Gynekologisk cancer Flashcards
1
Q
- 500/år (prevalens har ökat men beror på felaktiga provsvar)
- Upptäcks i stadium 1
- Medianålder vid diagnos 48 år, relativ 5-årsöverlevnad 70 %
Vilken cancer?
A
Cervixcancer
2
Q
Vilken typ av cancer är cervixcancer?
A
- Skivepitelcancer 80 %
- Adenocarcinoma 15-20 %
3
Q
Storlek och form varierar med ålder, hormonella faktorer och barnafödslar
Vad handlar ovan om?
A
Cervix
4
Q
Från födsel till pubertet består endo- och ektocervix av?
A
- endocervix av körtelepitel
- ektocervix av skiveptiel
5
Q
Vad kallas gränsen mellan endo- och ektocervix och vad består dess basceller?
A
- Squamo-columnar junction (SCJ)
- Basalcellerna i SCJ är stamcellsliknande celler som härstammar från embryogenesen
6
Q
Under pubertet och första graviditet ökar cervix i storlek som svar på hormonella förändringar. Vad sker i cervix och vad kallas detta nya område för?
A
- Körtelepitel i endocervix vandrar ut till ektocervix och blir utsatt för sur miljö i vagina vilket stimulerar till metaplastisk förändring av körtelepitelet till först omoget och sedan moget metaplastiskt skivepitel
- Transformationszon (TZ) – området där denna omvandling skett
7
Q
Vaginal spekulumundersökning – nedersta tredje-delen av cervix uteri (livmodertappen/portio). Livmodertappen ses då som en 1-2 cm lång tapp, 2 cm bred. I mitten av portio ses yttre modermunnen, öppningen till cervixkanalen. Portio är liksom vaginalslemhinnan ljusrosa. Hos yngre kvinnor (30 år på bilden) ses New SCJ var?
A
Strax innan det röda
8
Q
SCJ och TZ varierar med ålder, beskriv på vilket sätt?
A
- Före menarch är Original SCJ i cervixkanalen
- Efter pubertet när körtelepitel vandrat ut i ectocervix följer Original SCJ med till ektocervix, New SCJ finns då i gränsen mellan endocervix och innan TZ
- Hos menopausal kvinna börjar TZ dras tillbaka
- Hos postmenopausal kvinna dras TZ tillbaka än mer, helt eller delvis till endocervix
9
Q
Varför är det viktigt att veta att TZ och SCJ geografi varierar med ålder?
A
Viktigt veta vid cellprovtagning då cellförändringar uppkommer i TZ och SCJ
10
Q
Vad pekar de olika pilarna på?
A
11
Q
-
Etiologi cervixcancer
- Persisterande högriskHPV-infektion (13 typer)
Vilka typer är vanligast?
A
- HPV 16 och HPV 18 vanligast (70 %)
- hrHPV vanligt (80 % livstidsrisk), majoritet läker ut
12
Q
Hur hamnar tar sig HPV till basalmembran i TZ?
A
- Mekanisk nötning, kronisk inflammation/infektion som orsakar mikrosår varmed virus integreras i basalcellerna
13
Q
Produktiv HPV-infektion
- Viralt genom replikeras under S-fasen, uttryck av virusproteiner är lågt vilket bidrar till sämre upptäckt av immunförsvaret. Vad händer efter celldelning?
A
- En av cellerna genomgår differentieringsprocess vilket medför ett ökat uttryck av bland annat tidiga virala generna E6 och E7 (onkogena) som driver på cellcykeln hos differentierade celler till S-fas igen och HPV kommer frigöras från de yttersta terminalt differentierade skivepitelen
- Kan ge upphov till låggradig intraepitelia lesioner (LSIL), leder sällan till allvarliga cellförändringar eller malignitet
14
Q
- En infektionen här ger oftare en persisterande HPV-infektion (hrHPV) och transformerande intraepiteliala lesioner med malign potential
- De flesta precancerförändringar och cervixcancer har sitt ursprung här, var?
A
Basalcellerna i SCJ eller transformationszon
15
Q
Vad gör de virala proteinerna E6 och E7?
A
- E7hämmar RB (hämmar annars E2F)
- E6 degraderar p53
- E6/E7 ansvarar för andra Hallmarks också tillsammans med kofaktorer som östrogen och kronisk inflammation
16
Q
- Infektion
- Tidig sexdebut, ej använt kondom, många partners eller promiskuös man
- Persisterande infektion
- Nedsatt immunförsvar
- Hereditet, immunosupression, HIV
- Rökning
- Kronisk inflammation
- Samtida STI (klamydia, herpesvirus)
Vad är detta riskfaktorer för?
A
HPV-infektion med utveckling av cervixcancer
17
Q
De flesta som infekterats med hrHPV självläker men hos ett mindre antal sker en gradvis utveckling av cellförändringar som, om de inte behandlas, kan leda till cervixcancer.
Vad kan göra att en hrHPV progredierar till cervixcancer?
A
- Hormonella faktorer
- P-piller – östrogen framkallar metaplasi i TZ, kan interagera med HPV, kan också ge lokala förändringar
- Många barnafödslar
- Ej deltagit i screening (viktigt)
- Tidigare cellförändringar
18
Q
Vilken prevention finns mot HPV och cervixcancer?
A
-
Primär prevention
- HPV vaccination i årskurs 5 – pojkar/flickor
-
Sekundär prevention
- Gynekologisk hälsokontroll – Pap-smear cytologi och/eller HPV-test i olika omgångar. Vid förekomst av högriskHPV – extrakontroller/behandling, annars vanliga intervaller (vid 41 både cytologi och HPV-analys)
- Trots vaccinering viktigt med cellprov
19
Q
Vilka symptom ses vid cellförändringar i cervix?
A
Inga
20
Q
- Inga symptom
- Kontaktblödning (efter samlag) viktigt!
- Mellanblödning
- Ihållande flytningar
När kan dessa symptom ses vid cervixcancer?
A
Tidigt stadium
21
Q
- Ischiasliknande smärtor
- Aptitförlust
- Avmagring
- Lymfödem
- Urinläckage via vagina
- Anemi
- Hydronefros
När kan dessa symptom ses vid cervixcancer?
A
Avancerat stadium
22
Q
Vilket är det vanligaste spridningsmönstret vid cervixcancer och vilka symptom kan det ge?
A
- Vanligast genom per continuiatem – direkt överväxt på omkringliggande organ/vävnad
- Läckage av urin/feces genom vagina, blödningar i vagina
23
Q
Hur diagnosticeras cervixcancer (säg att du kliniskt misstänker det) och vad ska göras innan svar kommit?
A
-
Biopsi från tumörmisstänkt område (biopsitång) – cytologi räcker inte
- Begär snabbsvar på PAD
- HPV-diagnostik - PCR
- Innan svar kommit (klinisk misstanke) ska remiss till regional enhet (kvinnoklinik/gynekologisk) enligt SVF
24
Q
-
Fortsatt utredning
- Klinisk/gynekologisk undersökning under narkos för att kartlägga storlek och utbredning
- Stadieindelning (TNM och FIGO)
- Remis MR lilla bäckenet + CT buk/thorax/bäcken (lymfkörtelmetastaser/fjärrmetastaser/påverkan på urinvägar)
- Multidiciplinär konferens för behandlingsplanering
- Behandlingsbeslut med patient
- Klinisk/gynekologisk undersökning under narkos för att kartlägga storlek och utbredning
Vad kan påverka val av behandling?
A
- Tumörutbredning
- Samsjuklighet
- Ålder
- Fertilitetsönskan?
- Biverkningar
- Patientens skick (performance status)
25
* 1. Begränsad till cervix
* 2. Cervix inkl övre vagina och/eller parametrium
* 3. Cervix inkl nedre vagina och/eller bäckenvägg
* 4. **A** Överväxt till urinblåsa/rektum och/eller **B** fjärrmetastaser
Vilken stadiumindelning beskriver detta?
FIGO
26
Hur behandlas cervixcancer?
* **Kurativa**
* Kirurgi – tidigt stadie
* Hos premenopausala kvinnor sparas äggstockar (tas bort hos post)
* Strålbehandling och cytostatika vid mer avancerade tumörer eller risk för återfall
* **Symptomlindring** – cytostatika
27
* Sällsynt – 30 fall/år
* Etiologi – HPV-relaterad eller icke HPV-relaterad
* 85 % skiveptitelcancer. 80-90 % metastaser framför allt från gyn, urinvägar och rektum
* Medelålder 60-65 år
* Symptom – vaginal blödning hos postmenopausal, flytning
* Spridningsmönster som cervixcancer
* Övre 2/3 dräneras i pelvina lymfkörtlar och nedre 1/3 i inguino-femorala lymfkörtlar (ljumske)
* Behandling – ofta strålbehandling
* Prognos – sämre än för cervixcancer
Vilken cancer?
Vaginal cancer
28
* 150 fall/år
* Medelålder 75 år
* 95 % skivepitelcancer
* Etiologi
* HPV-relaterad (yngre, cirka 50 år)
* Icke HPV-relaterad (associerad med kronisk inflammation sk lichen sclerosis)
* Symptom – klåda, smärta, sår, resistens i ljumske
Vilken cancer?
Vulvacancer
29
* Diagnos – biopsi från **svårläkt sår här** (kan ju vara cancer)
* Spridning per continuitatem – regionala lymfkörtlar i ljumske
* De flesta upptäcks i stadium I
* Avancerat stadium eller recidiv – stora cancersår, lymfödem, svår att symptomlindra därför viktigt att upptäcka tidigt!
* Behandling
* Primär kirurgi och sentinelnodebiopsi
* Vid avancerat stadium primär strålbehandling/cytostatikabehandling
Vilken cancer?
Vulvacancer
30
Majoriteten kvinnor som diagnostiseras med cervixcancer i Sverige har tidigt stadium av sjukdomen dvs. tumören har inte spridit sig utanför cervix. I dessa fall består behandlingen av kirurgi, vars omfattning beror på?
Tumörutbredning och kvinnans ålder.
31
Beskriv var de olika riskfaktorerna i regel utövar sin effekt gälande cervixcancer
* Co-faktorerna genom att immunsvaret är nedsatt och HPV-infektionen kan fortsätta
* Andra infektioner/rökning osv gör att HPV kan fortsätta ner til basalcellsliknande lagret
* Persisterande hgHPV är nödvändig för utvecklingen
32
En HPV-infektion i ectocervix eller TZ ger oftast först en produktiv CIN (cervical intraepithelial neoplasia), senare transformativ CIN innan den ger cancer. Hur beter sig en HPV-infektion ofta i SCJ?
Går ofta direkt till transformerande CIN (malign potential men möjlighet till självläkning) och sedan efter ett antal år cancer
33
* Ökar i världen, förmodligen pga fetma
* 7 vanligaste cancern i Sverige (1400 fall/år), minskar i Sverige, upptäcks oftast tidigt och botas med kirurgi, medianålder vid diagnos 69 år
Vilken cancer?
Endometriecancer (adenocancer) (90 %)
34
Histologisk klassifikation av endometriecancer
Vad är typiskt för Typ I?
* Typ I (80 %), utgörs av endometriodida adenocarcinom. Låggradiga östrogenrelaterade, kliniskt indolenta, god prognos
* Vanligt med mutation i PTEN, PIK3CA och KRAS
35
Histologisk klassifikation av endometriecancer
Vad är typiskt för Typ II?
* (20 %), icke endometrioida och inkluderar serösa och klarscelliga tumörer. De är kliniskt aggressiva carcinom och anses inte vara relaterade till östrogen, sämre prognos
* Vanligt med mutation i P53, HER2-amplifikation
* Lynch syndrom
36
**Histologisk klassifikation endometriecancer har börjat kompletteras med molekylär karaktärisering (4 grupper carcinom), vilka är dessa grupper?**
* POLE mutationer – god prognos
* Microsatelite instability, MSI – intermediär prognos (MMR är surrogatmarkör för MSI vid endometriecancer) - Lynch
* intermediär prognos
* TP53mut – sämst prognos
37
Vilka endogena riskfaktorer är förknippade med en typ I endometriecancer?
* Metabolt syndrom (obesitas, hypertension, hyperinsulinemi, diabetes mellitus)
* Oregelbundna eller inga ovulationer
* PCO
* Tidig menarche och sen menopaus (fler år som endometrie är exponerad för östrogen)
* Barnlöshet (lägre nivåer av SHBG)
38
Vilka exogena riskfaktorer är förknippade med en typ I endometriecancer?
* Hormonbehandling av klimakteriebesvär utan gestagentillägg
* Tamoxifenbehandling vid bröstcancer
* Anti-östrogen in bröst, men agerar analog i uterus
39
Förklara **endometriecancerns riskökning genom fetma?**
* Ökad perifer östrogenproduktion som också ger ökad IGF-syntes
* Lägre SHBG ger högre halt obundet aktivt östrogen
* Fettväv utsöndrar adipokiner och hämmar adiponektin – bidrar till insulinresistens
* Hyperinsulinemi ger lägre halt IGF bindande proteiner och ökad biotillgänglighet av IGF
* Östrogen och IGF har proliferativ effekt på endometriet vilket kan utvecklas till cancer
40
Vilken är den största riskfaktorn gällande ärftlighet (endometriecancer)?
* **Lynch syndrom** (mutation i missmatch repairgen (MLH1, MSH2, PMS2, MSH6)
41
* Karaktäriseras av mikrosatellitinsrabilitet (MSI), och av defekt MMR-protein i tumörvävnaden
Vad gäller detta?
Lynch syndrom
42
* Kumulativ risk för endometriecancer är 40-60 %, medelåldern vid diagnos är 49 år
* Endometroid histologi vanligast, serös och klarcellig cancer förekommer
Vilket tillstånd ger ovan?
Lynch syndrom
43
* Utförs på alla endometriecancerfall, oberoende av kvinnans ålder
Vad utförs och varför?
Testning för MMR status/MSI
Förbättrar diagnostik, identifierar individer med hög risk för Lynch syndrom (onkogenetisk rådgivning), MMR-status är prognostisk biomarkör och behandlingsprediktiv faktor för immunoterapi
44
Vilka faktorer minskar risken för endometriecancer?
* Att ha fött barn (40 % riskreduktion) – ökad progesteronproduktion förklarar delvis
* Kombinerade p-piller
* Gestageninnehållande spiral
* Rökning (ev antiöstrogen effekt)
* Fysisk aktivitet
* Kaffe
* Hög ålder vid sista graviditet/födsel
* Metformin
45
* Postmenopausal blödning (**PMB**), 95 % har detta som enda symptom
* 80 % upptäcks i stadium I
* Nytillkomna rikliga mensblödningar (menorragier)
* Avvikande flytningar
* 10-20 % saknar symptom och upptäcks en passent
Symptom på vad?
Endometriecancer
46
Vilka diagnostiska undersökningar görs gällande endometriecancer innan preoperativ utredning med
* MR (myometriuminvasion? Cervixinvasion?)
* Lungröntgen vid lågrisk
* CT thorax/buk om högrisk cancer
?
* Gynekologisk undersökning (efter ex PMB - postmenopausal bleeding)
* Vaginalt ultraljud
* Biopsi om -\> 5mm tjockt endometrium
47
Hur behandlas någon med endometriecancer primärt?
* Total hysterektomi, bilat SOE (salpingooforektomi = äggledare och ovarier opereras bort) / ev omentresektion / ev lymfkörtelutrymning
* Postoperativ behandling beroende på riskgrupp
48
* **Primärt inoperabla patienter**
* Extern strålbehandling och/eller brakyterapi (dessa kan bota i tidigt skede)
* Höga doser av gestagener, beror på hormonreceptorstatus (ex vid metastaser)
* Cytostatikabehandling och ev strålbehandling (ex vid metastaser)
* Målriktade behandlingar på väg inklusive immunoterapi vid MSI ex
Vilken svår variant av denna cancer behandlas så här?
Endometriecancer
49
* Livstidsrisk \<2 %
* 570 dödsfall/år
* Högst mortalitet av alla gynekologisk cancer
* Majoritet upptäcks i avancerat stadium (ingen screening och lång symptomfrihet kan bidra)
* Medianålder vid diagnos- 65 år
Vilken sjukdom?
**Epitelial ovarialcancer**
50
* Innebär Low malignant potential tumörs
* 15-20 % av epiteliala tumörer
* Kan ej ge fjärrmetastasering (men inplantation i omentet kan ske)
* 80 % upptäcks i tidigt stadium
* Oftast benign
* God prognos efter kirurgi
Vad beskrivs?
* **Ovarial tumör** - BOT (borderlinetumör)
51
Ovarialcancer är ett samlingsnamn där
* Icke epiteliala ovarialtumörer (germinalcellstumörer, könssträngsstromacellstumörer)
ingår men vilken är vanligast?
* Epitelial ovarialcancer (EOC) utgör 90 % av de maligna
52
Utöver epitelial ovarialcancer och icke epitelial ovarialcancer vilken grupp ingår också?
Metastaser med primärt ursprung från bröst, lunga, GI, lymfom etc
53
Vilka histopatologiska subtyper finns det inom epitelial ovarialcancer och vilken är vanligast av dessa?
* **Höggradig serös ovarialcancer** är vanligast (70 %)
* Finns också endometroid (10 %), klarcellig (10 %), låggradig serös (5 %), mucinös (3 %)
54
På vilka fler sätt än histopatologiska subtyper kan epitelial ovarialcancer delas in och vilka ingår i respektive grupp?
* Typ I-tumörer
* Endometroid, mucinös, clearcell, låggradigt serös
* Typ II-tumörer
* Höggradig serös
55
Vad karaktäriserar en typ 1-tumör (ovarialcancer)?
* Långsamt växande, låg proliferationshastighet, ett ovarium, svarar sämre på cytostatikabehandling, men ändå bättre prognos
56
Vad karaktäriserar en typ II-tumör (epitelial ovarialcancer)?
* Snabbväxande med hög proliferationshastighet, diagnosticeras i avancerat stadium, svarar bra på cytostatika initialt (men resistens uppstår)
* Vanligt med behandling i omgångar för att hämma tumör
57
Vilken mutation är vanlig vid typ-II-tumörer (epitelial ovarialcancer), vad får det för följder?
Mutationer i BRCA1 eller BRCA2 (bägge dessa vanliga hos kvinnor) ger fel i reperationsvägar för dubbelsträngsbrott (homolog rekombination repair (HRR))
58
Varför fungerar PARP-hämmare ofta bra vid en typ-II-tumör (epitelial ovarialcancer)?
* Mutationer i BRCA1 eller BRCA2 (bägge dessa vanliga hos kvinnor) ger fel i reperationsvägar för dubbelsträngsbrott (homolog rekombination repair (HRR)) – därför fungerar PARP-hämmare bra här eftersom PARP är viktig vid reparation av single-strand breaks (beskedlig mot kroppens celler ocksp eftersom deras HRR fungerar)
59
Vilka vanliga ärftliga mutationer (3 st) ger en ökad livstidsrisk för ovarialcancer?
* BRCA1-mutationer (65 %) – livstidsrisk 30-60 %
* BRCA2-mutationer (30 %) – livstidsrisk 10-25 %
* HNPCC (Lynch syndrom) (7%) – livstidsrisk 4-24 %
60
Vilka övriga riskfaktorer utöver hereditet finns för att få ovarialcancer?
* Barnlöshet
* Tidig menarche och sen menopaus
* Endometrios (klarcellig, endometroid)
* Hormonell substitutionsbehandling (HRT – framför allt enbart östrogen) – framför allt serös och endometroida
* Högt BMI och rökning (vissa subtyper)
61
Vilka skyddande faktorer finns gentemot ovarialcancer?
* Graviditet och antal barnafödslar
* Amning, riskminskning 24 %
* Kombinerade p-piller, riskminskning 40-50 % (skyddar även vid ärftliga mutationer)
* Tubarligation (sterilisering), riskminskning 30 % (alla subtyper)
* Salpingektomi, minskad risk 35 %, 50 % bilateralt
* Profylaktisk salpingo-ooforektomi (rekommenderas bärare av mutationer i BRCA1, BRCA2 och missmatch repairgener (Lynch syndrom)
* Allt ovan talar för att ovulationen (ägglossningen) påverkar utvecklingen av ovarialcancer
62
**Uppkomst av höggradig serös cancer (HGSC) (ovarier)**
Var brukar förstadium starta, hos vilka typer och vilken typ av förstadium?
* Förstadium i tuban (majoritet/alla)
* All BRCA muterad HGSC och 60 % med sporadisk HGSC har förstadium i tubans fimbrier som STIC (serös tubal intraepitelial carcinoma)
63
Hur kan STIC (serös tubal intraepitelial carcinoma) utvecklas vidare på platsen?
* STIC kan utvecklas vidare på platsen – tubarcancer, eller
* Exfolieras och invagineras i ovariet = ovarialcancer, eller
* Exfolieras och implanteras i peritoneum = peritonealcancer
64
* **Även de utan STIC (dvs normalt tubarepitel exfolieras, implanteras i ovariet, hur sker detta?**
* Skada uppstår på ovariets yta vid ägglossning varpå implantation av normalt tubarepitel kan ske och kortikala inklusionscystor bildas under inverkan av immunologiska mediatorer och hormonella faktorer
65
**Uppkomst av låggradig serös ovarialcancer**
* Ursprung i tuban men via annan mekanism, så hur kan detta tänkas ske?
* Ursprunget kan vara papillär tubar hyperplasi som i samband med ovulation eller invagination av ovarialepitelet bildar inklusionscystor som bildar atypisk proliferativ serös tumör vidare till serös bordelinetumör och vidare till låggradig serös ovarialcancer
66
* Mkt ovanlig, uteslut därför metastas från GI
* P53-mutation vanlig
* Uppkommer i kontaktplatsen mellan mullerskt tubarepitel och mesotelet i tubans serosa samt ovariets ytepitel (tubal peritoneal junction)
* Troligen är det övergångsepitel (transitional epithelium) som bildar atypisk proliferativ tumör som övergår till bordeline och sist denna
Vilken typ av cancer och till vilken grupp tillhör den?
Mucinös ovarialcancer som tillhör typ I-tumörer
67
Klarcellig och endometroid ovarialcancer (typ I), vilken sjukdom är bägge dessa associerade till?
Endometrios
68
Vad är mekanismen bakom uppkomsten av klarcellig och endometroid ovarialcancer?
Endometrios, genom retrograd menstruation (endometrieslemhinna) implanteras dessa i ovariet och invagineras till kortikala inklusionscystor. Sedan stegvis utveckling genom atypisk proliferativ tumör till cancer (ibland är de en mix av både klarcellig och endometroid)
69
Primär prevention vid ovarialcancer?
* Kost
* Hög konsumtion av fett möjlig riskfaktor (minska)
* Övervikt riskfaktor för typ I (gå ner i vikt)
* Inaktivitet ökar risken (fysisk aktivitet)
* Rökning – ökar risken för mucinös ovarialcancer (sluta röka)
70
Varför upptäcks en majoritet av ovarialcancer i avancerat stadium?
Ingen screening (ingen evidens iofs)
71
* Ihållande utspänd buk/ökat bukomfång (ascites, tumörbörda)
* Ascites beror ofta på malignitet (10 %), ibland levercirrhos
* Ascites som tappas ska skickas för cytologi – maligna celler?
* Tidig mättnadskänsla eller aptitförlust utan annan uppenbar orsak
* Bäcken- eller buksmärta (frekvent återkommande)
* Ökande urinträngningar (frekvent återkommande)
* Nydiagnosticerad IBS hos kvinnor över 50 år
* Olaga eller postmenopausala blödningar
* Ändrade avföringsvanor utan annan uppenbar orsak (förstoppning/diarréer kan tyda på tarmobstruktion)
* I övrigt viktnedgång, andfåddhet (ascites, pleuravätska), kakexi, fatigue, feber, djup ventrombos i benen, bäcken- eller bukexpansivitet, pleuravätska utan uppenbar orsak
Vilka sjukdomar skulle kunna vara aktuella?
* Ovarialcancer
* Maligna gastrointestinala tumörer t ex
* - Koloncancer
* - Ventrikelcancer
* - Pankreascancer
* - Appendixcancer
* Corpuscancer (livmodercancer)
72
**Mekanismer malign ascites**
* Vanligt vid typ II-tumörer (ovarialcancer)
Vad är mekanismen?
73
Svullen buk, flankdämpning, vågskvalp, dillaterade flankvener
Vad tyder ovan på?
Ascites
74
Vilka spridningsvägar har ovarialcancer?
* Intraabdominellt till peritoneala ytor, framför allt höger diafragma och tarmserosa (bukvätskans transportväg)
* Hematogen spridning till omentet
* Lymfogen spridning (20 %) vid stadium I
* Fjärrmetastasering till höger pleura med pleuravätska som följd (skicka tappning för cytologisk analys)
75
Hur bidrar inflammatoriska mediatorer till tumörprogression vid ovarialcancer?
* Samspel mellan epitelceller, stromaceller, immunceller, blodkärl och lymfkärl
* Epiteliala ovarialcancerceller producerar ROS, cytokiner, kemokiner och tillväxtfaktorer som ger rekrytering av immunceller (dendritiska celler, NK-cells, makrofager (tumörassocierade makrofager – TAMs), Treg vilket ger ännu mer cytokiner, ROS och tillväxtfaktorer, detta ger kronisk inflammation
* Även stimulering av tumörcellerna av TAMs och omgivande fibroblaster (cancerassocierade = CAF) till proliferation och sekretion av tillväxtfaktorer som TGF-beta och FGF som stimulerar produktion av integriner och MMPs. Detta kan ge migration av tumörceller via nedbrytning av ECM.
* ROS, kemokiner och cytokiner stimulerar endotelceller att producera tillväxtfaktorer PDGF, EGF och VEGF som stimulerar angiogenes
76
* Anamnes inkl. ärftlighet
* Gynekologisk bimanuell undersökning
* Vaginalt lutraljud
* Serum CA-125
* RMI (risk of malignency index) – mix av menopausstatus, serum CA-125-värdet och ultraljudsbild
* Remiss till kvinnoklinik, eller gynekologiskt tumörkirurgiskt centrum, vid RMI \> 200 eller vid malignitetssuspekt adnex expansivitet
När gör ovan?
Vi har skickat remiss till gynekolog som utför ovan
77
**Primärkirurgi – hörnsten i handläggning av ovarialcancer**
Vad är syftet med kirurgin?
* Ställa definitiv diagnos (kräver histopatologisk verifikation)
* Utföra kirurgisk stadieindelning
* Maximal tumörreduktion
78
**Behandling relaterat till stadium av ovarialcancer?**
Tidigt stadium?
* Primärkirurgi
* Postoperativ cytostatika vid hög risk för recidiv (efter histologisk status)
79
**Behandling relaterat till stadium av ovarialcancer**
Avancerat stadium (stadium II-IV)?
* Primärkirurgi
* Postoperativ carboplatin/paklitaxel
* För högrisk (stadium III ibland samt stadium IV)
* Bevacizumab (angiogeneshämmare), ges tillsammans med cytostatika och ensamt som underhållsbehandling i 15 månader
80
**Behandling relaterat till stadium av ovarialcancer**
Vid supersvår tumör (går ej få bort med operation) ?
* Olika kombinationer av carboplatin/paklitaxel ge krympning av tumör varpå operation kanske kan genomföras
81
Hur fungerar angiogeneshämmare, vilken mechanism of action har ex Bevacizumab?
* Ingen direkt celldödande effekt
* Hämmar kärlnybildning – uppskjuter tumörprogress
* Bevacizumab – monoklonal antikropp som binder VEGF – bäst effekt
82
Ge exempel på en behandlingstrappa vid ovarialcancer
* 75 % får recidiv, får de recidiv efter 6 månader och är platinumkänslig sätts PARP-hämmare in
* Även om en stor andel patienter (cirka 80 %) svarar initialt på kemoterapi återfaller majoriteten av patienter inom 18 månader efter avslutad behandling. Förnyad cytostatikabehandling i omgångar kan hålla sjukdomen i schack, ibland under flera år, men slutligen utvecklar cancern multiresistens mot behandling.
83
**Icke epiteliala ovarialtumörer**
**Vilken typ är vanligast och vad utgår den ifrån?**
* Germinalcellstumör, utgår från äggcellen
84
* 95 % benigna, ofta mogna teratom
* Maligna tumörer – dysgerminom, gulesäckstumör, embryonalt carcinom, choriocarcinom, omogna teratom
Vad handlar ovan om?
Germinalcellstumör (**Icke epiteliala ovarialtumörer**)
85
Vilka drabbar germinalcellstumörer oftast?
Unga kvinnor
86
När upptäcks germinalcellstumörer?
Tidigt stadium
87
Vilken incidens har cancer i vulva, vagina, cervix, ovarier och corpus?
* Corpus 1400
* Ovarial 700
* Cervix 500
* Vulva 150
* Vaginal 30
88
Av vilka tre andelningar strålar man?
* Kurativt syftande
* Palliativt syftande – symptomlindring
* Postoperativ adjuvant
89
Nämn ett par prognostiska faktorer gällande cervixcancer
* Stadium
* Lymfkörtelspridning
* Histologityp
* Lymfkärlinväxt
* Stromainvasion (dvs djupväxt i cervix)
90
Vilken typ av utredning görs vid cervixcancer innan strålning?
* MRT (magnetkamera) bäcken på alla
* Pet-Ct vid tumör \> 2 cm
* CT thorax/buk om ej Pet-Ct
* PIN – palpation i narkos (gynundersökning under narkos) – viktigt inför strålning, bilder i all ära liksom men detta är bättre för helhetsuppfattningen
91
Hur behandlas i regel cervixcancer om den är under 4 cm kontra om den är över 4 cm?
* 4 cm eller under --\> primär kirurgi
* 4 cm eller mer --\> primär definitiv radiokemoterapi (**cisplatin**), strålbehandling viktigast (ingen kirurgi), större chans bota
92
Vanliga biverkningar vid cytostatikabehandling?
* Benmärgspåverkan
* Trötthet
* Illamående
* Risk för hörselnedsättning
* Neuropatier
* Diarréer/förstoppning
* Håravfall
93
Hur fungerar brachyterapi?
* Eftersom tumören kan ligga osymmetrisk kan behandlingen styras genom interstitiell brachyterapi – innebär att nålar sticks genom tumören för att strålningen ska gå mer riktat dit (utöver instrumentet på bilden)
94
Vid vilken cancersjukdom används Bevacizumab och vad blir effekten?
* Avancerad ovarialcancer.
* Antikropp som binder sig och blockerar VEGF
95
**Du misstänker ovarialcancer hos en patient som uppvisar symptomen**
* Uppspänd buk
* Bäckensmärta
* Ökade urinträngningar
* Postmenopausala blödningar
* Ändrade avföringsvanor
Vad bör göras?
* Mkt av nedan görs efter remiss till gynekolog
* Anamnes inkl. ärftlighet
* Gynekologisk bimanuell undersökning
* Vaginalt lutraljud
* Serum CA-125
* RMI (risk of malignency index) – mix av menopausstatus, serum CA-125-värdet och ultraljudsbild
* Remiss till ex kvinnoklinik, vid RMI \> 200 eller vid malignitetssuspekt tillväxt
* **Fortsatt utredning**
* CA-125 (ovarialcancer), CEA (tarmcancer) och CA 19-9 (pancreascancer)
* Datortomografi thorax buk
* Multidiciplinär konferens
