Problema 1: Eritropoiese, tipos de anemia, anemia ferropriva, eritrograma e talessemia Flashcards
Eritropoiese:
A eritropoiese é o processo de formação dos eritrócitos, que durante a fase adulta ocorre majoritariamente na medula óssea e em fase fetal e inicial da vida, ocorre também no baço e no fígado.
Sequência da eritropoiese:
1.CTH(célula tronco hematopoiética): Capaz de gerar qualquer célula presente no sangue (Linhagem mieloide e linfoide)
2.Célula progenitora mieloide comum
3.Célula progenitora Eritroide-Megacariocítica
-Ao seguir o caminho eritroide ela se converte em BUF-E:
4.BFU-E: primeira célula eritroide reconhecível, ainda pouco sensível a eritropoetina, mas já com ao algum nível de diferenciação, se agrupa em grandes colônias.
-Fase eritropoetina dependente:
5.CFU-E: altamente responsivo a EPO e e com a formação de pequenas e compactas colônias.
Proeritroblasto
Primeira célula morfologicamente reconhecível na linhagem eritroide.
Possui um núcleo grande, citoplasma basofílico (rico em RNA ribossômico).
Começa a expressar receptores para eritropoetina (EPO).
Inicia a síntese de hemoglobina.
6. Eritroblasto Basofílico
Redução do tamanho celular e do núcleo.
Aumenta a produção de hemoglobina.
Citoplasma azul intenso devido à alta concentração de RNA.
7. Eritroblasto Policromatófilo
Aumento na produção de hemoglobina e redução do RNA.
O citoplasma adquire uma coloração mista (rosa e azul).
O núcleo está em processo de condensação.
8. Eritroblasto Ortocromático (Normoblasto)
Última fase com núcleo.
Citoplasma cor-de-rosa devido à alta concentração de hemoglobina.
O núcleo está altamente condensado e será expulso, formando um reticulócito.
9. Reticulócito
É a célula imediatamente anterior ao eritrócito maduro.
Já não possui núcleo, mas ainda contém ribossomos residuais que permitem a síntese final de hemoglobina.
Representa cerca de 1% a 2% dos eritrócitos circulantes.
Após cerca de 1 a 2 dias, os ribossomos são eliminados e a célula se torna um eritrócito maduro.
10. Eritrócito Maduro
Disco bicôncavo, altamente flexível.
Anucleado e sem organelas (mitocôndrias e ribossomos ausentes).
Rico em hemoglobina, especializado no transporte de oxigênio (O₂) e dióxido de carbono (CO₂).
Presença de reticulócitos no sangue periférico:
-Indica um aumento na produção de hemácias, geralmente como resposta à anemia ou à necessidade de compensação da perda sanguínea.
-Valores normais de reticulócitos:
.Adultos: 0,5% - 2,5% do total de eritrócitos.
.Recém-nascidos: 2% - 6%, devido à alta atividade eritropoética.
Eritrograma:
O eritrograma é a parte do hemograma que avalia as células vermelhas do sangue (hemácias). Ele fornece informações essenciais para o diagnóstico e acompanhamento de anemias, policitemias e outras doenças hematológicas.
RBC:
-Contagem de Hemácias (RBC - Red Blood Cells)
.Mede o número total de eritrócitos (hemácias) por microlitro (μL) de sangue.
-Valores normais:
.Homens: 4,7 - 6,1 milhões/μL
.Mulheres: 4,2 - 5,4 milhões/μL
.Crianças: 4,1 - 5,5 milhões/μL
-Alterações:
🔻 Reduzido: Anemia.
🔺 Aumentado: Policitemia (primária: Policitemia Vera; secundária: hipóxia, altitude, doença pulmonar).
HB:
-Hemoglobina (Hb) total presente no sangue (dentro e fora das hemácias)
.Proteína presente nas hemácias, responsável pelo transporte de oxigênio.
-Valores normais:
.Homens: 13,8 - 17,2 g/dL
.Mulheres: 12,1 - 15,1 g/dL
.Crianças: 11 - 16 g/dL
-Alterações:
🔻 Baixa Hb: Anemia (por deficiência de ferro, B12, perda sanguínea, etc.).
🔺 Alta Hb: Policitemia, desidratação, hipoxemia crônica.
Ht:
-Hematócrito (Ht)
.Proporção do volume sanguíneo ocupado pelas hemácias.
-Valores normais:
.Homens: 40% - 54%
.Mulheres: 37% - 47%
.Crianças: 30% - 40%
-Alterações:
🔻 Baixo: Anemia, hiper-hidratação.
🔺 Alto: Policitemia, desidratação.
🔎 Correlação Hb x Hct: Normalmente, o hematócrito é aproximadamente 3x o valor da hemoglobina.
Índices Eritrocitários: VCM
-Os índices eritrocitários ajudam a classificar as anemias com base no tamanho e na concentração de hemoglobina dentro das hemácias.
-Volume Corpuscular Médio (VCM)
.Mede o tamanho médio das hemácias.
.Valores normais: 80 - 100 fL.
-Classificação das anemias:
🔻 Microcítica (VCM < 80 fL): Anemia ferropriva, talassemia.
✅ Normocítica (VCM 80-100 fL): Anemia por doença crônica, hemorragia aguda.
🔺 Macrocítica (VCM > 100 fL): Anemia megaloblástica (deficiência de B12/ácido fólico), alcoolismo.
Índices Eritrocitários: HCM
-Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)
.Indica a quantidade média de hemoglobina por hemácia.
.Valores normais: 27 - 34 pg.
-Alterações:
🔻 Hipocrômica (HCM baixa): Anemia ferropriva, talassemia.
🔺 Hipercrômica (HCM alta): Esferocitose hereditária.
Índices Eritrocitários: CHCM
-Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)
.Mede a concentração de hemoglobina dentro das hemácias.
.Valores normais: 32 - 36 g/dL.
-Alterações:
🔻 Baixo: Anemias hipocrômicas (ferropriva, talassemia).
🔺 Alto: Esferocitose hereditária.
Índices Eritrocitários: RDW
-RDW (Red Cell Distribution Width)
.Mede a variação no tamanho das hemácias (anisocitose).
.Valor normal: 11% - 14%.
-Alterações:
🔺 RDW aumentado: Presente em anemias ferropriva, megaloblástica e pós-hemorragia.
✅ RDW normal: Sugere anemia crônica ou talassemia (as células são pequenas, mas de tamanho homogêneo).
Contagem de Riticulócitos:
-Contagem de Reticulócitos
.Mede a taxa de produção de novas hemácias pela medula óssea.
.Valores normais: 0,5% - 2,5%.
-Alterações:
🔻 Baixo: Anemia aplásica, anemia ferropriva severa.
🔺 Alto: Anemia hemolítica, recuperação após hemorragia.
Anemia e critérios diagnósticos:
A anemia é definida como uma condição em que há redução da concentração de hemoglobina (Hb) no sangue, levando assim a uma diminuição da capacidade de transporte de oxigênio pelo organismo.
-Critérios diagnósticos:
.Homens < 13g/dl
.Mulheres < 12g/dl
.gestantes < 11g/dl
.Crianças (maiores de 5) < 11g/dl
.Crianças (menores de 5) < 11,5 g/dl
Critérios morfológicos para classificação da anemia:
Tamanho casa hemácias e coloração, baseia-se nos índices eritrocitários que medem VCM, volume corpuscular médio, CHCM concentração de hemoglobina corpuscular média.
Microcítica Hipocrômica:
-Microcítica: reflete o volume abaixo do esperado para a normalidade VCM < 80fl
-Hipocrômica: reflete a deficiência de pigmentação da hemácia relativa a baixa concentração de hemoglobina no interior da hemácia: CHCM < 32
• Principais causas:
• 🔴 Anemia ferropriva (deficiência de ferro, mais comum).
• 🔴 Talassemia (distúrbio genético da hemoglobina).
• 🔴 Anemia de doença crônica (inflamação crônica pode reduzir o ferro disponível).
• 🔴 Intoxicação por chumbo (inibe síntese de hemoglobina).
Normocítica Normocrômica:
Tamanho normal/volume normal: VCM=80 a 100
Pigmentação normal: CHCM= 32 a 36
• Principais causas:
• 🔴 Anemia por doença crônica (inflamação e citocinas inibem a eritropoiese).
• 🔴 Anemia hemolítica (destruição excessiva de hemácias).
• 🔴 Sangramento agudo (perda súbita de sangue).
• 🔴 Insuficiência renal crônica (deficiência de eritropoetina).
Anemia Macrocítica Normocrômica:
Volume corpuscular médio aumentado: VCM > 100
CHCM: 32-36
• Principais causas:
• 🔴 Anemia megaloblástica (deficiência de B12 ou ácido fólico).
• 🔴 Doenças hepáticas (afetam metabolismo da membrana eritrocitária).
• 🔴 Alcoolismo (toxicidade direta no metabolismo dos eritroblastos).
• 🔴 Hipotiroidismo (redução do metabolismo global pode afetar eritropoiese).
Metabolismo do ferro: dieta e absorção
● Ferro no Organismo
- A quantidade corporal total de ferro está em torno de 50 mg/kg no homem e 35 mg/kg na mulher.
A maior parte (cerca de 70-75%) é encontrada nas hemácias, ligada ao heme da hemoglobina.
Uma parcela menor (25%) pode ser encontrada nas proteínas ferritina e hemossiderina, que formam os “compartimentos armazenadores de ferro”, especialmente nas células da mucosa intestinal, e nos macrófagos do baço e medula óssea.
O restante (cerca de 2%) fica circulando no plasma, ligado à transferrina sérica.
● Dieta e Absorção de Ferro
- O duodeno e o jejuno proximal são as regiões intestinais responsáveis pela absorção de todo o ferro alimentar.
- Existem duas formas de ferro provenientes da dieta:
Forma Heme (Fe²⁺ - Ferroso): proveniente de alimentos de origem animal;
Forma Não Heme (Fe³⁺ - Férrico): derivada de alimentos de origem vegetal.
○ Absorção da Forma Heme
- O ferro na forma heme, representa um terço do ferro da dieta, sendo muito mais facilmente absorvido pela mucosa intestinal.
Essa absorção para os enterócitos é realizada diretamente pela proteína HCP1 (Heme Carrier Protein 1).
○ Absorção da Forma Não Heme
- A absorção do ferro não heme é altamente influenciável pelo pH gástrico e pela composição dos alimentos. O pH ácido do estômago promove a conversão do íon férrico (Fe³⁺) em íon ferroso (Fe²⁺), aumentando a sua absorção.
- No duodeno, além da ação do pH gástrico, a enzima Dcytb (citocromo B duodenal) reforça esse processo, reduzindo qualquer Fe³⁺ restante em Fe²⁺.
Metabolismo do ferro: transporte para o enterócito
Transporte para o enterócito
- Dessa forma, como foi visto, ocorre a absorção do recém íon ferroso convertido na borda em escova das células epiteliais dos vilos intestinais do duodeno.
- Para sair do lúmen intestinal e atingir o plasma, o ferro precisa atravessar duas membranas da célula epitelial: a membrana apical e a basolateral.
- O transporte do ferro pela membrana apical do enterócito é realizado pelo DMT1 (capaz de transportar apenas a forma orgânica do ferro - Fe²⁺).
Por isso o íon férrico precisou ser reduzido para o íon ferroso.
Metabolismo do ferro: saída do ferro do enterócito para o plasma
Saída do ferro do enterócito para o plasma
- Uma vez no citoplasma do enterócito, o ferro tem dois possíveis caminhos a seguir:
Pode ser armazenado como ferritina na própria célula ou;
Pode atravessar a membrana basolateral para chegar até o plasma.
- Para que a célula atravesse a membrana basolateral, é necessário ação da proteína ferroportina, único exportador celular de ferro, que está presente na mucosa duodenal, macrófagos, hepatócitos e trofoblastos sinciciais da placenta.
Esse processo é regulado pela hepcidina, hormônio sintetizado no fígado, que atua se ligando a ferroportina, inibindo o transporte de ferro pela membrana basolateral.
Em situações de hipóxia, sua síntese é inibida, e em situações de alta concentração de ferro e com presença de citocinas inflamatórias, há estímulo para sua produção.
Metabolismo do ferro: transporte do ferro na circulação e entrega aos tecidos
● Transporte do Ferro na Circulação e Entrega aos Tecidos
- Uma vez no plasma, para que o ferro (que está na forma Fe²⁺) consiga ser transportado, ele é oxidado para Fe³⁺ pela hefaestina e, em seguida é ligado à transferrina, que o carrega até os tecidos.
- A captação do ferro ligado à transferrina é intermediada pelos receptores de transferrina (TfR), que pode ocorrer de duas formas: TfR1 e TfR2.
O TfR1 é amplamente expresso na maioria das células, enquanto, o TfR2 é restrito a hepatócitos, células da cripta duodenal e células eritroides.
- A ligação do TfR1 com a transferrina carregada de ferro desencadeia a invaginação da membrana celular, mediada pela clatrina, e formação de endossomos contendo o complexo transferrina/TfR1.
- Em seguida, ocorrem diversas alterações conformacionais das proteína, liberação e redução do ferro para Fe²⁺. Este então é transportado através da membrana endossomal pela DMT1.
- No citoplasma, o ferro é incorporado à protoporfirina para a síntese do heme (nos eritroblastos) ou é retido na forma de estoque (ferritina/hemossiderina nas células não eritroides).
- Nesse meio tempo, os endossomos retornam as proteínas, apotransferrina e TfR1 para a superfície celular para serem reutilizadas.
anemia ferropriva: oq é e fatores de risco/causas
● Introdução
- A anemia ferropriva é a forma mais comum de anemia e ocorre devido à deficiência de ferro, comprometendo a síntese de hemoglobina e o transporte de oxigênio.
● Principais Fatores de Risco
- Certos grupos populacionais apresentam maior risco, seja por ingestão inadequada, aumento da demanda, perdas sanguíneas ou dificuldades na absorção do ferro.
- Dessa forma, dentre alguns fatores de risco para anemia ferropriva estão:
○ Ingestão inadequada de ferro:
- Dieta pobre em ferro (ex: vegetarianos sem suplementação).
- Lactentes: apresentam alto risco decorrente de quantidades muito baixas de ferro no leite.
O leite materno humano fornece apenas cerca de 0,3 mg/L de ferro.
- Indivíduos com privação econômica: podem apresentar dietas abaixo do ideal por motivos socioeconômicos em qualquer idade.
- Idosos: com frequência apresentam têm dietas restritas com pouca carne em virtude de renda limitada ou dentição inadequada.
- Adolescentes: que subsistem com alimentos de baixo valor nutritivo (i.e.,“junk food”).
○ Perdas sanguíneas aumentadas: menstruação excessiva (menorragia); Sangramento gastrointestinal crônico (ex.: úlceras, gastrite, câncer gástrico ou colorretal, uso prolongado de AINEs como ibuprofeno e aspirina).
○ Absorção deficiente de ferro: doenças intestinais (doença celíaca, doença de Crohn, síndrome do intestino curto); Gastrectomia (redução da acidez gástrica prejudica a conversão do ferro para sua forma absorvível); Uso crônico de inibidores da bomba de prótons (omeprazol), que reduz a acidez gástrica necessária para a absorção do ferro não-heme; e Cirurgia Bariátrica.
○ Infecções crônicas ou inflamação sistêmica: podem aumentar os níveis de hepcidina, bloqueando a mobilização do ferro dos estoques.
Anemia ferropriva: fisiopatologia e quadro clínico
● Fisiopatologia
- Quando há uma demanda aumentada ou baixa ingestão de ferro, os estoques começam a ser consumidos.
- Após o esgotamento dos estoques, ocorre uma queda no ferro sérico (Fe³⁺ ligado à transferrina), reduzindo o transporte para a medula óssea.
- Sem ferro disponível, a produção de hemoglobina fica insuficiente, resultando em hemácias menores (microcitose) e com menor coloração (hipocromia). Isso leva à anemia progressiva e redução da oxigenação dos tecidos.
● Quadro Clínico
○ Sinais e Sintomas da Anemia
- A anemia ferropriva é de instalação insidiosa, portanto, os sintomas demoram a se tornar pronunciados.
- Os sintomas são astenia (fadiga e indisposição física), insônia, palpitações, cefaleia, entre outros.
- Em pacientes previamente coronariopatas, cardiopatas, pneumopatas ou cerebrovasculopatas, a anemia pode desencadear, respectivamente, angina pectoris, insuficiência cardíaca, dispneia e rebaixamento da consciência.
- O exame clínico revela palidez cutâneo-mucosa e sopro sistólico de “hiperfluxo”.
○ Sinais e Sintomas da Ferropenia (Independentes da Anemia)
- Alguns pacientes desenvolvem glossite (ardência e língua despapilada), por vezes acompanhada de queilite angular (lesão nos ângulos da boca).
Esses sinais de exame físico são encontrados em todas as anemias carenciais, e, portanto, também estão presentes na anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico.
- Algumas outras alterações já são mais específicas da anemia ferropriva. É o caso da pica, uma compulsão alimentar marcada pela compulsão em ingerir substâncias não tipicamente alimentares como gelo (pagofagia), terra e arroz cru.
- Unhas quebradiças e coiloníquia (unhas em colher) são achados característicos do estado ferropênico avançado.
- As escleras podem assumir uma coloração azulada. Em alguns casos (15%), pode ser observada esplenomegalia de pequena monta (mecanismo desconhecido).
- Outras manifestações clínicas incomuns da deficiência de ferro são a síndrome das pernas inquietas e a síndrome de Paterson-Kelly.
A síndrome das pernas inquietas é um estado de compulsão em movimentar os membros e a presença de sensações desagradáveis como parestesia, desconforto e dores, caso não seja feita essa movimentação.
A síndrome de Paterson-Kelly ou Plummer-Vinson é uma rara complicação da anemia ferropriva em que há atrofia da mucosa esofágica e formação de membranas no esôfago, gerando um quadro de disfagia.
○ Em crianças: anorexia e irritabilidade são os sintomas mais comuns. Pode haver prejuízo ao desenvolvimento psicomotor e alterações comportamentais. Algumas deficiências podem se tornar irreversíveis.
Anemia ferropriva: diagnóstico e tratamento
● Diagnóstico
- Hemograma: anemia microcítica e hipocrômica, com RDW aumentado e plaquetose.
Presença de anisocitose, poiquilocitose, hemácias em charuto, eliptócitos e reticulocitopenia à microscopia.
- Ferritina sérica: diretamente relacionada com a ferritina intracelular.
A deficiência de ferro (DF) é a única condição que gera ferritina sérica muito reduzida.
Valores normais não excluem a DF pois a ferritina é uma proteína de fase aguda.
- Ferro sérico: fração que circula ligada à transferrina, e encontra-se reduzida à DF.
- Mielograma: hiperplasia eritroblástica com displasias morfológicas, até hipoplasia das 3 linhagens na deficiência grave prolongada.
Padrão ouro para deficiência de ferro: avaliação dos estoques de ferro na MO por coloração do tecido medular pelo corante Perls.
Contudo é um exame invasivo sem papel na prática clínica diária.
● Tratamento
- O tratamento da anemia ferropriva consiste na reposição oral ou venosa.
- Contudo, é mandatória a investigação da causa e sua pronta correção. Do contrário, a reposição é paliativa e tende a ser ineficaz no longo prazo.
○ Reposição de Ferro
➜ Oral
- A reposição de ferro deve ser feita, preferencialmente, por via oral, por ser menos custosa e ter menos efeitos adversos que a via parenteral, mantendo efetividade equiparável.
- A dose ideal para tratamento é de 180 a 200 mg de ferro elementar/dia para adultos e 3 a 6 mg de ferro elementar/dia para crianças.
- Tratamento de 3 a 6 meses.
➜ Parenteral
- A reposição parenteral de ferro é efetiva, cara, trabalhosa, não isenta de efeitos colaterais, e deve ser indicada em situações especiais. São elas:
Intolerância, má adesão, ausência de resposta ao ferro oral;
Anemia por deficiência de ferro a partir de segundo trimestre de gestação;
Má absorção intestinal (ex.: doença inflamatória intestinal);
Doença intestinal que pode ser agravada pela ferroterapia;
Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e DF.
