Bäckenbotten Flashcards
Vad är bäckenbotten?
- Komplex väv av fascia och glatt muskulatur som utgör stödjefunktion i lilla bäcken
Av vad består diafragma pelvis?
- Diafragma pelvis (levator ani + m. coccygeus (ovanför levator ani)
- Djupast
- Levator ani = puborektalis, pubococcygeus, iliococcygegus
Av vad består diafragma urogenitale och vilken del av bäckenbotten utgör den?
- Djupa transversus periniemuskler och extern sfinkter kring uretra
- Mitten
- Ytligt i bäckenbotten
- Viktigt vid sexuell funktion
- Ser lite olika ut hos könen, mer rullad hos penis
Vad beskrivs?
- Bulbus spongiosus
Nämn ett iaf 4/6 funktioner som bäckenbotten har
- Passiv och aktiv kontinens
- Miktion och defakation
- Förlossningskanal
- Stödja organ i lilla bäcken
- Medverkar till intra-abdominala trycket och ländryggsstabilitet
- Del av bålmuskulatur
- Sexualfunktion
Rörelser i bäckenbotten
- Viss viloaktivitet som varierar med andning, tänk bålen som ett slutet system, när diafragma trycks ner relaxerar bäckenbottenmuskulatur som kompensation
- Aktiviteten ökar reflexmässigt innan aktiviteten startar (ex innan vi lyfter benet)
- Vi kan viljemässigt knipa vid ex urinträngning
Vad händer ex med bäckenbotten vid tömning?
Relaxation
Vad består sfinkterkomplexet av?
- Inre slutmuskel (intern analsfinkter)
- Yttre slutmuskel (extern analsfinkter)
- Inre slutmuskel (intern analsfinkter)
- Passiv kontinens (små mängder gas, vätska och feces hålls inne)
- Yttre slutmuskel (extern analsfinkter)
- Aktiv kontinens
Vilka muskler består de av och hur är de styrda?
- Inre slutmuskel (inter analsfinkter)
- Glatt muskulatur
- Reflexstyrd
- Yttre slutmuskel (extern analsfinkter)
- Tvärstrimmig muskel
- Vilje- och reflexstyrd
Vad är RAIR?
Rektoanal inhibitionsreflex:
- Vid ett visst tryck i rektum relaxerar interna analsfinktern -> tarminnehåll stimulerar sensoriska nerver
- Det blir då den externa analsfinkterns ansvar att se till att inget släpps ut när det inte är lämpligt
Hur innerveras bäckenbottens olika lager?
- N. pudendus (S2-S4) innerverar mellersta och ytliga lager
- Separata nervgrenar från sakralrötterna S3-S4 innerverar diafragma pelvis (levator ani och coccygeus)
- GI-kanal fram till colon transversum innerveras av n. vagus medan colon descendens, sigmoideum och rektum är analog med urinvägar
Reflexer samordnas i sakrala miktions/defekationscentrum (ryggmärg) av?
- Pontina miktions/defekationscentrum (Barringstons nucleus) som i sin tur kontrolleras av basala ganglier, hypothalamus och vår medvetna kontroll i frontala kortex
Vad är det som upprätthåller den anorektala vinkeln?
m. puborectalis; en del av levator ani
Vilka delar av GI-kanalen är huvudsakligen innerverade av n. vagus?
Hela GI till och med colon transversum
Därefter är innerveringen till stora delar analog med den till nedre urinvägarna; innerveras av nerver från sakrala ryggmärgen
- Nervös kontroll av miktion/defekation
Hur sker detta?
- Vid sympatiskt påslag hämmas aktivitet i detrusor och rektum-sigmoideum – redan i colon descendens dämpas peristaltik medan tonus i bäckenbotten och sfinkter ökar
- Inhiberande för både detrusor och rektum-sigmoideum:
- Genital stimulering
- Sensorisk och motorisk aktivitet i tibialisnerven
- Hög tonus i bäckenbotten
Rekto-vesiko-uretrala reflexen
Vad innebär denna?
- Rektal fyllnad hämmar detrusorns tonus och ökar tonus i ureasfinktern
På vilka sätt skiljer sig medveten kontroll vid blåstömning och tarmtömning?
- Miktionsreflexen startas när som helst via pons, vid olika grad av blåsfyllnad
- Defekationsträngning avtar efter en stund, svårare att skjuta upp
Överlappande symptom
- Fekal inkontinens vanligare hos äldre med urininkontinens
- Urininkontinens är ibland förknippat med anal inkontinens
Problem med tarmtömning kan vara associerade med?
Nokturi, svårigheter att starta miktion samt ofullständig urintömning
- Graviditet och förlossning
- Övergrepp (fysiska eller psykiska)
- Kirurgi
- Neurologiska sjukdomar/skador
- Skador/sjukdomar i rygg
- Respiratoriska sjukdomar
- Neurologiska sjukdomar
- Neuropsykiatriska diagnoser
- Immobilisering
- Diabetes
- Ålder och demens
Vilka typer av besvär kan ovan ge upphov till?
Besvär från bäckenbotten och organsystem i lilla bäcken
Strukturell vs funktionell bäckenbottendysfunktion
Ge några exempel på varje
-
Anatomisk förändring
- Förlossningsbristning (ex ruptur av analsfinkter eller perinealkropp)
- Uttänjning av stödjevävnad som ger ex rectocele eller prolaps vaginalt eller rektalt
- Kirurgi- eller strålskadad vävnad med minskad elasticitet
- Långvarig hosta eller extensivt krystande, nervskada och sänkt bäckenbotten
-
Neuromuskulär dysfunktion
- Hyperton bäckenbotten
- Dyskoordination av defekation och/eller miktion
- Nedsatt styrka och uthållighet
- Vuxen befolkning 7 %
- 17 % av män/kvinnor > 75 år i Sverige
- Senildementa 25-50 %
Vad har så många människor problem med?
Anal inkontinens
- Anal inkontinens inte alltid förknippat med nedsatt funktion i anal sfinkter
- Högt BMI riskfaktor samt toalettvanor med krystning osv
- Fekal inkontinens och obstipation hör ofta ihop
Vad kan en postdefekatorisk anal inkontinens bero på?
- Tömningssvårigheter, skada på inre slutmuskel, rektocele
Vad kan anal inkontinens vid trängning bero på?
- IBS, nedsatt sensibilitet, nedsatt styrka i bäckenbotten och slutmuskel
Vad kan anal inkontens hos någon som inte uppmärksammar det bero på?
- Rektocele, nedsatt sensibilitet
Vad krävs för kontinens (7)?
- Motilitet i kolon (snabb motilitet ger vattnigare avföring vilket kan ge läckage)
- Rektal sensibilitet viktigt (känna vad rektum innehåller)
- Rektal compliance – rektums eftergivlighet, kan vara nedsatt eller ökad (ex förstoppning)
- Reservoarfunktion – kan ha utökats
- Anorektal vinkel
- Vilotryck – passivt
- Kniptryck/bäckenbotten håller emot vid trängning
- 2 av följande faktorer över tid
- 3 tömningar/vecka eller mindre
- Hård avföring ¼ av tiden
- Känsla av ofullständig tömning
- Behöva krysta mkt
- Behov av att manuellt underlätta tömning
För att ställa diagnosen?
Förstoppning
Vilka tre typer av förstoppning finns det?
- Slow transit obstipation
- Tömningssvårigheter
- IBS-C (smärta i samband med tarmtömning)
Hos vilka är förstoppning vanligast?
- 5 % kvinnor
- 2 % män
Vad innebär en paradoxal krystning och vad ger det upphov till?
- Dyssynergi av bäckenbottenmuskler
- Tarmtömningssvårigheter
Vilka mekaniska/strukturella orsaker kan tarmtömningssvårigheter ha?
- Rectocele, rektal invagination, rektal prolaps, analstruktur, megarektum
Vad innebär nedsattt rektoanal sensibilitet vid tarmtömningssvårigheter?
Känner inte när det är dags
Tarmtömningssvårigheter
- Smärta kan vara utlösande faktor samtidigt som funktionell/strukturell orsak
- Anala fissurer, hemorroider, buksmärta, levator ani syndrom, rektocele efter förlossning vanligt (ger oftast inte symptom)
Vad innebär levator ani syndrom?
- Smärta i bäckenbotten, hög tonus och dysenerg defekation
Vad visar bilden?
Anorektal manometri
Normal krystning där buktrycket ökar i mitten samtidigt som trycket i analkanalen sjunker och bäckenbotten sänks något
Vad visar bilden?
Anorektal manometri
Paradoxal krystning där buktrycket ökar mkt men möts av ökat tryck i analkanalen som vid knip
Vad kan sammantaget ses på dessa bilder?
-
Funktionella tarmtömningssvårigheter
- Dyssynergi av bäckenbottenmuskler – paradoxal krystning
Vad kan sammantaget ses på dessa bilder?
- Mekaniska/strukturella orsaker till tarmtömningssvårigheter
Vad innebär den anorektala vinkenln och vad upprätthåller den?
- Puborektalis (del av levator ani) – upprätthåller den anorektala vinkeln genom att dra anorektala övergången framåt uppåt och bidrar till kontinens
Varför kan hyperton bäckenbotten ge retrograd peristaltik?
- Reflexer hämmar tarmen att kontrahera vilket gör att rektum relaxerar och försvårar tarmtömning
Varför kan rektal sensibilitet hämmas om man är spänd i bäckenbotten?
- Det knips åt i rektoanal övergång där sensorer vanligtvis detekterar innehåll
Dyssynergisk defekation
Utlösande faktor till bäckenbottendyssynergi?
- 40 % okänt
- 30 % särskilda händelser, ex trauma
- 30 % besvär redan i barndom
- Sexuella övergrepp och fysisk misshandel vanligt, ofta i barndom
- Barn med förstoppning
Principer för utredning av tarmfunktionsutredning?
- Magdagbok – måltider, buksymptom, tarmtömning
- Endoanalt ultraljud – analsfinkters utseende (vid vaginal förlossningsskada)
- Anorektal manometri – info om rektal känsel för fyllnad, rektoanal inhibitionsreflex, analkanalens vilotryck, kniptryck och krystteknik
Vilka reflexer kan undersökas vid rektal palpation?
- Bulbocavernosus-reflex
- Anokutan reflex/analstretch-reflex
- Hostreflex
Vad innebär bulbocavernosus-reflex?
- Palpation på könsorgan ska ge kontraktion i yttre analsfinkter, kan annars tyda på spinal chock
Vad innebär anokutan/analstretch reflex?
- Undersökningsgel vid sidan om anus ska ge snabb synlig kontraktion av anus. Testa båda sidor. Långsam, unilateral? Kan vara indikation på pudendusnervskada
Vad innebär hostreflexen?
- Vid hosta ska sfinkter kontraheras
Rektal undersökning
- Vänster sidoläge eller i gynstol
- Inspektion av perianalt område – rodnad, eksem, hudförändring, hemoroider?
- Palpation av analkanal – värdera vilotonus
Vad ber du patienten göra nu?
- Be patienten knipa så hårt som möjligt och ska kunna hållas 6-10 sek – värdera om det är cirkulärt
Rektal undersökning
- Vänster sidoläge eller i gynstol
- Inspektion av perianalt område – rodnad, eksem, hudförändring, hemoroider?
- Palpation av analkanal – värdera vilotonus
- Be patienten knipa så hårt som möjligt och ska kunna hållas 6-10 sek – värdera om det är cirkulärt
Vad gör du nu och vad ska patienten göra?
- För fingret längre in som då rundar bäckenbottenkant och vi är inne i rektum, värdera bäckenbottens tonus som ska vara lite elastisk (ej ömt), känn så slemhinna är slät
- Be patienten knipa igen, då ska finger dras med in (visar på fungerande kontraktionsförmåga i bäckenbotten)
Rektal undersökning
- Vänster sidoläge eller i gynstol
- Inspektion av perianalt område – rodnad, eksem, hudförändring, hemoroider?
- Palpation av analkanal – värdera vilotonus
- Be patienten knipa så hårt som möjligt och ska kunna hållas 6-10 sek – värdera om det är cirkulärt
- För fingret längre in som då rundar bäckenbottenkant och vi är inne i rektum
- Värdera bäckenbottens tonus som ska vara lite elastisk (ej ömt), känn så slemhinna är slät
- Be patienten knipa igen, då ska finger dras med in (visar på fungerande kontraktionsförmåga i bäckenbotten)
Vad ber vi patienten att till slut göra?
- Be till slut patienten krysta (mkt felkällor, patienten tycker det är obehagligt ev), ska kunna känna att finger trycks ner när buktryck ökar samt att bäckenbäckenbotten relaxerar (sjunker bakåt neråt) och analkanal relaxerar
- Om det känns likadant som vid knipning kan det vara paradoxal krystning
Principer för behandling vid tarmtömningssvårigheter
- Sittposition med syfte att öka bäckenbottens möjlighet att relaxera – fotpall
- Parasympatisk aktivitet – bukandning, tidsperspektiv
- Krystinstruktion – öppen mun, låt magen puta ut
- Tömma ev rectocele genom tumtricket
Biofeedback (när ovan inte räcker till), vad innebär detta?
- Connected to electrical sensors that help you receive information about your body. This feedback helps you make subtle changes in your body, such as relaxing certain muscles
- EMG-apparat ex i slida eller ändtarm som berättar hur spänd man är och hur hårt man kniper osv
- Motiverad patient viktigt
- Rekommenderas vid förstoppning med tarmtömningssvårigheter
- Fekal inkontinens – Kan vara bra i kombination med loperamid + bulkmedel
Mekanismer vid tarmtömning
- Relaxation av m. puborectalis -> kontraktion av rektum -> tarmtömning startar
- Kräver samtidig relaxation av interna och externa anala sfinktrarna
- Viktigt att bäckenbotten relaxerar vid tömning, annars obstruerad tömning
Vissa upplever att tarmen buktar in i slidan och att bajset fastnar i en återvändsgränd, och att tömningen kan underlättas om man gör tumtricket, vad innebär det?
Trycker med fingrarna i mellangården eller inifrån slidan mot ändtarmen
