PR Flashcards
Quelle est la présentation principale de la PR ?
Polyarthrite bilatérale symétrique > 6 semaines des poignets, métacarpo phalangiennes, interphalangiennes (respect des IPD), métatarsophalangiennes
Vers quels DD doit orienter une rougeur en regard des articulations ?
Arhrite
Arthropathie microcristalline
Rhumatisme psoriasique
Quelles sont les formes moins fréquentes de PR ?
- Forme polyarticulaire aigue fébrile avec AEG
- Forme rhizomélique
- Forme monoarticulaire
- Forme palindromique (poussées de mono/oligoarthrite récidivantes de 2-3j, sans séquelles)
- Forme arthralgique sans gonflement
Qu’est ce que le facteur rhumatoïde ? Par quels tests (Se?Sp?) le retrouve t on ?
Une Ig souvent de type IgM
–> Néphélométie laser ou ELISA (Se 65-85%, Sp 60-80%)
Dans quels autres pathologies retrouve t on un FR ?
- Goujerot, lupus, sclérodermie, cryo mixte
- Inf : bact (EI, syphylis), mycobactéries (tuberculose, lèpre), virale (EBV, VHC), parasitaire (leishmaniose)
- Hémopathie lymphoïde (LLC, Waldenström)
- Pneumoconiose (silicose, asbestose)
- Hépatites chroniques (virales, auto immune)
- granulomatose (sarcoïdose)
Quels sont les noms des ac anti CCP (5)? par quelle technique les retrouve t on ?
ACPA Facteur anti péri nucléaire Ac anti kératine Ac anti filaggrine Ac anti fibrine citrunillée --> ELISA
Quelle est la Se/Sp des Ac anti CCP dans la PR ?
Se 60-75%
Sp 90-95%
Dans quelles autres pathologies peut on retrouver des Ac anti CCP ?
Lupus (<10%) Goujerot (<10%) Sclérodermie systémique (<10%) Rhumatisme psoriasique (<10%) Tuberculose
Dans la suspicion de PR, quand fait on une ponction articulaire d’une grosse articulation ?
Chaque fois que possible
Quelles sont les radio standards à demander systématiquement dans la PR ? A quelle fréquence les répète t on ? Quelles lésions structurales peut on retrouver ?
Mains, poignets F
Pieds F+ 3/4
–> 6M pdt 1 an puis /an pdt 3ans
Erosions osseuses, pincements des interlignes articulaires (en regard de la tête des 5° métatarsiens ++)
Quels sont les critères d’évaluation de l’activité de la PR (DAS28)?
- nmbre d’articulations gonflées
- nombre d’articulations douloureuses
- Durée de la raideur matinale
- Douleur (EVA)
- Appréciation globale de la maladie par le patient (EVA)
- CRP/VS
Quelles sont les 28 articulations du DAS 28 ?
- Epaules, coudes, poignets, genou, métacarpophalangiennes (10), IPP (10)
Quels sont les niveaux d’activité du DAS28?
<2.6 = rémission 2.6-3.2 = faiblement active 3.2-5.1 = modérément active (= MALADIE ACTIVE) >5.1 = très active
Quels sont les facteurs de sévérité de la PR ?
- Activité persistante (DAS28 >3.2)
- Sd inflammatoire intense (bio)
- FR et/ou Ac anti CCP positifs
- Erosions sur les radio
- handicap fonctionnel (HAQ >0.5)
- Manif extra articulaires ou systémiques
- Comorbidités cardio vasc, tumorales, infectieuses
Devant une PR , quels examents complémentaires sont nécessaires afin d’éliminer les DD?
- NFS ;Leuconeutropénie/lymphopénie (lupus, goujerot), thrombopénie (lupus)
- BU (prot/sg), bilan rénal (connectivite, vascularite)
- Bilan hép (hépatite virale, auto immune, associée aux connectivies/vascularites/granulomatoses)
- AAN (si positifs : Anti DNA )
- Pxn articulaire : arthrite septique, arthrite microcristalline
- RxT (sclérodermie, sarcoïdose, tuberculose)
Quelles articulations ne sont pas atteintes dans la PR ?
IPD
Rachis thoraco lombaire
Sacro iliaques (!! possible coxite rhumatoïde)
Que peut engendrer l’arthrite radio ulnaire ?
Luxation de la styloïde ulnaire en touche de piano avec risque de rupture du tendon extenseur ulnaire du carpe
Que peut engendrer l’arthrite médio carpienne ?
Carpite fusionnante
Quelles sont les atteintes du pied dans la PR ?
- avant pied triangulaire dans le plan horizontal avec hallux valgus, quintus varus
- avant pied rond dans le plan vertical : (sub)luxation dorsale des métatarsophalangiennes, hyperextension 1° phalange, orteils en griffe
- -> Hyperkératose (cors, callosités, durillons), bursite, ulcérations cutanées, pied plat valgus
Quelles sont les atteintes de l’épaule dans la PR ?
Arthrite scapulo humérale
Bursite sous acromio deltoïdienne
–> Pincements de l’interligne scapulo humérale, érosions humérus, lésions de la coiffe des rotateurs
Quelles sont les atteintes des coudes dans la PR ?
Majoration du valgus physiologique avec flessum rapidement fixé.
Quelles sont les atteintes du genou dans la PR ?
Genu valgus, flessum, kyste du creux poplité
Quels sont les signes extra articulaires de la PR ?
- Signes généraux : fébricule, asthénie, troubles du sommeil, retentissement psy
- Nodules rhumatoïdes (10-20%, PR séropositives++)
- Cardio : péricardites, myocardites, endocardite, tbles conduction, rythme, athérosclérose accélérée (surrisque CV)
- pneumo : PID +++, nodules rhumatoïdes, pleurésies, bronchiolites, pneumopathies
- Vascularite rhumatoïde (<1%)
- Ophtalmo : Scléromalacie perforante > sclérite, épisclérite, xérophtalmie (Goujerot secondaire)
- Hémato : ADP superficielle, Sd de Felty, leucémie à grands lymphocytes granuleux
- Rein : iatrogène, amylose AA
Quel est l’aspect des nodules rhumatoïdes ?
- Sous cut, fermes, indolores, mobiles (++) ou fixes
- Région olécrânienne (+/- bursite rétro olécrânienne), en regard de la crête ulnaire, doigts, région ischiatique, tendon d’achille, pied voire viscères (poumons, oeil, valve…)
- Aggravés par MTX
- Non pathognomoniques de la PR
Qu’est ce que le Sd de Caplan Colinet ?
PR + pneumoconiose : expo silice
Que retrouve t on dans la vascularite rhumatoïde ?
= petits et moyens calibres
- Signes cutanés (livedo, purpura, ulcère, infarctus péri unguéal, nécrose distale)
- Signes neuro périph : mononévrite multiple, polynévrite
- Signes ophtalmo : épisclérite, sclérite, ulcération cornéenne
- (rarement) signes cardiaques (péricardite, myocardite, Sd coronarien), pulmonaires (HIA), dig (ischémie mésentérique), glomérulonéphrite, signes neuro centraux
Qu’est ce que le Sd de Felty ?
PR + SMG + neutropénie
–> Ulcère cutané, hyperpigmentation, polynévrite, épisclérite, anémie, AAN positifs
Quelles comorbidités sont associées à la PR ? Quels cancers ont une incidence diminuée ?
- Cardiovasc (EDV diminuée de 5 à 10 ans)
- Lymphome (RRx2) (LNH)
- CBP
- Infections
Moins de CCR, cancer du sein
Parmis les ttt de la PR, lesquels sont plus à risque d’infections graves ?
bDMARD > CsDMARD
Quel est le ttt de fond de 1ère int de la PR ?
MTX (per os > SC, dose optimale à atteindre en 4-8semaines) + vit B9
Quand instaure t on un ttt de fond de 2ème ligne ? Quel est il ?
- Pas d’amélioration à 3M
- Objectif non atteint à 6M
2° ligne: facteurs de sévérité ?
Non–> Sulfasalazine, Léflunomide (+/- cortico)
Oui –> bDMARD (= Anti TNF, abatacept, tocilizumab, rituximab ) ou anti JAK
Quelles sont les CI du MTX ?
IHC sévère
OH
IR sévère
Grossesse/allaitement
Infection, ulcère
Hypoplasie médullaire, leucopénie, thrombopénie, anémie sévère
Administration concomitante de vaccins vivants
Quel est le bilan pré MTX ?
NFS-pl Bilan hép, bili, albumine Bilan rénal RxT \+ VHB, VHC si justifié
Quelles sont les interventions chirurgicales de la PR ? Dans quel ordre se font elles ?
- Synovectomies, ténosynovectomies, arthrodèses, prothèses
- Membre inf (extrêmités puis racine) puis membres sup (racines puis extrêmités)
Que faire en cas de rémission persistante (>6M)?
CorticoT per os arrêtée progressivement ou au moins < 5mg/j
PUIS décroissance du bDMARD
PUIS décroissance du Cs DMARD
