Binjuresjukdomar Flashcards
1
Q
Var sitter binjurarna, vilka tre lager består binjurebarken av och vilka hormoner utsöndras?
A
- Retroperitonealt organ som hättor på njurarna (egen kärl- och nervförsörjning)
- Zona glomerulosa -aldosteron
- Zona fasciculata – kortisol
- Zona reticularis – veka androgener
2
Q
Beskriv kortisolaxeln ned till ACTH
A
- Svar på vanlig circadiansk rytm eller stressrespons (hypotension, hypoglykemi, feber osv) utsöndrar hypotalamus neuroner corticotropin-releasing hormon (CRH) rytmiskt från paraventrikulära nukleus (PVN) vilken leder till utsöndring av adrenocorticotropt hormon (ACTH) från adenohypofysen
- POMC syntetiseras i hypothalamus/hypofys och klyvs stegvis, bland annat till Pro-ACTH som sedan klyvs till Pro-gamma-MSH och ACTH
3
Q
Beskriv vad ACTH stimulerar
A
- ACTH stimulerar binjurens zona fasciculata att syntetisera/sekrera
- Aldosteron (glomerulosa)
- Kortisol
- Utövar negativ feedback på hypothalamus/hypofys
- Androgener (reticularis)
4
Q
Hur syntetiseras aldosteron, kortisol och androgener?
A
- Dessa syntetiseras från kolesterol där 21-hydroxilas är viktig
- Om 21-hydroxylas saknas ges androgener i överskott och mindre kortisol och aldosteron
5
Q
Nämn minst sex saker som glukokortikoider påverkar
A
- Hjärna – depression/psykos
- Endokrint system – minskar LH, FSH, TSH och GH
- Ögon – glaukom
- Kolhydrat/lipid-metabolism, fettdistribution
- GI-tract
- Blodtryck – salt/vätskebalans
- Ben/kalciummetabolism
- Muskler/hud/brosk
- Immunsystemet – antiinflammatorisk verkan
- Längdtillväxt i barnåren kan hämmas
6
Q
Vad innebär apparent mineralcorticoid excess?
A
- 11 beta hydroxisteroid-dehydrogenas typ 2 omvandlar specifikt kortisol till kortison i njure, lakrits hämmar enzymet och kortisol binder till aldosteron(mineralkortikoid)receptor och får samma effekt som aldosteron med Na+-retention och K+-förlust, ger lågt renin och aldosteron
7
Q
Vad ger Mb Addison (primär) brist på?
A
- Brist på kortisol och aldosteron
8
Q
- Mindre vanliga orsaker till primär Mb Addison (primär) är
- Congenital adrenal hyperplasi (CAH)
- Adrenoleukodystrofi – inlagring av långa fria fettsyror som förstör organet
- TBC/AIDS
- Septikemi med DIC
- Metastaser
Men vilken är den vanligaste orsaken?
A
- Autoimmun adrenalit (reaktion mot binjurebarken)
9
Q
Vad är en sekundär Mb Addison och vad kan orsaka den?
A
- ACTH-brist ger kortisolbrist
- A) Processer i hypofys/hypothalamusområdet som blödningar, infarkter, tumörer, inflammatoriska/autoimmuna processer, kirurgi/strålbeh, LM (antipsykotika/morfin
- B) Behandling med glukokortikoider
10
Q
- Etiologi – AIRE-genen som är en autoimmun regulator viktig. Ger en eller flera av nedan
- Hypoparathyroidism
- Mukocutan candidos
- Mb Addison
Vad kallas detta för?
A
APS (Autoimmunt polyglandulärt syndrom) 1 vid primär binjurebarksinsufficiens
11
Q
Vid redan känd Mb Addison, kan få följande sjukdomar
- Autoimmun sköldkörtelsjukdom (70 %)
- Typ 1 diabetes (40 %)
- Autoimmun gastrit (10 %)
- Gonadsvikt (5 %), vitiligo (5 %), alopeci (1%)
Vad kallas detta för?
A
APS (Autoimmunt polyglandulärt syndrom) 2
12
Q
Vad innebär iatrogen kortisolsvikt?
Vad visar bilden?
A
- Orsakad av behandling med glukokortikoider (200 000 patienter årligen förskrivna med glukokortikoider i 3 veckor eller mer à var 50:e patient på akutmottagning har sekundär kortisolsvikt
- Risk även vid hudapplikation, intraartikulär injektion, inhalationer, gurgellösningar
- Bilden visar tid för återhämtning efter utsättning av
13
Q
Nämn minst 6 symptom som kan uppkomma vid binjurebarksvikt
A
- Trötthet/svaghet, avmagring, anorexi, illamående, buksmärtor, opstipation/diarré, salthunger, muskelvärk, hypotoni, hypoglykemi, takykardi, feber, synkope, chock. Hyperpigmentering (ärr), urtunnad sekundär behåring hos kvinnor pga androgenbrist
- Associerade sjukdomar – vitiligo, diabetes mellitus, tyreoideasjukdom
14
Q
Vad är detta och vad orsakas det av (i samband med binjurebarkssvikt)?
A
-
Hyperpigmentering
- Ökad aktivering av POMC varav en klyvprodukt är MSH
15
Q
Hur utreder du någon med misstänkt binjurebarkssvikt?
A
- Sätt venflon (infart)
- Ta S-Na, S-K, S-Kreatinin, B-glukos med akutsvar
- Ta P-ACTH, P-Kortisol, P-Aldosteron, P-Renin för senare analys
16
Q
Vilka skillnader/symptom kan ses i provsvar vid primär kontra sekundär binjurebarkssvikt?
A
- Primär – låg Na och högt K (aldosteronbrist). B-glukos kan vara lågt. Lågt blodtryck i stående. Nedsatt hudturgur, hyperpigmentering (handflator, fotsulor, axiller)
- Sekundär – ibland låg Na men ej hyperkalemi då RAAS är intakt!
17
Q
Hur diagnosticeras binjurebarkssvikt?
A
-
Serumkortisol kl. 8-9 (topp) (pulsatilt under dygnet, ACTH –> kortisol), men varierar)
- > 400 nmol/l – ej brist
- < 400 nmol/l trolig diagnos
- < 100 nmol/l brist
- P-ACTH högt – brist
-
Immunologi
- 21-hydroxilasantikroppar (70-90 % pos)
-
Synacthen-Test
- Test av binjurebarksfunktionen. Stimulerar binjurebarken med ACTH (Synacthen) för att pröva om kortisolsyntes är normal
18
Q
- Solu-Cortef 50-100 mg intravenöst (kortisol)
- 1000 ml Ringeracetat eller NaCl med snabb infusionstakt
- Om patienten bedömes vara nära chocktillstånd – kontakt med narkosläkare för övervakning på IVA
-
Fortsatt behandling
- 50-100 mg Solu-Cortef var 6:e timme
- Vätsketillförsel vid behov efter blodtrycksreaktion
- Följ blodsocker – eventuell glukostillägg
- Glöm inte bort eventuell bakomliggande infektion som utlöst binjurebarkssvikten – antibiotika
- Vid misstanke om hypofysapoplexi – akut datortomografi
När är ovan behandling lämplig?
A
Akut binjurebarkssvikt
19
Q
Vad förmedlar bilden?
Vilket LM ges också ofta till patientens med Addisons sjukdom?
A
- Kortison kan tillsättas på morgon för att efterlikna naturlig rytm, även tre gånger/dag vilket är vanligast
- Fludrokortison (aldosteron) (Florinef) ges också vid Addisons sjukdom och kongenital adrenal hyperplasi
20
Q
Vad är mekanismen vid Cushings syndrom?
A
- ACTH-beroende
- ACTH-producerande hypofysadenom (Mb Cushing) (80 % vuxna, 40 % barn)
- Ektopisk produktion av CRH/ACTH (lunga, tymus, pancreas etc)
- ACTH-oberoende
- Kortisolproducerande binjurebarktumör (10 % vuxna, 60 % barn)
21
Q
- Ansiktsrundning, hirsutism, akne (androgener), röd ansiktsfärg, sömnstörning, hypertoni, central fettansamling (buk), psykiska besvär (psykos/depression), generell vätsketention, viktökning, försämrad sårläkning
- Sena tecken – atrofisk hud, blåmärken, trombostendens, akne, blåröda striae, muskelsvaghet/atrofi, osteoporos/kotfrakturer, diabetes, hypokalemi, libidobortfall, impotens, mensrubbningar
Vad kan detta var tecken på?
A
Cushings syndrom
22
Q
Vad innebär ett dexametasontest?
A
- Bygger på negativ återkoppling.
- Dexametason (exogen glukokortikoid) binder till ACTH-cellernas glukokortikoidreceptorer och verkar genom negativ feedback.
- Effekt blir hämning av både ACTH och kortisol hos frisk
23
Q
Hur utreder vi någon med misstänkt Cushings?
A
- tU-kortisol (urinsamling), 2-3 ggr förhöjt
- Dexametason-test (kl. 23) >70 nmol/l kortisol (mäts kl. 8-9) (hos frisk lyckas man hämma kortison men ej hos någon med adenom)
- Salivkortisol >5 nmol/l (kl. 23)
- Normal –> EJ Cushings
- Patologiskt –> Cushing JA, är den ACTH-beroende? –> mät ACTH
24
Q
- Extirpation av tumör
- Eventuellt cytostatika (ej vanligt)
- Bilateral adrenalektomi då man ej kan lokalisera tumören (oftast ektopisk)
- Substitution efter kirurgi (om den ena ex är borttagen)
Vad behandlas på dessa sätt?
A
Cushings syndrom
25
Vad innebär primär aldosteronism och vad är orsaken?
**Mineralkortikoid hypertoni**
* Etiologi
* Bilateral hyperplasi (60 %)
* Adenom (35 %)
* Vilket ger överproduktion av aldosteron från binjurebark som binder till intracellulära mineralkortikoidreceptorer i distala tubuli
* Ökad reabsorption av Na+ och H2O, utsöndring av K+ (sänkt eller normal P-kalium)
26
Vad leder primär adosteronism till?
* Hypertoni
* Ökad blodvolym, hjärtminutvolym, ökad perifer resistens
27
Hur utreder vi primär aldosteronism?
* Blodtryck upp
* P-renin ner
* Aldo/renin- kvot upp (\>100) – helst medicinfri patient (ACE-hämmare ökar renin, B-block minskar)
* tU-aldosteron
* S-kalium ner
* Hämningstest (oralt salthämningstest, NaCl infusion, Florinef-test)
* Aldosteron ska i normalfallet sjunka med mer Na+ i kroppen men adenom eller bilateral hyperplasi ger inte sänkt aldosteron
* Binjurevenskaterisering (aldosteron/kortisol mäts i binjurevenerna och vena cava på olika nivåer), lateralisering på någon sida??
28
Hur kan primär aldosteronism behandlas?
* Adenom – extirpation
* Bilateral hyperplasi
* Spironolakton (aldosteronreceptorantagonist)
* Eplerone (Inspra) (aldosteronreceptorantagonist)
* Amilorid (utsöndrar Na+ och K-sparande i distala tubuli)
29
**Feokromocytom**
* Ovanligt
* Sporadiska (90%, ärftliga (10%)
* 10-15 % maligna
Vad händer vid denna sjukdom?
* Katekolaminproducerande tumör utgående från binjuremärg eller sympatiska ganglier/plexa (kromafina celler)
30
* MEN I (MEN1-genen) – hyperparathyroidism, hypofystumör, pancreas/duodenum-tumör, binjurebarksproliferation, foregutcarcinoider, lipom, fascialla angiofibrom
* MEN 2 (RET-genen)
* 2A medullär tyroideacancer, hyperparatyroidism
* 2B – medullär tyroideacancer, slemhinneneurinom, Marfan-utseende, hyperparatyroidism
Vad kan man säga sammantaget att MEN1 och MEN2 ökar risken för?
Tumörer eller vävnadstillväxt framför allt i hormonproducerande (endokrina) körtlar,
31
* Huvudvärk, svettningar, hjärtklappning, ångest, nervositet
Symptom vid vad?
Feokromocytom
32
* Kliniska fynd
* Hypertoni, blekhet, hyperglykemi
Vid vilken sjukdom?
Feokromocytom
33
* **Adrenerga effekter vid feokromocytom**
* Hjärta?
* Kärl?
* Pancreas?
* Lever?
* Fettväv?
* Bronker?
* Tarm?
* Hjärta – frekvensökning och ökad kontraktionskraft (B1)
* Kärl – vasokonstriktion (A), vasodilatation (B2)
* Pancreas – ökad insulin och glukagonfrisättning (A), minskad insulin och glukagonfrisättning (B)
* Lever (glykogenolys (B), ökad blodglukosnivå
* Fettväv – lipolys (B), ökade FFA
* Bronker – dilatation (B2)
* Tarm – minskad motilitet, ökad sfinktertonus (A,B)
34
Hur kan vi diagnosticera feokromocytom?
* tU-metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin (upprepade urinsamlingar kan behövas) – detta är nedbrytningprudter från katekolaminer
* P-metafriner (P-metoxyadrnalin och P-metoxynoradrenalin) från granulae i binjuremärg
* **Kromogranin A**, frisättes tillsammans med katekolaminer från granulae i binjuremärg
* Klonidinhämningstest (hämmmar sympatikusaktivitet hos stressade, men ej autonom katekolamininsöndring från feokromocytom)
35
* Lokalisering
* Datortomografi
* MRT
* Scintigrafi med meta-iodobenzylguanadin (MIBG), liknar noradrenalin och specifikt för feokromocytom
* PET (positron emissions tomografi)
När gör vi denna lokalisering?
Vid feokromocytom
36
* **Förbehandling innan operation vid feokromocytom**
* Alfa-blockad (Fenoxybenzamin och/eller Alfadil)
Minimum två veckor, varför?
* Eftersom man gått på ständigt påslag så är blodvolym för låg
37
Hur kan vi behandla feokromocytom?
Adrenalektomi
38
**Kongenital binjurebarkshyperplasi** (Adrenogenitalt syndrom)
* Orsak kan vara ex 11-hydroxylasbrist eller 3B,delta5-hydroxysteroid-dehydrogenasbrist, men vilken orsak är vanligast?
21-hydroxulasbrist (95 %)
39
* Autosomalt recessivt ärtflig
* Neonatal screening sedan -86 (17-alfa-hydoxyprogesteron (17OHP))
Vilken sjukdom?
**Kongenital binjurebarkshyperplasi** (Adrenogenitalt syndrom)
40
Vad blir effekten av **kongenital binjurebarkshyperplasi** (Adrenogenitalt syndrom)?
* Nedsatt syntes av kortisol/mineralkortikoid och ökad syntes av androgener
* Effekten blir virilisering av kvinnliga foster, saltförlust hos båda könen vid uttalad enzymbrist
* Ses detta görs mutationsanalys-prenataldiagnostik
41
Vilka labbprover görs vid misstänkt kongenital binjurebarkshyperplasi?
* 17OHP i serum, pregnantriol i urin
* Synacthentest; 17OHP ökar eftersom man triggar genom ACTH (syntetiskt) men får bara förstadier till kortisol som ex 17OHP
* Förhöjda: Androstendion, testosteron, DHEA/DHEAS
* **Dexametasonhämningstest**; Androstendion, testosteron, DHEA/DHEAS sjunker
* Saltförlorare; renin förhöjt/aldosteron sänkt
* Mutationsanalys av CYP21 (21-hydroxylas-genen)
42
* Svåra former – bristande viktuppgång efter födsel, intensiva kräkningar, dehydrering, hos flickor virilisering, 20 % osäkert vilket kön de har
* Lätta former – ökad tillväxthastighet i tonår, tidig hudpubertet, flickor – hirsutism, oligomenorré, nedsatt fruktsamhet
Vilken sjukdom?
**Kongenital binjurebarkshyperplasi** (adrenogenitalt syndrom)
43
Hur behandlas kongenital binjurebarkshyperplasi?
* Glukokortidoider och ev fludrokortisol
* Kirurgi – klitorisplastik, vulvaplastik, vaginalplastik
44
* Expansiv process i en eller båda binjurarna som upptäcks med MRT, CT eller ultraljud på annan indikation än misstanke på binjuresjukdom
* Påvisas hos 0,5-4 % av CT-undersökningar hos vuxna
* Obduktionsstudier visar tumörer med storlek ned till 2mm hos 10 % av populationen
Vad kallas detta?
**Adrenalt incidentalom**
45
**Utredning adrenalt incidentalom?**
* Tecken på malignitet (bröst, hud genitalia, lunga osv)
* Tecken till endokrin aktivitet (hyperkortisolism, attackklinik som vid feokromocytom, virilisering, hirsutism, hypertoni)
* Om incidentalomet är upptcäkt via ultraljud bestället CT för karaktärisering av incidentallomet
* Om benign bild CT, adenom mindre än 3 cm och symptomfrihet övervägs avskrivning av fallet
46
Hur labutreds **adrenalt incidentalom?**
* P-metanefriner alt tU-metoxyadrenalin/noradrenalin
* Dexametsonhämningstst (kl. 23) eller tU-kortison
* Aldosteron/reninkvot eller tU-aldosteron
47
* **Operation**
* \> 3-4 cm
* Radiologisk misstanke om malignitet
* Symptomgivande hormonell hypersekretion
* Tillväxt av tumören
Vilket tillstånd?
**Adrenalt incidentalom**
48
Riskgrupper
* MEN II, Von Hippel Lindau, familjärt paragangliom syndrom, neurofibromatos (1%)
Riskgrupper för vad?
Feokromocytom
