Leverprover Flashcards
1
Q
Könsskillnader gällande leverprover?
A
- Mest gällande ALAT
2
Q
- Avspeglar inte leverfunktion eller allvarlighetsgrad
- Normalt värde utesluter inte leversjukdom, framför allt inte cirros
- Höga medelvärden i Sverige
- Normalt övre värde kanske egentligen
- Man 0,5
- Kvinna 0,32
Gäller vad?
A
ALAT
3
Q
ALAT och ASAT (transaminaser)
Vilken är mest leverspecifik?
A
ALAT
4
Q
- Hjärta
- Lever
- Skelett
Vilken markör finns i dessa organ?
A
ASAT
5
Q
Varför har ALAT högre referensnivå än ASAT?
A
- Halveringstid
- ALAT 36 h – därför högre nivå
- ASAT 12 h
6
Q
Transaminaser
- Flyttar på aminogrupper (NH2)
Var i cellen är de verksamma och i vilken biokemisk process?
A
- ALAT i cytosol och verksam i glykolys
- ASAT i mitokondrie och verksam i citronsyracykeln
7
Q
Du tittar på detta fallet, vilken är den första frågan du ska ställa dig?
A
Typ av stegring?
- Hepatocellulärt mönster = huvudsakligen transaminaser som är förhöjt
- Kolestatiskt mönster = huvudsakligen ALP förhöjt
8
Q
Okej, du tittar på detta fallet och konstaterar hepatocellulärt mönster, vilken är andra frågan som ska ställas?
A
Vilken grad av stegring (ALAT/ASAT)?
9
Q
Hur ser stegringen av ALAT/ASAT ut beroende på sjukdom?
A
- Cirros – något förhöjt eller ibland normalt
- Hepatit – lätt, måttlig
- Alkoholleversjukdom – måttlig
- Autoimmun hepatit – måttlig/hög
- Akut virala hepatitet – måttlig/hög
- Ischemisk/toxisk – hög
10
Q
Okej, så du har tittat på proverna och konstaterat hepatocellulärt mönster och graden av stegring, vad blir nästa fråga?
A
Hur ser förloppet ut?
- På väg upp, ner eller kroniskt?
- Ta nya prover!
- Lätt stegring inte lika bråttom
- Hög stegring – dagliga prover
- Beroende på symptom, klinisk bild osv
11
Q
Den här mannen lämnar nya prover där ALAT/ASAT är fortsatt lätt förhöjt, vilka orsaker finns till lätt kronisk ALAT-stegring vid leversjukdomar?
A
- NAFLD
- Alkoholleversjukdom
- Läkemedel
- Cirros
- Kronisk viral hepatit
- Hemokromatos
- Antitrypsinbrist
- Autoimmun hepatit
- Wilson
12
Q
Denna man har lämnat prover för andra gången och visar på fortsatt lätt förhöjd ALAT/ASAT. Vilka prover vill du ta nu och varför?
A
- PEth (alkohol?)
- Anti-HCV (hep C?)
- HBsAg (hepB?)
- Järn, transferrinmättnad, ferritin (hemokromatos?)
- ANA, SMA (AIH)
- AMA (PBC)
- Proteinstatus (AAT-brist?, AIH?)
- Ceruloplasmin (kopparbindande, blir lågt) (Mb Wilson?)
- TSH, T4 (hypotyreos?)
- Anti-transglutaminas (celiaki?)
13
Q
Vad innebär proteinstatus som prov?
A
- Alfa1-AT, Orosomukoid, haptoglobin, albumin, IgM, IgA och IgG
14
Q
Vad förmedlar bilden?
A
- Vid klassisk inflammation stiger de tre första akutfasproteinerna ungefär lika mkt men notera leverlinjen där det skiljer!
15
Q
Vid vilka två tillfällen blir haptoglobin lågt?
A
- Vid leversjukdom och hemolys
16
Q
Vid vilken leversjukdom kan IgG stiga?
A
Autoimmun hepatit
17
Q
Vid vilken leversjukdom kan IgA stiga?
A
Leversjukdom relaterad till överkonsumtion av alkohol
18
Q
Vid vilken leversjukdom kan IgM stiga?
A
Primär biliär kolangit (PBC)
19
Q
Orsaker till ASAT/ALAT >1?
A
- Alkohol (främst vid samtida ärrbildning/fibros), även vid alkoholhepatit
- Fibros/cirros
- Initialt vid ischemi och toxisk skada
- Wilson (mkt sällsynt)
- Hjärtinfarkt, skelettmuskel
- S-CK, förhöjt vid alla typer av muskulär dystrofi
20
Q
Förklaring ASAT/ALAT >1?
A
- ALAT finns enbart i cytosol medan ASAT i huvudsak finns i mitokondrie
- LM kan påverka mitokondrie som ger mer ASAT
- Zon 3 (närmast centralvenen) innehåller en högre andel ASAT
- Mer LM-metabolism, ischemi)
- Alkoholberoende har oftare pyridoxinbrist
- Pyridoxin (B6) är en co-faktor för ASAT och ALAT men har större påverkan på ALAT (som blir lågt)
- Vid cirros har man oproportionerligt lågt ALAT (ej stegring av ASAT)
- Minskad hepatocytvolym
21
Q
Vad kan vara lämpligt vid misstanke om hög alkoholkonsumtion?
A
- Anamnes
- Specifika markörer
- Etanol
- Kort halveringstid
- Fosfatidyletanol (PEth)
- Etanol
22
Q
-
Fosfatidyletanol (PEth) som markör för konsumtion av alkohol
- < 0,05 ingen/låg konsumtion
- 0,05-0,30 måttlig konsumtion
- > 0,30 överkonsumtion
Vad är PEth och hur långt bak ser vi?
A
- En abnorm fosfolipid som endast bildas i närvaro av etanol
- Fosfatidylkolin finns i alla cellmembran och metaboliseras normalt av fosfolipas D till fosfatidylsyra
- Vid närvaro av etanol metaboliseras fosfatidylkolin till PEth
- Avspeglar senaste 2 veckor
23
Q
-
Ospecifika markörer vid överdriven alkoholkonsumtion
- gGT – stiger
- Erytrocytvolym (MCV) – stiger
- Plasma-urat – stiger
Nämn en till som stiger och en som sjunker
A
- Lipidmönster – stiger
- Trombocyter (TPK) – sjunker
24
Q
ALP
- Lever, tarmmucosa i tunntarm, ben, placenta och proximala tubuli. Olika isoenzymer – mäter ben/lever-varianter
Vad kan vi säga om GP är förhöjt samtidigt?
A
Problemet i lever!
25
ALP
* Transporterar metaboliter över membran, olika i olika vävnader
* Lokaliserat till cellmembranets yta
Vad händer med syntesen av ALP vid försvårat gallflöde?
Vad är nästa steg?
* **Syntesen av ALP från hepatocyterna ökar (ej utsvämning)**
* **Bilddiagnostik nästa steg**
26
Vanligaste orsaken till ALP-stegring?
Gallstas – gallsten
27
* ALP induceras långsamt och har lång halveringstid (6 dagar)
* Initialt (kraftig) transaminasstegring vid choledochussten
Så om patienten har smärta vid stegring av transaminaser, hur ska vi tänka?
Motsatsen till gallsten ska bevisas
28
Vad är viktigt att utesluta vid ALP-stegring (ingen smärta)?
Levertumör
29
Rimligt nästa steg?
* **Vid försvårat gallflöde ökar syntesen av ALP från hepatocyterna (ej utsvämning) – bilddiagnostik nästa steg**
30
Vad tyder denna magnetkamerabild på?
Primär skleroserande cholangit
31
Vilka orsaker finns till ALP-stegring (vid samtidig GT-stegring)?
* Gallstas – **gallsten - vanligast**
* **Levertumör**
* Primär biliär cholangit
* Primär skleroserande cholangit
* Viral hepatit, NAFLD, alkohol
* När transaminaser också är höjda
32
Vilka orsaker kan en ensam ALP-stegring ha?
* Icke lever– skelett, placenta (graviditet)
* Normalt P-GT
* GT stiger alltid tillsammans med ALP om det kommer från gallvägar
* Kan bero på D-vitaminbrist då ben bryts ner
33
Vad är mest trolig diagnos?
Gallsten men i och med att hon också har IBD så är primär skleroserande cholangit också ett bud
34
Hur ska man tänka kring konjugerad/okonjugerad?
* **Okonjugerad \> 65 % = okonjugerad stegring**
* **Konjugerat kan vara över referens**
35
Vilka orsaker har en okonjugerad stegring?
* Hemolys
* LD, Hb, retikulocyter, haptoglobin
* Gilbert
36
Vilka orsaker kan en konjugerad bilirubinstegring ha?
* **Intrahepatisk (ALAT, ASAT)**
* Man förlorar aldrig konjugeringsförmågan
* Minskad utsöndring
* Alla leverorsaker
* Sepsis, parental nutrition, hjärtsvikt
* **Posthepatisk (ALP)**
* Obstruktion av gallvägar
37
Vad kommer bilirubin av?
* Nedbrytningsprodukt från erytrocyt, heme bryts ner av hemeoxygenas --\> biliverdin --\> biliverdinreduktas som ger bilirubin
38
Vad binder kraftigt förhöjd bilirubin till och vad innebär detta för T1/2?
* Albumin vilket ger långsam sänkning då albumin har T1/2 30 dygn
39
Hur bildas konjugerat bilirubin?
* UDP-glukuronyltransferas konjugerar i hepatocyten
40
Vad är Gilbert för sjukdom?
* **Polymorfi av UDP-glukuronyltransferas --\>** **Gilbert**, överbelastas då vid ex träning
* Läcker då ut okonjugerat bilirubin
41
Vad tror du har drabbat denne man?
* Hemolys pga mekanisk aortaklaff
42
Varför konjugeras bilirubin?
För att göra det vattenlösligt
43
Vad säger aminotransferaser om leverfunktionen?
Inget
44
Vilka prover säger något om leverns funktion och på vilket sätt?
* **Konjugerat bilirubin**
* Bra funktionsmått
* Uteslut obstruktion (gallsten ger också stegring)
* Högre värden vid PBC
* **Albumin**
* Avspeglar syntesförmåga
* Påverkas av nutrition
* Sjunker långsamt
* **PK-INR**
* Bra funktionsmått (syntes av koagulationsfaktorer)
* K-vitaminbrist/Waran ger mindre
* Inte självklart ökad blödningsrisk (generellt ökad trombosrisk – paradoxalt!)
* **Trombocyter**
* Framför allt mått på portal hypertension vilket ger hypersplenism
* Trombopoetin sjunker vid gravt nedsatt leverfunktion
* **Natrium**
* Inget funktionsmått men avspeglar RAAS-aktivering vid portal hypertension vilket ger ansamling av vatten och utspädning av Na+ (ej brist egentligen)
* Sjunker vid sjunkande leverfunktion
* Ska ej ha Na+
45
**Säger något om hur gravt nedsatt leverfunktion är, score som predicerar prognos! Vad kallas denna och vad tittar den på?**
* Finns också ett annat system kallat MELD som tittar på kreatinin, bilirubin och PK-INR
* 5-6 poäng Child-Pugh A – bra femårsöverlevnad (ex)
46
**Gamma glutamyl transferas (GT)**
* Transporterar aminosyror över membran, finns i gallvägar, njurar, pankreas, tarm
* Halveringstid 10 dygn
* **Bekräftar att ALP-stegring kommer från lever**
* Hög sens, låg spec
* Induceras av LM (antiepileptika, antikoagulantia, hormonpreparat)
* Alkohol
Hur ska vi tänka när vi ser isolerad GT-stegring?
* Isolerad GT-stegring behöver inte utredas (men undersök alkoholkonsumtion)
* I detta fall P-piller, som **inte** behöver sättas ut
