Portal hypertension Flashcards
Beror ikterus alltid på levercellssvikt?
- Kan uppkomma efter sten i gallgångar och behöver alltså inte bero på levercellssvikt
Portal hypertension och andra komplikationer vid svår leversjukdom
- Kronisk leversjukdom om det är ihållande minst 6 månader och patologiska tillstånd byggs på efter hand där fibros är mest allvarligt och är prognostiskt
- Hepatocellulär cancer (HCC) är också komplikation till cirros men kan uppkomma tidigare
Portal hypertension kan tillkomma (gul ruta), vilka två tillstånd är en ev direkt följd av detta?
Ascites och blödande varicer
Bilirubinstegring vid leversvikt - mekanismer
- Konjugering av bilirubin försämras vid rejäl svikt
- Finns stor kapacitet så sällan detta som anledning
Nämn de som är vanligare och varför
- Hämning av bilirubinutsöndring till gallgångar blir störd, energikrävande process, kommer då tillbaka i konjugerad form
- Nedsatt upptag av bilirubin till hepatocyterna pga fibros ex
- Kollateraler vilket gör att bilirubin inte går via lever
När kan detta ses och varför?
Tecken på långt gången leversjukdom
-
Palmarerytem
- Östrogen ökar (metaboliseras genom konjugering i lever (blir vattenlösligt) som nu blir mindre, även ökad aromatasaktivitet, SHBG minskar vid nedsatt leverfunktion och preferensbinder dessutom androgener i högre grad vilket gör att fritt östrogen ökar)
- Ger vasodilatation i handflata och ovanför navel
När kan detta ses?
Tecken på långt gången leversjukdom
Spider nevi
- Östrogen ökar (metaboliseras genom konjugering i lever (blir vattenlösligt) som nu blir mindre, även ökad aromatasaktivitet, SHBG minskar vid nedsatt leverfunktion och preferensbinder dessutom androgener i högre grad vilket gör att fritt östrogen ökar)
- Ger vasodilatation i handflata och ovanför navel
Okej, så du vet om att caput medusae inte är farligt, men vad kan detta vara tecken för?
Vad beror det på?
- Stor risk för vidgade vener i esofagus (potentiellt farliga)
- Beror också på portal hypertension
Nämn sex tecken till långt gången leversjukdom
- Spider nevi och palmarerytem
- Ascites – fri vätska i bukhåla
- Caput medusae
- Palpabel mjälte
- Ikterus
-
Leverencefalopati - mentala förändringar
- Mentalt instabil, sänkt medvetande
Portal hypertension
-
Högt blodtryck i portakretslopp
- Splanknikus (bukens organ) mottar ca 25 % av CO och står för 30 % av syrekonsumtion
- Normalt är skillnaden i blodtryck mellan v. porta (lite högre) och vv. Hepaticae –> v. cava inferior, cirka vadå? Och varför behövs det inte mer?
- Högst (HVPG)
- Behövs inte mkt iom fenestrerat endotel
Intrahepatisk resistens för blodet utgörs normalt av?
Små portala vener och tensionen hos stellatcellerna
Vilka två mekanismer ses övergripande som orsak till portal hypertension?
- Ökad intrahepatisk resistens för blodflödet
-
Ökat blodflöde i splanknikus
- Alltså mer blod till bukens organ som får svårare ta sig ut eftersom lever obstruerar blodflöde
Förklara varför ökad intrahepatisk resistens för blodflödet (blodet får svårare återgå till hjärta) uppstår?
-
Mekanisk komponent (70 %)
- Noduli och fibros ger kompression av sinusoider vilket försämrar blodflöde
- Neoangiogenes för att kompensera för hypoxi, bildar inte sinusoider utan kapillärer med ökad resistens (VEGF, angiopoetin 1 från Stellat, även lokal hypoxi)
- Mikrotromboser som också försämrar blodflöde (pga stas, dysfunktinellt endotel, hyperkoagulabilitet)
-
Funktionella förändringar (30 %)
- Ökad kontraktion (kontraktila) hos HSC (Stellat) och portala fibroblaster
- Tonus i sinusoiderna ökar
- Endotelet blir dysfunktionnelt pga förändrat blodflöde (hemodynamik) och inflammatoriska cytoner vilket ger utsöndring av endothelin-1 istället för NO vilket innebär vasokonstriktion av sinusoider
- Även vasokonstrigerande substanser från inflammation
- Ökad kontraktion (kontraktila) hos HSC (Stellat) och portala fibroblaster
Förklara varför mer blod kommer till splanknikus vid långt gången levercirros?
- Vasodilatation generellt till kroppen men inte i lever
- Mest uttalad i splanknikuskärlens artärer
- Beror på ökad bildning av NO pga uppreglering av NO-syntas, mest uttalat i splanknikus, oklart varför men
- Endotoxiner –> TNF-alfa –> eNOS
- Sheer stress –> eNOS
- PGI2 ska normalt metaboliseras i lever men sker inte nu och ger då NO-syntas-inducering
- VEGF –> eNOS
Konsekvenser av ökat HVPG stegvis?
- Först ascites – > 8 mmHg
- Varicer vid > 10 mmHg
- Kan ruptera vid > 12 mmHg
Ascites
- Fri vätska i bukhåla (märks vid 5 l)
- 50 % av patienter med cirros utvecklar ascites inom 10 år efter diagnos
- Kan ge bukväggs- eller ljumskbråck, dyspepsi, dyspné
Symptom?
- Sträckning, dragning i flanker och ljumskar, vag ryggvärk
Patofysiologi vid ascites (3 mekanismer) på grund av leversvikt?
- Levercellssvikt kan ge lågt albumin i blodet (syntes i lever), ger lågt koloidosmotisk tryck vilket ökar ultrafiltration från kapillärer
- Portal hypertension ökar trycket vilket ökar ultrafiltration ut
-
Systemisk vasodilatation (vid portal hypertension), mest i splanknikus
- Förhållande mellan blodflöde i njurar och ex bukens tarmpaket ändras vilket ger mindre blod i njure, RAAS för att egoistiskt upprätthålla sin egen vätsketillförsel, alltså mer Na+ och vätska, ADH ökar också med retention av vatten
- Noradrenalin ökar också vid nedsatt njurperfussion för att höja blodtryck, (vilket ger nedsatt glomerulär filtration)
Orsaker ascites övergripande
- Inflammation i bukhinna
- Tumörer (10 %)
- Ovarier, pseudomyxoma
- Hypoalbuminemi
- Kronisk peritonit
- Lymfstas
- Pankreatisk ascites (cystor brister)
Men om vi ska hålla oss till portal hypertension, vilka typer finns det?
- Prehepatisk – ex trombos i v. porta
- Hepatisk (80 %), cirros, akut hepatit
- Posthepatisk – ex trombos i v. hepaticae, tumör
Ultraljud bekräftar ascites
Hur tar vi reda om vätskan är transudat eller exudat? Och vad tyder respektive sak på vad? Vad behöver vi göra med vätskan?
- Transudat (lågt proteininnehåll) tyder på portalhypertension
- Exudat tyder mer på trasiga kärl ex
- Viktigt med analys av vätskan
- Differens över 11 tyder på transudat (albumin i blod - albumin i ascites)
- Kan också skickas för analys av cellerna, bakteriellt, leukocyter osv
Behandling ascites pga levercirros?
- Minska saltintag
- Vätskerestriktion
- Spironolakton (aldosteronreceptorhämmare)
- Furosemid
Behandling ascites pga levercirros
- Minska saltintag
- Vätskerestriktion
- Spironolakton (aldosteronreceptorhämmare)
- Furosemid
Vid stor mängd ascites? Och vad är viktigt att tillföra samtidigt och varför?
- Tappning genom nål
- Viktigt med albumin intravenöst för att upprätthålla tryck eftersom blodkärl reflektoriskt kan släppa ut vätska (läcker liksom ut direkt eftersom det är mindre tryck i och med mindre ascites)
Vilka två behandlingsalternativ finns vid refraktär (återkommande) ascites?
- TIPS
- Levertransplantation
- Infektion i ascitesvätska utan att det beror på ex ruptur av tarm
- Tarmbakterier kan ta sig in och infektera
Vad beskrivs?
Spontan bakteriell peritonit
Vad innebär hepatorenalt syndrom?
- Eftersom vasodilatation är som mest uttalad i splanknikus ses reducerad njurperfussion vilket gör att njuren producerar vasokontriktorer i förhöjd mängd vilket ger njuren ännu mindre perfussion
Portosystemiska kollateraler
Varför uppstår dessa?
- Förutsättningar för utveckling föreligger när HVPG överstiger 10 mmHg
- Komplex process inkluderande öppning, dilatation och hypertrofi av existerande vaskulära förbindelser (vissa varit tillbakabildad (funnits fetalt))
- Även aktiv angiogenes är involverad (VEGF)
Portosystemiska kollateraler
Var utvecklas dessa? Och ge ett viktigt exempel (hela vägen)
-
Utvecklas där skivepitel möter cylinderepitel
- Mellan esofagus och gaster
- Mellan rektum och anus
- Kring navel mkt – v. paraumbilicalis och v. umbilicalis (fetala)
- Dock är de kring magsäck och matstrupe viktigast
- Magsäck –> blod stoppas vid porta och går istället v. gastrica sinistra –> esofagala vener (inte gjorda för detta) –> v. azygos –> v. cava superior –> höger förmak
Diagnos esofagusvaricer (20 % dödsrisk)
Vad göra för att bekräfta esofagusvaricer?
Gastroskopi
Diagnos/behandling esofagusvaricer (20 % dödsrisk)
- Gastroskop
- Vid levertransplantation tillbakabildas dessa
Primärprofyla? Vilken funktion har det?
- Propranolol (icke selektiv B-blockerare) – minskar risken för blödning med 50 %
- B2-antagonist – konstrigerar blodkärl i splanknikus som är särskilt rik på B2, blod fördelas bättre
- Dosen ökas succesivt tills man uppnår pulsreduktion med 25 %
Behandling vid en akut varixbödning?
- Säkra cirkulation med vätska och blod (ge inte för mkt, kan underhålla blödningen), kan ju spontant sluta efter blodförlust
-
Stoppa blödning
- LM som momentant ger vasokonstriktion (liknar ADH, har vasokonstriktiv effekt (V1)), tillfälligt stopp
- Ligering av varicer (gummiband runt)
- Injektion av ämne som ger fibros vid såret (sådär)
Vad innebär TIPS (shunt)?
- Behandling vid ascites och/eller blödande varicer
- Vi går in genom v. jugularis och ner till v. porta som förbinds till v. hepaticae med stent
Leverencefalopati (sjukdom i hjärnan)
Ej konsekvens av portal hypertension, men de har ofta?
Portal hypertension
- Somnolent men svarar på stimuli, desorienterad i tid och rum, flapping tremor
Vad tyder detta på och vilken grad?
Leverencefalopati, grad 3
- Eufori, aggressivitet eller irritabilitet
- Omvänd sömnrytm, försämrad koncentrationsförmåga
- Flapping tremom (asterixis) kan förekomma
Vad tyder detta på och vilken grad?
Leverencefalopati, grad 1
- Långsamma reaktioner, apati, desorientering i tid, personlighetsförändring, flapping tremor
Vad tyder detta på och vilken grad?
Leverencefalopati, grad 2
Vad ses vid leverencefalopati grad 4?
- Koma, med eller utan smärtreaktion
Kan man utgå från att en patient med leversvikt som kommer in med koma har leverencefalopati?
NEJ!
Utgå inte från att det är detta om patient med leversvikt kommer in med koma eller hjärnpåverkan!
- Inga strukturella avvikelser vid radiologi
- TÄNK brett!
Nämn ett par saker det kan bero på
- Alkoholorsakan
- Hypoglykemi vid leversvikt
- LM/droger kan ge ackumulation
- Blödningsbenägna (oftare ökad trombosrisk)
- Kan ha mindre koagulationsfaktorer
- Mer fallbenägna (pga CNS-påverkan, missbruk etc)
Encefalopati
Multifaktoriellt, så vad tror man också krävs för utveckling av sjukdomen utöver ansamling av ammoniak?
Låggradig inflammation
Hur bildas ammoniak i kroppen?
- Bildas i tarm av tarmbakterier som bryter ner proteiner och sedan använder ureas för nedbrytning av urea vilket ger NH3
- Enterocyter omvandlar glutamin till glutamat och ammoniak genom glutaminas
Ammoniak är en gas och transporteras lätt över membran.
På vilka två sätt metaboliseras vanligtvis ammoniak?
- Ska passera levern och metaboliseras till urea genom ureacykeln och kissas ut
- Skelettmuskulatur saknar ureacykeln men har glutaminsyntetas (glutamat + NH3 –> glutamin) vilket induceras av cirros
- Ammoniak kan också användas för att syntetisera glutamin från glutamat under inverkan av enzymet glutaminsyntetas.
På vilka sätt kan ammoniak ansamlas?
- Vid nedsatt hepatocellulär massa (nedsatt metabolisering) (urea)
- Portasystemiska shuntar (kollateraler) - ansamling
- Skelettmuskulatur saknar ureacykeln men har glutaminsyntetas, vilket induceras vid cirros. Den muskelatrofi som ofta ses i slutstadier av cirros bidrar också till ackumulationen
- Njurarna uttrycker såväl glutaminas som glutaminsyntetas och kan också påverka halten av cirkulerande ammoniak.
- Ofta kan varicer ha rupterat (innehåller plasmaproteiner, globin osv), utlösande faktor liksom
- pH-förändring gör att ammonium lättare diffunderar över BBB – alkalos framför allt eftersom NH4+ omvandlas till NH3 som lättare gå genom BBB
- Förstoppning med ökat tarminnehåll
*
NH4/NH3 är toxisk för CNS, passerar BBB
På vilket sätt är ammoniak/ammonium toxiskt i hjärnan?
- Glutamat är viktig i CNS, den gjort sin verkan tas den upp av ex (glia) astrocyter från synapsklyftan
- Men med mkt ammoniak i CNS tas glutamat upp av gliacell och bildar glutamin (glutaminsyntas) à glutamintransportör till gliacellens mitokondrie återbildas glutamat + ammonium (glutaminas) vilket också ger syreradikaler som ger störning av membranpotential i mitokondrier och energibrist (störning i metabolism)
- Detta ger CNS-störning genom osmos in i gliaceller som svullnar och kan ge hjärnödem – risk för död
- Pumparna kräver energi som nu inte finns i tillräcklig omfattning
- Glutamin är också osmotiskt drivande
Hur kan vi behandla leverencefalopati?
- Avlägsna ev blod från magsäck och tarm med sond
- Hejda gastrointestinal blödning
- Korrigera eventuell hypovolemi (obs diuretika), elektrolytrubbning (hypo/hyperkalemi, hyponatremi, hypomagnesemi, hypofosfatemi) och syra-basrubbning
- Eliminera ev LM som ger hjärnpåverkan (sedativa, analgetika, hypnotika)
- Behandla infektion (odla frikostigt från blod, urin, ascites)
- Lavemang – snabbaste sättet att åstadkomma förbättring
- Laktulos
- Rifaximin
Varför kan det vara bra att medicinera patienten med lavemang, laktulos och/eller rifaximin vid leverencefalopati?
-
Laktulos
- Omvandlingen av laktulos till mjölksyra och ättiksyra resulterar i att pH i tarmen reduceras. Detta gynnar omvandling av ammoniak (NH3) till ammonium (NH4+). Ammoniumjonerna absorberas i mindre grad än ammoniak från tarmen till blodet varvid CNS exponeras i mindre grad.
- Reducerat pH i tarmen inhiberar ammoniakbildande koliforma bakterier, vilket leder till ökade halter av laktobaciller, som inte bildar ammoniak.
- Annan bakterieflora som minskar produktion av ammoniak
- Osmotisk diarré - mindre bakterier i kolon
- Omvandlingen av laktulos till mjölksyra och ättiksyra resulterar i att pH i tarmen reduceras. Detta gynnar omvandling av ammoniak (NH3) till ammonium (NH4+). Ammoniumjonerna absorberas i mindre grad än ammoniak från tarmen till blodet varvid CNS exponeras i mindre grad.
-
Rifaximin – får ner bakteriehalten i tarm
- Icke-absorberbart antibiotikum, minskar antalet bakterier i tarmen och därmed bildning av ammoniak från tarmbakterier
- Lavemang – snabbaste sättet att åstadkomma förbättring
- Mkt bakterier försvinner och tarminnehåll
Tänk situation med portal hypertension (sent stadie!)
- Ger ascites och stas i portakretsloppet som ger en svullnad i tarmarna (venerna) eftersom flödet därifrån blir sämre
- Tarmbarriär skadas och ger ökad genomsläpplighet för tarmbakterier som kommer till lever (endotoxiner, G-) och kan förvärra skadan i lever
- Tidigt vid mkt alkohol, insulinresistens
- Tarmbarriär skadas och ger ökad genomsläpplighet för tarmbakterier som kommer till lever (endotoxiner, G-) och kan förvärra skadan i lever
Men om patienten slutar dricka alkohol, är det lugnt då?
- Kan ändå bli självgenererande cirkel med fortgående skada i lever pga av tarmskadan, den kroniska leverskadan byggs på
- Bakterierna kan passera levern som tappat bildning av ex komplement varför tarmbakterier kan ge upphov till infektioner
Virchows triad
- Hemodynamic changes (stasis, turbulence)
- Dysfunktinellt endotel
- Hyperkoagulabilitet
