Poremećaji pokreta Flashcards
Parkinsonizam i PB
Parkinsonizam je klinički sindrom koji se karakteriše tremorom, rigiditetom i bradikinezijom/akinezijom. Ovaj sy. može biti izazvan različitim bolestima i stanjima i ljekar je dužan znati razliku između koncepta parkinsonizma i Parkinsonove bolesti.
Uzroci parkinsonizma
Uzroci parkinsonizma se mogu grubo podijeliti u četiri grupe:
- Primarni (idiopatski): Parkinsonova bolest
- Sekundarni (simptomatski; nastaje usljed djelovanja poznatog faktora): parkinsonizam izazvan lijekovima (fenotiazini, metoklopramid, alfa-metildopa), infektivni (sifilis, HIV infekcije), metabolički (hepatocerebelarna degeneracija, hipoksija, poremećaj paratireoidne žlijezde), strukturna oštećenja (tumori, traume, hidrocefalus), toksini (CO, cijanid, mangan), vaskularni
- Atipični (parkinsonizam + sy. u kojim se pored parkinsonizma identifukuju i drugi neurološki poremećaji): kortikobazalna degeneracija, demencije (Lewyeva demencija, FTD), parkinsonizam-demencija-ALS kompleks, progresivna supranuklearna paraliza).
- Parkinsonizam u okviru nasljednih neurodegenerativnih bolesti: juvenilna Hantingtonova bolest, Wilsonova bolest, spinocerebelarne ataksije, genetički uslovljene forme parkinsonizma, neuroakantocitoza, bolesti mitohondrija
Epidemiologija PB
PB je najčešći oblik parkinsonizma (80%) i jedna od najčešćih neurodegenerativnih bolesti starije životne dobi. U pravilu počinje između 40 i 70-te godine, sa pikom javljanja u 6. deceniji. Pojava bolesti prije 20-te se označava kao juvenilni parkinsonizam, koji ima različit oblik nigralne degeneracije i često je nasljedan ili se pak radi o formi Huntingtonove ili Wilsonove bolesti. PB je češća kod muškaraca. Zahvata oko 1% populacije starije od 65 godine i 0.4% populacije starije od 40. Prevalenca se procjenjuje na 160/100 000, a incidenca 20/100 000. Incidenca i prevalenca rastu sa godinama.
Klinička slika PB
Kliničku sliku PB karakteriše trijas: tremor, rigiditet, akinezija/bradikinezija. U kasnim fazama bolesti se ispoljava i četvrti znak - posturalna nestabilnost.
a) Tremor je znak PB koji najviše zaokuplja bolesnika, njegovo okruženje i ljekara. Povezivanjem svakog tremora sa PB uzrokuje brojne dijagnostičke greške. Prema tome, treba imati na umu da svaki tremor nije PB, niti je svaka PB praćena tremorom. Tremor je početni simptom PB u manje od 2/3 bolesnika, dok se kod 20-30% ovih bolesnika tremor nikad ne javi tokom bolesti.
Tremor u PB gotovo u pravilu počinje asimetrično, na jednoj ruci, da bi se nakon 2-5 godina bolest ispoljila i na drugoj ruci. U početku on nije stalan, već intermitentan (npr. samo tokom buđenja). Radi se o statičkom tremoru, koji se ispoljava jedino pri punoj relaksaciji ekstremiteta sa frekvencom 3-5 Hz. Barem u početnim fazama bolesti, tremor se gubi tokom izvođenja pokreta i prilikom spavanja. Tremor se relativno stereotipno ispoljava i asocira na “brojanje novca”, “zavijanje duhana” ili “pravljenje pilula”.
b) Rigiditet označava povećanje tonusa mišića (hieprtoniju), koja se manifestuje u prox. i distalnim mišićima, a ravnomjerno zahvata i agoniste i antagoniste, cijelim tokom pokreta. Bolesnici zauzimaju karakterističan položaj: semiflektirani trup sa nogama savijenim u koljenima i rukama u laktovima. Otpor pri pasivnim pokretima u rigiditetu je stalan i podsjeća na “savijanje olovne šipke” (fenomen olovne šipke) ili se javlja kao naizmjenično povećanje i opadanje otpora (fenomen zupčastog točka ili Negroov fenomen).
c) Akinezija/bradikinezija je glavni uzrok funkcionalne onesposobljenosti bolesnika i obuhvata siromaštvo spontane motorike, otežano započinjanje i sporost pokreta, smanjenje njihove amplitude i gubitak ritma.
Bradikinezija se u početku ispoljava u teškoćama sa zakopčavanjem dugmadi, vezivanjem pertli ili korištenjem pribora za jelo. Na to se kasnije nadovezuje usporeno i teško ustajanje iz kreveta i mekih sjedišta, kao i problemi sa okretanjem u krevetu. Neki bolesnici uočavaju progresivno smanjivanje slova tokom pisanja (mikrografija). Normalni asocirani pokreti (sinkinezije) tipa mahanja rukama tokom hodanja, gestikulacije tokom razgovora su smanjeni ili izostaju. Lice je hipomimično (facies hypomimica ili lice-maska), treptanje rijetko i ponekad, zbog otežane evakuacije pljuvačke i usporenog spontanog gutanja, pljuvačka curi iz ugla usana. Govor bolesnika je smanjenog volumena (hipofonija) i tokom bolesti može biti redukovan do šapata. Poremećena je artikulacija, pa bolesnici govor opisuju kao nerazumljiv i monoton. Bolesnik ponekad nekoliko puta ponavlja prvi slog u pokušaju da započne govor (palilalija), da bi se govor potom ubrzao do nerazumljivosti (tahifemija).
d) Posturalni poremećaji se odnose na automatske refleksne mehanizme koji kontrolišu održavanje uspravnog položaja i štite pojedinca od padova tokom promjene položaja. Bolesnici navode nestabilnost, tokom naglih promjena pravca kretanja i padovi su česti. Tokom hoda bolesnik pokazuje tendencu progresivnog savijanja prema naprijed (anteropulzija) do pada, unazad (retropulzija), ili rijetko u stranu (lateropulzija).
Hod se karakteriše otežanim započinjanjem (hezitacija ili oklijevanje pri startu), smanjenom brzinom, kratkim koracima, bolesnik vuče noge (magnetni hod), otežano se okreće i mijenja pravac, kada čini mnoštvo malih, nesigurnih koraka. U težim slučajevima se može javiti fenomen festinacije ili progresivnog nekontrolisanog ubrzanja kratkih koraka, koji može dovesti do pada. Povremeno se upčava fenomen zaleđivanja (freezing) ili motornih blokova kada pacijent do tada pokretan iznenada postaje nesposoban da se kreće i ostaje kao ukopan, zaleđen u mjestu.
Sa trajanjem PB je sve uočljivija pojava nemotornih simptoma, koji slabo reaguju na standardnu antiparkinsonu terapiju i značajno utiču na kvalitet života: autonomni poremećaji (poremećaji gastrointestinalne peristaltike, konstipacija, urgencija, ikontinencija mokrenja, impotencija, poremećaji znojenja, ortostatska hipotenzija), kognitivni poremećaji (demencija kod 30% bolesnika), anksioznost i depresija (kod polovine oboljelih), poremećaji spavanja, osjećaj zamora, bol i dr.
U procjeni težine kliničke slike PB se koriste tzv. Hoehnova i Yahrova skala.
Podtipovi PB
Na osnovu dominantnih simptoma i znakova mogu da se izdvoje dva podtipa PB:
a) tremorska (hiperkinetska) forma u kojoj dominira tremor
b) akinetsko-rigidna (hipokinetska) forma u kojoj dominira sporost i ukočenost.
Prema nekim podacima, tremorska forma sporije napreduje, te je rjeđe praćena demencijom i komplikacijama terapije.
Prognoza PB
Prije uvođenja terapije levodopom, prosječna dužina bolesti do smrti je iznosila 8-10 godina, a smrt je najčešće nastupala zbog komplikacija bolesti poput pneumonije ili dekubitusa. Upotreba antiparkinsone terapije je posljednih decenija gotovo normalizovala životni vijek ovih bolesnika i duži niz godina održava njihovu funkcionalnost.
Patologija PB
Osnovno oštećenje u PB je progresivna degeneracija i izumiranje dopaminergičnih neurona u pars compacta substancie nigre.
Substancia nigra je izduženo jedro mezencephalona koje ima dva dijela: SNc i SNr. Ovo jedro sadrži pigmentovane neurone koje kao transmiter koriste dopamin. Ovi neuroni sadrže opet neuromelanin, crni pigment, koji obezbjeđuje prebojenost jedra na makroskopskim preparatima. Nervni produžeci dopaminergičnih neurona SNc se projektuju u strijatum (nigrostrijatne dopaminergične projekcije).
Dopamin se u mozgu sintetiše iz AK L-tirozina, koja se pod dejstvom tirozin hidroksilaze pretvara u levodopu. Levodopa se zatim pod dejstvom DOPA-dekarboksilaze konvertuje u dopamin. DA se u fiziološkim uslovima oslobađa u sinaptičku pukotinu iz nervnih završetaka i potom djeluje na specifične DA receptore na postsinaptičkim membranama ćelija strijatuma, ali i na receptore koji se nalazi na nervnim završecima iz kojih je oslobođen (autoreceptori). Inaktivacija DA se ostvaruje putem njegovog ponovnog preuzimanja u nervne završetke iz kojih je oslobođen, kao i enzimskom ragradnjom dejstvom KOMT i MAO, posebno izoforme MAO-B.
Zbog progresivnog gubitka dopaminergičnih neurona u SNc, osnovna biohemijska promjena u PB je izrazit pad nivoa dopamina u strukturama strijatuma, posebno putamena.
PB se klinički tek ispoljava kada odumre oko 50% neurona SNc ili kada se nivo DA u strijatumu smanji za 80% normalnih vrijednosti.
U ostalim neuronima se konstatuju karakteristične ovalne, eozinofilne, citoplazmatske inkluzije, tzv. Lewyeva tijela bez čijeg nalaza nema patološke dijagnoze PB.
Lezija nigrostrijatnih puteva kod bolesnika sa PB prethodi 5-7 godina ispoljavanju neuroloških znakova. U tom subkliničkom periodu djeluju kompenzatorni mehanizmi koji nadoknađuju efekte degenerativnog procesa, da bi konačno i oni postali nedovoljni. Pored nigrostrijatnog puta, u PB se uočavaju oštećenja drugih neurotransmitera: noradrenalin, serotonin, Ach i vjerovatno su njihova oštećenja odgovorna za pojavu nemotornih simptoma.
Patogeneza PB
Patogeneza PB nije u potpunosti razjašnjena, s tim što postoje dvije osnovne pretpostavke: djelovanje genetskih i faktora spoljašnje sredine (toksične supstance). Kod preko 90% oboljelih, PB se javila sporadično, s tim što postoje rijetki porodični slučajevi.
Sa PB se povezuje veći broj mutacija gena i genskih lokusa koji su prema redoslijedu otkrivanja dobijali nazive: PARK1, PARK2, PARK3… Prva otkrivena mutacija je opisana u genu na hromosomu 4 koji kodira protein α-sinuklein.
Ovaj nalaz je dobio na velikom značaju kada je otkriveno da se u Lewyjevim tijelima porodičnih i sporadičnih bolesnika uglavnom nalazi upravo ovaj protein.
Stoga, genetske mutacije i konformacijske promjene ovog proteina, kao i oštećenja pod dejstvom oksidativnog stresa, uzrokuje njegovo nakupljanje i smanjenu razgradnju u dopaminergičnim neuronima, što ultimativno vodi degeneraciji i smrti neurona.
Dijagnoza PB
Ne postoji nijedan specifični laboratorijski, neurofiziološki ili radiološki znak PB. S tim u vezi PB je klinička dijagnoza koja se postavlja na temelju detaljno uzetih anamnestičkih podataka i neurološkog pregleda. Za dijagnozu PB je potrebno prisustvo najmanje 2 od 3 osnovna znaka (bradikinezija, tremor, rigiditet).
Terapija PB
Lijekovi u PB djeluju isključivo simptomatski. Stoga, čak i u trenutku optimalne kontrole simptoma, njen napredak teče nepromijenjeno što od ljekara zahtijeva stalno korigovanje terapije, s ciljem kontrole neizbježnog pogoršanja simptoma tokom vremena. Cilj terapije je kontrola bolesti uz minimalne neželjene efekte.
WB (epidemiologija, patogeneza)
Wilsonova bolest je rijetka (1 oboljeli na 50000 stanovnika) AR nasljedna bolest, koja nastaje usljed mutacija u genu koji kodira protein ATP7B na hromozomu 13, koje uzrokuju teške promjene u homeostazi bakra. Bakar spada u grupu esencijalnih mikrometala, a biohemijski je komponenta mnogih enzima. Bakar se iz hrane nakon apsorpcije prenosi u jetru koja ima najvažniju ulogu u njegovom metabolizmu i iz koje se izlučuje u žučne puteve, ali u formi koja se ne reapsorbuje.
U WB je primarno oštećena bilijarna sekrecija bakra, sa posljedičnim gomilanjem istog u jetri i oštećenjem hepatocita. Kada se u jetri gomilaju prekomjerne količine bakra, slobodni bakar prodire u krv i dalje se akumulira u drugim organima, prvenstveno u mozgu, bubrezima i korneji.
U mozgu se Cu gomila u bazalnim ganglijama (otuda naziv hepatolentikularna degeneracija). U korneji se Cu gomila po njenom obodu u Descementnoj membrani, formirajući žuto-braonkasto-zelenkasto prebojeni Kayser-Fleischerov prsten, koji se vidi tokom pregleda slit-lampom.
Klinička slika WB
Simptomi WB uglavnom počinju između 11. i 25. godine života i bez terapije napreduju do potpune onesposobljenosti i nažalost, smrti. Prema početnim simptomima razlikujemo tri forme bolesti: hepatičku, neurološku i psihijatrijsku.
a)
