Portal hypertension Flashcards
1
Q
Beror ikterus alltid på levercellssvikt?
A
- Kan uppkomma efter sten i gallgångar och behöver alltså inte bero på levercellssvikt
2
Q
Portal hypertension och andra komplikationer vid svår leversjukdom
- Kronisk leversjukdom om det är ihållande minst 6 månader och patologiska tillstånd byggs på efter hand där fibros är mest allvarligt och är prognostiskt
- Hepatocellulär cancer (HCC) är också komplikation till cirros men kan uppkomma tidigare
Portal hypertension kan tillkomma (gul ruta), vilka två tillstånd är en ev direkt följd av detta?
A
Ascites och blödande varicer
3
Q
Bilirubinstegring vid leversvikt - mekanismer
- Konjugering av bilirubin försämras vid rejäl svikt
- Finns stor kapacitet så sällan detta som anledning
Nämn de som är vanligare och varför
A
- Hämning av bilirubinutsöndring till gallgångar blir störd, energikrävande process, kommer då tillbaka i konjugerad form
- Nedsatt upptag av bilirubin till hepatocyterna pga fibros ex
- Kollateraler vilket gör att bilirubin inte går via lever
4
Q
När kan detta ses och varför?
A
Tecken på långt gången leversjukdom
-
Palmarerytem
- Östrogen ökar (metaboliseras genom konjugering i lever (blir vattenlösligt) som nu blir mindre, även ökad aromatasaktivitet, SHBG minskar vid nedsatt leverfunktion och preferensbinder dessutom androgener i högre grad vilket gör att fritt östrogen ökar)
- Ger vasodilatation i handflata och ovanför navel
5
Q
När kan detta ses?
A
Tecken på långt gången leversjukdom
Spider nevi
- Östrogen ökar (metaboliseras genom konjugering i lever (blir vattenlösligt) som nu blir mindre, även ökad aromatasaktivitet, SHBG minskar vid nedsatt leverfunktion och preferensbinder dessutom androgener i högre grad vilket gör att fritt östrogen ökar)
- Ger vasodilatation i handflata och ovanför navel
6
Q
Okej, så du vet om att caput medusae inte är farligt, men vad kan detta vara tecken för?
Vad beror det på?
A
- Stor risk för vidgade vener i esofagus (potentiellt farliga)
- Beror också på portal hypertension
7
Q
Nämn sex tecken till långt gången leversjukdom
A
- Spider nevi och palmarerytem
- Ascites – fri vätska i bukhåla
- Caput medusae
- Palpabel mjälte
- Ikterus
-
Leverencefalopati - mentala förändringar
- Mentalt instabil, sänkt medvetande
8
Q
Portal hypertension
-
Högt blodtryck i portakretslopp
- Splanknikus (bukens organ) mottar ca 25 % av CO och står för 30 % av syrekonsumtion
- Normalt är skillnaden i blodtryck mellan v. porta (lite högre) och vv. Hepaticae –> v. cava inferior, cirka vadå? Och varför behövs det inte mer?
A
- Högst (HVPG) )
- Behövs inte mkt iom fenestrerat endotel
9
Q
Intrahepatisk resistens för blodet utgörs normalt av?
A
Små portala vener och tensionen hos stellatcellerna
10
Q
Vilka två mekanismer ses övergripande som orsak till portal hypertension?
A
- Ökad intrahepatisk resistens för blodflödet
-
Ökat blodflöde i splanknikus
- Alltså mer blod till bukens organ som får svårare ta sig ut eftersom lever obstruerar blodflöde
11
Q
Förklara varför ökad intrahepatisk resistens för blodflödet (blodet får svårare återgå till hjärta) uppstår?
A
-
Mekanisk komponent (70 %)
- Noduli och fibros ger kompression av sinusoider vilket försämrar blodflöde
- Neoangiogenes för att kompensera för hypoxi, bildar inte sinusoider utan kapillärer med ökad resistens (VEGF, angiopoetin 1 från Stellat, även lokal hypoxi)
- Mikrotromboser som också försämrar blodflöde (pga stas, dysfunktinellt endotel, hyperkoagulabilitet)
-
Funktionella förändringar (30 %)
- Ökad kontraktion (kontraktila) hos HSC (Stellat) och portala fibroblaster
- Tonus i sinusoiderna ökar
- Endotelet blir dysfunktionnelt pga förändrat blodflöde (hemodynamik) och inflammatoriska cytoner vilket ger utsöndring av endothelin-1 istället för NO vilket innebär vasokonstriktion av sinusoider
- Även vasokonstrigerande substanser från inflammation
- Ökad kontraktion (kontraktila) hos HSC (Stellat) och portala fibroblaster
12
Q
Förklara varför mer blod kommer till splanknikus vid långt gången levercirros?
A
- Vasodilatation generellt till kroppen men inte i lever
- Mest uttalad i splanknikuskärlens artärer
- Beror på ökad bildning av NO pga uppreglering av NO-syntas, mest uttalat i splanknikus, oklart varför men
- Endotoxiner –> TNF-alfa –> eNOS
- Sheer stress –> eNOS
- PGI2 ska normalt metaboliseras i lever men sker inte nu och ger då NO-syntas-inducering
- VEGF –> eNOS
13
Q
Konsekvenser av ökat HVPG stegvis?
A
- Först ascites – > 8 mmHg
- Varicer vid > 10 mmHg
- Kan ruptera vid > 12 mmHg
14
Q
Ascites
- Fri vätska i bukhåla (märks vid 5 l)
- 50 % av patienter med cirros utvecklar ascites inom 10 år efter diagnos
- Kan ge bukväggs- eller ljumskbråck, dyspepsi, dyspné
Symptom?
A
- Sträckning, dragning i flanker och ljumskar, vag ryggvärk
15
Q
Patofysiologi vid ascites (3 mekanismer) på grund av leversvikt?
A
- Levercellssvikt kan ge lågt albumin i blodet (syntes i lever), ger lågt koloidosmotisk tryck vilket ökar ultrafiltration från kapillärer
- Portal hypertension ökar trycket vilket ökar ultrafiltration ut
-
Systemisk vasodilatation (vid portal hypertension), mest i splanknikus
- Förhållande mellan blodflöde i njurar och ex bukens tarmpaket ändras vilket ger mindre blod i njure, RAAS för att egoistiskt upprätthålla sin egen vätsketillförsel, alltså mer Na+ och vätska, ADH ökar också med retention av vatten
- Noradrenalin ökar också vid nedsatt njurperfussion för att höja blodtryck, (vilket ger nedsatt glomerulär filtration)
16
Q
Orsaker ascites övergripande
- Inflammation i bukhinna
- Tumörer (10 %)
- Ovarier, pseudomyxoma
- Hypoalbuminemi
- Kronisk peritonit
- Lymfstas
- Pankreatisk ascites (cystor brister)
Men om vi ska hålla oss till portal hypertension, vilka typer finns det?
A
- Prehepatisk – ex trombos i v. porta
- Hepatisk (80 %), cirros, akut hepatit
- Posthepatisk – ex trombos i v. hepaticae, tumör
17
Q
Ultraljud bekräftar ascites
Hur tar vi reda om vätskan är transudat eller exudat? Och vad tyder respektive sak på vad? Vad behöver vi göra med vätskan?
A
- Transudat (lågt proteininnehåll) tyder på portalhypertension
- Exudat tyder mer på trasiga kärl ex
- Viktigt med analys av vätskan
- Differens över 11 tyder på transudat (albumin i blod - albumin i ascites)
- Kan också skickas för analys av cellerna, bakteriellt, leukocyter osv
18
Q
Behandling ascites pga levercirros?
A
- Minska saltintag
- Vätskerestriktion
- Spironolakton (aldosteronreceptorhämmare)
- Furosemid
19
Q
Behandling ascites pga levercirros
- Minska saltintag
- Vätskerestriktion
- Spironolakton (aldosteronreceptorhämmare)
- Furosemid
Vid stor mängd ascites? Och vad är viktigt att tillföra samtidigt och varför?
A
- Tappning genom nål
- Viktigt med albumin intravenöst för att upprätthålla tryck eftersom blodkärl reflektoriskt kan släppa ut vätska (läcker liksom ut direkt eftersom det är mindre tryck i och med mindre ascites)
20
Q
Vilka två behandlingsalternativ finns vid refraktär (återkommande) ascites?
A
- TIPS
- Levertransplantation
21
Q
Vad innebär hepatorenalt syndrom?
A
- Kärldilatation i splanknikusbädden orsakar ett kompensatoriskt påslag av renin, angiotensin, aldosteron, ADH och sympatikus. Detta leder i sin tur till vasokonstriktion i njurartärerna med en minskad eller upphörd urinproduktion som följd.
22
Q
Portosystemiska kollateraler
Varför uppstår dessa?
A
- Förutsättningar för utveckling föreligger när HVPG överstiger 10 mmHg
- Komplex process inkluderande öppning, dilatation och hypertrofi av existerande vaskulära förbindelser (vissa varit tillbakabildad (funnits fetalt))
- Även aktiv angiogenes är involverad (VEGF)
23
Q
Portosystemiska kollateraler
Var utvecklas dessa? Och ge ett viktigt exempel (hela vägen)
A
-
Utvecklas där skivepitel möter cylinderepitel
- Mellan esofagus och gaster
- Mellan rektum och anus
- Kring navel mkt – v. paraumbilicalis och v. umbilicalis (fetala)
- Dock är de kring magsäck och matstrupe viktigast
- Magsäck –> blod stoppas vid porta och går istället v. gastrica sinistra –> esofagala vener (inte gjorda för detta) –> v. azygos –> v. cava superior –> höger förmak
24
Q
Diagnos esofagusvaricer (20 % dödsrisk)
Vad göra för att bekräfta esofagusvaricer?
A
Gastroskopi
25
**Diagnos/behandling esofagusvaricer (20 % dödsrisk)**
* Gastroskop
* Vid levertransplantation tillbakabildas dessa
Primärprofyla? Vilken funktion har det?
* Propranolol (icke selektiv B-blockerare) – minskar risken för blödning med 50 %
* B2-antagonist – konstrigerar blodkärl i splanknikus som är särskilt rik på B2, blod fördelas bättre
* Dosen ökas succesivt tills man uppnår pulsreduktion med 25 %
26
Behandling vid en akut varixbödning?
* Säkra cirkulation med vätska och blod (ge inte för mkt, kan underhålla blödningen), kan ju spontant sluta efter blodförlust
* **Stoppa blödning**
* LM som momentant ger vasokonstriktion (liknar ADH, har **vasokonstriktiv** effekt (V1)), tillfälligt stopp
* **Ligering** av varicer (gummiband runt)
* Injektion av ämne som ger fibros vid såret (sådär)
27
Vad innebär TIPS (shunt)?
* Behandling vid ascites och/eller blödande varicer
* Vi går in genom v. jugularis och ner till v. porta som förbinds till v. hepaticae med stent
28
**Leverencefalopati (sjukdom i hjärnan)**
**Ej konsekvens av portal hypertension,** men de har ofta?
Portal hypertension
29
* Somnolent men svarar på stimuli, desorienterad i tid och rum, flapping tremor
Vad tyder detta på och vilken grad?
Leverencefalopati, grad 3
30
* Eufori, aggressivitet eller irritabilitet
* Omvänd sömnrytm, försämrad koncentrationsförmåga
* **Flapping tremom** (asterixis) kan förekomma
Vad tyder detta på och vilken grad?
Leverencefalopati, grad 1
31
* Långsamma reaktioner, apati, desorientering i tid, personlighetsförändring, flapping tremor
Vad tyder detta på och vilken grad?
Leverencefalopati, grad 2
32
Vad ses vid leverencefalopati grad 4?
* Koma, med eller utan smärtreaktion
33
Kan man utgå från att en patient med leversvikt som kommer in med koma har leverencefalopati?
NEJ!
34
**Utgå inte från att det är detta om patient med leversvikt kommer in med koma eller hjärnpåverkan!**
* Inga strukturella avvikelser vid radiologi
* **TÄNK brett!**
**Nämn ett par saker det kan bero på**
* Alkoholorsakan
* Hypoglykemi vid leversvikt
* LM/droger kan ge ackumulation
* Blödningsbenägna (oftare ökad trombosrisk)
* Kan ha mindre koagulationsfaktorer
* Mer fallbenägna (pga CNS-påverkan, missbruk etc)
35
**Encefalopati**
**Multifaktoriellt**, så vad tror man också krävs för utveckling av sjukdomen utöver ansamling av ammoniak?
Låggradig inflammation
36
Hur bildas ammoniak i kroppen?
* Bildas i tarm av **tarmbakterier** som bryter ner proteiner och sedan använder **ureas** för nedbrytning av urea vilket ger NH3
* Enterocyter omvandlar glutamin till glutamat och ammoniak genom **glutaminas**
37
Ammoniak är en gas och transporteras lätt över membran.
På vilka två sätt metaboliseras vanligtvis ammoniak?
* Ska passera levern och metaboliseras till urea genom **ureacykeln** och kissas ut
* **Skelettmuskulatur** saknar ureacykeln men har glutaminsyntetas (glutamat + NH3 --\> glutamin) vilket induceras av cirros
* Ammoniak kan också användas för att syntetisera glutamin från glutamat under inverkan av enzymet glutaminsyntetas.
38
På vilka sätt kan ammoniak ansamlas?
* **Vid nedsatt hepatocellulär massa** (nedsatt metabolisering) (urea)
* **Portasystemiska shuntar** (kollateraler) - ansamling
* **Skelettmuskulatur** saknar ureacykeln men har glutaminsyntetas, vilket induceras vid cirros. Den muskelatrofi som ofta ses i slutstadier av cirros bidrar också till ackumulationen
* Njurarna uttrycker såväl **glutaminas** som **glutaminsyntetas** och kan också påverka halten av cirkulerande ammoniak.
* Ofta kan varicer ha rupterat (innehåller plasmaproteiner, globin osv), utlösande faktor liksom
* pH-förändring gör att ammonium lättare diffunderar över BBB – alkalos framför allt eftersom NH4+ omvandlas till NH3 som lättare gå genom BBB
* Förstoppning med ökat tarminnehåll
*
39
**NH4/NH3 är toxisk för CNS, passerar BBB**
På vilket sätt är ammoniak/ammonium toxiskt i hjärnan?
* Glutamat är viktig i CNS, den gjort sin verkan tas den upp av ex (glia) astrocyter från synapsklyftan
* Men med mkt ammoniak i CNS tas glutamat upp av gliacell och bildar glutamin (glutaminsyntas) à glutamintransportör till gliacellens mitokondrie återbildas glutamat + ammonium (glutaminas) vilket också ger **syreradikaler som ger störning av membranpotential i mitokondrier och energibrist** (störning i metabolism)
* Detta ger CNS-störning genom osmos in i gliaceller som svullnar och kan ge hjärnödem – risk för död
* **Pumparna kräver energi som nu inte finns i tillräcklig omfattning**
* Glutamin är också osmotiskt drivande
40
Hur kan vi behandla leverencefalopati?
* Avlägsna ev blod från magsäck och tarm med sond
* Hejda gastrointestinal blödning
* Korrigera eventuell hypovolemi (obs diuretika), elektrolytrubbning (hypo/hyperkalemi, hyponatremi, hypomagnesemi, hypofosfatemi) och syra-basrubbning
* Eliminera ev LM som ger hjärnpåverkan (sedativa, analgetika, hypnotika)
* Behandla infektion (odla frikostigt från blod, urin, ascites)
* Lavemang – snabbaste sättet att åstadkomma förbättring
* **Laktulos**
* **Rifaximin**
41
Varför kan det vara bra att medicinera patienten med lavemang, laktulos och/eller rifaximin vid leverencefalopati?
* **Laktulos**
* Omvandlingen av laktulos till mjölksyra och ättiksyra resulterar i att pH i tarmen reduceras. Detta gynnar omvandling av ammoniak (NH3) till ammonium (NH4+). Ammoniumjonerna absorberas i mindre grad än ammoniak från tarmen till blodet varvid CNS exponeras i mindre grad.
* Reducerat pH i tarmen inhiberar ammoniakbildande koliforma bakterier, vilket leder till ökade halter av laktobaciller, som inte bildar ammoniak.
* Annan bakterieflora som minskar produktion av ammoniak
* Osmotisk diarré - mindre bakterier i kolon
* **Rifaximin** – får ner bakteriehalten i tarm
* Icke-absorberbart antibiotikum, minskar antalet bakterier i tarmen och därmed bildning av ammoniak från tarmbakterier
* Lavemang – snabbaste sättet att åstadkomma förbättring
* Mkt bakterier försvinner och tarminnehåll
42
**Tänk situation med portal hypertension (sent stadie!)**
* Ger ascites och stas i portakretsloppet som ger en svullnad i tarmarna (venerna) eftersom flödet därifrån blir sämre
* Tarmbarriär skadas och ger ökad genomsläpplighet för tarmbakterier som kommer till lever (endotoxiner, G-) och kan förvärra skadan i lever
* Tidigt vid mkt alkohol, insulinresistens
Men om patienten slutar dricka alkohol, är det lugnt då?
* Kan ändå bli självgenererande cirkel med fortgående skada i lever pga av tarmskadan, den kroniska leverskadan byggs på
* Bakterierna kan passera levern som tappat bildning av ex komplement varför tarmbakterier kan ge upphov till infektioner
43
Virchows triad
* Hemodynamic changes (stasis, turbulence)
* Dysfunktinellt endotel
* Hyperkoagulabilitet
