Demijelinizacione bolesti Flashcards
Demijelinizacione bolesti
Postoje dva osnovna tipa oštećenja mijelina CNS:
1) primarno oštećenje, u kojem psotoji neka biohemijska abnormalnost mijelina - dismijelinizacija;
2) sekundarno oštećenje, u kojem neki drugi proces (autoimuni, infektivni, toksični, metabolički, vaskularni) oštećuje mijelin ili oligodendroglijane stanice - demijelinizacija.
Mijelinski omotač omogućava brzo, skokovito provođenje impulsa duž aksona, od jednog do drugog Ranvierovog čvora. Oštećenje mijelina prekida ili bitno usporava sprovođenje impulsa. Trajni neurološki ispadi ili negativni simptomi MS su uzrokovani stoga blokovima provođenja. Sa porastom temperature se dodatno pogoršava sprovođenje duž demijeliniziranih aksona, što je osnova Unthoffov fenomena u MS, koji označava pogoršanje neurološkog nalaza sa porastom TT ili prilikom izlaganja toploj kupki.
MS
MS je hronično inflamatorno oboljenje CNS-a, koje se karakteriše brojnim izolovanim područjima u kome se ispoljavaju upalne promjene udružene sa demijelinizacijom i gliozom (plakovi).
Epidemiologija MS
Učestalost MS je različita u raznim geografskim područjima i kreće se u rasponu od 1 do preko 100 oboljelih na 100000 stanovnika.
U područja sa visokom prevalencom (>30/100000) spadaju zemlje sjeverne Evrope, Kanada, sjeverni dijelovi SAD-a, uključujući i BiH.
U područja sa niskom prevalencom (<5/100000) spadaju Kina, Japan, Afrika, Južna i Latinska Amerika.
Ove razlike su posljedica djelovanja faktora sredine i genetskih faktora.
Među faktore sredine koji mogu da budu pokretači MS ubrajamo: pušenje, manjak unosa vitamina D, manja izloženost suncu, infekcija EBV ili HSV-6). Još uvijek nije razjašnjeno da li se MS javlja kao rezultat infekcije virusom ili drugim patogenim organizmom, odnosno može li MS biti potaknuta bilo kojom infekcijom ili samo infekcijom određenim agensom.
Veliki značaj u nastanku MS imaju i genetski faktori, a tome u prilog govore porodične i blizanačke studije, s obzirom da je kod jednojajčanih blizanaca stepen obolijevanja iznosio 25%, dok je kod dvojajčanih on 3%. Bolest se međutim ne može vezati za jedan gen. Umjesto toga se radi od poligenskom tipu nasljeđivanja, odnosno multipli nepovezani geni određuju predispoziciju za razvoj MS.
Bolest se također dva puta češće javlja u žena nego kod muškaraca.
Etiologija i patogeneza MS
Ključnim događajem u nastanku inflamotornih lezija unutar CNS-a se može smatrati transendotelijalna migracija limfocita iz krvi u tkivo mozga. Cirkulišući T limfociti (Th1) se najprije aktiviraju na periferiji prepoznavanjem antigena na APĆ (npr. makrofagima). Aktivirani Th1 zatim prolaze kroz krvno-moždanu barijeru (endotel, bazalna lamina, astrociti) i započinju lokalni imunski odgovor u nervnom tkivu. U autoimunom procesu su najvažniji molekularna mimikrija i T-ćelijska aktivacija bakterijskim superantigenima. Termin molekularna mimikrija označava stanje u kojem neki mikroorganizam (npr. EBV) ima zajedničke antigenske determinante sa proteinima domaćina (u ovom slučaju mijelina, oligodendrocita, ali možda i nekih nemijelinskih strukutra). Ukoliko domaćin razvije imuni odgovor prema određenoj determinanti mikroba, T ćelije specifične za tu determinantu mogu da ukršteno reaguju prema vlastitim antigenima i dovedu do razvoja autoimunosti. Aktivirani limfociti, makrofagi i druge ćelije imunog sistema mogu da luče citokine, hemokine, reaktivne kisikove i azotne radikale, antitijela koji potenciraju upalni proces i dovode do demijelinizacije i oštećenja aksona. Mogući pokretači autoimunog ataka na mijelin CNS-a su razni infektivni agensi, prvenstveno virusi.
Patološke promjene MS
Ključne patološke karakteristike MS su multifokalne upalne promjene u CNS-u (plakovi) gdje je upalni proces udružen sa oštećenjem mijelina i relativno pošteđenim aksonima.
Makroskopski se na preparatima mozga uočavaju brojne male sivkaste zone starih lezija i ružičaste zone akutnih lezija. Ove lezije se mogu javiti u bilo kojem dijelu mozga i kičmene moždine. Veličinom se kreću od veličine čiodine glave do plakova koji svojom zapreminom zahvataju veći dio moždanog režnja (tumoroliki plakovi).
U akutnim plakovima se mogu naći intenzivne upalne promjene sa ćelijskom infiltracijom (limfociti, makrofagi), uz oštećenje mijelina i aksona. Jedna od najvažnijih odlika akutnih lezija je poremećaj krvno-moždane barijere, koji je rani korak u patogenezi oštećenja tkiva.
Oštećenja aksona su redovni pratilac trajne onesposobljenosti u MS.
Tok MS
U 70% slučajeva MS počinje između II i IV decenije života. Početak prije 15. i poslije 50. godine života je neuobičajen.
Tok MS je izrazito varijabilan. Na jednom kraju spektra su bolesnici sa beningnom formom MS, sa minimalnom onesposobljenošću i nakon 15 godina. Na drugom kraju su rijetki bolesnici sa malignom formkm MS, koju karakteriše brza progresija bolesti do teške onesposobljenosti ili smrti poslije samo nekoliko mjeseci trajanja bolesti.
Postoje tri glava tipa prirodnog toka: relapsno-remitentni, primarno progresvni i sekundarno progresivni tip. Na početku bolesti 85-90% bolesnika ima RR, a preostalih 10-15% PP formu MS.
RR forma se karakteriše jasno definisanim akutnim atacima (faza egzarcebacije, relaps) sa potpunim oporavkom (faza remisije) ili sa sekvelama i rezidualnim deficitom nakon oporavka.
Egzarcebacije se razvijaju tokom nekoliko dana ili sedmica i u prosjeku se javljaju 2 X godišnje u prvim godinama bolesti, mada su individualne varijacije vrlo velike. Između ataka nema progresije bolesti, ali svaki atak ostavlja nove neurološke i funkcionalne deficite (taloženje simptoma), pa se opšte stanje bolesnika stepenasto pogoršava.
Kod većine bolesnika (40-65%) sa RR formom poslije 10-15 godina, bolest evoluira u SP formu MS koju karakteriše progresija različitog stepena u okviru koje mogu da se jave povremeni relapsi i remisije.
PP forma MS se od samog početka karakteriše sporim, kontinuiranim, nagomilavanjem kliničkih deficita, sa povremenim platoima, kao i rijetkim privremenim, kratkotrajnim poboljšanjima.
Bolest ne skraćuje značajno vijek, ali je veliki broj oboljelih vezan za kolica, te 15% njih u završnim fazama zahtijeva potpuni nadzor i apsolutnu njegu.
50% umire od raznih medicinskih komplikacija.
Učestalost samoubistava je kod bolesnika nekoliko puta veća u odnosu na opštu populaciju, vjerovatno zbog udružene depresije.
Neki parametri mogu imati prognostički značaj, iako je tok nepredvidiv. Kasni početak bolesti, piramidni i cerebelarni simptomi, česte egzarcebacije, zahvaćenost više funkcionalnih sistema na početku i progresivna forma imaju negativan prognostički značaj.
Klinička slika MS
Simptomi i znaci MS mogu da nastanu kao posljedica lezije bilo kojeg dijela CNS-a. Najčešće zahvaćeni regioni ili predilekciona mjesta su mali mozak, periventrikularne regije, CN II, moždano stablo i kicmena mozdina.
Od simptoma i znakova oštećenja CN, najčešće se javlja optički neuritis, koji je jedna od prvih manifestacija bolesti i koji se ispoljava naglim smanjenjem oštrine vida, zamućenjem vidnog polja, bolovima pri pokretu bulbusa.
Oštećenja ostalih bulbomotora (najviše CN VI) su rjeđa, dok je nistagmus čest nalaz.
Od ostalih CN, trigeminalna neuralgija i jednostrana slabost mimicne muskulature se mogu javiti među ranim znacima.
Vrtoglavica se javlja kod 30-50% slučajeva.
Senzitivni poremećaji su česti početni i tokom bolesti neizostavni znaci MS. Između ostalog se, usljed lezija dorzalnih kolumni vratnog dijela kičmene moždine mogu javiti poremećaji proprioceptivnog i vibracionog senzibiliteta, a to se manifestuje Lhermittovim znakom koji se javlja kod 60% bolesnika i oznacava osjećaj elektriciteta koji se prilikom fleksije vrata spušta niz kičmu u noge.
Zbog oštećenja spinotalamicnog puta se može javiti poremećaj nociceptivnog i senzibiliteta za laki dodir u distalnim dijelovima extremiteta ili izolovanim dijelovima ruku, nogu ili trupa.
Zbog lezija piramidnog puta se mogu javiti simptomi i znaci oštećenja CMN: monopareza (uglavnom noge), hiperrefleskija do klonusa, pozitivni znak Babinskog, te naknadno parapareza/paraplegija.
Od simptoma i znakova oštećenja autonomnog sistema se najčešće javljaju: poremećaji mokrenja (urgencija, inkontinencija) te rjeđe fekalna inkontinencija, urgencija i opstipacija.
Poremećaji seksualne funkcije se javljaju kod 70% muškaraca (impotencija) i žena (gubitak libida).
Ovi poremećaji su često u korelaciji sa motornim oštećenjem nogu.
Od cerebelarnih znakova se najčešće javljaju ataksičan hod, gubitak koordinacije u rukama i nogama, dizartrija.
Od psihijatrijskih poremećaja se javljaju depresija, dezinhibicioni sindrom zbog oštećenja frontalnog lobusa.
Od kognitivnih poremećaja koji se javljaju u 60% bolesnika, česti su poremećaji pažnje, pamćenja, smetnje u prosuđivanju.
Pojedini simptomi se u MS mogu javiti kao kratkotrajni napadi (nekoliko s) tipa paroxizmalne vrtoglavice, diplopije, trigeminalne neuralgije, tonicnih spazama. Njih nazivamo paroxizmalnim simptomima i znacima MS.
