia, as HbS tem o formato bicôncavo normal, elas só ficam em formato de foice após serem expostas por alguns agentes, como: hipóxia, desidratação, acidose.
Processos patológicos: vaso-oclusão
-Eritrócitos falciformes aderem ao endotélio vascular (via moléculas de adesão como VCAM-1, ICAM-1, P-selectina) e obstruem pequenos vasos. Isso ocorre devido ao dano no citoesqueleto da hemácia que altera a distribuição de proteínas de adesão, oq faz com que essas proteínas fiquem expostas em excesso nas HbS, aumentando a adesão.
-A hemólise também tem seu papel nessa ativação visto que promove a diminuição do NO (óxido nítrico) o que aumenta a expressão de móléculas de adesão endotelial
-Ciclo Vicioso da Vaso-Oclusão:
.Desoxigenação → Polimerização da HbS → Hemácia falciforme
.Adesão ao endotélio e leucócitos → Obstrução microvascular
.Isquemia → Hipóxia local → Mais falcização
.Necrose tecidual → Dor intensa (Crise Falcêmica)
Processos patológicos: Hemólise crônica
As hemácias falciformes ficam mais frágeis oq promove uma maior sucetibilidade a hemólise, gerando processos patológicos como Anemia hemolítica (redução de hemoglobina e hemácias)
Aumento de bilirrubina indireta (icterícia, cálculos biliares)
Aumento de reticulócitos (resposta compensatória da medula)
Hemólise intravascular → Liberação de hemoglobina livre → Redução de NO → Vasoconstrição e disfunção endotelial.
Processos patológicos: Inflamação sistêmica
A hemólise libera heme e ferro livre, que são altamente pró-oxidantes.
Isso ativa o endotélio e leucócitos, promovendo:
Adesão celular (leucócitos, plaquetas, eritrócitos)
Liberação de citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α)
Formação de trombos (microtrombos) → CIVD (coagulação intravascular disseminada) em casos graves.
Fisiopatologia resumida:
1.Desoxigenação → Polimerização da HbS → Falcização das Hemácias
2.Vaso-oclusão → Isquemia → Inflamação → Dor (Crise Falcêmica)
3.Hemólise Crônica → Anemia, Icterícia, Liberação de Hb livre → 4.Redução do NO → Vasoconstrição
5.Dano Órgão-Alvo → Síndrome Torácica Aguda, AVC, Nefropatia, Autoesplenectomia
6.Repetição do Ciclo → Progressão para Falência de Múltiplos Órgãos
Progressão natural da doença (0 a 6 meses):
Nessa fase a doença se apresenta assintomática, devido a alta concentração de hemoglobina fetal no sangue do recém nascido, que não só sobrepõe a HbS em número, como também tem um efeito inibitório sobre a polimerização das HbS.
Progressão natural da doença (6 meses aos 5 anos):
Agora que as hemoglobinas fetais já estão sendo substituídas gradativamente pelas HbS, as manifestações mais graves da doença passam a aparecer com mais frequência.
-Principais Complicações:
.Síndrome Mão-Pé (Dactilite): Primeiro sinal comum (6 meses a 2 anos)
.Inchaço doloroso nas mãos e pés devido à vaso-oclusão.
.Infecções Graves: Devido à autoesplenectomia precoce.
.Principais agentes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Salmonella.
Risco: Sepse, meningite, osteomielite.
.Crises Falcêmicas: Episódios de dor intensa devido à vaso-oclusão.
.Anemia Hemolítica: Palidez, fadiga e icterícia.
Progressão natural da doença (6 a 18 anos):
Com os repetidos episódios de crise vaso oclusivas e hemólise crônica das hemácias, lesões irreversíveis começam a se manifestar por todos os sistemas do corpo.
-Acidente Vascular Cerebral (AVC):
.Pico entre 2 a 10 anos.
.Causa: Oclusão das artérias cerebrais por hemácias falciformes.
.Sintomas: Déficits neurológicos, convulsões.
.Prevenção: Doppler transcraniano e transfusões profiláticas.
-Síndrome Torácica Aguda (STA):
.Principal causa de morte em crianças e adolescentes.
.Causa: Vaso-oclusão nos pulmões → Infarto pulmonar, pneumonia ou embolia gordurosa.
.Sintomas: Dor torácica, febre, tosse, hipoxemia.
-Priapismo:
Ereção prolongada e dolorosa (> 4 horas) devido à vaso-oclusão no pênis.
Risco: Impotência sexual futura.
-Atraso no Crescimento e Puberdade:
.Devido à anemia crônica e aumento do metabolismo basal.
Progressão natural da doença (18 anos em diante):
-Nesta fase, o dano cumulativo causado pela hemólise crônica e pelas crises vaso-oclusivas se manifesta como falência de múltiplos órgãos.
1. Pulmões:
.Hipertensão Pulmonar: Causada pela liberação crônica de hemoglobina livre (que consome óxido nítrico), resultando em vasoconstrição pulmonar.
.Síndrome Torácica Aguda Recorrente: Cicatrização pulmonar → Cor pulmonale (insuficiência cardíaca direita).
🧠 2. Cérebro:
AVC Isquêmico ou Hemorrágico: Reoclusão ou ruptura de vasos cerebrais.
Declínio Cognitivo: Lesões cerebrais silenciosas (microinfartos).
🩸 3. Rins (Nefropatia Falciforme):
.Proteinúria → Insuficiência Renal Crônica (IRC).
.Isostenúria: Incapacidade de concentrar a urina → Poliúria e desidratação, agravando as crises.
🩺 4. Fígado:
.Colelitíase (cálculos biliares): Devido ao aumento da bilirrubina (hemólise).
.Insuficiência hepática: Secundária a transfusões repetidas e sobrecarga de ferro (hemossiderose).
🦴 5. Ossos:
.Necrose Avascular (osteonecrose): Principalmente em cabeça do fêmur e úmero, causando dor crônica e limitação funcional.
.Osteomielite: Infecção óssea (geralmente por Salmonella).
💙 6. Coração:
.Hipertrofia cardíaca devido à anemia crônica.
.Insuficiência cardíaca congestiva.
🧠 7. Olhos:
.Retinopatia proliferativa: Oclusão de vasos da retina → cegueira.
Autoesplenectomia:
É a perda funcional do baço devido a destruição progressiva causada causada por múltiplos episódios de infartos esplênicos levando a necrose tecidual e fibrose. O Baço possui um papel fundamental na proteção imunológica do corpo principalmente relacionadas a ativação do complemento e fagocitose, por parte dos macrófagos esplênicos, bactérias encapsuladas
Síndrome torácica aguda:
É uma emergência comum entre pacientes com anemia falciforme, sendo a principal causa de morte entre portadores da doença. É caracterizada por infiltrado pulmonar, dor torácica, febre e hipoxemia.
Causas:
.Síndrome vaso-oclusiva pulmonar = infartos pulmonares e necrose tecidual.
.Embolia gordurosa: que é causado por necrose medular óssea, que destrói sinusoides e permite infiltração da gordura proveniente da medula para dentro da circulação venosa.
.Infecções respiratórias: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
Exames laboratoriais (Teste do pezinho):
Feito realizado a partir da amostra de sangue capilar coletada através do calcanhar do recém nascido, realizado entre o 3 e o 4 dia de vida do bebê.
Nele faz-se uma análise do esfregaço de sangue, contabilizando e identificando os tipos de hemoglobina presentes na amostra.
Sendo três padrões:
-FA: recém nascido normal, com maior prevalência de HbF seguido de HbA
-FAS: traço falcêmico, HbF seguido de HbA com a presença de HbS
-FS: anemia falciforme, HbF seguido de HbS sem a presença de HbA
*Existem outros padrões, porém para anemia falciforme é isso.
Exames laboratoriais (eletroforese de hemoglobina):
A eletroforese de hemoglobina é um exame laboratorial que separa e identifica os tipos de hemoglobina no sangue com base em suas diferenças de carga elétrica.
Separa os tipos de hemoglobina pelo peso molecular e carga elétrica, mostrando bandas distintas para HbA, HbF, HbS, HbC, HbA₂.
Realiza a confirmação do diagnóstico e por sua vez tem a capacidade de quantificar as proporções de cada tipo de hemoglobina presente.
Exames laboratoriais (complementares):
📊 A) Hemograma Completo:
Anemia normocítica e normocrômica: Hb entre 6-10 g/dL.
Reticulocitose: Alta contagem de reticulócitos (>5%) devido à hemólise.
Corpúsculos de Howell-Jolly: Indicam autoesplenectomia.
💉 B) Bilirrubinas:
.Bilirrubina indireta elevada: Devido à hemólise crônica.
.Bilirrubina direta: Elevada se houver colelitíase (cálculos biliares).
🧪 C) LDH (Lactato Desidrogenase):
.Aumentada: Marcador de hemólise.
🩸 D) Haptoglobina:
.Reduzida: Devido ao consumo pelo excesso de hemoglobina livre.
🫁 E) Doppler Transcraniano:
.Indicado a partir de 2 anos: Avalia o fluxo sanguíneo cerebral para prevenir AVC.
🧫 F) Teste de Solubilidade para HbS:
.Rápido, mas não específico: Detecta presença de HbS, mas não diferencia traço de doença falciforme.
💉 G) Teste Molecular (PCR ou NGS):
.Detecta a mutação específica (Glu6Val) no gene HBB.
.Indicado para aconselhamento genético e casos duvidosos.
Tratamento: Medidas gerais e prevenção
-profilaxia com penicilina preventiva a partir da confirmação do diagnóstico até os 5 anos e em casos de autoesplenectomia, por mais tempo ou mesmo pra vida toda
.Doses:
+até 3 anos: 125mg VO 2x/dia
+após os 3 anos: 250 mg VO 2x/dia
-Vacinação: calendário vacinal completo
-Hidratação adequada
-Evitar desencadeadores de crise:
.Desidratação: Beber água regularmente.
.Frio: Evitar exposições prolongadas.
.Infecções: Vacinação e tratamento precoce.
.Estresse: Controle emocional.
.Exercício extenuante: Praticar com moderação.
Tratamento: Medidas farmacológicas
-Hidroxiureia: aumento da produção de HbF = inibição da polimerização de HbS
.Dose: 15 a 20 mg/kg/dia ajustando de acordo com a resposta
.Quelantes de ferro; recomendados para passientes com hemossiderose (alta concentração de ferro no sangue devido a múltiplas transfusões).
-Novas Terapias (Opções Avançadas):
.Crizanlizumabe: Inibe a adesão celular (anti-P-selectina).
.Voxelotor: Estabiliza a HbS em estado oxigenado, reduzindo hemólis
Tratamento das crises: Vaso-oclusiva
💥 A) Crise Vaso-Oclusiva (CVO):
1. Analgesia (Controle da Dor):
.Dor leve: Dipirona, Paracetamol, AINES (Ibuprofeno).
.Dor moderada: Tramadol, Codeína.
.Dor intensa: Opioides (Morfina) com monitoramento da respiração.
2. Hidratação:
.Venosa: SF 0,9% ou Ringer Lactato.
3. Oxigenoterapia: Se houver hipoxemia (SpO₂ <92%).
4. Antibióticos: Se houver sinais de infecção.
Tratamento das crises: Síndrome Torácica Aguda (STA)
🫁 B) Síndrome Torácica Aguda (STA):
Emergência com alto risco de morte:
1. Internação imediata e oxigenoterapia (alto fluxo se hipoxemia).
2. Exsanguíneotransfusão (reduzir HbS <30%).
3. Antibióticos de amplo espectro: Ceftriaxona + Macrolídeos (Mycoplasma).
4. Corticosteroides: Em alguns casos.
Tratamento das crises: AVE
C) Crise Neurológica (AVC):
1. Exsanguíneotransfusão imediata: Reduz HbS rapidamente.
2. Doppler transcraniano: Screening anual (iniciar transfusões profiláticas se alterado).
3. Hidroxiureia: Prevenção secundária.
